TOXINA BOTULÍNICA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

1. Pelo presente termo, eu declaro estar

informado (a) e autorizo o (a) Dra. CRF: a realizar
tratamento estético com o uso de Toxina Botulínica tipo A.

2. O procedimento mencionado me foi totalmente explicado e eu entendi a natureza e

consequências do mesmo.
a) Apesar da segurança e longa aplicação do uso da toxina botulínica, alguns efeitos adversos
ou secundários podem ocorrer após aplicação, como pequenas marcas transitórias nos locais ou
pontos de aplicação, enrijecimento da pele, hematomas, inflamação ou reação não desejadas
descritas em bula. Esses eventos geralmente são transitórios e totalmente reversíveis.
b) Estou ciente que todos os pacientes que estão em tratamento com antibiótico de tipo
espectinomicida ou aminoglicosídeos, que possuem enfermidades neuromusculares, grávidas,
mulheres em período de lactação, com infecção ou sinais de inflamação nos locais de aplicação
não podem ser submetidos a aplicação de toxina botulínica tipo A, e informo que não me
enquadro nestas limitações.

3. Entendi que a duração dos resultados é variável e reversível, sendo de 4 meses a 6 meses e que os
efeitos iniciais são observados em 2 ou 3 dias após aplicação, tendo seu efeito total em 15 dias.

4. Estou consciente de que a prática da estética não é uma ciência exata e reconheço que apesar do
farmacêutico haver me informado adequadamente as possibilidades absolutas e relativas de atingir
os objetivos apontados no item 1, aceito que não se pode afirmar que os resultados são
garantidos.

5. Dou o meu consentimento para ser fotografado(a) e filmando(a), antes, durante e depois do
procedimento, autorizando o profissional interventor a utilizar estas imagens, de forma gratuita, em
revistas cientificas, congressos e publicidade em geral, com propósito de demonstração do
tratamento.

6. Dou fé de não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos.

7. Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente, autorizando o profissional nomeado a

realizar em mim o procedimento previamente explicado. Em prova da conformidade com todo o
exposto, assino o presente termo.

Criciúma, de de .