TOXINA BOTULÍNICA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Pelo presente termo, eu ___________________________________ declaro estar informado (a) e autorizo o

(a) Dra. Carolina da Silva Mazzuchello CRF/SC 18490 a realizar tratamento estético com o uso de Toxina Botulínica tipo
A.

O procedimento mencionado me foi totalmente explicado e eu entendi a natureza e consequências do mesmo.

Apesar da segurança e longa aplicação do uso da toxina botulínica, alguns efeitos adversos ou secundários podem ocorrer
após aplicação, como pequenas marcas transitórias nos locais ou pontos de aplicação, enrijecimento da pele, hematomas,
inflamação ou reação não desejadas descritas em bula. Esses eventos geralmente são transitórios e totalmente reversíveis.
Estou ciente que todos os pacientes que estão em tratamento com antibiótico de tipo espectinomicida ou
aminoglicosídeos, que possuem enfermidades neuromusculares, grávidas, mulheres em período de lactação, com infecção
ou sinais de inflamação nos locais de aplicação não podem ser submetidos a aplicação de toxina botulínica tipo A, e informo
que não me enquadro nestas limitações.

Entendi que a duração dos resultados é variável e reversível, sendo de 4 meses a 6 meses e que os efeitos iniciais são
observados em 2 ou 3 dias após aplicação, tendo seu efeito total em 15 dias.

Estou consciente de que a prática da estética não é uma ciência exata e reconheço que apesar do farmacêutico haver me
informado adequadamente as possibilidades absolutas e relativas de atingir os objetivos, aceito que não se pode
afirmar que os resultados são garantidos.

Dou o meu consentimento para ser fotografado(a) e filmando(a), antes, durante e depois do procedimento,
autorizando o profissional interventor a utilizar estas imagens, de forma gratuita, em revistas cientificas, congressos e
publicidade em geral, com propósito de demonstração do tratamento.

Dou fé de não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos.

Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim o
procedimento previamente explicado. Em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.

Içara, de de .

Carolina da Silva Mazzuchello Paciente

Farmacêutica esteta
CRF/SC 18490

R. Anita Garibaldi, 353, sala 201, Centro-Içara/SC