Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido

PREENCHIMENTO FACIAL
COM ÁCIDO HIALURÔNICO

Eu, ___________________________________ ___portador (a) do NIF __________ e BI/CC _________,

em pleno gozo de minhas faculdades mentais, livre e voluntariamente, aceito o tratamento de PREENCHIMENTO
FACIAL COM ÁCIDO HIALURÔNICO a ser realizado pela Dra. Kapila Gomes Mósca, com registro na Ordem dos
Médicos Dentistas nº 13561.

Declaro que fui esclarecido (a) quanto suas as indicações, contraindicações. Sei que seu efeito é
temporário, variando entre 6 a 14 meses, dependendo do tipo e/ou marca comercial utilizado, volume injetado, do
tipo do defeito preenchido e do grau de contração muscular do paciente.

Os efeitos indesejáveis são raros e temporários, podendo ser:

o Prurido (coceira);
o Edema (inchaço);
o Eritema (vermelhidão);
o Equimose ou hematoma;
o Sangramento e/ou dor durante a aplicação;
o Dor no local aplicado por horas ou dias a depender da região aplicada;
o Possibilidade de sentir á palpação o material preenchido;
o Assimetria

Declaro minha concordância em submeter-me ao PREENCHIMENTO FACIAL COM ÁCIDO HIALURÔNICO,

assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis e autorizo a Dra. Kapila Gomes a
realizá-lo.

Declaro ter recebido todas as orientações necessárias após a aplicação do PREENCHIMENTO FACIAL COM
ÁCIDO HIALURÔNICO. Autorizo ainda o uso das minhas fotografias e/ou filmagens com finalidade didática seja para
profissionais ou leigos, em cursos, congressos, publicações em revistas cientificas ou mesmo na internet em caráter
educacional.

Assim sendo, reafirmo o meu consentimento para que seja utilizada a toxina botulínica e/ou o
preenchimento.

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Paciente

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Data e Local