TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO (TCLE) PARA

TRATAMENTOS ODONTOLÓGICOS.
Eu_____________________________________________________________RG_________________
CPF_____________, declaro que fui informado(a)pelo(a) cirurgião(ã)-
dentista_________________________________________,CRO___________, que o tratamento proposto
está sujeito aos seguintes riscos e intercorrências para o tratamento endodôntico. O tratamento de canal tem
como objetivo salvar e manter o dente em função, é indicado para solucionar dor e infecção dentária, no
entanto possíveis riscos e complicações podem acontecer.
-Possibilidade de fratura na coroa do dente;
-Perfurações da coroa ou raiz durante o acesso ao canal ou durante a sua limpeza;
-Quando acessamos o canal via próteses as mesmas serão danificadas;
-Identificação de trincos ou cáries extensas impossibilitando o tratamento;
-Calcificações que podem impossibilitar acesso ao(s) canal(is);
-Remoção de pinos intra-radiculares ou outros tipos de próteses podem gerar trincas e levar a fratura do
dente em questão, portanto é um procedimento de risco;
-Fraturas de instrumentos dentro do canal;
-Persistência de dor e/ou infecção durante o tratamento necessitando complementação sistêmica ou mesmo
indicação cirúrgica;
-O uso de substâncias químicas auxiliares, podem causar acidentes desde o extravasamento nos tecidos
bucais até manchas em roupas;
-Obturações muito aquém do limite ideal causadas por calcificações, ou além do limite por falta de
travamento;
-Desconforto pós operatório que podem durar algum tempo sendo necessário uso de medicamentos;
-Necessidade imediata de restaurar o dente tratado (15 dias) com restaurações e/ou próteses, a fim de
proteger a obturação do canal tratado, pois, do contrário, não nos responsabilizamos por infecções (ou
lesões) causados por contaminação salivar;
-Necessidade de retratamento e/ou cirurgia parendodôntica caso persista dor e/ou infecção, ou algum
iatrogenia.
-Em alguns casos pode ocorrer o escurecimento do dente;
-Tratamento alternativo – indicação para cirurgia parendodôntica ou exodontia (extração do dente);
 Além dos fatores acima, fui esclarecido(a) que o tratamento tem um índice de insucesso e, como
todos os procedimentos de saúde, o resultado esperado também poderá não se concretizar
devido a fatores individuais, como a resposta biológica, e limitações da ciência, além de outras
variações de ordem local ou sistêmica,
Informo que discuti com o(a) cirurgião(ã)-dentista minha história de saúde geral, inclusive as
doenças conhecidas por mim. Declaro, outrossim, com base no Código de Defesa do
Consumidor – Lei nº 8.078 de 11/09/90, que além das possíveis intercorrências citadas acima,
fui devidamente informado(a) sobre os propósitos dos procedimentos e seus custos. Quanto às
alternativas de tratamento, fui esclarecido(a) sobre as vantagens e desvantagens de outras
técnicas, e optei pela proposta descrita na Guia de Tratamento Odontológica.
Portanto, aceito e autorizo a execução do tratamento, comprometendo-me a seguir
rigorosamente as orientações do(a) cirurgião(ã)-dentista, comunicando imediatamente qualquer
alteração em decorrência dos procedimentos realizados e comparecer pontualmente às consultas
marcadas. Tenho ciência de que o(a) cirurgião(ã)-dentista se compromete a utilizar as técnicas e
os materiais adequados à execução do tratamento e que também responde por todos os
insucessos decorrentes de falha técnica na execução de seus serviços.

CIENTE dos riscos e acidentes que podem ocorrer e/ou já estarem em tratamentos onde dente já foi
acessado por outro profissional, como em casos de retratamento ou reinício de tratamento
abandonado CONCORDO E AUTORIZO o tratamento e o uso das imagens do mesmo. Estou ciente
que devo comparecer nas consultas agendadas com prazo máximo de 20 dias para troca de
medicação intra-canal ou obturação final. Não comparecendo pode ocorrer reinfecção, o qual seu
responsável.
Consentimento do paciente ______________________________________________________________

Local, __________________________________
Data_____/_____/_____
PACIENTE ____________________________________________________
CIRURGIÃO(Ã)-DENTISTA______________________________________