Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de Implantodontia

Formulário de Consentimento e Informação do Paciente

Este formulário tem como objetivo, informar e conscientizar o paciente que pretende submeter-se ao tratamento com
implante dentário. Leia com atenção e solicite maiores esclarecimentos dos itens que não ficarem bem entendidos.

• Eu _________________________________________fui informado(a) e entendo no que consiste o

procedimento da cirurgia para o enxerto com levantamento de seio maxilar e instalação de
implante(s) dentário(s). Eu entendo que é necessário a instalação do(s) implante(s) dentro do osso e
tecido submucoso.
• Meu dentista examinou minha boca cuidadosamente e apresentou 3 (três) alternativas para o
tratamento abaixo-relacionadas, que foram:
a – Prótese Removível a grampos (PPR)
b – Prótese Fixa convencional sobre dentes c –
Prótese sobre implantes
Dentre as apresentadas, optei pela 3ª opção _______ para a reposição dos elementos
dentários perdidos.
• Eu fui informado dos possíveis riscos e complicações decorrentes da cirurgia.
• Desconforto pós-operatório, edema, e hematomas que poderão exigir alguns dias de repouso
em casa;
• Hemorragia que poderá persistir através de sangramento prolongado;
• Danos aos dentes, restaurações ou elementos protéticos próximos;
• Infecções pós-operatórias com necessidade de tratamento adicional;
• Trauma pelo afastamento nos lábios, causando feridas e rachaduras na boca;
• Abertura da boca reduzida por alguns dias ou semanas;
• Fratura maxilo-mandibular;
• Em casos raros, pode acontecer parestesia (perda de sensibilidade em algumas áreas da face)
ou paralisia (imobilidade muscular), em função de algum nervo atingido durante a cirurgia, de
maneira temporária ou permanente;
• Abertura do seio maxilar (cavidade anatômica situada acima dos dentes superiores) para
remoção de corpo estranho que porventura seja deslocado para o referido local;
• Possibilidade de desenvolvimento de sinusite após procedimento de levantamento de seio
maxilar, o qual poderá ser tratado com medicação específica e por tempo necessário variando
de cada caso.
• Foi explicado que não há método exato para predizer seguramente a capacidade de recuperação da
mucosa e restabelecimento ósseo em cada paciente seguido a instalação do implante.
• - Estou ciente que em alguns casos a reabilitação protética sobre implantes que será realizada deverá
apresentar os elementos da prótese unidos em função da carga mastigatória na região, além de
apresentar limitações estético-funcionais, as quais o paciente levará algum tempo para se adaptar.
Dependendo da condição poderá ser necessário um tratamento fonoaudiológico para uma melhor
adaptação à prótese.
• - Nos casos de uma prótese do tipo aparafusada, esta apresenta condutos de acesso dos parafusos e
estes condutos de acesso serão na face de cima (oclusal) dos dentes
• – Os condutos de acesso serão selados com resina fotopolimerizavel que pode apresentar uma
diferença na cor em relação ao material da coroa cerâmica e em alguns casos necessita ser trocado
periodicamente.
• – No caso de paciente portador de prótese total ou parcial removível existe a possibilidade de
necessitar ficar sem a prótese após o procedimento cirúrgico por um período de 7 a 15 dias. Estou
ciente dos riscos que uma prótese removível provisória pode acarretar nas áreas
implantadas podendo levar a perda do implante.

• – Entendo a necessidade de utilização de uma prótese provisória, durante o período de inicial de

osseointegração dos implantes e confecção da prótese definitiva, assim como as limitações
apresentadas por esta modalidade de prótese. (limitações estéticas, funcionais e baixa resistência
mecânica).
• Estou ciente que o tempo de tratamento e confecção da prótese será com intervalos de
aproximadamente de 15 dias entre cada sessão. Entretanto o prazo poderá se estender em função da
disponibilidade de tempo do profissional e/ou do paciente, assim como imprevistos inerentes ao
tratamento, tais como: faltas à consulta, desmarcações de consultas, atraso do laboratório, repetições
de procedimentos, dentre outras.
• Fui informado que o tempo médio entre a instalação do (s) implante (s) e reabertura para início de
confecção da (s) prótese (s) é de aproximadamente: de 4 a 6 meses na maxila e de 3 a 4 meses
na mandíbula. Período destinado à osseointegração do (s) implantes(s).
• Fui informado(a) que em alguns casos os implantes fracassam e têm que ser removidos. Entendo
que a prática da odontologia não é uma ciência exata e consequentemente existem fatores os quais, não
se sabe explicar, causam fracassos. Neste caso, estou ciente que não haverá cobrança de
honorários para reinstalação do implante perdido, apenas será cobrado o custo de
material (implantes e outros materiais).
• Eu entendo que excesso de fumo, álcool ou açúcar pode afetar a cura da mucosa e limitar o
sucesso do implante. Entendo também que doenças pré-existentes, tais como osteoporose
(enfraquecimento ósseo) e diabetes podem interferir ou prejudicar a durabilidade do implante. Eu estou
ciente dos cuidados que devo ter para o sucesso do tratamento. Concordo em retornar ao meu dentista
para exames regulares nos períodos propostos por ele.
• Estou ciente das restrições e cuidados que devo tomar para o êxito do tratamento com
implante dentário, que são:
• Fazer uso correto da medicação pré e pós-operatória prescrita pelo Cirurgião Dentista.
• Alimentação apropriada no pós-operatório.
• Higiene detalhada e dirigida pelo dentista responsável em visitas periódicas, após a instalação
dos implantes e da reabilitação protética conforme a sua programação.
• Controle periódico da placa bacteriana :‘’limpeza’’ a cada 6 meses. O acúmulo da
placa bacteriana ao redor dos implantes pode levar a uma doença peri-implantar, o que pode
causar a destruição do suporte ósseo ao redor do implante, o que poderá levar a perda deste (s)
implante (s).
• O tratamento protético deve ser executado pelo implantodontista.
• Qualquer problema com o implante ou reparo na prótese não devo procurar outros
profissionais da área, mas sim o implantodontista responsável.
15 - Conforme foi pedido pelo meu dentista, apresentei relatórios precisos de minha saúde física e
mental. Relatei também qualquer reação incomum anterior ou alérgica, assim como doenças do corpo
e qualquer outra condição relacionada a minha saúde. 16 – Estou ciente das limitações na resolução
estética da prótese em função da perda óssea decorrente da doença periodontal
presente nos elementos dentários remanescentes os quais serão substituídos por
implantes dentários.
• - Consinto que seja feito: fotografias, filmes, gravações ou raio x do procedimento, para o
crescimento da implantologia, desde que minha identidade não seja revelada.
• - Peço e autorizo serviços dentários para mim, incluindo implantes e outra cirurgia. Entendo
completamente que durante o procedimento estudado, cirurgia ou tratamento, as condições podem
tornar evidente que a autorização para tratamentos adicionais ou alternativos necessários ao sucesso do
tratamento em questão, depende do julgamento do doutor.

Também aprovo qualquer modificação no desenho, materiais ou cuidado se sentir que isto é para meu
melhor interesse.
• Li os itens acima que foram mencionados, tive oportunidade de questionar e sanar
cada um deles junto ao profissional para meu entendimento e do tratamento proposto.
• Estou ciente que minha expectativa em relação à reabilitação final poderá não ser
alcançada em sua plenitude, uma vez que o implante é uma forma limitada e artificial
de se repor um dente natural.
Dessa forma, estando minhas dúvidas esclarecidas, autorizo a execução do
tratamento.

Boa Vista RR, / / .

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Profissional Responsável

_______________________________________________________________
Assinatura do Paciente ou Responsável