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PRÓTESE FIXA

SOBRE
IMPLANTES

DALTON MATOS RODRIGUES


RICARDO FARIA RIBEIRO
Mozar Martins de Souza*

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PRÓTESE FIXA SOBRE IMPLANTES

INTRODUÇÃO

A proposição de um tratamento com próteses pressupõe que o cirurgião-


dentista tenha em mente, como objetivo fundamental, a preservação das estruturas
bucais remanescentes, sejam dentes ou tecidos moles, mantendo e melhorando sua
capacidade funcional e oferecendo estética adequada ao paciente. Cada povo, de
acordo com sua cultura, terá padrões de expectativa que devem ser considerados,
mas, de modo geral, a cobrança por resultados satisfatórios em todos os aspectos é
preocupação constante de todos.
Até o advento da Implantodontia, a Odontologia tinha como alternativas a
indicação de próteses parciais fixas (PPF), próteses parciais removíveis (PPR) e
próteses totais (PT) para solucionar os diferentes graus de desdenta mento parcial
e/ou total. Dentro de cada modalidade foram desenvolvidas novas opções, como
próteses parciais fixas adesivas, próteses parciais removíveis com attachments,
overdentures sobre raízes, mas nem sempre profissional e paciente se davam por
satisfeitos com os resultados obtidos, sejam eles funcionais ou estéticos.
É importante frisar que os insucessos dos tratamentos protéticos podem
resultar em consequências dentais, médicas, psicológicas, sociais, econômicas e/ou
jurídicas. Para os profissionais podem representar desapontamento com a profissão
e mesmo a perda de confiança no seu trabalho.
Para os pacientes, geram reclamações, dor, perda de tempo, dinheiro e da
confiança nos tratamentos odontológicos.
Dentre as opções protéticas acima mencionadas há relatos bastante
conflitantes quanto aos resultados obtidos, para profissionais e pacientes.
A PPR talvez seja a que mais tenha problemas quanto à sua aceitação, por
motivos nem sempre muito lógicos. Há relatos dos pacientes quanto ao aumento de
cáries e mobilidade dental, além do desconforto durante o uso, com pouca eficiência
mastigatória, e estética não adequada, devido ao aparecimento de partes da
estrutura metálica, especialmente dos grampos de retenção. Para os profissionais,
esta modalidade geralmente representa uma prótese menos estética, e que não lhes
oferece a oportunidade de atingir todas as suas próprias expectativas quanto ao
tratamento proposto. Há que se considerar, no entanto, que a PPR é uma excelente

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alternativa, e que muitas vezes constitui a única solução viável. Quanto aos
profissionais, pode-se considerar que ainda não se conscientizaram do alcance total
que esta opção pode ter, e negligenciam os conhecimentos adquiridos durante sua
formação, deixando de lhe dar a atenção que normalmente destinam a outras
modalidades de tratamento.
Daí problemas quanto ao diagnóstico incorreto, que resultam num
planejamento inadequado, fazendo com que não se possam obter os melhores
resultados. Há, também, problemas relacionados à falta de planejamento, delegado
ao técnico em prótese dentária, e à falta de preparo do sistema de suporte, com
todas as suas consequências.
Quanto aos pacientes, à falta de orientação quanto à sua responsabilidade na
manutenção da higiene bucal e da prótese, além da compreensão das limitações da
PPR em relação à condição em que se apresentaram para o tratamento, e que não
aconteceu da noite para o dia, fazem que esta imagem ruim se perpetue.
Dessa maneira, quando da perda de dentes, tanto para profissionais quanto
para pacientes, a primeira opção sempre foi à reposição de maneira fixa. Para evitar
os dissabores enfrentados muitas vezes com as próteses parciais removíveis, tais
como o volume da estrutura metálica, a inconveniência de sua remoção, e a estética,
prejudicada pelo aparecimento dos grampos metálicos, vários pacientes exigiam a
confecção de próteses fixas além de suas indicações, assumindo alto risco de
insucesso, infelizmente comprovado em grande parte dos casos.
As próteses parciais fixas sustentadas por implantes conseguiram preencher este
espaço, sendo ideais quando o número de pilares naturais for insuficiente para
suportar uma prótese parcial fixa convencional, quando a atitude do paciente e/ou a
combinação de fatores bucais torna pouco aconselhável a prótese parcial removível,
e nos casos de extremidade livre.
Outra situação bastante comum, e que gera desconforto para pacientes e
profissionais, é a perda de um único dente, para a qual se tem a opção da prótese
fixa convencional, sendo necessário o desgaste dos dentes adjacentes, mesmo que
hígidos, ou a indicação de próteses parciais fixas adesivas, que também requerem
algum grau de preparo dental. Tais opções precisam de avaliação adequada, mas o
desgaste de dentes hígidos para a confecção de uma prótese fixa convencional se
tornou quase inconcebível nos dias atuais. Atualmente a raiz perdida é substituída
por um implante, poupando os dentes adjacentes hígidos dos efeitos destrutivos do
preparo da coroa para retentor.

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Deve-se lembrar, ainda, das reabilitações que envolvem a permanência de
dentes tratados periodontalmente, cuja condição não é ideal, com próteses
esplintadas ao longo do arco e a secção das raízes dos molares. Tais situações
podem ter prognóstico duvidoso, além de resultarem em áreas de difícil
higienização, levando ao acúmulo de placa bacteriana, perda óssea e consequente
perda do trabalho. Há que ser considerado, no entanto, que é imperativo que dentes
severamente comprometidos do ponto de vista periodontal sejam corretamente
avaliados, e que, se a opção for a indicação de extrações, infelizmente este deve ser
o procedimento adotado, sob pena de resultados comprometedores para todo o
tratamento proposto, seja ele de qualquer modalidade protética disponível.
Sem dúvida, a Implantodontia trouxe para a reabilitação oral várias
possibilidades e vantagens na reposição de elementos dentais perdidos. Há
extensos relatos na literatura de que o desdentamento parcial fatalmente irá resultar
em atrofia do rebordo residual e perda do suporte facial. Daí ser extremamente
importante fixar que a prevenção é o fator chave, dado que a colocação de
implantes osseointegrados impede a progressão da perda óssea, fazendo que no
planejamento da reabilitação protética o implante se configure também como
excelente alternativa na individualização do tratamento.
Dependendo do momento da intervenção protética, podem ser oferecidas aos
pacientes diferentes alternativas de tratamento, desde a confecção de coroas
unitárias até próteses fixas completas. Em fases intermediárias entre esses
extremos pode ser obtida a redução do número de próteses fixas, pois quanto mais
individualizado o planejamento, evitando a indicação de pontes extensas, menores
são os riscos assumidos. Exemplificando, um problema mais sério numa prótese fixa
de seis elementos pode acarretar na perda de todo trabalho protético, enquanto que
num trabalho com grande número de coroas unitárias, qualquer falha em alguma das
coroas pode ser facilmente corrigida de forma individualizada, não comprometendo o
restante do trabalho.

TIPOS DE PRÓTESE FIXA SOBRE IMPLANTE

Os tipos de prótese fixa sobre implante podem ser divididos basicamente em


3 tipos, de acordo com a maneira de fixação:

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• Parafusada diretamente sobre implante: utiliza uma estrutura metálica
parafusada ao implante, sobre a qual será aplicada a porcelana (Figuras 7.1 A e B);
• Parafusada sobre o componente intermediário: no implante é instalado um
componente intermediário e sobre este a prótese fixa é fixada com um parafuso de
menor tamanho (Figuras 7.2 A e B);
• Cimentada: similar à prótese fixa convencional, pois sobre o componente
intermediário a prótese fixa é cimentada (Figuras 7.3 A e B).

Figura 7.1- A: estrutura metálica na qual é diretamente aplicada a porcelana.

B: coroa metalo cerâmica com abertura oclusal para acesso do parafuso.

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Figura 7.2- A: intermediário parafusado no implante.

B: Coroa metalo cerâmica com abertura oclusal para acesso do parafuso e fixação
ao componente intermediário.

Figura 7.3- A: intermediário parafusado ao implante.

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B: coroa metalo cerâmica cimentada no intermediário

PLANEJAMENTO

O diagnóstico correto é um pré-requisito para um plano de tratamento


apropriado. Portanto, todas as informações devem ser colhidas e investigadas para
a detecção das necessidades do paciente, o planejamento, e a posterior elaboração
do plano de tratamento, que consiste em formular uma sequência lógica de
tratamento, destinado a restaurar a saúde, com estética e função ideais,
dispensando o menor espaço de tempo e esforço possíveis.
A experiência clínica do profissional agregada ao seu aprendizado teórico na
área o ajuda a formular este planejamento ideal. Não adianta ser um excelente
executor/prático, sem a formulação de um bom planejamento, como também é
verdadeiro aquele que planeja bem e não tem prática suficiente para a sua execução
também não obtêm o sucesso desejado.
São discutidos alguns tópicos importantes para o planejamento das próteses
sobre implantes:
Prótese unitária ou esplintada;
União dentes naturais x implantes;
Prótese parafusada x cimentada;
Utilização de cantilever;
Tamanho e localização dos implantes; componentes intermediários;
Material restaurador.
Prótese Unitária X
Esplintada
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Conforme já foi dito anteriormente, tradicionalmente os desejos do paciente e
do profissional apontam para a confecção de próteses fixas, sempre que possível.
Fica claro que quanto menor a ausência de dentes, mais fácil será atender a esse
desejo, e isso vale tanto para a prótese convencional quanto para a prótese sobre
implantes.
Historicamente a prótese sobre implante foi idealizada para ser prótese múltipla,
esplintada, e na região anterior da mandíbula. Assim, sem qualquer outra
preocupação, os componentes eram rotacionais e não permitiam seu uso para
prótese unitária. Além disso, a esplintagem dos implantes era tida como ideal em
virtude da superioridade biomecânica para suportar e dividir as cargas oclusais.
A região anterior foi a primeira a receber próteses fixas unitárias, porém foi
assumido que para a região posterior seria melhor unir rigidamente os implantes
pela prótese. À luz dos conhecimentos atuais a reabilitação de implantes com coroas
unitárias pode ser feita com segurança em virtude da própria experiência clínica e
dos estudos clínicos longitudinais. A maioria dos estudos indica alta taxa de
sucesso, acima de 90%. No entanto, algumas complicações são observadas com o
uso de coroas unitárias, entre elas, afrouxamento do parafuso do pilar, quebra do
parafuso da prótese, afrouxamento ou quebra do parafuso da prótese, fratura do
implante e fratura do material restaurador. Tais complicações, no entanto, também
são observadas nas próteses fixas múltiplas.
A popularidade das coroas unitárias, inclusive nas regiões posteriores da
maxila e mandíbula, tem aumentado principalmente pelas conexões estáveis entre
implante/intermediário, que minimizam as complicações com os parafusos de
fixação. Dessa forma, os estudos atuais conduzem para maior utilização de coroas
unitárias (Figuras 7.4 e 7.5).
A individualização dos tratamentos reabilitadores, permitida pelo uso dos
implantes osseointegrados na reabilitação oral, é uma característica que deve ser
observada e indicada sempre que possível, pois permitem maior tranquilidade e
facilidade de higienização para o paciente.
No caso de algum problema na prótese, a ação é feita de forma localizada,
não comprometendo todo o trabalho reabilitador. Vale considerar as situações onde
não é possível colocar implantes de bom comprimento/diâmetro e alavancas
acentuadas, sendo indicado esplintar os implantes (Figuras 7.6 e 7.7).

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Figura 7.4- Implantes isolados na região de molar.

Figura 7.5- Coroas metalo cerâmicas unitárias (isoladas).

Figura 7.6- Intermediários para prótese cimentada na região de molar.

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Figura 7.7- Implantes unidos pela prótese fixa metalo cerâmica.

Esplintagem entre Implantes e Dentes Naturais

Um dilema quando se restaura pacientes parcialmente desdentados com


implantes osseointegrados é quando os implantes podem ser unidos aos dentes
naturais. Este dilema é causado pelo grau de mobilidade diferente, principalmente
horizontal, entre os dentes naturais e os implantes osseointegrados. Enquanto o
dente apresenta ligamento periodontal, com movimentos de até 100 micrometros, o
osso só permite movimentos de até 10 micrometros.
Idealmente a prótese fixa deve ser totalmente implanto suportada, evitando a
conexão de dentes e implantes. Isso implica, no entanto, no uso de maior número de
implantes, e consequentemente em maior custo final para o tratamento. A ideia de
unir dentes naturais aos implantes se dá principalmente pela possibilidade de
redução desse número de implantes ou pela constatação de dificuldades técnicas
e/ou financeiras para sua colocação.
Como comentado anteriormente, muito cuidado deve ser tomado com a
incorporação de dentes naturais comprometidos periodontalmente, pois isso pode
limitar o prognóstico do implante e é contraindicada. Outro fenômeno existente é a
intrusão de dentes naturais unidos pela prótese aos implantes, biologicamente ainda
não esclarecido.
Na lógica que a Implantodontia trouxe, de simplificar o máximo possível os
tratamentos pela sua individualização e previsibilidade, a opção atual recai por não
unir dentes naturais aos implantes. Porém, em situações muito especiais, esta opção

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pode ser considerada, haja vista a impossibilidade da resolução somente com
implantes osseointegrados, ou por indisponibilidade óssea ou mesmo por implantes
mal posicionados, situação na qual ficaria muito difícil a sua remoção para instalação
na posição correta (Figuras 7.8 a 7.13).

Figura 7.8- Radiografia de implante mal posicionado. A proximidade entre os


implantes impede a reabilitação dos dois implantes.

Figura 7.9- Visão clínica. Dente natural e implante com intermediário.

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Figura 7.10- Dente natural após o preparo.

Figura 7.11- Prova da infraestrutura metálica.

Figura 7.12- Radiografia periapical.


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Figura 7.13- Prótese fixa metalo cerâmica unindo implante a dente natural.

Prótese Parafusada X Prótese Cimentada

Baseado na denominada reversibilidade ou facilidade de remoção das


próteses parafusadas, este tipo de prótese é recomendado por parte dos
fabricantes, mas há que considerar a ideia de que apenas estas próteses podem ser
removidas.
Claro que o uso de parafusos permite maior ocorrência de problemas, e por
isto a ideia da reversibilidade parece importante. No entanto, quando se trabalha
com dentes naturais a ideia da cimentação impera. É importante que se considere
que a necessidade de remover uma prótese só pode ser estabelecida pela
imposição de se ter de resolver problemas com o próprio sistema de fixação, ou
seja, os parafusos.
Atualmente parece haver maior compreensão dos benefícios das próteses
cimentadas, e parece haver tendência ao aumento do seu uso. Há que se lembrar
de que a confecção de próteses fixas sobre dentes naturais implica na utilização de
próteses temporárias em fases intermediárias, e que estas são cimentadas sobre os
dentes, sendo removidas tantas vezes quanto for necessário. O fato fundamental é a
utilização dos chamados cimentos temporários.
Considerando uma prótese parafusada extensa cujo orifício de acesso é
geralmente fechado com resina composta fotopolimerizável, sua remoção implica na
eliminação desta obturação oclusal, depois do material subjacente e, finalmente, do
parafuso de fixação. Tudo isto requer tempo considerável de atuação, e pode-se

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imaginar que remover e recimentar uma prótese pode ser consideravelmente mais
rápida.
Diferentemente do que acontece com os dentes naturais, a retirada de uma
prótese cimentada implanto suportada pode ser bem mais fácil, mesmo que
cimentos mais resistentes sejam utilizados. Deve-se, no entanto, considerar que
devem ser evitados arranhões sobre os componentes utilizados, especialmente
abaixo da margem metálica da restauração, evitando retenção de resíduos e
migração bacteriana em direção do rebordo ósseo.
De acordo com relatos da literatura, algumas vantagens podem ser obtidas
com o uso de próteses cimentadas, como: obtenção de fundição mais passiva,
melhor direcionamento de cargas, estética, melhor acessibilidade, redução de perda
da crista óssea, menor incidência de complicações, menor custo e menor dispêndio
de tempo.
A falta de passividade das estruturas metálicas implanto suportadas é a causa
primária de afrouxamento dos parafusos, de perda da crista óssea, fratura de
componentes e de mobilidade dos implantes. Ao aplicar a força de torque
recomendada para o parafusamento das próteses pode-se gerar força suficiente
para torcer a estrutura metálica, que sobtensão constante pode se deformar,
gerando fadiga dos materiais empregados e do osso.
A obtenção de fundições totalmente passivas para próteses parafusadas é
virtualmente impossível, pelo próprio processamento necessário, e isso implica em
todas as possibilidades de complicações acima citadas.
Por outro lado, próteses a serem cimentadas podem ser tornadas passivas com o
uso de espaçadores que garantirão espaço para o agente cimentante, prevendo
todas as alterações dimensionais geradas durante o processamento da estrutura,
desde a moldagem de transferência, obtenção do modelo de gesso, enceramento,
fundição, até a aplicação do material de revestimento estético.
Ainda, isso elimina a necessidade de cortes e soldas, que demandam em maior
tempo e custo para o tratamento. No caso das próteses parafusadas a carga oclusal
deve ser aplicada na região do parafuso, que ocupa espaço considerável da oclusal
do dente.
Assim, é necessária a confecção de restaurações em resina composta para obliterar
o acesso do parafuso. Estas restaurações, além do custo e do trabalho inicial, já que
demandam um ajuste oclusal cuidadoso, se desgastam mais facilmente que uma
oclusal cerâmica ou metálica, como no caso de próteses cimentadas, e demandam

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retornos periódicos para controle. No caso de dentes anteriores, as próteses
parafusadas geralmente complicam o perfil de emergência, causando maiores
dificuldades para higienização.
Assim, por não terem que prever espaço para o parafuso, as próteses
cimentadas permitem a confecção de mesas oclusais mais estreitas, um melhor
direcionamento das forças oclusais, prevenindo contornos excessivos, favorecendo
a estética e a higienização, consequentemente mantendo melhor a saúde dos
tecidos.
A previsão de espaço para o acesso dos parafusos também implica numa
modificação do contorno do material estético de cobertura, gerando maior estresse e
maior possibilidade de fratura deste material por falta de suporte. Isso gera
desconforto e maior preocupação para pacientes e profissionais. Nas próteses
cimentadas isso não ocorre, já que a cobertura é integral e sem pontos fracos.
Em relação à acessibilidade, tem-se que considerar a implicação do uso de
chaves para manuseio dos parafusos.
Em pacientes com pequena abertura de boca ou em regiões posteriores esse
pode ser um fator complicador, oferecendo riscos de deglutição ou aspiração de
chaves e/ou parafusos que se soltem.
Outro fator a ser considerado é que os parafusos são os responsáveis por
assimilar toda a carga gerada sobre a prótese, o que aumenta consideravelmente os
riscos de afrouxamento e ou fratura, já que têm espaço e, por consequência,
dimensões limitadas.
Embora tenham sido apresentadas vantagens das próteses cimentadas, as
parafusadas também têm aspectos relevantes a serem considerados. Um aspecto
importante para a efetiva retenção de uma prótese cimentada é a altura dos
componentes, que na prótese retida por parafusos não é uma limitação, já que essa
é a função do parafuso.
Da mesma forma, elementos mais baixos oferecem menor incidência de
forças laterais sobre os implantes. Também não se deve esquecer que o processo
de cimentação também oferecer a possibilidade de permanência de resíduos do
agente cimentante no sulco perimplantar, se a remoção dos excessos não for
extremamente cuidadosa.

Elementos Suspensos

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A biomecânica da prótese implanto suportada é complexa. A resposta
biomecânica às cargas aplicadas é função da mecânica e propriedades geométricas
do osso, implantes, componentes, supraestrutura, dentes e suas propriedades
interfaciais. Alguns fatores podem se apresentar de formas variadas, estes exemplos
incluem o número, tamanho, formato dos implantes; a localização dos implantes no
osso e outras estruturas anatômicas; qualidade do osso; o plano e esquema oclusal;
distribuição dos implantes ao longo do arco; escolha dos componentes e retenção
do pilar, e desenho da prótese. Todos estes fatores ainda estão ligados à
localização da força, magnitude, direção e padrões do ciclo mastigatório.
Tendo em vista a disponibilidade óssea reduzida em alguns sítios da maxila e
da mandíbula, que inviabiliza a colocação de implantes osseointegrados, uma opção
restauradora são os pônticos suspensos em extremidade livre (cantilever).
Como este tipo de pôntico não está apoiado por nenhum pilar a biomecânica
envolvida é bastante diferente. As cargas aplicadas sobre estes elementos podem
causar diversas falhas na prótese: afrouxamento do parafuso da prótese, fratura da
prótese, afrouxamento ou quebra do parafuso do pilar, ou mesmo fratura do
implante.
As áreas de maior solicitação durante a mastigação merecem atenção
especial. A utilização de elementos suspensos sempre oferece menor risco quando
os implantes estão situados de forma a permitir a utilização dos Cantilevers por
mesial e mais para anterior, evitando a área de maior esforço mastigatório, na região
dos molares. Caso o paciente apresente dois implantes, um situado na posição do
segundo pré-molar e outro no primeiro molar, um elemento suspenso para distal
exige esforço bem maior da prótese e do osso subjacente do que, por exemplo, se
os implantes estivessem na mesma posição e o elemento suspenso por mesial, o
primeiro pré-molar.
Todo o planejamento dos elementos suspensos deve levar em consideração
a sobrecarga biomecânica, portanto deve-se verificar a execução de um ajuste
oclusal criterioso, com toques menos intensos nestes elementos e, principalmente,
evitar contatos em lateralidade e interferências oclusais com redução da mesa
oclusal.

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Figura 7.14- Disposição dos 3 implantes na região anterior.

Figura 7.15- Elemento suspenso (22) na prótese fixa metalo cerâmica.

Prótese Parcial Removível e Implantes

A filosofia principal abordada neste livro é individualizar os tratamentos


dentários. Introduzir implantes deixando coroas unitárias ou pontes de pequena
extensão.
Tendo em vista esta filosofia, não estariam indicados esplintar dentes naturais
a implantes ou utilizar implantes como pilares para Próteses Parciais Removíveis
(PPRs).
Então, em quais casos estariam indicados ou quando seriam necessários
implantes para servirem como pilares de PPRS? A principal indicação de implantes
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seria transformar uma prótese muco-suportada em implanto dento-suportada ou
implanto-dento-muco-suportada, quando não existe a possibilidade de colocar
implantes transformados em próteses fixas sobre implante.
Um problema bastante comum em paciente Classe I e II de Kennedy
inferiores é a reabsorção severa do rebordo alveolar, de difícil resolução cirúrgica e
morbidade significativa com as técnicas atuais, sejam enxertos ósseos, distração
osteogênica ou lateralização do nervo alveolar inferior.
A clássica diferença entre a resiliência da fibromucosa (1,0 mm) e dos dentes
remanescentes (0,2 mm) é um problema significativo para a distribuição das forças,
equilíbrio, suporte e retenção da prótese. O movimento vertical da base da prótese
pode gerar tensão nos pilares mais posteriores de acordo com o planejamento da
prótese.
Uma alternativa de tratamento para paciente classe I e II de Kennedy que não
apresentam osso suficiente para colocação de implantes para uma prótese fixa
sobre implantes é a colocação de implantes mais curtos na região posterior, onde
pode ser colocado algum mecanismo retentivo como um o’ring ou mesmo apoio
sobre uma coroa.
Alguns poucos estudos comprovam a eficácia deste tipo de tratamento e
apresentam algumas vantagens como apresentar baixo custo e estabilizam a sela da
PPR na direção vertical, melhorando a oclusão da prótese por ter maior retenção,
suporte e estabilidade.
Apesar de não ser o tipo de reabilitação ideal na implantodontia este tipo de
tratamento pode melhorar a qualidade de vida destes pacientes. Nas figuras 7.16 a
7.21 é demonstrado um caso clínico onde a paciente não queria ser submetida a
enxerto ósseo e gostaria de melhorar a retenção de sua prótese parcial removível.
Foram colocados 2 implantes na única região onde se tinha osso, os pilares caninos,
o que permitiu a confecção de uma barra metálica para alojar um clipe.
A prótese alia 2 sistemas de retenção, na parte anterior os clipes e na parte
posterior nos grampos convencionais, sendo os suportes distintos, dentes naturais e
implantes.

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Figura 7.16- Vista anterior da barra metálica entre os implantes.

Figura 7.17- Vista oclusal da barra metálica acompanhando o rebordo.

Figura 7.18- Radiografia mostrando a adaptação da barra metálica.


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Figura 7.19- Vista interna da prótese. Clipe na região anterior e grampos na parte
posterior.

Figura 7.20- Prótese em posição retida pelo clipe na região anterior e grampos na
região posterior. Excelente retenção e estabilidade após 4 anos de uso.

Figura 7.21- Sorriso da paciente.


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Apesar de não ser o tipo de reabilitação ideal na implantodontia este tipo de
tratamento pode melhorar a qualidade de vida destes pacientes.
Nas figuras 7.16 a 7.21 é demonstrado um caso clínico onde a paciente não
queria ser submetida a enxerto ósseo e gostaria de melhorar a retenção de sua
prótese parcial removível. Foram colocados 2 implantes na única região onde se
tinha osso, os pilares caninos, o que permitiu a confecção de uma barra metálica
para alojar um clipe. A prótese alia 2 sistemas de retenção, na parte anterior os
clipes e na parte posterior nos grampos convencionais, sendo os suportes distintos,
dentes naturais e implantes na direção vertical, melhorando a oclusão da prótese por
ter maior retenção, suporte e estabilidade.

Regras para planejamento de acordo com o espaço e o tipo de perda dentária

PERDAS DENTÁRIAS

Perda Unitária: Anterior - Posterior


Perda Múltipla;
Região Anterior: Inferior - Superior
Região Posterior

Como na prótese fixa existe uma variedade de situações clínicas para as


quais se poderiam realizar inúmeros tipos de planejamento, não existindo uma regra
única, a determinação do número de implantes para suportar a prótese depende de
um conjunto de fatores, entre eles: tamanho do espaço protético, distribuição dos
implantes utilizados, comprimento e diâmetro do implante, qualidade e quantidade
óssea, tipo de antagonista, hábitos parafuncionais.
O tamanho do espaço protético ajuda a nortear o planejamento admitindo-se
que o implante apresenta diâmetro médio de 4,0 mm e normalmente reabilita
espaços de 7,0 mm. Seguindo esta informação espaços de até 14,0 mm podem ser
reabilitados com 2 implantes, até 21,0 mm são necessários 3 implantes e, assim por
diante.
Este é um número que permite uma reabilitação com coroas unitárias. Porém,
em determinadas situações, pela deficiência óssea ou desejo do paciente faz-se
necessário reabilitar espaços como se faz com dentes naturais, utilizando próteses
fixas onde 1 implante pode suportar de 1 a 2 dentes de acordo com a arcada, da

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qualidade do osso, da dentição antagonista, da presença de hábitos, entre outros
fatores.
Dessa forma poderia ser confeccionada uma prótese fixa de até 4 elementos
com 2 implantes como suporte.
Outro fator a ser considerado é a distância entre implantes de no mínimo 3,0
mm, espaço adequado para a higiene oral e para a estética (formação de papilas). O
comprimento dos implantes sempre deve ser o máximo possível. A dimensão
mínima para os implantes é de 10,0 mm, implantes menores estão sujeitos a maior
índice de perda.

Perda Unitária

Região anterior

Esta é a situação mais simples de planejamento protético, pois a perda de um


dente pode ser reposta com um implante, em qualquer lugar da arcada, quando este
espaço não sofreu grande modificação (Figuras 7.22 e 7.23). Os tamanhos médios
dos implantes são de 3,3 mm, 4,0 mm e 5,0 mm, devendo ser usados de acordo
com o tamanho do espaço protético e osso disponível.
Geralmente a área dos incisivos laterais necessita de implantes de 3,3 mm
em virtude da proximidade com as raízes dos dentes vizinhos.

Figura 7.22- Intermediário protético para prótese cimentada unitária na região


anterior.

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Figura 7.23- Figura 7.23- Prótese concluída.

Região Posterior

O tamanho médio de um molar é de 10 a 12 mm, e estaria indicado implante


de diâmetro largo (5,0 mm). Muitas vezes esta área sofre modificações devidas à
extração do dente, que altera a posição dos dentes vizinhos, modificando o espaço
protético (Figuras 7.24 a 27).
Quando existem espaços acima de 12 mm é mais adequado utilizar 2
implantes de tamanho padrão. Sem dúvida esta é a área mais delicada para
reabilitação onde a carga mastigatória é exercida em sua plenitude. A maior taxa de
fracasso do tratamento protético é nesta área podendo existir fratura ou
afrouxamento de parafusos com maior frequência.

Figura 7.24- Implante unitário reabilitando área do molar

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Figura 7.25- Vista clínica da coroa metalo cerâmica sobre implante.

Figura 7.26- Dois Implantes reabilitando a área de um molar inferior.

Perda de 2 Dentes

Figura 7.27- Vista clínica das coroas metalo cerâmicas sobre implantes.

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Perdas Múltiplas

De acordo com a disponibilidade óssea as perdas múltiplas também podem


ser reabilitadas um implante para um dente. Como na prótese fixa, existem diversos
planejamentos para confecção das próteses sobre implantes. São discutidos os tipos
de planejamento para cada região em particular, exemplificando os tipos de perda
dentárias mais comuns.

Perdas múltiplas anteriores


Perdas anteriores superiores

Perda de dois dentes.

No caso da perda de 2 dentes, mesmo vizinhos, o planejamento é a


colocação de 2 implantes, pois apenas 1 implante é inadequado para suportar a
carga exercida em 2 dentes pela sobrecarga biomecânica (Figuras 7.28 e 29).

Figura 7.28- Intermediários protéticos instalados sobre implantes na região dos


incisivos centrais.
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Figura 7.29- Coroas de cerâmica pura unitárias sobre os implantes.

Perda de três dentes

Para a reabilitação de 3 dentes já se tem a possibilidade de usar diferentes


planejamentos. A melhor forma seria um implante para cada dente, porém se não há
espaço mésio-distal suficiente (mínimo 21 mm), ou cirurgicamente só podem ser
colocados 2 implantes, a melhor distribuição seria com os implantes nos extremos.

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Outra opção é a utilização de elementos suspensos, sendo biomecânicamente a
mais pobre, mas possível de ser realizada.
O planejamento com implantes desta área deve ser executado com critério,
pois mesmo se for possível à colocação cirúrgica dos implantes, a reabilitação desta
área pode ficar esteticamente comprometida.
Implantes muito próximos não permitem a formação de papilas, prejudicando
a estética e dificultando a higiene oral eficiente. Para a colocação de um implante
para cada dente na região anterior deve haver 2 mm de espaço entre o implante e o
dente adjacente, e no mínimo 3 mm entre os implantes. O espaço menor que 3 mm
afeta a altura da crista óssea sendo evidenciada perda da papila gengival entre os
implantes.
A localização ideal dos implantes situados nos extremos é um dos pontos
cruciais para a estética. Devem estar o mais próximo possível dos dentes naturais
para o estabelecimento correto do perfil de emergência e áreas interdentais (Figuras
7.30 a 7.32).
Quando o espaço é muito pequeno pode-se optar pela colocação dos
implantes na posição dos incisivos centrais, no intuito de melhorar a estética já que
os incisivos centrais são dentes maiores.

Figura 7.30- Prova da infraestrutura metálica.

27
Figura 7.31- Radiografia Periapical. Dois implantes reabilitando 3 dentes na região
anterior.

Figura 7.32- Prótese fixa metalo cerâmica de 3 elementos.

Perda de quatro dentes

28
Figura 7.33- Intermediários protéticos. Um implante para cada dente (11, 12, 21 e
22).

Figura 7.34- Coroas metalo cerâmicas unitárias.

29
Figura 7.35- Intermediários protéticos. Implantes situados na região dos incisivos
laterais.

Figura 7.36- Prótese fixa metalo cerâmica de 4 elementos.

Perda Tecidual

Uma região muito delicada para reabilitação é a região anterior com perda
tecidual (tecidos moles e duros). Deve ser realizado um diagnóstico e planejamento
muito criteriosos, levando-se em consideração o desejo do paciente, mas sem
causar falsas expectativas, pois algumas vezes o paciente sonha com um
“renascimento” de seus dentes, o que na maioria das vezes é impossível (Figuras
7.37 a 7.42).
As técnicas regenerativas ósseas ou de tecido mole são boas opções para
melhorar a condição para colocação de implantes, entre elas: enxerto ósseo, enxerto
gengival e distração osteogênica, a única capaz de restaurar a altura óssea. Apenas
a simples colocação de implantes em uma região com osso muito delgado, já causa
pequena perda óssea e gengival, isto é importante, pois o pacientes pode usar uma

30
prótese fixa em boa condição estética e a troca ser por uma prótese fixa sobre
implante com condição estética pior.

Figura 7.37- Perda óssea vertical na região anterior.

Figura 7.38- Enxerto ósseo posicionado.

Figura 7.39- Implantes instalados.

31
Figura 7.40- Tamanho dos dentes acentuados devido à perda óssea.

Figura 7.41- Foi planejada uma estrutura metálica com reposição gengival de resina
acrílica e preparos para cimentação de coroas de cerâmica pura.

Figura 7.42- Sorriso da paciente após a cimentação das coroas.

32
Perdas anteriores inferiores

O tamanho dos dentes inferiores é bastante reduzido, muitas vezes não


sendo possível uma reabilitação de um implante para um dente, mesmo utilizando
implantes de pequeno diâmetro (3,3 mm). A pouca carga exercida sobre estes
dentes, bem como seu tamanho reduzido, indicam um número menor de implantes
do que o de dentes a serem reabilitados (Figuras 7.43 e 7.44).

Perdas Anteriores Inferiores

Figura 7.43- Intermediários protéticos. Munhões para preparo.

Figura 7.44- Prótese fixa metalo cerâmica de 3 elementos.

Perdas Múltiplas Posteriores

33
São levados todos os fatores em consideração para os casos anteriores. Os
mesmos parâmetros são usados para o planejamento (Figuras 7.45 a 7.48).

Figura 7.45- Intermediários protéticos. Dois implantes para reabilitação de 3 dentes.

Figura 7.46- Prótese fixa metalo cerâmica de 3 elementos.

Figura 7.47- Intermediários protéticos instalados sobre 3 implantes.

34
Figura 7.48- Prótese fixa metalo cerâmica sobre os 3 implantes.

PASSOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

Exame clínico, exame radiográfico e Entrevista.

É estabelecido o primeiro contato com o paciente e são verificadas suas


necessidades e desejos. Após esta entrevista inicial são realizados os exames
clínico, radiográfico e tomográfico caso necessário, para o estabelecimento do
número e dimensões dos implantes (Figuras 7.49 e 7.50).

Figura 7.49- Guia radiográfico.

35
Figura 7.50-Radiografia panorâmica com a localização marcada dos futuros
implantes pelo artefato metálico.

Obtenção de modelo de estudo, Montagem em Articulador, Enceramento


diagnóstico e Confecção de guia Cirúrgico.

Sabe-se que a obtenção de modelos de estudo e sua montagem em


articulador semi-ajustável é o primeiro passo para o planejamento da futura prótese
sobre implante, o qual se denomina planejamento reverso (Figuras 7.51 a 7.54).
Desta maneira, conseguimos visualizar o resultado esperado com auxílio do
enceramento diagnóstico, que serve para definir o número, posição dos implantes e
verificar possíveis discrepâncias entre a posição dos dentes e o osso disponível para
colocação de implantes, bem como a eventual necessidade de enxerto ósseo.
Este mesmo enceramento é usado para confecção do guia cirúrgico, como
mostrado no capítulo 2. Com o auxílio deste guia o cirurgião pode seguir a posição
planejada, definindo a posição final dos implantes.

Figura 7.51- Modelo obtido

36
Figura 7.52- Modelos montados em articulador semi-ajustável.

Figura 7.53- Enceramento diagnóstico

Figura 7.54- Perfurações do guia cirúrgico

Cirurgia de Colocação dos Implantes

37
É obedecido todo o protocolo cirúrgico para colocação de implantes
osseointegrados com o auxílio do guia cirúrgico para o correto posicionamento
(Figuras 7.55 e 7.56). As opções para restauração provisória após a cirurgia vão
desde não usar provisório algum, prótese adesiva, prótese parcial removível
provisória, prótese adesiva em metal até restaurações provisórias sobre o implante
(carga imediata).

Figura 7.55- Instalação dirigida pelo guia cirúrgico.

Figura 7.56- Implantes instalados.

Cirurgia de Reabertura

Após o tempo de espera da osseointegração para os implantes de dois


estágios estes são submetidos à cirurgia de reabertura, tendo em vista que se
38
encontram recobertos por tecido mole (Figuras 7.57 e 7.58). Com a técnica cirúrgica
adequada é realizada a reabertura e colocado o cicatrizador, de acordo com o perfil
de emergência e altura do tecido gengival, o qual deve permanecer por pelo menos
15 dias para a cicatrização do tecido mole.
Quando são removidos os cicatrizadores de vários implantes, como acontece
em uma reabilitação completa, deve-se colocar o componente protético logo em
posição, pois o tecido perimplantar fecha rapidamente o espaço.

Figura 7.57- Cirurgia para reabertura

Figura 7.58- Instalação dos cicatrizadores.

Moldagem de Transferência

39
A intimidade com o procedimento e preferência individual dita a escolha da
técnica de moldagem, aberta ou fechada.
Após a remoção dos cicatrizadores são instalados os componentes de
moldagem, sendo realizado o aperto e verificada a adaptação do componente de
moldagem ao implante com auxílio de radiografia periapical (Figuras 7.59 e 7.60). No
caso de implantes unitários torna-se prático utilizar componentes de moldeira
fechada e moldeira de estoque. Em casos mais extensos a opção recai sobre a
técnica da moldeira aberta, na qual os componentes de moldagem podem ser
unidos, garantindo a precisão da técnica.
Porém como já abordado no capítulo sobre moldagem a moldeira fechada
também apresenta excelente precisão dimensional.

Figuras 7.59- Componentes de moldagem instalados (moldeira fechada).

Figura 7.60- Análogos do implante posicionados no molde.

Instalação de Prótese provisória sobre implantes


40
Em prótese sobre implante não existe necessidade absoluta da confecção de
restaurações provisórias, a prótese definitiva pode ser instalada diretamente,
principalmente quando o tecido perimplantar não apresenta grande altura, maior que
2 mm.
Os conhecimentos científicos atuais e a experiência clínica adquirida
permitem afirmar que o processo de carga progressiva usando restaurações
provisórias é irrelevante no processo de osseointegração. Passado o tempo de
espera de osseointegração os implantes devem estar aptos a cargas oclusais bem
direcionadas.
As restaurações provisórias devem ser instaladas sempre que se desejar, em
casos mais complexos, por necessidade estética (Figuras 7.61 e 7.62), para
condicionamento gengival e estabelecimento de relação oclusal adequada.

Figura 7.61- Componente UCLA para prótese provisória.

Figura 7.62- Restauração provisória sobre implante.

41
Seleção dos componentes protéticos

Esta fase é fundamental no tratamento protético. Os fatores que guiam esta


escolha são: profundidade dos implantes com relação à espessura do tecido
gengival; diâmetro do componente na região da emergência gengival; presença de
implantes inclinados; necessidade de personalização do componente por razões
estéticas; correção do paralelismo dos implantes por meio da angulação dos
intermediários; espaço interoclusal; adaptação dos componentes intermediários. De
acordo com as particularidades de cada caso os pilares são escolhidos (capítulo 5)
para permitir a confecção de próteses parafusadas ou cimentadas (Figuras 7.63 a
7.68).

Figura 7.63- Componentes intermediários para prótese parafusada.

Figura 7.64- Componentes intermediários para prótese cimentada.

42
Figura 7.65- Munhões para preparo em titânio.

Figura 7.66- Componentes intermediários preparados para prótese fixa cimentada.

Figura 7.67- Apos o preparo o munhão pode ser moldado e gerar um troquel ou
confeccionar o enceramento diretamente sobre o metal.

43
Figura 7.68- Troquéis de gesso.

Prova do intermediário e prova da infraestrutura metálica

Esta fase pode ser denominada prova dos metais, referindo-se à instalação e
verificação do ajuste do componente intermediário ao implante e prova do ajuste
preciso da infraestrutura metálica sobre o intermediário, seja parafusada ou
cimentada. A precisão da adaptação do intermediário e da infraestrutura metálica
pode ser verificada visualmente, quando possível, com sonda exploradora e com
auxílio de radiografias periapicais (Figuras 7.69 e 7.70). Outro meio clínico é passar
um fio dental entre o intermediário e infraestrutura.
Caso o fio dental consiga penetrar na união o ajuste não estará preciso.
Também deve ser observado o perfil de emergência do componente intermediário
que deve permitir o correto suporte gengival e diâmetro do colo compatível com cada
dente. O componente deve apresentar condição semelhante a um preparo dentário
de dente natural com o término gengival localizado 1,0 mm intra-sulcularmente.

Figura 7.69- Intermediário (munhão para preparo) para prótese cimentada.

44
Figura 7.70- Radiografia periapical para verificar a adaptação da estrutura metálica e
intermediária.

União para Soldagem

Este passo tem importância ímpar para o ajuste passivo tão preconizado na
prótese sobre implante, tendo em vista a dificuldade em encontrar-se precisão
absoluta nas fundições em monobloco. A união das estruturas pode ser realizada na
boca ou no modelo. Cabe salientar a importância de modelos precisos, oriundos de
uma boa moldagem, que podem ser usados em todas as etapas do tratamento.
Para união na boca as infraestruturas metálicas são posicionadas (prótese
cimentada) ou parafusadas (prótese parafusada) sobre os intermediários,
verificando-se o espaço adequado (0,3 a 0,5 mm) e uniforme para o bom f luxo da
solda. Caso necessário pode-se realizar desgaste das infraestruturas quando
estiverem muito próximas, utilizando disco de carborundum em peça reta (Figuras
7.71 e 7.72).

Figura 7.71- Estrutura metálica com espaço adequado para união.


45
Figura 7.72- União realizada com resina acrílica para posterior solda.

Prova da peça soldada e Registro da Relação Intermaxilar

Após a soldagem em laboratório a prótese é instalada nos intermediários e é


verificada sua adaptação aos pilares. Caso o modelo não seja preciso, a estrutura
metálica não terá assentamento adequado, sendo necessária a realização de uma
moldagem de transferência e obtenção de um modelo de remontagem.
Embora inicialmente mais trabalhosa todos os esforços são recompensados
na confecção de um novo modelo. Nos passos subsequentes será evidenciada a
economia de tempo em relação aos ajustes posteriores necessários, tendo em vista
a precisão deste novo modelo que será enviado ao laboratório para o
relacionamento correto com os tecidos moles e relações oclusais na aplicação da
porcelana.
O registro intermaxilar é feito com resina acrílica em pequena quantidade,
distribuída em 3 pontos, um anterior e dois posteriores, na dimensão vertical e
relação cêntrica corretas (Figuras 7.73 e 7.74).

Figura 7.73- Registro intermaxilar com resina acrílica.

46
Figura 7.74- Montagem em articulador semi-ajustável.

Prova da restauração metalo cerâmica

São checados os mesmos passos das restaurações metalo cerâmicas sobre


dentes naturais: cor, aspectos oclusais, espaço para higiene oral, perfil de
emergência, pontos de contato proximais, precisão do assentamento, adaptação
marginal, contato gengival dos pônticos e ajustes estéticos.
O ajuste da oclusão para as próteses sobre implantes é realizado da mesma
forma que para próteses sobre dentes naturais (Figura 7.75). Alguns autores
preconizavam contatos menos intensos devido à ausência da resiliência do
ligamento periodontal.

Figura 7.75- Prova e ajustes necessários nas coroas metalo cerâmicas.

47
Cimentação ou Parafusamento
O único método de reter próteses fixas sobre dentes naturais é a cimentação.
Além dessa possibilidade as próteses sobre implantes podem ser mantidas em
posição por parafusos.
O protocolo de parafusamento destas restaurações inicia-se pelo torque do
parafuso da prótese de acordo com o componente intermediário utilizado (verificar
tabela). Feito isso, o espaço deixado deste novo modelo que será enviado ao
laboratório para o relacionamento correto com os tecidos moles e relações oclusais
na aplicação da porcelana. O registro intermaxilar é feito com resina acrílica em
pequena quantidade, distribuída em 3 pontos, um anterior e dois posteriores, na
dimensão vertical e relação cêntrica corretas (Figuras 7.73 e 7.74).
O único método de reter próteses fixas sobre dentes naturais é a cimentação.
Além dessa possibilidade as próteses sobre implantes podem ser mantidas em
posição por parafusos. O protocolo de parafusamento destas restaurações inicia-se
pelo torque do parafuso da prótese de acordo com o componente intermediário
utilizado (verificar tabela). Feito isso, o espaço deixado na prótese para a saída
deste parafuso deve ser preenchido com guta-percha em bastão para facilitar a
remoção em uma eventual necessidade. O espaço restante é preenchido com resina
fotopolimerizável de cor semelhante à da porcelana.
No processo de cimentação o cuidado recai em não deixar excessos de
cimento invadir o sulco perimplantar, que por vezes é profundo, o que dificulta a
remoção do cimento, podendo levar à formação de micro abcessos. A maneira
usada para eliminar este problema é utilizar componentes que compensem a altura
dos tecidos perimplantares, ou no próprio ato da cimentação inserindo cimento sem
excesso no interior da prótese.
A grande vantagem da prótese parafusada é a sua facilidade de remoção
quando se faz necessário. Nas próteses do tipo cimentadas isto é de certa forma
possível pela escolha do cimento. A prótese fixa pode se apresenta mais ou menos
retentiva de acordo com o número de pilares e a própria forma e altura. O grau de
retenção dos cimentos em ordem crescente é: óxido de zinco e eugenol, hidróxido
de cálcio, ionômero de vidro, fosfato de zinco e resinoso. Na prótese sobre implante
a união ou cimentação é bastante efetiva devido ao contato entre os metais da
infraestrutura metálica e do intermediário (Figuras 7.76 a 7.78).

48
Figura 7.76- Intermediários posicionados

Figura 7.77- Torque final do intermediário (30 N).

Figura 7.78- Restaurações definitivas metalo cerâmica.

49
PRÓTESE FIXA UNITÁRIA PARAFUSADA DIRETAMENTE SOBRE IMPLANTE
(UCLA)

Figura 7.79- Escolha do componente de moldagem. UCLA com cinta metálica em


Co-Cr.

Figura 7.80- Enceramento sobre o UCLA com cinta metálica.

PRÓTESE FIXA MÚLTIPLA PARAFUSADA DIRETAMENTE SOBRE IMPLANTE


(UCLA)

Figura 7.81- Aspecto clínico dos implantes.


50
Figura 7.82- Componentes de moldagem de moldeira fechada.

Figura 7.83- Modelo obtido.

Figura 7.84- Enceramento da prótese fixa parafusada.

51
Figura 7.91- Infraestrutura metálica.

Figura 7.92- Prova da infraestrutura metálica.

Figura 7.93- Registro intermaxilar com resina acrílica.

52
Figura 7.94- Vista clínica da prótese fixa parafusada.

PRÓTESE FIXA ÚNITARIA CIMENTADA

Figura 7.95- UCLA recoberto com opaco.

Figura 7.96- Coroa de cerâmica pura cimentada.

PRÓTESE FIXA MÚLTIPLA CIMENTADA

53
Figura 7.97- Instalação dos intermediários UCLAS personalizados com torque de 32
N.

Figura 7.98- Prótese provisória em resina acrílica.

Figura 7.99- Prova da infraestrutura metálica.

54
Figura 7.100- Prótese fixa metalo cerâmica.

PRÓTESE FIXA PARAFUSADA SOBRE INTERMEDIÁRIO

Figura 7.101 - Intermediários pilar cônico baixo angulados de 17 e 30 graus


instalados.

Figura 7.102- Prova da infraestrutura metálica.


55
Figura 7.103 – Prótese fixa parafusada com gengiva artificial.

Figura 7.104 – Sorriso da paciente.

PRÓTESE FIXA MISTA CIMENTADA E PARAFUSADA

Figura 7.105- Um dos implantes está localizado mais para vestibular e outro para
palatino.

56
Figura 7.106- A prótese é planejada para ser parafusada, com um formato de pilar
no implante vestibularizado, recoberto por uma coroa.

Figura 7.107- Aspecto clínico da estrutura de zircônia com porcelana aplicada nos
incisivos centrais, antes da cimentação da coroa do lateral.

Figura 7.108- Prótese mista. Coroa a ser cimentada sobre a estrutura.

57
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