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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

1 – QUALIFICAÇÃO

CONTRATANTE:
Nome:
Nacionalidade:
Estado Civil:
Profissão:
RG:
CPF:
Endereço:

REPRESENTANTE LEGAL DO CONTRATANTE (se for o caso)

Nome:
Nacionalidade:
Estado Civil:
Profissão:
RG:
CPF:
Endereço:

CONTRATADO:
ALLYSSON VALADÃO CURSOS, representado na pessoa do profissional Allysson de
Melo Valadão, brasileiro, dentista, portador de cédula de identidade 8833714, inscrito
no CPF/MF 045.066.016-88, estabelecido na Rua 10, nº 250, sala 4, no Edifício Trade
Center, na cidade de Goiânia-Go, centro, Cep: 74.120-020;

2 – DA INTERVENIÊNCIA DE TERCEIROS
Como o procedimento odontológico contratado será realizado durante curso
ministrado pelo Contratado, para profissionais graduados no curso de odontologia, o
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Contratante declara que autoriza o Contratado, bem como, qualquer aluno do curso
que se faça necessário, a intervir no procedimento, ficando desde já ciente de que
serão os alunos abaixo qualificados, que realizarão a maior parte dos atos, sob a
supervisão do Contratado.
Nome do aluno:
Nacionalidade:
Estado Civil:
Profissão:
RG:
CPF:
Endereço:

Nome do aluno:
Nacionalidade:
Estado Civil:
Profissão:
RG:
CPF:
Endereço:

3 - ANAMNESE:
Em entrevista filmada realizada no Contratante, com autorização deste, que fica
fazendo parte integrante deste documento, foram realizadas várias perguntas, com a
intenção de se conhecer melhor o histórico psicológico do paciente, bem como o
histórico de procedimentos realizados anteriormente e a expectativa buscada com o
tratamento contratado, e se chegou a seguinte conclusão abaixo:
a)O paciente realizou algum procedimento semelhante ao contratado anteriormente?
Sim ( ) Não ( )
Qual?

b)O paciente ficou satisfeito?

Sim ( ) Não ( )
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Em caso negativo por qual motivo?

c)O paciente tem indício de baixa auto-estima em razão do atual aspecto de seus
dentes?
Sim ( ) Não ( )

d) qual é a expectativa do paciente:

R:

e) O paciente tem hábito de bruxismo, de fumar, roer unhas, morder cutícula, ficar
mordendo objetos como tampas de caneta ou outros?
Sim ( ) Não ( )
Qual(is)?

f)O paciente é alérgico ou faz uso de algum medicamento ou droga?

Sim ( ) Não ( )
Qual(is)?

4 – DO DIAGNÓSTICO
O paciente foi analisado visualmente, além disso, foi solicitado os seguintes exames
(preencher somente se tiver sido necessária a solicitação):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Após exame pude verificar as seguintes incorreções:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________
Dessa maneira, orientei o paciente a realizar o procedimento:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________
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Informei ao paciente, que existem outros tratamentos alternativos a esses (preencher

somente se houver tratamento alternativo), quais sejam:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________
Informei que as vantagens dos tratamentos alternativos são (preencher somente se
existir vantagem):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________
Informei que as desvantagens dos tratamentos alternativos são (preencher somente se
existir desvantagem):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________
Antes de realizar o procedimento, o paciente quer realizar clareamento nos dentes
que não receberão a lente de contato?
Sim ( ) Não ( )
Informei ao paciente que, o tratamento tem a finalidade principal de melhorar a
estética dos dentes do paciente, já que as lâminas de porcelana melhorará o
alinhamento dentário, bem como proporcionará maior padronização com relação ao
tamanho dos dentes e coloração. De forma secundária, o tratamento também poderá
oferecer melhora no aspecto funcional dos dentes, como é o caso de pacientes que
têm disfunção na oclusão xxxxxxxxxx, nesse caso, as lâminas voltam a oferecer os
contatos necessários entre os dentes corrigindo assim a oclusão.

6 - DA INFORMAÇÃO DO TRATAMENTO A SER REALIZADO

Após indicação do tratamento, e escolha do paciente pelo procedimento indicado,
expliquei que trata-se de um procedimento, adequado com a ciência atual, mas, não
se pode precisar um resultado antecipadamente, apesar de se chegar próximo a isso,
pois, a ciência odontológica depende de vários fatores, inclusive a própria reação do
organismo do paciente com os materiais utilizados.
O tratamento será supervisionado pelo profissional Allysson de Melo Valadão,
especialista em prótese dental, dentística restauradora, implantodontia e mestre em
materiais dentários, sendo que será executado pelos alunos acima indicados, e,
podendo haver participação dos demais alunos.
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Inicialmente, o paciente será fotografado e filmado, para fins de análise do resultado

(antes e depois), bem como para demonstrações didáticas exclusivamente por parte
do Contratado.
O paciente autoriza a tirar fotos, ser filmado, bem como expor tais documentos para
fins didáticos exclusivamente?
Sim ( ) Não ( )
Posteriormente, faz-se uma moldagem da arcada dentária do paciente com silicone,
sendo que, em alguns casos, é necessário se utilizar de um fio afastador na gengiva,
para se copiar o formato inteiro do dente.
Após colher o molde em silicone, esta será preenchida por uma resina, chamada bis-
acril, resultando na reprodução idêntica da dentição atual da arcada dentária do
paciente.
Este material, juntamente com as informações colhidas do paciente a respeito de seus
anseios quanto ao novo formato que quer dar aos seus dentes, colhidos na filmagem,
serão enviados para o laboratório de prótese. O laboratório fará, por meio do uso de
cera, as adaptações no molde, conforme solicitado pelo paciente e reenviada ao curso.
Ao chegar no curso, será colhido novo molde em silicone do molde modificado pelo
laboratório, para que seja colocado na boca do paciente e, assim, se possa reproduzir o
resultado final. O paciente nesse momento poderá ter uma ideia muito aproximada do
tamanho, formato e coloração da lente de contato definitiva, evitando-se surpresas
desagradáveis. É necessário informar que a coloração da lente de contato definitiva
poderá ter uma leve alteração.
Após a aprovação do molde pelo paciente, este será reenviado ao laboratório para
confecção das lentes de contato definitivas. A instalação destas exige um preparo no
dente, que pode ser mais incisivo ou não. Processo mais incisivo é aquele que exige um
desgaste do dente acima de 5 mm (cinco milímetros), geralmente, ocorre quando tem
que se extrair resina do dente, neste caso, há menor preservação do esmalte, podendo
chegar a dentina do dente, camada abaixo do esmalte, é um processo irreversível pelo
fato de se tirar a proteção do dente, ou seja, o paciente sempre deverá utilizar a
prótese, porém, em 95% dos casos, não há necessidade de se realizar o processo
incisivo, pois desgasta-se menos que 5 mm (cinco milímetros) do dente, preservando-
se o esmalte, desgastando-se apenas o necessário para o encaixe da lente, logo é
reversível.
Além disso, poderá ser utilizado um fio afastador na gengiva, que é um instrumento
para afastar a gengiva do dente, com a finalidade do molde moldar o dente por inteiro,
para não deixar espaço entre a lente de contato e a gengiva quando ocorrer sua
colocação.
Após análise do paciente, informei-o de que o procedimento será:
( ) mais incisivo ( ) menos incisivo
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Como todo procedimento odontológico, principalmente o mais incisivo, pode gerar

incômodo no paciente, dores, tanto no momento do procedimento quanto após e, a
depender do caso, será ministrada anestesia local, bem como medicamentos, como
analgésicos e antibióticos.
Foi ministrada anestesia local?
Sim ( ) Não ( )
Em caso afirmativo, qual medicamento foi utilizado:
Foi ministrado algum medicamento pós tratamento?
Sim ( ) Não ( )
Qual?
O paciente foi alertado ainda, de que no período que estiver utilizando as lentes de
contato provisórias, o que nem sempre ocorre, como no caso dos pacientes que
sofrem pouco desgaste no dente, deverão ser evitados alimentos muito quentes, frios,
ou muito duros, não passar fio dental, pois as lentes nesse momento são colocadas
unidas umas às outras, e praticar esporte ou atividades que exijam contato. Durante
esse período, que durará 3 dias, os profissionais que atenderam o paciente ficarão sob
prontidão em caso de alguma intercorrência.
Após a colocação da lente definitiva, o paciente pode voltar a comer regularmente,
porém, sempre evitando impactos muito bruscos no dente, da mesma forma como
deveria evitar na sua dentição original.
Em alguns casos, principalmente quando o procedimento é mais incisivo, pode surgir
sensibilidade no dente, situação na qual será ministrado medicamento, e, geralmente
até 45 dias esta some, se isso não ocorrer, deve-se realizar nova restauração. Também,
em raras situações pode ocorrer retração de gengiva.
O tratamento não provoca nenhum risco à saúde do paciente, os riscos existentes são
aqueles relativos ao uso de próteses, tais como, descolamento de alguma lente,
principalmente em situações de impacto sofridas no dente acima do normal, fraturas e
surgimento de manchas no dente.
O prazo de durabilidade da prótese, se esta for colada no esmalte do dente, como
ocorre nos procedimentos menos invasivos, de acordo com a estatística, em 98% dos
casos, pode-se chegar a 15 anos. Já se a prótese for colada na dentina do dente,
camada abaixo do esmalte, geralmente ocorre nos processos mais invasivos, esse
percentual cai em 30% ou seja, 68% dos casos duram até 15 anos.
O paciente foi informado que deverá visitar regularmente o dentista, sendo
recomendado de 6 e 6 meses para higienização e manutenção da prótese.

7 – DO CUSTO DO PROCEDIMENTO
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Pelo fato de se tratar de um procedimento executado durante a ministração de um

curso pelo Contratado a profissionais graduados no curso de odontologia, em que o
intuito com relação ao paciente é única e exclusivamente conceder-lhe o benefício do
resultado do tratamento e, em contrapartida, este possibilitar a execução prática da
teoria ministrada aos alunos, fazendo com que estes tenham melhor absorção do
conteúdo, é que será cobrado apenas, o valor de R$ 650, 00 (Seiscentos e Cinquenta
reais) do Contratante, para cobrir as despesas com os materiais utilizados no
tratamento e uso dos equipamentos.

8 – DA GARANTIA

Pelas mesmas razões expostas no item 7, o Contratante fica desobrigado de dar

qualquer garantia sob o procedimento realizado, bem como de dar qualquer
manutenção que se faça necessária após o término do procedimento.
Portanto, toda e qualquer manutenção que se faça necessária nas próteses instaladas,
independentemente do motivo, deverá ser realizada pelo dentista que acompanha
regularmente o paciente ou pelo terceiro interveniente que executou o procedimento
neste, qualificado no item 2.

9 – DO CONSENTIMENTO ESCLARECIDO

O Contratante, ou seu representante legal, declara abaixo que entendeu todas as

instruções que lhe foram passadas acima relativas ao procedimento que será
executado, e, de todas as consequências, riscos e benefícios que este pode trazer, caso
tenha ficado alguma(s) dúvida(s), anotar a(s) pergunta(s) no espaço abaixo, ou
escrever que não tem dúvidas:
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Resposta:
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Goiånia, ____ de ________________________ de 2019.

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CONTRATANTE OU REPRESENTANTE LEGAL

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CONTRATADO

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TERCEIRO INTERVENIENTE