BLINDAGEM

ENDODÔNTICA
JURÍDICA

Juliana Marques
julianamslucas99@gmail.com
PRODUZIDO POR:

Juliana Marques
julianamslucas99@gmail.com

Dra. Amanda Lavor Dra. Lívia Siebra

Advogada, especialista em
Mestre e Especialista Defesa Médica e
em Endodontia Odontológica

19 anos de
endodontia clínica Mais de 10 anos de
prática, casos em todo
Brasil.
SUMÁRIO
DOCUMENTOS CLÍNICOS
Avaliação Endodôntica -------------------------------------------------------- 01
Autorização de Tratamento Atípico --------------------------------------- 02
Termo de Ciência de Lima Separada -------------------------------------- 03
Formulário de Referência Endodôntica para Indicadores ----------- 04
Recomendações Pós-operatórias ------------------------------------------- 05
Solicitação de Parecer Médico ---------------------------------------------- 07
Solicitação de Tomografia ----------------------------------------------------
Juliana Marques
08
julianamslucas99@gmail.com

DOCUMENTOS JURÍDICOS
TCLE - versão 1 ------------------------------------------------------------------- 09
TCLE - versão 2 ------------------------------------------------------------------- 10
Termo de Utilização de Imagem -------------------------------------------- 12
Termo de Quitação e Satisfação --------------------------------------------- 13
Termo de Renúncia ao Atendimento -------------------------------------- 14
Contrato de Prestação de Serviços Endodônticos --------------------- 15
 1

Cidade - Estado, ___ de _______ de _____

AVALIAÇÃO ENDODÔNTICA

Caro(a) colega Dr(a) ____________;

O(a) seu (sua) paciente _______________________________________ foi submetido(a)

a avaliação endodôntica dos elementos dentários selecionados, com as seguintes
observações:

Elemento Diagnóstico Sugestão Tratamento

XX Endodontia prévia insatisfatória/periápice com reação Reintervenção
(exemplo) apical/ palpação positiva/ percussão negativa/ presença de
fístula na vestibular rastreada para ápice da raíz MV

Juliana Marques
julianamslucas99@gmail.com

Os tratamentos sugeridos devem ser vistos de forma a avaliar risco x benefício e melhor
forma que se adeque em seu planejamento.

Respeitosamente,
Dr(a). __________________ CRO__________
Especialista em Endododontia, etc...

_________________________________________________________________________
Seu endereço e contato telefônico aqui
 2

TERMO DE CONSENTIMENTO E AUTORIZAÇÃO

DE TRATAMENTO ATÍPICO

Eu, _____________________________________________________________________,
tomo ciência de que meu elemento dentário no.____ ___,possui
________________________________________________________________________.
(EXEMPLO: tratamento de canal realizado e coroa com grande perda de estrutura
dentinária)
Estou sendo informado(a) das opções de tratamento viáveis e suas implicações clínicas:

Opção 1: _________________________________________________________________
Juliana Marques
Opção 2: _________________________________________________________________
julianamslucas99@gmail.com
Opção 3: _________________________________________________________________

Declaro que, após ter sido devidamente esclarecido sobre os riscos e benefícios, alternativas
de tratamentos e propósito destes, conforme acima apresentados, aceito e autorizo Dr(a)
_____________________________a realizar o tratamento de opção ___ e proservação
(acompanhamento).

Paciente: _________________________________________________________________
CPF: ___________________________ PRONTUÁRIO: ___________________________
Data: ___/____/_____

_________________________________________________________________________
Seu endereço e contato telefônico aqui
 3

TERMO DE CONSENTIMENTO E AUTORIZAÇÃO DE

REMOÇÃO DE LIMA SEPARADA

Eu, ______________________________________________, tomo ciência que meu

elemento dentário no. ______, possui um fragmento de lima endodôntica na região
_________________, e que se mantida a lima no interior do conduto o prognóstico será
_______________.

Tomo ciência também que o procedimento de remoção de fragmento de lima do interior do

canal é um procedimento cirúrgico de alto risco, podendo acarretar em perfuração
Juliana Marques
radicular, fragilização radicular, levando a necessidade posterior de cirurgia parendodôntica
julianamslucas99@gmail.com
(remoção cirúrgica da parte da raiz envolvida) ou extração dentária (perda do dente).

O procedimento também por razões anatômicas pode não obter sucesso na remoção do
fragmento de lima, sendo, portanto, uma tentativa.

Assim sendo, autorizo Dr(a)._________________________________________a realizar o

procedimento e acompanhamento do caso.

Paciente: ___________________________________________
CPF: _____________________________________
Data: ___/____/_____

_________________________________________________________________________
Seu endereço e contato telefônico aqui
 4

FORMULÁRIO DE REFERÊNCIA ENDODÔNTICO

Paciente: ___________________________________________________________________

Indicado por Dr(a): ___________________________________________________________

Contato: _____________________________________

Por favor, marque o(s) elemento(s) dental(is) que deseja que seja(m) avaliado(s) e/ou tratado(s):

Juliana Marques
julianamslucas99@gmail.com

MOTIVO(S): INSTRUÇÕES PÓS-ENDODONTICAS:

( )Avaliação endodôntica ( ) Apenas restaure provisoriamente
( )Tratamento endodôntico ( ) Deixe espaço pra pino no conduto ________
( )Endo por razões protéticas ( ) Instale pino de fibra de vidro
( )Remoção de pino intraradicular ( ) _________________________________

ALERTAS/INSTRUÇÕES ESPECIAIS: ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

( ) Entre com contato comigo sobre esse caso

______________________________________

Assinatura Dr( a)

Seu endereço e contato telefônico aqui

 5

RECOMENDAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

PREZADO SR(a): [nome do(a) paciente]

É importante que você este ciente que seu(s) elemento(s) dental(ais) foi(foram)
diagnosticado(s) com a presença de entidade patológica (ou doença) chamada
, por esse motivo está sendo ou foi
realizado um (re)tratamento endodôntico, que é um tratamento microcirúrgico. Tenha em mente que seu
pleno restabelecimento depende também de seus cuidados e da sua participação, seguindo as
recomendações abaixo:

01. Evite comer e beber enquanto a dormência na sua boca provocada pela anestesia não
tenha passado. Isso irá previnir que você morda/machuque seu lábio ou sua língua;

02. Escovação deve ser realizada normalmente. É extremamente importante para evitar
complicações ou infecções;

03. Seu dente e a gengiva ao redor podem apresentar uma sensibilidade/desconforto à

pressão ou mastigação de 3 a 7 dias após o tratamento. É uma reação de defesa normal
e passageira do seu organismo, decorrente
Juliana Marques do processo inflamatório e da manipulação
cirúrgica; julianamslucas99@gmail.com
04. Esse desconforto pode ser aliviado com ingestão de medicamentos recomendados. Se
dor severa, inchaço, febre, fraqueza ou falta de apetite: contate-nos imediatamente.

06. Se seu dente está selado provisoriamente (curativo), é normal uma pequena camada
desse curativo ser removida durante a mastigação. Entretanto, se você percebeu que
todo o curativo caiu, por favor, contate-nos imediatamente para substituí-lo;

07. Se você sentir que seu dente está "mais alto" que os outros ou sua mordida não está
equilibrada, por favor contate-nos;

08. Com o tratamento endodôntico finalizado, os canais radiculares encontram-se tratados e

selados. Você agora deve agendar uma consulta com seu dentista para restaurar a parte
visível do dente (coroa). É fundamental que o faça num prazo máximo de ____ dias, já
que o material que foi colocado na coroa produz um selamento temporário, e se não for
substituído à tempo, os canais radiculares podem ser recontaminados pelos fluidos da
saliva e colocar em risco o tratamento;

09. Muitas vezes, devido a grande destruição pela cárie ou fratura, o dente com tratamento de
canal necessita de prótese fixa ('pivot') ou pinos intraradiculares. Converse com seu
dentista;

10. Dentes com lesões ósseas, eventualmente, mesmo após o tratamento de canal, podem
ficar sensíveis á palpação ou mastigação por até 3 a 4 meses. Esse é o tempo médio que
seu organismo leva para recuperar a lesão óssea;
 6

11. Eventualmente poderão ocorrer hematomas ou equimoses (manchas arroxeadas na pele

ou na gengiva). Essas manchas são devido ao trauma da solução anestésica (anestesia)
usada e geralmente desaparecem entre 7 a 15 dias;

12. Se você possui algum tipo de prótese que pressione o dente tratado, não a utilize no primeiro
dia.

13. Medicamentos: Tome a medicação prescrita corretamente! Não tome outros

medicamentos sem prescrição. Qualquer reação desagradável relacionada com a
medicação dever ser comunicada imediatamente!
14. Evitar: Evite fumar ou consumir bebidas alcoólicas durante a recuperação.

Enfatizamos a importância de retorno com 6 meses para acompanhamento e avaliação do sucesso

do tratamento endodôntico. Se seu caso apresenta lesão óssea , o acompanhamento radiográfico deve ser
feito regularmente durante um período de até 2 anos. Observe também as medidas de prevenção e
manutenção para que o sucesso obtido seja prolongado.

Não esqueça de realizar escovação de no mínimo 3 vezes ao dia, juntamente com o uso do fio
dental.

Estaremos sempre disponíveis para bem serví-lo(a) e aguardamos por mais uma honrosa
oportunidade de contar com sua seleta presença em nossa clínica.
Juliana Marques
julianamslucas99@gmail.com

Respeitosamente,

Dr(A) xxxxxxxxxxxxxxxxx

DATA PREVISTA PARA ACOMPANHAMENTO RADIOGRÁFICO: mês / ano

 7

Cidade - Estado, ------- de -------------------- de --------

SOLICITAÇÃO DE PARECER MÉDICO PARA TRATAMENTO

ENDODÔNTICO

Caro(a) Dr(a) _________________________________ ,

Seu(sua) paciente _____________________________________________________ foi

submetido(a) a avaliação endodôntica dos elementos dentários e necessita se submeter a
tratamento endodôntico (tratamento de canal) no(s) elemento(s) dental(is):
________________________________________________________________________.
Esses elementos dentais possuem focos infecciosos já a nível ósseo, o que implica a
necessidade de tratamento mais urgente.
Juliana Marques
julianamslucas99@gmail.com
O tratamento de canal é um procedimento cirúrgico, portanto de natureza invasiva, pode
levar à bacteremia transitória.

É também um procedimento que necessita de anestesia local infiltrativa e/ou regional de

longa duração. Os compostos anestésicos utilizados na Odontologia para o caso em questão
são: ____________________________________________________________________,
cada tubete é composto de 1,8ml da substância, sendo _____g de anestésico
_____________ e ___mg de vasoconstrictor _____________________.

Solicito seu parecer médico sobre condições de saúde da paciente em questão,

recomendações medicamentosas pré-operatórias, e adequações anestésicas se possível for.

Os tratamentos sugeridos devem ser vistos de forma a avaliar risco X benefício e melhor
forma que se adequem ao paciente.

Estou a sua disposição para maiores esclarecimentos pelo contato: ____________________

Respeitosamente,
Dr(a). __________________________
Especialista em Endodontia – CRO________
Etc....______

_________________________________________________________________________
Seu endereço e contato telefônico aqui
 8

Cidade - Estado, ___ de ________ de _____

SOLICITAÇÃO TOMOGRAFIA CONE BEAM

(EM FOV MENOR/ PARA ENDODONTIA)

Paciente: _________________________________________________________________

Elemento(s): _____________________________

Justificativa e história clínica:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Juliana Marques
_________________________________________________________________________
julianamslucas99@gmail.com

Por gentileza, enviar o arquivo em DICOM ou visualizador nativo para e-mail:

_____________________________________________.

Respeitosamente,
Dr(a). _________________________
CRO _____________
Especialista em Endodontia, etc...

_________________________________________________________________________
Seu endereço e contato telefônico aqui
 9

INFORMAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO

ENDODÔNTICO, CONSENTIMENTO E
ORIENTAÇÕES SOBRE O CONTROLE RADIOGRÁFICO

(Dr. Seu Nome Aqui-CRO-UF/XX XXXX)

(Suas especialidades aqui)

Sr(a):____________________________________________________________________

O tratamento endodôntico ou tratamento de canal consiste na remoção de tecido vivo ou necrótico

(tecido morto) do (s) canal (is) radicular (res) do dente, estabelecendo sua desinfecção para posterior
obturação. Isso ocorre quando a polpa do dente é maltratada ou prejudicada por traumatismos ou bactérias
(cáries) de forma irreversível (que não se pode voltar ao estado inicial de saúde da polpa do dente), causando
dor, morte da polpa, lesões ósseas, abscessos (acúmulo de pus) e outras complicações na raiz do dente. Assim,
cria-se uma condição clínica que se não tratada evolui naturalmente para perda do dente.
Portanto, o tratamento endodôntico é uma tentativa de salvar o dente que de outra forma seria
condenado a extração (perda do dente), portanto é um tratamento para dar uma sobrevivência ao dente que
está condenado a perda. Este tratamento, mesmo possuindo uma elevada taxa de sucesso clínico, é um
processo biológico, estando, pois, sujeito a complicações e intercorrências durante o tratamento como:
impedimento total ou parcial da limpeza dos canais por calcificações, perda da sensibilidade temporária do
lábio inferior, fratura de instrumentos dentro do canal e perfuração do assoalho dental; ou após o tratamento
como: dor prolongada, desconforto na mastigação, abscessos, hematomas e até a fratura do dente pelo
enfraquecimento da sua estrutura. Cada dente Juliana Marques
e cada paciente pode reagir de uma maneira diferente ao
tratamento. julianamslucas99@gmail.com
Um dente que teve seu canal tratado, em alguns casos, pode precisar de retratamento (um segundo
tratamento), cirurgia ou ainda, em último caso, pode haver a perda do dente por motivos biológicos (nova
contaminação dos canais ou presença de bactérias fora do alcance da desinfecção odontológica) ou motivos
físicos (traumas mastigatórios, fratura do dente e falta da reabilitação do dente em tempo necessário),
O controle radiográfico deve ser feito a cada 1(um) ano no período de pelo menos 2(dois) anos. O
paciente ficará responsável pelo retorno ao consultório para se submeter ao controle radiográfico, conforme
orientação do cirurgião-dentista.
O tratamento endodôntico é uma cirurgia odontológica realizada sob anestesia local. Pode ser
realizado em sessão única, e outras vezes, dependendo do caso, é necessário ficar utilizando medicação por
um período de tempo, que será determinado pelo profissional.
Após completado seu tratamento de canal, o paciente deverá retornar para o dentista anterior que
encaminhou o tratamento de canal, a fim de que seja realizada a restauração definitiva ou coroa protética.
Estas devem ser feitas, o mais rápido possível, protegendo os canais de prováveis fraturas e novas
contaminações. Declaro que estou a ciente das informações acima e orientações.

Cidade-Estado, _______, de ____________________ de _________

______________________________________
Assinatura do Paciente ou responsável legal

_________________________________________________________________________
seu endereço e contatos
 10

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA REALIZAÇÃO DE

TRATAMENTO ENDODÔNTICO

Por meio deste termo de consentimento, eu, _________________________________

____________________________________, paciente/responsável legal, declaro que me foi

informado(a) pelo(a) cirurgião(ã)-dentista Dr(a). _______________________________ (CRO-UF)
sobre o tratamento proposto e que:

O tratamento endodôntico ou de canal consiste em uma micro-cirurgia odontológica realizada sob

anestesia local para remoção da polpa que se encontra inflamada ou mortificada no(s) canal(ais)
radicular(es) do dente, realizando-se uma limpeza e desinfecção no local para posterior obturação.

Isso ocorre quando a polpa do dente está maltratada por traumatismos ou bactérias (cáries),
ocasionando dores, abscessos (bolsas de pus), processos infecciosos, reabsorções (lesões na raiz do
dente) ou outras complicações, o que leva a uma condição clínica que se não tratada evolui
naturalmente para perda do dente e, em casos mais graves, ate mesmo a óbito.

Dessa forma, o tratamento endodôntico ou tratamento de canal é uma tentativa de salvar o dente
que, de outra forma, seria condenado a extração (remoção).

A Odontologia prevê inicialmente, e de acordo com o caso em concreto, medidas preventivas para
manter o elemento dentário, sem, contudo, garantir tempo de durabilidade e estabilidade do dente,
pois existem fatores determinantes para o sucesso do tratamento, como o sistema imunológico (defesa
biológica do paciente), a anatomia dental, o grau da degeneração ou inflamação, espécies de bactérias
envolvidas e cooperação do paciente durante o tratamento.
Juliana Marques
julianamslucas99@gmail.com
RISCOS DO TRATAMENTO

Fui ainda esclarecido(a) que, mesmo possuindo um elevado grau de sucesso clínico, o tratamento
possui um índice de insucesso e, como todos os procedimentos de saúde, o resultado esperado poderá
não se concretizar devido a fatores individuais, como a resposta biológica, limitações da ciência, além
de outras intercorrências ou complicações de ordem local(no proprio dente) ou sistêmica (no
organismo),como:

• Quebra do dente: devido o enfraquecimento do dente por ação de cáries, trauma, poderá ocorrer a
quebra do dente durante o isolamento, durante a remoção de pinos dentro da raíz, durante remoção
de extensas restaurações ou até mesmo durante a alimentação se não tomados os devidos cuidados
orientados pela cirurgiã-dentista;

• Perfuração do canal: pode ocorrer no momento do acesso à câmara pulpar (entrada do canal) e
durante a instrumentação do canal. Na ocorrência dessas situações, o cirurgião-dentista realizará
sempre que possível procedimentos de correção, uma vez que essas intercorrências podem gerar a
perda do dente;

• Fratura de instrumentos: caso ocorra a fratura de instrumento (lima e broca) será analisada a
possibilidade da retirada do fragmento ou necessidade de extração do dente;

• Processo inflamatório e dor (pericementite): pode ser ocasionado pela limpeza e desinfecção do
canal, entrada de alimentos, por não observância das orientações do profissional e/ou por questões
inerentes ao estado clinico geral do paciente;

• Danos aos dentes vizinhos: se o paciente não concluir o tratamento endodôntico dentro do prazo
estipulado, a inflamação e/ ou infecção poderá atingir os dentes vizinhos, podendo perdê-los;

• Escurecimento do dente: pode ocorrer após este tratamento, em decorrência da perda de vitalidade
do dente, bem como da ação de medicamentos no interior do canal radicular;

• Calcificação do canal: pode existir um ou mais canais radiculares calcificados, impedindo o

tratamento adequado.
 11

TEMPO DE TRATAMENTO

Fui cientificado(a) que o tempo de finalização do tratamento dependerá da complexidade do caso

durante os procedimentos e da resposta biológica do meu organismo à técnica empregada, frequência
às consultas e seguimento das orientações fornecidas pelo(a) dentista, podendo ser realizado em
sessão única ou não.

QUESTÕES GERAIS

Informo que estou ciente de que é minha responsabilidade colaborar e contribuir para o tratamento,
seguindo as recomendaçoes e orientações do(a) Dr(a). ______________ , respeitando o prazo de
retorno às consultas, de modo que ausências também são fatores que prejudicam o tratamento,
causando danos muitas vezes irreversíveis pela falta de acompanhamento profissional.

É de meu conhecimento de que devo informar ao(a) profissional qualquer alteração em decorrência
do tratamento realizado, insatisfações ou dúvidas sobre o tratamento, bem como minhas condiçeos
de saude.

O controle radiográfico deve ser feito a cada 1(um) ano no período de pelo menos 2(dois) anos, prazo
que devo retornar ao consultório para me submeter ao controle radiográfico, conforme recomendação
do(a) cirurgião(ã)-dentista.

Fui avisado(a) que ocasionalmente, este procedimento pode falhar havendo necessidade de um novo
tratamento ou, em último caso, pode ser indicada a extração do dente.

Além das possiveis intercorrências citadas acima, fui devidamente informado(a) sobre os propositos
deste procedimento e seus custos, bem como as vantagens e desvantagens de outras alternativas de
Juliana Marques
tratamento, optando voluntariamente pela realização deste tratamento de canal.
julianamslucas99@gmail.com
( ) DECLARO QUE LI COM ATENÇÃO AS INFORMAÇÕES CONTIDAS NESTE TERMO E, PARA
TODOS OS FINS LEGAIS, DOU PLENA AUTORIZAÇÃO AO DR(A). _________________ PARA
QUE ESTE(A) REALIZE O TRATAMENTO ENDODONTICO e todos os procedimentos que incluem,
como anestesia, ou outras condutas que este tratamento odontológico possa requerer. Declaro,
outrossim, que o(a) referido(a) cirurgião(ã)-dentista, atendendo as determinações do Código de Ética
Odontológica e do Código de Defesa do Consumidor, prestou informações detalhadas sobre o
procedimento a ser adotado no tratamento ora autorizado.

Cidade/Estado , de____________ de .

Assinatura do Paciente ou Responsável Legal

 12

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

PARA UTILIZAÇÃO DE IMAGEM

Eu, ___________________________________________________________________,
CPF __________________, por meio deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,
CONSINTO que a Dr(a).___________________________, CRO _________ utilize as
fotografias, radiografias, vídeos e outros tipos de imagem do meu caso clínico. Consinto
que estas imagens bem como as informações relacionadas ao meu caso sejam utilizadas
para finalidade didática (aulas, painéis científicos, conferências, cursos, congressos,
artigos científicos, artigos educacionais e redes sociais), resguardando completamente a
minha identidade e/ou qualquer característica que possa fazer com que eu seja
reconhecido(a).

Este consentimento é instituído por prazo indeterminado. Podendo ser revogado a

meu pedido, sem qualquer prejuízo à minha pessoa, desde que a revogação ocorra antes da
publicação. Caso já haja publicação, entendo que posso revogar publicações futuras.

Fui esclarecido(a) que a autorização é concedida a título gratuito, isto é, não

receberei nenhum ressarcimento ou pagamento pelo uso das minhas imagens. Também fui
Juliana Marques
esclarecido(a) de que a minha participação ou não nestas publicações não mudará em
julianamslucas99@gmail.com
nada o meu direito de continuar o tratamento odontológico proposto e aceito inicialmente.

Cidade – estado , _______ de ___________________ de _______.

__________________________ ______________________________
Assinatura do paciente assinatura do profissional responsável
CPF: ____________________ CPF: _________________________

C.F., art. 5º, X – “são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurando
o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;” (Constituição da
República federativa do Brasil, 1988)
C.C., atr. 20. Salvo se autorizadas, ou se necessárias à administração da justiça ou à manutenção da ordem
pública, a divulgação de escritos, a transmissão da palavra, ou a publicação, a exposição ou a utilização da
imagem de uma pessoa poderão ser proibidas, a seu requerimento e sem prejuízo da indenização que couber,
se lhe atingirem a honra, a boa fama ou a respeitabilidade, ou se destinarem a fins comerciais.
Parágrafo único. Em se tratando de morto ou de ausente, são partes legítimas para requerer essa proteção o
cônjuge, os ascendentes ou os descendentes” ( Código Civil. Lei n. 10.406, 10 de Janeiro de 2002)

_________________________________________________________________________
Seu endereço e contato telefônico aqui
 13

TERMO DE QUITAÇÃO E SATISFAÇÃO COM PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO

(ENDODONTIA)

Pelo presente Termo de Quitação e Satisfação quanto ao Contrato de Prestação

de Serviços Odontológicos (ENDODONTIA), firmado entre o ( a) nome da clínica ou do(a)
cirurgião(ã)-dentista CONTRATADO(A) , inscrita no CNPJ nº (se for pessoa jurídica) ou no
CPF (se prestar serviço como pessoa física), com sede no endereço , e o
(a) CONTRATANTE abaixo qualificado(a):

PACIENTE:
RG: CPF:
ESTADO CIVIL: PROFISSÃO:
ENDEREÇO:
Nº: BAIRRO:
CIDADE: ESTADO:
CEP: TELEFONE:
E-MAIL:

Declaro que nesta data foi realizada a última sessão do procedimento endodôntico contratado
_____________________ (ou consulta de retorno, se for o caso), tendo sido cumpridas pelo (a)
cirurgião(ã)-dentista todas as obrigações contratuais assumidas para a realização deste
tratamento, de modo que não tenho nada a requerer ou reclamar quanto à conduta
deste(desta) profissional e dos serviços por ele(a) prestados.
Juliana Marques
julianamslucas99@gmail.com
Tenho ciência de que os resultados obtidos com este tratamento não são definitivos devido a
diversos fatores orgânicos e à própria resposta biológica do dente, envelhecimento e eventos
externos (como traumas mastigatórios, fraturas), dentre outras causas, sendo fundamental a
observância das orientações do(a) cirurgião-dentista para melhores resultados e durabilidade
do tratamento.

Estou consciente de que nova consulta, avaliação ou tratamento não estão incluídos neste
contrato, agora quitado, havendo necessidade de uma nova contratação.

Desta forma, por estar integralmente satisfeito o serviço odontológico e tratamento realizado,
as partes concedem reciprocamente a integral, plena e irrevogável quitação quanto ao objeto
contratual, aos serviços prestados e aos valores devidos pelo paciente, não havendo nada mais
a ser reclamado.

Cidade/Estado _ de _ de _ .

___________________________________ __________________________________
CIRURGIÃO-DENTISTA CONTRATADO(A) OU PACIENTE CONTRATANTE
NOME DA CLÍNICA CONTRATADA

TESTEMUNHAS:

1. Nome completo:
CPF:

2. Nome completo:
CPF:
 14

TERMO DE RENÚNCIA AO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO

Eu, __________________________________________________________ cpf ____________,

declaro para devidos fins, que o(a) Dr(a). _______________________________, me esclareceu
que por motivos éticos e/ou pessoais, os quais prejudicam o seu pleno desenvolvimento
profissional, culmina-se aqui o término do nosso vínculo profissional.
Afirmo que fui devidamente orientado(a) sobre a situação clínica/patológica odontológica,
presente na minha cavidade oral; tirando todas as minhas dúvidas, se houve. Também fui
orientado(a) a dar continuidade aos cuidados odontológicos com outro profissional especialista,
ficando o (a) Dr(a). ______________________ responsável ao fornecimento de todas as
informações clínicas necessárias ao(a) colega que o(a) suceder.
Afirmo também, que estou ciente das complicações que podem incidir sobre minha saúde física
Juliana Marques
geral, caso não busque tratamento odontológico com outro profissional especialista o mais
rápido possível. julianamslucas99@gmail.com

MOTIVO:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Cidade - Estado, data

___________________________________ _________________________________
Paciente e/ou Responsável Legal Profissional

Seu endereço e contato telefônico aqui

 15

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS

(ENDODONTIA)

Pelo presente Instrumento Particular de Prestação de Serviços Odontológicos, os contratantes, o(a)

Dr(a). Xxxx, portadora do RG n° , inscrita no CPF sob o n° , com endereço profissional na Rua xx, n°
xx, Centro, na cidade de xxx/xx, inscrita no CRO/XX sob o n° , doravante denominado(a) DENTISTA
CONTRATADO(A), e de outro lado, na qualidade de PACIENTE CONTRATANTE:

Paciente ou Representante Legal:

Estado civil:

RG: CPF:

Endereço:

Telefones:

E-mail:

Ajustam o presente Contrato de Prestação de Serviços Odontológicos, o qual deve ser interpretado
de acordo com as regras do Código Civil, Código de Ética da Odontologia e demais Resoluções
aplicáveis, o qual será regido de acordo com as Cláusulas e Condições abaixo, firmadas e discutidas
livremente pelas partes:

I - DO OBJETO DESTE CONTRATO Juliana Marques

julianamslucas99@gmail.com
1.1 O presente contrato tem por objeto da prestação de serviços odontológicos de endodontia,
pelo(a) DENTISTA ao(à) PACIENTE, no endereço do seu consultório acima grafado, de acordo com o
plano de tratamento aprovado e constante no prontuário odontológico ou conforme descrito abaixo
(se preferir, descrever o plano abaixo):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

1.2 Compromete-se o(a) contratado(a) à prestar serviço compatível com suas habilidades,
especialidade e disponibilidade técnico-profissional, observando os padrões de conduta estabelecidos
pelos órgãos de classe de sua categoria e especialidade.

II - DOS SERVIÇOS CONTRATADOS

2.1 Ajustam as partes que, os serviços ora contratados serão prestados dentro dos padrões éticos,
científicos e técnicos, estando o(a) paciente ciente e concorde, que a obrigação do(a)
cirurgião(ã)- dentista assumida neste contrato, restringe-se à utilização da técnica mais
recomendada, mas que sua atuação encontra limites éticos, científicos, biológicos e
orgânicos relacionados ao(à) próprio paciente, sendo certo que o objetivo buscado com o
tratamento pode não resultar no efeito esperado por este.

2.2 Todas as informações e riscos acerca do procedimento ora contratado, foram devidamente
prestadas em Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que faz parte integrante deste Contrato.

2.3 Para maior clareza, e em complemento a outras cláusulas deste contrato, fica desde logo,
estabelecido entre as partes que uma vez realizado o procedimento/tratamento contratado, será dada
alta a(o) PACIENTE, encerrando-se então, de pleno direito o presente contrato e o vínculo ora
estabelecido entre as partes.

________
 16

2.4 Estabelecem as partes que no caso de não-comparecimento paciente para consulta ou sessão
de atendimento após confirmação e, sem justificativa com pelo menos 24 horas de atencedência a
data de agendamento, ficará a critério do(a) DENTISTA CONTRATADO(A) a cobrança do valor
equivalente ao praticado para consulta em consultório.

III – DOS VALORES E FORMAS DE PAGAMENTO

3.1. O valor total dos honorários profissionais, relativos aos serviços odontológicos ora contratados
será no valor de R$ _______ (colocar por extenso também), e serão pagos conforme condições e datas
de pagamento abaixo discriminadas:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

(descrever se é à vista, boleto, cartão de crédito, pix, cheque ou transferência programada)

Parágrafo Primeiro: O valor dos honorários, ora estipulado, poderá sofrer alteração, caso seja
necessário modificar o plano de tratamento inicialmente aprovado, em fase de constatação de
questões técnicas ou outras intercorrências que inviabilizem sua execução, sendo necessário que as
partes contratantes realizem novo ajuste ou acerto financeiro mediante a realização de um aditivo
contratual.

Parágrafo Segundo: O inadimplemento de qualquer dos valores ou parcelas acima pactuados,

acarretará o vencimento antecipado da dívida, bem como, na incidência de multa de 10% (dez por
cento) sobre o valor contratado, e juros de 1% (um por cento) ao mês.

Parágrafo Terceiro. O inadimplemento dos valores ora pactuados, implicará na rescisão imediata
do presente contrato, estando o(a) Juliana Marques
PACIENTE CONTRATANTE ciente de que os SERVIÇOS
ODONTOLÓGICOS poderão ser julianamslucas99@gmail.com
interrompidos, sem que dessa rescisão decorra qualquer direito
indenizatório, bem como, de que o presente Instrumento constitui título executivo extrajudicial,
podendo ser executado pela via judicial.

IV - DO PRAZO E DA RESCISÃO CONTRATUAL

4.1. O presente contrato tem duração indeterminada, estendendo-se pelo período necessário para
duração do tratamento, conforme informado no plano de tratamento aprovado e de acordo com o
comparecimento do(a) paciente aos atendimentos agendados, ciente o paciente de que, concluído
procedimento/tratamento previsto, realizados os respectivos retornos, e não havendo qualquer dúvida
tem-se por integral e automaticamente cumprido e quitado este contrato, extinguindo-se de pleno
direito, pelo ADIMPLEMENTO das partes, conforme já pactuado na Cláusula “2.3” do presente
instrumento.

4.2 É causa para rescisão unilateral do presente contrato, independentemente de aviso ou

notificação prévia, as seguintes hipóteses e conforme condições abaixo:

a. Falta de pagamento dos valores pactuados;

b. Surgimento de fatores orgânicos/biológicos/fisiológicos do (a) paciente, que impeçam a

continuidade do tratamento;

c. Ocorrência de fraudes, omissões ou má-fé, de qualquer natureza ao longo do tratamento

contratado

4.3 Também é causa de RESCISÃO UNILATERAL do presente contrato, qualquer situação que
implique na quebra da confiança depositada bilateralmente por ambas as partes, o que pode dar
ensejo à RENÚNCIA AO ATENDIMENTO DO(A) PACIENTE.

4.4 DA DESISTÊNCIA: Este contrato poderá a qualquer tempo ser rescindido pelas partes, sendo
que, neste caso, serão cobrados os valores relativos aos trabalhos efetivamente realizados, mesmo

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 17

que só concluído em parte, ou ainda, em caso de pagamento antecipado do serviço, haverá a

devolução por parte do(a) dentista contratado(a) dos serviços não executados, podendo deduzir multa
de até 10% (dez por cento) do valor do tratamento . Se a desistência estiver relacionada com questões
de saúde, técnicas e/ou de força maior, devidamente comprovadas, ficará isento(a) da multa prevista
nesta cláusula.

4.5 DO ABANDONO DE TRATAMENTO: Será caracterizado abandono de tratamento quando o (a)

paciente faltar a 03 (três) consultas consecutivas, sem justificativas, ou se ausentar, também sem
justificativa, do consultório, por mais de 45 (quarenta e cinco) dias, sendo neste caso o contrato
rescindido por iniciativa do(a) paciente.

Paragráfo único – O(A) paciente desde já se declara ciente de que o abandono do tratamento poderá
acarretar prejuízos à sua saúde, inclusive com o agravamento do estado inicial, não sendo necessária
a sua rechamada ou notificação para que o abandono fique caracterizado.

V - DOS DEVERES DAS PARTES:

5.1 DOS DEVERES DO PACIENTE: Declara o (a) PACIENTE CONTRATANTE, que teve a
oportunidade PRÉVIA de ler, discutir e compreender os termos do presente contrato diretamente com
o(a) DENTISTA CONTRATADO(A), tendo esclarecido suas dúvidas, inclusive, quanto aos termos,
benefícios e riscos do procedimento contratado.

5.1.2 Declara o(a) paciente, que tem ciência quanto aos objetivos/obrigações assumidas
pelo(a) cirurgião-dentista neste contrato, especialmente que o resultado esperado pode não ser
alcançado por fatores alheios à possibilidade de intervenção/atuação do(a) contratado(a),
declarando-se, inclusive, igualmente ciente de todas as recomendações previstas no “Termo de
Consentimento ” que também lhe foi entregue, tendo ciência do procedimento que será realizado,
seus riscos e limites técnicos.
Juliana Marques
5.1.3 É dever do (a) PACIENTE CONTRATANTE INFORMAR ao(à) DENTISTA CONTRATADO
julianamslucas99@gmail.com
suas reais condições de saúde, hábitos, vícios, uso de medicamentos, reais expectativas com o
tratamento, não lhe omitindo qualquer informação, tendo prestado informações verdadeiras, bem
como, realizar os exames prévios necessários ao procedimento objeto do presente contrato,
declarando ciência de que qualquer informação falsa/incompleta pode acarretar riscos ao
procedimento, sendo de sua integral responsabilidade.

5.1.4 Obriga-se o (a) PACIENTE CONTRATANTE, a seguir estritamente as recomendações

e prescrições médicas, a fim de se alcançar maximamente o objetivo esperado, reiterando sua
ciência de que a obrigação assumida pela CONTRATADA, é de meio, não sendo, portanto,
garantido que os objetivos esperados sejam alcançados nos exatos moldes pretendidos.

5.1.5 Obriga-se o (a) PACIENTE CONTRATANTE , a informar ao(à) DENTISTA

CONTRATADO(A) ou sua equipe, toda e qualquer alteração em decorrência do tratamento
realizado, bem como informar suas condições de saúde conforme especificado na ficha de
anamnese e a comparecer às consultas marcadas, justificando às faltas com antecedência mínima
de 24h.

5.2 DOS DEVERES DO(A) CIRURGIÃO(Ã) DENTISTA CONTRATADO(A) : Compromete-se o(a)

CONTRATADO(A) à:

5.2.1 Utilizar as técnicas e os materiais adequados à execução do plano de tratamento, e

assumir a responsabilidade pelos serviços, resguardar o sigilo e privacidade do(a) paciente, bem
como zelar pela sua saúde e dignidade.

5.2.2 Suspender ou eventualmente cancelar o tratamento proposto, sempre à bem da saúde

do(a) paciente, quando perceber qualquer alteração na saúde, expectativas que não possam ser
atingidas pelo tratamento, ou, ainda em caso de outras situações que possam prejudicar o
tratamento proposto, tudo visando aos melhores interesses da (o) própria (o) PACIENTE.

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VI- DA ATIVIDADE DESENVOLVIDA PELO(A) CIRURGIÃO-DENTISTA

6.1 Apesar de todas as informações aqui previstas e na documentação anexa a este contrato, fica
estabelecido entre as Partes que a obrigação assumida pelo DENTISTA é de meio, haja vista que
encontra limites técnicos, científicos, éticos e fisiológicos do próprio paciente, ficando este ciente de
que o objetivo a ser alcançado pode não ser aquele eventualmente esperado. Assim, o resultado
dependerá, além dos limites do organismo da (o) próprio paciente, dos limites técnicos e científicos
discutidos entre as Partes na fase de pré-tratamento, devidamente esclarecidos no Termo de
Consentimento firmado entre as partes.

VII – DA LIBERDADE DE CONTRATAÇÃO E DA INFORMAÇÃO ADEQUADA

7.1 A (o) PACIENTE CONTRATANTE declara que leu e compreendeu toda a documentação que
compõe o presente contrato, tendo-lhe sido informados todos os seus termos, bem como ter prestado
apenas e tão somente informações verdadeiras, ao longo de todo o tratamento, sendo essas de sua
inteira responsabilidade.

VIII – DO SIGILO E PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS

8.1 A presente contratação tem por objeto a prestação de serviços de saúde, estando protegida
tanto pelo sigilo profissional, como pelas medidas de segurança, técnicas e administrativas
suficientes a proteger os dados pessoais da paciente CONTRATANTE, consoante a Lei Geral de
Proteção de Dados - Lei n° 13.709/2020.

IX – DO FORO

9.1 Fica eleito o Foro da Comarca deJuliana

(nome daMarques
cidade e estado) para dirimir toda e qualquer questão
oriunda deste CONTRATO. julianamslucas99@gmail.com
Assim, por estarem justos e contratados, firmam o presente instrumento em duas vias de igual teor
e forma, se obrigando a cumprir o que nele está avençado, na presença de duas testemunhas, nos
termos da legislação em vigor.

Cidade/estado, _____ de _____________de 2023.

__________________________________ _______________________________
PACIENTE CONTRATANTE CIRURGIÃO-DENTISTA CONTRATADO(A)

TESTEMUNHAS:

Nome completo:__________________________________ CPF:___________________________

Nome completo:__________________________________ CPF:___________________________

________
 Juliana Marques
julianamslucas99@gmail.com

BLINDAGEM
ENDODÔNTICA
JURÍDICA