Licenciado para - Jeferson Lisboa de Oliveira Júnior - 43125039827 - Protegido por Eduzz.

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

ORTODONTIA COM ALINHADORES

Eu, _______________________________________________, paciente portador(a) do RG nº_________________________, CPF
nº______.______.______-______, residente na _________________________________________, na cidade
__________________________, CEP _______________________, declaro que o (a) cirurgião(ã)-dentista
_______________________________________________, devidamente inscrito(a) no Conselho Regional de Odontologia
sob o nº_______________, consultório/clínica localizado em ______________________________________________, na
cidade _______________________, CEP ___________________, foi o(a) profissional escolhido para realizar o meu
tratamento ortodôntico com alinhadores invisíveis da marca _______________________________________ e me
apresentou o planejamento do tratamento e de custos, cuja cópia encontra-se em meu poder e sob a minha
guarda.
A ficha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresentando informações que correspondem à
verdade no que diz respeito às minhas condições de saúde geral e bucal. Não suprimi ou omiti qualquer dado
quanto a doenças pré-existentes, as quais sejam de meu conhecimento, tampouco quanto ao uso de
medicamentos controlados ou não. Estou ciente de que a omissão de dados sobre a minha saúde geral e
bucal e sobre o uso de medicamentos pode interferir negativamente no planejamento e no andamento de
tratamento, na resposta biológica do meu organismo à técnica empregada, podendo, também, ocasionar
danos irreversíveis à minha saúde bucal e geral.
Tempo de tratamento: A previsão do tempo de tratamento não é exata, sendo o tempo estimado para o seu
caso de __________ .meses. O tempo de tratamento pode variar de acordo com as limitações do caso, variações
individuais e cooperação do paciente.
Plano adquirido pelo paciente:
________________________________________________________________________________
Valor do tratamento: _______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Dieta e higiene: A alimentação inadequada e rica em açúcares e uma escovação inadequada podem
manchar permanentemente os dentes com manchas brancas. Esse problema pode ser agravado com
inflamação na gengiva e, em casos extremos, chegar à perda do suporte ósseo. Os cuidados com a higiene
oral e visitas periódicas ao dentista clínico são fundamentais para o controle desses problemas. É bom
lembrar que esses problemas não são causados pelo aparelho, mas pela falta de higiene apropriada.
Reabsorção radicular: É comum acontecer o arredondamento das raízes dos dentes (perda da ponta da raiz)
quando submetidas ao tratamento ortodôntico. Em casos raros, a perda de raiz é maior, reduzindo o
comprimento desse tecido. Alguns pacientes têm maior tendência a esse tipo de situação. As radiografias que
serão solicitadas a cada 6 meses possuem o objetivo de monitorar essa possibilidade. Caso seja detectado
esse tipo de processo, você será alertado.
Irritações: Quando se inicia o tratamento, é comum termos desconforto inicial, como dores nos dentes, aftas,
alterações leves na fala e na deglutição. Esses sintomas tendem a desaparecer logo nos primeiros 15 dias de
tratamento, sendo que, após a reativação do aparelho, os dentes podem voltar a ficar doloridos.
Tratamento orto-cirúrgico: Os tratamentos orto-cirúrgicos são propostos aos pacientes que possuem
alterações nos ossos na face e nos arcos dentários, afetando sua estética facial. Após adequada orientação, o
paciente inicia o tratamento que terá uma fase de tratamento ortodôntico pré-cirúrgico (cujo tempo vai variar
de caso para caso), fase cirúrgica (acompanhamento pós operatório imediato) e tratamento pós cirúrgico.
O paciente deve estar ciente de que o preparo ortodôntico para cirurgia ortognática piora
momentaneamente o seu caso de forma intencional, com finalidades cirúrgicas, porém, não será possível
reverter o seu preparo caso haja desistência do procedimento cirúrgico.
Tratamento com alinhadores: Os resultados do tratamento com aparelhos removíveis dependem da
cooperação do paciente e do seu responsável. É de grande importância que o paciente siga as
recomendações dos profissionais quanto ao uso e aos cuidados com o aparelho. O não cumprimento das
recomendações pode comprometer o resultado final do tratamento.
O paciente está ciente de que o não uso das moldeiras acarreta maior número de consultas e, caso seja
necessário, acrescentaremos consultas devido à não utilização das placas. Desse modo, serão cobradas
consultas à parte no valor de R$__________ por consulta realizada.
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ORTODONTIA COM ALINHADORES

Garantia do tratamento: A empresa______________ oferece uma garantia de 5 (cinco) anos para pacientes que
adquiram o plano ________________. Não será necessário fazer pagamento de nenhuma placa adicional durante
5 (cinco) anos, a partir da data deste contrato. Para este novo tratamento, será cobrado o valor da consulta do
cirurgião-dentista de acordo com o valor vigente no dia/ano de retorno.
Tratamentos sem garantia: Caso o paciente tenha optado por não realizar o tratamento com a garantia de 5
(cinco) anos, ou não tenha a necessidade desta garantia, ou o mesmo perca/extravie alguma placa e a
reposição da mesma exceda o valor que foi acordado no inicio do tratamento, terá um custo adicional por
placa perdida.
Abandono ou cancelamento do tratamento: Caso o paciente abandone o tratamento e não compareça
mais ao consultório, ele terá que arcar com todos os valores acordados. Caso o paciente queira efetuar o
cancelamento do tratamento, ele terá que arcar com os custos da empresa _____________ e, em caso de
inadimplência, o paciente está sujeito ao protesto de boleto e ao processo judicial.
No caso de desistência ou de abandono no tratamento por parte do paciente, deverá ser assinado um termo
de desistência, responsabilizando-se integralmente pela interrupção.
Em caso de desistência, precedido de uma comunicação previa de 5 dias, lhe serão cobrados os serviços
realizados até a data da comunicação da desistência, pelo preço normal de venda de serviços avulsos
praticadas pelo consultório/clínica prestadora do serviço.
Boleto Bancário: Caso a forma de pagamento seja feita através de boleto bancário, este será acompanhado
de nota promissória no valor total desde contrato.
Mesmo com o termino do tratamento, o contratante deve cumprir com o acordo.
Outros procedimentos: Qualquer procedimento odontológico extra a ser realizado não está incluso no valor
do tratamento do aparelho invisível, sendo necessário fazer o pagamento separadamente.
É de responsabilidade do dentista a entrega dos cuidados no dia da consulta, de forma impressa ou em
formato de PDF.
Informações sobre as consultas: Consultas agendadas, confirmadas e não desmarcadas com menos de 24
horas de antecedência estão sujeita a cobranças de uma taxa referente da hora clínica disponibilizada ao
paciente no valor de ______, que deve ser acertada antes de marcar a próxima consulta.
Término do tratamento ortodôntico: Após finalização do tratamento ortodôntico, será necessário realizar
nova documentação ortodôntica e instalação/utilização de aparelhos de contenção, conforme orientação do
profissional. O paciente deverá retornar às consultas para controle após 30 dias, 3 meses, 6 meses e 1 ano
pós tratamento. O valor das consultas de retorno serão cobradas de acordo com o valor vigente à época da
mesma. Os valores das contenção superior e inferior estão inclusas no tratamento.
Falta: Durante o período ativo do tratamento, o paciente deverá evitar faltas, uma vez que elas podem
atrapalhar o andamento do tratamento. Em caso de falta, o paciente deverá avisar com antecedência e
providenciar o reagendamento da sua consulta. O reagendamento será feito de acordo com a disponibilidade
da agenda do profissional, podendo o paciente não conseguir vagas próximas a da data da desistência. É de
responsabilidade do paciente manter seu cadastro (telefone e endereço) sempre atualizado, para que o
consultório possa fazer contato com você sempre que necessário.
Certifico que este termo me foi lido e explicado. Reitero que também li e entendi o seu conteúdo, assim,
autorizando a realização dos procedimentos necessários e assumindo os riscos inerentes.

_________________________, ______ de ____________________ de ____________.

______________________________________ ______________________________________
Assinatura do paciente Assinatura do profissional

______________________________________ ______________________________________
Testemunha 1/CPF Testemunha 2/CPF