Licenciado para - Jeferson Lisboa de Oliveira Júnior - 43125039827 - Protegido por Eduzz.

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

LAMINADOS CERÂMICOS DE MENOR DE IDADE

Eu, _______________________________________________, CPF nº______.______.______-______, responsável pelo
paciente _______________________________________________, portador(a) do RG nº _________________________, CPF
nº______.______.______-______, residente na _________________________________________, na cidade
__________________________, CEP _______________________, declaro que o(a) cirurgião(ã)-dentista
_______________________________________________, devidamente inscrito(a) no Conselho Regional de
Odontologia sob o nº_______________, com consultório/clínica localizado em
______________________________________________, na cidade _______________________, CEP ___________________, foi
o(a) profissional escolhido para realizar o(s) laminado(s) cerâmico(s) do(a) menor citado acima, sob minha
responsabilidade legal.
A ficha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresentando informações que correspondem à
verdade no que diz respeito às minhas condições de saúde geral e bucal. Não suprimi ou omiti qualquer
dado quanto a doenças pré-existentes, as quais sejam de meu conhecimento, tampouco quanto ao uso de
medicamentos controlados ou não. Estou ciente de que a omissão de dados sobre saúde geral e bucal e
sobre o uso de medicamentos do(a) menor de idade, pelo(a) qual possuo responsabilidade legal, pode
interferir negativamente no planejamento e andamento de tratamento, na resposta biológica do seu
organismo à técnica empregada, podendo, também, ocasionar danos irreversíveis à saúde bucal e geral do
paciente.
Facetas em cerâmica necessitam de pequenos desgastes em média 0,7 mm, pois o material precisa ter
espessura entre 1-1,5mm para ter boa resistência estrutural. Cerâmicas apresentam uma superfície vítrea
que não sofre abrasão pela escovação diária ou pela ingestão de alimentos e, por isso, mantêm o
polimento e cor intactos mesmo com o passar dos anos.
Lente de contato em cerâmica tem o objetivo de maior preservação do esmalte dental. As lentes têm cerca
de 0,2 mm. Devido a sua pouca espessura, não recobrem grandes defeitos estruturais, funcionando bem
para dentes que já apresentam uma ótima tonalidade e só necessitam de pequenas correções de forma.
Pacientes que apresentam hábitos funcionais, como bruxismos (ranger os dentes patologicamente) ou
apertamento, necessitam de materiais com ótima resistência, como cerâmicas, porém é extremamente
importante o uso de placa de bruxismo para que não venham a ter quebra desse material.
É necessário comprometimento do paciente durante o tratamento e disponibilidade para prova de
cerâmica.
Assim que o paciente aprovar o caso, cor, formato e posição, o mesmo não poderá mais modificar as
facetas, caso haja essa necessidade, é necessário fazer o pagamento desta nova solicitação.
Deve-se escovar e usar o fio dental normalmente; escovar os dentes diariamente e usar cremes dentais
com flúor não abrasivos; limitar o consumo de café e de outros alimentos causadores de manchas.
Mesmo que o procedimento seja executado da forma correta, não isenta o paciente de ter que refazer esse
procedimento em algum momento de sua vida. Estou ciente que após concluir o tratamento, o paciente
tem __________ meses de garantia, se fizer uso da placa de bruxismo (se necessário) diariamente. Caso, por
descuido não o faça, ou quebre qualquer elemento por descuido, não tem direito a essa garantia, tendo
que fazer o pagamento da consulta. Após o tempo de garantia, será cobrado o valor da consulta do
profissional para eventuais ajustes e consertos.
Pacientes com doença periodontal devem seguir com o tratamento para não haver perda dos elementos. É
de responsabilidade do paciente manter sua saúde bucal em dia para conservação do trabalho realizado,
assim como fazer manutenções periódicas. Estou ciente que as consultas de manutenção são pagas a
parte desde tratamento.
Certifico que este termo me foi lido e explicado. Reitero que também li e entendi o seu conteúdo, assim,
autorizando a realização dos procedimentos necessários e assumindo os riscos inerentes.

_________________________, ______ de ____________________ de ____________.

______________________________________ ______________________________________
Assinatura do responsável Assinatura do profissional

______________________________________ ______________________________________
Testemunha 1/CPF Testemunha 2/CPF