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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

ENDODONTIA DE MENOR DE IDADE

Eu, _______________________________________________, CPF nº______.______.______-______, responsável pelo paciente
_______________________________________________, portador(a) do RG nº _________________________, CPF
nº______.______.______-______, residente na _________________________________________, na cidade
__________________________, CEP _______________________, declaro que o(a) cirurgião(ã)-dentista
_______________________________________________, devidamente inscrito(a) no Conselho Regional de Odontologia
sob o nº_______________, com consultório/clínica localizado em ______________________________________________, na
cidade _______________________, CEP ___________________, foi o(a) profissional escolhido para realizar o tratamento
endodôntico (canal) do(a) menor citado acima, sob minha responsabilidade legal, recebi a apresentação do
planejamento do tratamento e de custos, cuja cópia encontra-se em meu poder e sob a minha guarda.
A ficha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresentando informações que correspondem à
verdade no que diz respeito as condições de saúde geral e bucal do(a) menor de idade em questão.
Não suprimi ou omiti qualquer dado (referente ao menor) quanto a doenças pré-existentes (as quais sejam de
meu conhecimento), tampouco quanto ao uso de medicamentos controlados ou não. Estou ciente de que a
omissão de dados sobre saúde geral e bucal e sobre o uso de medicamentos do(a) menor de idade, pelo(a)
qual possuo responsabilidade legal, pode interferir negativamente no planejamento e andamento de
tratamento, na resposta biológica do seu organismo à técnica empregada, podendo, também, ocasionar
danos irreversíveis à saúde bucal e geral do paciente.
Fui informado(a) de que o(a) menor apresenta a necessidade de realizar tratamento endodôntico (canal) no(s)
dente(s) _________________. Tenho ciência de que se o tratamento odontológico proposto não for realizado, o(a)
menor sob minha responsabilidade poderá ter sua saúde comprometida com a perda do dente, além de
graves infecções que podem gerar problemas cardíacos e que podem levá-lo(a) a óbito. Considerando a
queixa do(a) menor e após avaliação clínica e de exames complementares, o(a) profissional prestou a mim
esclarecimentos sobre o diagnóstico, informando sobre as condições do elemento dentário, incluindo sua
fragilidade e riscos de carga e sobrecarga que podem gerar a fratura da raiz e perda do dente em questão.
Estou ciente dos riscos aos quais o(a) menor sob minha responsabilidade está sujeito(a), tais como: 1)
Desconforto após o tratamento que poderá durar horas ou alguns dias - neste caso, poderá haver a
necessidade de uso de medicamentos que lhe serão prescritos; 2) Edema (inchaço) na gengiva próximo ao
dente tratado ou edema facial, que poderá persistir por alguns dias ou mesmo se prolongar; 3) Presença de
infecção; 4) Trismo (limitação de abertura bucal), que poderá persistir por alguns dias ou mesmo se prolongar;
5) Índice de insucesso de 5% a 10% nos tratamentos endodônticos e de 15 a 40% nos retratamentos
endodônticos - caso ocorra falha no primeiro tratamento endodôntico, poderá haver necessidade de
retratamento, cirurgia ou até mesmo extração do elemento dentário; 6) Poderá ocorrer fratura de
instrumento dentro da raiz do dente e o(a) dentista irá decidir se deixará no local ou se deverá remover
através de cirurgia - sendo assim, cada caso é examinado pelo(a) profissional, pois existem casos onde não há
necessidade de sua remoção; 7) Perfuração do canal radicular, através de uso de instrumentos, que poderá
necessitar de intervenção cirúrgica; 8) Perda prematura do dente devido doença periodontal avançada; 9)
Imagem radiográfica imprecisa dando origem à interpretação equivocada; 10) Restaurações altas podem
comprometer o sucesso do tratamento de canal; 11) Não realizar as restaurações ou prótese após o
tratamento endodôntico pode ocasionar contaminação e insucesso do mesmo, sendo de responsabilidade do
paciente; 12) Após realizar o tratamento de canal o dente ficará com uma aparência mais escurecida, podendo
ser realizado clareamento interno e restaurações estéticas nos elementos em questão.
Estou ciente que todos os tratamentos que forem necessários além do tratamento de canal deverão ser feito
pagamento a parte.
Certifico que este termo me foi lido e explicado, ou que o li. Ademais, reitero que entendi o seu conteúdo e,
assim, autorizo a realização dos procedimentos necessários e assumo os riscos inerentes.

_________________________, ______ de ____________________ de ____________.

______________________________________ ______________________________________
Assinatura do responsável Assinatura do profissional

______________________________________ ______________________________________
Testemunha 1/CPF Testemunha 2/CPF