Eu,__________________________________________________________________________,

fui informado pelo cirurgião(ã) den sta, ____________________________________________

CROMS_________, que necessito de (re) tratamento endodôn co (canal).

Estou ciente sobre o método proposto explicado, as vantagens do mesmo comparado a

extração e o risco, dentre os quais poderá haver:

1. Desconforto após o tratamento que pode durar horas ou alguns dias, sendo às vezes
necessário o uso de medicamentos, os quais serão prescritos oportunamente,
lembrando que a cha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresnetando
informações que correspondem à verdade dos fatos, especialmente no que diz
respeito às minhas condições de saúde geral e bucal.

2. Não omi ou suprimi qualquer dado quanto a doenças pré-existentes e que sejam de
meu conhecimento, tão pouco quanto ao uso de medicamentos controlados ou não,
ciente de que a omissão de dados sobre o uso de medicamentos pode interferir
nega vamente no planejamento e andamento do tratamento, podendo ocasionar
danos irreversíveis à minha saúde bucal e geral.

3. Declaro ter sido informado sobre a possibilidade de ocorrer edema (inchaço) na

gengiva próximo ao dente tratado, edema facial que poderá persis r por dias ou se
prolongar, sobre o risco de infecção, risco de trismo (limitação da abertura da boca).

4. Risco de fratura de instrumentos dentro da raiz do dente, onde neste caso o den sta
irá decidir se deixará o material fraturado ou tentará removê-lo. O caso será analisado
pois às vezes não haverá a necessidade de remoção e ocorrerá um acompanhamento
do caso por período inderterminado.

5. Perfuração do canal radicular, com instrumentos, que poderá necessitar uma

intervenção cirúrgica. Nestas intercorrências poderá gerar a perda do elemento
dentário.

6. Extravasamento de material obturador (deslocamento de cimento e/ou cone de guta

percha além do forame apical).

7. Processo in amatório e dor que podem ser ocasionados pela limpeza e desinfecção do
canal radicular, entrada de alimentos, por não observância das orientações do
pro ssional.

8. Danos aos dentes vizinhos caso o paciente não conclua o tratamento dentro do prazo
es pulado, a in amação e/ou infecção poderão a ngir os dentes vizinhos, podendo
perde-los.

9. Escurecimento do dente: pode ocorrer após o tratamento endodôn co e por

decorrência da perda de vitalidade, bem como a ação de medicamentos.

10. Calci cação dos canais: um ou mais canais podem estar calci cados. Isto signi ca que
a luz do canal não está obliterada impedindo o tratamento adequado.

11. Índice de insucesso de 5-10% nos tratamentos e de 15-40% bia retratamentos. Caso
ocorra falha, poderá ser necessário o retratamento, cirurgia ou extração do dente.
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 12. Imagem radiográ ca imprecisa, dando margem à interpretação equivocada.

13. Restaurações altas podem comprometer o sucesso do tratamento do canal.

Estou ciente ainda que, após o (re)tratamento endodôn co, o dente deverá ser protegido
contra fratura e contaminação, fazendo-se a restauração dentro de no máximo 60 dias. Além
disso, em decorrência a fragilidade natural do dente em tratamento poderá ocorrer fratura
durante ou no intervalo entre sessões, sendo portan/to recomendado cuidado na mas gação.

Caso eu não faça o tratamento de canal e mantenha o dente, poderei ter dor muito intensa,
um abscesso, desenvolvimento ou disseminação de infecção para outras partes do organismo.

Não pode ser dada garan a do tratamento de canal, pois muito embora ele tenha índice
elevado de sucesso em clinicas especializadas, ainda é um procedimento biológico, com outros
riscos naturais do mesmo, embora raros, dependentes não só do endodon sta, mas também
de fatores inerentes ao organismo do paciente, da correta restauração e volta do dente a sual
função.

Todas as minhas duvidas foram devidamente esclarecidas e estou consciente dos itens acima
desta declaração.

Campo Grande, ______ de ____________________ de 20____.

Paciente/Responsável

Cirurgião Den sta

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