Data: 21/11/2017 – Puppin

SANGRAMENTO

Paciente que faz uso de Marevan – Marevan é um anticoagulante, que age na cascata
de coagulante, ele inibe os fatores 2,7,9 e 10.

Quem normalmente faz uso de Marevan? Paciente que teve derrame, trombose
venosa profunda, prótese valvular cardíaca mecânica, paciente que teve AVC.

Esse medicamento faz uma anticoagulação profunda e inibe os fatores 2,7,9,10 .. seu
efeito tem normalmente duração de 24 a 36 horas, mas normalmente em 3 dias ele
ainda está ativo. Para a interrupção do mesmo se necessita de no minimo 2 dias (48
hs), se caso esse paciente puder interromper o medicamento. Mas na maioria das
vezes não se pode suspender, então tem que diminuir a dose ou substituir pelo
médico.

Substitui pela heparina um pouco antes (1 dia) e um pouco depois do procedimento.

Vitamina k reverte o efeito do Marevan.

Exames: Protrombina (1 dia antes da cirurgia), INR, índice de coagulação. A gente

opera até no máximo 2 a 2,5.

Paciente que faz uso de Xarelto (rivaroxabana)- Inibe fator 10 da coagulação. E ele não
aparece nos exames de protrombina.

As veias não tem a pulsação que as artérias tem, mas tem válvulas que quando o
sangue passa as válvulas se fecham e não deixam que o sangue volte.

Trombose venosa profunda: acúmulo de sangue próximo das válvulas. Sintomas:

inchaço da perna, Dor ou sensibilidade da área, crescimento crescente da pele, pele
vermelhada ou escurecida. Esse coágulo pode se deslocar e chegar até o coração,
podendo se alojar no pulmão ou em regiões próximas, levando a embolia pulmonar.
Dor repentina do peito, arritmia. Nesses casos, os pacientes têm que tomar
anticoagulante, fazer exercício físico etc.

Fígado- é importante para a gente, pois ele é uma usina metabólica dos medicamentos
que usamos e prescrevemos. O fígado também produz uma quantidade significativa de
fator de coagulação. Quando há algum problema no fígado há um risco grande de
toxicidade (não metaboliza os fármacos) e risco de sangramento, pois não produzirá
fator de coagulação. Fatores 2,5, 7, 9 e 10 são onde age o marevan. Os fatores da
coagulação realizados pelo fígado são: 2,5, 7,9 e 10.. valores de protrombina e tempo
de tromboplastina parcial são afetados caso haja um problema hepático.
Os problemas hemorrágicos de origem hepática podem ser tratados com plasma
congelado e também plaquetas.

*Pacientes hemofílicos tem risco de ter HIV e hepatites B e C, pois em algum ou alguns
momentos eles terão que receber transfusões de sangue e esse sangue pode estar
contaminado.

Risco para o fígado: álcool

É importante ter alguns elementos coadjuvantes para auxiliar na hemostasia:

-cera óssea: usada para hemorragias ósseas, servem para obstrução do orifício por
onde está saindo o sangue.

-gel fuan

-soluções de trombina Formam um arcabouço para facilitar a coagulação

-esponjas de colágeno.

-celulose oxidada

O colágeno geralmente faz uma agregação plaquetária condensando o coágulo através

da esponja.

Sangramento ósseo- compressão com gaze (deve aspirá-la), masseração do tecido

ósseo e colocar cera óssea.

Sangramento de vasos- compressão com gaze, sutura em massa, pinçar o vaso.

Depois que tirar a gaze que está comprimindo o local do sangramento (com muito
cuidado para não remover o coagulo) deve-se definir de onde está vindo o
sangramento.

Sangramento secundário:

1)Avaliação do sítio cirúrgico: aspira, tira sutura, avalia a causa do sangramento (tecido
mole ou duro).

2) Avaliar PA do paciente: O sangramento pode ser por PA alta.

3) Se for em tecido mole: Pinçar e suturar.

Se for em tecido duro: Macerar, comprimir (co cera óssea ou com o próprio osso) e
verificar se sangramento parou.

Normalmente com essas medidas o sangramento já para, mas se continuar esse

paciente tem que ser investigado para verificar deficiência de fatores, deficiência
plaquetária ou algum outro tipo de alteração sistêmica em relação ao mecanismo de
hemostasia. Pedir os exames: Tempo de atividade da protrombina, tempo de
tromboplastina parcial, tempo de sangramento da função plaquetária e contagem de
plaquetas.

Transamim (acido tramexânico)- muito usado em paciente hemofílico. Ele inibe a

plasmina que é uma enzima que é fibrinilítica. Essa enzima é importante para que haja
degradação do coagulo, mas ela tem que acontecer no tempo certo, antes do tempo
ela pode gerar problemas. Então quando se tem um paciente que se quer estabilizar o
coagulo se administra esse tipo de medicação. Esse medicamento age na fase posterior
do coagulo, após forma-lo ele o mantém por mais tempo. Ele também identifica o
processo de fibrinólise, favorecendo a hemostasia.

Em casos de sangramento especial: hemofilia, doença de Von willebrand- haver

contato com um hematologista. Esse paciente tem que ser preparado para ser
operado. Uso de fator 8, transamim, fazer uma cirurgia o menos traumática possível
utilizando inclusive cera ósse, gel fuan ou qualquer outro de substância que auxilie na
hemostasia daquele local. Fazer também uma sutura mais oclusiva.

RESISTÊNCIA ANORMAL – 21/11/2017

Muitas vezes se tem uma dificuldade muito grande de movimentar o dente. Deve-se
estar atento quando se deverá seccionar para depois remover o dente. Para isso,
sempre tem que se ter uma radiografia pré-operatória.

Raízes curvas, longas, dilaceradas, divergentes, com hipercementoses são mais difíceis
de se luxar. Dentes isolados (somente 1 na boca), com ligamento periodontal estreito
(muito aderido ao osso), dentes retidos em contato com a raiz do dente a ser extraído.
Tomar muito cuidado, pois alguns casos dificultarão a remoção desse dente.

EXTRAÇÃO DO DENTE ERRADO

Estar atento e sempre fazer a contagem dos dentes e avaliação radiográfica para não
se extrair o dente errado.

Um erro como esse é causa ganha certa para o paciente.

LUXAÇÃO DE DENTES ADJACENTES

É comum luxar o dente adjacente ou até mesmo fraturá-lo. Se esse dente adjacente
possui uma coroa protética essa coroa pode se soltar ou fraturar.
Pode-se luxar o dente vizinho com a alavanca ou com o fórceps (se o mordente do
fórceps estiver inclinado e encostar no dente vizinho no movimento vestíbulo/lingual.

Pacientes que estão em tratamento ortodôntico possuem mobilidade dentária muito

grande, por isso merecem ainda mais cuidados ao luxar para não luxar o dente
adjacente.

Qualquer alteração / lesão prévia que se observe no paciente deve-se avisar ao

paciente, pois lesões em dentes adjacentes podem fazer com que o paciente ache que
o erro foi do CD.

Deve-se ter cuidado também para não lesionar o dente vizinho quando fizer
odontosecção.

FRATURA DE COROAS E RAÍZES DENTÁRIAS

Em alguns casos gasta-se horas e mesmo assim não se consegue extrair raízes, nesse
caso é melhor suturar, medicar e indica-lo para um outro profissional. Em outro
momento, com outra abordagem pode-se conseguir extrair mais facilmente.

O planejamento também é muito importante para uma boa abordagem e facilidade da

extração.

Deve-se abrir espaço para o instrumental entrar entre o dente e o osso.

Avaliar radiografia/ tomografia, ver qual e como o movimento deve ser feito e
remover. Alguns dentes dão mais trabalho, porém com uma boa técnica se consegue
uma boa execução.

O que pode complicar em uma cirurgia é aquele paciente que possui uma abertura de
boca reduzida.

*Paciente em tratamento ortodôntico não se pode remover/ fraturar o osso vestibular

ou lingual. O dente em ortodontia para se movimentar necessita de osso. Então
quando se extrair um dente de paciente em ortodontia deve-se ter muito cuidado!
Uma alternativa nesse caso em raízes fraturadas é de se fazer uma abordage pela
vestibular, medindo onde estava a raiz e chegando até a raiz pela cortical.

Uma técnica em raízes muito finas que se fraturam com muita facilidade é de se
introduzir uma lima hedstroem para se extrair a raiz, é importante que essa raiz já
esteja luxada.

As vezes a localização do dente também pode dificultar a técnica.

 FRATURA DE TÁBUA ÓSSEA

Cuidado ao extrair dentes superiores para não fraturar osso alveolar. Isso ocorre ao
empurrar a lavanca com muita força. Em molares superiores ocorre com mais
freqüência por terem 3 raízes. Devem ser extraídos com menos força, com
movimentos progressivos ou seccionar em três partes e remover raiz por raiz. Pode-se
remover o assoalho do seio maxilar juntamente com o dente e o osso alveolar.

Se o osso fratura e fica retido pode ocorrer necrose óssea e o corpo o expulsa. Nesse
caso, esse osso necrosado deve ser retirado.

DESAPARECIMENTO DE DENTES OU RAÍZES

Pode cair nas cavidades: cavidade nasal, canal alveolar, seio maxilar, cavidade cística.

Pode ser engolido pelo paciente ou pode ser aspirado, pode estar sob o periósteo
palatino.

Paciente deitado, quando se extrai o dente ele cai na orofaringe e ao invés de engolir o
dente é aspirado. Ao aspirar, pode ficar no arco superior ou pode ir direto para o
pulmão. Se for para o pulmão, tem que se fazer uma broncoscopia e tentar tirar o
dente por vídeo e pinça, se não tem que abrir o pulmão e tirar (cirurgia aberta de
tórax).

Caso seja engolido, deve-se acompanhar radiograficamente e ir acompanhando sua

saída.

Outro risco é o dente cair na fossa submandibular, a parede lingual dos dentes
posteriores da mandíbula é muito fininha e se tem uma raiz ali e se penetra com a
alavanca e o dente cai na fossa submandibular. Para tirar tem que se fazer uma incisão
por dentro da boca de fora a fora, abrir tentar retirar esse dente, se não conseguir tem
que se abrir por fora.

Tratamento: Voce pode tentar fazer uma ordenha, empurrar o dente para cima com o
retalho feito ou um acesso extraoral para remover o dente.

Outro aspecto na remoção de 3º molares superiores é você empurrar o dente para

muito alto na região do ramo pterigóide, proteger essa região com o minessota.
Tratar: entrar com uma agulha, localizar esse dente, ir divulssionando e retirá-lo. As
vezes tem que se fazer um acesso coronal, entrar por dentro do zigomático para tentar
tirar esse dente. Não é uma complicação fácil, é mais fácil se previnir.

CORPO ESTRANHO NO SEIO MAXILAR

Pode-se introduzir raiz no interior do seio de uma maneira muito fácil. Quando se faz
um acesso intraoral se tem acesso a fossa canina e tem acesso ao seio maxilar.

Manobra de Valsalva- ver se há comunicação bucosinusal.

Retira o corpo estranho/ sutura/ antibiótico e analgésico.

Pós operatório: Dieta liquida, tossir e espirrar de boca aberta.

EXTRUSÃO DO CORPO ADIPOSO DA BOCHECHA

Quando se faz um retalho muito alto numa região de molares posteriores, esse corpo
adiposo da bochecha desce.

Tem que empurra-la para dentro ou secciona-la e depois suturar.