Rev Bras Anestesiol.

2020;70(4):364---387

ARTIGO DE REVISÃO

SBA 2020: Atualização na diretriz da anestesia regional

em uso de anticoagulantes
Neuber Martins Fonseca a,b,c,h,∗ , João Paulo Jordão Pontes d,h,i ,
Marcelo Vaz Perez e,f,h , Rodrigo Rodrigues Alves d,h e Gabriel Gondim Fonseca g

a
Universidade Federal de Uberlândia (UFU), Faculdade de Medicina, Disciplina de Anestesiologia, Uberlândia, MG, Brasil
b
Universidade Federal de Uberlândia (UFU), Faculdade de Medicina, Centro de Ensino e Treinamento (CET), Uberlândia, MG,
Brasil
c
Comissão de Normas Técnicas da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
d
Hospital Santa Genoveva de Uberlândia, CET/SBA, Uberlândia, MG, Brasil
e
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
f
Conselho Editorial da Revista Brasileira de Anestesiologia, São Paulo, SP, Brasil
g
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Anesthesiology Specialization, São Paulo, SP, Brasil
h
Título Superior em Anestesiologia (TSA), Sociedade Brasileira de Anestesiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
i
European Diploma in Anaesthesiology and Intensive Care, European Society of Anaesthesiology, Bruxelas, Bélgica

Recebido em 22 de novembro de 2019; aceito em 21 de fevereiro de 2020

Disponível na Internet em 12 de maio de 2020

PALAVRAS-CHAVE Resumo Os padrões evolutivos para a prevenção do tromboembolismo venoso periopera-

Anestesia regional;
Anestesia, condução;
Anestesia de
condução;
Antitrombóticos;
Tromboembolismo
tório e a introdução de medicações antitrombóticas cada vez mais potentes resultaram em
preocupações com o aumento do risco de sangramento neuroaxial. Após o consenso da Soci-
edade Brasileira de Anestesiologia em 2014, novos medicamentos anticoagulantes orais foram
aprovados pelas instituições reguladoras internacionais, assim como pela ANVISA. As socieda-
des que buscam abordar o manejo perioperatório desses fármacos apresentam recomendações
conflitantes. Em resposta a essas questões e à necessidade de uma abordagem mais racio-
nal, as condutas foram atualizadas nesta revisão narrativa e feitas declarações de consenso.
Elas foram projetadas para encorajar a assistência ao paciente de forma segura e de qua-
lidade, mas não podem garantir um resultado específico. Tal como acontece com qualquer
recomendação de orientação clínica, estas estão sujeitas a revisão com o conhecimento de
avanços específicos de complicações. O objetivo foi avaliar aspectos da segurança em anes-
tesia e analgesia regional em pacientes em uso de medicações antitrombóticas, tais como:
possíveis complicações decorrentes da técnica; fatores de risco associados ao hematoma espi-
nhal, estratégias de prevenção, diagnóstico e tratamento; intervalo seguro para suspensão e
reinício da medicação após o bloqueio regional.
© 2020 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um
artigo Open Access sob uma licença CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-
nc-nd/4.0/).

∗ Autor para correspondência.

E-mail: neubermf@gmail.com (N.M. Fonseca).

https://doi.org/10.1016/j.bjan.2020.02.006
© 2020 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC
BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
SBA 2020: Atualização na diretriz da anestesia regional em uso de anticoagulantes 365

KEYWORDS SBA 2020: Regional anesthesia guideline for using anticoagulants update
Regional anesthesia;
Abstract The development of protocols to prevent perioperative Venous Thromboembolism
Anesthesia,
(VTE) and the introduction of increasingly potent antithrombotic drugs have resulted in con-
conduction;
cerns of increased risk of neuraxial bleeding. Since the Brazilian Society of Anesthesiology
Conduction
(SBA) 2014 guideline, new oral anticoagulant drugs were approved by international regulating
anesthesia;
agencies, and by ANVISA. Societies and organizations that try to approach concerns through gui-
Antithrombotimbolism
delines have presented conflicting perioperative management recommendations. As a response
to these issues and to the need for a more rational approach, managements were updated in
the present narrative revision, and guideline statements made. They were projected to encou-
rage safe and quality patient care, but cannot assure specific results. Like any clinical guide
recommendation, they are subject to review as knowledge grows, on specific complications,
for example. The objective was to assess safety aspects of regional analgesia and anesthesia
in patients using antithrombotic drugs, such as: possible technique-associated complications;
spinal hematoma-associated risk factors, prevention strategies, diagnosis and treatment; safe
interval for discontinuing and reinitiating medication after regional blockade.
© 2020 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an
open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-
nc-nd/4.0/).

Objetivo Esta seção também aborda extensivamente o risco

Avaliar aspectos da segurança em anestesia e analgesia regi-
onal em pacientes em uso de medicações antitrombóticas,
tais como: possíveis complicações decorrentes da técnica;
fatores de risco associados ao hematoma espinhal, estra-
tégias de prevenção, diagnóstico e tratamento; intervalo
seguro para suspensão e reinício da medicação após o blo-
queio regional.
Os nomes comerciais aqui apresentados são apenas exem-
plos ilustrativos, de forma que os autores não apresentam
conflitos de interesses.
de sangramento em pacientes submetidos a bloqueio de
plexo ou bloqueio regional periférico. Essas recomendações
destinam-se ao uso por anestesiologistas e outros médicos
e prestadores de serviços de saúde que realizam bloqueio
anestésico/analgésico regional neuroaxial e periférico. No
entanto, podem servir como um recurso para outros pro-
fissionais de saúde envolvidos no manejo de pacientes
submetidos a procedimentos semelhantes (p. ex., mielogra-
fia e punção lombar).

Atualização da diretriz segurança na anestesia Método

regional e uso de anticoagulantes
Padrões evolutivos para a prevenção do Tromboembolismo
Venoso Perioperatório (TEV) e a introdução de medicações
antitrombóticas cada vez mais potentes resultaram em
preocupações com o aumento do risco de sangramento
neuroaxial. Desde o último documento de consenso da
Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA),1 novos medi-
camentos anticoagulantes orais foram aprovados pelas
instituições reguladoras internacionais, assim como pela
ANVISA. Além disso, as sociedades e organizações que bus-
cam abordar essas preocupações por meio de diretrizes
no manejo perioperatório apresentam recomendações con-
flitantes. Em resposta a essas questões de segurança do
paciente e à necessidade de uma abordagem mais racio-
nal à gestão, a SBA convocou a atualização deste consenso.
As informações foram atualizadas para incorporar os dados
disponíveis desde o momento da sua publicação.
As declarações de consenso revistas são projetadas para
encorajar a assistência ao paciente de forma segura e de
qualidade, mas não podem garantir um resultado especí-
fico. Tal como acontece com qualquer recomendação de
orientação clínica, estas estão sujeitas a revisão com o
conhecimento de avanços específicos de complicações.
Foi realizada revisão narrativa para atualização na dire-
triz da anestesia regional em uso de anticoagulantes da
Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA). Consideraram-
-se os artigos publicados entre 1◦ de Janeiro de 2012 e
31 de Agosto de 2019, além dos já qualificados na revi-
são anterior.1 Foi aplicado protocolo de revisão para a
identificação, recuperação e avaliação das evidências bus-
cadas nos bancos de dados da MEDLINE, Cochrane, Library e
LILACS. A busca foi limitada para seres humanos e nas línguas
portuguesa, espanhola, inglesa, francesa ou alemã.
Foram selecionados estudos que abordam condutas para
a realização dos diferentes tipos de anestesia regional em
indivíduos em uso de medicamentos que modificam o estado
da coagulação sanguínea, enfocando fatores de risco, eti-
ologia, prevenção, diagnóstico e tratamento. Também se
incluíram relatórios publicados sobre farmacocinética e far-
macodinâmica de medicações antitrombóticas, séries de
pacientes que receberam esses medicamentos durante o
bloqueio neuroaxial e periférico e relatos de casos de san-
gramento neuroaxial e perineural (associados à anestesia
regional e/ou espontânea).
As estratégias de pesquisa utilizadas foram as mesmas do
artigo original:
366
1. ‘‘regional anesthesia’’ OR ‘‘anesthesia, conduction’’
OR ‘‘anesthesia’’ AND ‘‘conduction’’ OR ‘‘conduction
anesthesia’’ OR ‘‘regional’’ AND ‘‘anesthesia’’ OR
‘‘regional anesthesia’’ AND ‘‘antithrombotic’’;
2. ‘‘regional anesthesia’’ OR ‘‘anesthesia, conduc-
tion’’ [MeSH Terms] AND ‘‘infection’’ [MeSH
Terms] AND ‘‘thromboembolism’’ [MeSH Terms] OR
‘‘thromboembolism’’ [All Fields];
3. ‘‘thromboembolism’’ [MeSH Terms] OR
‘‘thromboembolism’’ [All Fields] AND ‘‘regional
anaesthesia’’ [All Fields] OR ‘‘anesthesia, conduc-
tion’’ [MeSH Terms] OR ‘‘anesthesia’’ [All Fields] AND
‘‘conduction’’ [All Fields]) OR ‘‘conduction anesthesia’’
[All Fields] OR ‘‘regional’’ [All Fields] AND ‘‘anesthesia’’
[All Fields] OR ‘‘regional anesthesia’’ [All Fields].
Os participantes desta força-tarefa representaram mem-
bros da SBA e especialistas em anestesia regional, dor aguda
e dor intervencionista.
Força e grau de recomendações
As recomendações adotadas utilizaram o sistema de
classificação com base no nível de evidência e força de
recomendação conforme a descrição GRADE (Grading of
Recommendations, Assessment, Development and Evalua-
tion).
O nível de classificação de evidências GRADE combina
uma descrição objetiva dos tipos de estudos/consenso de
especialistas que apoiam a recomendação. O hematoma
espinal é uma complicação rara e a impossibilidade de fazer
ensaios clínicos randomizados, assim como meta-análises,
não permite disponibilizar nível mais alto (A) de evidência.
Numerosas séries observacionais e epidemiológicas (tipica-
mente, nível de evidência B) documentaram as condições
para desempenho seguro de anestesia no neuroeixo e anal-
gesia no paciente anticoagulado. Entretanto, evidências
de alta qualidade podem vir de grandes séries observa-
cionais/epidemiológicas, resultando em redução de risco
muito grande. Assim, dependendo da redução de risco, as
recomendações dessas fontes podem ser categorizadas como
nível de evidência A ou B. Frequentemente, recomendações
envolvendo o manuseio anestésico de novos agentes anti-
trombóticos, para os quais os dados que envolvem segurança
e/ou risco são esparsos, baseiam-se na farmacologia dos
fármacos alteradores da hemostasia, risco de sangramento
cirúrgico e opinião de especialistas (nível C de evidência).
O grau de recomendação indica a força da diretriz e o
grau de consenso. O Grau 1 representa concordância geral
na eficácia, o Grau 2 emite evidências conflitantes ou opi-
nião sobre a utilidade e o Grau 3 sugere que o procedimento
pode não ser útil (e é possivelmente prejudicial). Esta
diretriz não contém recomendações de Grau 3. A palavra
‘‘recomendamos’’ é usada para recomendações fortes
(notas 1 A, 1 B e 1 C), e ‘‘sugerimos’’ para recomendações
mais fracas (notas 2 A, 2 B e 2 C). Nos casos em que a
evidência é escassa (como com os novos anticoagulantes
orais), os autores valorizaram muito a segurança do paci-
ente e propuseram tempos conservadores (ou seja, mais
longos) para a interrupção da terapia antes do bloqueio
neural. Estes provavelmente serão revistos à medida que
N.M. Fonseca et al.
forem apresentadas informações adicionais sobre os níveis
sanguíneos e efeito anticoagulante, bem como a introdução
de agentes de reversão.
Finalmente, embora existam várias seções novas repre-
sentando os medicamentos antiplaquetários e anticoagulan-
tes recentemente introduzidos, bem como recomendações
revisadas de agentes previamente incluídos, em alguns
casos, o manejo permaneceu inalterado. Para facilitar a
revisão, o status das recomendações atuais é anotado em
cada seção.
Incidência, fatores de risco e evolução neurológica
do hematoma espinhal
Hematoma Espinhal/Peridural (HEP), definido como sangra-
mento sintomático no interior do canal vertebral, é uma
complicação rara e potencialmente catastrófica da aneste-
sia no neuroeixo.2 O HEP ocorre mais espontaneamente do
que como resultado de anestesia do neuroeixo. A maioria
dos hematomas espontâneos é idiopática, mas casos relaci-
onados a terapia anticoagulante e malformações vasculares
representam a segunda e terceira causas mais comuns, res-
pectivamente.
Quando associado a anestesia no neuroeixo, o uso con-
comitante de anticoagulantes representa o principal fator
de risco associado ao HEP.3 A hemorragia no canal medular
ocorre mais comumente no espaço peridural, provavelmente
devido ao plexo venoso peridural proeminente, embora
variáveis anestésicas, como o tamanho da agulha e a
colocação do cateter, também possam afetar o local do san-
gramento clinicamente significativo.4,5
A incidência real de disfunção neurológica resultante de
complicações hemorrágicas associadas ao bloqueio neural
central é desconhecida. As primeiras revisões de litera-
tura estimaram a ocorrência de 1 caso em 150.000 punções
peridurais e 1 caso em 220.000 punções subaracnóideas.6
Entretanto, as séries envolvidas nesses cálculos envolveram
pacientes que não estavam recebendo tromboprofilaxia.
Outras séries de casos e levantamentos epidemiológicos rea-
lizados sugerem risco maior.7,8
Além disso, como não existe um sistema obrigatório de
notificação e/ou registro centralizado, é provável que mui-
tos HEP não sejam relatados e a frequência seja maior do
que a calculada. Apesar de a incidência do HEP ser pequena,
a gravidade clínica de suas consequências, juntamente com
os custos de litígio subsequente ao evento adverso, torna
crucial o desenvolvimento de estratégias sólidas para o
manejo de pacientes anticoagulados durante anestesia no
neuroeixo.9
Com a introdução, na América do Norte, de 30 mg de
enoxaparina administradas duas vezes ao dia para trom-
boprofilaxia, um número alarmante de casos de hematoma
peridural, alguns com paraplegia permanente, foram repor-
tados. A incidência de HEP calculada em duas doses diárias
de enoxaparina foi de 1:40.800 após anestesia subaracnói-
dea, 1:6.600 após punção peridural simples e 1:3.100 após
punção peridural com inserção de cateter peridural.10 Na
Europa, o uso de dose única de 40 mg de enoxaprina, mostrou
incidência menor de HEP. Em estudo retrospectivo realizado
na Suécia,7 foi encontrado risco de 1:156.000 após aneste-
sia subaracnóidea e 1:18.000 em anestesia peridural, sendo
SBA 2020: Atualização na diretriz da anestesia regional em uso de anticoagulantes
Tabela 1 Fatores de risco associados ao HEP
1. Relacionados com o paciente
a) Idade (idosos);
b) Sexo --- Feminino;
c) Coagulopatias congênitas;
d) Coagulopatias adquiridas (insuficiência renal/hepática,
doenças malignas, Síndrome HELLP, CIVD);
e) Trombocitopenia;
f) Anormalidades espinhais (espinhal bífida/estenose de
canal espinhal, osteoporose, espondilite anquilosante.
2. Relacionados com o procedimento
a) Inserção ou remoção do cateter;
b) Procedimento traumático (múltiplas tentativas);
c) Presença de sangue no cateter durante inserção ou
remoção;
d) Inserção de cateter peridural > Punção peridural
simples > Punção subaracnóidea simples.
3. Relacionado a fármacos
a) Drogas anticoagulantes, antiplaquetárias ou
fibrinolíticas;
b) Administração da droga imediatamente antes/após a
técnica neuroaxial;
c) Uso de terapia antiplaquetária/anticoagulante dupla.
raro o sangramento na população obstétrica (1:200.000) se
comparado a mulheres submetidas a artroplastia de joelho
(1:3.600). Estudos subsequentes mostraram incidências tão
altas quanto 1:2.700 a 1:19.505.11 Entretanto, Cook e col.
Apresentaram, no Third National Audit Project of the Royal
College of Anaesthetists, resultados atualizados nos quais
apenas oito casos de HEP foram observados em 707.405
bloqueios do neuroeixo, sendo que destes, somente cinco
preenchiam os critérios de inclusão, com incidência calcu-
lada de 1:88.000 a 1:140.000.12
Em virtude da raridade do evento, as recomendações
de anestesia regional e uso concomitante de trombopro-
filaxia ou terapia antitrombótica têm como base relatos
de casos e recomendações de especialistas.13---15 Devido à
gravidade da ocorrência de HEP, estudos prospectivos ran-
domizados são eticamente proibitivos. Vandermeulen e cols.
mostraram uma estreita relação de casos de hematomas
espinhais associados ao bloqueio subaracnóideo ou peridural
em pacientes com evidência de anormalidade hemostática,
como coagulopatia ou trombocitopenia, ou tratados com
medicamentos antiagregantes plaquetários (aspirina, indo-
metacina, ticlopidina), anticoagulantes orais (fondaparinux)
ou trombolíticos (uroquinase).8
Os fatores de risco para o HEP foram descritos por vários
autores1,2,7,8,13,14 e são apresentados na tabela 1. O uso de
anticoagulantes e anestesia no neuroeixo é o fator de maior
risco para o desenvolvimento de HEP.3 A incidência do HEP
varia de acordo com tipo de cirurgia, idade e gênero dos
pacientes. Por exemplo, a incidência em pacientes gestan-
tes submetidas à anestesia de neuroeixo é estimada em
1:200.000, enquanto em artroplastia de joelho de mulheres
na faixa geriátrica, é estimada em 1:3.600.7 Provavelmente,
pode ser justificado pela maior incidência, nesta idade, de
anormalidades espinhais associadas a osteoporose, uso de
terapia dupla antiplaquetária/anticoagulante e acúmulo de
367
anticoagulante devido à redução não detectada da excreção
renal.
Entre os tipos de bloqueio de neuroeixo, o risco de HEP é
maior com o uso de cateteres peridurais, seguido de punção
peridural simples e menos frequentemente após punção
subaracnóidea única, esta última provavelmente devido ao
uso de agulhas mais finas para a realização da técnica.16---18
Há indícios de que o hematoma peridural seja mais comum
na punção lombar, quando comparada a punção torácica.19
A remoção do cateter peridural é tão crítica quanto sua
inserção, de forma que a lesão vascular pode ocorrer na
mesma incidência, ou seja, metade dos casos de HEP ocorre
durante a remoção do cateter peridural.8
Atualmente, considera-se impossível determinar, de
forma conclusiva, os fatores de risco para o desenvolvimento
de HEP em pacientes submetidos a bloqueio do neuroeixo
exclusivamente por meio de revisão da série de casos, que
representam pacientes com complicações e não considera
os submetidos à analgesia pelo neuroeixo que não tive-
ram intercorrências. No entanto, pesquisas que avaliam as
frequências de complicações (incluindo HEP), bem como
as que identificaram subgrupos de pacientes com maior ou
menor risco, aumentam a estratificação de risco.2
A manifestação clínica do HEP é caracterizada por
regressão lenta ou ausente do bloqueio motor ou sensi-
tivo, dor nas costas, retenção urinária ou o retorno de
déficit motor ou sensitivo após regressão completa prévia
do bloqueio, separados ou em combinação, sugerindo o
desenvolvimento do HEP.8
Caso haja suspeita de HEP, uma estratégia agressiva
diagnóstica e terapêutica é mandatória. Isso inclui Res-
sonância Nuclear Magnética (RNM) de emergência ou, na
ausência desta, Tomografia Computadorizada (TC). O HEP é
uma emergência neurocirúrgica, e protocolos devem estar
estabelecidos para evitar qualquer atraso no diagnóstico.
Confirmado o diagnóstico, laminectomia de descompressão
deve ser realizada em até 6---12 horas após o aparecimento
dos primeiros sintomas, possibilitando melhores chances da
recuperação neurológica completa.8,20
Dessa forma, os pacientes devem ser cuidadosamente
avaliados investigando possíveis sinais que indiquem HEP
tanto após bloqueio do neuroeixo como da remoção de cate-
ter peridural. Recomenda-se a monitorização em intervalos
regulares até o bloqueio sensitivo regredir ao menos dois
dermátomos ou até o retorno completo da função motora,
observada por ao menos 24 horas após retirada do cateter
peridural.8,16,20
Diretrizes têm sido publicadas pelas sociedades de
anestesia com o objetivo de aumentar a segurança
na realização do bloqueio do neuroeixo em pacientes
anticoagulados.1,2,13,21---24 Essas recomendações incluem: (I)
tempo de intervalo a ser respeitado entre a última dose do
anticoagulante e a inserção neuroaxial de agulha/cateter
ou a remoção do cateter; (II) intervalo a ser respeitado
entre inserção neuroaxial da agulha/cateter ou a remoção
do cateter e a próxima dose do anticoagulante; e (III)
valores mínimos de tempo de coagulação necessários para a
realização da técnica neuroaxial (se disponível para a droga
em uso).
Em virtude do desenvolvimento constante de medicações
anticoagulantes pela indústria farmacêutica e sua crescente
utilização na prática clínica, faltam experimentos clínicos
368
conducentes, o que torna difícil fazer qualquer afirmação
quanto ao uso da anestesia no neuroeixo em pacientes
usando novos anticoagulantes.
Rosencher e col. propuseram que, no manejo dos paci-
entes em uso dos novos anticoagulantes, quando houver
necessidade da inserção da agulha/cateter no neuroeixo e a
retirada subsequente do cateter, elas devem ser feitas com
tempo superior a duas meias-vidas de eliminação da droga
após a última dose utilizada. Esse dado tem como base o
fato de 30% a 40% da função dos fatores de coagulação
serem necessários para a hemostasia, de forma que após
duas meias-vidas a concentração do fármaco na corrente
sanguínea esteja próxima de 25% da inicial.25 Essa conduta
foi posteriormente modificada ao se observar que o inter-
valo de duas meias-vidas da descontinuação assegura que
cerca de 75% da medicação seja eliminada, porém, o efeito
residual da droga ainda poderia ser catastrófico em algumas
situações, especialmente pacientes idosos com estenose do
canal espinhal. A partir deste estudo, recomenda-se que o
intervalo seja de cinco meias-vidas.26
Anestesia no neuroeixo e o uso de agentes
antiplaquetários
O processo fisiológico da coagulação é complexo e comparti-
lhado com diversos componentes teciduais e plasmáticos. É
fundamental conhecer o sistema de formação do coágulo de
fibrina no sítio de lesão endotelial e os mecanismos envolvi-
dos nesse processo para entender o mecanismo de ação dos
agentes antiplaquetários.
Os componentes do sistema hemostático incluem as pla-
quetas, os vasos, as proteínas da coagulação do sangue, os
anticoagulantes naturais e o sistema de fibrinólise. O equilí-
brio funcional da hemostasia é garantido por uma variedade
de mecanismos, que envolvem interações entre proteínas,
respostas celulares complexas e regulação de fluxo sanguí-
neo.
O entendimento da hemostasia permite um melhor
entendimento da ação dos anticoagulantes utilizados. A
hemostasia consiste na inter-relação de processos bioquí-
micos, físicos e celulares quando o endotélio vascular é
lesionado, com exposição da matriz subendotelial subja-
cente rica em colágeno. As plaquetas se aderem ao colágeno
via Glicoproteínas (GP) Ia/IIa e GP-VI presentes em sua mem-
brana. A adesão também é feita em situações de alto fluxo,
como no leito arterial, via fator de Von Willebrand (FvW),
que se adere à plaqueta via GP-Ib e a fixa ao colágeno. A
adesão da plaqueta por meio dessas glicoproteínas de mem-
brana leva a uma sinalização intracelular via fosfolipase C,
com subsequente aumento do cálcio intracelular e início da
ativação plaquetária.27
Uma vez ativada, a plaqueta libera grânulos densos (ADP,
serotonina e cálcio) e grânulos alfa (fibrinogênio, fator V).
O aumento do cálcio intracelular também ativa a enzima
fosfolipase A-2 (PLA-2), que degrada os fosfolipídios de
membrana em Ácido Araquidônico (AA); este é transformado
em Tromboxano-A2 (TxA2 ) pela enzima Ciclooxigenase tipo-1
(COX-1). O TxA2 formado, o ADP e a serotonina liberados dos
grânulos densos, a adrenalina e vasopressina circulantes e a
trombina gerada ativam, via receptores ligados à proteína
G, quantidades maiores de plaquetas. A plaqueta ativada,
N.M. Fonseca et al.
além de mudar sua conformação de esferoide para discoide,
altera a conformação glicoproteínas IIb/IIIa e aumenta o
número dessas GP na membrana plaquetária. A GP IIb/IIIa
intermedeia a ligação a outras plaquetas por meio de molé-
culas de fibrinogênio e FvW em um processo chamado de
agregação plaquetária. O processo de sinalização celular
pode ser interrompido pelo aumento de AMPc intracelular
gerado pela Prostaciclina (PGI-2) ou pela Inibição da Enzima
Fosfodiesterase (PDE), que degrada o AMPc27 (fig. 1).
Os fármacos antiplaquetários, assim, são representados
por Anti-Inflamatórios Não-Esteroides (AINEs), tienopiridí-
nicos ou inibidores indiretos da ADP (P2Y12) (ticlodipina,
clopidogrel, prasugrel), inibidores diretos ADP (P2Y12)
(ticagrelor, cangrelor), inibidores da fosfodiesterase (PDE)
(dipiridamol, cilostazol) e inibidores da glicoproteína IIb/IIIa
(abciximab, eptifibatide e tirofiban).
Anestesia do neuroeixo e o uso de agentes
antiplaquetários
Ácido acetilsalicílico (AAS) e AINEs
Os AINEs inibem a produção de prostaglandina H2 neces-
sária para a síntese do tromboxano A2 (TXA2 ), um potente
ativador plaquetário, por meio da inibição da enzima Ciclo-
-Oxigenase (COX). Essa enzima existe em duas formas, sendo
que a Ciclo-Oxigenase tipo 1 (COX-1) é responsável pela
regulação de mecanismos constitutivos, enquanto a Ciclo-
-Oxigenase tipo 2 (COX-2) é induzível e faz parte do processo
inflamatório.2 Existem várias classes de AINES, como os sali-
cilatos (ácido acetilsalicílico), os derivados do ácido acético
(diclofenaco, cetorolaco), os derivados do ácido enólico
(piroxicam, tenoxicam), ácido propiônico (cetoprofeno, ibu-
profeno) e os inibidores seletivos da COX-2 (parecoxibe,
celecoxibe).
O AAS inibe de forma irreversível a COX-1, bloqueando a
produção de TXA2 por toda a vida média da plaqueta (7 a
10 dias); dessa forma, inibe todo o processo de ativação e
agregação plaquetária.1,15 Os outros AINEs também inibem a
COX-1, mas de forma reversível e proporcional à meia-vida
do agente usado.1 Na maioria dos AINEs, esse processo se
normaliza entre 12 a 24 horas após sua suspensão.28 Já os
inibidores seletivos da COX-2 são drogas anti-inflamatórias
que não causam disfunção plaquetária, uma vez que a COX-2
não é expressa nas plaquetas.29
Um estudo de Vandemeulen et al. identificou somente
um caso de HEP associado ao uso isolado de AAS como
fator de risco.8 Entretanto, nesse caso, além da alta dose
de AAS (650 mg 12/12 horas iniciado 4 horas após a cirur-
gia), houve múltiplas tentativas da técnica peridural, com
perfuração acidental da dura-máter e colocação de cate-
ter subaracnóideo.30 Contrariamente a esse relato isolado,
em estudo prospectivo multicêntrico com 4603 pacientes
submetidos a tratamento cirúrgico para fratura de quadril
recebendo 160 mg.dia---1 de AAS ou placebo não foi observado
nenhum caso de HEP após anestesia no neuroeixo.31
Dois grandes estudos prospectivos realizados na
população obstétrica mostraram segurança da aneste-
sia no neuroeixo com uso de baixas doses de AAS. Um
estudo avaliou o efeito do AAS na prevenção da pré-
-eclâmpsia, no qual 9634 gestantes foram randomizadas
SBA 2020: Atualização na diretriz da anestesia regional em uso de anticoagulantes 369

ADP TxA2

P2Y1/12
G4/1 G4
TPα
Serotonina
5-HT2A 1 Ca2+

Thrombina GPIIb/IIIa
Fibrinogênio
PAR-1 Adrenalina
G2 PAR-4 GPIb PAF
G4
α2AR
Ca2+ G2
GPIb-V-IX GPIIb/IIIa Ca2+
GPIa
GPIc/IIb GPVI
FvW
Fibronectina

Colágeno IV Colágeno III Colágeno

Figura 1 Mecanismos envolvidos na ativação e na adesão plaquetária à camada subendotelial. Fator de Von Willebrand (FvW),
colágeno e proteínas se ligam aos receptores de glicoproteínas (GP) de membrana, que garante estabilidade com a matriz subendo-
telial pela interação com o colágeno. A ativação e agregação plaquetária são desencadeadas por trombina, mediadores endógenos
liberados de grânulos de armazenamento, fator de ativação de plaquetas (PAF) e tromboxano A2 (TxA2 ). Aar, Receptor ␣2 Adrenér-
gico; ADP, Difosfato de Adenosina; 5-HT2A, Serotonina (5-Hidroxitriptamina)-2A; PAR-1, Receptor Ativado por Protease do tipo 1;
PAR-4, Receptor Ativado por Protease do tipo 4; P2Y12, Receptor p2y Purinérgicos; TP␣, Receptor ␣ Tromboxano.
Fonte: Adaptado de Anfossi e cols. Nascimento JCR, Reis NMGT. Coagulação do sangue e coagulopatias. Em: James Manica. Aneste-
siologia, 4 a ed. Porto Alegre (RGS): Artmed Editora, 2018;547.

para receber 60 mg de AAS ou placebo. Das 1422 pacientes
do grupo do AAS e que receberam anestesia peridural, não
houve relato de HEP.32 No outro estudo, foram avaliadas
3531 gestantes; 451 pacientes receberam AAS e foram
submetidas a anestesia peridural, e também não houve
caso de HEP.33 Os resultados corroboram com as evidências
de que o uso do AAS na população obstétrica e ortopédica
é seguro.31-33
Em relação ao uso dos outros AINEs, dos 1035 pacientes
submetidos à injeção peridural de corticosteroides para tra-
tamento de dor crônica, 249 receberam injeção peridural na
vigência de tratamento com esses fármacos e não foi obser-
vado HEP,34 sugerindo segurança da anestesia no neuroeixo
em pacientes recebendo AINEs.
Dessa forma, o uso isolado do AAS e outros AINEs não
aumenta de forma significativa o risco de HEP. Entretanto, a
combinação desses fármacos com outros que interferem na
coagulação normal, como heparina não fracionada, heparina
de baixo peso molecular, anticoagulantes orais e outros anti-
plaquetários, demonstram aumento do risco de HEP.8,35,36
Recomendações
1. O uso isolado do AAS parece não representar risco adi-
cional para o desenvolvimento de HEP em pacientes
submetidos a anestesia peridural ou subaracnóidea. Nos
pacientes em uso desse fármaco, não há preocupação
específica quanto ao intervalo entre punção espi-
nhal/peridural ou inserção de cateter e a última dose
administrada do fármaco. Da mesma forma, não há
necessidade de aguardar intervalo de suspensão do fár-
maco para a retirada do cateter ou para a administração
pós-operatória do fármaco após retirada do cateter
(1 B).2,31-33
2. No uso isolado dos outros AINEs, parece não haver risco
adicional de HEP em pacientes submetidos à anestesia
subaracnóidea ou peridural.11 Nos pacientes em uso des-
ses fármacos não há preocupação específica quanto ao
intervalo entre punção espinhal/peridural ou inserção
de cateter e a última dose administrada do fármaco. Da
mesma forma, não há necessidade de aguardar intervalo
de suspensão do fármaco para a retirada do cateter ou
para a administração pós-operatória do fármaco após a
retirada do cateter (1 B).34
3. Em pacientes que recebem AAS ou outros AINES, suge-
rimos cautela na realização de técnicas de bloqueio no
neuroeixo, caso haja uso simultâneo de outros medica-
mentos que afetam os mecanismos de coagulação --- como
anticoagulantes orais, HNF e HBPM --- devido ao aumento
do risco de complicações hemorrágicas (2 C).1,2
4. Devido à ausência de efeito na função plaquetária
com inibidores seletivos da COX-2 e risco menor de
sangramento perioperatório, esses medicamentos não
precisam ser interrompidos (1 B).29,37 Além disso, por
terem mínimo efeito na função plaquetária, os inibido-
res de COX-2 devem ser preferidos em pacientes que
necessitam de terapia anti-inflamatória na presença de
anticoagulação (2 C).1,2
5. O uso de analgésicos, como dipirona e paracetamol,
parece não contraindicar a anestesia no neuroeixo, pois
não há, até o momento, casos de HEP relacionado ao uso
dessas medicações (2 C).1,13
Tienopiridínicos
Ticlopidina (Ticlid® ), Clopidogrel (Plavix® ) e Prasugrel
(Efient® ) são inibidores plaquetários pertencentes à classe
370
dos tienopiridínicos. São pró-drogas clivadas in vivo no
fígado pelo CYP450 em metabólitos ativos que antagonizam
o receptor plaquetário de adenosina dinucleotídeo fosfato
(ADP --- receptor P2Y12) e interferem na ativação e na
agregação plaquetárias; esse efeito não pode ser antago-
nizado e é irreversível.1,2
A ticlopidina tem sido cada vez menos usada devido ao
seu efeito antiplaquetário lento e duradouro (a função pla-
quetária se normaliza após 10---14 dias de suspensão). Além
disso, pode gerar hipercolesterolemia, trombocitopenia,
anemia aplásica e púrpura trombocitopênica trombótica.15
O Clopidogrel também é uma pró-droga que passa por
biotransformação hepática em duas etapas e é a mais comu-
mente utilizada.38 Entretanto, tem algumas limitações, que
incluem falha de resposta em 4%---30% dos usuários, sus-
ceptibilidade a interações com vários fármacos, uma vez
que sua ação depende da conversão hepática pelo CYP 3A4
(isoforma que participa de 40%---80% da metabolização de
todos os fármacos no organismo), e alterações enzimáticas
por polimorfismos genéticos. Seu pico de ação é lento, em
torno de 24 horas, entretanto, após uma dose de ataque de
300---600 mg, esse pico de ação cai para 4---6 horas. O efeito
máximo de inibição plaquetária atingido pelo Clopidogrel é
de 50%---60%, que desaparece após 7 dias de suspensão.15
O Prasugrel causa inibição irreversível do receptor P2Y12.
Entretanto, diferentemente do Clopidogrel, requer somente
uma etapa para ser bitransformado em seu composto
ativo.38 Apresenta efeito de 90% de inibição da função pla-
quetária, comparado com 60% do Clopidogrel, e rápido início
de ação (pico de efeito em 30 minutos). A função plaque-
tária retorna ao normal após 7 a 10 dias.15 Apresenta maior
risco de sangramento e ocasionalmente é fatal.
Um estudo avaliou 306 pacientes em uso de clopidogrel
submetidos a procedimentos de cirurgia vascular, nos quais
foi realizada a anestesia peridural com cateter mantida por 3
dias, não ocorrendo qualquer caso de HEP.39 Entretanto, três
casos na literatura descrevem HEP após técnicas neuroaxiais
em pacientes usando ticlopidina ou clopidogrel.35,40,41 Não
há casos com o prasugrel. Faltam estudos prospectivos que
avaliem a segurança da realização de bloqueios do neuroeixo
na presença de tratamento com fármacos tienopiridínicos.
A recomendação da indústria produtora de tienopiridíni-
cos é pela interrupção do uso da ticlopidina 10 dias antes
do procedimento cirúrgico, 5 dias para o clopidogrel e 7
dias para o prasugrel. Estudos com testes de função pla-
quetária mostraram segurança para realizar bloqueios no
neuroeixo após 5 dias de interrupção do uso de clopidogrel,
uma vez que acima de 70% de função plaquetária estará
restabelecida.42 Já com o prasugrel, estudos mostram que
a função plaquetária se normaliza somente após 7 dias de
suspensão do fármaco.43
Recomendações
1. Deve-se fazer o bloqueio do neuroeixo ou a retirada do
cateter após 10 dias de suspensão da ticlopidina (1 C).2
2. O bloqueio do neuroeixo ou a retirada de cateter peridu-
ral em pacientes em uso de clopidogrel poderá ser feito
após 5 a 7 dias de suspensão da medicação (1 C).2,42 Ape-
sar de estudo mostrando segurança para procedimentos
no neuroeixo em uso desse fármaco,39 não recomenda-
mos esta prática.
N.M. Fonseca et al.
3. Não há estudo disponível que avalie a combinação do pra-
sugrel com a anestesia do neuroeixo. Entretanto, parece
razoável, por estudos farmacológicos, que o tratamento
com prasugrel seja interrompido pelo menos 7 dias43
antes do bloqueio do neuroeixo ou da retirada de cateter
peridural (1 C).1,2,15
4. Segundo recomendações do American College of Chest
Physicians, a terapia farmacológica com os tienopiri-
dínicos deve ser reiniciada após 24 horas de período
pós-operatório (2 C).44
Inibidores diretos do receptor de ADP
Os inibidores diretos do receptor de ADP são fármacos
não-tienopiridínicos que antagonizam de forma não compe-
titiva e reversível o receptor P2Y12, não necessitando de
biotransformação hepática. O ticagrelor é a mais impor-
tante e vem se tornando a droga de escolha dessa classe
de medicações devido ao seu maior perfil de segurança. O
cangrelor é um fármaco aprovado recentemente pelas agên-
cias reguladoras, destinado ao uso intravenoso e com início
e término rápidos de ação.
O ticagrelor é antagonista não competitivo direto e rever-
sível do receptor P2Y12, não necessitando metabolização
hepática para sua ativação. Apresenta início de ação rápido,
com pico de inibição plaquetária após 2 a 4 horas de
sua administração. Apresenta efeito de 90% de inibição
da atividade plaquetária.45 Após sua suspensão, a função
plaquetária recupera-se em 5 dias.46 Ao contrário das pró-
-drogas, seu efeito não depende de polimorfismos genéticos
enzimáticos, o que o torna menos propenso a variabilidade
individual e com melhor perfil de segurança comparado aos
tienopiridínicos. Essas duas considerações, incluindo sua efi-
cácia, tem tornado essa medicação a preferida entre os
antagonistas dos receptores de ADP em pacientes com sín-
drome coronariana aguda.
O cangrelor é o primeiro inibidor direto intravenoso
do receptor de ADP (P2Y12), além de ser não competi-
tivo e reversível. É administrado em dose inicial em bolus
seguido por infusão contínua, tendo início de ação de
2 minutos e meia-vida plasmática de 3,6 minutos. Apre-
senta efeito de inibição da agregação plaquetária de 95%
a 100%.47 Após sua suspensão, o retorno da atividade pla-
quetária é rápido, ocorrendo dentro de 90 minutos em 90%
dos pacientes.48 Essas características farmacodinâmicas tor-
nam esse fármaco atrativo em cenários que necessitam de
antiagregação plaquetária imediata, para pacientes incapa-
zes de ingerir comprimidos via oral e como terapia ponte
para procedimentos cirúrgicos quando a suspensão do trata-
mento antiplaquetário oral pode gerar risco aumentado de
trombose.38
Até o momento não há estudos prospectivos envolvendo
anestesia no neuroeixo e o uso dessa classe de fármacos.
Além disso, não há casos na literatura que envolvam hema-
toma espinal e o uso desses fármacos. De acordo com o
fabricante do ticagrelor, quando possível, o mesmo deve
ser suspenso ao menos 5 dias antes de qualquer proce-
dimento cirúrgico, o que corrobora com os achados de
Gurbel et al., que mostraram recuperação completa da
função plaquetária após 5 dias de suspensão do fármaco.46
Apesar da curta meia-vida plasmática de 3---6 minutos do
SBA 2020: Atualização na diretriz da anestesia regional em uso de anticoagulantes
cangrelor,48 a recomendação é que ele seja suspenso 3 horas
antes dos procedimentos cirúrgicos, com base em um ensaio
clínico randomizado que mostrou complicações hemorrági-
cas semelhantes ao placebo com mediana de 3 horas de
suspensão.49
Recomendações
1. Não há estudo disponível que avalie a combinação
do ticagrelor com a anestesia do neuroeixo, entre-
tanto, parece razoável, de acordo com estudos
farmacológicos,24 que o tratamento com ticagrelor seja
interrompido ao menos 5 dias antes do bloqueio do neu-
roeixo ou da retirada de cateter peridural (1 C).1,2,15
2. De acordo com recomendações do American College of
Chest Physicians, a terapia farmacológica com o tica-
grelor deve ser reinstituída após 24 horas de período
pós-operatório (2 C).44
3. Não é recomendada a manutenção de cateter peridural
na vigência de tratamento com ticagrelor devido ao seu
rápido início de ação (2 C).2
4. Em relação ao cangrelor, apesar de sua curta meia-vida,
a recomendação é que seja suspenso pelo menos 3 horas
antes da punção de neuroeixo (2 C).2,15,49
5. Com base no tempo para a formação do coágulo está-
vel de 8 horas e o imediato início de ação do cangrelor,
deve-se aguardar no mínimo 8 horas após a punção de
neuroeixo para iniciar a medicação (2 C).2
Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa
Os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa incluem abciximab,
eptifibatide e tirofiban. São, atualmente, os fármacos
disponíveis mais efetivos para a inibição da agregação
plaquetária, e normalmente utilizados no cenário das
intervenções coronarianas percutâneas.1 Bloqueiam a glico-
proteína IIb/IIIa plaquetária, local de ligação do fibrinogênio
entre as plaquetas e, portanto, a via final comum da
agregação plaquetária. Disponíveis exclusivamente para uso
intravenoso.
O Abciximab (Reopro® ) inibe de forma não competitiva e
irreversível a GP IIb/IIIa. Apresenta um rápido início de ação,
com inibição completa da agregação plaquetária em 2 horas.
Apresenta meia-vida curta (10---30 minutos) e a recuperação
da função plaquetária é lenta, ocorrendo 24---48 horas após
sua suspensão. O Eptifabatide (Integrilin ® ) e o Tirofiban
(Aggrastat® ) possuem rápido início de ação e recuperação
da função plaquetária em um tempo mais curto, sendo de 4
horas para o Epifabatide e 4---8 horas para o Tirofiban.15,50
Os efeitos colaterais mais comuns são trombocitopenia e
sangramento.50
Não há, até o momento, estudos avaliando a segurança
da anestesia regional em pacientes usando essa classe de
medicações; assim, os intervalos para suspensão dessas
medicações devem obedecer às características farmacoci-
néticas.
Recomendações
1. De acordo com as propriedades farmacológicas, deve-se
aguardar a completa recuperação da agregação plaque-
tária para a realização de anestesia em neuroeixo ou
371
retirada de cateter. Ou seja, descontinuação de 8 horas
para Tirofiban/Eptifibatide e 48 horas para o Abciximab,
e excluída qualquer trombocitopenia por contagem pla-
quetária recente (2 C).2,15
2. Os inibidores da GP IIb/IIIa são usados na síndrome coro-
nariana aguda, em combinação com anticoagulantes e
AAS. Nesse cenário, nos procedimentos de emergên-
cia que geralmente envolvem cirurgia cardíaca com
anticoagulação continuada, qualquer bloqueio neuroa-
xial é contraindicado (2 C).1
3. Os inibidores da GP IIb/IIIa têm rápido início de ação, por-
tanto, caso seja necessário administrar esses fármacos no
pós-operatório, deve-se aguardar o intervalo necessário
para formação de coágulo estável; assim, um intervalo
de 8---12 horas é provavelmente adequado (2 C).15 Entre-
tanto, esses fármacos são contraindicados dentro de 4---6
semanas após procedimentos cirúrgicos (1 C).2
Inibidores da fosfodiesterase (PDE)
Inibidores da fosfodiesterase também são utilizados como
fármacos antiplaquetários. As plaquetas expressam três
isoformas dessa enzima: PDE-2, PDE-3 e PDE-5. Os fár-
macos representantes dessa classe incluem o dipiridamol
(Persantin® ) e o cilostazol (Vasogard® , Pletal® , Cebralat® ).
Os inibidores da PDE levam a aumento do AMP-c e GMP-c
intracelular o que prejudica a formação de segundos mensa-
geiros no interior das plaquetas fundamentais na atividade
plaquetária. Os inibidores da PDE-3 (Cilostazol) levam ao
aumento do AMP-c, enquanto os inibidores da PDE-5 levam
o aumento do GMP-c.15 Esses fármacos também são respon-
sáveis por dilatação arterial pelo mesmo mecanismo.
O dipiridamol age bloqueando tanto a PDE-3 quanto a
PDE-5, e normalmente é utilizado em associação com o AAS
para prevenção primária ou secundária de doença vascu-
lar cerebral. Possui meia-vida de eliminação de 10 horas.3
Já o cilostazol inibe somente a PDE-3 e é indicado para o
uso em doença arterial periférica e claudicação intermi-
tente naqueles que não respondem a terapia com exercícios,
com baixa possibilidade de intervenção cirúrgica.1 O pico de
concentração plasmática do cilostazol após administração
oral é de 2 horas, sua meia-vida de eliminação é de aproxi-
madamente 10 horas e, após 50 horas (aproximadamente
5 meias-vidas), menos de 5% do fármaco é encontrado
no plasma, sendo observada recuperação da agregação
plaquetária.15,51
Há somente um caso descrito de HEP em paciente utili-
zando Cilostazol; este era idoso e, além do uso de cilostazol,
possuía contagem plaquetária inferior a 100.000 mm3 e foi
submetido a múltiplas punções peridurais com implante de
cateter e a punção subaracnoidea.52 Não há casos de HEP
após anestesia regional em pacientes usuários de dipirida-
mol, entretanto, a combinação deste fármaco com o AAS
aumenta o risco de sangramento.53
Recomendações
1. Parece razoável, de acordo com dados de estudos far-
macológicos, que o tratamento com cilostazol deva ser
interrompido 2 dias antes do bloqueio do neuroeixo ou
da retirada de cateter peridural (2 C).2,15,51,53
372
2. Devido ao seu pico plasmático precoce (2 horas),
recomenda-se que a primeira dose pós-operatória do
cilostazol seja feita 6 horas após a punção do neuroeixo
ou retirada do cateter peridural (2 C).2
3. Em virtude do risco aumentado de sangramento em
pacientes utilizando combinação de AAS e dipiridamol,
recomenda-se a suspensão prévia do dipiridamol por 48
horas (aproximadamente 5 meias-vidas), quando combi-
nado com o AAS. O uso isolado do dipiridamol não parece
aumentar o risco de HEP (2 C).15
Conduta no período perioperatório em
paciente com terapia dupla de antiagregação
plaquetária (TDAP)
A TDAP, prescrita após intervenções coronarianas percutâ-
neas, é essencial durante o período de re-endotelização
devido à lesão endotelial pelo balonamento ou revesti-
mento do stent, diminuindo o risco de eventos isquêmicos
e aterotrombóticos futuros. Consiste na associação de anti-
plaquetários, normalmente o AAS, e um inibidor do receptor
de ADP (P2Y12).
O uso da TDAP no período perioperatório em cirurgias
não cardíacas levanta preocupações clínicas importantes.
De um lado, a suspensão desses fármacos antiplaquetários
está associada a maior risco de infarto do miocárdio, trom-
bose de stent e morte, atribuídos pelo aumento da adesão
plaquetária causada pelo estresse inflamatório do proce-
dimento cirúrgico.54 Por outro lado, a continuação desses
fármacos está associada ao aumento no risco de sangra-
mento e transfusão de hemocomponentes.54
Dessa forma, devem ser balanceados, no período pré-
-operatório, o risco de eventos tromboembólicos e o risco
de sangramento do procedimento cirúrgico. O retorno pós-
-operatório da terapia antiplaquetária depende do perfil de
risco cardiovascular de cada paciente, dos riscos de sangra-
mento associados ao procedimento cirúrgico específico e da
farmacocinética de cada fármaco. O objetivo deve ser res-
tabelecer o regime antiplaquetário o mais cedo possível.54
O risco trombótico do paciente submetido a proce-
dimento coronariano por via percutânea foi classificado
recentemente por Rossini et al.55 de acordo com o tempo
e tipo de intervenção (tabela 2). No mesmo consenso, os
autores classificam os procedimentos de acordo com o risco
de sangramento como baixo, intermediário e moderado risco
(tabela 3).
A tomada de decisão sobre o uso de fármacos da TDAP
deve ser feita em conjunto com o cardiologista assistente do
paciente. Nos pacientes com alto risco de trombose escala-
dos para cirurgias eletivas, o procedimento deve ser adiado
por um tempo acima de: 2 semanas após angioplastia percu-
tânea com balão; 30 dias após implante de stent metálico;
de 3---6 meses após implante de stent farmacológico (novos
stents revestidos de zotarolimus ou everolimus), sendo con-
siderado aceitável um período de 3 meses, apesar de 6
meses ser considerado o ideal; e 12 meses após implante de
stent farmacológico (stents de primeira geração revestidos
de sirolimus ou paclitaxel.45,47
Nos casos de urgência, em pacientes de alto risco
de eventos trombóticos que não podem ser adiados
pelo período recomendado acima, no caso de o risco de
N.M. Fonseca et al.
sangramento do procedimento cirúrgico ser baixo, o TDAP
pode ser mantida.55,58 Já nos casos de moderado a alto risco
de sangramento, em pacientes com alto risco trombótico,
o AAS deve ser mantido, os inibidores do receptor de
ADP devem ser suspensos pelo período necessário de cada
fármaco e é necessário considerar a terapia ponte com
inibidores de GP IIb/IIIa.32,33,36 Em casos de emergência
em pacientes com alto risco de trombose, a cirurgia deve
proceder na presença da TDAP, e concentrados de plaquetas
devem ser administrados na presença de sangramento que
ponha o paciente em risco de morte.45
Nos pacientes de risco moderado para trombose, o ideal
é que se postergue a cirurgia até que esse se torne de baixo
risco. Nos casos em que não se pode aguardar esse período,
a recomendação é que se continue o AAS e sejam suspensos
os fármacos inibidores do ADP pelo período necessário de
cada um, reiniciando os mesmo após 24---72 horas com dose
de ataque.55-58
Nos casos de baixo risco de trombose e em uso de TDAP (p.
ex., paciente submetido a colocação de stent farmacológico
há menos de 12 meses) e submetidos a cirurgias de baixo a
moderado risco de sangramento, o AAS pode ser mantido,
enquanto o inibidor de ADP deve ser suspenso. Nessa mesma
população de baixo risco, quando submetidos a cirurgia com
alto risco de sangramento, devem ter suspensos o AAS e o
inibidor do receptor de ADP.45,55,58
A suspensão da aspirina em pacientes com stents no
período perioperatório está associada a aumento significa-
tivo de eventos cardíacos adversos maiores.37 Em estudo
descritivo destacando os resultados catastróficos de paci-
entes submetidos a cirurgia não cardíaca após implante de
stent e interrupção da aspirina, o tempo entre o implante de
stent e a cirurgia também foi um dos principais determinan-
tes do desfecho.59 As evidências do estudo POISE-2 (Aspirin
in Patients Undergoing Noncardiac Surgery) demonstrando
a falta de benefício do uso de aspirina antes da cirur-
gia e durante o período pós-operatório precoce são menos
relevantes para essa discussão no cenário da TDAP, tendo
em vista que do total de pacientes do estudo, menos de
5% tinham história de intervenção coronariana percutânea
prévia.60
Anestesia do neuroeixo e o uso de agentes
anticoagulantes
A etapa final do processo de coagulação culmina com a
produção de fibrina após as fases de iniciação, amplificação
e propagação, de acordo com o novo modelo celular da
coagulação. Sendo assim, existe o constante equilíbrio entre
fenômenos antitrombóticos e pró-trombóticos. Dependendo
da intensidade da intervenção ocorrida, seja lesão vascular,
trauma extenso ou uso de agentes anticoagulantes, pode
haver predominância de um processo sobre o outro. Os
agentes anticoagulantes são drogas de ação indireta (anta-
gonistas da vitamina K) ou drogas de ação direta.
Dentro desse escopo, vêm surgindo novos fármacos
orais que interferem no processo de coagulação atuando
de maneira mais segura e previsível se comparados, por
exemplo com a clássica warfarina. A presente seção tem o
objetivo de abordar os aspectos consolidados e atualizados
SBA 2020: Atualização na diretriz da anestesia regional em uso de anticoagulantes 373

Tabela 2 Risco trombótico em relação ao tempo e tipo de intervenção55

Baixo risco (< 1%)a
> 4 semanas após angioplastia
por balão
> 6 meses após implante de
stent metálico
> 12 meses após implante de
stent farmacológico
> 6 meses após SCA ou RM
Risco intermediário (1%---5%)a Alto risco (> 5%)a
≤ 2 semanas após angioplastia por balão
> 2 semanas e ≤ 4 semanas após angioplastia por
balão
≤ 1 mês após implante de stent metálico
> 1 mês e ≤ 6 meses após implante de stent
metálico
≤ 6 meses após implante de stent
> 6 meses e ≤ 12 meses após stent farmacológico farmacológico
≤ 12 meses após intervenção complexa
> 12 meses após intervenção complexa com stent stent farmacológico
farmacológico (stents longos, múltiplos,
bifurcações, stent sobreposto, TCE etc.)
< 1 mês após SCA ou RM

SCA, Síndrome Coronariana Aguda; RM, Revascularização do Miocárdio; TCE, Tronco de Coronária Esquerda.
a Taxa de eventos isquêmicos em 30 dias.56

Tabela 3 Classificação dos procedimentos cirúrgicos quanto ao potencial de sangramento

Baixo Médio Alto

Hernioplastia, hérnia incisional,
colecistectomia, cirurgia de mama,
cirurgias de mão, artroscopia, cistoscopia,
ureteroscopia, extração dentária, biópsia
de próstata, endoscopia digestiva,
colonoscopia.
Hemorroidectomia, esplenectomia,
gastrectomia, gastroplastia, prótese
de joelho e ombro, biópsia de
próstata, retossigmoidectomia,
otorrinolaringologia, orquiectomia.
Neurocirurgia, câmara posterior do olho,
cardíaca complexa, aneurisma de aorta
toracoabdominal,
duodenopancreatectomia, hepatectomia,
prostatectomia radical, nefrectomia,
ressecção transuretral de próstata, revisão
de prótese de quadril.

Adaptado de Rossini et al.55

das clássicas terapias instituídas, bem como o fluxograma
de recomendações desses novos fármacos (tabela 4).
Heparina
Heparina não fracionada (HNF)
O principal efeito anticoagulante da heparina não fracio-
nada é devido ao pentassacarídeo presente em um terço das
moléculas de heparina, que liga à Antitrombina III (ATIII).2
Após essa ligação, a HNF catalisa a inativação dos fatores
IIa (trombina), Xa e IXa e, em menor extensão, os fatores
XIa e XIIa.9 Na ausência da heparina, a antitrombina III tem
baixa afinidade pela trombina; entretanto, quando a HNF se
liga à ATIII, a taxa de ligação à trombina é acelerada de 100
a 1000 vezes, semelhante aos outros fatores de coagulação
por ela inibidos. A HNF também se liga fortemente a várias
proteínas plasmáticas e a células endoteliais, macrófagos e
ao Fator Plaquetário 4 (FP4), o que resulta em baixa biodis-
ponibilidade, farmacocinética imprecisa e trombocitopenia
Induzida por Heparina (TIH).61
A atividade anticoagulante da HNF depende tanto do
número de moléculas de heparina com a cadeia de pentassa-
carídeo em sua composição como do tamanho das moléculas
contendo o pentassacarídeo. As moléculas de heparina com
alto peso molecular irão catalisar a inibição dos fatores
IIa e Xa. Já as moléculas de heparina com baixo peso
molecular inibirão apenas o fator Xa. Além disso, o tempo
ótimo de ação anticoagulante da heparina depende da sua
administração, sendo que na administração subcutânea do
fármaco o efeito anticoagulante só é observado após cerca
de 40---60 minutos, sendo eliminado dentro de 4---6 horas.61,62
A administração intravenosa de HNF resulta em
anticoagulação imediata, enquanto a administração sub-
cutânea, em início de ação de 1 a 2 horas. O efeito
anticoagulante é dependente do peso molecular e da dose
administrada de forma não linear, aumentando desproporci-
onalmente com a elevação da dose.2 A meia-vida biológica
da heparina aumenta com a dose administrada,62 sendo de
30 minutos com 25 UI.kg---1 IV, de 60 minutos com 100 UI.kg---1
e de 150 minutos com 400 UI.kg---1 .
Quando administrada em doses terapêuticas, a
anticoagulação da HNF é monitorizada com o TTPa (Tempo
de Tromboplastina Parcial Ativado). Durante a circulação
extracorpórea, a inibição da coagulação por altas doses de
heparina é monitorizada pelo TCA (tempo de coagulação
ativado). A administração de pequenas doses subcutâneas
(5000 UI) para profilaxia de Trombose Venosa Profunda
(TVP) geralmente não altera o TTPa. Uma das vantagens da
anticoagulação pela heparina é a reversão pela protamina.
Cada miligrama de protamina pode neutralizar 100 UI de
heparina.61
A anticoagulação terapêutica é definitivamente asso-
ciada a risco aumentado de HEP9 . Estudo comparando a
incidência de HEP em pacientes usando ou não HNF em doses
374 N.M. Fonseca et al.

Tabela 4 Recomendação para manejo clínico em pacientes usando anticoagulantes em relação ao bloqueio no neuroeixo
Classe do Medicamento Intervalo entre Intervalo entre Intervalo entre Intervalo entre
agente última dose e última dose e punção e próxima retirada do
bloqueio retirada de cateter dose cateter e
próxima dose
Trombolíticos Estreptokinase Evitar bloqueio
Urokinase
Fibrinolíticos T-Pa (Alteplase,
tecneteplase)
Heparina de Enoxaparina (profilática)
Baixo Peso > 12 horas > 12 horas >12 horas > 4 horas
Molecular Enoxaparina (terapêutica)
(HBPM) > 24 horas > 24 horas > 24 horas se cirurgia > 4 horas
com baixo risco de
sangramento
pós-operatório e > 48
horas se alto risco
Deltaparina 5000 U.dia---1
(profilática) > 12 horas > 12 horas > 12 horas > 4 horas
Deltaparina
200 U.kg---1 .dia---1 ou 120 mg > 24 horas > 24 horas > 24 horas se cirurgia > 4 horas
2 × /dia (terapêutica) com baixo risco de
sangramento
pós-operatório e
> 48 horas se alto risco
Tinzarapina (profilática)
> 12 horas > 12 horas > 12 horas > 4 horas
Tinzarapina
175 U.kg---1 .dia---1 > 24 horas > 24 horas > 24 horas se cirurgia > 4 horas
(terapêutica) com baixo risco de
sangramento
pós-operatório e
> 48 horas se alto risco
Nadroparina (profilática)
> 12 horas > 12 horas > 12 horas > 4 horas
Nadroparina
86 U.kg---1 2 × /dia > 24 horas > 24 horas > 24 horas se cirurgia > 4 horas
ou 171 U.kg---1 .dia---1 com baixo risco de
(terapêutica) sangramento
pós-operatório
e > 48 horas se alto
risco
Heparina Não- HNF EV 4---6 horas (verificar 4---6 horas (verificar 1 hora 1 hora
Fracionada se coagulação está se coagulação está
(HNF) normal) normal)
HNF 15.000 U.dia---1 SC 4---6 horas SC 4---6 horas 1 hora 1 hora
(profilática --- baixa dose)
HNF 7500---10000 U 2 × /dia SC 12 horas SC 12 horas 1 hora 1 hora
ou dose diária < 20000 U
(profilática --- alta dose)
HNF > 10000 U por dose ou SC 24 horas SC 24 horas 1 hora 1 hora
dose diária > 20000 U
(terapêutica)
Agentes anti- Fondaparinux (Arixtra® ) --- 36---42 horas Não instalar cateter 12 horas 12 horas
fator Xa EV Dose inadvertida: 2
meias-vidas
Rivaroxabana (Xarelto® ) 72 horas Não instalar cateter 6 horas 6 horas
Dose inadvertida: 2
meias-vidas
Apixabana (Eliquis® ) 72 horas Não instalar cateter 6 horas 6 horas
Dose inadvertida: 2
meias-vidas
Edoxabana (Lixiana® , 72 horas Não instalar cateter 6 horas 6 horas
Savaysa® ) Dose inadvertida: 2
meias-vidas
Betrixabana (Bevyxxa® ) --- 72 horas Não instalar cateter 5 horas 5 horas
VO Dose inadvertida: 2
meias-vidas
SBA 2020: Atualização na diretriz da anestesia regional em uso de anticoagulantes 375

Tabela 4 (Continuação)
Classe do agente Medicamento Intervalo entre Intervalo entre Intervalo entre Intervalo entre
última dose e última dose e punção e próxima retirada do
bloqueio retirada de cateter dose cateter e
próxima dose
Inibidores diretos Desirudin (Revasc® ) --- IV Evitar bloqueio
da trombina Bivalirudin (Angiomax® ) ? Evitar bloqueio
(agentes anti- fator IV
IIa) Argatrobana (Acova® ) --- IV Evitar bloqueio
Dabigatrana (Pradaxa® ) --- ClCr < Não instalar cateter 6 horas 6 horas
VO 30 mL.min---1 , não Dose inadvertida: 2
fazer; meias-vidas
ClCr
30---49 mL.min---1 ,
5 dias;
ClCr
50---79 mL.min---1 ,
4 dias;
ClCr > 80 mL.min---1 ,
3 dias;
ClCr desconhecido
--- 5 dias
Antagonistas da Warfarin 5 dias com RNI Retirar se RNI < 1,5 Logo após punção Logo após
vitamina K ≤ 1,5 (se foi reintroduzido retirada do
pode ser retirado cateter
entre 12 e 24 horas
após --- Risco
desconhecido se 48
horas após
reintrodução)
Antiplaquetárias Aspirina, ibuprofen, Sem restrições. Sem restrições.
--- anti- diclofenaco e Cautela com uso Cautela com uso
inflamatórios não indometacina concomitante de concomitante de
esteroidais (AINES) outros outros medicamentos
medicamentos que que afetam
afetam coagulação coagulação
Antiplaquetárias Ticlopidina (Ticlid® ) 10 dias Cateter pode ser 24 horas 24 horas
Tienopiridinas mantido por no
(Inibidores P2Y12) máximo 48 horas
desde que não seja
feita dose de ataque
Clopidogrel (Plavix® ) 5---7 dias Cateter pode ser 24 horas 24 horas
mantido por no
máximo 48 horas
desde que não seja
feita dose de ataque
Prasugrel (Effient® ) 7---10 dias Não instalar cateter 24 horas 24 horas

Antiplaquetárias Ticagrelor (Brilinta® ) 5---7 dias Não instalar cateter 24 horas 24 horas
(Inibidores
ADP) Cangrelor (kengreal® ) 3 horas Retirar cateter antes 8 horas 8 horas
meia-vida curta; da reintrodução do
uso como terapia cangrelor
de ponte
Antiplaquetárias Abciximab (Reopro® ) 24---48 horas 24---48 horas Contraindicado Contraindicado
--- antagonistas por 4 semanas por 4 semanas
GP IIa/IIIa após após
(IGP) procedimento procedimento
cirúrgico. cirúrgico.
Dose inadvertida: Dose
8?12 horas inadvertida:
8---12 horas
Eptifibatide (Integrilin® ) 4---8 horas 4---8 horas
Tirofiban (Aggrastat® ) 4---8 horas 4---8 horas
376
Tabela 4 (Continuação)
Classe do agente Medicamento Intervalo entre última
dose e bloqueio
Outras drogas Cilostazol (Pletal® ) 2 dias
antiplaquetárias
(Inibidores da
fosfodiasterase) Dipiridamol 24 horas.
(Persantin® ) Maior risco de
sangramento se
associado à aspirina.
Terapia herbal Ginkgo biloba, ginseng Não há risco adicional
e alho em uso isolado
terapêuticas e submetidos a punção lombar apresentou inci-
dência de 2% no grupo em uso de HNF terapêutica. Os fatores
de risco associados foram: (i) Intervalo inferior a 1 hora entre
o início da heparinização e a punção lombar; (ii) uso con-
comitante de AAS no momento da punção lombar; e (iii)
procedimento traumático.63 Dois casos de hematoma peri-
dural foram descritos em associação a HNF terapêutica e
bloqueio neuroaxial.64,65
A heparinização intraoperatória envolve o uso de 5 a
10.000 UI de heparina intravenosa durante o procedimento
cirúrgico, particularmente em cirurgias vasculares, a fim
de prevenir trombose durante o clampeamento de vasos
arteriais.62 A maioria das séries de casos publicadas usa as
mesmas diretrizes para o manejo da anestesia no neuroeixo
desses pacientes, com base na exclusão de pacientes de alto
risco (coagulopatia preexistente) e realização do procedi-
mento neuroaxial pelo menos 1 hora antes da administração
da heparina.66 Stafford-Smith mostrou aumento na incidên-
cia de sangramento nos pacientes em uso de AAS associado
com heparina intravenosa intraoperatória. O risco de hema-
toma espinha/peridural aumentou para 1:8.500 após punção
peridural e para 1:12.000 após anestesia subaracnóidea,
mesmo quando a heparinização ocorreu após intervalo de
1 hora da punção do neuroeixo.5
Em cirurgias cardíacas, os benefícios da anestesia peri-
dural na função pulmonar e analgesia são evidentes, com
menor intensidade no controle das arritmias e sem efeitos
no tempo de internação, UTI e mortalidade.66,67 Entretanto,
os benefícios devem ser avaliados em relação ao alto risco
de HEP. A probabilidade de HEP em pacientes submetidos a
cirurgia cardíaca com heparinização completa é de 1:1.528
com técnicas peridurais e 1:3.610 para subaracnoideas.68
Recomenda-se que o bloqueio do neuroeixo seja feito no
dia anterior à cirurgia devido a heparinização cirúrgica
completa.13,69,70 Pelo fato de o bloqueio neuroaxial em
cirurgia cardíaca mostrar riscos significantes sem melhora
da morbidade e mortalidade, é discutido se anestesias
subaracnóidea ou peridural são justificadas, provavelmente
recomendando o abandono das técnicas nesse grupo.69
A baixa dose de HNF Subcutânea (SC) é comumente usada
para profilaxia contra o desenvolvimento de TEV em cirurgia
geral e urológica. A administração de 5000 UI de heparina
por via subcutânea duas vezes ao dia (BID) ou três vezes
ao dia (TID) tem sido usada extensivamente e eficazmente
para profilaxia contra trombose venosa profunda. Frequen-
temente, não há alterações detectáveis ??nos parâmetros
N.M. Fonseca et al.
Intervalo entre Intervalo entre Intervalo entre
última dose e punção e retirada do
retirada de cateter próxima dose cateter e
próxima dose
Retirar cateter antes 6 horas 6 horas
da reintrodução
do cilostazol
Retirar cateter antes 6 horas 6 horas
da reintrodução do
dipiridamol
de coagulação, medidos pelo nível de aPTT, antifator Xa
ou heparina. O amplo uso da heparina sc e a escassez de
complicações sugerem que há pouco risco de HEP associado
a essa terapia.
Existem nove séries publicadas, totalizando mais de
9000 pacientes submetidos a bloqueio no neuroeixo na
presença de doses profiláticas para TVP com heparina sem
complicações com HEP.66 Entretanto, casos isolados foram
descritos posteriormente a este estudo.8,11,71 Em pacien-
tes recebendo o esquema de duas doses diárias de HNF
sc de 5000 U não há contraindicação para o uso de téc-
nicas neuroaxiais.2 No entanto, não há dados suficientes
demonstrando segurança para realizar técnicas neuroaxiais
no esquema TID, apesar de ser a mais eficiente na prevenção
de TVP.72
A segurança da HNF subcutânea em alta dose (doses
acima de 5000 UI ou dose diária total maior que 15.000 UI)
permanece controversa devido à variabilidade acentuada na
resposta do paciente a esses esquemas de dosagem. Espe-
cificamente, como o efeito anticoagulante da heparina não
é linear e aumenta desproporcionalmente com o aumento
de doses, a administração de mais de 5.000 UI aumentará a
intensidade e a duração do efeito anticoagulante.62
As diretrizes da ESA, bem como as diretrizes britânicas
e alemãs,13,24,73 permitem 5000 UI 3 × /dia, mas também
sugerem que o momento da colocação da agulha e remoção
do cateter --- independentemente da dose de 2 × /dia ou
3 × /dia --- coincide com os níveis mais baixos de atividade
anticoagulante. Essas recomendações são baseadas na far-
macologia da dose de HNF SC 5000 UI, que mostra efeito
anticoagulante 1 hora após a administração e que persiste
por 4---6 horas. Dessa forma, justifica-se o atraso de 4---6
horas após a administração da última dose para colocação
da agulha. Já para uma dose individual de heparina de 7.500
a 10.000 UI duas vezes ao dia ou uma dose diária menor
que 20.000 UI, sugere-se bloqueio neuroaxial 12 horas após
a administração de heparina SC e avaliação do status da
coagulação. Da mesma forma, para HNF terapêutica (p. ex.,
dose individual > 10.000 UI SC por dose ou > 20.000 UI dose
diária total), sugere-se que o bloqueio neuroaxial ocorra 24
horas após a administração de heparina SC e avaliação do
status da coagulação.2
Recomendações
1. Avaliar diariamente as medicações em uso pelo paci-
ente e que concorrem para interferência na atividade de
SBA 2020: Atualização na diretriz da anestesia regional em uso de anticoagulantes
coagulação, tais como: agentes antiplaquetários, hepa-
rina de baixo peso molecular (1 B).2
2. Recomenda-se a contagem diária de plaquetas nos paci-
entes em regime de terapia com heparina por mais de
4 dias devido ao risco de trombocitopenia induzida pela
heparina (1 C).2
3. Recomenda-se suspender a infusão de heparina entre 4---6
horas para procedimentos a serem realizados no neuro-
eixo, incluindo remoção de cateteres peridurais (1 A).2
4. Recomenda-se evitar técnicas invasivas em neuroeixo
nos pacientes que apresentem outros distúrbios de
coagulação (1 A).2
5. Recomenda-se um atraso de 1 hora na dose de hepa-
rina após procedimentos no neuroeixo, bem como após
a remoção de cateter inserido no espaço peridural
(1 A).1,2,15
6. Nos pacientes em regime de HNF sc em doses profiláticas
(5.000 UI 2 ou 3 vezes ao dia), sugerem-se procedimentos
no neuroeixo 4?6 horas após a última administração do
fármaco, de preferência após a avaliação do status de
coagulação (2 C).2
7. 7, Nos pacientes utilizando HNF sc em altas doses
(7.500?10.000 UI 2 vezes ao dia ou abaixo de 20.000 UI por
dia em dose única), sugere-se procedimentos no neuro-
eixo 12 horas após a administração do fármaco ou depois
da avaliação do status de coagulação (2 C).2,15
8. Nos pacientes em regime de doses maiores de 10.000
UI por dose ou doses diárias maiores que 20.000 UI
sugerem-se procedimentos no neuroeixo 24 horas após
a administração do fármaco (2 C).2
Heparina de baixo peso molecular (HBPM)
A HBPM vem se tornando o tratamento de escolha tanto para
a prevenção como para o tratamento de TVP devido a sua
maior biodisponibilidade (quase 100%) após administração
subcutânea, resultando em efeito anticoagulante superior
sem aumentar a tendência ao sangramento, e ao uso faci-
litado, sem necessidade de monitorização da coagulação
sanguínea.3
A farmacologia da HBPM difere da HNF. As principais
diferenças consistem na maior atividade inibitória contra
fator Xa comparado com a trombina (IIa), dificuldade de
monitorização do efeito anticoagulante (níveis do fator Xa),
meia-vida de eliminação prolongada e ausência de rever-
sibilidade completa com protamina.61 Com administração
subcutânea, os níveis plasmáticos máximos são atingidos em
aproximadamente 3?4 horas, e a meia-vida de eliminação,
com função renal normal, é de 4?6 horas.74,75 Entretanto,
mantém atividade antifator Xa considerável (50%) após
10?12 horas da administração. Se o clearance de creati-
nina cair abaixo de 30 mL.min---1 , a meia-vida de eliminação
dobra.74 Comparada com a HNF, há risco 10 vezes menor da
ocorrência de Trombocitopenia (TIH); entretanto, são con-
traindicadas na TIH pelo alto risco, de aproximadamente
90%, de reação cruzada.76
Se a tromboprofilaxia com HBPM for prescrita em duas
doses diárias (30 mg duas vezes ao dia), quando comparada
ao regime de dose única diária, o risco de HEP pode ser
aumentado, pois os níveis mínimos de atividade anti-Xa são
maiores.77
377
O uso da HBPM em pacientes submetidos a bloqueio de
neuroeixo foi adotado na Europa em 1987. Utilizava-se 20
a 40 mg em dose única 12 horas antes do procedimento
cirúrgico. Para evitar a ocorrência de HEP, recomendações
orientavam a inserção/remoção do cateter peridural
com intervalo mínimo de 10?12 horas após a última dose
de HBPM. A dose subsequente era reiniciada após 8?12
horas.8,10 Dessa forma, revisões envolvendo dados de
milhões de pacientes mostraram que o bloqueio neuroaxial
em uso de HBPM sob o regime Europeu era seguro, com
apenas um caso de HEP descrito.78
Por outro lado, na América do Norte, a enoxaparina,
introduzida em 1993, não teve recomendação em relação ao
tempo entre sua administração e a realização do bloqueio
neuroaxial ou remoção de cateter. A enoxaparina era roti-
neiramente administrada imediatamente no pós-operatório,
na dose de 30 mg duas vezes ao dia. Após 5 anos de uso,
o FDA (Food and Drug Administration) acumulava relatos
de 43 pacientes submetidos a bloqueios neuroaxiais que
desenvolveram HEP.79 Em 1998, 13 casos de HEP associa-
dos a HBPM tinham sido descritos na Europa, enquanto na
América do Norte atingia 60 casos.80 As razões para as ele-
vadas taxas foram atribuídas a: (i) prescrição de maior dose
diária de HBPM; (ii) doses mais frequentes, possivelmente
levando a níveis mínimo sanguíneos mais elevados durante
a inserção/remoção do cateter; (iii) falta de diretrizes prá-
ticas no bloqueio do neuroeixo.17,80
Após a resolução de 2003 do segundo consenso da Ame-
rican Society of Regional Anesthesia (ASRA), 10 casos foram
relatados na literatura de língua inglesa relacionados à
combinação de HEP e HBPM. Cinco casos adicionais foram
reportados pelo consenso do Royal College of Anaesthetists
no Reino Unido, em 97.925 bloqueios peridurais; porém,
sem comprovada evidência com associação medicação
anticoagulante.12
Com base no exame dos casos publicados e na expe-
riência clínica do uso de HBPM na Europa e na América
do Norte, fatores de risco específicos associados à HEP
foram propostos, como idade acima de 65 anos, sexo femi-
nino, administração 2 vezes por dia e o efeito aditivo, se
não sinérgico, de múltiplos medicamentos que alteram a
hemostasia7,80 (tabela 1).
Recomendações
1. Drogas antiplaquetárias e anticoagulantes orais adminis-
tradas concomitantemente a HBPM aumentam o risco
de HEP, sendo proscrito o bloqueio, nessas condições,
ou a interrupção dessas drogas coadjuvantes caso haja
programação de procedimentos em neuroeixo (1 A).2
2. A ocorrência de sangramento durante a introdução de
agulha ou cateter não justifica o cancelamento da cirur-
gia. Sugere-se que o início da terapia com HBPM, nessa
circunstância, ocorra 24 horas após o fim da cirurgia
(2 C).2
3. Em pacientes em tromboprofilaxia pré-operatória com
HBPM, é recomendado bloqueio neuroaxial após 12 horas
da última dose de HBPM (1 C).2,15
4. Pacientes com doses terapêuticas de HBPM --- como
enoxaparina 1 mg.kg---1 a cada 12 horas, enoxaparina
1.5 mg.kg---1 por dia, dalteparina 120 UI.kg---1 a cada 12
horas, dalteparina 200 UI.kg---1 por dia ou tinzaparina 175
378
UI.kg---1 por dia, é sugerido intervalo maior que 24 horas
entre a última dose e o bloqueio neuroaxial para assegu-
rar hemostasia normal (2 C).2
5. Para uso pós-operatório de HBPM, a primeira dose de
HBPM deve ser administrada 12 horas após a cirurgia. A
segunda dose de HBPM não deve ser administrada antes
de 24 horas da primeira dose para que o cateter peridural
possa ser mantido com segurança. Entretanto, a retirada
do cateter peridural deve ser feita somente 12 horas após
a última dose. A dose subsequente de HBPM, após a reti-
rada do cateter, deve ser após 4 horas. Nenhuma droga
que altere a hemostasia deve ser administrada devido ao
risco de efeitos aditivos (1 C).2
6. No esquema de posologia com duas doses diárias há maior
risco de HEP, recomendando vigilância contínua. A pri-
meira dose de HBPM deve ser administrada após 24 horas
do fim da cirurgia, se não houver risco de sangramento.
Havendo risco de sangramento, a primeira dose deve
ser postergada para 48?72 horas após o fim da cirurgia
(1 C).2,15
Antagonistas da vitamina K (Cumarínicos)
Incluem acenocumarol, femprocumona e warfarinas. Essas
drogas inibem a síntese e gama-carboxilação dos fatores
dependentes da vitamina K: II, VII, IX, X, proteína C e S,
o que os torna incapazes de se ligarem a membranas fos-
folipídicas plaquetárias durante a coagulação. O Tempo de
Protrombina (TP) ou RNI (Razão Normalizada Internacional)
são os testes mais usados para monitorar essas drogas, e
refletem a atividade plasmática de três dos quatro fatores
de coagulação (II, VII e X). Experiências clínicas sugerem
que o nível de atividade de 40% de cada fator é adequado
para hemostasia normal ou próxima ao normal.81 RNI de 1,5
está associado à atividade do fator VII de 40%. Como o fator
VII tem meia-vida mais curta (aproximadamente 6 horas), o
aumento inicial do RNI, quando os cumarínicos são usados,
reflete a perda da atividade do fator VII.
Entretanto, o efeito terapêutico dessas drogas é mais
dependente da redução dos fatores II ou X, que tem meias-
-vidas relativamente mais longas; 60?72 horas e 24?36 horas,
respectivamente. Após a interrupção do uso da warfarina,
o fator II é o último a normalizar82 e o RNI pode retornar a
valores próximos aos normais devido à restauração da ativi-
dade do fator VII; entretanto, os fatores II e X podem não
ter sido restaurados a níveis hemostáticos normais.83 Seu
efeito anticoagulante pode ser efetivamente revertido com
a administração de vitamina K, plasma fresco congelado ou
complexo protrombínico total (fatores II, VII, IX e X).3
Embora a ASRA tenha recomendado remoção do cate-
ter peridural com RNI menor que 1,5; esse valor tem sido
considerado conservador. Relatos mostram remoção de cate-
teres peridurais com RNI mais alto e sem intercorrências.84-86
Se ocorrer nas primeiras 48 horas do uso da medicação, é
provável que haja níveis adequados de atividade de fato-
res de coagulação, particularmente dos fatores II e X. Além
desse período, todos os fatores dependentes da vitamina K
serão afetados. Não há relato de caso de HEP em 11.235
pacientes recebendo analgesia peridural após artroplastia
total de joelho, tratados com warfarina (5?10 mg) iniciada
na noite anterior ao procedimento. Os cateteres peridurais
N.M. Fonseca et al.
eram retirados até 48 horas de pós-operatório. A média de
RNI no momento da retirada foi de 1,5 (0,9?4,3). O RNI foi
menor que 1,5 em aproximadamente 40% dos casos. Essas
séries sugerem que não apenas o valor do RNI, mas também
a duração da terapia com warfarina deve ser considerada
no manejo do cateter peridural, e que o prolongamento por
mais de 48 horas pode representar significativo aumento do
risco de hematoma.85
O controle dos pacientes em uso de warfarina no peri-
operatório continua controverso. As recomendações são
baseadas na farmacologia da droga, na relevância clínica
dos níveis e na deficiência dos fatores de coagulação depen-
dentes da vitamina K, e em séries de casos e relatos de HEP.2
Diretrizes com base em evidências para o tratamento peri-
operatório da terapia antitrombótica foram estabelecidas
pelo ACCP (American College of Chest Physicians). Instrui
que no pré-operatório, a warfarina deve ser interrompida
ao menos 5 dias antes do procedimento eletivo, avaliando o
RNI 1 a 2 dias antes da cirurgia, e se > 1,5; administrar 1 a
2 mg de vitamina K por via oral. Caso a reversão para cirur-
gia/procedimento seja urgente, considere 2,5?5 mg por via
oral ou IV de vitamina K; e para reversão imediata, adminis-
trar plasma congelado fresco. Os pacientes com alto risco de
tromboembolismo deverão fazer ponte com HBPM SC tera-
pêutica (preferencial) ou HNF intravenosa.44
Recomendações
1. Recomenda-se a realização de procedimentos no neu-
roeixo 5 dias após a suspensão dos cumarinícos e
normalização do RNI (1 B).1,2
2. Recomenda-se a suspensão de drogas que modifiquem
a atividade normal da coagulação, tais como anti-
-inflamatórias, tienopiridínicos, HNF, HBPM (1 A).1,2
3. Sugere-se que pacientes que tenham recebido uma dose
de warfarina mais de 24 horas antes da cirurgia ou
tenham recebido uma segunda dose tenham o RNI che-
cado (2 C).2
4. Se o paciente estiver usando baixas doses de warfarina
durante analgesia peridural, monitorizar RNI diariamente
(2 C).2
5. Sugere-se que pacientes recebendo analgesia peridural
sejam avaliados neurologicamente como rotina, sendo
recomendada para isso a utilização de soluções anesté-
sicas tituladas para não prejudicar a avaliação (2 C).2
6. Sugere-se que após o início da tromboprofilaxia com war-
farina, os cateteres epidurais sejam retirados quando o
RNI for menor que 1,5. A retirada de cateter peridu-
ral após 12?24 horas da dose de warfarina parece não
aumentar o risco de sangramento (2 C).1,2,85,86
7. Sugere-se que pacientes que apresentem RNI maior que
1,5 e menor que 3,0 sejam cuidadosamente monitorados
com relação ao cateter. Nessa situação, o cateter deve
ser mantido com base no RNI e na duração da terapia
com warfarina (2 C).1,2
8. Pacientes com RNI maior que 3,0 devem ter a
dose da medicação mantida ou diminuída (1 A). Não
há recomendação para a condução dos pacientes
que possuem cateteres epidurais com esse nível de
anticoagulação (2 C).1,2
9. Sugere-se a avaliação neurológica a cada 2 horas durante
24 horas após a retirada do cateter (2 C).2
SBA 2020: Atualização na diretriz da anestesia regional em uso de anticoagulantes
Inibidores do fator Xa
Fondaparinux (Arixtra® )
O Fondaparinux é um pentassacarídeo sintético que inibe
indiretamente o fator Xa de forma seletiva por meio da anti-
trombina III. Ao contrário das HBPM, não tem efeito sobre
o fator IIa (trombina) e, portanto, a agregação plaquetá-
ria não é afetada.13 Esse composto tem biodisponibilidade
de aproximadamente 100% após administração subcutânea e
meia-vida de eliminação de 18 a 21 horas, sendo eliminado
principalmente pelos rins. A meia-vida de eliminação é pro-
longada para 36 a 42 horas quando o clearance de creatinina
é menor que 50 mL.min---1 , sendo contraindicado nos pacien-
tes com clearance menor que 30 mL.min---1 . A dose profilática
é de 2,5 mg por via subcutânea uma vez ao dia.3
Habitualmente, é administrado de 6 a 12 horas após a
cirurgia, uma vez que, quando usado no pré-operatório,
pode aumentar o risco do sangramento cirúrgico sem
melhorar a eficácia antitrombótica.87 Em virtude do uso pós-
-operatório, não há problemas com anestesia no neuroeixo
de punção única; entretanto, se o cateter for inserido, deve
ser removido apenas na ausência de níveis plasmáticos do
agente. As recomendações para o manejo do cateter peri-
dural em pacientes em uso de fondaparinux obedecem às
condições usadas no estudo de Singelyn e cols.26 Esse estudo
avaliou 5387 pacientes, sendo 1428 submetidos a proce-
dimentos anestésicos regionais nos quais a dose única do
fondaparinux era omitida na noite anterior à retirada do
cateter. Dessa forma, foi assegurado intervalo de 36 horas
entre a última dose da droga e a remoção do cateter, e 12
horas entre o tempo de remoção do cateter e a próxima dose
do fondaparinux. Nenhum caso de HEP foi descrito.26
Pelo American College of Chest Physicians (ACCP), mesmo
com 2 casos descritos de TIH com uso do fondaparinux,
sugere-se HBPM ou HNF como droga alternativa nos paci-
entes com história de TIH.88
Recomendações
1. Com posologia profilática (2,5 mg) no pós-operatório, a
anestesia no neuroeixo pode ser utilizada se atraumá-
tica. Se isso não for possível, deve-se escolher outra
estratégia farmacológica (1 C).2
2. Sugere-se que cateteres peridurais sejam removidos no
mínimo 6 horas antes da primeira dose pós-operatória
(2 C).2
3. Caso seja usado, o cateter peridural deve ser retirado
apenas 36 horas após a última dose profilática do fon-
daparinux, e a dose subsequente deve ser administrada
somente após 12 horas da retirada (2 C).13,26
Rivaroxabana (Xarelto® )
Rivaroxabana é um inibidor seletivo e direto do fator Xa.
Administrado por via oral é utilizado na prevenção de TVP
após cirurgia de prótese total de joelho, assim como na
prevenção primária de TEV após cirurgia eletiva, prevenção
de acidente vascular cerebral e embolia sistêmica em paci-
entes adultos com fibrilação atrial não valvar, e prevenção
e tratamento de TEV (recorrente) e embolia pulmonar.2
379
O tratamento é iniciado 6?8 horas após a cirurgia e com
dose única de 10 mg, e os níveis plasmáticos máximos são
atingidos em 2?4 horas.89 Estudos mostram melhor eficácia
em relação à enoxaparina para a tromboprofilaxia,90 e da
mesma forma, quando comparada com as heparinas e os
antagonistas da vitamina K no tratamento da TVP.91
A rivaroxabana tem meia-vida de eliminação de 5 a
9 horas, pouco influenciada pela função renal (33% da
eliminação ocorre por via renal), uma vez que também tem
eliminação hepática. Em idosos, entretanto, a meia-vida
pode ser prolongada para 11 a 13 horas.13,89 Em indiví-
duos com insuficiência renal leve, moderada e grave, a
exposição à rivaroxabana aumenta 1,4, 1,5 e 1,6 vezes,
respectivamente.92
A rivaroxabana promove prolongamento do TTPa e do
Heptest, porém esses testes não são recomendados para
avaliar o efeito anticoagulante dessa droga. O Tempo
de Protrombina (TP) é influenciado pela rivaroxabana em
dose dependente, com estreita correlação em relação às
concentrações plasmáticas, e deve ser medido em segun-
dos, e não pelo IRN.93 Entretanto, a monitorização rotineira
não é considerada necessária. Recentemente, foi lançado no
mercado um reversor para os inibidores diretos do fator Xa
com resultados promissores chamado Andexanet alfa.2
Os estudos clínicos com uso da anestesia neuraxial em
pacientes tratados com rivaroxabana são escassos. A lite-
ratura descreve sete hematomas neuroaxiais associados
à rivaroxabana.2 Três casos foram submetidos a bloqueio
neuraxial, no entanto, em 2 casos, um agente alterna-
tivo de tromboprofilaxia foi utilizado imediatamente no
pós-operatório e os hematomas ocorreram após a alta
hospitalar.94,95 No caso restante, o cateter peridural foi
removido 18 horas após a primeira dose de rivaroxabana,
ou seja, em intervalo de tempo inferior às 26 horas reco-
mendadas pelo fabricante.96
Recomendações
1. Sugere-se a descontinuação de rivaroxabana cerca de 72
horas antes do procedimento no neuroeixo. Se não for
possível aguardar esse período, considerar a dosagem
laboratorial de rivaroxabana ou do nível de fator anti-Xa
(2 C).2
2. Sugere-se a remoção do cateter 6 horas antes da
primeira dose pós-operatória (2 C).2
3. Se na presença do cateter peridural houver
administração de uma dose imprevista de rivaroxabana,
deve-se aguardar a dosagem de rivaroxabana ou fator
anti-Xa por no mínimo 22?26 horas após a dose (2 C).2
Apixaban (Eliquis® )
Inibidor direto seletivo do fator Xa e administrado por
via oral. Tem biodisponibilidade de 60% e não requer
biotransformação para sua ativação.97 Em contraste com os
antagonistas da vitamina K, o apixaban não tem interação
com alimentos. Níveis plasmáticos máximos são obtidos em
3 horas, com meia-vida aproximada de 12 horas (10 a 15
horas), sendo necessário posologia em 2 doses diárias.97,98
Não requer monitorização rotineira da coagulação. Apenas
25% é eliminada via renal e 75% por metabolismo hepático
e biliar, sendo excretado por via intestinal.
380
Tanto o PT quanto o aPTT não são adequados para ava-
liar qualitativa e quantitativamente os efeitos do apixaban.
Esses testes não são confiáveis ??devido à baixa sensibilidade
e a uma grande variabilidade entre ensaios, dependendo dos
reagentes utilizados.99
Estudos randomizados têm mostrado a eficácia e
segurança do apixaban após cirurgias de prótese de joe-
lho e quadril.100,101 A avaliação de 18.201 indivíduos com
fibrilação atrial, comparando o apixaban com a warfarina,
mostrou que o apixaban foi superior na tromboprofila-
xia, com baixo risco de sangramento e menor índice de
mortalidade.102 Com base nesses estudos, o apixaban conse-
guiu aprovação para anticoagulação na fibrilação atrial não
valvular e tem sido indicado para tromboprofilaxia nas cirur-
gias de quadril e joelho. Nesse último cenário, uma dose de
2,5 mg duas vezes por dia é usada e iniciada 12?24 horas após
a cirurgia.2
Recomendações
1. Sugere-se a suspensão do apixaban cerca de 72 horas
antes de procedimentos no neuroeixo. Considerar a che-
cagem dos níveis de apixaban ou fator anti-Xa caso a
suspensão seja em menos que 72 horas (2 C).2
2. Sugere-se a retirada de cateter peridural 6 horas antes
da primeira dose pós-operatória (2 C).2
3. Se, na presença de cateter peridural, houver a
administração de uma dose imprevista de apixaban,
deve-se aguardar a dosagem de apixaban ou fator anti-Xa
por no mínimo 26?30 horas após a dose (2 C).2
Edoxaban (Lixiana® )
Um dos grandes expoentes da nova geração de anticoagu-
lantes orais é o edoxaban, que impactou essa nova classe
de fármacos principalmente após o ENGAGE AF-TIMI 48.103
Sua notoriedade advém não da superioridade apresentada
em relação à warfarina, o que já era esperado, mas pelo
fato de permitir um ajuste posológico efetivo. Isso se deve
ao perfil farmacológico do edoxaban, com níveis plasmáticos
alcançados dentro de 1 a 2 horas, apresentando biodisponi-
bilidade de 62% e ligação em proteínas plasmáticas de 55%.2
A excreção renal é responsável por cerca de 50% da
eliminação da droga, sendo o restante metabolizado e
excretado pelo fígado e intestino. Dessa maneira, é pru-
dente realizar o ajuste terapêutica do edoxaban em casos
de insuficiência renal, visto que a meia-vida de eliminação
pode variar, nesses casos, de 8,75 a 14 horas.2,15 O TP e o
TTPa não são efetivos na avaliação da atividade do edoxa-
ban, sendo que para isso é necessária a utilização de ensaios
cromatogênicos.
Recomendações
1. Sugere-se a suspensão do edoxaban 72 horas antes
da realização de procedimentos no neuroeixo. Níveis
residuais aceitáveis de edoxaban ainda não foram deter-
minados (2 C).2
2. Sugere-se que cateteres de neuroeixo sejam retirados 6
horas antes da primeira dose pós-operatória (2 C).2
3. Em casos de administração do fármaco antes da retirada
do cateter, recomenda-se realizar a dosagem seriada de
N.M. Fonseca et al.
edoxaban durante as 20 a 28 horas seguintes ou fator
anti-Xa para proceder a retirada do cateter (2 C).2
Betrixaban (Bevyxxa® )
Esse é o mais recente dos fármacos conhecidos com NOACs
(novos anticoagulantes orais), e seu papel vem sendo res-
saltado após a fase III do estudo APEX,104 com superioridade
na prevenção de tromboembolismo venoso em comparação
com a enoxaparina, o que não foi conseguido de maneira
contundente pelo apixaban e a rivaroxabana. É também um
inibidor seletivo e reversível do fator Xa, que apresenta pico
plasmático em 3?4 horas, biodisponibilidade de 34% e ligação
a proteínas plasmáticas de 60%.105
O betrixaban exibe um perfil farmacocinético menos
dependente da função renal, sendo que essa corresponde
a somente 5% a 11% da excreção da droga, sendo que a
imensa maioria é eliminada de forma primária, ou seja,
sem metabólitos ativos pelo sistema hepatobiliar. Possui uma
meia-vida de eliminação de 37 horas, enquanto os efei-
tos farmacodinâmicos apresentam-se evidentes em 19 a 27
horas.105,106 O betrixaban é indicado para pacientes hospita-
lizados submetidos a protocolos de profilaxia para TEV, com
a ressalva da necessidade de verificação do perfil hepático
e renal desses pacientes para posterior ajuste da dose.
Recomendações
1. Sugere-se a suspensão de betrixaban 72 horas antes de
procedimentos no neuroeixo. Se houver necessidade de
procedimentos no neuroeixo antes desse período, deve-
-se checar os níveis de betrixaban ou fator anti-Xa (2 C).2
2. Sugere-se a suspensão de bloqueios de neuroeixo em
pacientes com ClCr menor que 30 mL.min---1 (2 C).2
3. Sugere-se que cateteres no neuroeixo sejam removidos
5 horas antes da próxima dose de betrixaban (2 C).2
4. Após doses imprevistas de betrixaban, sugerem-se dosa-
gens seriadas do fármaco durante as 72 horas seguintes,
antes da retirada do cateter (2 C).2
Inibidores da trombina
Dabigatrana (Pradaxa® )
Dabigatrana é um pró-fármaco que, após conversão no prin-
cípio ativo, torna-se um inibidor reversível da trombina,
administrado por via oral e aprovado para profilaxia de TVP
em pacientes submetidos a cirurgia de prótese de quadril ou
joelho.75 Lançado no Brasil em 2011 após os resultados obti-
dos no estudo RE-LY,107 este composto tem meia-vida de 12
a 17 horas e é eliminado principalmente, majoritariamente,
por via renal. Após sua administração, os níveis plasmáticos
máximos são atingidos em 2 a 4 horas.108,109
O tratamento é iniciado 1 a 4 horas após a cirurgia, com
doses que variam de 75 mg (clearance de creatinina entre
30 a 50 mL.min---1 ) a 110 mg (função renal normal). A dose
é aumentada para 150 mg a 220 mg nos dias subsequentes.
O dabigatran prolonga o TTPa, sem efeito linear. O Tempo
de Trombina (TT) é particularmente sensível, sendo referên-
cia para controle da anticoagulação, com linearidade entre
dose-resposta nas concentrações terapêuticas.108,109
SBA 2020: Atualização na diretriz da anestesia regional em uso de anticoagulantes
A eficácia da dabigatrana (220 mg) na prevenção da TVP é
comparável com a enoxaparina (40 mg.dia---1 ) e sem aumento
do sangramento.110 Estudos preliminares com a dabigatrana
e bloqueio no neuroexeixo foram realizados respeitando a
remoção do cateter peridural com 4 a 6 horas antes da
primeira dose. Não há estudo com pacientes em uso de dabi-
gatrana e utilização de cateter peridural, pois os estudos são
limitados e nenhum com uso contínuo de cateter peridural,
pois em todos os casos foram retirados com até 2 horas após
término da cirurgia, e de 4 a 6 horas antes da primeira dose
de dabigatrana.110,111 A dabigatrana não foi utilizada se um
cateter peridural permaneceu no local para alívio da dor no
pós-operatório.110,112
O efeito da dabigatran pode ser revertido pelo idaruci-
zumabe, um fragmento de anticorpo monoclonal que se liga
à dabigatrana e reverte seus efeitos anticoagulantes. Um
ensaio clínico em pacientes com sangramento ou necessi-
tando de cirurgia urgente demonstrou que o idarucizumabe
reverteu completamente o efeito anticoagulante da dabiga-
trana em poucos minutos.113,114
Recomendações
1. Sugere-se a suspensão de dabigatrana 120 horas antes
de um bloqueio no neuroeixo. Entretanto, se existe
uma função renal confiável e não há fatores de risco
para sangramento (idade maior que 65 anos, hiperten-
são e medicações antiplaquetárias concomitantes), esse
período deve ser reavaliado (2 C).2
2. Sugere-se a suspensão de dabigatrana cerca de 72 horas
antes para pacientes que possuem CrCl maior ou igual a
80 mL.min---1 (2 C).2
3. Sugere-se a suspensão de dabigatrana cerca de 96
horas antes para pacientes que possuem CrCl entre
50?79 mL.min---1 (2 C).2
4. Sugere-se a suspensão de dabigatrana cerca de 120
horas antes para pacientes que possuem CrCl entre
30?49 mL.min---1 (2 C).2
5. Sugere-se não realizar bloqueios de neuroeixo em paci-
entes em uso de dabigatrana que possuem CrCl menor
que 30 mL.min---1 (2 C).2
6. Sugere-se que cateteres de neuroeixo sejam removidos
6 horas antes da primeira dose de dabigatrana pós-
-operatória (2 C).2
7. Se ocorrer uma administração imprevista de dabigatrana
e houver um cateter em neuroeixo, considerar dosagem
do fármaco cerca 34?36 horas após (2 C).2
Argatroban (Acova® )
Derivado do ácido carboxílico, que se liga de forma não
covalente à trombina, o argatroban é um inibidor direto
reversível da trombina, administrado de forma intravenosa,
que se liga às diferentes formas de trombina (livre ou ligada
ao coágulo).115,116 O argatroban é indicado em pacientes
com trombose associada a trombocitopenia, Induzida por
Heparina (TIH) pela ausência de interação com o Fator Pla-
quetário 4 (FP4).3
O argatroban é administrado intravenoso de forma con-
tínua e é eliminado exclusivamente pelo fígado, podendo
ser utilizado em caso de insuficiência renal. A dose de 0,5
a 2 ␮g.kg.min---1 é ajustada para manter o TTPa entre 1,5 e
381
3 do valor normal. Em pacientes com boa função hepática,
a normalização do TTPa ocorre com 2 a 4 horas do fim da
infusão em virtude da meia-vida curta, de 35 a 45 minutos.117
Recomendações
Se o paciente estiver usando o argatroban terapêutico
devido ao diagnóstico de TIH aguda, o tratamento não deve
ser descontinuado em virtude do risco de tromboembolismo;
portanto, o bloqueio está contraindicado (2 C).2
Desirudina (Iprivask ® ), bivalirudina (Angiomax® ) e
lepirudina (Refludan® )
As hirudinas recombinantes, desirudina, bivalirudina e lepi-
rudina, são da primeira geração dos inibidores diretos da
trombina e administradas por via parenteral. Não apresen-
tam interação com o Fator Plaquetário 4 (FP4) e, portanto,
não desencadeiam trombocitopenia Induzida por Heparina
(TIH). A desirudina é indicada para a profilaxia de TVP e a
lepirudina para tratamento de TVP em pacientes com histó-
ria de TIH.13
Tanto a lepirudina como a desirudina têm meia-vida de
1,3 a 2 horas, que aumenta significantemente na insuficiên-
cia renal. Devido ao risco potencial para sangramentos, o
efeito anticoagulante das hirudinas deve ser rotineiramente
monitorizado com TTPa ou ECT (Ecarin Clotting Time).118
Recomendação
Para pacientes recebendo inibidores de trombina endo-
venosa, recomenda-se a suspensão de bloqueio do neuroeixo
(2 C).2
Bloqueio do neuroeixo e exames laboratoriais
Consensos atuais determinam que o bloqueio no neuroeixo
não deve ser realizado em pacientes com trombocitope-
nia, entretanto, nenhum deles determina o limite mínimo
do número de plaquetas para a realização do bloqueio no
neuroeixo.9 A função plaquetária parece ser mais impor-
tante do que o número isolado de plaquetas,119 e pesquisas
na área de anestesia obstétrica sugerem ser aceitável a
contagem > 50.000 mm3 com função preservada, enquanto
contagem > 100.000 mm3 é aceitável sem considerar o teste
de avaliação da função plaquetária.120,121
Estudo122 avaliando 573 parturientes submetidas a anes-
tesia do neuroeixo (peridural e subaracnóidea) e contagem
< 100.000 mm3 não mostrou caso de HEP nem mesmo nas 15
pacientes com contagem plaquetária abaixo de 50.000 mm3 .
Nesse mesmo estudo foi realizada revisão sistemática uti-
lizando outros relatos da literatura para o cálculo do
risco de HEP em parturientes com trombocitopenia, e foi
encontrado que o risco de hematoma em pacientes com
contagem >70.000 mm3 é extremamente baixo (< 0,2%).
Entretanto, o risco exato de HEP com contagem de plaque-
tas < 70.000 mm3 permanece incerto, com limite superior
de 3% para contagens de 50.000 a 69.000 mm3 e 11% para
contagens < 49.000 mm3 . Essa incerteza deve ser conside-
rada pelos profissionais ao se fazer a difícil avaliação de risco
e benefício da anestesia no neuroeixo em parturientes com
uma contagem de plaquetas abaixo de 70.000 mm3 .
Na ausência de fatores de risco, contagem de plaque-
tas > 80.000 mm3 é considerada segura para a realização
382
de bloqueios subaracnóideos/peridurais, e contagem >
40.000 mm3 , para punção lombar simples.123 Revisão siste-
mática mostrou não haver evidências suficientes para se
recomendar transfusão profilática de plaquetas em pacien-
tes trombocitopênicos com o intuito de reduzir o risco de
HEP em pacientes submetidos a anestesia do neuroeixo.124
Quanto à hemostasia secundária, o nível de atividade de
40% de cada fator é adequado para hemostasia normal ou
próxima ao normal.81 IRN de 1,5 está associado a atividade
do fator VII de 40%. O sangramento pode ocorrer se o nível
de qualquer fator de coagulação estiver reduzido a 20%?40%
do seu valor habitual.83
Recomendações
1. Bloqueios subaracnóideos ou peridurais, na ausência de
fatores de risco para sangramento, poderão ser realiza-
dos com contagem plaquetária > 80.000 mm3 (2 C).123
2. Deve-se considerar IRN menor que 1,5 para a realização,
com segurança, de bloqueios do neuroeixo (2 C).2
Considerações durante a gravidez
Embora haja risco aumentado de trombose durante gravi-
dez normal, os eventos tromboembólicos apresentam baixa
incidência nos períodos perigestacionais. O tromboembo-
lismo venoso, porém, é uma das causas mais comuns
de morbimortalidade materna, especialmente em países
desenvolvidos.125 Fatores de risco comuns que aumentam a
incidência de trombose em mulheres grávidas inclui a idade
acima de 35 anos, imobilização prolongada, obesidade,
trombofilia, tromboembolismo prévio e parto cesáreo.126,127
Na maioria das mulheres saudáveis ??com gravidez e parto
vaginal sem complicações, os benefícios da tromboprofilaxia
não superam os riscos maternos e fetais. No entanto, para
condições maternas como trombofilia adquirida ou heredi-
tária, e para mulheres em repouso prolongado, os benefícios
da tromboprofilaxia podem superar os riscos. Assim, o uso
de anticoagulação para prevenção de tromboembolismo em
pacientes está se tornando mais frequente.128
A incidência de HEP após bloqueio neuroaxial (com ou
sem hemostasia alterada) no paciente obstétrico é muito
difícil de determinar. Bateman e cols. avaliaram 142.287
pacientes submetidos a anestesia peridural/analgesia e
encontraram sete casos de hematomas peridurais com
necessidade de laminectomia de descompressão, resultando
em uma incidência de HEP de 1:22.189. No entanto, nenhum
dos casos se referia a pacientes obstétricos, o que sugere
que pacientes obstétricas submetidas a implante de cateter
peridural apresentam risco significativamente menor de HEP
em comparação com pacientes cirúrgicos não obstétricos.129
O estado relativamente hipercoagulável da gravidez
pode ser protetor e oferece possível motivo para a menor
taxa de hematomas neuroaxiais nessa população. As
alterações anatômicas normais que ocorrem na coluna
vertebral com o envelhecimento podem fornecer outra
explicação para a diferença na incidência. A prevalência de
doença vascular, osteoporose e alterações degenerativas
da coluna aumenta com a idade, resultando, por fim, em
uma diminuição do volume do espaço peridural. Por outro
lado, a paciente obstétrica mais jovem possui um espaço
N.M. Fonseca et al.
peridural mais complacente, com capacidade de acomodar
um volume maior de sangue antes do início dos sintomas.129
O bloqueio no neuroeixo é essencial para o cuidado da
paciente obstétrica, em comparação com modos alterna-
tivos de tratamento da dor. Para o trabalho de parto, a
analgesia neuraxial proporciona alívio superior da dor a
outras modalidades analgésicas e diminui os níveis circu-
lantes de catecolaminas, o que pode ser particularmente
benéfico para pacientes com distúrbios hipertensivos da gra-
videz ou comorbidades preexistentes. Da mesma forma, no
parto cesáreo, a anestesia no neuroeixo tem muitos benefí-
cios maternos e fetal em comparação com a anestesia geral,
incluindo diminuição do risco de complicações pulmonares,
além de possibilitar a melhor relação mãe-bebê imediata-
mente após o parto.130-132
Alterações fisiológicas durante a gravidez resultam em
aumento no volume de distribuição, depuração, biodis-
ponibilidade e metabolismo de muitos medicamentos, e
podem levar à diminuição do efeito de pico e à diminuição
das concentrações plasmáticas ao longo do tempo após a
administração de anticoagulantes. Assim, há recomendação
de profilaxia com heparina não fracionada com dosagem
maior que a habitual.128,133,134
Quando se utiliza HNF, as doses recomendadas são de
7500 a 10.000 UI de 12/12 horas ou até 20.000 UI diárias
por via subcutânea. Quando em terapia profilática, nessas
doses, o bloqueio neuraxial deve ser realizado após 12 horas
da administração da última dose. Quando em uso de doses
terapêuticas, ultrapassando 10.000 UI por dose ou 20000
UI diárias, o bloqueio deve ser realizado 24 horas após a
administração da última dose.2
A preferência de profilaxia ou terapia em nosso meio é
a HBPM. As doses recomendadas são semelhantes às dos
pacientes não obstétricos. A enoxaparina profilática utili-
zada é de 40 mg diários para pacientes entre 50 e 90 kg,
60 mg, entre 91 e 130 kg, e 80 mg para aquelas acima de
130 kg. As doses terapêuticas são de 1 mg.kg---1 de 12/12
horas. Mantendo-se as recomendações quanto ao tempo de
uso da medicação e o tempo de bloqueio igual para pacientes
obstétricas e não obstétricas.2,135
Recomendações
1. Dados farmacológicos são limitados com relação aos
agentes antitrombóticos na gravidez. Na ausência de
uma grande série de casos com bloqueio do neuroeixo
na população gestante em uso de profilaxia ou trata-
mento para TEV, sugerimos que as mesmas diretrizes
gerais sejam aplicadas às parturientes (2 C).2
2. Em circunstâncias que envolvem parturientes de alto
risco que recebem profilaxia para TEV e requerem
intervenções urgentes para indicações maternas ou
fetais, e havendo risco maior de anestesia geral do que
a anestesia no neuroeixo sugeriu modificações nas dire-
trizes, com seguimento por avaliação neurológica a cada
2 horas após recuperação da anestesia (2 C).2
3. Gestantes em uso de HNF profilática na dose de
7.500?10.000 UI de 12/12 horas ou abaixo de 20.000
UI.dia---1 , sugerimos intervalo de 12 horas entre a última
dose e a punção do neuroeixo. Nas parturientes em uso
de doses terapêuticas, ou seja, acima de 10.000 UI por
dose ou dose total diária maior que 20.000 UI, sugerimos
SBA 2020: Atualização na diretriz da anestesia regional em uso de anticoagulantes
um intervalo de 24 horas entre a última dose e o bloqueio
de neuroeixo (2 C).2
4. Para parturientes em tromboprofilaxia pré-operatória
com HBPM, é recomendado bloqueio do neuroeixo após
12 horas da última dose de HBPM (1 C).2,15
5. Para parturientes com doses terapêuticas de HBPM, como
enoxaparina 1 mg.kg---1 a cada 12 horas, enoxaparina
1.5 mg.kg---1 por dia, dalteparina 120 UI.kg---1 a cada 12
horas, dalteparina 200 UI.kg---1 por dia, ou tinzaparina
175 UI.kg---1 por dia, é recomendado um intervalo de pelo
menos 24 horas entre a última dose e o bloqueio no neu-
roeixo para assegurar hemostasia normal (2 C).2
Bloqueio do plexo e periférico no paciente
anticoagulado
Embora o HEP seja a maior complicação hemorrágica da
anestesia regional, devido à natureza catastrófica de san-
gramento em espaço restrito e não compressível, o risco
associado após bloqueios de plexo e nervos periféricos
permanece indefinido.1 Os casos publicados de sangra-
mento/hematomas clinicamente significativos após técnicas
de plexo ou periféricos, tanto em pacientes com hemostasia
normal como naqueles em uso de terapia antitrombótica e
que apresentaram algum grau de déficit neurológico, apre-
sentaram recuperação satisfatória da função nervosa entre
6 a 12 meses. Assim, enquanto o sangramento em uma bai-
nha neurovascular pode resultar em reduções significativas
no hematócrito, a natureza expansível do local periférico
pode diminuir a chance de isquemia neural irreversível.2
Observa-se, na literatura, casos de complicações hemor-
rágicas em pacientes submetidos a bloqueios de nervos
periféricos tanto com hemostasia normal136-138 como
em pacientes em uso de terapia antitrombótica ou
coagulopatias.139-142 Embora a maioria dos casos evoluiu sem
dano neurológico, houve prolongamento da estadia hospi-
talar, com prejuízo e insatisfação do paciente, assim como
necessidade de transfusão de concentrados de hemácias. Em
um caso houve morte por sangramento maciço.143
A diretriz de 2018 da American Society of Regional
Anesthesia revisou todos os casos de complicações hemor-
rágicas relacionadas a bloqueios de plexos profundos ou
nervo periférico.2 Foi encontrada uma série de 32 casos,
sendo 14 casos em pacientes com hemostasia normal e 18
casos em pacientes em uso de medicação antitrombótica ou
história de coagulopatia. A maioria das complicações hemor-
rágicas graves ocorreu durante a realização de bloqueios de
plexos profundos. Uma interessante observação é que em
nenhum caso a ultrassonografia foi utilizada como método
de localização do nervo periférico ou plexo profundo.
Com o uso cada vez maior da ultrassonografia para
auxiliar bloqueios periféricos e de plexo, o número de
complicações, como punção vascular, diminuiu devido à
visualização dinâmica das estruturas adjacentes ao nervo
a ser bloqueado.144 Isso aumenta a segurança em pacien-
tes em uso de fármacos que afetam a coagulação ou com
alterações inatas da hemostasia em que a anestesia regi-
onal é um desafio.145 Apesar de pequena, uma série de 9
casos recentes mostrou que o uso da ultrassonografia para
guiar bloqueios de nervos periféricos superficiais em pacien-
tes anticoagulados ou antiagregados é segura, e não resultou
383
em nenhum caso de hemorragia quando utilizada por mãos
experientes.146
Recomendações
1. Para pacientes submetidos a bloqueio profundos (blo-
queios paravertebrais, plexo lombar, simpático lombar
etc.) ou ao redor do neuroeixo, recomendamos adotar
as mesmas recomendações referentes às técnicas para
bloqueio do neuroeixo (1 C).1,2
2. Para pacientes submetidos a bloqueios superficiais ou
técnicas periféricas, o anestesiologista deve considerar
a realização do bloqueio em uso de medicação anti-
trombótica de acordo com compressibilidade do local,
vascularização e consequências do sangramento, caso
ocorra (2 C).1,2
3. Até a realização de estudos maiores, essa força tarefa
sugere o uso da ultrassonografia para realização de blo-
queios periféricos superficiais e profundos com o intuito
de reduzir o risco de punção vascular inadvertida (2 C).146
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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