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DIRETRIZES CLÍNICAS

Diretrizes 2020 da American Society of Hematology para o gerenciamento de

tromboembolismo venoso: tratamento de trombose venosa profunda e
embolia pulmonar

Thomas L. Ortel, 1 Ignacio Neumann, 2 Walter Ageno, 3 Rebecca Beyth, 4,5 Nathan P. Clark, 6 Adam Cuker, 7 Barbara A. Hutten, 8 Michael R. Jaff, 9
Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
Veena Manja, 10,11 Sam Schulman, 12,13 Caitlin Thurston, 14 Suresh Vedantham, 15 Peter Verhamme, 16 Daniel M. Witt, 17 Ivan D. Florez, 18,19
Ariel Izcovich, 20 Robby Nieuwlaat, 19 Stephanie Ross, 19 Holger J. Schünemann, 19,21 Wojtek Wiercioch, 19 Yuan Zhang, 19 e Yuqing Zhang 19
1 Divisão de Hematologia, Departamento de Medicina, Duke University, Durham NC; 2 Pontificia Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chile; 3 Departamento de Medicina e

Cirurgia, Universidade de Insurbria, Varese, Itália; 4 Divisão de Medicina Interna Geral, Departamento de Medicina, University of Florida, Gainesville, FL; 5 veteranos de Malcolm Randall
Affairs Medical Center, Gainesville, FL; 6 Clinical Pharmacy Anticoagulation Service, Kaiser Permanente, Aurora, CO; 7 Departamento de Medicina, Escola de Medicina Perelman,
Universidade da Pensilvânia, Filadélfia, PA; 8 Departamento de Epidemiologia Clínica, Bioestatística e Bioinformática, Amsterdam Cardiovascular Sciences, Amsterdam UMC,
Universidade de Amsterdã, Amsterdã, Holanda; 9 Harvard Medical School, Boston, MA; 10 Universidade da Califórnia Davis, Sacramento, CA; 11 Assuntos de Veteranos do Norte
Sistema de Saúde da Califórnia, Mather, CA; 12 Departamento de Medicina, Instituto de Pesquisa de Trombose e Aterosclerose, Universidade McMaster, Hamilton, ON, Canadá;
13 Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, IM Sechenov First Moscow State Medical University, Moscou, Rússia; Rede de recursos da síndrome de 14 de maio-Thurner; 15 Divisão de

Radiologia Diagnóstica, Escola de Medicina da Universidade de Washington em St. Louis, St. Louis, MO; 16 KU Leuven Departamento de Ciências Cardiovasculares, Universidade de Leuven, Leuven,
Bélgica; 17 Departamento de Farmacoterapia, Faculdade de Farmácia, Universidade de Utah, Salt Lake City, UT; 18 Departamento de Pediatria, Universidade de Antioquia, Medellín, Colômbia;
19 Departamento de Métodos, Evidências e Impacto de Pesquisa em Saúde, McMaster University, Hamilton, ON, Canadá; 20 Departamento de Medicina Interna, Hospital Alemão, Buenos

Aires, Argentina; e 21 Departamento de Medicina, Universidade McMaster, Hamilton, ON, Canadá

Antecedentes: Tromboembolismo venoso (TEV), que inclui trombose venosa profunda (TVP) e
embolia pulmonar (EP), ocorre em; 1 a 2 indivíduos por 1000 a cada ano, correspondendo a
; 300.000 a 600.000 eventos nos Estados Unidos anualmente.

Objetivo: Estas diretrizes baseadas em evidências da American Society of Hematology (ASH) pretendem
para apoiar pacientes, médicos e outros nas decisões sobre o tratamento de TEV.

Métodos: ASH formou um painel de diretrizes multidisciplinar equilibrado para minimizar o viés potencial de
conflitos de interesse. O Centro GRADE da McMaster University apoiou o desenvolvimento da diretriz
processo, incluindo a atualização ou realização de revisões sistemáticas de evidências. O painel priorizou a clínica
perguntas e resultados de acordo com sua importância para médicos e pacientes adultos. A classificação de
A abordagem de Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação de Recomendações (GRADE) foi usada para avaliar
evidenciar e fazer recomendações, que foram sujeitas a comentários públicos.

Resultados: O painel concordou com 28 recomendações para a gestão inicial de VTE, primária
tratamento, prevenção secundária e tratamento de eventos recorrentes de TEV.

Conclusões: Fortes recomendações incluem o uso de terapia trombolítica para pacientes com EP e
comprometimento hemodinâmico, uso de uma faixa de razão normalizada internacional (INR) de 2,0 a 3,0 sobre um menor
Faixa de INR para pacientes com TEV que usam um antagonista da vitamina K (VKA) para prevenção secundária e uso de
anticoagulação indefinida para pacientes com TEV recorrente não provocado. As recomendações condicionais incluem
a preferência por tratamento domiciliar em relação ao tratamento hospitalar para TVP não complicada e EP de baixo risco
para complicações e uma preferência por anticoagulantes orais diretos em vez de AVK para o tratamento primário de TEV.

Resumo das recomendações

Gestão inicial
Recomendação 1. Para pacientes com trombose venosa profunda (TVP) não complicada, o American
O painel de diretrizes da Sociedade de Hematologia (ASH) sugere a oferta de tratamento em casa em vez de tratamento hospitalar
(recomendação condicional baseada na baixa certeza na evidência dos efeitos ÅÅ ○○).

Enviado em 6 de março de 2020; aceito em 27 de julho de 2020; publicado online em 2 de outubro de 2020. A versão em texto completo deste artigo contém um suplemento de dados.
DOI 10.1182 / bloodadvances.2020001830.

13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19 4693

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Observações: Esta recomendação não se aplica a pacientes que terapia trombolítica seguida de anticoagulação sobre anticoágulo-
tem outras condições que exigiriam hospitalização, tem ção por si só (forte recomendação, apesar da baixa certeza no
limitado ou nenhum suporte em casa, e não pode pagar medicamentos ou evidência dos efeitos ÅÅ ○○).
têm um histórico de cumprimento insatisfatório. Pacientes com risco de membro Observações: Recomendações fortes com base em baixa certeza no
TVP ou um alto risco de sangramento e aqueles que requerem analgésicos IV as evidências são excepcionais. Neste caso, a alta mortalidade de pacientes
pode se beneficiar do tratamento inicial no hospital. com EP e comprometimento hemodinâmico, bem como o potencial
efeito de salvamento de trombolíticos, garantiu uma forte recomendação
Recomendação 2. Para pacientes com embolia pulmonar

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(PE) com baixo risco de complicações, o painel de diretrizes da ASH
sugere oferecer tratamento em casa em vez de tratamento hospitalar (condi-
recomendação internacional com base em certeza muito baixa na evidência
dos efeitos Å ○○○).
Observações: As pontuações de predição clínica têm, na melhor das hipóteses, uma moderada
capacidade de prever os resultados do paciente e, portanto, não substituir
julgamento clínico. No entanto, eles podem ajudar a selecionar pacientes em baixa
risco de complicações. Índice de gravidade de embolia pulmonar
(PESI) 1 e o PESI 2 simplificado foram os mais amplamente validados. Esse
recomendação não se aplica a pacientes que têm outros
condições que exigiriam hospitalização, limitaram ou não
apoio em casa, e não pode pagar medicamentos ou tem um histórico de
má adesão. Pacientes com submassivo (ou seja, intermediário-alto
risco) ou EP maciça ou com alto risco de sangramento e aqueles que requerem
Os analgésicos IV podem se beneficiar do tratamento inicial no hospital.
Recomendação 3. Para pacientes com TVP e / ou EP, o ASH
o painel de diretrizes sugere o uso de anticoagulantes orais diretos (DOACs)
sobre os antagonistas da vitamina K (VKAs) (recomendação condicional
com base em certeza moderada na evidência dos efeitos ÅÅÅ ○).
Observações: Esta recomendação pode não se aplicar a certos sub-
grupos de pacientes, como aqueles com insuficiência renal (creatinina
depuração, 30 mL / min), doença hepática moderada a grave ou
síndrome antifosfolipídica.
Recomendação 4. Para pacientes com TVP e / ou EP, o ASH
o painel de diretrizes não sugere 1 DOAC em vez de outro (condicional
recomendação com base em certeza muito baixa na evidência de
efeitos comparativos Å ○○○).
Observações: Fatores, como a necessidade de introdução parenteral
anticoagulação, dosagem uma vez versus duas vezes ao dia e custo direto
pode conduzir a seleção de DOACs específicos. Outros fatores, como
função renal, medicamentos concomitantes (por exemplo, necessidade de um medicamento ysis
droga metabolizada pela enzima CYP3A4 ou glicoproteína P),
e a presença de câncer também pode impactar a escolha do DOAC.
Recomendação 5. Na maioria dos pacientes com TVP proximal, o
O painel de diretrizes da ASH sugere terapia de anticoagulação sozinha durante
terapia trombolítica, além de anticoagulação (condicional
recomendação baseada em baixa certeza na evidência dos efeitos
ÅÅ ○○).
Observações : É razoável considerar a trombólise em pacientes com
TVP com risco de membro (phlegmasia cerulea dolens) e para
pacientes mais jovens com baixo risco de sangramento com TVP sintomática
envolvendo as veias ilíacas e femorais comuns (maior risco para mais
síndrome pós-trombótica grave [PTS] 3 ). Pacientes nestes
categorias que valorizam a resolução rápida dos sintomas, são avessas a
a possibilidade de PTS e aceitar o risco adicional de sangramento importante
pode preferir trombólise. O uso de trombólise deve ser raro para
pacientes com TVP limitada às veias abaixo da veia femoral comum.
Recomendação 6. Para pacientes com EP e hemodinâmica
compromisso dinâmico, o painel de diretrizes ASH recomenda o uso
4694 ORTEL et al
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Observações : Estas recomendações se aplicam a pacientes que são
elegível para receber anticoagulação. Para pacientes com contra-indicação
à anticoagulação, a inserção de um filtro VCI recuperável pode ser indicada
com retirada assim que o paciente puder receber anticoagulação.
Tratamento primário
O tratamento primário se refere ao período mínimo de tempo que um paciente deve
estar em anticoagulação terapêutica para tratar o venoso inicial
tromboembolismo (TEV) antes de se considerar a descontinuação
usando anticoagulação ou mudando para uma anticoagulação de longo prazo
regime que visa prevenir a recorrência de TEV (pré-secundária
venção) (Figura 1). As recomendações 12 a 14 referem-se ao
período de tempo para o tratamento primário do VTE inicial em 3 pacientes
populações.
Recomendações 12, 13 e 14. Para o tratamento primário de
pacientes com TVP e / ou EP, provocada por um risco transitório
fator (recomendação 12) ou por um fator de risco crônico (recom-
recomendação 13) ou não provocada (recomendação 14), a ASH
o painel de diretrizes sugere o uso de um curso mais curto de anticoagulação
para o tratamento primário (3-6 meses) ao longo de um curso mais longo de
anticoagulação para tratamento primário (6-12 meses) (condicional
recomendações com base em certeza moderada na evidência de
efeitos ÅÅÅ ○).
Observações: Estas recomendações destinam-se a abordar o
duração do tratamento anticoagulante primário para todos os pacientes com TVP
e / ou PE, definido como o período mínimo de tempo para o tratamento do
VTE inicial (Figura 1). A maioria dos pacientes com TVP e / ou EP provocada
por fatores de risco temporários interromperá a terapia anticoagulante após
conclusão do tratamento primário. Em contraste, muitos pacientes com
TVP e / ou EP provocada por fatores de risco crônicos, bem como pacientes
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data. Esta exceção está de acordo com o excepcional
circunstâncias que permitem recomendações fortes com base em
evidência de certeza na Avaliação de Classificação de Recomendações -
regras de ASH de ment, desenvolvimento e avaliação (GRADE).
Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
Recomendação 7. Para pacientes com EP com ecocardiograma-
phy e / ou biomarcadores compatíveis com disfunção ventricular direita
mas sem comprometimento hemodinâmico (PE submassivo), o ASH
o painel de diretrizes sugere anticoagulação isolada em relação ao uso de rotina
de trombólise, além de anticoagulação (recomendação condicional
recomendação baseada em baixa certeza na evidência dos efeitos
ÅÅ ○○).
Observações: É razoável considerar a trombólise para submassivos
PE e baixo risco de sangramento em pacientes mais jovens selecionados ou para
pacientes com alto risco de descompensação devido a concomitante
doença cardiopulmonar. Pacientes com EP submassiva devem ser
monitorado de perto para o desenvolvimento de comprometimento hemodinâmico.
Recomendação 8. Para pacientes com TVP extensa nos quais
a trombólise é considerada adequada, o painel de diretrizes da ASH
sugere o uso de trombólise dirigida por cateter ao invés de sistêmica
trombólise (recomendação condicional com base em certeza muito baixa
na evidência de efeitos Å ○○○).
Observações: Dada a evidência de certeza muito baixa (incerteza
em relação aos benefícios e malefícios da trombólise dirigida por cateter
em comparação com a trombólise sistêmica), o painel seguiu o
GRADE ASH regras e emitiu uma recomendação condicional.
No entanto, 4 membros do painel acreditaram que a recomendação deveria
foram classificados como fortes com base na falta de evidências mostrando
benefícios clínicos significativos que superam os riscos de sangramento conhecidos
associada à trombólise sistêmica.
Recomendação 9. Para pacientes com EP nos quais trombol-
concomitante
é considerado adequado, o painel de diretrizes ASH sugere
usando trombólise sistêmica sobre trombólise dirigida por cateter
(recomendação condicional com base em uma certeza muito baixa no
evidência de efeitos Å ○○○).
Observações : Esta recomendação reflete a incerteza sobre o cateter
trombólise dirigida para PE enraizada na escassez de ensaios clínicos randomizados
dados e variabilidade na experiência processual entre os centros. No
centros com infraestrutura adequada, equipe clínica e
experiência de procedimento, a trombólise dirigida por cateter pode ser um
alternativa à trombólise sistêmica, especialmente para pacientes com um
risco intermediário a alto de sangramento, porque a dose total e
duração da administração de agentes trombolíticos é menor quando
entregue por cateter.
Recomendações 10 e 11. Para pacientes com TVP proximal
e doença cardiopulmonar preexistente significativa, bem como para
pacientes com EP e comprometimento hemodinâmico, a diretriz da ASH
painel sugere anticoagulação isolada em vez de anticoagulação mais
inserção de um filtro de veia cava inferior (IVC) (recomendação condicional
dados baseados em baixa certeza na evidência dos efeitos ÅÅ ○○).
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
Diagnóstico de TVP / PE
Ponto de decisão para (1) interromper a anticoagulação,
ou (2) continuando para prevenção secundária
Gestão Inicial
Tratamento Primário Prevenção Secundária
3 a 6 meses Duração indefinida planejada
Primeiros 5-21 dias após o diagnóstico
Figura 1. Prazo das decisões. A gestão inicial (caixa amarela) abrange o
primeiros 5 a 21 dias após o diagnóstico de um novo VTE e inclui questões relativas
Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
se o paciente pode ser tratado em casa ou requer internação no hospital,
uso de terapia trombolítica, se um filtro de VCI precisa ser colocado e inicial
terapia anticoagulante. O tratamento primário continua a terapia anticoagulante por 3 a
6 meses no total e representa a duração mínima do tratamento para o TEV. Depois de
conclusão do tratamento primário, a próxima decisão é se o anticoagulante
a terapia será descontinuada ou se for continuada para prevenção secundária de
VTE recorrente. Normalmente, a prevenção secundária é continuada indefinidamente, embora
os pacientes devem ser reavaliados regularmente para revisar os benefícios e riscos de
terapia anticoagulante continuada. Nossa escolha de terminologia reflete o distinto
intenções clínicas das diferentes fases da gestão de TEV, associando-as a
decisões clínicas importantes abordadas nas diretrizes, em vez de usar termos
refletindo a duração relativa da terapia.
Observações: A anticoagulação indefinida é provavelmente apropriada para o
maioria dos pacientes com TEV não provocado. No entanto, em certos
circunstâncias, como quando os pacientes estão indecisos ou
equilíbrio entre riscos e benefícios é incerto, médicos e
os pacientes podem usar escores de prognóstico, teste de dímero D ou ultra
avaliação de som para trombose residual de uma TVP inicial para
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com TVP não provocada e / ou EP, pode continuar anticoagulante
terapia indefinidamente para prevenção secundária após a conclusão da
tratamento primário (Figura 1). No entanto, se os pacientes e médicos
decidir interromper a anticoagulação, o painel de diretrizes da ASH sugere
contra o uso de um curso mais longo de terapia anticoagulante primária
(6-12 meses). Para pacientes selecionados com um fator de risco crônico para
que alguma melhoria é esperada ao longo do tempo (por exemplo, melhoria
mobilidade com reabilitação), um curso mais longo de anticoagulação para
a fase primária do tratamento (por exemplo, 6-12 meses) pode ser justificada.
Prevenção secundária
Após a conclusão do tratamento primário para o VTE inicial,
os provedores devem decidir se descontinuam o anticoagulante
terapia ou continuar com anticoagulação de longo prazo com a intenção
para prevenir a recorrência de TEV, conhecida como prevenção secundária.
As recomendações 15 a 19 abordam quais pacientes devem
ser considerado para prevenção secundária indefinida, e recomendação
dações 20 a 22 abordam quais terapias antitrombóticas
poderiam ser escolhidos para pacientes que continuem secundárias indefinidas
prevenção.
Recomendações 15, 16 e 17. Para pacientes com
provoca TVP e / ou EP, o painel de diretriz ASH sugere
contra o uso rotineiro de pontuações de prognóstico (recomendação 15),
Teste de dímero D (recomendação 16) ou ultrassom para detectar resíduos
trombose venosa (recomendação 17) para orientar a duração de
anticoagulação (recomendações condicionais baseadas em níveis muito baixos
certeza na evidência dos efeitos Å ○○○).
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anticoagulação sobre aspirina (recomendação condicional com base em
certeza moderada na evidência dos efeitos ÅÅÅ ○).
Recomendação 21. Para pacientes com TVP e / ou EP que
completaram o tratamento primário e continuarão a terapia com AVK
como prevenção secundária, o painel de diretrizes ASH recomenda
usando uma faixa de razão normalizada internacional (INR) de 2,0 a 3,0 ao longo
uma faixa de INR inferior (por exemplo, 1,5-1,9) (forte recomendação com base em
certeza moderada na evidência dos efeitos ÅÅÅ ○).
Recomendação 22. Para pacientes com TVP e / ou EP que
completaram o tratamento primário e continuarão com um DOAC para
prevenção secundária, o painel de diretrizes ASH sugere o uso
um DOAC de dose padrão ou um DOAC de dose inferior (recomendação condicional
data baseada em certeza moderada na evidência dos efeitos ÅÅÅ ○).
Observações: regimes DOAC de dose mais baixa que podem ser considerados
para pacientes que completaram o tratamento primário e irão
continue com um DOAC incluindo rivaroxabana, 10 mg por dia, ou
apixaban, 2,5 mg duas vezes ao dia.
Tratamento de eventos recorrentes
Recomendação 23. Para pacientes com TVP de avanço e /
ou EP durante o tratamento terapêutico com VKA, o painel de diretrizes da ASH
sugere o uso de heparina de baixo peso molecular (LMWH) em vez de DOAC
terapia (recomendação condicional com base em certeza muito baixa em
a evidência dos efeitos Å ○○○).
Observações: Pacientes que apresentam um novo evento de VTE durante
o tratamento terapêutico com VKA deve ser investigado para identificar
potenciais causas subjacentes. Esta recomendação não se aplica
para pacientes que desenvolvem TEV de avanço no contexto de
Controle de INR, no qual um DOAC pode ser uma opção razoável.
Recomendação 24a. Para pacientes que desenvolvem TVP e / ou
EP provocada por um fator de risco transitório e tem uma história de
TEV não provocado ou TEV provocado por um fator de risco crônico, o
O painel de diretrizes da ASH sugere terapia antitrombótica indefinida
sobre a interrupção da anticoagulação após completar o tratamento primário
(recomendação condicional com base em certeza moderada no
evidência dos efeitos ÅÅÅ ○).
Introdução
Objetivo da diretriz e objetivos específicos
O objetivo desta diretriz é fornecer recomendações baseadas em evidências
recomendações sobre o tratamento de TVP e EP para pacientes sem
Câncer. O público-alvo inclui pacientes, hematologistas, geral
praticantes, internistas, hospitalistas, intervencionistas vasculares, inten-
sivistas, outros médicos, farmacêuticos e tomadores de decisão. Política
fabricantes interessados ​nessas diretrizes incluem aqueles envolvidos em
desenvolver programas locais, nacionais ou internacionais com o objetivo de
reduzir a incidência de TEV ou avaliar danos diretos e indiretos
e custos relacionados com VTE. Este documento também pode servir como o
base para adaptação por painéis de diretrizes locais, regionais ou nacionais.
Descrição do problema de saúde
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
ajuda a chegar a uma decisão final.
Recomendação 18. Após a conclusão do tratamento primário para
pacientes com TVP e / ou EP provocada por um fator de risco crônico, o
O painel de diretrizes da ASH sugere terapia antitrombótica indefinida
sobre a interrupção da anticoagulação (recomendação condicional baseada
sobre certeza moderada na evidência dos efeitos ÅÅÅ ○).
Observações: Pacientes com TVP e / ou EP provocada por um risco transitório
fator normalmente não requer terapia antitrombótica após a conclusão
de tratamento primário. Esta recomendação se refere a pacientes com
TVP e / ou EP provocada por fator de risco crônico persistente. Contudo,
esta recomendação não se aplica a pacientes com alto risco
para complicações hemorrágicas. Para obter orientação sobre a seleção de antitrom-
terapia botica após a conclusão do tratamento primário, consulte as Recomendações
data 20. Decisões sobre anticoagulação em indivíduos com
câncer são discutidos em uma diretriz separada da ASH.
Recomendação 19. Após a conclusão do tratamento primário para
pacientes com TVP não provocada e / ou EP, o painel de diretrizes da ASH
sugere terapia antitrombótica indefinida em vez de parar
coagulação (recomendação condicional baseada em moderada
certeza na evidência dos efeitos ÅÅÅ ○).
Observações: Esta recomendação não se aplica a pacientes que
têm alto risco de complicações hemorrágicas. Para orientação sobre
seleção de terapia antitrombótica após a conclusão do primário
tratamento, ver recomendação 20.
Recomendação 20. Para pacientes com TVP e / ou EP que
completaram o tratamento primário e continuarão a receber
prevenção secundária, o painel de diretrizes ASH sugere o uso
DIRETRIZES DE VTE DE CINZA: TRATAMENTO DE DVT E PE 4695
Recomendação 24b. Para pacientes que desenvolvem TVP e / ou EP
provocado por um fator de risco transitório e ter uma história de um TEV anterior
também provocada por um fator de risco transitório, o painel de diretrizes da ASH
sugere a interrupção da anticoagulação após a conclusão do tratamento primário
terapia antitrombótica por tempo indeterminado (recomendação condicional
com base em certeza moderada na evidência dos efeitos ÅÅÅ ○).
Recomendação 25. Para pacientes com uma recorrência não provocada
DVT e / ou PE, o painel de diretriz ASH recomenda indefinido
terapia antitrombótica sobre a interrupção da anticoagulação após a conclusão
ção do tratamento primário (forte recomendação com base em
certeza moderada na evidência dos efeitos ÅÅÅ ○).
Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
Observações ( Recomendações 24a, 24b e 25): Para orientação
na seleção da terapia antitrombótica após a conclusão do primário
tratamento, ver recomendação 20.
Problemas adicionais de gerenciamento
Recomendação 26. Para pacientes com TVP e / ou EP com
doença cardiovascular estável (DCV) que iniciam a anticoagulação e
estavam tomando aspirina para modificação do risco cardiovascular, o
O painel de diretrizes da ASH sugere suspender a aspirina ao invés de continuá-la
para a duração da terapia de anticoagulação (recomendação condicional
data baseada em uma certeza muito baixa na evidência dos efeitos Å ○○○).
Observações: Uma revisão crítica da indicação para terapia com aspirina é
necessária no momento em que a terapia anticoagulante é iniciada, considerando
o risco aumentado de sangramento versus o benefício potencial em termos de
prevenção cardiovascular. Esta recomendação não se aplica a
pacientes com um evento coronário agudo recente ou intervenção coronária.
Recomendações 27 e 28. Para pacientes com TVP, com
(Recomendação 27) ou sem (Recomendação 28) um
aumento do risco de PTS, o painel de diretrizes ASH sugere contra
o uso rotineiro de meias de compressão (recomendação condicional
recomendações baseadas em uma certeza muito baixa na evidência dos efeitos
Å ○○○).
Observações: Embora a maioria dos pacientes possa não se beneficiar do
uso de meias para reduzir o risco de PTS, meias podem ajudar a
reduzir o edema e a dor associados à TVP aguda em pacientes selecionados.
pacientes com um novo diagnóstico de TEV têm EP, com ou sem TVP, 7-9
e estima-se que até um quarto de todos os pacientes com EP apresentam
com morte súbita. 4
O risco de VTE recorrente varia de acordo com se o
evento foi associado a um fator de risco adquirido, referido como
um evento provocado, ou na ausência de quaisquer fatores de risco provocadores,
referido como um evento não provocado. 10 Para pacientes com
vocou VTE, os riscos de VTE recorrente após a conclusão de um curso de
a terapia anticoagulante foi estimada em 10% em 2 anos e
0,30% em 10 anos. 11,12 Complicações de longo prazo incluem PTS,
que se desenvolve em 20% a 50% dos pacientes após TVP e é grave em
até 5% dos casos, 13 e pulmonar tromboembólica crônica
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VTE, que inclui TVP e EP, ocorre em; 1 a 2 indivíduos por
1.000 a cada ano, ou; 300.000 a 600.000 eventos nos Estados Unidos
Estados anualmente. 4 A TVP ocorre mais comumente nas extremidades inferiores
mas também afeta as extremidades superiores. 5,6 Aproximadamente um terço de todos
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pacientes em AVKs a cada ano, em comparação com um parente; 30% menor
risco de sangramento maior com DOACs. 15
Descrição das populações alvo
A incidência de TEV aumenta com a idade, variando de; 1 em 10.000 em
indivíduos com menos de 20 anos de idade até; 1 em 100 em
indivíduos com 80 anos ou mais. 16 VTE afeta todas as corridas
e etnias, com negros tendo uma incidência maior do que
pessoas brancas na maioria dos estudos e indivíduos de ascendência asiática tendo
uma incidência menor do que outras raças. 17-19 Certo caráter adquirido-
istics identificam subconjuntos de indivíduos com maior risco de TEV, incluindo
indivíduos que estão atualmente ou foram hospitalizados recentemente, residentes em
instalações de cuidados de longo prazo e pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos. 4GRADE Center (financiado pela ASH por meio de um contrato pago). Projeto
Prazo das decisões
Conceitualmente, o manejo terapêutico de pacientes com um novo
o diagnóstico de TEV pode ser dividido em 3 fases: (1) manejo inicial,
que ocorre desde o momento do diagnóstico até as primeiras 3 semanas
de terapia; (2) tratamento primário, que é uma fase limitada no tempo que
normalmente funciona por um período mínimo de 3 meses; e (3) secundário
prevenção, que começa após a conclusão do tratamento primário
fase e se estende por um período prolongado, geralmente indefinido, de
tempo (Figura 1). As questões específicas abordadas pela diretriz
comitê são mais relevantes em momentos específicos durante
tratamento, conforme resumido abaixo.
Gestão inicial
c
Tratamento domiciliar vs tratamento hospitalar (Recomendações 1 e 2)
c
Escolha da terapia anticoagulante (Recomendações 3 e 4)
c
Uso de terapia fibrinolítica (Recomendações 5-9)
c
Uso de filtros IVC (Recomendações 10 e 11)
Tratamento primário
c
Duração do tratamento primário (Recomendações 12-14)
Prevenção secundária
c
Escolha entre interromper a anticoagulação e terapia por tempo indeterminado
(Recomendações 15-19)
c
Escolha de tratamento para prevenção secundária (Recomendado-
20-22)
As seções a seguir representam tópicos que podem
ocorrem durante qualquer fase do tratamento
c
Gestão de avanço e DVT / PE recorrente (Recom-
recomendações 23-25)
c
Decisão sobre o uso de aspirina durante o uso de anticoagulante
terapia (Recomendação 26)
c
Decisão sobre o uso de meias de compressão
dações 27 e 28)
Métodos
O painel de diretrizes avaliou a certeza das evidências de apoio
e desenvolveu e classificou as recomendações seguindo o
Abordagem GRADE. 20-24 O desenvolvimento geral de diretrizes pro-
processo, incluindo financiamento do trabalho, formação do painel, gestão
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
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o processo de desenvolvimento, mas o saldo da maioria foi
mantido.
Antes da nomeação do painel e durante o desenvolvimento
processo, os painelistas divulgaram interesses financeiros e não financeiros.
Os membros do Painel de Coordenação das Diretrizes VTE revisaram o
divulgações e julgou quais interesses eram conflitos e deveriam
ser gerenciado. O Suplemento 2 fornece a “Divulgação de
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
hipertensão, que pode se desenvolver em até 5% dos pacientes com EP. 14
A terapia anticoagulante é muito eficaz na prevenção de recorrência
VTE, mas está associado a um aumento da frequência de sangramento
complicações. Eventos hemorrágicos maiores podem ocorrer em; 1% a 3% de
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
de conflitos de interesse, revisão interna e externa e organizacional
aprovação, foi orientado pelas políticas e procedimentos de ASH derivados de
o Guideline International Network – McMaster Guideline Development
Lista de verificação (http://cebgrade.mcmaster.ca/guidecheck.html ). Nós desenvolvemos
optou por nossas recomendações usando os princípios delineados pelo Instituto
of Medicine and Guideline International Network. 25-27 Um artigo detalhando
os métodos usados ​para desenvolver essas diretrizes foram publicados. 360
Organização, composição do painel, planejamento,
e coordenação
O trabalho deste painel foi coordenado com 9 outras diretrizes
Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
painéis (abordando outros aspectos do VTE) pela ASH e o McMaster
a supervisão foi fornecida inicialmente por um painel de coordenação, que
relatado ao Comitê de Qualidade da ASH e, em seguida, pelo
presidente do painel de coordenação (AC) e vice-presidente (HJS). ASH vetado
e indivíduos nomeados para o painel de diretrizes. The McMaster
O GRADE Center examinou e contratou pesquisadores para conduzir
revisões sistemáticas de evidências e para coordenar a diretriz-
processo de desenvolvimento. Os membros do painel e o
A equipe do GRADE Center é descrita no Suplemento 1.
O painel incluiu hematologistas, internistas, especialistas em vascular
medicina, um radiologista intervencionista, um cardiologista e farmacêutico
cistas que tinham experiência clínica e de pesquisa no tratamento de TEV;
metodologistas com experiência em avaliação de evidências e diretrizes
desenvolvimento; e 2 representantes de pacientes. A cadeira do painel era
um hematologista com experiência em conteúdo, enquanto o vice-presidente era
um interno com experiência em metodologia de desenvolvimento de diretrizes.
Além de sintetizar evidências sistematicamente, o McMaster
GRADE Center apoiou o processo de desenvolvimento de diretrizes,
incluindo métodos de determinação, preparação de agendas e reuniões
materiais e facilitando as discussões do painel. O trabalho do painel foi
feito usando ferramentas baseadas na Web (https://www.surveymonkey.com e
https://www.gradepro.org) e reuniões presenciais e online.
Diretriz de financiamento e gestão de conflitos
de interesse
O desenvolvimento dessas diretrizes foi totalmente financiado pela ASH,
uma sociedade de especialidades médicas sem fins lucrativos que representa os hematologistas.
A maioria dos membros do painel eram membros da ASH. Equipe ASH
apoiou as nomeações do painel e reuniões coordenadas, mas teve
nenhuma função na escolha das questões de orientação ou na determinação do
recomendações.
Os membros do painel de diretrizes receberam reembolso de viagens para
participação em reuniões presenciais, mas não recebeu outros pagamentos.
O representante do paciente foi oferecido, mas recusou, um honorário
de $ 200. Por meio do McMaster GRADE Center, alguns pesquisadores
que contribuíram para as revisões de evidências sistemáticas receberam salário
ou conceder suporte. Outros pesquisadores participaram para atender a
mentos de um grau acadêmico ou programa.
Os conflitos de interesse de todos os participantes foram gerenciados de acordo com
Políticas da ASH com base nas recomendações do Instituto de
Medicine and Guideline International Network. 26,27 No momento de
nomeação, a maioria do painel de diretrizes, incluindo o presidente
e o vice-presidente, não tiveram conflitos de interesse, conforme definido e
julgado por ASH (ou seja, nenhum interesse material atual em qualquer
entidade com um produto que poderia ser afetado pelas diretrizes).
Alguns painelistas revelaram novos interesses ou relacionamentos durante
DIRETRIZES DE VTE DE CINZA: TRATAMENTO DE DVT E PE 4697
Tabela 1. Populações de pacientes e intervenções no tratamento de TEV
Gerenciamento inicial: até a primeira semana
Tratamento domiciliar vs tratamento hospitalar para pacientes com TVP não complicada
Tratamento domiciliar vs tratamento hospitalar para pacientes com EP e baixo risco de complicações
DOAC vs VKA para pacientes com TEV
Um DOAC vs outro DOAC para pacientes com TEV
Terapia trombolítica mais anticoagulação vs anticoagulação sozinha para pacientes com
4/35
16/11/2021 21:35 Diretrizes 2020 da American Society of Hematology para o manejo do tromboembolismo venoso: tratamento da trombose ve…
Interesses ”de todos os membros do painel. Na Parte A dos formulários,
indivíduos revelaram interesses materiais por 2 anos antes de
compromisso. Na Parte B, eles divulgaram interesses que não eram
principalmente financeiro. A Parte C resume as decisões de ASH sobre quais
interesses foram considerados conflitos. Parte D descreve novos
interesses revelados por indivíduos após a nomeação.
A recusa foi usada para gerenciar conflitos de interesse. No decorrer
deliberações, membros do painel com um conflito financeiro direto atual
de interesse em uma entidade comercial com qualquer produto que poderia ser
afetados pelas diretrizes foram recusados ​de fazer julgamentos
sobre recomendações relevantes. A evidência para decisão (EtD)
estrutura para cada recomendação descreve quais indivíduos
foram recusados ​a fazer julgamentos sobre cada recomendação.
Nenhum dos pesquisadores afiliados à Universidade McMaster que
contribuiu para as revisões sistemáticas de evidências ou quem apoiou
o processo de desenvolvimento de diretrizes tinha qualquer material atual
interesse em uma entidade comercial com qualquer produto que poderia ser
afetados pelas diretrizes. O Suplemento 3 fornece o completo
Formas de “Divulgação de Interesses” de pesquisadores que contribuíram para
essas diretrizes.
Formulação de questões clínicas específicas e
determinar resultados de interesse
Inicialmente, fizemos um brainstorm de questões clínicas relevantes para o controle de TEV
ment. Então, usando uma pesquisa online desenvolvida com SurveyMonkey
( https://www.surveymonkey.com ) e em uma reunião online, nós
priorizou 32 questões clínicas. Abordamos 28 dessas questões
nesta diretriz. Três questões relacionadas a questões clínicas foram
visto com mais frequência para pacientes com câncer e, portanto, será
abordado no capítulo sobre o manejo de TEV para pacientes
com câncer. Uma pergunta adicional foi descartada pessoalmente
reunião do painel porque consideramos que o problema clínico era
suficientemente abordado por outra recomendação (Tabela 1).
Os painelistas então selecionaram os resultados de interesse para cada questão
a priori, seguindo uma abordagem descrita em detalhes em outro lugar. 28 dentro
breve, o painel primeiro fez um brainstorm de todos os resultados possíveis antes
avaliando a importância relativa para a tomada de decisão de cada um. No decorrer
neste processo de classificação, o painel usou definições dos resultados
(“Estados do marcador”) que foram desenvolvidos para essas diretrizes. o
painel classificou os seguintes resultados como críticos para a decisão clínica
fazendo perguntas: mortalidade, EP, TVP proximal e principal
sangramento. Além disso, para as questões relacionadas à trombólise em
DVT e o uso de meias de compressão, o painel também classificou o
incidência de PTS como crítica.
Revisão e desenvolvimento de evidências
de recomendações
Para cada questão de orientação, o McMaster GRADE Center
preparou uma estrutura GRADE EtD, usando a diretriz GRADEpro
Ferramenta de desenvolvimento ( www.gradepro.org) . A tabela EtD resumida
os resultados de revisões sistemáticas da literatura que foram
4698 ORTEL et al
Página 7
conduzido para essas diretrizes. Cada tabela EtD abordou o
efeitos das intervenções, uso de recursos (relação custo-eficácia), valores
e preferências (importância relativa dos resultados), equidade, aceitar
capacidade e viabilidade. O painel de diretrizes revisou os projetos de tabelas EtD
antes, durante ou depois da reunião do painel de diretrizes e fez
sugestões para correção e evidências ausentes identificadas.
Para estimar o efeito das intervenções abrangidas nesta diretriz,
realizamos uma busca por revisões sistemáticas no MEDLINE,
Embase, a Biblioteca Cochrane e Epistemonikos de sua
respectivas datas de início até janeiro de 2017. Também conduzimos
uma pesquisa de ensaios potencialmente perdidos em MEDLINE e Embase de
Janeiro de 2014 a janeiro de 2017. Antes da publicação deste
diretriz, atualizamos as pesquisas para janeiro de 2019 (detalhado
as estratégias de pesquisa são descritas no Suplemento 4). Adicionalmente,
os membros do painel foram convidados a sugerir quaisquer estudos que possam ter
foi esquecido e cumpriu os critérios de inclusão para o indivíduo
perguntas. Excluímos ensaios que avaliam os efeitos do efeito direto
inibidor da trombina ximelagatran, visto que este medicamento foi retirado
do mercado por causa de questões de segurança nesses países
onde recebeu aprovação.
Usamos revisões sistemáticas existentes como uma forma de identificar
ensaios vantajosos, mas conduzimos nossas próprias meta-análises para todos os
as questões seguindo os princípios delineados na Cochrane
Manual para revisões sistemáticas de intervenções ( https: // treinamento.
cochrane.org/handbook) . Nós meta-analisamos os dados usando um
modelo de efeitos dom segundo o método de Mantel-Haenszel.
Exploramos a heterogeneidade com o teste x 2 e com a estatística I 2 .
Quando uma heterogeneidade significativa foi detectada (I 2 $ 50%), nós
explorou as diferenças entre os ensaios na população incluída, o
forma como as intervenções foram usadas, medição de resultados e risco
de preconceito.
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
TVP proximal extensa
Terapia trombolítica mais anticoagulação vs anticoagulação sozinha para pacientes com EP
e comprometimento hemodinâmico
Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
Terapia trombolítica mais anticoagulação vs anticoagulação sozinha para pacientes com
PE submassivo
Trombólise dirigida por cateter vs trombólise sistêmica para pacientes com TVP
Trombólise dirigida por cateter vs trombólise sistêmica para pacientes com EP
Filtro IVC mais anticoagulação vs anticoagulação sozinha para pacientes com TVP e
doença cardiopulmonar significativa
Filtro IVC mais anticoagulação vs anticoagulação sozinha para pacientes com EP e
comprometimento hemodinâmico
Tratamento primário: tratamento do evento agudo
Curso mais longo de anticoagulação versus curso mais curto para pacientes com TEV relacionado a
um fator de risco transitório
Curso mais longo de anticoagulação versus curso mais curto para pacientes com TEV relacionado a
um fator de risco crônico
Curso mais longo de anticoagulação versus curso mais curto para pacientes com TEV não provocado
Prevenção secundária: continuação da anticoagulação após o tratamento primário
Escores prognósticos vs nenhum escore prognóstico para decidir a duração do tratamento para os pacientes
com VTE não provocado
D-dímero vs nenhum D-dímero para decidir a duração do tratamento para pacientes com TEV não provocado
Ultrassom vs sem ultrassom para decidir a duração do tratamento para pacientes com TEV não provocado
Anticoagulação indefinida vs descontinuação para pacientes com TEV relacionada a um risco crônico
fator
Anticoagulação indefinida vs descontinuação para pacientes com TEV não provocado
Aspirina vs anticoagulação para pacientes com TEV que continuarão antitrombóticos
terapia
INR alvo inferior vs alvo padrão para pacientes com TEV que vão continuar
anticoagulação
DOAC em dose mais baixa versus DOAC em dose padrão para pacientes com TEV que vão
continuar na anticoagulação
Tratamento de eventos recorrentes
DOAC vs LMWH para pacientes com VTE de avanço durante o tratamento com VKA
Anticoagulação indefinida vs descontinuação para pacientes com TEV recorrente relacionado a
um fator de risco transitório
Anticoagulação indefinida vs descontinuação para pacientes com TEV recorrente não provocado
Problemas adicionais de gerenciamento
Continuação da aspirina vs descontinuação para pacientes com TEV que iniciaram
anticoagulação
Meias de compressão mais anticoagulação vs anticoagulação sozinha para pacientes com TVP
Meias de compressão mais anticoagulação vs anticoagulação apenas para pacientes com
TVP e alto risco de PTS
Perguntas excluídas e motivo da exclusão
Anticoagulação vs sem anticoagulação para pacientes com TVP associada a CVC (abordado
no futuro documento de orientação da ASH)
Remoção de CVC vs manutenção de CVC para pacientes com TVP associada a CVC (abordado
no futuro documento de orientação da ASH)
Anticoagulação vs sem anticoagulação para pacientes com EP incidental (abordado no futuro
documento de orientação da ASH)
Um DOAC vs outro DOAC para pacientes com TEV durante o tratamento com VKA (já
abordada pela questão relacionada acima, "Um DOAC versus outro DOAC para pacientes com TEV")
CVC, cateter venoso central.
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
levar em consideração a extensão do uso de recursos associados a alternativas
opções de gerenciamento.
O painel concordou com as recomendações (incluindo direção e
força), comentários e qualificações por consenso ou, em raras
casos, por votação (uma maioria de 80% era necessária para um forte
recomendação) com base no equilíbrio de todos os itens desejáveis ​e
consequências indesejáveis. Em tais circunstâncias, o resultado
da votação foi registrada na respectiva tabela EtD. o
diretrizes finais, incluindo recomendações, foram revisadas e
aprovado por todos os membros do painel.
Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
Interpretação de forte e
recomendações condicionais
As recomendações são rotuladas como "fortes" ou "condicionais"
de acordo com a abordagem GRADE. As palavras “a diretriz
recomendações do painel ”são usados ​para recomendações fortes e
“O painel de diretrizes sugere” são usados ​para recomendação condicional
emendas. A Tabela 2 fornece a interpretação de GRADE de forte
e recomendações condicionais por pacientes, médicos, saúde
formuladores de políticas de saúde e pesquisadores.
Revisão de documento
Todos os membros do painel revisaram as recomendações e comentários.
As tabelas EtD completas (incluindo recomendações) foram feitas
disponível de 30 de novembro de 2018 a 19 de janeiro de 2019 para uso externo
revisão pelas partes interessadas, incluindo organizações aliadas, profissionais médicos
profissionais, pacientes e o público em geral. Recebemos comentários e
referências adicionais de 17 indivíduos e organizações. O final
documento e material suplementar foram revisados ​para abordar
contribuições pertinentes, mas nenhuma mudança foi feita nas recomendações.
As diretrizes foram aprovadas pela ASH Guideline Oversight
5/35
16/11/2021 21:35 Diretrizes 2020 da American Society of Hematology para o manejo do tromboembolismo venoso: tratamento da trombose ve…
Todas as meta-análises foram conduzidas usando RevMan (versão
5.3 Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane
Colaboração, 2014). O viés de publicação foi avaliado graficamente por
avaliar a simetria nos gráficos de funil. Para estimar o absoluto
efeito da intervenção, calculamos a diferença de risco por
multiplicando a relação de risco combinada e o risco de linha de base de cada
resultado. Como risco de linha de base, usamos a mediana dos riscos observados
em grupos de controle dos ensaios incluídos. Além disso, quando possível,
usamos o risco basal observado em grandes estudos observacionais.
A certeza no corpo da evidência foi avaliada (também conhecida como
qualidade da evidência ou confiança nos efeitos estimados)
seguindo a abordagem GRADE. Fizemos julgamentos sobre
risco de parcialidade, precisão, consistência, objetividade e probabilidade de
viés de publicação e categorizou a certeza na evidência em 4
um ambiente clínico específico e recursos locais, incluindo, mas não
níveis variando de muito baixo a alto. 22,23 Além disso, conduzimos
limitado a políticas institucionais, limitações de tempo ou disponibilidade de
pesquisas sistemáticas para identificar evidências relacionadas aos riscos de linha de base,
tratamentos.
valores, preferências e custos e resultados resumidos dentro do
Tabelas EtD.
Durante uma reunião presencial de 2 dias, seguida de comunicação online
e chamadas em conferência, o painel desenvolveu recomendações clínicas
informações com base nas evidências resumidas nas tabelas EtD. Para
cada recomendação, o painel teve uma perspectiva populacional e
chegou a um consenso sobre o seguinte: a certeza nas evidências,
o equilíbrio dos benefícios e danos da gestão comparada
opções e as suposições sobre os valores e preferências
associados à decisão. O painel de diretrizes também considerou explicitamente
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
Página 8
Tabela 2. Interpretação de recomendações fortes e condicionais
Implicações para: Forte recomendação
Pacientes A maioria dos indivíduos nesta situação gostaria que o recomendado
curso de ação, e apenas uma pequena proporção não o faria.
Clínicos A maioria das pessoas deve seguir o curso de ação recomendado.
Auxílios de decisão formais provavelmente não serão necessários para ajudar um indivíduo
os pacientes tomam decisões consistentes com seus valores e
preferências.
Decisores políticos A recomendação pode ser adotada como política na maioria das situações.
A adesão a esta recomendação, de acordo com a diretriz,
pode ser usado como um critério de qualidade ou indicador de desempenho.
Pesquisadores A recomendação é apoiada por pesquisas confiáveis ​ou outras
julgamentos convincentes que tornam a pesquisa adicional improvável
alterar a recomendação. Na ocasião, um forte
recomendação é baseada em certeza baixa ou muito baixa no
evidências. Em tais casos, pesquisas adicionais podem fornecer
informações importantes que alteram as recomendações.
Eles nunca devem ser omitidos quando as recomendações destes
as diretrizes são citadas ou traduzidas. O uso dessas diretrizes é
também facilitado pelos links para os frameworks EtD e interativos
resumo das tabelas de resultados em cada seção.
Recomendações
Gerenciamento inicial: até a primeira semana
Recomendação 1
Para pacientes com TVP não complicada, o painel de diretrizes da ASH
sugere oferecer tratamento em casa em vez de hospital
(recomendação condicional com base na baixa certeza no
evidência de efeitos AA ◯◯ ).
Observações: Esta recomendação não se aplica a pacientes
que têm outras condições que exigiriam hospitalização,
têm suporte limitado ou nenhum suporte em casa e não podem pagar
cátions ou tem um histórico de conformidade insatisfatória. Pacientes com membros
ameaça de TVP ou com alto risco de sangramento e aqueles que requerem
Os analgésicos IV podem se beneficiar do tratamento inicial no hospital.
Resumo das evidências
Identificamos 1 revisão sistemática 29 e 7 randomizados controlados
ensaios (RCTs) (n. 5 1922). 30-36 ensaios incluíram indivíduos com um
confirmou objetivamente TVP sintomática. Os participantes eram aleatórios
ized para gerenciamento domiciliar ou hospitalar com HBPM, varfarina (ambos
pode ser usado em qualquer configuração), ou heparina não fracionada (UFH)
(que geralmente é usado apenas no hospital). Quatro RCTs 30,33-35 tiveram
tratamento hospitalar parcial para alguns participantes do grupo doméstico,
variando de uma média de 1 a 3 dias, em comparação com 6,5 a 9,6 dias
no braço de tratamento hospitalar. Ensaios com internação hospitalar $ 3 dias
antes do tratamento domiciliar foram excluídos. Todos os sete ensaios relatados
o efeito da terapia antitrombótica na mortalidade e EP e
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
Subcomitê e Comitê de Qualidade em 18 de fevereiro de 2020
e pelo Comitê Executivo da ASH em 26 de fevereiro de 2020 e
em seguida, submetido à revisão por pares.
Como usar essas diretrizes
Estas diretrizes têm como objetivo principal ajudar os médicos a fazer
decisões sobre alternativas de tratamento. Outros propósitos são para
informar a política, para promover a educação e a defesa, e para declarar
necessidades futuras de pesquisa. Eles também podem ser usados ​por pacientes. Esses
as diretrizes não se destinam a servir ou serem interpretadas como um padrão
de cuidado. Os médicos devem tomar decisões com base na avaliação clínica
apresentação de cada paciente individual, de preferência por meio de um
processo de tomada de decisão que considera os valores do paciente e
preferências no que diz respeito aos resultados antecipados do
opção escolhida. As decisões podem ser restringidas pelas realidades de
Essas diretrizes podem não incluir todos os métodos adequados de atendimento
para os cenários clínicos descritos. Conforme a ciência avança e novos
evidências tornam-se disponíveis, as recomendações podem se tornar
datado. Seguir essas diretrizes não pode garantir o sucesso
resultados. ASH não garante ou garante nenhum produto
descrito nestas diretrizes.
Declarações sobre os valores e preferências subjacentes, bem como
observações qualificativas que acompanham cada recomendação, são seus
partes integrantes e servem para facilitar uma interpretação mais precisa.
DIRETRIZES DE VTE DE CINZA: TRATAMENTO DE DVT E PE 4699
Recomendação condicional
A maioria dos indivíduos nesta situação gostaria que o
sugeriu curso de ação, mas muitos não. Auxiliares de decisão
pode ser útil para ajudar os pacientes a tomar decisões consistentes
com seus riscos, valores e preferências individuais.
Diferentes escolhas serão apropriadas para pacientes individuais, e
os médicos devem ajudar cada paciente a chegar a um tratamento
decisão consistente com os valores e preferências do paciente.
Auxílios à decisão podem ser úteis para ajudar os indivíduos a fazer
decisões consistentes com seus riscos individuais, valores e
preferências.
A formulação de políticas exigirá um debate substancial e envolvimento de Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
várias partes interessadas. As medidas de desempenho devem avaliar
se a tomada de decisão é apropriada.
É provável que a recomendação seja reforçada (para o futuro
atualizações ou adaptações) por meio de pesquisas adicionais. Uma avaliação de
as condições e critérios (e os julgamentos relacionados, pesquisa
evidências e considerações adicionais) que determinaram o
recomendação condicional (em vez de forte) ajudará a
identificar possíveis lacunas de pesquisa.
Benefícios
Tratar pacientes com TVP em casa, em vez de no hospital,
reduziu o risco de PE (risco relativo [RR], 0,64; 95% de confiança
intervalo [CI], 0,44-0,93; redução de risco absoluto [ARR], 25 a menos por
1000 pacientes; IC de 95%, 38 a menos a 5 a menos; certeza moderada
evidências) e o risco de TVP subsequente (RR, 0,61; IC 95%, 0,42-
0,90; ARR, 29 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 43 a menos para 7
menos; evidência de certeza moderada). Em uma população de baixo risco, 37
o tratamento em casa reduz o risco de EP (2 a menos por 1000 pacientes
com IC de 95% de 4 menos para 0 menos; evidência de certeza moderada)
e TVP proximal (4 a menos por 1000 pacientes com IC de 95% de 6
menos para 1 a menos; evidência de certeza moderada) também. Casa
o tratamento foi associado a uma redução na mortalidade a longo prazo
(RR, 0,72; IC de 95%, 0,45-1,15; ARR, 13 a menos por 1000 pacientes;
IC de 95%, 25 menos a 7 mais; evidência de baixa certeza), embora esta
não foi estatisticamente significativo. Ao considerar a mortalidade em
90 dias para pacientes com TVP tratados no hospital como linha de base
risco, 37 tratar em casa em vez de tratar no hospital pode levar a
uma redução de 19 mortes a menos por 1000 pacientes (IC de 95%, 37
menos a 10 mais; evidência de baixa certeza).
Danos e carga
O risco de sangramento importante pode ser menor ao tratar pacientes em
em casa em vez de no hospital (RR, 0,67; IC 95%, 0,33-1,36;
ARR, 6 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 13 menos a 7 mais; baixo-
evidência de certeza). Em populações com baixo risco de sangramento, 37
tratar em casa em vez de tratar no hospital pode levar a
uma redução de 5 eventos de sangramento a menos por 1000 pacientes (IC de 95%,
11 menos para 6 mais; evidência de baixa certeza).
Diferentes tipos de encargos estão associados a ambas as intervenções.
A permanência no hospital está associada a procedimentos, riscos e encargos para
pacientes. O tratamento domiciliar está associado ao aumento da carga sobre
pacientes e familiares (por exemplo, autoinjeção de HBPM e / ou visitas à clínica
para monitoramento de INR).
6/35
16/11/2021 21:35 Diretrizes 2020 da American Society of Hematology para o manejo do tromboembolismo venoso: tratamento da trombose ve…
avaliou o risco de sangramento importante. Seis ensaios relataram o efeito
na TVP proximal. A estrutura EtD é mostrada online em: https: //
guidelines.gradepro.org/profile/A269DB76-A3AE-4994-A718-
6F1E493D0A75.
4700 ORTEL et al
Página 9
alocação estava claramente oculta em 3 (pouco clara em 3 e provavelmente
não oculto em 1 com envelope opaco não especificado), resultado
os julgadores estavam claramente cegos nos 2 maiores RCTs (pouco claro em
restantes 5), e os dados ausentes foram significativos em 1 pequeno RCT.
Considerando que os ICs em torno das estimativas absolutas provavelmente
incluem valores que sugerem benefícios substanciais e danos substanciais,
também avaliamos a certeza na evidência por causa de
imprecisão para mortalidade. Para sangramento maior, a certeza no
a evidência foi julgada baixa devido ao sério risco de viés e
imprecisão.
Outros critérios e considerações de EtD
Consideramos que evitar PE, TVP e sangramento foi
crítica para os pacientes. No entanto, provavelmente existem variações importantes em
como os pacientes individuais podem avaliar a trombose versus o risco de sangramento.
Identificamos 5 relatórios com base em dados do mundo real que comp.
reduziu o custo do tratamento de gestão domiciliar vs hospital
gestão. 30,32,38-40 Todos os relatórios mostraram que a gestão doméstica
ment é economia de custos em comparação com o gerenciamento de pacientes internados.
O LMWH foi usado nesses relatórios para gerenciamento doméstico. Nós
também identificou 5 relatórios que compararam o custo e a eficácia
ness de tratamento domiciliar e hospitalar para pacientes com
TVP ou para pacientes com TEV em geral. Uma avaliação econômica em
um cenário canadense com base em uma árvore de decisão sugere um lar
tratamento como custo eficaz em comparação com a gestão do hospital
mento. 41 Os outros 4 relatórios sugerem que a gestão doméstica
leva a economia de custos sem comprometer os efeitos do resultado
E segurança. LMWH foi usado para gerenciamento doméstico em todos os
esses estudos, enquanto a HNF foi usada principalmente em hospitais
gestão baseada. 42-45
A equidade em saúde pode diminuir em áreas rurais ou ambientes com limitações
acesso aos cuidados de saúde. Em sistemas de saúde com bons cuidados primários, casa
o tratamento é viável e seguro. Em sistemas de saúde com deficiências primárias
cuidados, o tratamento domiciliar pode reduzir a eqüidade.
O painel considerou o tratamento domiciliar aceitável e viável em
na maioria dos casos, embora os incentivos econômicos possam favorecer o hospital
tratamento em sistemas de taxa por serviço.
A equidade em saúde pode ser reduzida para grupos selecionados de pacientes
com base em estudos observacionais que avaliam os resultados após VTE
tratamento, incluindo pacientes não segurados, 46 afro-americano
pacientes, 47 pacientes do sexo feminino, 48 e pacientes mais velhos. 49 Reduções
em equidade na saúde por US $ 1 desses grupos de pacientes pode ser
presente para todas as recomendações consideradas neste
documento de orientação.
Conclusões e considerações de implementação
Embora nossa análise sugira que os pacientes com complicações não complicadas
TVP tratada em casa, em vez de no hospital tem um risco menor de
EP e TVP, bem como um risco menor de sangramento importante, as evidências
em apoio a essas observações é de baixa qualidade, tornando o
recomendação condicional. A decisão de tratar um paciente com um
TVP isolada em casa precisa ser individualizada, e certa
os pacientes seriam tratados de forma mais adequada no hospital,
incluindo pacientes com TVP maciça (definida como associada
com dor intensa, inchaço de todo o membro, flegmasia cerúlea
dolens, ou isquemia de membro), com alto risco de anticoagulante relacionado
sangramento ou com comorbidades importantes. 50 fatores sociais, como
suporte doméstico limitado, histórico de não conformidade e
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
Página 10
Danos e carga
As evidências dos RCTs incluídos demonstram que o tratamento
pacientes com EP com baixo risco de complicações em casa, ao invés de
o hospital, pode aumentar o risco de EP subsequente (RR, 2,95;
IC de 95%, 0,12-71,85; ARR, mais 23 por 1000 pacientes; 95% CI, 11
menos para 850 mais; evidência de baixa certeza) e sangramento importante (RR,
6,88; IC de 95%, 0,36-132,14; ARR, 59 a mais por 1000 pacientes; 95%
CI, 6 menos a mais 1000; evidência de baixa certeza), embora CI
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
Certeza na evidência dos efeitos
A certeza na evidência foi julgada baixa para mortalidade porque
do risco grave de viés e imprecisão e moderado para PE e
TVP proximal devido ao sério risco de viés. De 7 RCTs,
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
recursos financeiros, também podem favorecer o ambiente hospitalar para o
fase do tratamento.
Recomendação 2
Para pacientes com EP com baixo risco de complicações, o ASH
painel de diretrizes sugere oferecer tratamento em casa ao invés de hospital
tratamento (recomendação condicional com base em muito baixo
certeza na evidência dos efeitos Å ○○○).
Observações : As pontuações de predição clínica para a gravidade da PE têm, em
melhor, uma capacidade moderada de prever os resultados do paciente e, Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
portanto, não substitua o julgamento clínico. No entanto, eles podem
ajudar a selecionar pacientes com EP com baixo risco de complicações. o
PESI 1 e PESI 2 simplificado foram os mais amplamente validados.
Esta recomendação não se aplica a pacientes que têm
outras condições que exigiriam hospitalização, limitaram
ou nenhum suporte em casa, e não pode pagar medicamentos ou ter
uma história de baixa adesão. Pacientes com submassivo ou
EP maciça ou alto risco de sangramento ou necessidade de analgésicos IV
pode se beneficiar do tratamento inicial no hospital.
Resumo das evidências
Identificamos 5 revisões sistemáticas, 51-55 2 RCTs 56,57 (n 5 451),
e 3 estudos observacionais (n 5 451). 58-60 Os RCTs incluídos
participantes que tiveram EP aguda de baixo risco confirmada objetivamente.
Em 1 ensaio, os participantes foram randomizados para casa ou hospital
gestão; independentemente do braço de tratamento, todos os participantes
recebeu enoxaparina subcutânea, 1 mg / kg duas vezes ao dia, seguido
por VKA. 56 Em outro ensaio, 57 pacientes foram randomizados para
descarga com 15 mg de rivaroxabana oral duas vezes ao dia, seguida por
20 mg de rivaroxabana oral uma vez ao dia por 90 dias, enquanto o
grupo de pacientes internados recebeu padrão local de atendimento, que incluiu qualquer
Estratégia anticoagulante aprovada pela Food and Drug Administration dos EUA
egy. Em ambos os ensaios, os grupos de tratamento ambulatorial receberam alta
dentro de 24 horas após a randomização. Esses ensaios relataram o
efeito da terapia antitrombótica na mortalidade, TEV e principais
sangramento. Além disso, 3 estudos observacionais relataram
e sangramento importante em 3 meses de acompanhamento, e 1 relatado
PE aos 3 meses. A estrutura EtD é mostrada online em: https: //
guidelines.gradepro.org/profile/BC081756-C49E-138F-A6D3-
7C40D5A6EB57.
Benefícios
A análise de RCTs mostrou que o tratamento de pacientes com PE e um baixo
risco de complicações em casa, ao invés de no hospital, pode
reduzir o risco de mortalidade em 30 dias (RR, 0,33; IC 95%, 0,01-
7,98; ARR, 2 a menos por 1000 pacientes, IC de 95%, 2 a menos a 16 mais
para pacientes com PE de baixo risco atendidos no hospital 51 ; baixa certeza
evidência) e 90 dias (RR, 0,98; IC 95%, 0,06-15,58; ARR,
0 a menos por 1000 pacientes, IC de 95%, 7 a menos a 108 a mais para baixo risco
Pacientes com PE atendidos no hospital 51 ; evidência de baixa certeza),
embora os ICs incluam benefícios e danos significativos. As análises de
estudos observacionais também sugeriram uma possível pequena redução na
mortalidade de longo prazo em 90 dias de acompanhamento (RR, 0,81; IC 95%, 0,42-
1,58; ARR, 18 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 56 a menos para 56
mais; evidência de certeza muito baixa) ou PE (RR, 0,72; IC 95%, 0,07-
7,70; ARR, 9 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 30 a menos para 216
mais; evidência de certeza muito baixa).
DIRETRIZES DE VTE DE CINZA: TRATAMENTO DE DVT E PE 4701
Conclusões e considerações de implementação
Vários estudos demonstraram que os pacientes com EP que estão em
baixo risco de complicações pode ser tratado de forma eficaz e segura em
casa; no entanto, a qualidade da evidência em apoio a este
recomendação é de certeza muito baixa, tornando-se um condicional
recomendação. A maioria dos pacientes com EP continua a ser internada em
o hospital para o início do tratamento, incluindo uma proporção significativa
de indivíduos que poderiam ser tratados em casa. 61 Prováveis ​múltiplos fatores
7/35
16/11/2021 21:35 Diretrizes 2020 da American Society of Hematology para o manejo do tromboembolismo venoso: tratamento da trombose ve…
incluiu benefícios e danos significativos. Estudos observacionais também
demonstrou um aumento potencial no risco de sangramento maior (RR, 2,68;
IC de 95%, 0,11-63,45; ARR não pôde ser calculado; muito baixo
evidência de certeza).
Certeza na evidência dos efeitos
A certeza na evidência dos RCTs incluídos foi julgada
baixo para mortalidade de curto e longo prazo, EP, TVP e grave
sangramento devido ao pequeno número de eventos e amplo IC que
benefícios e danos apreciáveis ​abrangidos. A certeza na evidência
de estudos observacionais foi julgado muito baixo para PE e principal
sangramento por causa do ajuste inadequado para
fatores, a falta de relatórios para a avaliação dos resultados e
adequação do acompanhamento na maioria dos estudos, o pequeno número de eventos
entre os estudos incluídos, e amplos ICs que cobriram apreciável
benefício e dano. A certeza na evidência de observacional
estudos foi considerado muito baixo para mortalidade a longo prazo para o mesmo
razões, bem como um alto grau de inconsistência entre as
estimativas combinadas. Além disso, 1 dos estudos incluiu pacientes que
tinha câncer ativo ou paliativo e pode ter tido um risco maior de
morrendo do que as outras populações de pacientes incluídas na sistemática
Reveja.
Outros critérios e considerações de EtD
Consideramos que evitar PE, TVP e sangramento importante
foi fundamental para os pacientes. No entanto, é provável que haja uma variação importante
em como os pacientes individuais podem avaliar o risco de trombose versus o risco
de sangramento.
Identificamos 5 relatórios com base em dados do mundo real que compararam o
custo da gestão domiciliar vs gestão hospitalar. 30,32,38-40 Tudo
relatórios mostraram que a gestão doméstica é uma economia de custos em comparação
com gestão de pacientes internados. LMWH foi usado nestes relatórios para
gestão da casa. Também identificamos 5 relatórios que compararam o
custo e eficácia do tratamento domiciliar e hospitalar para
pacientes com TVP ou para pacientes com TEV, em geral. Um econômico
avaliação em um ambiente canadense com base em uma árvore de decisão sugere
que o tratamento em casa é rentável em comparação com o hospital
gestão. 41 Os outros 4 relatórios sugerem que a gestão doméstica
mento leva a economia de custos sem comprometer os efeitos e
segurança. Em todos esses estudos, o LMWH foi usado para uso doméstico
gestão, enquanto a HNF foi usada principalmente no hospital
gestão. 42-45
A equidade em saúde pode diminuir em áreas rurais ou ambientes com limitações
acesso aos cuidados de saúde. Em sistemas de saúde com bons cuidados primários, casa
o tratamento é viável e seguro. Em sistemas de saúde com deficiências primárias
cuidados, o tratamento domiciliar pode reduzir a eqüidade.
O painel considerou o tratamento domiciliar aceitável e viável em
na maioria dos casos, embora os incentivos econômicos possam favorecer o hospital
tratamento em sistemas de taxa por serviço.
4702 ORTEL et al
Página 11
Benefícios
O uso de um DOAC em vez de um VKA para pacientes com TEV faz
sem impacto na mortalidade (RR, 0,99; IC 95%, 0,85-0,15; ARR, menos 0
por 1000 pacientes; IC de 95%, 6 menos a 6 mais; moderado-
evidência de certeza) ou o risco de EP (RR, 0,97; IC 95%, 0,77-
1,23; ARR, 1 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, menos 5 a 5
mais; evidência de certeza moderada). No entanto, observamos
uma redução no risco de TVP (RR, 0,80; IC 95%, 0,59-1,09;
ARR, 5 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 11 menos a mais 2;
evidência de certeza moderada), embora isso não seja estatisticamente
significativo.
Danos e carga
O uso de um DOAC foi associado a uma redução no risco de grandes
sangramento (RR, 0,63; IC 95%, 0,47-0,84; ARR, 6 a menos por 1000
pacientes; IC de 95%, 9 a menos a 3 a menos; evidência de alta certeza). No
populações com alto risco de sangramento, 98 o uso de um DOAC em vez
de um AVK pode levar a uma redução de 8 eventos hemorrágicos a menos por 1000
(IC de 95%, 11 a menos para 3 a menos; evidência de alta certeza).
Além disso, dado que os DOACs não requerem doses frequentes
ajuste, monitoramento do INR, ou restrições alimentares, são
provavelmente associada a uma carga menor para os pacientes, particularmente
durante o início do anticoagulante.
Certeza na evidência dos efeitos
A certeza na evidência foi julgada moderada para mortalidade,
PE, e TVP por imprecisão, visto que o IC em torno do
estimativas absolutas provavelmente cruzaram os limites que os pacientes
considere importante. Portanto, não foi possível governar completamente
uma pequena diferença entre as alternativas em tais resultados.
Para sangramento importante, a certeza da evidência foi considerada alta.
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
contribuir para a seleção do ambiente de tratamento e implementar
A implementação de um programa de tratamento ambulatorial para EP requer várias etapas.
Primeiro, deve haver uma abordagem sistemática para determinar quais Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
indivíduos com EP podem ser considerados para tratamento ambulatorial. 61
Várias ferramentas de avaliação que usam informações clínicas básicas para
identificar pacientes com baixo risco de eventos adversos durante os primeiros
meses após o diagnóstico de EP foram desenvolvidos, mas estes
escores de risco prognóstico não foram avaliados prospectivamente para
identificação de pacientes com EP que podem ser tratados em casa com segurança.
Avaliação clínica e julgamento ainda são necessários para identificar
pacientes com EP adequados para tratamento domiciliar. Segundo,
é essencial que a estratificação de risco seja realizada rapidamente, logo após
o paciente foi diagnosticado com EP, para facilitar a alta do
pronto-socorro e evitar hospitalização. Por último, e mais
importante, uma infraestrutura para fornecer as necessidades de tratamento ambulatorial de PE
a ser estabelecido para garantir que os pacientes possam ser seguidos de perto. Como
com tratamento de TVP ambulatorial, fatores sociais, como casa limitada
suporte, histórico de não adesão e recursos financeiros limitados,
favoreceria o ambiente hospitalar para a fase inicial do tratamento. Nós vamos-
elaborou estudos prospectivos que confirmam a segurança e eficácia de
tratamento domiciliar para pacientes selecionados com EP seria útil, mas o
as barreiras listadas acima precisam ser abordadas antes de mais
adoção generalizada desta recomendação.
Recomendação 3
Para pacientes com TVP e / ou EP, o painel de diretrizes ASH sugere
gests usando DOACs sobre VKAs (recomendação condicional
com base em certeza moderada na evidência dos efeitos ÅÅÅ ○).
Observações: Esta recomendação pode não se aplicar a certos
subgrupos de pacientes, como aqueles com insuficiência renal
(depuração de creatinina, 30 mL / min), fígado moderado a grave
doença ou síndrome antifosfolípide.
Resumo das evidências
Identificamos 24 revisões sistemáticas 62-85 e 12 ensaios randomizados 86-97
(n 5 28 876). Os ensaios incluíram indivíduos com uma confirmação objetiva
TVP proximal sintomática ou EP. Os participantes foram randomizados
para DOACs ou para um tratamento inicial com LMWH (5-10 dias)
com varfarina dose-ajustada (intervalo INR, 2,0-3,0). Dabigatran
e edoxaban também foram administrados após um tratamento inicial
de 5 a 10 dias com HBPM, enquanto rivaroxabana e apixabana
foram administrados sem anticoagulantes parenterais iniciais. o
a duração da anticoagulação variou entre os ensaios de 3 a 12
meses. Indivíduos com insuficiência renal significativa, conforme indicado
por uma depuração de creatinina estimada, 25 mL / min (apixaban) ou
30 mL / min (todos os outros DOACs) e pacientes com alto risco de sangramento
foram excluídos. A estrutura EtD é mostrada online em: https: //
guidelines.gradepro.org/profile/B7293C21-767F-B3F8-8BB2-
A4E5173CDAC3.
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
Por exemplo, pacientes que requerem medicamentos que são
inibidores ou indutores da glicoproteína P ou inibidores fortes
ou indutores de enzimas do citocromo P450 3A4 (CYP3A4),
deve considerar o tratamento com um VKA ou LMWH em vez de
um DOAC, dadas as interações desses medicamentos com
DOACs. Insuficiência renal e / ou hepática também precisa ser
levado em consideração antes de selecionar um anticoagu-
lant. Outras variáveis ​que podem afetar a escolha do anticoag-
terapia ululante para pacientes individuais inclui o custo do
DOACs e preferência do paciente para uma ou duas doses diárias.
Finalmente, pacientes com síndrome do anticorpo antifosfolipídeo,
Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
cirurgia bariátrica, intestino curto ou outras condições que podem influenciar
sentir a absorção da medicação, bem como os pacientes em situações extremas
de peso corporal, não são candidatos ideais para DOACs. Veja o
Diretriz ASH sobre terapia anticoagulante ideal para
detalhes. 117
A terapia anticoagulante deve ser iniciada durante o período inicial
fase de gestão do tratamento de TEV e continuado durante a
fase de tratamento primário para todos os pacientes com TEV que não
têm contra-indicação à terapia anticoagulante (Figura 1). Para
pacientes que serão tratados com um AVK, a iniciação deve ser
sobreposto com UFH ou LMWH por um mínimo de 5 dias e
um INR terapêutico é alcançado por 24 horas, momento em que o
a heparina é descontinuada. Para pacientes que serão tratados com
dabigatrana ou edoxabana, pré-tratamento com UFH ou LMWH para
são necessários até 5 a 10 dias antes de mudar para o DOAC. Para
pacientes tratados com rivaroxabana ou apixabana, não há necessidade
para pré-tratamento com UFH ou LMWH. Em contraste, uma dose maior
é administrado durante as 3 três semanas de terapia com rivaroxabana
e durante a primeira semana de terapia com apixaban. Esses
diferenças podem ser particularmente importantes para esses pacientes
8/35
16/11/2021 21:35 Diretrizes 2020 da American Society of Hematology para o manejo do tromboembolismo venoso: tratamento da trombose ve…
Outros critérios e considerações de EtD
Consideramos que evitar PE, TVP e sangramento importante foi
crítica para os pacientes. No entanto, é provável que haja uma variação importante em como
pacientes individuais valorizam o risco de trombose versus o risco de sangramento.
Identificamos 5 comparações de custo entre DOACs e VKA para
pacientes com TEV. Quatro relatórios sugeriram que um DOAC é um custo
economia em comparação com a varfarina, 99-102 e 1 estudo encontrou um
custo equivalente entre um DOAC e um VKA. 103 Além disso, identificamos
14 avaliações econômicas comparando o custo e a eficácia de
DOACs vs VKA. Todos eles sugeriram que os DOACs custam
eficaz em relação ao VKA. 100,104-116
Finalmente, consideramos os DOACs aceitáveis ​e viáveis ​para
implementar na maioria dos cenários. No entanto, devido ao seu custo, alguns
os pacientes podem não ter condições de comprá-los.
Conclusões e considerações de implementação
O painel de diretrizes de tratamento ASH VTE forneceu uma condição
recomendação internacional para o uso de DOACs sobre VKAs como
tratamento para pacientes com novo diagnóstico de TEV. Apesar de
evidências que apóiam um risco reduzido de sangramento com o uso de
um DOAC em comparação com um VKA era de alta certeza, a falta
de benefício para os resultados VTE resultou na condicional
recomendação.
Várias variáveis ​adicionais precisam ser levadas em consideração-
ação ao selecionar um anticoagulante para um paciente individual.
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
Página 12
Benefícios, danos e carga
Dada a falta de evidências da eficácia comparativa de
diferentes DOACs, não foi possível estimar os benefícios e
danos de agentes específicos.
Certeza na evidência dos efeitos
A certeza na evidência foi julgada muito baixa para todos os
resultados relevantes, visto que apenas evidências indiretas estavam disponíveis.
Outros critérios e considerações de EtD
Dada a falta de evidências diretas, avaliação econômica avaliando
a utilidade do custo de diferentes DOACs é baseada em suposições e
observações indiretas.
Além do custo, fatores como cobertura por seguradoras de saúde, dosagem
(uma vez contra duas vezes ao dia), e a necessidade de uso inicial de LMWH será
provavelmente influenciam as preferências do paciente.
Conclusões e considerações de implementação
Para pacientes que serão tratados com um DOAC, o painel de diretrizes da ASH
não sugere 1 medicamento em vez de outro devido à certeza muito baixa
na evidência sobre os efeitos comparativos. No entanto, para pacientes que irão
estar fazendo um DOAC, existem diferenças que devem ser levadas em consideração
consideração. 118 A insuficiência renal é uma variável que deve ser considerada
em consideração ao selecionar um DOAC, porque os 4 agentes que
atualmente disponíveis diferem na proporção de droga que é liberada por
os rins, variando de 80% para dabigatrana a 25% para apixabana. 118
Estudos em andamento avaliando o uso de apixabana em pacientes com estágio final
a doença renal esclarecerá ainda mais sua segurança nessa população. DOACs
deve ser evitado como uma classe para pacientes com doença hepática grave
associada a coagulopatia; no entanto, existem diferenças em que
medicamentos podem ser usados ​para pacientes com insuficiência hepática mais branda, e
o dabigatrano é o menos dependente da depuração hepática. Outras variáveis ​que podem a estratégia utilizada (RR para infusão sistêmica, 1,74; RR para cateter-
ser importante para o paciente individual incluir se a medicação
deve ser tomado com alimentos, preferência por uma dose diária vs duas vezes ao dia,
a necessidade de usar uma caixa de comprimidos ou de esmagar os comprimidos antes de Certeza na evidência dos efeitos
administração. Estudos de pesquisa prospectiva comparando diferentes
DOACs seriam valiosos em populações selecionadas de pacientes, como
indivíduos com insuficiência renal, doença hepática ou obesidade mórbida.
Recomendação 5
Na maioria dos pacientes com TVP proximal, o painel de diretrizes da ASH
sugere terapia anticoagulante isolada em relação à terapia trombolítica
além de anticoagulação (recomendação condicional baseada
em baixa certeza na evidência dos efeitos ÅÅ ○○).
Observações : É razoável considerar a trombólise para os pacientes
com TVP com risco de membro (phlegmasia cerulea dolens) e para
selecionou pacientes mais jovens com baixo risco de sangramento com sintomas
TVP tomática envolvendo as veias ilíaca e femoral comum
(maior risco de PTS mais grave). Pacientes nestas categorias
que valorizam a resolução rápida dos sintomas, são avessos ao
possibilidade de PTS, e aceitar o risco adicional de sangramento importante
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
sendo considerado para tratamento em casa, em vez de no
hospital.
Recomendação 4
Para pacientes com TVP e / ou EP, o painel de diretrizes da ASH faz
não sugerir 1 DOAC em vez de outro (recomendação condicional
ção com base em uma certeza muito baixa na evidência de
efeitos Å ○○○).
Observações : Fatores como a necessidade de introdução parenteral
anticoagulação, dosagem uma vez versus duas vezes ao dia, e fora do bolso
o custo pode conduzir a seleção de DOACs específicos. Outros fatores,
como função renal, medicamentos concomitantes (por exemplo, necessidade de
um medicamento concomitante metabolizado através das enzimas CYP3A4 ou
P-glicoproteína), e a presença de câncer, também podem impactar
Escolha DOAC.
Resumo das evidências
Não encontramos nenhuma revisão sistemática ou ensaio randomizado
comparando diferentes DOACs frente a frente. Realizamos um sub
análise de grupo da evidência de DOACs vs VKAs 86-97 e encontrou
nenhuma interação entre o agente específico usado e o risco de
mortalidade, EP, TVP sintomática ou sangramento importante. O EtD
a estrutura é mostrada online em: https://guidelines.gradepro.org/
perfil / FFEF27C2-5C33-BB1B-B096-9624FCBB0456.
DIRETRIZES DE VTE DE CINZA: TRATAMENTO DE DVT E PE 4703
Resumo das evidências
Identificamos 11 revisões sistemáticas 119-129 e 19 ensaios clínicos randomizados
(n 5 1944). 130-148 Os ensaios incluíram indivíduos com objetivamente
confirmou TVP proximal sintomática. Os participantes foram randomizados
à terapia trombolítica, além de anticoagulação ou anti-
coagulação sozinho. Em geral, os trombolíticos eram sistemicamente
infundido, exceto em 4 ensaios, incluindo o ATTRACT publicado recentemente
ensaio, no qual os trombolíticos foram direcionados por cateter 133,134,146,148 e
2 ensaios nos quais trombolíticos foram infundidos loco-regionalmente. 141.142 o
A estrutura de EtD é mostrada online em: https://guidelines.gradepro.org/
perfil / 8C3F2B15-9D6F-8618-8A41-444E83A9B780. Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
Benefícios
O uso de trombolíticos para pacientes com TVP pode reduzir o risco de
PTS (RR, 0,70; IC de 95%, 0,59-0,83; ARR, 169 a menos por 1000
pacientes; IC de 95%, 96 a menos para 231 a menos; evidência de baixa certeza)
sem impactar significativamente a mortalidade (RR, 0,77; IC 95%, 0,26-2,28;
ARR, 0 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 1 a menos para 1 a mais; baixo-
evidência de certeza), o risco de PE (RR, 1,33; IC 95%, 0,71-2,46; ARR,
5 a mais por 1000 pacientes; IC de 95%, 4 menos a 21 mais; baixa certeza
evidência), ou o risco de TVP (RR, 0,99; IC 95%, 0,56-1,76; ARR, 1
menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 57 menos a 99 mais; baixa certeza
evidências).
Danos e carga
O uso de trombolíticos para pacientes com TEV (EP ou TVP) foi
associado a um aumento no risco de sangramento importante (RR, 1,89;
IC de 95%, 1,46-2,46; ARR, 31 a mais por 1000 pacientes; 95% CI, 16
mais para 51 mais; evidência de alta certeza) e sangramento intracraniano
(RR, 3,17; IC de 95%, 1,19-8,41; ARR, mais 7 por 1000 pacientes;
IC de 95%, mais 1 a 22; evidência de certeza moderada).
Testamos se o risco de sangramento importante variou com os diferentes
vias de administração (ou seja, sistêmica vs locorregional vs cateter
dirigido) e constatou que o sangramento maior aumentou, independentemente de
infusão dirigida, 3,77; RR para infusão loco-regional, 4.14).
A certeza na evidência foi julgada como baixa para mortalidade, PE,
e TVP devido ao risco de viés (nenhum dos ensaios incluídos foram
cego) e imprecisão (IC em torno das estimativas absolutas prováveis
ultrapassou os limiares que os pacientes considerariam importantes).
O efeito no PTS foi considerado preciso, mas como antes, nós o classificamos
para baixo pelo risco de viés. Além disso, também avaliamos a certeza em
a evidência por inconsistência, dado que 7 dos estudos incluídos
relataram redução significativa de PTS, enquanto 1 único ensaio (ATTRACT
ensaio) 146 relataram a ausência de um efeito significativo (I 2 5 57%).
Finalmente, a certeza na evidência de sangramento importante foi julgada
tão alto.
Outros critérios e considerações de EtD
O painel considerou que a prevenção de PE, TVP, PTS e principais
o sangramento era crítico para os pacientes. No entanto, o comércio mais relevante-
off para os pacientes pode estar entre o risco de PTS e o risco de grande
sangramento. Julgamos que provavelmente há uma grande variação no que
9/35
16/11/2021 21:35 Diretrizes 2020 da American Society of Hematology para o manejo do tromboembolismo venoso: tratamento da trombose ve…
pode preferir trombólise. O uso de trombólise deve ser
raro para pacientes com TVP limitada a veias abaixo do comum
veia femoral.
4704 ORTEL et al
Página 13
grandes custos, o que, por sua vez, provavelmente reduzirá o patrimônio e limitará seu
aceitabilidade e viabilidade.
Conclusões e considerações de implementação
PTS pode se desenvolver em até 30% a 50% dos pacientes após
o desenvolvimento de uma TVP proximal, 149,150 e isso pode ser grave em
5% a 10% dos pacientes. 3.150 terapia trombolítica foi demonstrada
para resultar em uma lise mais rápida e completa do trombo do que
terapia anticoagulante isolada, mas relativamente poucos estudos ligaram
melhorias radiográficas para os resultados clínicos. Com base no baixo
certeza na evidência, o painel de diretrizes ASH sugeriu
contra a adição de terapia trombolítica à anticoagulação para
pacientes com TVP proximal. No entanto, como observado acima, certos pacientes
com TVP aguda pode se beneficiar da adição de terapia trombolítica,
conforme determinado pela gravidade dos sintomas, localização e extensão do
trombose e / ou resposta inicial à terapia anticoagulante. o
decisão de prosseguir com a terapia trombolítica deve levar em consideração
considerar o risco potencial de sangramento para o paciente individual, como
bem como os benefícios potenciais da lise precoce do coágulo. Para pacientes com TVP
quem será tratado com terapia trombolítica, a decisão sobre
se deve usar trombólise dirigida por cateter ou trombol sistêmica
ysis é abordado na recomendação 8. Pesquisa adicional é
necessário para facilitar a identificação de quais pacientes com TVP
se beneficiariam mais com a terapia trombolítica.
Recomendação 6
Para pacientes com EP e comprometimento hemodinâmico, o ASH
o painel de diretrizes recomenda o uso de terapia trombolítica após
reduzida por anticoagulação sobre anticoagulação sozinha (forte
recomendação apesar da baixa certeza na evidência de
efeitos ÅÅ ○○).
Observações : Recomendações fortes com base em baixa certeza em
as evidências dos efeitos são excepcionais. Neste caso, o alto
mortalidade de pacientes com EP e comprometimento hemodinâmico, como
bem como o potencial efeito de salvamento de trombolíticos,
vociferou uma forte recomendação. Esta exceção está de acordo com
dança com as circunstâncias excepcionais que permitem forte
recomendações com base em evidências de baixa certeza no
Regras GRADE ASH.
Resumo das evidências
Identificamos 29 revisões sistemáticas 151-179 e 26 RCTs (n 5
2787). 130.180-204 Ensaios incluíram indivíduos com uma objetiva
EP sintomático confirmado. A maioria dos ensaios incluiu pacientes sem
comprometimento hemodinâmico, mas com ultrassonografia ou biomarcadores
compatível com disfunção ventricular direita (PE submassiva).
Os participantes foram randomizados para terapia trombolítica adicional
à anticoagulação ou apenas à anticoagulação. Trombolíticos
foram infundidos sistemicamente em todos os ensaios, com exceção de 1, 190
em que foi direcionado por cateter. A estrutura EtD é mostrada online
em: https://guidelines.gradepro.org/profile/073BA619-F572-CFBA-
9A07-8DC73ADB05FD.
Benefícios
O uso de trombolíticos para pacientes com EP e hemodinâmica
compromisso pode reduzir a mortalidade (RR, 0,61; IC 95%, 0,40-0,94;
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
Página 14
também associado a um risco aumentado de sangramento importante e
sangramento intracraniano. No entanto, devido ao alto risco de
mortalidade neste pequeno subconjunto de pacientes com EP, a diretriz da ASH
painel forneceu uma forte recomendação em favor do uso de
terapia trombolítica (a decisão de se isso deve ser
trombólise sistêmica ou direcionada por cateter é abordada em
Recomendação 9). Implementação desta recomendação
depende da capacidade de avaliar rapidamente os pacientes, confirme o
diagnóstico de EP e comprometimento hemodinâmico associado, e
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
pacientes informados podem escolher.
Porque apenas trombólise dirigida por cateter está disponível no
Estados Unidos, a implementação do procedimento provavelmente resultaria em
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
ARR, 58 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 9 a menos a 90 a menos;
evidência de baixa certeza).
Além disso, a terapia trombolítica pode reduzir o risco de
PE sequente (RR, 0,56; IC 95%, 0,35-0,91; ARR, 7 a menos por 1000
pacientes; IC de 95%, 10 a menos a 2 a menos; certeza muito baixa
evidência) e TVP (RR, 0,92; IC 95%, 0,14-6,03; ARR, 1 a menos
por 1000 pacientes; IC de 95%, 8 menos a 46 mais; muito baixo
evidência de certeza).
Danos e carga
O uso de trombolíticos para pacientes com TEV (EP ou TVP) foi Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
associado a um aumento no risco de sangramento importante (RR,
1,89; IC de 95%, 1,46-2,46; ARR, 31 a mais por 1000 pacientes; 95%
CI, mais 16 para mais 51; evidência de alta certeza) e intracra-
sangramento inicial (RR, 3,17; IC 95%, 1,19-8,41; ARR, mais 7 por
1000 pacientes; IC de 95%, mais 1 a 21; certeza moderada
evidências).
Testamos se o risco de sangramento importante variou com o
diferentes vias de administração (ou seja, sistêmica vs locorregional vs
direcionado por cateter) e descobriram que os efeitos foram semelhantes,
independente da estratégia utilizada (RR para infusão sistêmica, 1,74;
RR para infusão dirigida por cateter, 3,77; RR para loco-regional
infusão, 4.14).
Certeza na evidência dos efeitos
A certeza da evidência foi julgada como baixa para mortalidade
por causa do caráter indireto e da imprecisão. Os ensaios identificados
incluiu principalmente pacientes sem comprometimento hemodinâmico,
e o painel julgou que o efeito trombolítico pode ser diferente em
tais pacientes. Além disso, o número de pacientes estudados foi relativamente
pequeno em comparação com o tamanho ideal da informação, e os ICs
em torno do efeito absoluto provavelmente cruzou os limites que
os pacientes considerariam importante. O mesmo acontecia com o
resultados PE e TVP, mas além de indireto e
imprecisão, o painel também avaliou isso com risco de viés, dado
que nenhum dos ensaios incluídos foi cego.
Finalmente, a certeza na evidência de sangramento importante foi julgada
tão alto.
Outros critérios e considerações de EtD
O painel considerou que os pacientes mais informados colocariam
mais valor em evitar a morte do que no risco de sangramento associado
com trombólise. Além disso, embora nenhuma evidência direta tenha sido identificada,
no contexto de pacientes hemodinamicamente instáveis, o potencial
benefício da terapia trombolítica na sobrevida provavelmente resultaria em
a intervenção sendo custo-efetiva. Finalmente, o painel considerou
que a trombólise é aceitável e viável para implementar na maioria
cenários.
Conclusões e considerações de implementação
Aproximadamente 3% a 5% dos pacientes com EP aguda apresentam
com comprometimento hemodinâmico, definido como uma pressão arterial sistólica
, 90 mm Hg ou uma diminuição na pressão arterial sistólica $ 40 mm Hg
da linha de base. 205.206 Esses pacientes correm um risco significativamente maior
para mortalidade, tão alta quanto 50% em 90 dias, 205 em comparação com os pacientes
com EP aguda que não apresentam comprometimento hemodinâmico.
Conforme documentado acima, embora a terapia trombolítica possa reduzir
mortalidade para pacientes com EP e comprometimento hemodinâmico, é
DIRETRIZES DE VTE DE CINZA: TRATAMENTO DE DVT E PE 4705
Danos e carga
O uso de trombolíticos para pacientes com TEV (EP ou TVP) foi
associado a um risco aumentado de sangramento maior (RR, 1,89;
IC de 95%, 1,46-2,46; ARR, 31 a mais por 1000 pacientes; 95% CI,
Mais 16 para mais 51; evidência de alta certeza) e intracraniana
sangramento (RR, 3,17; IC de 95%, 1,19-8,41; ARR, mais 7 por 1000
pacientes; IC de 95%, mais 1 a 21; certeza moderada
evidências).
10/35
16/11/2021 21:35 Diretrizes 2020 da American Society of Hematology para o manejo do tromboembolismo venoso: tratamento da trombose ve…
iniciar a terapia apropriada. Equipes multidisciplinares de resposta de PE
foram recentemente implementados em várias instituições para agilizar
avaliação rápida e tomada de decisão para esses pacientes 207,208 ;
no entanto, não houve uma melhora demonstrada em
mortalidade com esta abordagem. 208.209 pesquisas adicionais com
resultados clínicos são necessários para confirmar o papel do trombo-
terapia lítica para pacientes com EP e comprometimento hemodinâmico
mise, incluindo a estratégia ideal para a administração do
trombolítico.
Recomendação 7
Para pacientes com EP com ecocardiografia e / ou biomarcadores
compatível com disfunção ventricular direita, mas sem he-
compromisso modinâmico (PE submassivo), a diretriz ASH
painel sugere anticoagulação sozinha sobre o uso rotineiro de
trombólise, além de anticoagulação (rec- condicional
recomendação baseada em baixa certeza na evidência dos efeitos
ÅÅ ○○).
Observações : É razoável considerar a trombólise para os mais jovens
pacientes com EP submassiva com baixo risco de sangramento. Pacientes
com PE submassivo deve ser monitorado de perto para o de-
velopment do comprometimento hemodinâmico.
Resumo das evidências
Identificamos 29 revisões sistemáticas 151-179 e 26 RCTs (n 5
2787). 130.180-204 Ensaios incluíram indivíduos com uma objetiva
EP sintomático confirmado. A maioria dos ensaios incluiu pacientes sem
comprometimento hemodinâmico, mas com ultrassonografia ou bio-
marcadores compatíveis com disfunção ventricular direita (submas-
sive PE). Os participantes foram randomizados para terapia trombolítica
além da anticoagulação ou apenas da anticoagulação.
Os trombolíticos foram infundidos sistemicamente em todos os ensaios com
a exceção de 1, 190 em que foi administrado por meio
uma abordagem direcionada por cateter. A estrutura EtD é mostrada online
em: https://guidelines.gradepro.org/profile/536D4434-B897-EEEE-
A831-DF6C4FBE4DA3.
Benefícios
O uso de trombolíticos para pacientes com EP e hemodinâmica
compromisso pode reduzir a mortalidade (RR, 0,61; IC 95%, 0,40-0,94;
ARR, 58 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 9 a menos a 90 a menos;
evidência de baixa certeza).
Além disso, a terapia trombolítica pode reduzir o risco de
PE sequente (RR, 0,56; IC 95%, 0,35-0,91; ARR, 7 a menos por 1000
pacientes; IC de 95%, 10 a menos a 2 a menos; evidência de certeza muito baixa)
e TVP (RR, 0,92; IC 95%, 0,14-6,03; ARR, 1 a menos por 1000
pacientes; IC de 95%, 8 menos a 46 mais; evidência de certeza muito baixa).
4706 ORTEL et al
Página 15
distensão ventricular, mas sem comprometimento hemodinâmico, seria
beneficiar da terapia trombolítica.
Recomendação 8
Para pacientes com TVP extensa nos quais a trombólise é con
considerado apropriado, o painel de diretrizes ASH sugere o uso
trombólise dirigida por cateter sobre trombólise sistêmica
(recomendação condicional com base em uma certeza muito baixa no
evidência de efeitos Å ○○○).
Observações: Dada a evidência de certeza muito baixa (incerteza
em relação aos benefícios e danos do trombol dirigido por cateter
ysis em comparação com trombólise sistêmica), o painel seguiu o
GRADE regras e emitiu uma recomendação condicional. Quão-
nunca, 4 membros do painel acreditaram que a recomendação deveria
foram classificados como fortes com base no benefício incerto de
trombólise dirigida por cateter sobre trombólise sistêmica e
os certos e graves riscos de sangramento associados a
trombólise.
Resumo das evidências
Identificamos 3 revisões sistemáticas 119.212.213 e 5 ensaios clínicos controlados
(n 5 427). 142.214-217 Ensaios incluíram indivíduos com objetivamente
confirmou TVP proximal sintomática. Os participantes eram aleatórios
ized para terapia dirigida ou terapia trombolítica sistêmica. Em 4
ensaios, 214-217 trombólise foi cateter dirigido, ao passo que em 1, 142 -lo
foi infundido loco-regionalmente. A estrutura EtD é mostrada online em:
https://guidelines.gradepro.org/profile/67E4FA59-335A-6713-
860C-06FCE17BAE15.
Benefícios
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
Testamos se o risco de sangramento importante variou com o
diferentes vias de administração (ou seja, sistêmica vs locorregional vs
Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
direcionado por cateter) e descobriram que os efeitos foram semelhantes,
independente da estratégia utilizada (RR para infusão sistêmica, 1,74;
RR para infusão dirigida por cateter, 3,77; RR para loco-regional
infusão, 4.14).
Certeza na evidência dos efeitos
A certeza da evidência foi julgada como baixa para mortalidade
por causa do caráter indireto e da imprecisão. Os ensaios identificados
incluiu principalmente pacientes sem comprometimento hemodinâmico,
e o painel julgou que o efeito trombolítico pode ser diferente em
tais pacientes. Além disso, o número de pacientes estudados foi
relativamente pequeno em comparação com o tamanho ideal da informação,
e os ICs em torno do efeito absoluto provavelmente cruzaram o
limiares que os pacientes considerariam importantes. O mesmo
foi verdadeiro para os resultados PE e TVP, mas além de
indireto e imprecisão, o painel também avaliou esses
resultados diminuem por risco de viés, dado que nenhum dos incluídos
ensaios foi cegado.
Finalmente, a certeza nas evidências de sangramento importante foi considerada alta.
Outros critérios e considerações de EtD
Consideramos que a maioria dos pacientes informados colocaria
mais valor em evitar a morte do que no risco de sangramento
associados à intervenção. Finalmente, consideramos que
a trombólise é aceitável e viável para implementar na maioria
cenários.
Conclusões e considerações de implementação
Pacientes com EP aguda que não apresentam evidências de hemodinâmica
compromisso, definido como uma pressão arterial sistólica, 90 mm Hg
ou uma diminuição na pressão arterial sistólica $ 40 mm Hg de
linha de base, mas que têm evidência de tensão ventricular direita
por ecocardiografia ou níveis elevados de biomarcadores cardíacos (por exemplo,
troponinas ou peptídeos natriuréticos elevados), têm um índice de mortalidade
do que os pacientes sem esses achados. 210.211 No entanto, o
o risco de mortalidade é muito menor do que para aqueles pacientes com hemodinâmica
compromisso. Consequentemente, devido a este menor risco de mortalidade
e a baixa certeza na evidência dos efeitos, a diretriz ASH
painel forneceu uma recomendação condicional contra o
uso rotineiro de terapia trombolítica nesses pacientes. Esta decisão
precisa ser individualizado, no entanto, porque alguns pacientes
com EP aguda pode ser avaliada como de maior risco para
mortalidade (por exemplo, pacientes com comorbidades cardiopulmonares
ções) do que outros. Implementação desta recomendação
depende da capacidade de avaliar rapidamente os pacientes e iniciar
terapia apropriada. Pesquisas adicionais devem visar se
certos subconjuntos de pacientes com EP aguda e evidência de direito
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
Outros critérios e considerações de EtD
Dado o pequeno corpo de evidências que apóiam esta decisão, há
provável que haja variabilidade no que os pacientes informados podem escolher.
Além disso, a trombólise dirigida por cateter é um procedimento caro, e
sua implementação provavelmente resultaria em um incremento de
custos. Na ausência de certeza de seus efeitos, não é possível
estimar com segurança sua relação custo-benefício.
Finalmente, a trombólise dirigida por cateter não está universalmente disponível,
dado que o suporte de laboratório especializado e pessoal treinado são
necessário e pode não ser aceitável para algumas partes interessadas. Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
É importante notar que a trombólise sistêmica não é oferecida como um
opção para gerenciamento de DVT nos Estados Unidos. Portanto, este
recomendação não se aplica totalmente à configuração dos EUA, mas o painel
considerou a lacuna de conhecimento subjacente a esta prática importante
anotar.
Conclusões e considerações de implementação
O painel de diretrizes da ASH sugeriu que a maioria dos pacientes com proximal
A TVP não precisa de terapia trombolítica além de anticoagulação
na recomendação 5. No entanto, para aqueles pacientes com TVP para
quem a terapia trombolítica é considerada adequada, o ASH
painel de diretrizes forneceu uma recomendação condicional em favor de
trombólise dirigida por cateter sobre trombólise sistêmica,
com base na certeza muito baixa no nível de evidência. Como
observado acima, 4 membros do painel acreditaram que isso deveria ser
uma forte recomendação porque a trombólise sistêmica não é
considerada terapia apropriada nos Estados Unidos. Sem considerar
da força da recomendação, a implementação é
dependente da disponibilidade local de técnicos adequados
expertise e infraestrutura. Estudos de pesquisa futuros precisam
focar nas populações de pacientes com TVP em quem trombolítico
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16/11/2021 21:35 Diretrizes 2020 da American Society of Hematology para o manejo do tromboembolismo venoso: tratamento da trombose ve…
Para pacientes com TVP, a trombólise dirigida por cateter pode
reduzir o risco de PE (RR, 0,26; IC de 95%, 0,05-1,43; ARR, 11
menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 14 menos a 6 mais; muito baixo
evidência de certeza) e de sangramento maior (RR, 0,35; IC de 95%,
0,12-1,06; ARR, 29 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 40 a menos
para mais 3; evidência de certeza muito baixa). No entanto, há considerar-
incerteza quanto à eficácia comparativa do cateter
trombólise dirigida vs trombólise sistêmica, uma vez que os ICs incluem
evidências de benefícios e danos.
Danos e carga
A trombólise dirigida por cateter pode aumentar o risco de PTS (RR,
2,59; IC de 95%, 1,42-4,74; ARR, 223 a mais por 1000 pacientes; 95% CI,
Mais 76 para 369 mais; evidência de certeza muito baixa). No entanto, existe
incerteza considerável devido aos amplos ICs em torno do efeito.
Certeza na evidência dos efeitos
A certeza na evidência foi julgada como muito baixa para todos os
resultados relevantes. Nenhum dos ensaios foi cego, aumentando
a possibilidade de viés. No entanto, a limitação mais séria do
a evidência que apóia esta decisão foi o pequeno número de pacientes
estudado. O número de eventos nas tentativas foi muito pequeno, o que levou
para ICs amplos em torno das estimativas absolutas. Além disso, o
a certeza na evidência foi reduzida devido ao caráter indireto
no resultado do PTS, porque o único ensaio que informou isso
resultado usado trombólise locorregional em vez de cateter
trombólise dirigida.
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
Página 16
e eficácia da trombólise sistêmica são mais confiáveis, tendo
derivado de muitos ensaios clínicos randomizados que compreendem muito
maior número de pacientes.
Resumo das evidências
Identificamos 1 revisão sistemática, 218 1 ensaio controlado relevante (n 5
52), 219 e 3 estudos observacionais relevantes (população correspondente 5
7502). 220-222 Todos os estudos incluíram indivíduos com um
confirmou objetivamente o PE e comparou o trombo dirigido por cateter
bólise com trombólise sistêmica. A estrutura EtD é mostrada
online em: https://guidelines.gradepro.org/profile/A7BFDBC4-6A3F-
D87D-928A-7ADA50ADED1A.
Benefícios, danos e carga
Há uma incerteza considerável quanto ao efeito comparativo
de trombólise sistêmica e trombólise dirigida por cateter.
Com base em 1 ensaio muito pequeno e 3 estudos observacionais, o uso de
trombólise dirigida por cateter pode reduzir a mortalidade (RCT esti-
mate: RR, 0,06; IC de 95%, 0-0,96; ARR, 157 a menos por 1000
pacientes; IC de 95%, 7 a menos para 167 a menos; certeza muito baixa
evidências; estimativa de estudos observacionais: odds ratio [OR], 0,59;
IC de 95%, 0,33-1,04; ARR durante a hospitalização, 48 a menos por 1000
pacientes; IC de 95%, 81 menos a mais 4; certeza muito baixa). Também,
trombólise dirigida por cateter pode reduzir o sangramento maior (RCT
estimativa: RR, 0,69; IC de 95%, 0,21-2,27; ARR, 24 a menos por 1000
pacientes; IC de 95%, 62 menos a 99 mais; evidência de certeza muito baixa;
estimativa de estudos observacionais: OR, 0,87; IC de 95%, 0,7-1,09; ARR, 7
menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 16 menos a 5 mais; muito baixo
certeza).
A recorrência de PE e TVP não foram relatadas em nenhum dos
estudos.
Certeza na evidência dos efeitos
A certeza da evidência foi julgada como muito baixa para mortalidade
e sangramento importante devido ao risco de parcialidade e imprecisão.
O único ensaio randomizado não era cego, e a randomização
processo não foi descrito de forma adequada. O estudo observacional
ajustou as características da linha de base usando escores de propensão,
mas os estudos observacionais têm um viés de seleção residual devido
às diferenças não ajustadas ou não medidas nos grupos sob
comparação.
A outra limitação principal das evidências que sustentam esta decisão
foi imprecisão das estimativas. No ensaio randomizado, apenas 54
pacientes foram estudados, produzindo um IC muito amplo. Apesar de
estudos observacionais incluíram mais pacientes e eventos, os ICs
em torno das estimativas absolutas também foram amplas e provavelmente
cruzou os limites que os pacientes considerariam importantes.
Outros critérios e considerações de EtD
Dado o pequeno corpo de evidências que apóiam esta decisão, há
provável que haja variabilidade no que os pacientes informados podem escolher.
Não identificamos avaliações econômicas relevantes, embora
trombólise dirigida por cateter é um procedimento caro, e
sua implementação provavelmente resultaria em um incremento de
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
terapia é considerada a mais adequada, para identificar a melhor
abordagem para administração de terapia trombolítica.
Recomendação 9
Para pacientes com EP em que a trombólise é considerada
apropriado, o painel de orientação ASH sugere o uso de sistemas
trombólise temica sobre trombólise dirigida por cateter
(recomendação condicional com base em certeza muito baixa em
a evidência dos efeitos Å ○○○).
Observações: Em centros com infraestrutura adequada, clínicas
equipe de cal e experiência de procedimento, trombo dirigido por cateter
bólise pode ser uma alternativa à trombólise sistêmica,
especialmente para pacientes com risco intermediário de sangramento,
porque a dose total de agentes trombolíticos é menor quando de-
administrado por cateter. Para chegar a esta recomendação, o painel
reconheceu que a dose reduzida de trombolítico usado
para trombólise dirigida por cateter pode conferir uma vantagem de segurança
tage. No entanto, as estimativas da taxa de sangramento associada a
trombólise dirigida por cateter são muito imprecisas por causa do
escassez de estudos de qualidade e diversidade de métodos utilizados. o
único ensaio randomizado publicado que avaliou a eficácia foi pequeno
e não demonstrou melhorias no resultado clínico além
parâmetros hemodinâmicos cardíacos. Portanto, permanece sub-
incerteza substancial em torno da real segurança e eficácia de
trombólise dirigida por cateter. Em contraste, as estimativas de segurança
DIRETRIZES DE VTE DE CINZA: TRATAMENTO DE DVT E PE 4707
dados os seus custos e a incerteza quanto aos seus efeitos, pode não
ser aceitável para algumas partes interessadas.
Conclusões e considerações de implementação
A terapia trombolítica pode ser uma intervenção apropriada em
pacientes com EP, conforme descrito nas Recomendações 6 e 7, e
pode ser administrado sistemicamente ou usando um cateter direcionado
abordagem. Com base no nível muito baixo de certeza no
evidências, conforme descrito acima, o painel de diretriz ASH tem
forneceu uma recomendação condicional favorecendo
trombólise sobre trombólise dirigida por cateter para aqueles
Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
pacientes com EP nos quais a trombólise é considerada clinicamente
apropriado. O painel reconheceu o potencial de segurança
vantagem de usar uma abordagem direcionada por cateter, mas o
a imprecisão dos dados limitou quaisquer conclusões que favorecessem
esta abordagem. Futuros estudos de pesquisa precisam ser realizados em
as populações de pacientes adequadas e projetado para responder
essas questões em torno da administração ideal de trombo-
terapia lítica para pacientes com EP.
Recomendações 10 e 11
Para pacientes com TVP proximal e significativa preexistente
doença cardiopulmonar, bem como para pacientes com PE e
comprometimento hemodinâmico, o painel de diretrizes da ASH sugere
anticoagulação isolada em vez de anticoagulação mais inserção
de um filtro IVC (recomendações condicionais com base em
certeza na evidência dos efeitos ÅÅ ○○).
Observações: Estas recomendações se aplicam a pacientes que são
elegível para receber anticoagulação. Para pacientes com um contra
indicação para anticoagulação, inserção de um filtro VCI recuperável
pode ser indicada, com recuperação assim que o paciente for capaz de
receber anticoagulação.
Resumo das evidências
Identificamos 7 revisões sistemáticas 223-229 e 2 randomizadas
ensaios 230,231 (n 5 799). O estudo PREPIC 230 incluiu 400 pacientes
com TVP proximal com ou sem EP concomitante. Participantes
foram randomizados para a inserção de um filtro IVC não recuperável em
além da anticoagulação ou apenas da anticoagulação. Pacientes
foram acompanhados por 2 anos. O ensaio PREPIC 2 231 incluiu 399
pacientes com EP e trombose venosa profunda ou superficial aguda.
Os participantes foram randomizados para a inserção de um filtro IVC recuperável
além da anticoagulação ou apenas da anticoagulação. Seguir-
foi por 6 meses. A maioria dos pacientes incluídos no
Os ensaios PREPIC não tinham cardiopulmonares preexistentes significativos
doença, e nenhum paciente apresentou PE com insuficiência hemodinâmica. O EtD
frameworks são mostrados online em: https://guidelines.gradepro.org/
perfil / 86ED15E4-C608-F07D-9AA7-5F3B5AE994B0 e https: //
guidelines.gradepro.org/profile/15281C02-EE9F-4E90-B895-
5A8EEA854AB9.
Benefícios
Uma redução não significativa no risco de EP com filtro IVC foi
observado (RR, 0,54; IC de 95%, 0,22-1,33; ARR, 2 a menos por 1000
12/35
16/11/2021 21:35 Diretrizes 2020 da American Society of Hematology para o manejo do tromboembolismo venoso: tratamento da trombose ve…
custos diretos.
Porque a trombólise dirigida por cateter requer um especialista
laboratório e pessoal treinado, não está universalmente disponível. Também,
4708 ORTEL et al
Página 17
estimou que o uso de um filtro IVC pode levar a menos 13
PEs (95% CI, 23 menos a 10 mais; evidência de baixa certeza).
Danos e carga
Observamos um aumento não significativo da mortalidade para os pacientes
randomizado para receber filtros IVC (RR, 1,12; IC 95%, 0,83-1,60;
ARR, mais 9 por 1000 pacientes; IC de 95%, 10 menos a 36 mais;
evidência de baixa certeza). Usando a mortalidade observada em uma coorte
de 4.036 pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica
e VTE como risco de linha de base, 232 estimamos que o uso de IVC
filtros para pacientes com cardiopulmonar preexistente significativo
a doença pode levar a mais 16 mortes por 1000 (IC de 95%, 19
menos para 66 mais; evidência de baixa certeza). Além disso, usando o
risco de mortalidade basal observado para pacientes com PE e
pressão arterial sistólica, 90 mmHg no registro RIETE (n 5
6599), 233 estimamos que o uso de um filtro IVC para pacientes
com EP e comprometimento hemodinâmico pode levar a mais 22
mortes por 1000 (IC de 95%, menos de 26 a mais de 90; certeza baixa
evidências).
Além disso, observamos um aumento não significativo na incidência
de TVP subsequente no grupo randomizado para filtros de VCI (RR, 1,64;
IC de 95%, 0,93-2,90; ARR, mais 3 por 1000 pacientes; 95% CI, 0 a
Mais 10; evidência de baixa certeza).
Finalmente, a inserção do filtro IVC foi associada a locais e mecânicos
complicações. No ensaio PREPIC 2, 231 entre os 193 pacientes
que receberam filtros, 5 (2,6%) experimentaram hematoma no site de acesso, 3
(1,6%) experimentou trombose de filtro, e 11 (5,7%) experimentou
falha de recuperação por motivos mecânicos.
Certeza na evidência dos efeitos
A certeza na evidência foi julgada baixa para todas as
resultados. Uma das limitações das evidências disponíveis era que
as populações incluídas nos ensaios PREPIC eram diferentes de
nossas populações de interesse. Especificamente, o risco de morte e EP
observada nos ensaios provavelmente subestimou o risco real de
pacientes com doença cardiopulmonar preexistente significativa e
com EP e insuficiência hemodinâmica. O painel levou esse fator para
consideração usando os riscos de linha de base observados na
populações em estudos observacionais e por classificação para baixo em
indirectidade.
Além disso, o painel avaliou a certeza da evidência
por imprecisão, dado que o IC em torno das estimativas absolutas
provavelmente cruzou os limites que os pacientes considerariam
importante.
Outros critérios e considerações de EtD
O painel considerou que o equilíbrio entre os riscos de PE vs
morte e episódios de TVP subsequentes foram críticos para os pacientes,
embora provavelmente haja uma variação importante na forma como os pacientes individuais efeitos ÅÅÅ ○).
pode valorizar os diferentes resultados.
O painel não encontrou avaliações econômicas avaliando o custo
eficácia dos filtros IVC; no entanto, o painel considerou que o
os custos associados à inserção e remoção de filtros IVC estão em
pelo menos moderado.
Conclusões e considerações de implementação
Os filtros IVC foram projetados há quase 50 anos para reter coágulos sanguíneos
originando-se das veias da pelve e extremidades inferiores,
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
Página 18
prevenção secundária após a conclusão do tratamento primário
(Figura 2). No entanto, se os pacientes e médicos decidirem parar
anticoagulação após o tratamento primário, a diretriz da ASH
painel sugere contra o uso de um curso mais longo de anti-primário
terapia coagulante (6-12 meses). Para pacientes selecionados com
um fator de risco crônico para o qual se espera alguma melhora
ao longo do tempo (por exemplo, melhora da mobilidade com reabilitação), uma maior
curso de anticoagulação para a fase de tratamento primário
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
pacientes; IC de 95%, 4 menos a 2 mais; evidência de baixa certeza). Usando
o risco de base de PE observado em uma coorte de 4.036 pacientes
com doença pulmonar obstrutiva crônica e TEV, 232 nós
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
impedindo-os de obstruir a vasculatura pulmonar enquanto
mantendo a patência de cavalaria. 234 Recomendações 10 e 11
considere os pacientes que seriam considerados mais propensos a
se beneficiam deste tipo de dispositivo, especificamente aqueles com
doença cardiopulmonar preexistente e aqueles com hemodiálise
compromisso dinâmico relacionado ao PE preexistente. Se esses pacientes
pode ser tratada com segurança com terapia anticoagulante, no entanto, o
O painel de diretrizes da ASH recomenda condicionalmente contra o uso
de filtros de IVC, com base na baixa certeza nas evidências de seus
efeitos. É importante ressaltar que essas recomendações não se destinam a
se aplicam a pacientes com TEV que têm contra-indicação para
Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
terapia anticoagulante, em que a colocação de um filtro VCI pode ser
uma alternativa importante. Se um filtro IVC for implantado,
o painel recomenda o uso de um filtro recuperável, com remoção
uma vez que o paciente possa ser tratado com segurança com anticoagulante
terapia.
Tratamento primário
As recomendações 12, 13 e 14 abordam a questão do
duração apropriada de tempo que deve ser usada para o primário
tratamento do evento agudo, conforme definido na Figura 2. O indivíduo
as recomendações referem-se a 3 populações de pacientes: aqueles com
TEV provocado por fatores de risco transitórios (Recomendação 12),
aqueles com TEV provocado por fatores de risco crônicos (persistentes)
(Recomendação 13), e aqueles com VTE não associados a
quaisquer fatores de risco provocadores (ou seja, TEV não provocado; Recomendação
14). Exemplos comuns de fatores de risco transitórios maiores e menores
e os fatores de risco crônicos para TEV são fornecidos na Tabela 3.
Vários estudos demonstraram que o tratamento primário
deve continuar por um mínimo de 3 a 6 meses para todos os pacientes
com VTE. 235.236 As recomendações nesta seção abordam
se as 3 populações de pacientes descritas acima
beneficiam de um período mais longo para o tratamento primário do quadro agudo
evento tromboembólico. É importante notar que essas recomendações
não abordar se os pacientes devem continuar antitrombóticos
terapia indefinidamente para prevenir eventos recorrentes, referidos como
prevenção secundária na Figura 2, que é abordada no
seção sobre prevenção secundária abaixo.
Recomendações 12, 13 e 14
Para o tratamento primário de pacientes com TVP e / ou EP, seja
provocada por um fator de risco transitório (Recomendação 12) ou
um fator de risco crônico (Recomendação 13) ou não provocado
(Recomendação 14), o painel de diretrizes ASH sugere
usando um curso mais curto de anticoagulação para tratamento primário
(3-6 meses) ao longo de um curso mais longo de anticoagulação
para tratamento primário (6-12 meses) (recomendação condicional
recomendações com base em certeza moderada na evidência de
Observações: Estas recomendações têm como objetivo abordar
a duração do tratamento anticoagulante primário para todos os pacientes
com TVP e / ou EP, definido como o período mínimo de tempo para
tratamento do TEV inicial (Figura 2). A maioria dos pacientes com TVP
e / ou PE provocada por fatores de risco temporários serão interrompidos
terapia anticoagulante após a conclusão do tratamento primário
ment. Em contraste, muitos pacientes com TVP e / ou EP provocada
por fatores de risco crônicos, bem como pacientes com TVP não provocada
e / ou PE, pode continuar a terapia anticoagulante indefinidamente por
DIRETRIZES DE VTE DE CINZA: TRATAMENTO DE DVT E PE 4709
Tabela 3. Fatores de risco e tromboembolismo venoso
Fatores de risco transitórios (fatores de risco que se resolvem após terem provocado TEV) *
Principais fatores de risco transitórios (ocorrem dentro de 3 meses após o diagnóstico de TEV); exemplos
incluir:
Cirurgia com anestesia geral por $ 30 min
Confinado ao leito em um hospital por $ 3 d com uma doença aguda (“privilégios de banheiro” apenas)
Cesáriana
Fatores de risco transitórios menores (ocorrem dentro de 2 meses após o diagnóstico de TEV); exemplos
incluir:
13/35
16/11/2021 21:35 Diretrizes 2020 da American Society of Hematology para o manejo do tromboembolismo venoso: tratamento da trombose ve…
(por
15 a exemplo, 6-12
22 decisões meses)
sobre quaispode ser justificado. Recomendações
pacientes
deve continuar indefinidamente a terapia anticoagulante por um segundo
prevenção e quais opções terapêuticas devem ser realizadas
sidered.
Recomendação 12: tratamento primário para pacientes
com TVP e / ou EP provocada por um transiente
fator de risco
Resumo das evidências. Identificamos 19 sistemáticas
revisões 239-257 e 10 RCTs (n. 5 2857). 258-267 Um conjunto de ensaios
incluídos adultos com TVP e / ou EP objetivamente confirmada no
momento do diagnóstico, que foram randomizados para um curso mais curto (3-6
meses) ou um curso mais longo (6-12 meses) de terapia anticoagulante
para tratamento primário. Um segundo conjunto de ensaios incluiu adultos com
confirmou objetivamente TVP e / ou EP que completou o tratamento
com anticoagulantes por 3 a 6 meses sem recorrência e quem
foram então randomizados para receber placebo ou continuar por
$ 6 meses de tratamento adicional. O curso mais longo da terapia
variou de 6 meses a 24 meses. 262 pacientes estavam continuamente
seguido até o final do curso mais longo de anticoagulação.
Os resultados foram medidos em ambos os grupos no final do
acompanhamento. Para os riscos de base de TEV, usamos uma meta-análise de 10
estudos de coorte e 5 ensaios clínicos randomizados 268 que relataram um TEV
taxa de recorrência de 4,2 por 100 pacientes-ano para pacientes com
um fator de risco transitório. Supondo que 45% dos eventos VTE sejam
PEs e 55% são TVP, 269 estimamos riscos anualizados de PE
recorrência de 1,89 e recorrência de TVP de 2,31 por 100 pacientes-
anos para pacientes com fator de risco transitório não cirúrgico. Para o
risco de base de sangramento importante, usamos uma meta-análise de 13
estudos de coorte prospectivos e 56 ensaios clínicos randomizados 98 em TEV
tratamento com anticoagulantes. Estimamos um risco anualizado para
pacientes mostrando um risco de 2,1% de sangramento importante durante um período de 6 meses
sangramento maior de 2,1%, assumindo um risco de sangramento maior perto de
0 após a descontinuação do anticoagulante. A estrutura EtD é mostrada
Recomendações 12-14 Recomendações 18-22
Tratamento Primário Prevenção Secundária
3 a 6 meses ou mais? Pare após o tratamento primário
ou continuar, e com o que
terapia?
Gestão Inicial Recomendações 15-17
Diagnóstico de TVP / PE
Figura 2. Relações das Recomendações 12 a 22 com o primário
fases de tratamento e prevenção secundária do tratamento de TEV. Recomendar-
ções 12 a 14 abordam a duração da fase de tratamento primário da terapia.
As recomendações 15 a 17 abordam estratégias para decidir se deve descontinuar
terapia anticoagulante ou continuar com a prevenção secundária. Recomendações 18
a 22 abordar quais pacientes devem receber prevenção secundária e com quais
terapias antitrombóticas.
4710 ORTEL et al
Página 19
evidência de certeza moderada). Usando um DOAC para um curso mais longo
de anticoagulação reduziu o risco de TVP na população do estudo
(RR, 0,21; IC de 95%, 0,11-0,41; ARR, 62 a menos por 1000 pacientes;
IC de 95%, 70 menos para 46 menos; evidência de certeza moderada), como
bem como em uma população de baixo risco 268 (ARR, 18 a menos por 1000
pacientes; IC de 95%, 21 menos para 14 menos; evidência de alta certeza). UMA
curso mais longo de um DOAC também reduziu o risco de EP para o estudo
população (RR, 0,13; IC de 95%, 0,03-0,58; ARR, 21 a menos por 1000
pacientes; IC de 95%, 24 a menos de 10 a menos), bem como para um baixo risco
população (ARR, 16 a menos por 1000 pacientes, IC de 95%, 18 a menos para
8 menos; evidência de certeza moderada).
Usando um VKA ou LMWH para o curso mais longo de anticoagulação
resultou em uma redução no risco de TVP sem estatísticas
significância para a população do estudo (RR, 0,60; IC 95%, 0,32-1,11;
ARR, 64 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 109 menos a mais 18),
bem como para uma população de baixo risco (ARR, 9 a menos por 1000 pacientes;
IC de 95%, 16 menos a mais 3; evidência de certeza moderada). Lá
não houve impacto significativo sobre o risco de EP na população do estudo
(RR, 0,84; IC de 95%, 0,43-1,66; ARR, 13 a menos por 1000 pacientes;
IC de 95%, 47 a menos para 55 a mais) ou para uma população de baixo risco 268 (ARR,
3 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 11 menos a 12 mais;
evidência de certeza moderada).
Prejuízos e cargas. Nossa análise mostrou um aumento potencial
na mortalidade ao usar um curso mais longo de anticoagulação do que
com um curso mais curto de anticoagulação, sem estatísticas
significância (RR, 1,38; IC 95%, 0,85-2,23; ARR, mais 7 por
1000 pacientes; IC de 95%, menos de 3 a mais de 22; certeza moderada
evidências).
O uso de um curso mais longo de anticoagulação pode aumentar o
risco de sangramento maior (RR, 1,46; IC 95%, 0,78-2,73; ARR, 6
mais por 1000 pacientes; IC de 95%, menos de 3 a mais de 22; moderado-
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
Cirurgia com anestesia geral por, 30 min
Admissão ao hospital por 3 dias com doença aguda Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
Terapia de estrogênio (por exemplo, anticoncepcionais orais, terapia de reposição hormonal)
Gravidez e puerpério
Confinado ao leito fora do hospital por $ 3 d com uma doença aguda
Lesão na perna associada à diminuição da mobilidade por $ 3 d
Fatores de risco crônicos (persistentes) (fatores de risco que persistem após o desenvolvimento
de VTE) †
Câncer ativo (por exemplo, quimioterapia em curso; doença recorrente ou progressiva)
Doença inflamatória intestinal
Doenças autoimunes (por exemplo, síndrome antifosfolipídica, artrite reumatóide)
Infecções crônicas
Imobilidade crônica (por exemplo, lesão da medula espinhal)
Os pacientes podem apresentar fator de risco transitório .1 ou uma combinação de fator de risco transitório e
fatores de risco crônicos. Fatores de risco não ambientais para TEV incluem trombofilia hereditária,
idade avançada e sexo masculino. Essas variáveis ​geralmente apresentam um baixo risco relativo para TEV, mas podem
ser útil em combinação com fatores de risco adquiridos ao considerar um paciente individual
risco de recorrência. Outras variáveis ​adquiridas que conferem um risco muito fraco de recorrência
(OR, 2), como obesidade, veias varicosas ou cirurgia laparoscópica, não são considerados
fatores de risco significativos individualmente, mas podem ter um efeito aditivo quando combinados com
outros fatores de risco listados acima. Adaptado de Kearon e cols. 237 e Konstantinides e cols. 238
com permissão.
* Para pacientes com VTE e um fator de risco transitório importante, 3 meses antes do VTE ou
um único fator de risco transitório menor .2 meses antes do VTE, o julgamento clínico é
essencial quando se considera a contribuição desta variável para o VTE inicial e o risco de
recorrência.
† Fatores de risco crônicos podem variar ao longo do tempo (por exemplo, tratamento curativo de câncer ou clínica
aumento e diminuição de uma doença auto-imune), o que pode impactar o risco relativo de
VTE recorrente. O câncer ativo é abordado em um futuro documento de orientação da ASH e é
não considerado neste artigo.
online em : https://guidelines.gradepro.org/profile/68333EE3-3DBA-
5D42-A7AC-B4A3258F08E0.
Benefícios. A meta-análise mostrou que, em comparação com
um curso mais curto de anticoagulação, tratando pacientes com um período mais longo
curso de anticoagulação reduziu o risco de TVP (RR, 0,50; 95%
CI, 0,27-0,95; ARR, 59 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 86 a menos
para 6 menos; evidência de alta certeza). Em uma população de baixo risco, 268
um curso mais longo de anticoagulação também reduziu o risco de TVP
(ARR, 18 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 21 a menos para 14 a menos).
Um curso mais longo de anticoagulação também mostrou um potencial
redução do risco de EP na população de estudo, sem estatística
significância (RR, 0,66; IC 95%, 0,29-1,51; ARR, 17 a menos por
1000 pacientes; IC de 95%, 35 menos a 25 mais; certeza moderada
evidências) e provavelmente uma pequena redução em uma população de baixo risco 268
(ARR, 6 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 13 a menos a mais 10;
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
custo-benefício em comparação com o curso mais curto de antitrombótico
terapia, 112,270, 271 enquanto 1 análise sugeriu que um curso mais longo
de anticoagulação com varfarina foi custo-efetivo em pacientes mais jovens
e 3 meses de anticoagulação foi preferido em pacientes idosos (80-
subgrupo de anos). 272
O painel considerou que um curso de tratamento mais longo era
provavelmente aceitável e viável. Estudos observacionais sugeridos
um maior nível de satisfação do paciente com um DOAC e um menor
carga de tratamento em comparação com LMWH ou um VKA. 273
Conclusões e considerações de implementação. O risco
Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
para VTE recorrente é baixo após a conclusão de um curso de
terapia anticoagulante como tratamento primário para pacientes que mantêm
um tromboembolismo no contexto de um fator de risco transitório. 268
Fatores de risco transitórios podem ser eventos cirúrgicos ou não cirúrgicos (por exemplo,
hospitalização devido a uma doença aguda, terapia com estrogênio ou gravidez),
e, por definição, resolvem ou podem ser descontinuados (Tabela 3). o
o risco de um TEV recorrente é menor após um tromboembolismo
provocado por um procedimento cirúrgico ou trauma em comparação com
um fator de risco não cirúrgico, mas o risco é baixo para ambos os grupos
geral. 268 Um curso mais longo de anticoagulação terapêutica para o
fase de tratamento primário pode diminuir o risco de TEV recorrente
durante o tratamento, mas isso é compensado por um aumento do risco de
complicações hemorrágicas. Além disso, vários dos estudos identificados
acima observou que qualquer benefício associado a um prazo mais longo
o curso da terapia é perdido após a anticoagulação ser descontinuada. 257.261
O painel de diretrizes do ASH forneceu uma recomendação condicional
apoiando um curso mais curto (3-6 meses) de terapia por um período mais longo
duração (6-12 meses) para esta fase do tratamento como resultado do
certeza moderada na evidência dos efeitos. Após a conclusão de
a fase primária do tratamento, a terapia anticoagulante é tipicamente
descontinuado para pacientes com TEV provocado por risco transitório
fatores, e a prevenção secundária não precisa ser considerada
14/35
16/11/2021 21:35 Diretrizes 2020 da American Society of Hematology para o manejo do tromboembolismo venoso: tratamento da trombose ve…
evidência de certeza). Em populações com baixo risco de sangramento, 98
o uso de um curso mais longo, em vez de um curso mais curto, de
a anticoagulação pode levar a um aumento de mais 10 eventos hemorrágicos
por 1000 pacientes (IC 95%, menos 5 a 36 mais; certeza moderada
evidências).
Certeza na evidência dos efeitos. A certeza no
a evidência foi considerada moderada para mortalidade, EP e sangramento importante
por imprecisão, visto que o IC em torno do absoluto
estimativas provavelmente ultrapassaram os limites que os pacientes considerariam
importante. Portanto, não foi possível descartar totalmente
uma pequena diferença entre as alternativas em tais resultados. Para
TVP, a certeza das evidências foi considerada elevada. No subgrupo
análise realizada, há 2 casos em que a qualidade do
as evidências diferiram da análise original. Ambos são para
Resultado de TVP ao usar um VKA, LMWH ou DOAC. o
certezas das evidências foram julgadas moderadas por causa de
imprecisão.
Outros critérios e considerações EtD. Nós consideramos isso
evitar PE, TVP e sangramento era fundamental para os pacientes.
No entanto, pode haver uma variabilidade importante na forma como o indivíduo
os pacientes valorizam o risco de trombose versus o risco de sangramento. Nós fizemos
não identificar evidências diretas de uma comparação de custo-efetividade para
TVP / PE não provocada por cirurgia. Quatro análises de modelo de Markov de
custo-efetividade para um curso mais longo de terapia antitrombótica vs
um curso mais curto de terapia antitrombótica para tratamento de TEV
foram identificados. Três análises mostraram que o curso mais longo foi
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
Página 20
riscos de PE recorrente de 4,4 e de TVP recorrente de 5,3 por
100 pacientes-ano para pacientes com fator de risco crônico. Para o
risco de base de sangramento importante, usamos uma meta-análise de 13
estudos de coorte prospectivos e 56 ensaios clínicos randomizados 98 em TEV
Certeza na evidência dos efeitos. A certeza no
pacientes mostrando um risco de 2,1% de sangramento importante durante um período de 6 meses
a evidência foi julgada moderada para mortalidade, EP e grave
tratamento com anticoagulantes. Estimamos um risco anualizado para
sangramento por imprecisão, visto que o IC em torno do
sangramento maior de 2,1%, assumindo um risco de sangramento maior perto de
estimativas absolutas provavelmente cruzaram os limites que os pacientes
0 após a descontinuação do anticoagulante. A estrutura EtD é mostrada
consideraria importante. Portanto, não foi possível
online em: https://guidelines.gradepro.org/profile/55B22415-DEB8-
descartar completamente uma pequena diferença entre as alternativas
D1B7-9512-224BE01DCC76.
em tais resultados. Para TVP, a certeza da evidência foi
Benefícios. A meta-análise mostrou que, em comparação com
um curso mais curto de anticoagulação, tratando pacientes com
um curso mais longo de anticoagulação reduziu o risco de TVP
(RR, 0,50; IC de 95%, 0,27-0,95; ARR, 59 a menos por 1000
pacientes; IC de 95%, 86 menos para 6 menos; evidência de alta certeza).
Em uma população de baixo risco, 274 um curso mais longo de anticoagulante
terapia reduziu o risco de TVP também (ARR, 27 a menos por
1000 pacientes; IC de 95%, 39 a menos a 3 a menos). Um curso mais longo de
a anticoagulação também mostrou uma redução potencial no risco de
PE na população do estudo, sem significância estatística (RR,
0,66; IC de 95%, 0,29-1,51; ARR, 17 a menos por 1000 pacientes;
IC de 95%, 35 menos a 25 mais; evidência de certeza moderada),
e provavelmente uma pequena redução na população de baixo risco 274 (ARR,
15 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 31 menos a mais 22;
evidência de certeza moderada). Ao usar um DOAC por mais tempo
curso da anticoagulação, o risco de TVP foi reduzido no
população do estudo (RR, 0,21; IC 95%, 0,11-0,41; ARR, 62 a menos
por 1000 pacientes; IC de 95%, 70 menos para 46 menos; moderado-
evidência de certeza), bem como na população de baixo risco 274
(ARR, 42 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 47 a menos para 31
menos; evidência de certeza moderada). Um curso mais longo de
a terapia com DOAC também reduziu o risco de EP (RR, 0,13;
IC de 95%, 0,03-0,58; ARR, 21 a menos por 1000 pacientes; 95% CI,
24 menos a 10 menos para a população do estudo; ARR, 38 a menos por
1000 pacientes; IC de 95%, 42 menos a 18 menos para baixo risco
população; evidência de certeza moderada).
Ao usar um VKA ou LMWH para um curso mais longo de anticoagulação,
houve uma redução no risco de TVP sem estatísticas
significância para a população do estudo (RR, 0,60; IC 95%, 0,32 a
1,11; ARR, 64 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 109 menos para 18
mais), bem como para uma população de baixo risco (ARR, 21 a menos por 1000
pacientes; IC de 95%, 36 menos a 6 mais; certeza moderada
evidências). Resultados semelhantes foram observados para o risco de EP para o
população do estudo (RR, 0,84; IC 95%, 0,43-1,66; ARR, 13 a menos por
1000 pacientes; IC de 95%, 47 menos a 55 mais), bem como para um baixo
população de risco 274 (ARR, 7 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 25
menos para 29 mais; evidência de certeza moderada).
Prejuízos e cargas. Nossa análise mostrou um aumento potencial em
mortalidade ao usar um curso mais longo de anticoagulação em comparação
com um curso mais curto para o tratamento primário, sem estatísticas
significância (RR, 1,38; IC de 95%, 0,85-2,23; ARR, mais 7 por 1000
pacientes; IC de 95%, menos de 3 a mais de 22; certeza moderada
evidências).
O uso de um curso mais longo de terapia anticoagulante pode
aumentar o risco de sangramento maior (RR, 1,46; IC 95%, 0,78-
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
(Figura 2).
Deve-se notar que esta recomendação é baseada principalmente em
dados obtidos em estudos utilizando VKA como terapia anticoagulante. Isto
é possível que estudos mais recentes usando DOACs possam alterar o
equilíbrio de benefícios e danos associados a um longo curso de
terapia.
Recomendação 13: tratamento primário para pacientes
com TVP e / ou EP provocada por um fator de risco crônico
Resumo das evidências. Identificamos 19 sistemáticas
revisões 239-257 e 10 RCTs 258-267 (n. 5 2857). Um conjunto de testes
incluídos adultos com TVP e / ou EP objetivamente confirmada no
momento do diagnóstico, que foram randomizados para um curso mais curto (3-6
meses) ou um curso mais longo (6-12 meses) de terapia anticoagulante.
Um segundo conjunto de ensaios incluiu adultos com confirmação objetiva
TVP e / ou EP que foi tratada com anticoagulantes por 3 a
6 meses sem recorrência; eles foram randomizados para receber
placebo ou continuar o tratamento por mais $ 6 meses. Quanto mais
o curso da terapia variou de 6 meses a 24 meses. 262 pacientes
foram acompanhados após o término da anticoagulação prolongada
tratamento. Os resultados foram medidos em ambos os grupos no
final do período de acompanhamento. Para riscos básicos de TEV, usamos
um estudo de coorte prospectivo multicêntrico 274 que incluiu 646
participantes relatando uma taxa de recorrência de TEV de 9,7% por paciente
ano para pacientes com fator de risco crônico. Supondo que 45% do
Os eventos de VTE são PEs e 55% são DVTs, 269 estimamos anualizados
DIRETRIZES DE VTE DE CINZA: TRATAMENTO DE DVT E PE 4711
em vez de um curso mais curto pode levar a um aumento de mais 10
eventos de sangramento por 1000 pacientes (IC 95%, menos 5 a 36 mais;
evidência de certeza moderada).
julgado alto. Na análise de subgrupo realizada, havia 2 Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
casos em que a qualidade da evidência diferiu do
análise original. Ambos estavam no resultado ao usar
VKA, LMWH ou DOAC. As certezas das provas eram
julgado moderado por causa da imprecisão.
Outros critérios e considerações EtD. Nós consideramos isso
evitar PE, TVP e sangramento era fundamental para os pacientes.
No entanto, pode haver uma variabilidade importante na forma como o indivíduo
os pacientes valorizam o risco de trombose versus o risco de sangramento.
Não identificamos evidências diretas sobre uma relação custo-eficácia
comparação para TVP / EP provocada não cirúrgica. Quatro Markov
análises de modelo de custo-eficácia para antitromo estendido
terapia botica vs terapia antitrombótica limitada para TEV
tratamento foram identificados. Três análises mostraram que um longo
curso da anticoagulação foi custo-efetivo em comparação com
um curso mais curto de terapia antitrombótica, 112.270.271 enquanto
1 análise sugeriu que um curso mais longo de anticoagulação
com varfarina foi custo-efetivo em pacientes mais jovens, e
3 meses de anticoagulação foi preferido em pacientes idosos
(idade $ 80 anos). 272
O painel considerou que um curso mais longo de anticoagulação era
provavelmente aceitável e viável. Estudos observacionais sugeridos
um maior nível de satisfação do paciente com um DOAC e um menor
carga de tratamento do que com LMWH ou um VKA. 273
Conclusões e considerações de implementação. Adquirido
fatores de risco (ambientais) para TVP e / ou EP que são considerados
ered crônico inclui câncer (discutido em uma futura diretriz
documento da ASH), certas doenças autoimunes (por exemplo,
doença inflamatória intestinal ou síndrome antifosfolipídica), e
imobilidade crônica (Tabela 3). 237 Alguns desses fatores de risco podem
flutuam ao longo do tempo (por exemplo, as doenças autoimunes), mas muitos dos
esses pacientes são considerados de maior risco de recorrência
tromboembolismo se a terapia anticoagulante for descontinuada. Como
observado na recomendação anterior, qualquer benefício associado
com um curso finito de terapia mais longo é perdido após o anti-
a coagulação é interrompida. Para tratamento primário do
evento tromboembólico, o painel de diretrizes da ASH forneceu
uma recomendação condicional para um curso mais curto (3-6
meses) de anticoagulação terapêutica por um período mais longo
(6-12 meses) de terapia, com base na certeza moderada no
evidência de efeitos. Após a conclusão do tratamento primário
fase, decisões subsequentes (discutidas na Recomendação
18) determinaria se deve-se descontinuar o anticoagulante
terapia ou continuá-la indefinidamente para prevenção secundária de
TEV recorrente (Figura 2).
15/35
16/11/2021 21:35 Diretrizes 2020 da American Society of Hematology para o manejo do tromboembolismo venoso: tratamento da trombose ve…
2,73; ARR, mais 6 por 1000 pacientes; IC de 95%, 3 a menos para 22
mais; evidência de certeza moderada). Em populações com baixa
risco de sangramento, 98 o uso de um curso mais longo de anticoagulação
4712 ORTEL et al
Página 21
fatores de risco não ambientais, como trombofilia hereditária,
idade avançada ou sexo masculino. 237 Esses fatores de risco adicionais não
mude esta recomendação para a duração do tratamento primário
fase para o evento tromboembólico.
Recomendação 14, tratamento primário para pacientes
com TVP não provocada e / ou PE
Resumo das evidências. Identificamos 19 sistemáticas
revisões 239-257 e 10 RCTs 258-267 (n. 5 2857). Um conjunto de testes
incluídos adultos com TVP e / ou EP objetivamente confirmada no
tempo de diagnóstico que foram randomizados para receber um curso mais curto
(3-6 meses) ou um curso mais longo (0,6 meses) de anticoagulação. UMA
o segundo conjunto de ensaios incluiu adultos com TVP confirmada objetivamente
e / ou PE que foram tratados com anticoagulantes por 3 a
6 meses sem recorrência; eles foram randomizados para receber
placebo ou continuar com US $ 6 meses de tratamento adicional. o
o curso mais longo da terapia variou de 6 meses a 24 meses. 262
Os pacientes foram continuamente acompanhados após a conclusão do
curso mais longo de tratamento de anticoagulação. Os resultados foram
medido em ambos os grupos no final do acompanhamento. Para linha de base
riscos de TEV, usamos uma meta-análise de 10 estudos de coorte e 5
ensaios randomizados 268 que relataram um risco de TEV recorrente de 7,4
por 100 pacientes-ano para pacientes com TEV não provocado.
Supondo que 45% dos eventos VTE sejam PEs e 55% sejam
DVTs, 269 estimamos riscos anualizados de PE recorrente de 3,3
e de TVP recorrente de 4,1 por 100 pacientes-ano para pacientes
com TEV não provocado. Para o risco de base de sangramento importante, nós
usou uma meta-análise de 13 estudos de coorte prospectivos e 56
ensaios randomizados 98 em pacientes com TEV mostrando um risco de 2,1% para grandes a evidência foi considerada moderada para mortalidade, EP e sangramento importante
sangramento durante um período de 6 meses de tratamento com anticoagulantes.
Estimamos um risco anualizado de sangramento maior de 2,1%
assumindo um risco de sangramento importante próximo a 0 após o anticoagulante
descontinuação. A estrutura EtD é mostrada online em: https: //
guidelines.gradepro.org/profile/ADBCBA97-1E09-37C6-B664-
D6FD9A489DC3.
Benefícios. A meta-análise mostrou que, em comparação com um
curso de anticoagulação, tratando pacientes com um curso mais longo
de anticoagulação reduziu o risco de TVP (RR, 0,50; IC 95%, 0,27-
0,95; ARR, 59 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 86 menos para 6
menos; evidência de alta certeza). Em uma população de baixo risco, 268 a mais
o curso da terapia anticoagulante também reduziu o risco de TVP
(ARR, 20 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 30 a menos a 2 a menos). UMA
curso mais longo de anticoagulação também mostrou uma redução potencial
no risco de EP na população de estudo, sem estatística
significância (RR, 0,66; IC 95%, 0,29-1,51; ARR, 17 a menos por
1000 pacientes; IC de 95%, 35 menos a 25 mais; certeza moderada
evidências), e provavelmente uma pequena redução em uma população de baixo risco 268
(ARR, 11 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 24 a menos a 17 a mais;
evidência de certeza moderada). Ao usar um DOAC por mais tempo
curso da anticoagulação, o risco de TVP foi reduzido no estudo
população (RR, 0,21; IC de 95%, 0,11-0,41; ARR, 62 a menos por 1000
pacientes; IC de 95%, 70 menos para 46 menos; evidência de alta certeza),
bem como em uma população de baixo risco 268 (ARR, 32 a menos por 1000
pacientes; IC de 95%, 36 menos para 24 menos; certeza moderada
evidências). Um curso mais longo de terapia com DOAC também reduziu
o risco de EP para a população do estudo (RR, 0,13; IC 95%, 0,03-
0,58; ARR, 21 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 24 a menos para 10
menos), bem como para uma população de baixo risco (ARR, 29 a menos por
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
Página 22
Conclusões e considerações de implementação. A DVT
e / ou PE que ocorre na ausência de qualquer transiente ou crônica
os fatores de risco ambientais para TEV são considerados não provocados.
Esses pacientes são considerados de maior risco de recorrência
tromboembolismo se a terapia anticoagulante for descontinuada. No
além disso, conforme observado acima, qualquer benefício associado a um período mais longo
curso finito de terapia é perdido depois que a anticoagulação é interrompida
continuado. Para o tratamento primário do evento tromboembólico, o
O painel de diretrizes ASH forneceu uma recomendação condicional
para um curso mais curto (3-6 meses) de anticoagulação terapêutica
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
Deve-se notar que pacientes com fatores de risco crônicos para TEV podem
também tem 1 (ou mais) fator de risco transitório (por exemplo, cirurgia) ou outro
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
1000 pacientes; IC de 95%, menos de 32 a 14; moderado-
evidência de certeza).
Ao usar um VKA ou LMWH para um curso mais longo de anticoagulação,
houve uma redução no risco de TVP sem estatísticas
significância para a população do estudo (RR, 0,60; IC 95%, 0,32-
1,11; ARR, 64 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 109 menos para 18
mais), bem como para uma população de baixo risco (ARR, 16 a menos por 1000
pacientes; IC de 95%, 28 menos a 4 mais; certeza moderada
evidência), e provavelmente uma pequena redução no risco de EP para o
população do estudo (RR, 0,84; IC 95%, 0,43-1,66; ARR, 13 a menos por
1000 pacientes; IC de 95%, 47 menos a 55 mais), bem como para um baixo Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
população de risco 268 (ARR, 5 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 19
menos para 22 mais; evidência de certeza moderada).
Prejuízos e cargas. Nossa análise mostrou um aumento potencial em
mortalidade ao usar um curso mais longo de anticoagulação em comparação
com um curso mais curto de anticoagulação, sem estatísticas
significância (RR, 1,38; IC 95%, 0,85-2,23; ARR, mais 7 por
1000 pacientes; IC de 95%, menos de 3 a mais de 22; certeza moderada
evidências).
O uso de um curso mais longo de terapia anticoagulante pode aumentar
o risco de sangramento maior (RR, 1,46; IC 95%, 0,78-2,73; ARR, 6
mais por 1000 pacientes; IC de 95%, menos de 3 a mais de 22; moderado-
evidência de certeza). Em populações com baixo risco de sangramento, 98 a
uso de um curso mais longo de anticoagulação em vez de um curso mais curto
pode levar a um aumento de mais 10 eventos hemorrágicos por 1000
pacientes (IC de 95%, 5 a menos a 36 mais; evidência de certeza moderada).
Certeza na evidência dos efeitos. A certeza no
por imprecisão, visto que o IC em torno do absoluto
estimativas provavelmente ultrapassaram os limites que os pacientes considerariam
importante. Portanto, não foi possível descartar totalmente
uma pequena diferença entre as alternativas em tais resultados. Para
TVP, a certeza das evidências foi considerada elevada. No subgrupo
análise realizada, houve 2 casos em que a qualidade do
as evidências diferiram da análise original. Ambos envolvidos
o resultado da TVP ao usar VKAs / LMWH ou DOACs. o
certezas nas evidências foram julgadas moderadas por causa de
imprecisão.
Outros critérios e considerações EtD. Nós consideramos isso
evitar PE, TVP e sangramento era fundamental para os pacientes.
No entanto, há uma variabilidade importante em como os pacientes individuais podem
valorizar o risco de trombose versus o risco de sangramento.
Não identificamos evidências diretas de uma relação custo-eficácia
comparação para TEV não provocado. Quatro análises de modelo de Markov de
custo-efetividade para um curso mais longo de terapia anticoagulante vs
um curso mais curto de terapia anticoagulante para tratamento de TEV foi
identificado. Três análises mostraram que o longo curso de
terapia anticoagulante foi custo-efetiva em comparação com o
curso da terapia, 112.270.271 enquanto 1 análise sugeriu que
um curso mais longo de anticoagulação com varfarina foi custo-efetivo
em pacientes mais jovens, e 3 meses de anticoagulação foi preferido
em pacientes idosos ($ 80 anos). 272
O painel considerou que um curso mais longo de terapia anticoagulante
era provavelmente aceitável e viável. Um estudo observacional
sugeriu um nível mais alto de satisfação do paciente com um DOAC e
uma carga de tratamento menor do que com LMWH ou um VKA. 273
DIRETRIZES DE VTE DE CINZA: TRATAMENTO DE DVT E PE 4713
identificou 4 revisões sistemáticas 294-297 e 1 relevante randomizado
ensaio 298 avaliando o papel do teste de dímero D, bem como 5
comentários 299-303 e 1 ensaio relevante 304 avaliando o uso de
avaliação de ultrassom para trombose residual de uma TVP inicial
para orientar a duração da anticoagulação.
A maneira ideal de medir o impacto de várias ferramentas no paciente
resultados importantes seriam randomizar os pacientes para uma decisão
guiado pela ferramenta ou por uma decisão orientada por diretrizes específicas
sem conhecimento da previsão da ferramenta. Infelizmente, tal
16/35
16/11/2021 21:35 Diretrizes 2020 da American Society of Hematology para o manejo do tromboembolismo venoso: tratamento da trombose ve…
ao longo de um curso mais longo (6-12 meses) de terapia, com base em
certeza moderada na evidência dos efeitos. Esses pacientes
pode ter $ 1 fator de risco não ambiental para TEV recorrente, como
como trombofilia hereditária, idade avançada e / ou sexo masculino, mas estes
variáveis ​não afetariam esta recomendação sobre o
duração da fase de tratamento primário para o tromboembólico
evento. Após a conclusão da fase de tratamento primário, sub-
decisões subsequentes (discutidas na Recomendação 19)
determinar se deve descontinuar a terapia anticoagulante ou
continuar indefinidamente para prevenção secundária de TEV recorrente
(Figura 2).
Prevenção secundária. Esta seção cobre a fase de
tratamento identificado como prevenção secundária nas Figuras 1 e 2.
Esta fase ocorre depois que o paciente concluiu um curso inicial
de terapia anticoagulante, referido como tratamento primário, no qual
vez em que o paciente irá interromper a anticoagulação ou continuar sem
uma data de parada predefinida. As recomendações 15 a 17 abordam o
uso de várias ferramentas para auxiliar no processo de tomada de decisão
sobre a descontinuação da terapia anticoagulante. Recom-
as recomendações 18 e 19 abordam se os pacientes com TEV
associados a fatores de risco crônicos e pacientes com doenças não provocadas
VTE, que completou o tratamento primário, deve interromper
anticoagulação ou considerar um curso indefinido de terapia.
As recomendações 20 a 22 abordam as terapias antitrombóticas
que pode ser considerado para pacientes que continuam indefinidamente
terapia.
Recomendações 15, 16 e 17
Para pacientes com TVP e / ou EP não provocada, o ASH
painel de diretrizes sugere contra o uso de rotina de prognóstico
pontuações (recomendação 15), teste de dímero D (recomendação
data 16), ou ultrassom para detectar trombose venosa residual
(Recomendação 17) para orientar a duração da anticoagulação
(recomendações condicionais com base em uma certeza muito baixa em
a evidência dos efeitos Å ○○○).
Observações: A anticoagulação indefinida é provavelmente apropriada
para a maioria dos pacientes com TEV não provocado. No entanto, em
certas circunstâncias, como quando os pacientes estão indecisos ou
o equilíbrio entre riscos e benefícios é incerto, os médicos
e os pacientes podem usar pontuações de prognóstico, o teste de dímero D ou
avaliação de ultrassom para trombose residual de um
TVP para ajudar na tomada de decisão final. Recomendações 15 para
17 abordam o uso rotineiro dessas estratégias.
Resumo das evidências
Identificamos 1 revisão sistemática avaliando escores prognósticos, 275
que incluiu 20 estudos observacionais. 276-293 Além disso, nós
4714 ORTEL et al
Página 23
Danos e carga
No ensaio que avalia a trombose venosa residual por ultrassonografia,
os participantes do grupo de intervenção receberam anticoagulação para
uma média de 4 a 5 meses a mais do que os controles. Portanto, eles
teve um risco maior de sangramento (RR, 1,99; IC 95%, 0,37-10,7; ARR, 2
mais por 1000 pacientes; IC de 95%, 1 a menos a 20 mais; baixa certeza
evidências).
Além disso, no estudo randomizou indivíduos com altos níveis de dímero-D para
continuar ou interromper a anticoagulação, a anticoagulação estendida foi
associado a um maior risco de sangramento (RR, 3,49; IC 95%, 0,14-
84,76; ARR, 24 a mais por 1000 pacientes; IC de 95%, 8 a menos para 813
mais; evidência de certeza muito baixa).
Não encontramos nenhum ensaio clínico randomizado investigando o
pontuações de prognóstico que compararam os resultados importantes para o paciente.
Certeza na evidência dos efeitos
Julgamos a certeza na evidência como baixa para o uso de
ultrassonografia e como muito baixo para o uso de dímero D e
pontuações de prognósticos. No primeiro caso, encontramos apenas 1 ensaio comparando
períodos fixos de anticoagulação guiada por ultrassonografia
duração para pacientes sem câncer. Nós classificamos a certeza
na evidência de risco de viés, dado que o estudo foi aberto,
e por imprecisão, porque os ICs em torno das estimativas absolutas
incluem benefícios e danos.
No caso do dímero D, também avaliamos a certeza no
evidência de risco de viés (estudo não cego) e imprecisão (ICs amplos
em torno de estimativas absolutas). No entanto, classificamos abaixo a certeza
na evidência 1 etapa adicional por causa do caráter indireto, dado que
o ensaio identificado não testou realmente o uso do dímero D para fazer
a decisão de interromper ou continuar a anticoagulação. Em vez,
o estudo avaliou o efeito da anticoagulação em indivíduos com
um alto nível de dímero D, que é uma questão relacionada, mas não específica
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
as evidências são raras. Identificamos apenas 1 ensaio randomizado 304 que foi
projetado desta forma; após a conclusão de 3 meses de anti- Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
coagulação, 538 pacientes com TVP foram randomizados para anti-
coagulação por um período fixo de tempo ou guiado por ultrassonografia
anticoagulação (sem anticoagulação adicional para pacientes com
veias recanalizadas e anticoagulação contínua para pacientes com
trombose residual). Outro ensaio, 298 perto do projeto ideal,
incluiu 223 indivíduos com um dímero D elevado 1 mês após
completando 3 a 6 meses de anticoagulação. Neste estudo,
os participantes foram randomizados para interromper a anticoagulação ou
continue por até 18 meses.
Encontramos estudos avaliando o desempenho prognóstico do
ferramentas diferentes: uma meta-análise individual do paciente de observação
estudos e 1 RCT (n 5 2527) 300 mostraram uma
associação de trombose venosa residual e TEV recorrente (HR,
1,32; IC de 95%, 1,06-1,65). Outra meta-análise de paciente individual
de 7 estudos observacionais (n 5 1818) 296 mostraram que, após um primeiro
período de anticoagulação, indivíduos com persistência elevada
Os níveis de dímero D têm um risco aumentado de TEV recorrente (HR, 2,59;
IC de 95%, 1,90-3,52). Finalmente, a revisão sistemática do prognóstico
os modelos 275 identificaram 3 pontuações: HERDOO2, Viena e DASH.
Os 3 modelos incluem teste de dímero D, mas diferem no que diz respeito ao
características clínicas adicionais consideradas. O placar de Viena
foi mais estudado e mostrou discriminação moderada
(estatística c, 0,6) e uma tendência a subestimar o verdadeiro risco de
VTE. Mais detalhes são fornecidos nas estruturas EtD: https: //
guidelines.gradepro.org/profile/CC2C2AC0-F4AC-F0A6-BC09-
58996B7C1BC3, https://guidelines.gradepro.org/profile/859646ED-
448E-8518-8B15-2CC804FBA8F3 e https: //guidelines.grade-
pro.org/profile/6731C8B4-1AD1-1582-BA08-6FC54CDFC4B7.
Benefícios
No ensaio que avalia o papel da trombose venosa residual, 304
participantes randomizados para ultrassonografia receberam anticoágulos
ção por uma média de 4 a 5 meses a mais do que os indivíduos
randomizados para o grupo controle. Consequentemente, os investigadores
observaram redução não significativa do risco de EP (RR, 0,75;
IC de 95%, 0,21-2,60; ARR, 6 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 17
menos para 35 mais; evidência de baixa certeza) e TVP (RR, 0,64; 95%
CI, 0,37-1,12; ARR, 16 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 28 a menos
para mais 5; evidência de baixa certeza) no grupo de intervenção.
No ensaio que randomizou indivíduos com altos níveis de dímero D 298 para
continuar ou interromper a anticoagulação, o uso de anti-
a coagulação foi associada a uma redução nos PEs (RR, 0,16; 95%
CI, 0,02-1,33; ARR, 8 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 10 a menos
para mais 3; evidência de certeza muito baixa) e TVP (RR, 0,07; 95%
CI, 0,01-0,58; ARR, 9 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 4 a 10
menos; evidência de certeza muito baixa).
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
reconhece a utilidade potencial de 1 (ou mais) dessas abordagens
para o gerenciamento de pacientes individuais.
O painel considerou que uma importante questão de pesquisa sobre o
uso de escores de prognóstico, teste de dímero D e / ou ultrassom
centrado na identificação de quais populações de pacientes
se beneficiariam mais com a incorporação de $ 1 dessas estratégias
no processo de tomada de decisão sobre se anticoagu-
a terapia com lante deve ser continuada após a conclusão do tratamento primário
fase de tratamento da terapia.
Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
Recomendação 18
Após a conclusão do tratamento primário para pacientes com
TVP e / ou EP provocada por um fator de risco crônico, a ASH
painel de diretrizes sugere terapia antitrombótica indefinida
sobre a interrupção da anticoagulação (recomendação condicional
ção baseada em certeza moderada na evidência dos efeitos
ÅÅÅ ○).
Observações: Pacientes com TVP e / ou EP provocada por um tran-
O fator de risco paciente normalmente não requer terapia antitrombótica
após a conclusão do tratamento primário. Esta recomendação
refere-se a pacientes com TVP e / ou EP provocada por uma doença crônica
fator de risco persistente (por exemplo, doença inflamatória intestinal ou auto
doença imunológica). No entanto, esta recomendação não
se aplicam a pacientes com alto risco de complicações hemorrágicas
ções. Para orientação sobre a seleção da terapia antitrombótica após
conclusão do tratamento primário, ver recomendação 20.
Decisões sobre anticoagulação em indivíduos com câncer
são discutidos em uma futura diretriz da ASH.
Resumo das evidências
Identificamos 19 revisões sistemáticas 239-257 e 13
17/35
16/11/2021 21:35 Diretrizes 2020 da American Society of Hematology para o manejo do tromboembolismo venoso: tratamento da trombose ve…
q q p
questão abordada pelo painel.
Conforme observado acima, no caso de pontuações de prognóstico, no momento de
nossa revisão sistemática, não encontramos nenhum estudo avaliando seus
impacto em resultados importantes para o paciente, e as evidências
quanto à sua capacidade de discriminação e sua validação foi limitada.
Posteriormente, um estudo que investigou a regra HERDOO2 mostrou
que as mulheres com um primeiro TEV não provocado e 0 ou 1 dos
Os critérios HERDOO2 podem descontinuar com segurança a terapia anticoagulante
após completar 5 a 12 meses de anticoagulação terapêutica como
tratamento primário. 305
Outros critérios e considerações de EtD
Não identificamos nenhuma avaliação econômica relevante; No entanto, nós
considerou o custo do uso de ultrassonografia ou dímero D como
moderado. Ambos os testes estão geralmente disponíveis, mas a ultrassonografia
é dependente do operador e, portanto, os resultados podem variar em diferentes
definições.
Conclusões e considerações de implementação
Para o paciente individual que concluiu o tratamento primário de
seu VTE, informações de 1 das ferramentas de prognóstico, um D-dímero e /
ou uma avaliação de ultrassom pode ser valiosa para o provedor e /
ou o paciente no processo de tomada de decisão. A diretriz ASH
painel fornece uma recomendação condicional contra a rotina
uso de qualquer uma dessas modalidades para todos os pacientes com TEV, mas
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
Página 24
IC de 95%, 0,15-0,56; ARR, 21 a menos por 1000 pacientes; 95% CI, 25
menos para 13 menos; evidência de alta certeza), bem como para pacientes
com fatores de risco crônicos 269.274 (ARR, 31 a menos por 1000 pacientes;
IC de 95%, 37 a menos de 19; evidência de alta certeza). Indeterminado
A terapia antitrombótica também mostrou um risco reduzido de TVP no estudo
população (RR, 0,20; IC de 95%, 0,12-0,34; ARR, 50 a menos por 1000
pacientes; IC de 95%, 56 a menos para 42 a menos; evidência de alta certeza), como
bem como para pacientes com fatores de risco crônicos em 1 ano 269.274 (ARR, 45
menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 48 a menos a 41).
Houve efeitos de subgrupo significativos com diferentes antitromos
intervenções boticas no resultado da TVP. Ao usar DOACs para
anticoagulação indefinida, o risco de TVP na população do estudo
foi reduzido (RR, 0,15; IC 95%, 0,10-0,23; ARR, 49 a menos por
1000 pacientes; IC de 95%, 51 a menos para 44 a menos; alta certeza
evidências), bem como para pacientes com fatores de risco crônicos (ARR, 45
menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 48 a menos a 41; Alto-
evidência de certeza). 269.274 Ao usar um VKA ou LMWH para
anticoagulação indefinida, uma redução do risco de TVP para o
população do estudo foi observada (RR, 0,17; IC 95%, 0,05-0,53; ARR,
54 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 61 menos a 30 menos), também
quanto a pacientes com fatores de risco crônicos 269.274 (ARR, 44 a menos por
1000 pacientes; IC de 95%, 51 a menos a 25 a menos; alta certeza
evidências). A aspirina reduziu o risco de TVP na população do estudo
(RR, 0,55; IC de 95%, 0,31-0,98; ARR, 64 a menos por 1000 pacientes;
IC de 95%, 98 menos a 3 menos), bem como para pacientes com doenças crônicas
fatores de risco 269.274 (ARR, 24 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 37
menos para 1 a menos; evidência de certeza moderada). Nossa análise
mostrou uma diminuição potencial na mortalidade ao usar
terapia antitrombótica em comparação com uma duração definida de anti-
coagulação, mas sem significância estatística (RR, 0,75; IC 95%,
0,49-1,13; ARR, 4 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 8 menos para 2
mais; evidência de certeza moderada).
Danos e carga
O uso de terapia antitrombótica indefinida aumentou o risco de
sangramento maior (RR, 2,17; IC 95%, 1,40-3,35; ARR, mais 6 por
1000 pacientes; IC de 95%, mais 2 a 12; alta certeza
evidências). Em populações com alto risco de sangramento, o uso de
terapia indefinida em vez de uma duração definida de anticoagulação
levou a um aumento de mais 18 eventos hemorrágicos por 1000 pacientes
(IC de 95%, mais 6 a 35; evidência de alta certeza).
Certeza na evidência dos efeitos
A certeza na evidência foi considerada alta para EP, TVP e
sangramento importante, mas moderado para mortalidade devido à imprecisão,
dado que o IC em torno das estimativas absolutas provavelmente cruzou o
limiares que os pacientes considerariam importantes. Portanto, foi
não é possível descartar completamente uma pequena diferença entre o
alternativas sobre mortalidade. Na análise de subgrupo realizada para
TVP ao usar aspirina, a certeza da evidência foi julgada
moderado por causa da imprecisão.
Outros critérios e considerações de EtD
Consideramos que evitar PE, TVP e sangramento importante foi
crítica para os pacientes. Os pacientes valorizam muito os benefícios de
redução do risco na recorrência de TEV e PTS. 311 No entanto, há
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
RCTs 88.258.259.261.262.265.267.298.306-310 (n 5.8593 ) para informar este
recomendação. Os ensaios incluíram adultos com confirmação objetiva
TVP e / ou EP que foi tratada com anticoagulantes por
$ 3 meses sem recorrência. Os pacientes foram randomizados para
receber placebo ou continuar o tratamento por $ 6 meses. O significativo
o tempo de acompanhamento variou de 24 a 28 meses para diferentes desfechos.
Os resultados foram medidos em ambos os grupos imediatamente no
fim do tratamento de longa duração. Para riscos básicos de VTE,
usamos um estudo de coorte prospectivo multicêntrico 274 que incluiu
646 participantes e relataram um VTE de 9,7% por paciente-ano
taxa de recorrência para pacientes com fator de risco crônico. Assumindo
que 45% dos eventos VTE iniciais são PEs e 55% são DVTs, 269
estimamos riscos anualizados de 4,4 e 5,3 por 100 pacientes-ano
para recorrência de PE e TVP, respectivamente, para pacientes com
um fator de risco crônico. Para o risco de base de sangramento importante, nós
usaram dados de 2 ensaios clínicos randomizados em pessoas com TEV, mostrando
que o risco de sangramento maior com placebo durante 18 ou
24 meses de acompanhamento foi tão baixo quanto 0,5% 306 e tão alto quanto
1,5% em 18 meses. 259 A estrutura EtD é mostrada online em:
https://guidelines.gradepro.org/profile/86361A15-ECB8-E636-
8A66-7B5713A17FEB.
Benefícios
A meta-análise mostrou que, em comparação com a descontinuação de
anticoagulação, tratamento de pacientes com antitrombótico indefinido
a terapia reduziu o risco de EP na população do estudo (RR, 0,29;
DIRETRIZES DE VTE DE CINZA: TRATAMENTO DE DVT E PE 4715
Não identificamos evidências diretas sobre uma relação custo-eficácia
comparação para TEV provocado por fator de risco crônico. Quatro Markov
análises de modelo de custo-efetividade para antitrombótico estendido
terapia versus terapia antitrombótica limitada para tratamento de TEV foram
identificado. Três análises mostraram eficácia de custo para o
estratégia estendida em comparação com o antitrombótico limitado
estratégia, 112.270.271 enquanto 1 análise sugeriu que mais tempo inicial
anticoagulação de intensidade convencional com varfarina foi custo
eficaz em pacientes mais jovens e 3 meses de anticoagulação foi
preferido em pacientes idosos ($ 80 anos). 272 O painel
considerou que o custo-efetividade varia com os pacientes, o crônico
fator (es) de risco que contribuem para o aumento do risco de TEV recorrente, Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
e o antitrombótico utilizado.
O painel considerou que o tratamento indefinido foi provavelmente
viável, mas essa aceitabilidade varia.
Conclusões e considerações de implementação
Pacientes com fator de risco crônico ("persistente"), como
doença inflamatória intestinal ou uma doença auto-imune, que sustentam
um VTE são considerados de maior risco de recorrência se
a anticoagulação é descontinuada após a conclusão do tratamento primário
fase de tratamento em comparação com pacientes que apresentam risco transitório
fator. Para pacientes com fator de risco crônico, a diretriz ASH
painel forneceu uma recomendação condicional para continuar
terapia antitrombótica indefinidamente após a conclusão do primário
tratamento. Fatores adicionais que podem ser úteis para avaliação de
o paciente individual incluiria se um fator de risco transitório
também estava presente antes do evento e se o paciente
condições de comorbidade que podem predispor a um risco aumentado
para complicações hemorrágicas. Fatores de risco para sangramento com anticoagulantes
terapia com agulante inclui, mas não está limitada a, idade avançada, história de
sangramento anterior, câncer, insuficiência hepática e / ou renal, hipertensão
doença, trombocitopenia, acidente vascular cerebral prévio, necessidade de terapia antiplaquetária,
anemia, abuso de álcool e quedas frequentes. 312 De um paciente individual
o risco de sangramento será afetado pela gravidade do fator de risco (por exemplo,
grau de trombocitopenia, localização e extensão da metástase
câncer), o número de fatores de risco presentes e a presença de
condições comórbidas adicionais. Todos os pacientes que escolhem por tempo indeterminado
terapia antitrombótica para prevenção secundária de TEV recorrente
devem ser reavaliados pelo menos anualmente para revisar seus
curso e reavaliar a indicação clínica para continuação indefinida
terapia e fatores de risco de sangramento.
O painel considerou que pesquisas adicionais eram necessárias para definir melhor
o impacto de diferentes fatores de risco crônicos na taxa de recorrência
TEV, principalmente se o risco puder variar ao longo do tempo.
Recomendação 19
Após a conclusão do tratamento primário para pacientes com
TVP ou PE provocado, painel directriz a ASH sugere em-
terapia antitrombótica definitiva sobre a interrupção da anticoagulação
(recomendação condicional com base em certeza moderada em
a evidência dos efeitos ÅÅÅ ○).
Observações: Esta recomendação não se aplica a pacientes
que apresentam alto risco de complicações hemorrágicas. Para orientação
na seleção da terapia antitrombótica após a conclusão do pri-
18/35
16/11/2021 21:35 Diretrizes 2020 da American Society of Hematology para o manejo do tromboembolismo venoso: tratamento da trombose ve…
importante variabilidade em como os pacientes individuais podem avaliar o risco de
TEV recorrente versus risco de sangramento.
4716 ORTEL et al
Página 25
Resumo das evidências
Identificamos 19 revisões sistemáticas 239-257 e 13
RCTs 88.258.259.261.262.265.267.298.306-310 (n 5.8593 ) para informar este
recomendação. Os ensaios incluíram adultos com confirmação objetiva
TVP ou EP que foi tratada com anticoagulantes por
$ 3 meses sem recorrência. Os pacientes foram randomizados para
receber placebo ou continuar com o tratamento estendido por US $ 6
meses. O acompanhamento médio variou de 24 a 28 meses
para resultados diferentes. Os resultados foram medidos em ambos
grupos imediatamente no final do tratamento de duração prolongada.
Para os riscos de base de TEV, usamos uma meta-análise de 10 coortes
estudos e 5 ensaios clínicos randomizados 268 que relataram um risco de recorrência
TEV de 7,4% por paciente-ano para pacientes com TEV não provocado.
Supondo que 45% dos eventos VTE iniciais sejam PEs e 55% sejam
DVTs, 269 estimamos riscos anualizados de 3,3 e 4,1 por
100 pacientes-ano para recorrência de PE e TVP, respectivamente, para
pacientes com TEV não provocado. Para o risco de linha de base de grandes
sangramento, usamos dados de 2 ensaios clínicos randomizados em pessoas com
TEV, que mostrou que o risco de hemorragia grave com placebo
durante 18 meses ou 24 meses de acompanhamento foi tão baixo quanto 0,5% 306
e até 1,5% em 18 meses. 259 A estrutura EtD é mostrada
online em : https://guidelines.gradepro.org/profile/B4FEBCC9-DEB2-
C7FE-9420-79D262F2AB0F.
Benefícios
A meta-análise mostrou que, em comparação com a descontinuação de
anticoagulação, tratamento de pacientes com antitrombótico indefinido
a terapia reduziu o risco de EP na população do estudo (RR, 0,29;
IC de 95%, 0,15-0,56; ARR, 21 a menos por 1000 pacientes; 95% CI, 25
menos para 13 menos; evidência de alta certeza), bem como para pacientes
com TEV não provocado 269.274 (ARR, 24 a menos por 1000 pacientes;
IC de 95%, 28 a menos para 15 a menos; evidência de alta certeza). Indeterminado
terapia antitrombótica também mostrou um risco de redução de TVP em
a população do estudo (RR, 0,20; IC 95%, 0,12-0,34; ARR, 50 a menos
por 1000 pacientes; IC de 95%, 56 a menos para 42 a menos; alta certeza
evidências), bem como para pacientes com TEV não provocado em
1 ano 269.274 (ARR, 33 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 36 a menos
para 27 menos).
Houve efeitos de subgrupo significativos de diferentes antitrombóticos
intervenções no resultado da TVP. Ao usar um DOAC por tempo indeterminado
anticoagulação, o risco de TVP foi reduzido na população do estudo
(RR, 0,15; IC de 95%, 0,10-0,23; ARR, 49 a menos por 1000 pacientes;
IC de 95%, 51 a menos para 44 a menos; evidência de alta certeza), bem como
para pacientes com TEV não provocado 269.274 (ARR, 35 a menos por 1000
pacientes; IC de 95%, 37 menos para 31 menos; evidência de alta certeza).
Ao usar um VKA ou LMWH para anticoagulação indefinida, o risco
de TVP foi provavelmente reduzida na população do estudo (RR, 0,17; 95%
CI, 0,05-0,53; ARR, 54 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 61 a menos
para 30 a menos; evidência de certeza moderada), bem como para pacientes
com TEV não provocado (ARR, 34 a menos por 1000 pacientes, IC de 95%,
39 menos para 19 menos; evidência de alta certeza). 269.274 Aspirina também
provavelmente reduziu o risco de TVP para a população do estudo (RR, 0,55;
IC de 95%, 0,31-0,98; ARR, 64 a menos por 1000 pacientes, IC de 95%, 98
menos a 3 menos; evidência de certeza moderada), bem como para
pacientes com TEV não provocado (ARR, 18 a menos por 1000 pacientes;
IC de 95%, 28 menos para 1 a menos; evidência de certeza moderada). 269.274
Nossa análise mostrou uma diminuição não significativa na mortalidade quando
usando terapia antitrombótica indefinida em comparação com um
duração da anticoagulação (RR, 0,75; IC 95%, 0,49-1,13; ARR, 5
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
Página 26
Conforme observado acima na Recomendação 18, fatores de risco para sangramento
com terapia anticoagulante incluem, mas não estão limitados a,
idade, história de sangramento anterior, câncer, hepático e / ou renal
insuficiência, hipertensão, trombocitopenia, acidente vascular cerebral anterior, necessidadepainel considerou a variabilidade do custo dos medicamentos entre
para terapia antiplaquetária, anemia, abuso de álcool e
cai. 312 O risco de sangramento de um paciente individual será afetado
pela gravidade do fator de risco (por exemplo, grau de trombocito-
penia, localização e extensão do câncer metastático), o número de
fatores de risco presentes, e a presença de comorbidades adicionais
condições.
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
tratamento de maria, ver recomendação 20.
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 9 menos a mais 2; moderado-
evidência de certeza).
Danos e carga
A terapia antitrombótica indefinida aumentou o risco de grandes
sangramento (RR, 2,17; IC 95%, 1,40-3,35; ARR, mais 6 por 1000
pacientes; IC de 95%, mais 2 a 12; evidência de alta certeza). No
populações com alto risco de sangramento, o uso de
terapia antitrombótica em vez de uma duração definida de anti-
a coagulação levou a um aumento de mais 18 eventos hemorrágicos por
1000 pacientes (IC de 95%, mais 6 a 35; alta certeza
Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
evidências).
Certeza na evidência dos efeitos
A certeza na evidência foi considerada alta para EP, TVP e
sangramento importante, mas moderado para mortalidade devido à imprecisão,
dado o IC em torno das estimativas absolutas provavelmente cruzaram o
limiares que os pacientes considerariam importantes. Portanto, foi
não é possível descartar completamente uma pequena diferença entre o
alternativas sobre mortalidade. Na análise de subgrupo realizada para
TVP recorrente ao usar aspirina, a certeza na evidência foi
julgado moderado por causa da imprecisão.
Outros critérios e considerações de EtD
Consideramos que evitar PE, TVP e sangramento importante foi
crítica para os pacientes. Os pacientes valorizam muito os benefícios de
redução do risco na recorrência de TEV e PTS. 311 No entanto, há
importante variabilidade em como os pacientes individuais podem avaliar o risco de
TEV recorrente versus risco de sangramento.
Não identificamos evidências diretas sobre uma relação custo-eficácia
comparação para TEV não provocado. Quatro análises de modelo de Markov de
custo-efetividade para terapia antitrombótica estendida vs limitada
terapia antitrombótica para tratamento de TEV foram identificados. Três
análises mostraram que a estratégia estendida foi econômica
em comparação com a terapia antitrombótica limitada, 112.270.271 enquanto 1
análise sugeriu que anti-
a coagulação com varfarina foi custo-efetiva em pacientes mais jovens e
3 meses de anticoagulação foi preferido em pacientes idosos (80-
subgrupo de anos). 272 O painel considerou que a relação custo-eficácia
varia com os pacientes, qualquer fator de risco contribuindo para o aumento
risco de TEV recorrente e o anticoagulante específico usado.
O painel considerou que o tratamento indefinido foi provavelmente
viável, mas que a aceitabilidade varia.
Conclusões e considerações de implementação
Pacientes com TEV não provocado, definido como ocorrendo na ausência
de quaisquer fatores de risco adquiridos transitórios ou crônicos identificáveis, têm o
maior risco de TEV recorrente se a anticoagulação for descontinuada após
a fase de tratamento primário. Este risco foi estimado como
alto como 10% em 1 ano e até 30% em 5 a 10 anos. 10,11,313 o
O painel de diretrizes ASH forneceu uma recomendação condicional
para continuar a terapia antitrombótica indefinidamente após a conclusão de
tratamento primário para pacientes com TEV não provocado, com base em
certeza moderada na evidência dos efeitos. Todos os pacientes que são
recomendado tomar terapia antitrombótica indefinida para o segundo
a prevenção ária de TEV recorrente deve ser reavaliada pelo menos
anualmente para revisar a indicação clínica para terapia por tempo indeterminado e
quaisquer complicações hemorrágicas que o paciente possa ter sofrido ou
novos fatores de risco de sangramento que o paciente possa ter adquirido.
DIRETRIZES DE VTE DE CINZA: TRATAMENTO DE DVT E PE 4717
sobre os benefícios da redução do risco na recorrência de TEV e PTS. 311
No entanto, há uma variabilidade importante na forma como os pacientes individuais
pode avaliar o risco de TEV recorrente versus o risco de sangramento. o
diferentes países e sentiram que o custo dos anticoagulantes,
especificamente DOACs, em comparação com a aspirina colocaria pelo menos
uma carga moderada para os pacientes.
O painel considerou que mudar os pacientes para aspirina no
a conclusão da terapia primária era provavelmente viável e provavelmente
aceitável para as partes interessadas relevantes.
19/35
16/11/2021 21:35 Diretrizes 2020 da American Society of Hematology para o manejo do tromboembolismo venoso: tratamento da trombose ve…
Recomendação 20
Para pacientes com TVP e / ou EP que completaram o primário
tratamento e continuará a receber prevenção secundária,
o painel de diretrizes da ASH sugere o uso de anticoagulação em vez de
aspirina (recomendação condicional com base em cer- moderada
tainty na evidência dos efeitos ÅÅÅ ○).
Resumo das evidências
Identificamos 1 RCT 317 para informar esta recomendação. Este julgamento
incluídos adultos com TVP e / ou EP objetivamente confirmada que
foi tratado com um DOAC ou VKA por 6 a 12 meses
e não interrompeu a terapia por mais de 7 dias antes de
Randomization. Os pacientes foram randomizados para receber 20 mg de
rivaroxabana ou 100 mg de aspirina por 12 meses. Para o
propósito desta questão, a aspirina foi considerada a intervenção
ção, e rivaroxaban foi o comparador. O acompanhamento médio
o tempo foi de 351 dias. A estrutura EtD é mostrada online em:
https://guidelines.gradepro.org/profile/355350CB-41FE-119C-8907-
3B646789C1A5.
Benefícios
A análise mostrou que, em comparação com uma dose padrão de
anticoagulação, o tratamento de pacientes com aspirina pode reduzir o risco de
sangramento importante, mas esses resultados não são estatisticamente significativos (RR, outras opções não anticoagulantes para prevenção secundária de
0,49; IC de 95%, 0,12-1,95; ARR, 3 a menos por 1000 pacientes; 95% CI,
5 menos para 5 mais; evidência de certeza moderada).
Danos e carga
O uso de aspirina em comparação com uma dose padrão de anti-
a coagulação aumentou o risco de PE não fatal (RR, 3,10; IC de 95%,
1,24-7,73; ARR, 11 a mais por 1000 pacientes; IC de 95%, mais 1 a 36
mais; evidência de certeza moderada) ou TVP (RR, 3,15; IC de 95%,
1,50-6,63; ARR, 17 a mais por 1000 pacientes; IC de 95%, mais 4 a 46
mais; evidência de certeza moderada).
Certeza na evidência dos efeitos
A certeza na evidência foi julgada moderada para mortalidade,
sangramento importante, EP e TVP por causa da imprecisão, dado um pequeno
número de eventos em ambos os braços de tratamento que não atenderam ao
tamanho ideal da informação e o fato de que os ICs em torno do
estimativas absolutas provavelmente cruzaram os limites que os pacientes
considere importante.
Outros critérios e considerações de EtD
Consideramos que a prevenção de EP, TVP e principais
o sangramento era crítico para os pacientes. Os pacientes colocaram um alto valor
4718 ORTEL et al
Página 27
https://guidelines.gradepro.org/profile/09FEF3FA-8317-EA74-8F3D-
5106CF1B80EB.
Benefícios
Não identificamos quaisquer benefícios associados ao uso de um menor
Faixa de INR.
Danos e carga
O uso de varfarina com uma faixa de INR inferior a 2,0 a 3,0 pode
aumentar o risco de TVP (RR, 3,25; IC 95%, 1,07-9,87; ARR, 24
mais por 1000 pacientes; IC de 95%, mais 1 a 96; moderado-
evidência de certeza) e pode aumentar o risco de EP não fatal
(RR, 5,0; IC 95%, 0,24-103,79; ARR não pôde ser estimado;
evidência de certeza moderada), embora sem sinal estatístico
nificância. O uso de uma faixa de INR inferior também pode resultar em um
aumento não significativo no risco de mortalidade (RR, 2,00; 95%
CI, 0,86-4,47; ARR, mais 22 por 1000 pacientes; 95% CI, 3
menos para 75 mais; evidência de certeza moderada) e maior
sangramento (RR, 1,13; IC 95%, 0,44-2,88; ARR, mais 3 por 1000
pacientes; IC de 95%, 12 menos a 41 mais; certeza moderada
evidências).
Certeza na evidência dos efeitos
A certeza na evidência foi julgada moderada para mortalidade,
sangramento maior, EP e TVP devido à imprecisão, dado o pequeno
número de eventos em ambos os braços não atingindo o tamanho ideal de informação
e o fato de que o IC em torno das estimativas absolutas provavelmente cruzou
os limites que os pacientes consideram importantes. Portanto,
não foi possível descartar completamente uma pequena diferença entre
as alternativas em tais resultados.
Outros critérios e considerações de EtD
Consideramos que evitar PE, TVP e sangramento importante
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
p p
Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
Conclusões e considerações de implementação
Extensão da terapia anticoagulante além do tratamento primário
fase reduz o risco de TEV recorrente, mas está associada com
um risco aumentado de complicações hemorrágicas. Consequentemente,
vários estudos investigaram o papel da aspirina para o
prevenção secundária de TEV. 309.314.315 O WARFASA 309 e
Os ensaios ASPIRE 318 compararam aspirina, 100 mg por dia, com placebo
para prevenção secundária de TEV recorrente para pacientes com
um evento inicial não provocado e os resultados combinados dos 2
os ensaios mostraram uma diminuição no VTE recorrente, bem como importante
eventos vasculares, sem um risco aumentado de rele-
sangramento vantajoso. 309.315 No entanto, uma revisão sistemática e meta-
análise comparando terapia anticoagulante estendida e aspirina
descobriram que a terapia anticoagulante foi mais eficaz do que
aspirina na prevenção de TEV recorrente, 246 e um único estudo
comparação de 2 doses do anticoagulante oral direto rivaroxabana
e a aspirina descobriu que a anticoagulação foi mais eficaz do que
aspirina sem aumento nas taxas de sangramento. 314 Consequentemente,
o painel de diretrizes ASH forneceu uma recomendação condicional
recomendação de apoio ao uso de anticoagulação em vez de aspirina
para prevenção secundária de TEV. Para pacientes que vão
descontinuar a terapia anticoagulante após a conclusão do
fase de tratamento primário, o papel da aspirina pode ser considerado
ered, mas precisa ser individualizado. O painel não abordou
VTE recorrente.
Recomendação 21
Para pacientes com TVP e / ou EP que completaram o primário
tratamento e continuará a terapia com AVK como pré-
convenção, o painel de orientação ASH recomenda o uso de um INR
faixa de 2,0 a 3,0 em uma faixa inferior de INR (por exemplo, 1,5-1,9) (forte
recomendação baseada em certeza moderada na evidência
dos efeitos ÅÅÅ ○).
Resumo das evidências
Identificamos 1 RCT 316 para informar esta recomendação. Este julgamento
incluídos adultos com TVP não provocada objetivamente confirmada e / ou
PE que foram tratados com anticoagulantes orais por $ pelo menos 3
meses. Os pacientes foram randomizados para receber baixa intensidade
terapia com varfarina (INR alvo, 1,5-1,9) ou intensidade convencional
terapia com varfarina (INR alvo, 2,0-3,0) após a conclusão do
fase de tratamento primário da terapia. Os pacientes foram acompanhados por
uma média de 2,4 anos. A estrutura EtD é mostrada online em:
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
individualizado, e um AVK pode não ser o anticoagulante ideal em
esta configuração.
Recomendação 22
Para pacientes com TVP e / ou EP que completaram o primário
tratamento e continuará com um DOAC para pré-
convenção, o painel de diretriz ASH sugere o uso de
dose DOAC ou dose inferior DOAC (recomendação condicional
ção baseada em certeza moderada na evidência dos efeitos
ÅÅÅ ○).
Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
Observações: regimes de DOAC de baixa dosagem que podem ser considerados
ered para pacientes que completaram o tratamento primário e
continuará com um DOAC incluindo rivaroxabana 10 mg por dia
e apixaban na dose de 2,5 mg duas vezes ao dia.
Resumo das evidências
Identificamos 2 RCTs 306.314 para informar esta recomendação. Ensaios
incluídos adultos com TVP e / ou EP objetivamente confirmada que tiveram
tratados com anticoagulantes por 6 a 12 meses. Subseqüentemente,
os pacientes foram randomizados para receber 20 mg ou 10 mg de
rivaroxabana diariamente em 1 ensaio 314 ou 5 mg ou 2,5 mg de apixabana duas vezes
diariamente em outro ensaio 306 por 12 meses. O tempo de acompanhamento variou
de 351 a 365 dias. A estrutura EtD é mostrada online em:
https://guidelines.gradepro.org/profile/011FBE1F-7460-20AC-
A8BB-E3E0B4647907.
Benefícios
A análise mostrou que, em comparação com uma dose padrão de
rivaroxabana ou apixabana, tratando pacientes com uma dose menor de DOAC
foi associado a uma redução não significativa no risco de
20/35
16/11/2021 21:35 Diretrizes 2020 da American Society of Hematology para o manejo do tromboembolismo venoso: tratamento da trombose ve…
foi fundamental para os pacientes. Os pacientes colocaram um alto valor no
benefícios da redução do risco na recorrência de TEV e PTS. 311
No entanto, o painel considerou a existência de um importante
variabilidade em como os pacientes individuais podem avaliar o risco de recorrência
VTE vs o risco de hemorragia. O painel considerou um custo insignificante
e economia entre as intervenções. Um modelo Markov 272
comparou uma duração ilimitada de anti-
coagulação (faixa de INR, 2,0-3,0) vs anticoagulação de baixa intensidade
(Faixa de INR, 1,5-2,0) com varfarina. A análise sugeriu que
uma duração ilimitada de anticoagulação de intensidade padrão foi
sempre mais econômica.
O painel considerou que não houve impacto sobre a equidade na saúde quando
escolher qualquer uma das intervenções. O painel considerou que uma meta baixa
INR com varfarina era provavelmente viável, mas não aceitável para a chave
partes interessadas.
Conclusões e considerações de implementação
Esta recomendação se aplica especificamente a pacientes que vão
a ser tratado com AVK para prevenção secundária de TEV. O ASH
painel de diretrizes forneceu uma forte recomendação para VKAs com
uma faixa de INR de 2,0 a 3,0 em uma faixa de INR de 1,5 a 1,9. Contudo,
deve-se notar que os pacientes considerados como tendo um "alto risco de
sangramento ”foram excluídos do ensaio randomizado descrito no
análise acima. 316 Decisões relativas à terapia anticoagulante com
warfarina para pacientes com risco significativo de sangramento deve ser
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
Página 28
Outros critérios e considerações de EtD
O painel considerou que havia uma variabilidade importante em como
pacientes individuais podem avaliar o risco de trombose versus o risco de
sangramento. O painel estimou que o custo de um DOAC não
variam significativamente com a dose.
O painel considerou que ambas as intervenções foram provavelmente
aceitável para as partes interessadas relevantes e viável para implementação.
Conclusões e considerações de implementação
Três DOACs foram estudados para prevenção secundária de
TEV recorrente após a conclusão do tratamento primário
Estágio. 306.310.314 Dois desses agentes, rivaroxaban e apixaban,
foram estudados com uma dose reduzida: de 20 mg por dia a 10 mg
diariamente para rivaroxabana e 5 mg a 2,5 mg duas vezes ao dia para
apixaban. 306.314 A investigação sobre o uso do inferior
doses destes 2 anticoagulantes para prevenção secundária foi
motivado pelo desejo de reduzir o risco de sangramento, bem como
a eficácia documentada das doses mais baixas para prevenir TEV após
artroplastia eletiva de quadril ou joelho. 317-321 No entanto, nenhum estudo
foi alimentado para as comparações entre o padrão e baixo
doses. Além disso, os pacientes com maior risco de recorrência foram
excluídos dos estudos (por exemplo, múltiplos TEV anteriores não provocados,
indicação de dose terapêutica anticoagulação, ou antifosfo-
síndrome lipídica). Dada a certeza moderada na evidência de
efeitos, o painel de orientação ASH forneceu um condicional
recomendação de que a dose padrão ou a dose mais baixa de
rivaroxaban ou apixaban podem ser usados ​para a prevenção secundária
de VTE. Para pacientes que são tratados com dabigatrana para tratamento secundário
prevenção, apenas o regime padrão de 150 mg duas vezes ao dia tem
foi estudado. 310
Pesquisas adicionais são necessárias para identificar quais subconjuntos de
pacientes que vão continuar a terapia anticoagulante
indefinidamente para a prevenção secundária pode usar com segurança um menor
dose DOAC e quais pacientes devem ser mantidos
uma dose padrão (por exemplo, indivíduos obesos e pacientes em níveis mais elevados
risco de recorrência).
Tratamento de eventos recorrentes
Recomendação 23
Para pacientes com TVP e / ou EP durante a terapia
tratamento pediátrico de VKA, o painel de diretrizes da ASH sugere o uso
LMWH sobre terapia DOAC (recomendação condicional
com base em uma certeza muito baixa na evidência dos efeitos Å ○○○).
Observações: Pacientes que apresentam um novo VTE durante o tratamento
o tratamento apeêutico com um AVK deve ser investigado para
identificar possíveis causas subjacentes. Esta recomendação
não inclui pacientes que desenvolvem TEV de avanço em
a configuração de controle de INR pobre, em quem um DOAC pode ser
uma opção razoável.
Resumo das evidências
Não encontramos nenhuma revisão sistemática ou ensaio randomizado
comparando DOACs vs LMWH para pacientes com TVP recorrente
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
mortalidade
pacientes; IC(RR, 0,68;6IC
de 95%, 95%,a0,10-4,57;
menos ARR, 2 ade
22 mais; evidência menos
baixapor 1000 o
certeza).
dose menor de DOAC teve pouco impacto no risco de TVP (RR, 0,75;
IC de 95%, 0,36-1,53; ARR, 2 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 6
menos a 5 mais; evidência de certeza moderada) ou o risco de grande
sangramento (RR, 0,97; IC 95%, 0,12-1,95; ARR, 0 a menos por 1000
pacientes; IC de 95%, menos 2 a 7 mais; evidência de certeza moderada).
Danos e carga
O uso de uma dose mais baixa de DOAC em comparação com uma dose padrão
DOAC foi associado a um aumento não significativo no risco de
PE não fatal (RR, 1,25; IC 95%, 0,54-2,91; ARR, mais 1 por 1000
pacientes; IC de 95%, menos 2 a 10 mais; certeza moderada
evidências).
Certeza na evidência dos efeitos
A certeza na evidência foi julgada moderada para sangramento importante,
PE não fatal e TVP por causa da imprecisão, dado o pequeno número
de eventos em ambos os braços não atingindo o tamanho ideal de informação e o fato
que o IC em torno das estimativas absolutas provavelmente cruzou os limites
que os pacientes considerariam importante. Portanto, não foi possível
para descartar completamente uma pequena diferença entre as alternativas em
tais resultados. A certeza da evidência foi considerada baixa
para mortalidade pelos motivos mencionados acima, bem como
a grande heterogeneidade inexplicada.
DIRETRIZES DE VTE DE CINZA: TRATAMENTO DE DVT E PE 4719
considerado muito indireto para fazer julgamentos sobre o tratamento de TEV-
mento. A estrutura EtD online está disponível aqui: https: //
guidelines.gradepro.org/profile/4D133D47-A600-EC68-85E9-
5221E45B47F9.
Benefícios, danos e carga
Dada a falta de evidências, não fomos capazes de estimar os benefícios
e prejudica.
Certeza na evidência dos efeitos
A certeza na evidência foi julgada muito baixa para todos os
Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
resultados relevantes.
Outros critérios e considerações de EtD
Não encontramos nenhuma avaliação econômica avaliando a utilidade do custo de
um DOAC vs LMWH para pacientes com TVP e / ou EP durante
tratamento com VKA. Ambas as intervenções estão amplamente disponíveis e
fatores como a via de administração (subcutânea vs oral),
custo e a cobertura do seguro saúde provavelmente influenciarão
preferências dos pacientes.
Conclusões e considerações de implementação
O risco de TEV recorrente durante a terapia anticoagulante com
um VKA foi de 1,6% em uma meta-análise Cochrane. 245 Freqüente
razões associadas a eventos tromboembólicos de ruptura
incluem a condição ou doença subjacente (por exemplo, câncer,
síndrome antifosfolipídica ou vasculite) ou inadequada
seleção e / ou dosagem do anticoagulante (por exemplo, não compli-
interações medicamentosas, interações medicamentosas e alimentos). 322 An
avaliação inicial de qualquer paciente com um avanço aparente
VTE durante a anticoagulação terapêutica inclui a confirmação
de conformidade com a terapia que está sendo administrada e
confirmação de que a medicação e o regime de dosagem são
apropriado para o paciente individual. Teste de laboratório inicial
inclui um INR para confirmar que o paciente está terapeuticamente
anticoagulado com um VKA.
Um evento recorrente ou revolucionário para pacientes que recebem um AVK que
estavam sendo tratados recentemente com HNF ou, menos comumente, um LMWH
pode ser sugestivo de trombocitopenia induzida por heparina (TIH). No
nesta configuração, o AVK deve ser descontinuado, o anticoagulante
efeito deve ser revertido com vitamina K, e o paciente deve ser
começou com um anticoagulante não heparínico. O diagnóstico e tratamento
de pacientes com suspeita de HIT são discutidos em uma ASH separada
documento de orientação. 323
Para pacientes que sofrem um evento trombótico de ruptura enquanto
tomando um VKA que não tem HIT, há dados mínimos disponíveis
sobre qual anticoagulante selecionar. O painel de orientação ASH
forneceu uma recomendação condicional favorecendo anticoágulos-
com LMWH sobre um DOAC, mas esta recomendação é baseada
em uma certeza muito baixa na evidência dos efeitos. Esses pacientes precisam
para ser avaliado cuidadosamente quanto às condições subjacentes e potencial
contra-indicações para agentes anticoagulantes individuais, como
síndrome antifosfolipídica, na qual LMWH pode ser preferida em vez de
um DOAC. Além disso, esses pacientes precisam ser reavaliados quando
clinicamente estáveis ​para determinar se eles precisam continuar LMWH
ou mudar para um agente oral.
21/35
16/11/2021 21:35 Diretrizes 2020 da American Society of Hematology para o manejo do tromboembolismo venoso: tratamento da trombose ve…
e / ou EP durante o tratamento com VKA. DOACs vs LMWH têm
foram comparados apenas no contexto da profilaxia de TEV, que nós
4720 ORTEL et al
Página 29
constituem uma área que necessita de estudos prospectivos bem desenhados para
fornecer orientação.
Recomendação 24a
Para pacientes que desenvolvem TVP e / ou EP provocada por um tran-
fator de risco sensível e ter histórico de TEV anterior não provocado
ou TEV provocado por um fator de risco crônico, a diretriz ASH
painel sugere a continuação da terapia antitrombótica ao longo do stop-
anticoagulação após completar o tratamento primário (con
recomendação tradicional com base em certeza moderada no
evidência dos efeitos ÅÅÅ ○).
Recomendação 24b
Para pacientes que desenvolvem TVP e / ou EP provocada por
um fator de risco transitório e tem uma história de um trombo anterior
evento botico também provocado por um fator de risco transitório, a ASH
o painel de diretrizes sugere a interrupção da anticoagulação após
plenitude da fase de tratamento primário da terapia por tempo indeterminado
terapia de duração (recomendação condicional com base em
certeza moderada na evidência dos efeitos ÅÅÅ ○).
Observações: Para orientação sobre a seleção da terapia antitrombótica
após a conclusão do tratamento primário, ver recomendação 20.
Resumo das evidências
Identificamos 19 revisões sistemáticas 239-257 e 13
RCTs 88.258.259.261.262.265.267.298.306-310 (n 5.8593 ) para informar
esta recomendação. Os ensaios incluíram adultos com objetivos objetivos
TVP confirmada e / ou EP que havia sido tratada com anticoagulantes por
$ 3 meses sem recorrência, referido como a "população de estudo"
abaixo. Os pacientes foram posteriormente randomizados para receber placebo ou estendido
anticoagulação por US $ 6 meses de tratamento adicional. O significativo
o tempo de acompanhamento variou de 24 a 28 meses para diferentes desfechos. o
os resultados foram medidos em ambos os grupos imediatamente no final do
tratamento de longa duração. Para riscos básicos de TEV, usamos
um estudo de coorte prospectivo 324 que relatou uma taxa de incidência para
TEV recorrente de 5,6 por 100 pacientes-ano para pacientes com
TEV que interrompeu a anticoagulação após a conclusão do tratamento primário
tratamento. Para pacientes com TEV provocado recorrente, assumindo que
45% dos eventos de VTE são PEs e 55% são DVTs, 269 que estimamos
os riscos de recorrência de PE são 2,5 por 100 pacientes-ano e os riscos
de recorrência de TVP seja de 3,1 por 100 pacientes-ano. Essas estimativas,
no entanto, não diferencie o risco de recorrência de acordo com o
natureza do primeiro episódio trombótico (isto é, provocado ou não provocado). Para
o risco de base de sangramento importante, usamos dados de 2
ensaios em pessoas com TEV; o risco de sangramento importante com placebo
durante um tratamento de 18 ou 24 meses com anticoagulantes foi tão baixo quanto
0,5% 306 e até 1,5% em 18 meses. 259 A estrutura EtD é
mostrado online em: https://guidelines.gradepro.org/profile/D9F5564D-
D7EE-97A3-8AAB-24FF9D0C32F4.
Benefícios
A meta-análise mostrou que, em comparação com a descontinuação
de anticoagulação, tratando pacientes com antitromo indefinido
a terapia botica reduziu o risco de EP na população do estudo (RR,
0,29; IC de 95%, 0,15-0,56; ARR, 21 a menos por 1000 pacientes;
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
Página 30
Não identificamos uma comparação de custo-efetividade para não cirúrgicos
provocado TEV. Quatro análises de modelo de Markov de custo-efetividade para
terapia antitrombótica estendida vs terapia antitrombótica limitada
para o tratamento de TEV foram identificados. Três análises mostraram que o
estratégia estendida foi econômica em comparação com
terapia antitrombótica, 112.270.271 , enquanto 1 análise sugeriu
aquela anticoagulação de intensidade convencional inicial mais longa com
varfarina foi custo-efetiva em pacientes mais jovens, e 3 meses de
a anticoagulação foi preferida em pacientes idosos ($ 80 anos
velho). 272 O painel considerou que a relação custo-eficácia varia com
pacientes, o (s) fator (es) de risco crônico (s) que contribuem para o risco de recorrência
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
A avaliação e gestão de pacientes que sustentam recorrentes
eventos tromboembólicos durante o uso de anticoagulação terapêutica
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
IC de 95%, 25 a menos para 13 a menos; evidência de alta certeza), como
bem como para pacientes com TEV provocado recorrente 269.324 (ARR,
18 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 21 a menos para 11 a menos;
evidência de alta certeza). Terapia antitrombótica indefinida também
mostrou uma redução do risco de TVP (RR, 0,20; IC 95%, 0,12-0,34;
ARR, 50 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 56 a menos para 42 a menos;
evidência de alta certeza). Terapia antitrombótica indefinida também
reduziu o risco de TVP para pacientes com recorrência provocada
VTE em 1 ano 269.324 (ARR, 25 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%,
27 menos para 20 menos).
Houve efeitos de subgrupo significativos com os diferentes Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
intervenções antitrombóticas no resultado da TVP. Ao usar um DOAC
para anticoagulação indefinida, o risco de TVP foi reduzido no
população do estudo (RR, 0,15; IC 95%, 0,10-0,23; ARR, 49 a menos por
1000 pacientes; IC de 95% 51 menos a 44 menos; alta certeza
evidências), bem como para pacientes com recorrência provocada
VTE 269.324 (ARR, 26 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 28 a menos
para 24 a menos; evidência de alta certeza). Ao usar um VKA ou LMWH
para anticoagulação indefinida, observamos uma redução no risco de
TVP recorrente na população do estudo (RR, 0,17; IC 95%, 0,05-
0,53; ARR, 54 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 61 a menos para 30
menos), bem como para pacientes com TEV provocado recorrente (ARR, 26
menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 29 menos para 14 menos; Alto-
evidência de certeza). 269.324 A aspirina reduziu o risco de TVP no
população do estudo (RR, 0,55; IC 95%, 0,31-0,98; ARR, 64 a menos por
1000 pacientes; IC de 95%, 98 menos a 3 menos), bem como para pacientes
com TEV provocado recorrente (ARR, 14 a menos por 1000 pacientes;
IC de 95%, 21 menos para 1 menos; evidência de certeza moderada). 269; 324
Nossa análise mostrou uma diminuição potencial na mortalidade ao usar
terapia antitrombótica indefinida em comparação com uma duração definida
de anticoagulação, sem significância estatística (RR, 0,75; 95%
CI, 0,49-1,13; ARR, 5 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 9 a menos para
mais 2; evidência de certeza moderada).
Danos e carga
O uso de terapia antitrombótica indefinida aumentou o risco de
sangramento maior (RR, 2,17; IC de 95%, 1,40-3,35; ARR, mais 6 por 1000
pacientes; IC de 95%, mais 2 a 12; evidência de alta certeza). No
populações com alto risco de sangramento, 259 o uso de
terapia antitrombótica em vez de uma duração definida de anticoágulo-
ção levou a um aumento de mais 18 eventos hemorrágicos importantes por 1000
pacientes (IC de 95%, mais 6 a 35; evidência de alta certeza).
Certeza na evidência dos efeitos
A certeza na evidência foi considerada alta para EP, TVP e
sangramento importante, mas moderado para mortalidade devido à imprecisão,
dado que o IC em torno das estimativas absolutas ultrapassou os limites
que os pacientes provavelmente considerariam importantes. Portanto, não foi
possível descartar completamente uma pequena diferença entre o
alternativas sobre mortalidade. Na análise de subgrupo realizada para
TVP, ao usar aspirina, a certeza nas evidências foi julgada
moderado por causa da imprecisão.
Outros critérios e considerações de EtD
Consideramos que evitar PE, TVP e sangramento importante foi
crítica para os pacientes. Os pacientes valorizam muito os benefícios de
redução do risco na recorrência de TEV e PTS. 311 No entanto, há
importante variabilidade em como os pacientes individuais podem avaliar o risco de
trombose versus risco de sangramento.
DIRETRIZES DE VTE DE CINZA: TRATAMENTO DE DVT E PE 4721
TVP e / ou EP que foi tratada com anticoagulantes por
$ 3 meses sem recorrência, referido como o “estudo
população ”abaixo. Os pacientes foram posteriormente randomizados para
receber placebo ou continuar a terapia antitrombótica por $ 6
meses adicionais. O acompanhamento médio variou de 24 a 28 meses
para resultados diferentes. Os resultados foram medidos em ambos
grupos imediatamente no final do curso mais longo de anti-
coagulação. Para os riscos de linha de base de TEV, usamos um estudo prospectivo
estudo de coorte 324 que relatou um risco para pacientes com uma recorrência
TEV não provocado de 12 por 100 pacientes-ano. Supondo que 45% de
os eventos VTE são PEs e 55% são DVTs, 269 estimamos o
22/35
16/11/2021 21:35 Diretrizes 2020 da American Society of Hematology para o manejo do tromboembolismo venoso: tratamento da trombose ve…
TEV e a terapia antitrombótica utilizada.
O painel considerou que o tratamento indefinido foi provavelmente
viável, mas essa aceitabilidade variava.
Conclusões e considerações de implementação
Esta recomendação se aplica ao paciente que sofre de um VTE
relacionado a um fator de risco transitório, que também tem um histórico de TEV que
foi não provocado ou provocado por um fator de risco crônico (Recommen-
dação 24a) ou que tem histórico de TEV provocado por
um fator de risco transitório (Recomendação 24b). Esses pacientes precisam
submeter-se a decisões sobre a gestão inicial (Recomendações
1 a 11) e tratamento primário (Recomendações 12 a 14), apenas
como com seu primeiro evento. Se o primeiro evento acarretou um alto risco para
recorrência (por exemplo, não foi provocada), o painel de diretrizes da ASH
forneceu uma recomendação condicional em apoio ao indefinido
terapia antitrombótica para prevenção secundária após a conclusão de
a fase de tratamento primário. Em contraste, se o primeiro evento realizado
um risco menor de recorrência (ou seja, foi provocado por um risco transitório
fator), o painel forneceu uma recomendação condicional favorecendo
descontinuação da anticoagulação após a conclusão do tratamento primário
fase de tratamento. Variáveis ​que podem impactar na tomada de decisão
para o paciente individual, particularmente o paciente com um primeiro evento
considerado alto risco de recorrência, pode incluir se
o segundo evento ocorreu na mesma distribuição vascular que
o primeiro evento, a presença (ou ausência) de um subjacente
estado hipercoagulável, o desenvolvimento de compressão hemorrágica
plicações durante a terapia anticoagulante, e / ou clínica
gravidade do segundo evento (por exemplo, EP maciça vs TVP poplítea).
Para aqueles pacientes continuaram com terapia antitrombótica indefinida
para prevenção secundária, as decisões sobre o antitromo ideal
estratégia de botic para prevenção secundária são abordadas em Recom-
recomendações 20 a 22.
Recomendação 25
Para pacientes com TVP ou EP não provocada recorrente, o ASH
O painel de diretrizes recomenda terapia antitrombótica indefinida
sobre a interrupção da anticoagulação após a conclusão do primário
tratamento (forte recomendação com base em cer- moderada
tainty na evidência dos efeitos ÅÅÅ ○).
Observações: Para orientação sobre a seleção da terapia antitrombótica
após a conclusão do tratamento primário, ver recomendação 20.
Resumo das evidências
Identificamos 19 revisões sistemáticas 239-257 e 13
RCTs 88.258.259.261.262.265.267.298.306-310 (n 5.8593 ) para informar este
recomendação. Os ensaios incluíram adultos com confirmação objetiva
4722 ORTEL et al
Página 31
Danos e carga
O uso de terapia antitrombótica indefinida aumentou o risco de
sangramento maior (RR, 2,17; IC 95%, 1,40-3,35; ARR, mais 6 por
1000 pacientes; IC de 95%, mais 2 a 12; alta certeza
evidências). Em populações com alto risco de sangramento, 259 o uso
de terapia antitrombótica indefinida em vez de uma duração definida de
a anticoagulação levou a um aumento de mais 18 eventos hemorrágicos importantes
por 1000 pacientes (IC de 95%, mais 6 a 35; alta certeza
evidências).
Certeza na evidência dos efeitos
A certeza na evidência foi considerada alta para EP, TVP e
sangramento importante, mas moderado para mortalidade devido à imprecisão
ção, dado que o IC em torno das estimativas absolutas cruzou
limites que os pacientes provavelmente considerariam importantes.
Portanto, não foi possível descartar completamente um pequeno
diferença entre as alternativas sobre mortalidade. No sub-
análise de grupo realizada para TVP, ao usar aspirina o
certeza na evidência foi julgada moderada por causa de
imprecisão.
Outros critérios e considerações de EtD
Consideramos que evitar PE, TVP e sangramento importante foi
crítica para os pacientes. Os pacientes valorizam muito os benefícios de
redução do risco na recorrência de TEV e PTS. 310 No entanto, há
importante variabilidade em como os pacientes individuais podem avaliar o risco de
trombose versus risco de sangramento.
Não identificamos evidências diretas sobre uma relação custo-eficácia
comparação para TEV provocado não cirúrgico. Modelo de quatro markov
análises de custo-efetividade para terapia antitrombótica estendida
vs terapia antitrombótica limitada para tratamento de TEV foram identificados.
Três análises mostraram que a estratégia estendida foi econômica
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
os riscos de recorrência de PE são de 5,4 por 100 pacientes-ano e os riscos
de recorrência de TVP seja de 6,6 por 100 pacientes-ano para pacientes com
TEV recorrente não provocado. Para o risco de base de sangramento importante,
usamos dados de 2 ensaios clínicos randomizados em pessoas com TEV; o risco
de sangramento importante com placebo durante um período de 18 ou 24 meses
o tratamento com anticoagulantes foi tão baixo quanto 0,5% 306 e tão alto
como 1,5% em 18 meses. 259 A estrutura EtD é mostrada online em:
https://guidelines.gradepro.org/profile/C151C2DC-8A88-9E05-
9D73-2FEB6B917C00.
Benefícios
A meta-análise mostrou que, em comparação com a descontinuação de
anticoagulação, tratamento de pacientes com antitrombótico indefinido
a terapia reduziu o risco de EP na população do estudo (RR, 0,29;
IC de 95%, 0,15-0,56; ARR, 21 a menos por 1000 pacientes; 95% CI, 25
menos para 13 menos; evidência de alta certeza), bem como para pacientes
com VTE recorrente não provocado 269.324 (ARR, 38 a menos por 1000
pacientes; IC de 95%, 46 a menos para 24 a menos; evidência de alta certeza).
A terapia antitrombótica indefinida também mostrou uma redução de risco em
DVT (RR, 0,20; IC 95%, 0,12-0,34; ARR, 50 a menos por 1000
pacientes; IC de 95%, 56 a menos para 42 a menos; evidência de alta certeza).
Para pacientes com TEV recorrente não provocado em 1 ano, 269.324
terapia antitrombótica indefinida também reduziu o risco de TVP
(ARR, 53 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 58 a menos para 44
menos).
Houve efeitos de subgrupo significativos associados ao
diferentes intervenções antitrombóticas no resultado da TVP. Quando
usando um DOAC para anticoagulação indefinida, o risco de TVP era
reduzido na população do estudo (RR, 0,15; IC 95%, 0,10-0,23;
ARR, 49 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 51 a menos para 44 a menos;
evidência de alta certeza), bem como para pacientes com recorrência
VTE não provocado 269.324 (ARR, 56 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%,
59 menos para 51 menos; evidência de alta certeza). Quando um VKA ou
LMWH foi usado para anticoagulação indefinida, observamos um re-
redução do risco de TVP na população do estudo (RR, 0,17; IC de 95%,
0,05-0,53; ARR, 54 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 61 a menos para 30
menos), bem como para pacientes com TEV recorrente não provocado (ARR, 55
menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 63 a menos para 31 a menos; alta certeza
evidências). 269.324 A aspirina também reduziu o risco de TVP recorrente no
população do estudo (RR, 0,55; IC 95%, 0,31-0,98; ARR, 64 a menos por
1000 pacientes; IC de 95%, 98 menos a 3 menos), bem como para pacientes
com TEV recorrente não provocado (ARR, 30 a menos por 1000 pacientes;
IC de 95%, 46 menos para 1 a menos; evidência de certeza moderada). 269.324 Nosso
a análise mostrou uma diminuição potencial na mortalidade ao usar
terapia antitrombótica em comparação com uma duração definida de anti-
coagulação, sem significância estatística (RR, 0,75; IC 95%, 0,49-
1,13; ARR, 5 a menos por 1000 pacientes; IC de 95%, 9 menos a mais 2;
evidência de certeza moderada).
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
Problemas adicionais de gerenciamento
Recomendação 26
Para pacientes com TVP e / ou EP com CVD estável que iniciaram
anticoagulação e estavam tomando aspirina para cardio-
modificação do risco vascular, o painel de diretrizes ASH sugere
suspender a aspirina ao invés de continuá-la durante o período de anti-
terapia de coagulação (recomendação condicional com base em
muito pouca certeza na evidência dos efeitos Å ○○○).
Observações: Uma revisão crítica da indicação para terapia com aspirina é Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
necessária no momento em que a terapia anticoagulante é iniciada, conside-
avaliando o risco aumentado de sangramento versus o benefício potencial em
termos de prevenção cardiovascular. Esta recomendação faz
não se aplica a pacientes com um evento coronário agudo recente ou
intervenção coronária.
Resumo das evidências
Identificamos 13 RCTs (n 5 7928) para informar esta recomendação
data. 325-337 Os ensaios incluíram pacientes com PE que eram anteriores
recebendo aspirina para prevenção de DCV e havia iniciado
terapia de anticoagulação. Pacientes que receberam um curso inicial
de anticoagulantes foram randomizados para anticoagulante com aspirina
ou apenas anticoagulantes. O tempo médio de acompanhamento variou de
1 a 2,5 anos. A estrutura EtD é mostrada online em: https: //
guidelines.gradepro.org/profile/64AF970C-9665-2F07-BFD3-
EB4E658C5706.
Benefícios
Uma avaliação dos benefícios da aspirina não era relevante para
uma diretriz de tratamento de TEV e, portanto, foi considerada fora
âmbito desta análise.
23/35
16/11/2021 21:35 Diretrizes 2020 da American Society of Hematology para o manejo do tromboembolismo venoso: tratamento da trombose ve…
em comparação com a terapia antitrombótica limitada, 112.270.271
ao passo que 1 análise sugeriu que um convencional inicial mais longo
anticoagulação de intensidade com varfarina foi custo-efetiva em
pacientes mais jovens, e 3 meses de anticoagulação foi o preferido
em pacientes idosos ($ 80 anos). 272 O painel considerou que
custo-eficácia varia com os pacientes, o (s) fator (es) de risco crônico (s)
contribuindo para o risco de TEV recorrente e medicamento usado.
O painel considerou que o tratamento indefinido foi provavelmente
viável, mas essa aceitabilidade varia.
Conclusões e considerações de implementação
Esta recomendação se aplica ao paciente que sustenta um
TEV não provocado e que também tem um histórico de TEV não provocado
que foi tratado com um curso de terapia limitado no tempo que tinha sido
interrompido antes do evento atual. Esses pacientes precisam
passar por decisões sobre a gestão inicial (Recomendações 1
a 11) e tratamento primário (Recomendações 12 a 14), assim como
com seu evento inicial. O painel de orientação ASH forneceu um forte
recomendação em favor da terapia antitrombótica indefinida para
prevenção secundária de tromboembolismo recorrente à luz do
risco muito alto de recorrência sem anticoagulação. Decisões sobre o
estratégia antitrombótica ideal para prevenção secundária seria
semelhantes aos de um primeiro VTE não provocado (Recomendações 20
a 22).
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
Página 32
Conclusões e considerações de implementação
Os pacientes podem estar tomando aspirina diariamente para prevenção de DCV no
momento do diagnóstico com um TEV. Para pacientes que tomam aspirina para tratamento primário
prevenção de DCV ou para doença arterial coronariana estável, o ASH
painel de diretrizes fornece uma recomendação condicional em favor de
suspender aspirina enquanto toma terapia anticoagulante, com base em
um nível muito baixo de certeza nas evidências. Para secundário
prevenção para pacientes com doença arterial coronariana estável, estudos
descobriram que os anticoagulantes orais são eficazes, com um risco reduzido
para sangramento em comparação com a combinação de um anticoagulante
e aspirina. 330-38 Esta recomendação não se aplica a pacientes
com um evento coronário agudo recente ou intervenção coronária. Um similar
abordagem tem sido defendida para pacientes que estão tomando anticoag-
terapia ululante para fibrilação atrial em pacientes com DCV concomitante. 339
As necessidades de pesquisa relevantes para esta recomendação incluem estudos para
determinar quais pacientes devem continuar a terapia antiplaquetária quando
A terapia anticoagulante é iniciada para o tratamento de TEV. Além disso,
pesquisas são necessárias para determinar quais agentes anticoagulantes e
as doses são mais seguras quando coadministradas com terapia antiplaquetária.
Recomendações 27 e 28
Para pacientes com TVP, com (Recomendação 27) ou sem
(Recomendação 28) aumento do risco de PTS, a ASH
o painel de diretrizes sugere contra o uso rotineiro de compressores
meias de ação (recomendação condicional com base em muito baixo
certeza na evidência dos efeitos Å ○○○).
Observações: Embora a maioria dos pacientes possa não se beneficiar
desde o uso de meias para reduzir o risco de PTS, meias
pode ajudar a reduzir o edema e a dor associados à TVP em
pacientes selecionados.
Resumo das evidências
Identificamos 10 revisões sistemáticas 340-349 e 6 relevantes
ensaios randomizados 260,350-354 (n 5 1393). Todos os ensaios identificados,
com exceção do ensaio SOX, comparou o uso de meias
vs sem meias para pacientes com TVP proximal. Normalmente, o
grupo de intervenção recebeu uma meia elástica na perna afetada
com pressão no tornozelo de 30 a 40 mm Hg por 6 a 24 meses.
Os participantes foram acompanhados por um período de 2 a 5 anos e foram
avaliados periodicamente para o desenvolvimento de PTS. A definição de
PTS foi variável nas diferentes tentativas, embora a escala de Villalta 355
foi usado com mais frequência. O tamanho da amostra no ensaio SOX 353
(n 5 806) foi maior do que no resto dos ensaios, e os pacientes
com TVP proximal foram randomizados para meias elásticas com um
pressão no tornozelo de 30 a 40 mm Hg ou para meias placebo com
uma pressão no tornozelo # 5 mm Hg por 2 anos. Os investigadores
relatou a incidência de PTS no final do acompanhamento usando
diferentes definições, incluindo os critérios de Villalta. O EtD
a estrutura é mostrada online em: https://guidelines.gradepro.org/
perfil / 88899593-89FA-D803-95A0-B9E113F2B50D (Recommen-
data 27) e https://guidelines.gradepro.org/profile/77202CC8-
4CE2-DE7B-8EFF-96F7C0E80DFD ( Recomendação 28).
Benefícios
O uso de meias de compressão tem um efeito insignificante sobre
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
Danos e carga
As evidências de RCTs incluídos sugeriram que o tratamento de pacientes com PE
que já havia recebido aspirina para a prevenção de DCV com
anticoagulação com aspirina aumentou o risco de sangramento importante
em comparação com a anticoagulação sozinha (RR, 1,26; IC 95%, 0,92-
1,72; ARR, mais 7 por 1000 pacientes; IC de 95%, 2 menos a 21 mais;
evidência de certeza muito baixa). Em populações de pacientes com qualquer
indicação de anticoagulação e / ou aspirina, 98 o uso de anti-
a coagulação com aspirina em relação à anticoagulação sozinha levou a um
aumento de mais 5 eventos hemorrágicos importantes por 1000 pacientes (95%
CI, menos 2 a 15 mais; evidência de certeza muito baixa).
Certeza na evidência dos efeitos
A certeza na evidência dos RCTs incluídos foi julgada
muito baixo para sangramento importante por causa de um sério risco de viés,
indireto e imprecisão. Primeiro, havia uma falta de alocação
ocultação e cegueira dos participantes do estudo e pessoal
entre os diferentes estudos. Em segundo lugar, os ICs agrupados incluíram o
nulo, bem como benefícios e danos apreciáveis. Terceiro, o incluído
os ensaios foram conduzidos para pacientes sem TEV.
Outros critérios e considerações de EtD
O painel considerou que a interrupção da aspirina foi provavelmente
viável, mas essa aceitabilidade varia.
DIRETRIZES DE VTE DE CINZA: TRATAMENTO DE DVT E PE 4723
pacientes; IC de 95%, 13 menos a 17 mais; certeza moderada
evidências). Observamos uma redução não significativa do risco
de PE (RR, 0,72; IC de 95%, 0,31-1,70; ARR, 4 a menos por 1000
pacientes; IC de 95%, menos de 10 a 10 mais; evidência de baixa certeza);
no entanto, este resultado foi relatado em apenas 1 ensaio, e o número
de eventos foi muito pequeno.
Reunindo todos os ensaios identificados, observamos uma redução não significativa
no risco de PTS (RR, 0,62; IC 95%, 0,38-1,01; ARR, 81 a menos por
1000 pacientes; IC de 95%, 132 menos a mais 2; certeza muito baixa
evidências). No entanto, quando consideramos apenas as tentativas com um baixo
risco de viés, este benefício potencial não foi observado (RR, 1,01; 95% Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
CI, 0,76-1,33). O mesmo ocorreu com o risco de TVP. Agrupando tudo
ensaios, observamos uma redução não significativa na TVP (RR, 0,56;
IC de 95%, 0,12-2,70; ARR, 18 a menos por 1000 pacientes; 95% CI, 35
menos para 68 mais; evidência de baixa certeza), embora isso não tenha se mantido
no subgrupo de estudos com baixo risco de viés (RR, 1,08; IC de 95%,
0,69-1,71).
Danos e carga
Não identificamos efeitos nocivos das meias. No entanto, alguns
os pacientes podem sentir desconforto, lesões cutâneas, alérgicos
reação, ou custo significativo para adquirir as meias.
Certeza na evidência dos efeitos
As principais limitações das evidências identificadas foram o risco de viés
e o pequeno número de pacientes estudados (imprecisão). O efeito de
meias de compressão em PTS e DVT observadas no ensaio SOX
foi significativamente diferente dos resultados de ensaios não cegos, pois
demonstrado pelos testes de interação.
Além disso, para todos os resultados, o número de pacientes estudados
e o número de eventos foi relativamente pequeno, e o IC em torno do
estimativas absolutas provavelmente cruzaram os limites que os pacientes
considere importante.
Outros critérios e considerações de EtD
Provavelmente, há uma variabilidade importante nas preferências dos pacientes:
embora alguns possam sentir alívio da dor e edema,
a compressão da perna pode estar associada a desconforto em outras pessoas.
Não encontramos nenhuma avaliação econômica avaliando a utilidade do custo de
meias de compressão, embora tenhamos considerado que manter
meias por um longo período de tempo implicavam um custo moderado.
Finalmente, as meias estão geralmente disponíveis, embora possam não ser
aceitável para alguns pacientes e provedores, dada a incerteza
quanto ao seu efeito.
Conclusões e considerações de implementação
PTS pode se desenvolver em até 30% a 50% dos pacientes após a
desenvolvimento de TVP proximal, 149,150 e pode ser grave em 5% a
10% dos pacientes. 3.150 Alguns pacientes podem apresentar sintomas
beneficiam de usar meias de compressão, mas, como observado acima,
havia evidências inconsistentes de que as meias de compressão podem
diminuir o risco de desenvolver PTS. Consequentemente, dado o próprio
baixo nível de certeza na evidência, o painel de diretrizes ASH
sugere contra o uso rotineiro de meias de compressão para
pacientes com TVP, com ou sem risco aumentado de PTS.
As prioridades de pesquisa devem se concentrar na identificação dos subconjuntos
de pacientes que potencialmente se beneficiariam com o uso de compressão
24/35
16/11/2021 21:35 Diretrizes 2020 da American Society of Hematology para o manejo do tromboembolismo venoso: tratamento da trombose ve…
mortalidade (RR, 0,99; IC 95%, 0,72-1,36; ARR, 0 a menos por 1000
4724 ORTEL et al
Página 33
O que os outros estão dizendo e o que há de novo?
Existem 4 documentos de orientação recentes sobre a gestão
tratamento de pacientes com TEV. A diretriz de 2016 e o ​painel de especialistas
relatório sobre terapia antitrombótica para TEV do American College
of Chest Physicians (ACCP) 356 é uma atualização do ACCP de 2012
diretrizes. 312 Um segundo documento de orientação sobre o tratamento de
VTE, endossado pelo Conselho de Anticoagulação do Fórum (ACF) de
Diretores, também foi publicado em 2016. 357 The European Society of
Cardiologia publicou documentos de consenso separados sobre o
diagnóstico e tratamento de TVP 358 e PE. 238 Diferenças
entre as diretrizes da ASH e esses documentos incluem o
uso consistente de revisões sistemáticas e estruturas de EtD, que
aumentar a transparência e o uso de estados de marcadores para estimar o
importância relativa para os pacientes dos principais resultados do tratamento.
Tal como acontece com as diretrizes anteriores, o painel de diretrizes ASH considerou
pensamento capaz de distinguir a fase de tratamento primário de TEV (primeiro
3-6 meses) a partir da fase de prevenção secundária (duração indefinida
após a fase de tratamento primário; Figura 2). Decisões importantes
sobre quais pacientes devem receber terapia preventiva por tempo indeterminado
após a conclusão da fase de tratamento primário, bem como o que
terapia antitrombótica deve ser administrada, deve ter estes
fases únicas de tratamento claramente definidas. Terminologia anterior foi
confuso, com a fase de tratamento primária descrita como "longo prazo"
nas diretrizes do ACCP de 2016 e "curto prazo" no ACF de 2016
documento de orientação; a fase de prevenção secundária é referida como
“Estendido” nas diretrizes ACCP de 2016 e “longo prazo” em 2016
Documento de orientação da ACF. Nossa escolha de terminologia reflete o
intenção clínica distinta das 2 fases da gestão de TEV, em vez
do que termos que refletem a duração relativa da terapia.
Novas questões abordadas nas diretrizes ASH incluem recomendação
recomendações sobre se 1 DOAC deve ser preferido em vez de
outro para a fase de tratamento primário (Recomendação 4),
se escores de prognóstico, teste de dímero D e / ou ultrassom
o teste deve ser usado rotineiramente para orientar a tomada de decisão
em relação à continuação da terapia após a conclusão do tratamento primário
fase do tratamento (Recomendações 15 a 17), se os pacientes
receber rivaroxabana ou apixabana para terapia de prevenção secundária
deve receber terapia de dose padrão ou menor (Recommen-
dação 22), e se os pacientes que sofreram anteriormente
um TEV e completou um curso de tratamento primário, que agora
sustentar um evento recorrente associado a um fator de risco transitório,
deve receber prevenção secundária após a conclusão do primário
fase de tratamento da terapia (Recomendações 24a e 24b). o
As diretrizes da ASH também abordam a questão de saber se a aspirina deve
ser continuado ou descontinuado durante a anticoagulação nesses pacientes
que sustentam um VTE enquanto tomam aspirina (Recomendação 26).
As diretrizes da ASH incorporam a sistemática mais recente
avaliações, ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais, bem como informações
quanto ao custo das intervenções e equidade em saúde, no final
recomendações que foram geradas. Quando for apropriado,
o painel também forneceu sugestões para áreas em que o futuro
pesquisas são necessárias para abordar questões importantes para pacientes com
VTE e seus fornecedores.
Limitações dessas diretrizes
O tratamento do VTE na prática do dia-a-dia apresenta muitos desafios para
clínicos. Reconhecemos que nem todos eles são abordados neste
diretriz. No entanto, o modelo de orientação implementado pela ASH pode
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
Página 34
0002-3930-8358; IDF, 0000-0002-0751-8932; AI, 0000-0001-
9053-4396; HJS, 0000-0003-3211-8479; WW, 0000-0001-
6576-1650.
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https://translate.googleusercontent.com/translate_f
meias.
13 DE OUTUBRO DE 2020 x VOLUME 4, NÚMERO 19
ser facilmente atualizado no futuro, adicionando novas recomendações para
aqueles já publicados.
Os membros do painel recomendaram ou sugeriram cursos de ação com base no
evidências disponíveis no momento de desenvolvimento desta diretriz.
No entanto, novas evidências podem alterar as recomendações no
futuro, especialmente aqueles baseados em evidências de baixa ou muito baixa certeza.
Finalmente, as recomendações têm como objetivo informar as decisões de
médicos e pacientes. Eles, no entanto, não substituem o cuidadoso
consideração das circunstâncias clínicas específicas e dos pacientes
valores e preferências.
Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
Planos para atualizar essas diretrizes
Após a publicação dessas diretrizes, a ASH as manterá
por meio de vigilância para novas evidências, revisão contínua por especialistas,
e revisões regulares.
Adaptando recomendações localmente
Embora as diretrizes da ASH tenham um escopo global, as recomendações
ções neste artigo foram desenvolvidas principalmente para a América do Norte.
Provavelmente, considerações de recursos, viabilidade e aceitabilidade de
as intervenções podem variar em diferentes regiões.
O modelo de “adoção” de adoção de diretrizes, adaptação e
desenvolvimento 359 oferece uma abordagem para adaptar as recomendações
deste artigo a um contexto específico, aproveitando o EtD
estruturas que acompanham cada recomendação. Diretriz local
os grupos podem reutilizar as evidências coletadas e avaliadas no
frameworks. Ao adicionar informações locais relevantes, eles podem gerar
recomendações locais com menos recursos do que os necessários
para desenvolver uma diretriz de novo.
Reconhecimento
Os autores agradecem a Andrew Kirkman pelas contribuições para a diretriz
documento.
Autoria
Contribuição: TLO, IN e Yuqing Zhang escreveram o primeiro rascunho deste
manuscrito e revisado o manuscrito com base nas sugestões dos autores
ções; membros do painel de diretrizes WA, RB, NPC, AC, BAH,
MRJ, VM, SS, CT, SV, PV e DMW, revisaram criticamente o
manuscrito e sugestões de melhorias; membros de
a equipe de síntese de conhecimento, IDF, AI, RN, SR, HJS, WW,
Yuan Zhang e Yuqing Zhang contribuíram com resumos de evidências para
As diretrizes; todos os autores aprovaram o conteúdo; e TLO era
presidente e IN foi vice-presidente do painel e liderou a reunião do painel.
Divulgação de conflito de interesses: Todos os autores eram membros da
painel de diretrizes, a equipe de revisão sistemática ou ambos. Eles com
preenchidos formulários de divulgação de interesse, que foram revisados ​pela ASH
e estão disponíveis como Suplementos 2 e 3. A divulgação a seguir
foi adicionado após a finalização da divulgação do painel de diretrizes
de formulários de juros: Em janeiro de 2020, MRJ tornou-se meio período
diretor médico da Boston Scientific, pela qual recebe
salário e patrimônio líquido. Embolitech foi vendida para Surmodics, para a qual
MRJ recebeu patrimônio líquido.
Perfis ORCID: TLO, 0000-0001-6193-4585; RB, 0000-
0003-1727-1133; NPC, 0000-0002-9289-7710; AC, 0000-
0002-3595-5697; BAH, 0000-0002-9243-0037; MRJ, 0000-
0002-3772-5887; VM, 0000-0003-0410-8089; DMW, 0000-
DIRETRIZES DE VTE DE CINZA: TRATAMENTO DE DVT E PE 4725
Correspondência: Thomas L. Ortel, Duke University, 201 Trent
Dr., Sala 0563, Stead Building Box 3422, Durham, NC 27710;
e-mail: thomas.ortel@duke.edu .
Baixado de http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/4/19/4693/176
25/35
16/11/2021 21:35 Diretrizes 2020 da American Society of Hematology para o manejo do tromboembolismo venoso: tratamento da trombose ve…
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