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Derrame

DIRETRIZES AHA/ASA

Diretriz 2022 para o Tratamento de Pacientes

Com hemorragia intracerebral espontânea:
Uma diretriz do coração americano
Associação/American Stroke Association
Revisado para integridade baseada em evidências e endossado pela Associação Americana de Cirurgiões Neurológicos e pelo Congresso
de Cirurgiões Neurológicos.

Aprovado pela Sociedade de Neurologia Vascular e Intervencionista

A Academia Americana de Neurologia afirma o valor desta declaração como uma ferramenta educacional para neurologistas.

Aprovado pela Neurocritical Care Society

Steven M. Greenberg, MD, PhD, FAHA, Presidente; Wendy C. Ziai, MD, MPH, FAHA, vice-presidente; Charlotte Cordonnier, MD, PhD; Dar
Dowlatshahi, MD, PhD, FAHA; Brandon Francis, MD, MPH; Joshua N. Goldstein, MD, PhD, FAHA; J. Claude Hemphill III, MD, MAS, FAHA;
Ronda Johnson, MBA; Kiffon M. Keigher, MSN, ACNP-BC, RN, SCRN; William J. Mack, MD, MS, FAHA*; J. Mocco, MD, MS, FAHA†; Eileena
J. Newton, MD; Ilana M. Ruff, MD‡; Lauren H. Sansing, MD, MS, FAHA; Sam Schulman, MD, PhD; Magdy H. Selim, MD, PhD, FAHA; Kevin
N. Sheth, MD, FAHA*§; Nikola Sprigg, MD; Katharina S. Sunnerhagen, MD, PhD; em nome da American Heart Association/American Stroke
Association

Palavras-chave: AHA Scientific Statements ÿ angiopatia amilóide cerebral ÿ hemorragia cerebral ÿ hemorragia intracraniana ÿ prevenção ÿ
recuperação ÿ tratamento

10 PRINCIPAIS MENSAGENS PARA LEVAR PARA CASA
O TRATAMENTO DE PACIENTES COM
INTRACEREBRAL ESPONTÂNEO
DIRETRIZES DE HEMORRAGIA
1. A organização dos sistemas de saúde é cada vez mais
reconhecida como um componente-chave para o tratamento
ideal do AVC. Esta diretriz recomenda o desenvolvimento de
sistemas regionais que fornecem cuidados iniciais para
hemorragia intracerebral (ICH) e a capacidade, quando
apropriado, para transferência rápida para instalações com
cuidados neurocríticos e capacidades neurocirúrgicas.
2. A expansão do hematoma está associada a pior evolução do
HIC. Existe agora uma variedade de marcadores de
neuroimagem que, juntamente com marcadores clínicos,
como o tempo desde o início do AVC e o uso de antitrombóticos
agentes, ajudam a predizer o risco de expansão do
hematoma. Esses marcadores de neuroimagem incluem
sinais detectáveis por tomografia computadorizada sem
contraste, a modalidade de neuroimagem mais amplamente utilizada para H
3. ICHs, como outras formas de acidente vascular cerebral,
ocorrem como consequência de um conjunto definido de
patologias vasculares. Esta diretriz enfatiza a importância e
as abordagens para a identificação de marcadores de
patogêneses de hemorragias microvasculares e
macrovasculares.
4. Ao implementar a redução aguda da pressão arterial após ICH
leve a moderada, regimes de tratamento que limitam a
variabilidade da pressão arterial e alcançam um controle
suave e sustentado da pressão arterial parecem reduzir a
expansão do hematoma e produzir melhor resultado funcional.

*AHA Stroke Council Scientific Statement Oversight Committee on Clinical Practice Guideline liaison. † Ligação AANS/CNS. ‡Conselho de AVC Stroke Performance Measures Oversight Committee. §Representante
da AAN.

Membros do Comitê de Supervisão de Declaração Científica do Conselho de AVC da AHA, consulte a página e337.

O material complementar está disponível em https://www.ahajournals.org/doi/suppl/10.1161/STR.0000000000000407 © 2022 American Heart

Association, Inc.

Stroke está disponível em www.ahajournals.org/journal/str

e282 julho de 2022 Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407

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Greenberg e outros
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
5. HIC enquanto anticoagulado apresenta mortalidade e morbidade
DIRETRIZES
E extremamente altas. Esta diretriz fornece recomendações
atualizadas para reversão aguda da anticoagulação após HIC,
destacando o uso de concentrado de complexo protéico para
reversão de antagonistas da vitamina K, como varfarina,
idarucizumabe para reversão do inibidor da trombina
dabigatrana e andexanet alfa para reversão de inibidores do
fator Xa, como rivaroxabana, apixabana e edoxabana.
6. Várias terapias intra-hospitalares que têm sido historicamente
usadas para tratar pacientes com HIC parecem não trazer
benefícios ou danos. Para o tratamento de emergência ou
cuidados intensivos de ICH, corticosteróides profiláticos ou
terapia hiperosmolar contínua parece não ter nenhum benefício
para o resultado, enquanto o uso de transfusões de plaquetas
fora do cenário de cirurgia de emergência ou trombocitopenia
grave parece piorar o resultado. Considerações semelhantes
se aplicam a alguns tratamentos profiláticos historicamente
usados para prevenir complicações médicas após ICH.
O uso de meias de compressão graduadas na altura do
joelho ou da coxa isoladamente não é uma terapia profilática
eficaz para prevenção de trombose venosa profunda, e
medicamentos anticonvulsivantes profiláticos na ausência de
evidências de convulsões não melhoram o controle de
convulsões em longo prazo ou o resultado funcional.
7. Abordagens minimamente invasivas para evacuação de ICHs
supratentoriais e hemorragias intraventriculares, em
comparação com o tratamento médico isolado, demonstraram
reduções na mortalidade. No entanto, as evidências de
ensaios clínicos para a melhoria do resultado funcional com
esses procedimentos são neutras. Para pacientes com
hemorragia cerebelar, as indicações para evacuação cirúrgica
imediata com ou sem dreno ventricular externo para reduzir a
mortalidade agora incluem maior volume (>15 mL), além das
indicações previamente recomendadas de deterioração
neurológica, compressão do tronco cerebral e hidrocefalia.
8. A decisão de quando e como limitar o tempo de vida
Manter tratamentos após ICH permanece complexo e
altamente dependente da preferência individual. Esta diretriz
enfatiza que a decisão de atribuir o status de não tentar
ressuscitação é totalmente distinta da decisão de limitar outras
intervenções médicas e cirúrgicas e não deve ser usada para
fazê-lo. Por outro lado, a decisão de implementar uma
intervenção deve ser compartilhada entre o médico e o
paciente ou substituto e deve refletir os desejos do paciente
da melhor forma possível. As escalas de gravidade da linha
de base podem ser úteis para fornecer uma medida geral da
gravidade da hemorragia, mas não devem ser usadas como a
única base para limitar os tratamentos de manutenção da vida.
9. A reabilitação e a recuperação são determinantes importantes
do resultado do ICH e da qualidade de vida. Esta diretriz
recomenda o uso de acompanhamento multidisciplinar coordenado A política completa de relacionamento com a indústria e
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
cuidados da equipe de internação com avaliação precoce do
planejamento de alta e uma meta de alta precoce com
suporte para ICH leve a moderado. A implementação de
atividades de reabilitação, como alongamento e treinamento
de tarefas funcionais, pode ser considerada 24 a 48 horas
após HIC moderada; no entanto, a mobilização agressiva
precoce nas primeiras 24 horas após HIC parece piorar a
mortalidade em 14 dias. Múltiplos estudos randomizados não
confirmaram uma sugestão anterior de que a fluoxetina poderia
melhorar a recuperação funcional após ICH. A fluoxetina
reduziu a depressão nesses estudos, mas também aumentou
a incidência de fraturas.
10. Um membro importante e às vezes esquecido da equipe de
cuidados do ICH é o cuidador domiciliar do paciente.
Esta diretriz recomenda educação psicossocial, apoio prático
e treinamento para o cuidador para melhorar o equilíbrio do
paciente, nível de atividade e qualidade de vida geral.
PREÂMBULO
Desde 1990, a American Heart Association (AHA)/American Stroke
Association (ASA) traduz evidências científicas em diretrizes de
prática clínica com recomendações para melhorar a saúde
cerebrovascular. Essas diretrizes, baseadas em métodos sistemáticos
para avaliar e classificar as evidências, fornecem uma base para a
prestação de cuidados cerebrovasculares de qualidade. A AHA/ASA
patrocina o desenvolvimento e a publicação de diretrizes de prática
clínica sem suporte comercial, e os membros oferecem seu tempo
para redigir e revisar os esforços.
As diretrizes de prática clínica para AVC fornecem recomendações
aplicáveis a pacientes com ou em risco de desenvolver doença
cerebrovascular. O foco está na prática médica nos Estados Unidos,
mas muitos aspectos são relevantes para pacientes em todo o mundo.
Embora deva ser reconhecido que as diretrizes podem ser usadas
para informar as decisões regulatórias ou do pagador, a intenção
principal é melhorar a qualidade do atendimento e alinhar-se aos
interesses dos pacientes. As diretrizes destinam-se a definir práticas
que atendem às necessidades dos pacientes na maioria, mas não em
todas as circunstâncias e não devem substituir o julgamento clínico;
além disso, as recomendações apresentadas devem ser consideradas
no contexto dos valores, preferências e condições associadas de
cada paciente.
A AHA/ASA se esforça para garantir que os grupos de redação
de diretrizes contenham os conhecimentos necessários e sejam
representativos da comunidade médica mais ampla, selecionando
especialistas de uma ampla gama de origens, representando
diferentes sexos, raças, etnias, perspectivas intelectuais, regiões
geográficas e escopos de clínica prática e convidando organizações
e sociedades profissionais com interesses e conhecimentos
relacionados para participar como endossantes. A AHA/ASA tem
políticas e métodos rigorosos para o desenvolvimento de diretrizes
que limitam o viés e evitam influência indevida.
julho de 2022 e283
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Greenberg e outros
outras entidades (RWI) podem ser encontradas em https://professional.
heart.org/-/media/phd-files/guidelines-and-statements/policies-
devolopment/aha-asa-disclosure-rwi-policy-5118 . pdf?la=en.
DIRETRIZES
E
A partir de 2017, várias modificações nas diretrizes da AHA/ASA
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
foram implementadas para tornar as diretrizes mais curtas e melhorar
a facilidade de uso. As diretrizes são escritas e apresentadas em um
formato de bloco de conhecimento modular; cada pedaço inclui uma
tabela de recomendações, uma breve sinopse, texto de suporte
específico de recomendação e, quando apropriado, diagramas de fluxo
ou tabelas adicionais. Referências com hiperlinks são fornecidas para
facilitar o acesso e a revisão rápidos. Outras modificações nas diretrizes
incluem a adição de lacunas de conhecimento e segmentos de pesquisa
futura em algumas seções e um suplemento de diretriz da Web
(suplemento de dados on-line) para tabelas e figuras úteis, mas não
críticas.
Joseph P. Broderick, MD, Presidente da
FAHA, Comitê de Supervisão de Declaração Científica do
Conselho de AVC da AHA
1. INTRODUÇÃO
Aproximadamente 10% dos 795.000 AVCs por ano nos Estados Unidos
são hemorragias intracerebrais (ICHs),1 definidas por lesão cerebral
atribuível ao extravasamento agudo de sangue para o parênquima
cerebral a partir de um vaso sanguíneo cerebral rompido. O impacto
clínico da HIC parece ser desproporcionalmente alto entre as
populações com menos recursos, tanto nos Estados Unidos quanto
internacionalmente. Em estudos baseados nos EUA, foi relatado que a
incidência de HIC é ÿ1,6 vezes maior entre pessoas negras do que
brancas2 e 1,6 vezes maior entre mexicanos-americanos do que em
pessoas brancas não hispânicas.3 Internacionalmente, a incidência de
HIC é substancialmente maior em crianças de baixa e média -países
de renda versus países de alta renda, tanto como proporção de todos
os AVCs quanto em taxas de incidência absoluta.4,5 Várias
características adicionais da HIC tornam-na uma ameaça à saúde
pública maior do que aquela expressa apenas pelos números de
incidência. ICH é indiscutivelmente a forma mais letal de acidente
vascular cerebral agudo, com mortalidade precoce de cerca de 30% a
40% e nenhuma ou tendência mínima de melhora em épocas mais
recentes.6–9 A incidência de ICH aumenta acentuadamente com a
idade e, portanto, espera-se que permaneça substancial à medida que
a população envelhece, mesmo com melhorias compensatórias da
saúde pública no controle da pressão arterial (PA).8 Outra fonte
crescente de ICH é o uso mais generalizado de anticoagulantes,10
uma tendência que provavelmente contrabalançará o risco reduzido de
ICH associado ao aumento da prescrição de medicamentos orais
diretos anticoagulantes (DOACs) em relação aos antagonistas da
vitamina K (VKAs).11
A ICH, portanto, continua precisando de novos tratamentos e
aplicação aprimorada de abordagens estabelecidas para todos os
aspectos da doença: prevenção primária e secundária, cuidados
agudos de internação e reabilitação e recuperação pós-AVC. Esta
diretriz busca sintetizar dados em
e284 julho de 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
o campo ICH em recomendações práticas para a prática clínica.
1.1. Metodologia e revisão de evidências As
recomendações listadas nesta diretriz são, sempre que possível,
baseadas em evidências e apoiadas por extensa revisão de
evidências. Uma pesquisa de literatura derivada de pesquisas
envolvendo principalmente seres humanos, publicada em inglês e
indexada no MEDLINE, PubMed, Cochrane Library e outros bancos de
dados selecionados relevantes para esta diretriz foi realizada entre
outubro de 2020 e março de 2021. Ensaios adicionais publicados entre
março de 2021 e novembro de 2021 que afetou o conteúdo, Classe de
Recomendação (COR) ou Nível de Evidência (LOE) de uma
recomendação foram incluídos quando apropriado. Para termos de
pesquisa específicos usados, os leitores devem consultar o Suplemento
de dados on-line, que contém as tabelas de evidências finais resumindo
as evidências usadas pelo grupo de redação da diretriz para formular
recomendações. Além disso, o grupo de redação da diretriz revisou
documentos relacionados ao assunto publicado anteriormente pela
AHA/ASA. As referências selecionadas e publicadas no presente
documento são representativas e não completas.
Cada área de tópico recebeu um redator principal e um revisor
principal e, às vezes, secundário. As atribuições dos autores foram
baseadas nas áreas de especialização dos membros do grupo de
redação da diretriz e na falta de qualquer RWI relacionada ao material
da seção. Todas as recomendações foram totalmente revisadas e
discutidas entre todo o grupo de redação da diretriz para permitir
diversas perspectivas e considerações para esta diretriz. As
recomendações foram então votadas e um processo Delphi modificado
foi usado para chegar a um consenso. Os membros do grupo de
redação de diretrizes que tinham RWI relevantes para certas
recomendações foram impedidos de votar nessas recomendações
específicas. Todas as recomendações nesta diretriz foram aceitas
entre 88,9% e 100% dos membros do grupo de redação das diretrizes
de votação.
1.2. Organização do grupo de redação O grupo de
redação da diretriz consistia em neurologistas vasculares, especialistas
em cuidados neurocríticos, cirurgiões neurológicos, um médico de
emergência, um hematologista, um médico de medicina de reabilitação,
uma enfermeira de cuidados intensivos credenciada, um companheiro
em treinamento, e um representante leigo/doente. O grupo de redação
incluiu representantes da AHA/ASA, da Associação Americana de
Cirurgiões Neurológicos/Congresso de Cirurgiões Neurológicos e da
Academia Americana de Neurologia. O Apêndice 1 deste documento
lista os RWI relevantes dos membros do grupo de redação de diretrizes
e outras entidades. Para fins de transparência total, as informações
abrangentes de divulgação dos membros do grupo de redação da
diretriz estão disponíveis online.
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
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Greenberg e outros
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
DIRETRIZES
E
Figura 1. Visão geral das diretrizes para ICH primário.
ICH indica hemorragia intracerebral. Recomendações sobre os tópicos acima podem ser encontradas na diretriz nas seções indicadas: *Seções 3 e 5.
†Seção 4. ‡Seções 5 e 6. §Seção 7. ÿSeção 5. #Seção 8. **Seção 9.
1.3. Revisão e aprovação do documento Este
documento foi revisado pelo Comitê de supervisão de
declarações científicas do AHA Stroke Council, pelo Comitê
consultivo e de coordenação científica da AHA e pelo Comitê
executivo da AHA; revisores da Academia Americana de
Neurologia, da Sociedade de Neurologia Vascular e
Intervencionista e da Associação Americana de Cirurgiões
Neurológicos/Congresso de Cirurgiões Neurológicos; e 53
revisores de conteúdo individuais.
O Apêndice 2 lista as informações abrangentes de divulgação
dos revisores.
1.4. Escopo da diretriz Esta diretriz
aborda o diagnóstico, tratamento e prevenção de ICH em adultos
e destina-se a atualizar e substituir a diretriz AHA/ASA 2015
ICH.12 Esta diretriz de 2022 é explicitamente limitada a ICHs
espontâneas que não são causadas por traumatismo craniano e
não têm uma causa estrutural visualizada, como malformação
vascular, aneurisma sacular ou neoplasia propensa a hemorragias.
Essas hemorragias sem uma causa estrutural ou traumática
demonstrada são muitas vezes referidas como HIC primária
(consulte comentários adicionais sobre essa terminologia na
Seção 2.1, Tipos de doenças de pequenos vasos). Esta diretriz,
portanto, não se sobrepõe às diretrizes da AHA/ASA ou
declarações científicas sobre o tratamento de malformações arteriovenosas,13
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
hemorragia subaracnóidea aneurismática14 ou aneurismas
saculares não rotos.13,15 Esta diretriz, no entanto, aborda
abordagens de imagem para HIC que ajudam a diferenciar HIC
primário dessas causas secundárias.
Esta diretriz visa cobrir todo o curso do HIC primário (Figura
1), desde a localização e organização dos cuidados de
emergência (Seção 3), diagnóstico e avaliação inicial (Seção 4)
e intervenções médicas e cirúrgicas agudas (Seções 5.1, 5.2 , e
6) para tratamento adicional de internação de complicações pós-
HIC (Seções 5.3–5.5), objetivos de avaliação de cuidados (Seção
7), reabilitação e recuperação (Seção 8) e prevenção secundária
de ICH recorrente (Seção 9). Devido às diferenças substanciais
na patogênese e curso entre ICH e acidente vascular cerebral
isquêmico, o grupo de redação procurou, sempre que possível,
basear suas recomendações em dados derivados especificamente
de grupos de pacientes com ICH. No entanto, alguns aspectos
dos cuidados médicos hospitalares e da reabilitação pós-ICH
provavelmente serão semelhantes entre pacientes com ICH e
pacientes com AVC isquêmico. Os leitores são, portanto,
encaminhados para as diretrizes AHA/ASA relevantes e
declarações científicas para AVC isquêmico nessas áreas
sobrepostas.16,17 A Tabela 1 é uma lista de diretrizes AHA/ASA
associadas e declarações científicas que podem ser de interesse para o leitor.
Outra área em que esta diretriz ICH interage com diretrizes
anteriores sobre AVC isquêmico é a área desafiadora do uso de
agentes antitrombóticos em pacientes após ICH que estão em
risco de ICH recorrente e AVC isquêmico
julho de 2022 e285
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Greenberg e outros Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo

Tabela 1. Diretrizes e declarações associadas da AHA/ASA

Publicação
Título Organização ano
DIRETRIZES
E

Diretrizes da AHA/ASA
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS

Diretriz de 2021 para a prevenção de AVC em pacientes com AVC e ataque isquêmico transitório: uma diretriz da American Heart Association/ AHA/ ISSO 2021
American Stroke Association

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Diretriz para Prevenção, Detecção, ACC/AHA/AAPA/ 2017

Avaliação e Manejo da Hipertensão Arterial em Adultos: Um Relatório do American College of Cardiology/ ABC/ACPM/AGS/
Força-Tarefa da American Heart Association sobre Diretrizes de Prática Clínica APhA/ASH/ASPC/
NMA/PCNA

Diretrizes para Reabilitação e Recuperação de Acidente Vascular Cerebral em Adultos: Uma Diretriz para Profissionais de Saúde da American AHA/ ISSO 2016
Heart Association/American Stroke Association

Diretrizes para o tratamento de pacientes com aneurismas intracranianos não rotos: uma diretriz para cuidados de saúde AHA/ ISSO 2015
Profissionais da American Heart Association/American Stroke Association

Diretrizes para o Manejo da Hemorragia Intracerebral Espontânea: Uma Diretriz para Profissionais de Saúde AHA/ ISSO 2015
Da American Heart Association/American Stroke Association

Diretrizes para a Prevenção Primária de AVC: Uma Declaração para Profissionais de Saúde do Coração Americano AHA/ ISSO 2014
Associação/American Stroke Association

Diretrizes para o Tratamento da Hemorragia Subaracnóidea Aneurismática: Uma Diretriz para Profissionais de Saúde AHA/ ISSO 2012
Da American Heart Association/American Stroke Association

Declarações científicas da AHA/ASA

Cuidados do paciente com acidente vascular cerebral isquêmico agudo (pré-hospitalar e fase aguda do atendimento): atualização da declaração AHA/ ISSO 2021

científica de cuidados de enfermagem abrangentes de 2009: uma declaração científica da American Heart Association

Manejo de Malformações Arteriovenosas Cerebrais: Uma Declaração Científica para Profissionais de Saúde do AHA/ ISSO 2017
American Heart Association/American Stroke Association

Prevenção de AVC em Pacientes com Doença Cerebrovascular Silenciosa: Uma Declaração Científica para Profissionais de Saúde AHA/ ISSO 2017
Profissionais da American Heart Association/American Stroke Association

Cuidados paliativos e de fim de vida no AVC: uma declaração para profissionais de saúde da American Heart Associa AHA/ ISSO 2014
ção/American Stroke Association

AAPA indica American Association of Physician Assistants; ABC, Associação dos Cardiologistas Negros; ACC, Colégio Americano de Cardiologia; ACPM, Colégio Americano de Medicina Preventiva;
AGS, Sociedade Americana de Geriatria; AHA, Associação Americana do Coração; APhA, Associação Americana de Farmacêuticos; ASA, Associação Americana de AVC; ASH, Sociedade Americana de
Hipertensão; ASPC, Sociedade Americana de Cardiologia Preventiva; NMA, Associação Médica Nacional; e PCNA, Associação de Enfermeiras Preventivas Cardiovasculares.

(Seção 9.1.3, Gerenciamento de Agentes Antitrombóticos). 1.5. COR e LOE

Esta diretriz não tenta reavaliar a extensa literatura sobre a
avaliação do risco futuro de AVC isquêmico e, em vez disso, As recomendações são designadas com um COR e um LOE.
O COR indica a força da recomendação, abrangendo a
encaminha o leitor para as diretrizes existentes da AHA sobre
magnitude estimada e a certeza do benefício proporcional ao
prevenção de AVC isquêmico primário e secundário.18,19
risco. A LOE classifica a qualidade da evidência científica que
Esta diretriz do ICH tem uma nova seção sobre avaliação
apoia a intervenção com base no tipo, quantidade e
do risco de ICH em indivíduos sem HIC anterior, mas com
consistência dos dados de ensaios clínicos e outras fontes
achados de neuroimagem, como micro-hemorragias cerebrais
(Tabela 2).
ou siderose superficial cortical sugestiva de microvasculopatia
propensa a hemorragias. Este tópico, que também foi discutido
anteriormente em uma declaração científica da AHA sobre a
Abreviaturas
área mais ampla de doença cerebrovascular silenciosa,20 não
se enquadra estritamente no gerenciamento de HIC. Este Abreviação Significado/Frase

grupo de redação de diretrizes, no entanto, incluiu a seção AVD atividades do dia a dia

(9.2, Prevenção primária de ICH em indivíduos com achados DO fibrilação atrial

de imagem de alto risco) por causa de sua estreita relação QUE? Associação Americana do Coração
com as considerações usadas para prevenção secundária de aPCC concentrado de complexo de protrombina ativado
ICH recorrente (Seção 9.1, Prevenção secundária) e a alta
Associação Americana de AVC TRABALHAR

frequência com o qual essas pequenas lesões hemorrágicas

ANEXO-2 Tratamento anti-hipertensivo da hemorragia cerebral aguda II
são detectadas como achados incidentais em ressonância
EVITAR Um teste de reabilitação muito precoce
magnética (RM) realizada para outras indicações. As
PA
evidências sobre como interpretar e agir em lesões pressão arterial

hemorrágicas incidentais permanecem limitadas, mas CAA angiopatia amiloide cerebral

provavelmente crescerão com a ampla incorporação de CLARO III Lise do coágulo: avaliando a resolução acelerada da fase III da
hemorragia
métodos de ressonância magnética sensíveis ao sangue em estudos de pesquisa e práticaventricular intravenosa
clínica.

e286 julho de 2022 Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407

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Greenberg e outros Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo

Significado/frase da abreviação

COÁGULOS

COR
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
DIRETRIZES
E
Coágulos nas pernas ou meias após AVC

Classe de Recomendação
Significado/frase da abreviação

PCC

SOBRE
complexo de protrombina concentrado

embolia pulmonar

CPP pressão de perfusão cerebral PREVALECER Avaliação do Apêndice Atrial Esquerdo WATCHMAN
Dispositivo de fechamento [LAA] em pacientes com fibrilação atrial
TC tomografia computadorizada
Versus Terapia de Varfarina de Longo Prazo
CTA angiotomografia computadorizada
PROFESSO Regime de prevenção para evitar efetivamente o segundo
PAD pressão sanguínea diastólica Strokes

DIAGRAMA Angiografia diagnóstica para encontrar malformações vasculares PROGRESS Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study

DNAR não tente ressuscitação Sistema de Apêndice Atrial Esquerdo PROTECT-AF WATCHMAN para Embolia
Proteção em Pacientes com Fibrilação Atrial
DOAC anticoagulante oral direto
Uma bagunça Qualidade no tratamento de AVC agudo
DSA angiografia por subtração digital
RCT teste controlado e aleatório
TVP trombose venosa profunda
RRT terapia renal substitutiva
ED Departamento de emergência
RWI relações com a indústria e outras entidades
EIBPL redução intensiva precoce da pressão arterial
SAE evento adverso grave
EMS Serviço de emergencia médica
PAS pressão arterial sistólica
ERIQUE Variações étnicas/raciais da hemorragia intracerebral
ESPAÇO Prevenção de AVC por Redução Agressiva do Colesterol
EVD dreno/drenagem ventricular externa
Níveis
FFP plasma fresco congelado
SSRIs inibidores seletivos da recaptação da serotonina
PCC 4-F concentrado de complexo de protrombina de 4 fatores
STICH Prova Cirúrgica em Hemorragia Intracerebral
GCS Escala de Coma de Glasgow
TCE traumatismo crâniano
ELE expansão do hematoma
Texas ácido tranexâmico
RH taxa de risco
HNF heparina não fracionada
EU hemorragia intracerebral
VKA antagonista da vitamina K
ICP pressão intracraniana
TEV tromboembolismo venoso
unidade de Terapia Intensiva unidade de Tratamento Intensivo

POLEGADA Normalização da Razão Normalizada Internacional (INR) em

Hemorragia intracerebral associada a Coumadin 2. CONCEITOS GERAIS
EM R razão normalizada internacional
2.1. Tipos de doença de pequenos vasos
INTERACT2 A Segunda Redução Intensiva da Pressão Arterial em Agudos
Teste de Hemorragia Cerebral Apesar de usarmos o termo HIC primária para distinguir de HIC
IPC compressão pneumática intermitente
com causa estrutural demonstrada (Seção 1.4, Escopo da diretriz),
IVC veia cava inferior essas hemorragias aparentemente espontâneas não são
IVH
verdadeiramente primárias, mas representam a consequência de
hemorragia intraventricular
subjacentes definidos (e muitas vezes co-ocorrendo) patologias
IVT trombólise intraventricular
vasculares. As 2 patologias cerebrais comuns de pequenos vasos
LMWH heparina de baixo peso molecular
que representam a esmagadora maioria das HIC primárias são a
NOROESTE Nível de Evidência
arteriolosclerose e a angiopatia amiloide cerebral (CAA). Cada uma
A tempo de permanência é uma patologia comum relacionada à idade, aparecendo na
LVAD dispositivo de assistência ventricular esquerda
autópsia em graus moderados a graves em 30% a 35% dos
O QUE cirurgia minimamente invasiva indivíduos inscritos em um estudo longitudinal do envelhecimento.21
MISTÉRIO III Cirurgia Minimamente Invasiva Mais rt-PA para Intracerebral Arteriolosclerose (também conhecida como lipohialinose) é
Evacuação de hemorragia detectada como parede vascular hialinizada concêntrica
ARM angiografia por ressonância magnética espessamento favorecendo as arteríolas penetrantes dos gânglios
ressonância magnética
imagem de ressonância magnética da base, tálamo, tronco encefálico e núcleos cerebelares profundos
Sra Escala de Rankin modificada (coletivamente referidos como territórios profundos). Seus principais
MSU unidade de curso móvel fatores de risco associados são hipertensão, diabetes e idade. A

NCCT
CAA é definida pela deposição principalmente do peptídeo ÿ-
tomografia computadorizada sem contraste
amilóide nas paredes das arteríolas e capilares nas leptomeninges,
ND deterioração neurológica
córtex cerebral e hemisférios cerebelares (territórios lobares). Os
NICE-SUGAR Normoglicemia na Avaliação e Sobrevivência em Cuidados Intensivos
principais fatores de risco para CAA são a idade e os genótipos da
Usando a Regulação do Algoritmo da Glicose
apolipoproteína E contendo os alelos ÿ2 ou ÿ4.
NIHSS Escala de AVC dos Institutos Nacionais de Saúde
ICH ocorre em um subconjunto relativamente pequeno de
AINE anti-inflamatório não esteróide
cérebros com arteriolosclerose avançada ou CAA, tipicamente em
OU razão de probabilidade
territórios profundos para arteriolosclerose e territórios lobares para CAA,

Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407 julho de 2022 e287

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Greenberg e outros
Tabela 2. Aplicação de classe de recomendação e nível de evidência a estratégias clínicas, intervenções, tratamentos ou testes
diagnósticos no atendimento ao paciente (atualizado em maio de 2019)*
DIRETRIZES
E
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
as localizações cerebrais favorecidas pelas patologias subjacentes.
Microhemorragias cerebrais pequenas, muitas vezes assintomáticas
nesses compartimentos, são substancialmente mais comuns, ocorrendo
em >20% de indivíduos de base populacional >60 anos de idade
escaneados com métodos sensíveis de ressonância magnética
ponderada em T2*.22,23 A presença de múltiplos ICHs estritamente
lobares, micro-hemorragias ou siderose superficial cortical (produtos
sangüíneos crônicos sobre a superfície subpial cerebral) foram
patologicamente validados como parte dos critérios de Boston para
detectar hemorragia relacionada a CAA com especificidade e
sensibilidade razoavelmente altas.24 Micro-hemorragias associadas à
arteriolosclerose tendem a ocorrer em territórios profundos, mas também pode aparecer em territórios lobares.
Os tipos de pequenos vasos subjacentes do ICH têm várias
implicações práticas para a formulação das diretrizes do ICH. Eles
estabelecem um ambiente propenso a hemorragias no qual o uso de
agentes antitrombóticos aumenta o risco
e288 julho de 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
de ICH.25 É importante notar, no entanto, que as patologias de
pequenos vasos subjacentes à ICH também estão associadas a um
risco aumentado de acidente vascular cerebral isquêmico,26 destacando
a complexidade e a importância de equilibrar os riscos versus benefícios
do tratamento antitrombótico. Entre as doenças cerebrais de pequenos
vasos, o CAA inferido pelos critérios de Boston parece conferir um risco
substancialmente maior de hemorragia recorrente do que a
arteriolosclerose (taxas recorrentes de HIC em uma análise agrupada
de 7,39%/ano após ICH relacionada a CAA versus 1,11%/ano após
ICH não relacionado a CAA).27
2.2. Mecanismos para lesão cerebral relacionada à ICH Entende-
se que a ICH lesiona o tecido cerebral circundante por meio dos efeitos
de pressão direta de uma lesão de massa em expansão aguda e por
meio de lesões fisiológicas secundárias.
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
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Greenberg e outros
e vias celulares desencadeadas pelo hematoma e seus produtos
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
sanguíneos metabolizados.28 Os efeitos diretos da pressão
DIRETRIZES
E
podem incluir compressão local do tecido cerebral imediatamente
circundante e lesões mecânicas mais disseminadas causadas
pelo aumento da pressão intracraniana (PIC), hidrocefalia ou
hérnia. A EH precoce, possivelmente causada pelo cisalhamento
mecânico dos vasos circundantes pelo hematoma inicial,29 é
comum e um preditor consistente de pior resultado de ICH.30
Mecanismos secundários de lesão fisiológica e celular
postulados como desencadeados por HIC incluem edema
cerebral, inflamação e toxicidade bioquímica de produtos
sanguíneos como hemoglobina, ferro e trombina.28 Embora
seja plausível que o tipo subjacente de doença de pequenos
vasos possa afetar o mecanismo e gravidade da lesão cerebral
relacionada ao ICH, atualmente não há fortes evidências de
diferenças substanciais entre o curso agudo do ICH relacionado
à arteriolosclerose e ao ICH relacionado ao CAA, além das
diferenças atribuíveis à localização do ICH.
Várias das principais terapias médicas para HIC, como
redução da PA e reversão da anticoagulação, visam limitar a
EH. A busca por tratamentos médicos eficazes para proteger o
tecido de lesão secundária pós-ICH, como a busca por 1 C-LD
neuroprotetores eficazes para acidente vascular cerebral
isquêmico, até o momento não teve sucesso. A evacuação
cirúrgica do hematoma por meio de craniotomia, abordagens
minimamente invasivas ou ventriculostomia tem como objetivo
prevenir mais lesões relacionadas à pressão e proteger contra
lesões fisiológicas e celulares secundárias. Uma complexidade
que surge na interpretação dos resultados dos estudos cirúrgicos 2a BR
de ICH é a possibilidade de que a mortalidade possa ser evitada
sem melhora no resultado funcional, uma questão abordada explicitamente nas diretrizes atuais.instalação de AVC mais próxima. 46,47
2.3. Limites à generalização Uma
limitação importante que percorre todas as seções desta diretriz
é que muitos dos dados vêm de países com muitos recursos e
de grupos demográficos mais ricos dentro desses países. As
limitações potenciais de generalização para ambientes e
populações de recursos mais baixos observados como
desproporcionalmente em risco de ICH (Seção 1, Introdução),
destacam a necessidade de diretrizes futuras baseadas
explicitamente em dados desses grupos mal atendidos e sub-
representados.
3. ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA PRÉ-HOSPITAL E
INICIAL DE ATENDIMENTO
Recomendações para Organização dos Sistemas de Atendimento Pré-Hospitalar
e Inicial
Os estudos referenciados que dão suporte às recomendações estão resumidos
nos Suplementos de Dados 1 a 12.
COR NOROESTE Recomendações
1. Em pacientes com AVC, incluindo HIC espontâneo, a
concepção e implementação de programas de educação
pública sobre AVC para diversas populações com foco
1 BR
no reconhecimento precoce e na necessidade de
procurar atendimento de emergência rapidamente é útil
para reduzir o tempo de diagnóstico e tratamento.31-35
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
Recomendações para Organização dos Sistemas de Atendimento Pré-Hospitalar
e Inicial (Continuação)
COR NOROESTE Recomendações
2. Em pacientes com início súbito de sintomas ou sinais
neurológicos atribuíveis a uma possível HIC
espontânea, o uso de ferramentas de
1 BR reconhecimento e gravidade do AVC é recomendado
para pessoal de atendimento e socorristas para
identificar possível AVC e facilitar o transporte
rápido para reduzir o tempo de diagnóstico e
tratamento. 36–41
3. Em pacientes com sintomas de AVC atribuíveis ao
potencial ICH espontâneo, a ativação imediata do
1 B-NR sistema de resposta de emergência (9-1-1 na
América do Norte) é recomendada para reduzir o
tempo de diagnóstico e tratamento.32,42
4. Em pacientes com potencial HIC espontâneo,
recomenda-se a notificação precoce pela equipe
1 B-NR do serviço médico de emergência (EMS) ao
hospital receptor para melhorar o tempo de
diagnóstico e tratamento.43,44
5. Em pacientes com HIC espontânea, sistemas
regionais de tratamento de AVC são recomendados
para que todas as terapias potencialmente
benéficas possam ser disponibilizadas, quando
apropriadas, o mais rápido possível, incluindo, no
mínimo, (a) estabelecimentos de saúde que
forneçam cuidados iniciais de HIC espontâneo,
incluindo diagnóstico e tratamento, e (b) unidades
de saúde com cuidados neurocríticos e capacidades
neurocirúrgicas.45
6. Em pacientes com AVC potencial, incluindo ICH
espontâneo, em regiões geográficas onde
operam unidades móveis de AVC (MSUs), tais
unidades móveis são razoáveis para permitir um
diagnóstico e tratamento mais rápidos do que
atingíveis por transferência de ambulância para a
7. Em pacientes com potencial HIC espontâneo, o
treinamento do socorrista na avaliação do AVC e
cuidados com a capacidade de fornecer suporte
2a C-LD
circulatório e das vias aéreas quando necessário é
capaz de detectar e controlar a deterioração
neurológica (ND) pré-hospitalar.48,49
Sinopse
Grande parte dos dados para cuidados pré-hospitalares e
sistemas de tratamento de AVC são derivados de estudos de
AVC de todos os tipos (incluindo ICH). Além disso, geralmente
não é possível para os médicos pré-hospitalares distinguir entre
pacientes com HIC e aqueles com outros tipos de AVC. Como
resultado, as recomendações para atendimento pré-hospitalar
de pacientes com AVC hemorrágico são essencialmente
idênticas àquelas recomendadas para qualquer paciente com
AVC: reconhecimento precoce, transporte rápido para o local
mais apropriado e pré-notificação antes da chegada ao hospital
para agilizar a internação. resposta ao golpe. Embora possa ser
difícil medir o tempo preciso para o início do tratamento de HIC,
é razoável inferir que o diagnóstico precoce estará intimamente
ligado ao tratamento precoce. Para facilitar o diagnóstico rápido
e o tratamento de ICH, recomendamos medidas de saúde
pública para educar o público, construir e manter sistemas
organizados de atendimento e garantir o treinamento adequado
dos socorristas.
julho de 2022 e289
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Greenberg e outros
Texto de apoio específico da recomendação
1. O reconhecimento precoce dos sintomas é essencial para o
DIRETRIZES
E tratamento oportuno do HIC. Nos Estados Unidos, ÿ67% dos
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
adultos conhecem os sinais e sintomas de AVC e a
necessidade de chamar o EMS; o conhecimento sobre AVC
aumentou quase 15 pontos percentuais entre 2009 e 2017.33
Campanhas de educação pública podem melhorar o
conhecimento sobre AVC ,35,50 aumentar o uso de EMS
para AVC,31 e o uso de EMS está associado a um tempo
mais curto para o diagnóstico.32 Na maior estudo
randomizado controlado de agrupamento de >75.000
indivíduos, uma intervenção educacional reduziu o tempo de
chegada ao hospital em mulheres (mediana, 328 minutos
versus 559 minutos), mas não em homens.34 Embora alguns
estudos menores tenham demonstrado benefícios modestos,
outros mostraram nenhum ou apenas benefícios
transitórios.51–54 O conhecimento dos sinais de alerta de
AVC varia de acordo com raça, sexo, etnia, idade, educação
e urbanidade,33 o que pode contribuir para disparidades nos
resultados. As campanhas de educação pública devem fazer
todos os esforços para abordar grupos carentes e aqueles
com maiores oportunidades de melhorar a conscientização.
2. Nenhuma escala de decisão clínica existente pode diferenciar
HIC de outras doenças com alta sensibilidade ou
especificidade na ausência de neuroimagem.
Escalas pré-hospitalares como FAST (Face, Arm, Speech,
Time to call 911), LAPSS (Los Angeles Prehospital Stroke
Scale), CPSS (Cincinnati Prehospital Stroke Scale) e
ROSIER (Reconhecimento de AVC na Sala de Emergência)
estão disponíveis e normalmente são validados em todos os
AVCs, em vez de ICH especificamente.41 As diferenças
incluem se eles se concentram na sensibilidade ou
especificidade e se rastreiam a gravidade do AVC, bem
como a presença. Para despacho, um grupo descobriu que
uma ferramenta específica de avaliação de AVC de despacho
estava associada a um tempo mais curto para o diagnóstico,37
e um ensaio clínico descobriu que uma triagem de AVC de
despacho reduzia o tempo tanto para a chegada ao hospital
quanto para a admissão na unidade de AVC (embora apenas
5% tivessem ICH ).36 Um grupo analisou o ICH especificamente39 e encontrou
associação entre o uso documentado da escala de AVC e o
reconhecimento do ICH. A sensibilidade para ICH foi de
84%, e a documentação da escala de AVC foi
independentemente associada ao reconhecimento de ICH e
tempos mais curtos de tomografia computadorizada (TC)
porta-a-porta (20 minutos versus 47 minutos). A maioria dos
estudos de uso da escala de AVC na prática considera
inadequadamente casos falsos negativos, provavelmente
aumentando artificialmente o desempenho. Um grupo
desenvolveu uma regra de predição clínica para classificar
os subtipos de AVC, incluindo ICH, no ambiente pré-
hospitalar; no entanto, nem a sensibilidade nem o valor
preditivo positivo foram publicados.40 3. Um grupo descobriu
que em uma grande coorte nacional de pacientes com AVC,
o uso de EMS em comparação com a chegada ao hospital por outros meios é independente
e290 julho 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
associado à chegada mais precoce ao departamento de
emergência (DE) (odds ratio ajustado [OR], 2,00 [95% CI,
1,93–2,08]), avaliação mais rápida do ED (OR ajustado, 1,89
[IC 95%, 1,78–2,00]) e mais tratamento rápido para AVC
isquêmico (OR ajustado, 1,44 [IC 95%, 1,28–1,63]).32,42
Para ICH especificamente, um grande estudo de coorte
multicêntrico descobriu que o tempo desde o início dos
sintomas até a DE foi de 63 minutos versus 227 minutos em
pacientes que usaram EMS versus aqueles que não usaram
EMS, e o tempo para admissão hospitalar foi de 167 minutos
versus 537 minutos.55 Assim, os esforços persistentes para
garantir a ativação do 9-1-1 ou um sistema de emergência
semelhante por pacientes ou outros membros do público por
suspeita de AVC são garantidos.
4. Muitos estudos observacionais em pacientes com AVC
(incluindo isquêmico e ICH) descobriram que o uso de
notificação pré-hospitalar para o DE de destino está
associado a um tempo mais rápido para neuroimagem e
menor tempo para alteplase em AVC isquêmico. 56-59 Por
exemplo, um grande registro constatou que, após o ajuste
para covariáveis, o uso de EMS (com pré-notificação) foi
associado a tempos mais rápidos de porta para CT do que o
transporte privado e EMS sem pré -notificação.44 No AHA
Get With The Guidelines– Registro de AVC, a equipe do
SME forneceu notificação pré-chegada ao pronto-socorro de
destino para 67% dos pacientes transportados com AVC.43
A pré-notificação do SME foi associada a tempos mais curtos
de porta para imagem e tempos mais curtos de início dos
sintomas até a agulha. Um grupo descobriu que, para ICH, a
ativação precoce da equipe de AVC foi associada a tempos
mais rápidos de porta para TC (24 minutos versus 48
minutos) e tempo mais rápido para medicação hemostática
quando usada (63 minutos versus 99 minutos).60 5. Muitas
regiões têm desenvolveram sistemas de tratamento de AVC e
estratificaram os hospitais de acordo com sua capacidade
de fornecer trombolíticos intravenosos ou terapia endovascular
para AVC isquêmico. Algoritmos de triagem sugerem o
encaminhamento de pacientes com base nos resultados das
escalas pré-hospitalares de gravidade do AVC. Essas
escalasuma
geralmente indicam alta gravidade no caso de HIC,
o que direcionaria os pacientes com HIC potencial
preferencialmente a centros de AVC avançados, como um
centro de AVC abrangente. Ainda não se sabe se os
pacientes com HIC se beneficiam do nível mais alto de
atendimento em comparação com a temporização precoce
em instalações regionais e deve ser estudado. Um estudo
observacional descobriu que as províncias canadenses que
implementaram sistemas de tratamento de AVC reduziram a
mortalidade para toda a coorte (incluindo ICH, ÿ10% da
coorte; taxas de taxa de incidência ajustadas, 0,85 [IC 95%,
0,79–0,92]) .45 6. A maioria dos estudos de MSUs concentrou-
se no tempo até a trombólise para AVC, e as análises de
subgrupo daqueles diagnosticados com ICH são pequenas
e insuficientes. Um grupo randomizou sua região geográfica
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
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Greenberg e outros
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
a semanas on/off para disponibilidade de MSU e descobriu
DIRETRIZES
E que os pacientes tratados em MSUs tiveram tempos mais
rápidos desde o início dos sintomas até os resultados
laboratoriais e a TC.47 Nenhum diagnóstico de HIC de MSU
(ou falta de HIC) exigiu revisão durante o acompanhamento.
Outro estudo em 2 regiões da Alemanha encontrou reduções
semelhantes no tempo para CT.46 A MSU reduziu o uso de
transferência entre instalações para zero para ICH porque
aqueles com ICH foram levados para um centro de AVC
abrangente como o hospital inicial. Quarenta e um por cento
do grupo de pacientes MSU e nenhum do grupo de tratamento
padrão recebeu controle de PA no campo após o diagnóstico,
sugerindo que MSU levou ao início precoce do tratamento.
Questões de logística, viabilidade e custo atualmente parecem
restringir o uso de MSU a certas regiões e instalações, e
todos os estudos têm pouco poder para avaliar qualquer
associação com desfecho clínico após ICH.
7. Nenhum ensaio clínico de diferentes estratégias de resposta
EMS foi encontrado para ter sido conduzido em ICH. Alguns
foram publicados em traumatismo cranioencefálico (TCE).
Um grande ensaio clínico de TCE descobriu que em pacientes
com pontuação na Escala de Coma de Glasgow (GCS) <9, a
sobrevida foi menor no suporte avançado de vida do que no
estágio de suporte básico de vida.49 Em pacientes com TCE,
pode ser que a intubação pré-hospitalar custe um tempo que
pode superar qualquer benefício e que a ventilação bolsa-
máscara é adequada para oxigenar e ventilar a maioria dos
pacientes durante o transporte. Estudos observacionais
observaram que o ND pré-hospitalar é relativamente comum
após ICH.48,61,62 Isso sugere um valor para os médicos
EMS treinados na realização de exames neurológicos iniciais
e seriados usando uma ferramenta de triagem de AVC63-66
e com a capacidade de fornecer cuidados convenientes,
incluindo suporte de via aérea, para um paciente que piora
durante o transporte. Portanto, é razoável que os médicos
treinados em suporte avançado de vida respondam a pacientes com4.1.1. Exame
suspeita
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• Faltam dados sobre se e quais tipos de campanhas de saúde
pública que ajudam o público a reconhecer o AVC
precocemente se traduzem em tempo mais rápido para o
diagnóstico de ICH, tratamento e melhores resultados. Estudos
futuros poderiam idealmente apontar quais aspectos dessas
campanhas são mais úteis para melhorar os resultados e em
quais populações. • Os dados sobre quais estratégias pré-
hospitalares se traduzem em melhores resultados são limitados;
muitos estudos são observacionais e confundidos por
processos locais que selecionam quais equipes vão para
quais pacientes de acordo com o despacho, gravidade,
geografia e recursos. Estudos futuros podem ter como alvo a
comparação de uma abordagem de “pegar e correr” (com
tempo/cuidado mínimo no local) com uma abordagem que
envia um nível mais alto de atendimento (como um MSU) ao
local. Não se sabe se suporte básico de vida pré-hospitalar ou
avançado
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
suporte de vida produz melhores resultados ICH. Os dados
sobre o impacto dos MSUs no ICH também são limitados. •
Grande parte dos dados para atendimento pré-hospitalar e
sistemas de tratamento de AVC foram derivados de estudos
de suspeita de AVC (incluindo ICH), AVC diagnosticado de
todos os tipos (incluindo ICH) ou AVC isquêmico. Como
resultado, as recomendações para atendimento pré-hospitalar
geralmente são baseadas nas recomendações para AVC
isquêmico ou todos os AVC. Pesquisas futuras devem avaliar
se sistemas específicos de atendimento são especificamente
benéficos para ICH, bem como o impacto do tratamento
regionalizado de AVC por oclusão de grandes vasos nos
resultados de ICH e o impacto do bypass EMS de centros de
AVC primários para suspeita de oclusão de grandes vasos. •
As ferramentas existentes para estratificar ou diagnosticar HIC no
ambiente pré-hospitalar são limitadas. Ainda não está claro
qual ferramenta é a melhor, se houver, ou se as escalas de
AVC que incorporam a gravidade, em vez de apenas a
presença de AVC, são úteis para a avaliação pré-hospitalar
do ICH. É necessário um estudo mais aprofundado das
características do teste de escores de gravidade de AVC
existentes na identificação de pacientes com HIC, se o destino
de pacientes com HIC potencial deve ser o mesmo que para
pacientes com AVC de oclusão de grandes vasos, ou se os
centros que não têm neurocirurgia capacidades devem ser
contornadas. • São necessários estudos para examinar o benefício
potencial dos tomógrafos móveis para identificar e tratar HIC mais cedo.
Será importante determinar se outros tratamentos potenciais
direcionados especificamente para HIC melhoram o resultado
quando administrados no início do curso clínico.
4. DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO
4.1. Avaliação Diagnóstica do Curso de
HIC Aguda
Físico e Avaliação Laboratorial
de AVC.
Recomendações para exame físico e avaliação laboratorial Os estudos
referenciados que dão suporte às recomendações estão resumidos no
Suplemento de Dados 13.
COR Recomendação
NOROESTE
1. Em pacientes com HIC espontâneo, foco
história, exame físico e trabalho laboratorial de
rotina e testes na admissão hospitalar (por
exemplo, hemograma completo, tempo de
protrombina/razão normalizada internacional [INR]/
1 C-LD tempo de tromboplastina parcial, creatinina/taxa
de filtração glomerular estimada, glicose, troponina
cardíaca e ECG , triagem toxicológica e
marcadores inflamatórios) devem ser realizados
para ajudar a identificar o tipo de hemorragia,
problemas médicos ativos e risco de resultados desfavoráveis.67-72
Sinopse O
trabalho laboratorial de rotina fornece informações importantes sobre
o estado de coagulação e a função do órgão que devem ser
abordadas rapidamente no cenário de um HIC espontâneo (Tabela
3). Uma avaliação rápida de dados laboratoriais, como
julho de 2022 e291
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Greenberg e outros Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo

Tabela 3. Histórico inicial, exame físico e exames laboratoriais em pacientes com HIC

Tipo de avaliação Comentários

História

Hora do início dos sintomas (ou a última vez em que o paciente estava normal)
DIRETRIZES
E

Sintomas Dor de cabeça

AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS

Thunderclap: Aneurisma, RCVS, algumas ocorrências de CVST

Início mais lento: lesão em massa, alguns casos de CVST, acidente vascular cerebral isquêmico com transformação
hemorrágica

Déficits neurológicos focais

convulsões

Diminuição do nível de consciência

Fatores de risco vasculares AVC isquêmico

Antes de mim

Hipertensão (Seção 9.1.2)

Hiperlipidemia
Diabetes

Síndrome metabólica

Biomarcadores de imagem (por exemplo, micro-hemorragias cerebrais; Seção 9.1.1)

Medicamentos Antitrombóticos:

Anticoagulantes (Seção 5.2.1), trombolíticos, agentes antiplaquetários (Seção 5.2.2), AINEs (9.1.4), dose e hora da
última ingestão Agentes vasoconstritores (associados a RCVS): Triptanos, SSRIs (Seção 8.2), descongestionantes,

estimulantes, fentermina, drogas simpatomiméticas

Anti-hipertensivos (como um marcador de hipertensão crônica)

Contraceptivos orais contendo estrogênio (hemorragia atribuível a CVST)

Comprometimento cognitivo ou demência Associado com (mas não específico para) angiopatia amilóide

Uso de substâncias (Seção 9.1.5) Fumar

Uso de álcool

Maconha (associada à RCVS)

Drogas simpatomiméticas (anfetaminas, metanfetaminas, cocaína)

Doença hepática, uremia, malignidade e distúrbios hematológicos Podem estar associados a coagulopatia

Exame físico

Sinais vitais Incluindo avaliação das vias aéreas, respiração, circulação

Um exame físico geral com foco na cabeça, coração, pulmões, abdome e

extremidades

Um exame neurológico focado Um exame estruturado (como o NIHSS) pode ser concluído em minutos e fornece uma quantificação que permite a fácil
comunicação da gravidade do evento a outros cuidadores.
A GCS é relevante para pacientes com comprometimento do nível de consciência.

Exames de soro e urina

Hemograma completo, nitrogênio ureico e creatinina no sangue, testes de A anemia está associada a resultados ruins e expansão hemorrágica.73,74 A trombocitopenia
função hepática, glicose, marcadores inflamatórios (VHS e/ou PCR) está associada ao aumento da mortalidade.75

A lesão renal aguda e a hiperglicemia estão associadas a piores desfechos e mortalidade.68–71,76–81

Os marcadores inflamatórios estão associados à endocardite infecciosa.82 A TFG

influencia a depuração de DOACs.83

Tempo de protrombina (com INR) e um tempo de tromboplastina parcial ativado, Hemorragias relacionadas a anticoagulantes estão associadas a um aumento do volume do hematoma, maior
testes específicos para DOACs quando apropriado volume e intervalo de tempo de expansão e aumento da morbidade e mortalidade.84-86

Testes específicos para DOACs (incluindo tempo de trombina diluída, atividade anti-Xa) podem ser úteis para
considerar a reanticoagulação.87

Troponina específica cardíaca e ECG Níveis elevados de troponina estão associados ao aumento da mortalidade. Sinais de hipertrofia ventricular esquerda e
outras anormalidades no ECG podem identificar hipertensão crônica, isquemia miocárdica ou lesão cardíaca prévia.

Triagem de toxicologia de urina A cocaína e outras drogas simpatomiméticas estão associadas à HIC.

Teste de gravidez em uma mulher em idade fértil A angiopatia periparto, a eclâmpsia, a síndrome HELLP e a trombose venosa do seio podem causar HIC em mulheres
grávidas.

PCR indica proteína C reativa; CVST, trombose do seio venoso cerebral; DOAC, anticoagulante oral direto; ECG, eletrocardiograma; VHS, velocidade de hemossedimentação; GCS, Escala de Coma de Glasgow;
TFG, taxa de filtração glomerular; HELLP, hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetas baixas; ICH, hemorragia intracerebral; INR, razão normalizada internacional; NIHSS, National Institutes of Health Stroke
Scale; AINE, anti-inflamatório não esteroidal; RCVS, síndrome de vasoconstrição cerebral reversível; e ISRS, inibidor seletivo da recaptação da serotonina.

e292 julho de 2022 Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407

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Greenberg e outros
hemograma completo e perfil de coagulação podem ajudar a
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
diagnosticar coagulopatia atribuível a medicamentos ou condições
DIRETRIZES
E
médicas subjacentes, como malignidades hematológicas.72 Isso
pode levar a terapias direcionadas que podem melhorar o
resultado. Para pacientes cirúrgicos, o estado de coagulação é
importante para determinar se a drenagem ventricular externa
(DVE) ou a craniotomia podem ser realizadas com segurança.
Distúrbios eletrolíticos, disfunção renal e síndromes cardíacas
agudas podem confundir o quadro clínico e exigir tratamentos que
devem ser iniciados com urgência na chegada ao hospital.
Texto de apoio específico da recomendação
1. Hemograma completo e estudos de coagulopatia (tempo de
protrombina/tempo de tromboplastina parcial/INR) podem
ajudar a determinar o tipo de hemorragia, incluindo HIC
espontânea atribuível a citopenia extrema de trombo (por
exemplo, plaquetas <10.000, embora contagens de
plaquetas abaixo de limites mais altos também possam
contribuir para HIC ), hemorragia relacionada ao
anticoagulante ou coagulopatia secundária a malignidade ou insuficiência hepática.
Hemorragias relacionadas a anticoagulantes estão
associadas com aumento do volume e expansão do
hematoma, bem como aumento da morbidade e
mortalidade.84-86 A anemia de admissão está associada
à expansão hemorrágica e maus resultados73,74 e a
trombocitopenia está associada a maior mortalidade para
pacientes que tomam antiplaquetários.75 Em pacientes
que tomam varfarina, o valor de INR de admissão pode
prever o resultado. Um estudo mostrou uma resposta à
dose do nível de INR em hemorragia relacionada à farina
de guerra associada a resultados ruins,88 enquanto outro
não mostrou associação.89 A troponina elevada na
admissão de pacientes com ICH está associada ao
aumento da mortalidade intra-hospitalar para médicos e
populações de pacientes com HIC cirúrgico.67,69,90–92 A
associação de troponina de admissão com resultados
funcionais e mortalidade em 30 dias foi relatada em 1
estudo67, mas não em outro estudo após ajuste para
fatores de confusão.71 Insuficiência renal na admissão
também está associada com resultados funcionais
ruins,71,76,77,79 mortalidade hospitalar,80 e mortalidade
em 12 meses.76,79 A hiperglicemia de admissão está
associada a resultados desfavoráveis de curto e longo
prazo,70 mortalidade de curto prazo,68, 78,81 e mortalidade
a longo prazo após ICH.68 Fatores de risco adicionais de
estilo de vida que devem ser avaliados incluem tabagismo, dieta, álcool
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• Mais estudos são necessários para determinar se os ensaios
de atividade plaquetária ou de coagulação podem identificar
um subgrupo de pacientes que se beneficiam da transfusão
de plaquetas, acetato de desmopressina, ácido tranexâmico
(TXA) ou outras terapias agudas para HIC. • Embora as
alterações nos fatores de coagulação tradicionais ou no tempo
de trombina diluída possam indicar a presença
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
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de medicamentos DOAC, esses estudos não são confiáveis
o suficiente para determinar o nível de anticoagulação no
momento da apresentação com HIC relacionada a DOAC.
Níveis específicos de inibição do fator Xa foram
desenvolvidos para os inibidores do fator Xa e ensaios
baseados em trombina para dabigatrana, mas esses
estudos não estão amplamente disponíveis e muitas vezes
não podem ser executados em um ambiente de emergência
com rapidez suficiente para a tomada de decisões.
Medições confiáveis específicas desses anticoagulantes
podem determinar quais pacientes podem se beneficiar da
reversão da anticoagulação. • Ensaios hemostáticos
viscoelásticos, incluindo tromboelastografia e
tromboelastografia rotacional, permitem a medição dos
componentes celulares e plasmáticos da formação do
coágulo e da fibrinólise, ao contrário dos testes de
coagulação tradicionais (tempo de pró-trombina/tempo de
tromboplastina parcial/INR) que refletem uma via de
coagulação in vitro . Esses valores laboratoriais preveem
sangramento significativo e necessidade de transfusões
em pacientes com trauma, mas não demonstraram melhorar
o desfecho ou a mortalidade. Os ensaios viscoelásticos
detectam anormalidades da coagulação que nem sempre
aparecem nos testes tradicionais de coagulação em
pacientes com HIC. Não está claro se os resultados desses
estudos se correlacionam com o resultado do paciente.
Compreender a importância desses estudos em pacientes
com HIC é uma área de pesquisa ativa e emergente. • A
interpretação do ECG de admissão e dos valores de troponina
pode ser desafiadora em pacientes com HIC porque podem
ser secundários a alterações neurocardiogênicas ou
atribuíveis à isquemia miocárdica verdadeira, o que é
importante na avaliação precoce e no manejo de pacientes
com HIC.
A interpretação e o manejo das alterações
eletrocardiográficas precoces em pacientes com HIC é
uma área de estudo futuro.
4.1.2. Neuroimagem para diagnóstico de HIC e curso agudo
Recomendações para neuroimagem para diagnóstico de HIC e curso
agudo Os estudos referenciados que dão suporte às recomendações
estão resumidos no Suplemento de dados 14.
COR NOROESTE Recomendações
1. Em pacientes que apresentam sintomas
1 e relação semelhantes a AVC, recomenda-se neuroimagem
cintura-quadril.93
B-NR
rápida com TC ou RM para confirmar o
diagnóstico de HIC espontânea.94-96
2. Em pacientes com ICH e/ou IVH espontâneos, a TC
seriada do crânio pode ser útil nas primeiras 24
2a B-NR
horas após o início dos sintomas para avaliar a
expansão da hemorragia.97-99
3. Em pacientes com ICH e/ou IVH espontâneo e com
baixo escore GCS ou ND, a TC seriada do crânio
2a C-LD pode ser útil para avaliar a expansão da
hemorragia, desenvolvimento de hidrocefalia,
edema cerebral ou hérnia.100-102
julho de 2022 e293
 Machine Translated by Google
Greenberg e outros
Recomendações de Neuroimagem para Diagnóstico de HIC e Aguda
Curso (Continuação)
COR NOROESTE Recomendações
DIRETRIZES
E
4. Em pacientes com HIC espontânea, a angiografia
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
2b B-NR por TC (ATC) nas primeiras horas após o início da
HIC pode ser razoável para identificar pacientes
com risco de EH subsequente.103–108
5. Em pacientes com ICH espontânea, pode ser
2b B-NR razoável usar marcadores de tomografia
computadorizada sem contraste (TCNC) para
identificar pacientes em risco de HE.106
Sinopse A
imagem cerebral é essencial para distinguir HIC de AVC isquêmico
e determinar o volume de ICH (geralmente estimado na prática com
a fórmula ABC/2109). A TC é a modalidade de imagem mais
amplamente utilizada para confirmar (ou descartar) a presença de
HIC devido à sua ampla disponibilidade, rapidez, alta precisão
diagnóstica e facilidade. No entanto, a RM com gradiente ecoplanar
ou sequências ponderadas de suscetibilidade também podem
detectar HIC hiperaguda com alta precisão.94,95,110 Imagens
cerebrais durante a fase aguda da HIC podem fornecer informações
prognósticas e auxiliar no monitoramento da evolução da HIC. A EH
tende a ocorrer precocemente após ICH (normalmente dentro de 24
horas após o início da ICH) e está associada a resultados ruins e
mortalidade.30,97,98,111 Identificação de um sinal de mancha na
angio-TC ou TC com contraste104,107,108 ou certos recursos de
imagem na TCNC, como densidades heterogêneas dentro do
hematoma ou irregularidades em suas margens106,112, podem
ajudar a identificar pacientes com risco de EH. Esses marcadores
podem influenciar a triagem, a intensidade do monitoramento e o
prognóstico do resultado para esses pacientes. A repetição da TC
após o exame inicial para avaliar o desenvolvimento de EH,
hidrocefalia ou edema perihematomal pode ser útil, particularmente
em pacientes cujo estado neurológico piora e naqueles com
comprometimento do nível de consciência nos quais o exame é
limitado.
Texto de apoio específico da recomendação
1. Um estudo prospectivo, multicêntrico e observacional de 62
pacientes apresentando dentro de 6 horas de ICH espontânea
relatou que a sensibilidade, especificidade, valor preditivo e
precisão da detecção de ICH na ressonância magnética por
leitores experientes foram de 100%.94 Um estudo semelhante
em 200 pacientes nos quais a RM foi realizada primeiro,
seguida pela TC, descobriram que a RM e a TC eram
equivalentes para detectar ICH aguda e que a RM era mais
precisa para detectar ICH crônica.95 Um estudo prospectivo
de centro único em pacientes com ICH espontânea relatou
que a RM foi ligeiramente mais sensível que a TC para
detectar pequenas IVH‚ onde a sensibilidade da RM foi de
100% em comparação com 97% para TC.96
2. A EH ocorre precocemente após ICH e é um preditor
independente de ND, mortalidade e mau resultado
funcional.30,111 Um estudo observacional prospectivo em
103 pacientes com ICH espontânea que tiveram
e294 julho de 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
uma TC inicial dentro de 3 horas após o início da HIC e uma
TC repetida 1 e 20 horas após a varredura inicial descobriram
que EH substancial ocorreu em 26% dos pacientes nas
varreduras de 1 hora e em 12% adicionais dos pacientes nas
20 horas scans.97 HE foi associado com ND. Em outro
estudo, a frequência de EH foi maior entre aqueles que
realizaram a tomografia computadorizada inicial dentro de 3
horas após o início da HIC e diminuiu progressivamente à
medida que o tempo para a varredura inicial foi prolongado;
15% dos pacientes apresentaram EH entre 6 e 12 horas e
6% entre 12 e 24 horas. HE após 24 horas foi extremamente
raro (0% ) . associada independentemente com mortalidade
e desfechos ruins, e muitas vezes requer intervenção
cirúrgica de emergência.
Incorporar a nova aparência de IVH e a expansão de IVH
na definição de HE parece melhorar a previsão de mau
resultado neurológico.113,114 Em pacientes com HIC com
exame estável e nível de consciência preservado, tomografias
de acompanhamento em ÿ6 e 24 horas após o início parecem
adequados para excluir HE e documentar o volume final do
ICH.
3. Esta recomendação refere-se a indicações de exames de
imagem repetidos para detectar outros efeitos a jusante de
hemorragia recente que podem ocorrer além do primeiro
período de 24 horas. Evidências derivadas de pacientes com
TCE leve, definido como um escore GCS ÿ13, sugeriram que
a TC de crânio repetida de rotina em pacientes
neurologicamente estáveis é de baixo rendimento e muitas
vezes desnecessária,100,115 enquanto outras evidências
indicaram que a neuroimagem seriada de rotina pode ter
algum valor em pacientes com TCE moderado ou grave.101
No entanto, esses estudos incluíram poucos indivíduos com
HIC (a maioria dos pacientes apresentava hemorragias
subaracnóides, subdurais ou epidurais) e as diferenças
fisiológicas entre hemorragia traumática e não traumática
limitam a generalização desses dados para HIC primário. Um
estudo observacional de centro único em 239 pacientes com
HIC espontânea internados em uma unidade de terapia
intensiva (UTI) neurológica com um conjunto de pedidos
padronizados, incluindo TC seriada em 6, 24 e 48 horas e
avaliações neurológicas de hora em hora, descobriu que
35% dos pacientes necessitaram de intervenções
neurocirúrgicas de emergência após a admissão; 46% foram
instigados por achados de imagem versus 54% por uma
alteração no exame neurológico,102 sugerindo que imagens
seriadas de rotina podem ser de valor suplementar para
avaliações neurológicas. Além das primeiras 24 horas, as
imagens seriadas geralmente são guiadas pelo quadro clínico
do paciente.
4. Embora os benefícios das terapias direcionadas à EH ainda
não tenham sido demonstrados, a estratificação dos pacientes
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Machine Translated by Google
Greenberg e outros
em risco de EH podem influenciar na triagem e na intensidade
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
do acompanhamento desses pacientes e no seu prognóstico.
DIRETRIZES
E Um estudo prospectivo, multicêntrico e observacional relatou
que a EH era mais frequente em pacientes com sinal de spot
positivo para CTA do que naqueles sem, embora os valores
preditivos negativo e positivo do sinal de spot não fossem
robustos.104 Mortalidade e escala de Rankin modificada ruim
( mRS) aos 90 dias foram maiores em pacientes com sinal
de spot positivo para CTA. A metanálise subseqüente ses106–
108 também sugeriu que o sinal de spot positivo para CTA
pode prever EH e mortalidade, embora a interpretação
dessas análises seja limitada pela alta heterogeneidade dos
estudos incluídos. Uma meta-análise de dados individuais de
5.435 pacientes relatou que a adição do sinal do spot
proporcionou uma pequena melhora na discriminação de um
modelo de predição de EH composto por variáveis clínicas
simples (volume de HIC, tempo desde o início da HIC até a
imagem e uso de antitrombótico drogas).103 A sensibilidade
e os valores preditivos positivos do sinal do local para prever
a EH dependem do tempo; elas são mais altas entre 0 e 2
horas do tempo de início do ICH até o exame e diminuem
com o passar do tempo.105 A ATC também pode detectar
algumas causas estruturais de ICH secundária (Seção 4.2,
Avaliação diagnóstica da patogênese da ICH).
Embora a CTA não pareça comumente desencadear lesão
renal aguda,116 esse risco continua sendo uma consideração
relevante na obtenção deste estudo.
5. Estudos anteriores sugeriram que sinais na NCCT de densidade
heterogênea dentro do hematoma ou irregularidades em
suas margens (também descritos na literatura como
hipodensidades, nível de fluido, redemoinho, buraco negro,
mistura, ilha ou sinais de satélite) podem servir como
alternativas ao sinal de ponto para prever HE112 (Figuras S1
e S2 no Suplemento de Dados). Uma meta-análise de 25
estudos, incluindo 10.650 pacientes, relatou que esses
marcadores NCCT estão associados a EH e resultado
funcional ruim, embora houvesse heterogeneidade substancial
e estimativas agrupadas não fossem ajustadas para variáveis
de confusão.106
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• A TC seriada de rotina após o exame inicial, independentemente
do estado neurológico, para avaliar a expansão do HIC,
desenvolvimento de hidrocefalia ou edema cerebral não é
incomum na prática clínica. Embora a utilidade dessa prática
tenha sido estudada extensivamente em pacientes com HIC
atribuível a TCE, há uma escassez de estudos em pacientes
com HIC espontâneo não traumático. Pesquisas futuras
devem avaliar as implicações de custo/benefício da imagem
seriada após ICH e esclarecer as características do paciente
e as condições sob as quais a imagem seriada deve ser
considerada. • A utilidade dos sinais NCCT para prever HE,
isoladamente ou como parte de pontuações de previsão com
base em variáveis clínicas, e orientar a tomada de decisão na
triagem e monitoramento de pacientes com HIC com alto
risco de HE é
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
atraente, especialmente em ambientes com poucos recursos,
onde o desempenho imediato e a interpretação do CTA são
desafiadores. No entanto, o rendimento prognóstico e a
relevância clínica desses sinais e pontuações do NCCT ainda
precisam ser examinados adequadamente em grandes
estudos prospectivos. Um objetivo importante da pesquisa
futura é refinar a utilidade dos sinais NCCT (definidos por
critérios padronizados) e escores HE para maximizar suas
capacidades e validade diagnóstica e preditiva.
4.2. Avaliação diagnóstica para
patogênese de ICH
Recomendações para avaliação diagnóstica da patogênese da ICH Os
estudos referenciados que apóiam as recomendações estão resumidos
no Suplemento de dados 15.
COR NOROESTE Recomendações
1. Em pacientes com HIC espontânea lobar e idade <70
anos, HIC espontânea de fossa posterior/profunda
e idade <45 anos, ou fossa posterior/profunda
profunda e idade de 45 a 70 anos sem história de
1 B-NR
hipertensão, angio-TC aguda mais consideração de
venografia é recomendado para excluir causas
macrovasculares ou trombose venosa cerebral.117,118
2. Em pacientes com IVH espontânea e sem
hemorragia parenquimatosa detectável, angiografia por
1 B-NR subtração digital intra-arterial por cateter (DSA) é
recomendada para excluir uma causa macrovascular.119
3. Em pacientes com ICH espontânea e uma angiografia
por ressonância magnética (ARM) ou CTA sugestiva
de uma causa macrovascular, DSA intra-arterial por
1 C-LD
cateter deve ser realizado o mais rápido possível para
confirmar e controlar malformações vasculares
intracranianas subjacentes.117,118,120–122
4. Em pacientes com (a) ICH espontânea lobar
e idade <70 anos, (b) ICH da fossa profunda/posterior
e idade <45 anos, ou (c) fossa profunda/posterior e
idade 45 a 70 anos sem história de hipertensão e
2a B-NR
imagem não invasiva negativa (TCA±venografia e RM/
ARM ), cateter intra-arterial DSA é razoável para excluir
uma causa macrovascular.117,118,120–122
5. Em pacientes com HIC espontânea com
CTA/venografia negativa, é razoável realizar
2a B-NR
ressonância magnética e ressonância magnética para
estabelecer uma causa não macrovascular de HIC
(como CAA, vasculopatia perfurante profunda,
malformação cavernosa ou malignidade).118,123,124
6. Em pacientes com HIC espontânea que
submeter-se a TC ou RM na admissão, CTA mais
consideração de venografia ou MRA mais consideração
2a C-LD
de venografia realizada de forma aguda pode ser útil
para excluir causas macrovasculares ou trombose
venosa cerebral.118
7. Em pacientes com HIC espontânea e DSA intra-arterial
de cateter negativo e sem diagnóstico microvascular
claro ou outra lesão estrutural definida, pode ser
2b C-LD razoável realizar uma DSA intra-arterial repetida por
cateter 3 a 6 meses após o início da HIC para identificar
uma lesão vascular previamente obscurecida.125
Sinopse
Entidades de doenças heterogêneas, como arteriolosclerose/
lipoyalinose, CAA ou malformações vasculares podem
julho de 2022 e295
 Machine Translated by Google
Greenberg e outros
levar a hemorragia aguda do parênquima cerebral.126 Os
médicos devem investigar a causa da HIC porque ela pode
influenciar as estratégias de tratamento agudo e preventivo e
o prognóstico. Entre os indivíduos com menos de 70 anos de
DIRETRIZES
E
idade que não apresentavam HIC típica de território profundo
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
relacionado à hipertensão, uma causa macrovascular
subjacente (malformações arteriovenosas, aneurisma, fístula
arteriovenosa dural, noma cavernoso e trombose venosa
cerebral) está presente em 1 de 4 a 1 de 7 pacientes,
dependendo da categoria de idade.118 No entanto, há
heterogeneidade substancial na prática clínica em como,
quando e em quem uma causa macrovascular subjacente é
explorada.127 CTA e MRA parecem ter > 90% de sensibilidade
e especificidade após ICH para a detecção de malformações
vasculares intracranianas em populações altamente
selecionadas em comparação com DSA intra-arterial por
cateter.128 DSA intra-arterial por cateter continua sendo o
padrão-ouro para pesquisar causas macrovasculares de HIC
e parece ter o maior rendimento diagnóstico como adjuvante
ou alternativa à TC imagiologia vascular baseada em ou por
ressonância magnética em (1) pacientes <70 anos de idade
com ICH lobar, (2) pacientes <45 anos de idade com f profunda
ou posterior ossa ICH, (3) pacientes de 45 a 70 anos de idade
com ICH de fossa profunda ou posterior e ausência de história
de hipertensão e sinais de doença de pequenos vasos na
imagem, (4) todos os pacientes com ICH com evidência de
TC ou ressonância magnética de uma lesão macrovascular, e
(5) pacientes com IVH primária.117,118,120,129,130 CT ou
venografia por ressonância magnética devem ser incluídos
com CTA ou MRA quando fatores clínicos ou localização ICH
sugerem possível trombose venosa cerebral.131 Para
pacientes sem evidência de causas macrovasculares, MRI
pode ser usado para procurar marcadores de doenças em
curso, como CAA, vasculopatia perfurante profunda, malformação cavernosa
Texto de apoio específico da recomendação
1. No estudo DIAGRAM (DIagnostic Angiography to Find
Vascular Malformations), o intervalo médio entre NCCT
e CTA foi de 1 dia. Em pacientes com HIC lobar e idade
<70 anos, ou HIC de fossa profunda/posterior e idade
<45 anos, ou fossa profunda/posterior e idade de 45 a
70 anos sem hipertensão, o rendimento diagnóstico
para o diagnóstico de causa macrovascular foi de 17% .
A hipertensão foi definida como história de hipertensão,
uso de drogas anti-hipertensivas antes da HIC ou
evidência de hipertrofia ventricular esquerda no ECG
de admissão. Nenhum dos 291 pacientes teve
complicações com CTA.118 Na análise multivariada,
idade mais jovem, localização do HIC, ausência de
sinais de doença de pequenos vasos (definida como
presença de lesões na substância branca ou infarto
lacunar nos gânglios da base, tálamo ou região posterior
fossa, independentemente de ser sintomático ou
assintomático) e um CTA positivo ou inconclusivo foram
preditores independentes para a presença de uma
causa macrovascular subjacente.118 Estimado
e296 julho 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
os riscos para identificar uma causa macrovascular
variaram de 1% em pacientes de 51 a 70 anos de idade
com HIC profundo e sinais de doença de pequenos
vasos a >50% em pacientes de 18 a 50 anos de idade
com HIC lobar ou de fossa posterior e sem sinais de
pequenos vasos doença vascular.117 2. A IVH isolada
é uma condição rara. Em uma série de casos de centro
único, 39 pacientes com IVH isolada foram incluídos
durante um período de 10 anos. Em 30 pacientes, ÿ1
exames angiográficos foram realizados; 23% tinham
uma causa macrovascular subjacente (malformação
arteriovenosa e fístula arteriove nosa dural).119 Em
uma revisão sistemática da literatura pelos mesmos
autores, 16 estudos relataram 209 pacientes com IVH
isolada. O rendimento do DSA foi de 58% (95% CI,
48%–68%) com grandes variações de acordo com o
desenho dos estudos. Pacientes mais jovens eram mais
propensos a ter uma causa macrovascular, mas não
houve influência da história de hipertensão, doença de
pequenos vasos ou uso de anticoagulantes. Atualmente,
não há dados suficientes sobre o rendimento diagnóstico
da CTA ou da ARM para esse fim para saber se eles
fornecem sensibilidade diagnóstica equivalente.119 3.
A identificação de pacientes com lesões macrovasculares
subjacentes é importante porque lesões como malformações
arteriovenosas e aneurismas estão associados a
potenciais ressangramento que deve ser evitado.129,132
Além das aparências características de lesões
macrovasculares em CTA e ARM, achados de imagem
sugestivos podem incluir demonstração de TC de vasos
dilatados ou calcificações ao longo das margens do
hematoma ou hiperdensidade dentro de um seio venoso
dural ou veia cortical ao longo a suposta via de
drenagem
ou malignidade.
venosa do hematoma.120,129
4. No estudo DIAGRAM, o DSA foi avaliado em 103 de 232
pacientes com resultados de teste CTA negativos ou
inconclusivos, dos quais 97 também tiveram resultados
de teste MRI/MRA negativos ou inconclusivos. O
resultado do DSA foi positivo em 13%. O rendimento
diagnóstico para uma causa macrovascular de CTA,
MRI/ARM e DSA combinados foi de 23%. Complicações
com DSA resultando em sequelas permanentes
ocorreram em 0,6%.118 Além do escore DIAGRAM,117
o escore ICH simples121 e o escore ICH
secundário120,129 foram desenvolvidos para prever a
probabilidade de uma causa macrovascular de ICH. Os
modelos incorporam um grupo semelhante de fatores
que favorecem testes adicionais (CTA, MRI/MRA ou
DSA): idade jovem, localização lobar (ou cerebelar) e
ausência de hipertensão. A presença de doença de
pequenos vasos na imagem cerebral também pode ser
uma variável útil associada a uma menor probabilidade
de uma causa macrovascular subjacente.122 O sexo
feminino foi identificado como um preditor de maior probabilidade de
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
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Greenberg e outros
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
E lesão no estudo de derivação ICH secundário120, mas não
DIRETRIZES
em estudos de validação.129,133
5. MRI e MRA podem fornecer informações valiosas sobre
causas de ICH DSA negativo (como CAA, vasculopatia
perfurante profunda, malformação cavernosa ou
malignidade) . siderose que pode contribuir para discussões
sobre a natureza da doença vascular subjacente e do
prognóstico de risco futuro de ICH (Seção 9.1.1, Prognóstico
de risco futuro de ICH). Algumas sequências tridimensionais
ponderadas por suscetibilidade (por exemplo, imagem
ponderada por suscetibilidade e angiografia ponderada por
suscetibilidade) são particularmente sensíveis a essas
lesões hemorrágicas crônicas. A ressonância magnética
ponderada em T1 com contraste deve ser incluída para
excluir neoplasia ou outra lesão de massa subjacente e é
frequentemente repetida após 3 a 6 meses para esse fim.
No estudo DIAGRAM, o intervalo médio entre CTA e MRI/
MRA foi de 46 dias. O rendimento diagnóstico da
combinação de CTA e RM/ARM foi de 18%.118 Tanto a
CTA quanto a ARM parecem ter boa sensibilidade e
especificidade após ICH para a detecção de malformações
vasculares intracranianas.128 No entanto, não há
comparação direta para orientar os médicos na escolha da
modalidade de imagem. A abordagem de RM terá a
vantagem de explorar tanto a detecção de malformações
vasculares quanto fornecer pistas sobre possíveis causas
não macrovasculares. A TC sem contraste também pode
ser usada para detectar características de ICH sugestivas
de CAA, como extensão subaracnoide ou projetos
semelhantes a dedos134 ou características de todas as
doenças de pequenos vasos, como hipodensidade da
substância branca.
6. A rápida identificação de qualquer malformação vascular
intracraniana subjacente (malformações arteriovenosas,
fístulas arteriovenosas durais e aneurismas) e de trombose
venosa cerebral é importante e influenciará as estratégias
de tratamento e o resultado.118,135 A probabilidade de
identificar uma lesão estrutural subjacente parece ser um
pouco menor em pacientes não selecionados com HIC do
que naqueles em uma das categorias de maior risco
listadas na Recomendação 1 (HIC espontânea lobar e
idade <70 anos, HIC espontânea em fossa profunda/
posterior e idade <45 anos, ou fossa profunda/posterior e
idade de 45-70 anos sem história de hipertensão).
7. O conceito de ICH ou IVH “primário” é enganoso.
Uma pesquisa completa de uma causa deve ser realizada
e repetida se nenhuma causa microvascular definida ou
outra causa estrutural for inicialmente identificada. Esta
avaliação pode incluir um segundo cateter DSA intra-arterial
em pacientes com baixo risco de complicação. Em um
estudo de pacientes <65 anos de idade com ICH subcortical,
4 dos 22 que tiveram um segundo cateter
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
angiograma após um angiograma inicial negativo foram
encontrados para ter uma malformação arteriovenosa.125
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• O desempenho diagnóstico da neuroimagem não invasiva
para revelar a causa subjacente do sangramento foi
explorado apenas em coortes selecionadas. Por exemplo,
não há dados disponíveis em pessoas com mais de 70
anos de idade. • Idealmente, os critérios para selecionar
pessoas para investigações adicionais não seriam baseados
apenas na presença ou ausência de fatores de risco
vascular, como hipertensão ou diabetes, que podem ser
difíceis de determinar com certeza. Em estudos futuros,
marcadores de doença de pequenos vasos (como
hiperintensidades de substância branca, lacunas,
microsangramento ou siderose superficial) podem ser cada
vez mais incorporados para classificar pessoas em
categorias de alto ou baixo risco de lesões macrovasculares
subjacentes. • Critérios diagnósticos devem ser desenvolvidos
e validados para ajudar os médicos e pesquisadores a
categorizar as pessoas com HIC de acordo com a causa
do sangramento. A presença ou ausência de fatores de
risco não estabelece ou exclui definitivamente uma causa
específica de HIC. Critérios diagnósticos futuros podem
incorporar biomarcadores baseados em fluido molecular ou
em imagem, como ÿ-amilóide.136,137 • Estudos bem
desenhados em populações não selecionadas devem explorar
mais se o DSA continua sendo o padrão-ouro para detectar
malformações vasculares em pacientes com HIC na
admissão. Imagens não invasivas (incluindo sequências
como rotulagem de spin arterial ou imagem da parede do
vaso) podem ser úteis no futuro. • Estudos clínicos futuros
podem ser usados para estabelecer se estratégias de
diagnóstico específicas melhoram o desfecho de HIC ou o
risco de recorrência.
5. TRATAMENTO MÉDICO E
NEUROINTENSIVO PARA HIC
5.1. Redução Aguda da PA
Recomendações para redução aguda da PA Os
estudos referenciados que apóiam as recomendações estão resumidos nos
suplementos de dados 16 e 17.
COR NOROESTE Recomendação
1. Em pacientes com HIC espontâneo que requerem
redução aguda da PA, titulação cuidadosa para
garantir um controle contínuo suave e sustentado
2a B-NR
da PA, evitando picos e grande variabilidade na PAS,
pode ser benéfico para melhorar os resultados
funcionais.138
2. Em pacientes com HIC espontânea nos quais a
redução aguda da PA é considerada, iniciar o
tratamento dentro de 2 horas após o início da
2a C-LD
HIC e atingir a meta dentro de 1 hora pode ser
benéfico para reduzir o risco de EH e melhorar o
resultado funcional.139,140
julho de 2022 e297
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Greenberg e outros
Recomendações para redução aguda da PA (continuação)
COR NOROESTE Recomendações
3. Em pacientes com HIC espontânea de
gravidade leve a moderada apresentando PAS
DIRETRIZES
E
entre 150 e 220 mmHg, a redução aguda da
2b BR PAS para um alvo de 140 mmHg com o objetivo
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
de mantê-la na faixa de 130 a 150 mmHg é segura
e pode ser razoável para melhorar os resultados
funcionais.138,141–147
4. Em pacientes com ICH espontâneo apresentando
ICH grande ou grave ou aqueles que requerem
2b C-LD descompressão cirúrgica, a segurança e a eficácia
da redução intensiva da PA não estão bem
estabelecidas.148
5. Em pacientes com HIC espontânea de leve a
3: Dano BR gravidade moderada apresentando PAS >150
mmHg, redução aguda da PAS para <130 mmHg é
potencialmente prejudicial.146,149,150
Sinopse
A maioria dos pacientes com HIC aguda apresenta PA elevada.
A PA elevada na apresentação está associada a maior EH,
ND, morte e dependência.151–153 Portanto, é intuitivo tratar a
PA alta durante a fase aguda da HIC.
No entanto, os resultados de ensaios clínicos randomizados
têm sido ambíguos.141,146 As recomendações atuais são
baseadas em dados dos 2 maiores ensaios (INTERACT2
[Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral
Hemorrhage Trial] e ATACH-2 [Antihypertensive Treatment of
Acute Cerebral Hemorrhage II ]) para redução precoce intensiva
da PA (EIBPL) após ICH,141,146 metanálises
,138,142,144,145,147 e várias análises post hoc dos ensaios
INTERACT2 e ATACH- 2.139,154,155 Como recomendação
primária, reduzir a PA sistólica (PAS) para uma faixa alvo de
130 a 140 mmHg é seguro e pode ser razoável para melhorar
o resultado funcional em pacientes com HIC aguda de
gravidade leve a moderada e PAS entre 150 e 220 mmHg.
Recomenda-se iniciar o tratamento o mais rápido possível e
titulação cuidadosa da terapia de redução da PA para garantir
um controle suave e sustentado contínuo da PA. A redução
aguda da PAS para <130 mmHg em pacientes com HIC e PA
elevada é potencialmente prejudicial e deve ser evitada.
Texto de apoio específico da recomendação
1. Vários estudos mostraram que a alta variabilidade da
PAS durante as fases hiperaguda e aguda da HIC está
associada a resultados ruins.138,154,156 Uma análise
post hoc do INTERACT2 constatou que o aumento do
DP da PAS durante as primeiras 24 horas teve uma
associação linear com morte e incapacidade grave em
90 dias.154 Uma meta-análise de INTERACT2 e
ATACH-2 também mostrou uma associação contínua
entre PAS alcançada e menor variabilidade durante as
primeiras 24 horas após ICH e a distribuição de
pontuações de mRS em 90 dias, sugerindo que evitar
grandes flutuações na PA são benéficas.138 Faltam
evidências para orientar a escolha de
e298 julho 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
Agentes redutores da PA durante a fase hiperaguda
após HIC, incluindo gerenciamento em bolus versus
gotejamento. A nicardipina intravenosa foi a droga usada
no ATACH-2, enquanto uma variedade de agentes anti-
hipertensivos intravenosos e orais foi usada no
INTERACT2. Qualquer droga anti-hipertensiva com
início rápido e curta duração de ação para facilitar a
titulação fácil e controle sustentado da PA para minimizar
a variabilidade da PAS parece apropriada, embora os
vasodilatadores venosos possam ser prejudiciais devido
à venodilatação sem oposição e seu efeito na hemostasia e na PIC. 15
2. O tempo médio desde o início do ICH até o início do
tratamento EIBPL em ATACH-2 foi de 182 ± 57 minutos
em comparação com uma mediana de 4 horas (intervalo
interquartil, 2,9–5,1 horas) no INTERACT2.141,146 As
evidências sugerem que qualquer benefício potencial da
redução da PA após ICH pode ser aumentada por
reduções anteriores na PAS. Uma análise de subgrupo
de ATACH-2 constatou que EIBPL dentro de 2 horas
após o início da ICH foi associada a menor risco de EH
e melhores resultados de 90 dias em comparação com
pontos de tempo posteriores.139 No INTERACT2,
reduções na PAS ÿ20 mmHg durante a primeira hora
após randomização e mantida por 7 dias foram
associados a riscos mais baixos de morte e incapacidade
grave.140 Embora a janela por quanto tempo após o
início da ICH EIBPL permanece benéfica não tenha sido
estudada extensivamente, seria esperado que se
estendesse pelo período em que há alta risco de EH adicional.
3. EIBPL em pacientes com HIC leve a moderada (escore
GCS ÿ5, excluindo HIC maciço) e PAS >150 a 220
mmHg a 140 mmHg parece ser seguro.
No INTERACT2, EIBPL para uma meta de 140 mmHg
com interrupção do tratamento em PAS <130 mmHg
não foi associada a aumento de eventos adversos
graves (SAEs) ou mortalidade e resultou em melhora
modesta em análises secundárias de resultados
funcionais e domínios de qualidade de vida, mas não no
desfecho primário de morte ou incapacidade grave.141
A média da PAS mínima no grupo EIBPL foi de 150
mmHg. No ATACH-2, EIBPL para um alvo de 110 a 139
mmHg não foi associado a uma menor taxa de morte ou
incapacidade em comparação com a redução padrão
para 140 a 179 mmHg.146 Outro estudo usando TC de
perfusão em pacientes com ICHs pequenos a médios
também não encontraram redução significativa no fluxo
sanguíneo cerebral na região perihematomal com EIBPL
para <150 mmHg.143 Várias meta-análises indicaram
que EIBPL é seguro em geral e não está associado a
risco aumentado de SAEs, hipotensão grave, ND ou
mortalidade.138,142,144,145,147 A uma grande revisão
sistemática e meta-análise de dados de pacientes
individuais, incluindo 16 ensaios clínicos randomizados
(RCTs) com 6.221 pacientes, relataram que EIBPL
dentro de 7 dias após o início da ICH reduziu a HE
absoluta e relativa, mas não melhorou os resultados funcionais.158
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
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Greenberg e outros
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
Heterogeneidade significativa por estratégia de redução da
DIRETRIZES
E PA e agente foi uma limitação. Embora os pacientes com
PAS > 220 mmHg não tenham sido intencionalmente
incluídos nos estudos, é prática comum adotar uma
abordagem semelhante para reduzir a PA nesses pacientes.
4. Uma análise post hoc do estudo ATACH-2 de 682
participantes com ICH moderado a grave (definido como
pontuação GCS <13, pontuação ÿ10 da Escala Nacional
de AVC do Instituto de Saúde [NIHSS], volume ICH ÿ30
mL ou presença de IVH na apresentação) descobriu que
EIBPL neste grupo reduziu HE, mas não reduziu a taxa de
morte ou incapacidade em 90 dias.148 A segurança de
EIBPL e PA alvo para pacientes com ICH grande e mais
grave e aqueles que requerem descompressão cirúrgica
têm menos dados. Em pacientes com ICH grande (> 30
mL) que requerem monitoramento de ICP ou IVH grave
que requer EVD, a carga de baixa pressão de perfusão
cerebral (CPP) <60 e <70 mmHg foi associada a aumento
da mortalidade e resultados funcionais ruins,
respectivamente, sugerindo que a redução da PA seja
acompanhada pela manutenção da PPC de 60 a ÿ70
mmHg em pacientes com HIC grande, elevação da PIC ou
PPC comprometida.159,160 5. Comparado com
INTERACT2, ATACH-2, que não excluiu pacientes com PAS
inicial >220 mmHg , não mostrou benefício adicional ao
reduzir a PAS para 110 a 139 mmHg. Embora a meta de
PAS de 110 a 139 mmHg não piorasse os desfechos
neurológicos ou aumentasse a mortalidade, a redução
adicional da PAS foi associada ao aumento renal e SAEs
durante o período de acompanhamento.141,146 A média
da PAS mínima para o grupo EIBPL no INTERACT2 foi de
150 mmHg em comparação com 129 mmHg no ATACH-2,
implicando que EIBPL <130 mmHg pode anular benefícios
potenciais. Isso é consistente com uma análise secundária
do INTERACT2149 que mostrou que uma PAS média
alcançada <130 mmHg foi associada a um aumento
modesto na disfunção física e que a PAS de 130 a 139
mmHg foi associada a melhores resultados e não
influenciada pela PA basal. A análise subsequente dos
dados do ATACH-2 indicou que a creatinina sérica basal
elevada, volume de ICH ÿ25 mL e doses mais altas de
nicardipina foram associados a um risco aumentado de
lesão renal aguda.155 Uma análise post hoc do ATACH-2
em participantes com PAS inicial ÿ 220 mmHg (22,8% da
coorte) relataram taxas mais altas de ND em 24 horas e
eventos adversos renais até o dia 7 ou alta em pacientes
tratados com EIBPL em comparação com a redução padrão
da PA, sem qualquer benefício na redução de EH em 24
horas ou morte ou grave incapacidade em 90 dias,
sugerindo que a redução cautelosa da PA pode ser
necessária nesses pacientes.150 Da mesma forma, um
estudo de coorte prospectivo de centro único de 448
pacientes com HIC determinou que uma redução máxima
da PAS de 90
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
mmHg foi significativamente associado à lesão renal
aguda, independentemente da doença renal crônica
preexistente.161 A lesão renal aguda foi associada à
mortalidade intra-hospitalar em pacientes com função renal
normal, mas não em pacientes com doença renal crônica.
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• A segurança e eficácia da EIBPL em pacientes com PAS
>220 mmHg e naqueles com ICHs grandes e mais graves,
que podem ser mais suscetíveis ao comprometimento da
perfusão cerebral atribuível à PIC alta, requerem mais
estudos porque esses pacientes não foram adequadamente
representados em estudos anteriores ensaios. Não há
dados suficientes para basear uma faixa alvo de PA para
grande ICH, particularmente na ausência de monitoramento
de ICP. A taxa de redução da PA em pacientes com PAS
excessivamente alta também requer estudo adicional. No
INTERACT2, ÿ75% dos pacientes apresentaram HIC leve
a moderado <20 mL, volume médio de ICH de 11 mL e
pontuação NIHSS de 10 no grupo EIBPL.
No ATACH-2, 91% dos pacientes no grupo EIBPL tinham
um volume de ICH <30 mL na apresentação, o volume
mediano de ICH era de 10 mL e o escore NIHSS era 11. •
Apenas 16% dos pacientes no INTERACT-2 e 9,7% dos
pacientes em ATACH-2 tinham ICH lobar. Mais pesquisas são
necessárias no subconjunto lobar de pacientes com HIC
para abordar a diferente fisiopatologia e história natural do
ICH lobar em comparação com o ICH profundo.
• Ainda não está claro se a redução ultraprecoce da PA
pode ser benéfica. No RIGHT-2 (Rapid Intervention With
Glyceryl Trinitrate in Hypertensive Stroke Trial), que incluiu
145 de 1.149 pacientes (13%) com HIC e PAS ÿ120 mmHg,
nitroglicerina transdérmica na ambulância (tempo médio
desde o início da HIC até a randomização, 74 minutos) foi
associada a piores resultados e maiores volumes de
hematoma e edema. A interpretação desses achados é
limitada pelo pequeno tamanho da amostra e pelos
potenciais efeitos vasodilatadores venosos da nitroglicerina
e pela inibição da vasoconstrição inicial e das fases de
tamponamento plaquetário da hemostasia na EH. Os
benefícios da redução da PA além das primeiras 6 horas
após o início dos sintomas também permanecem obscuros
porque INTERACT2 e ATACH-2 exigiram o início do
tratamento para redução da PA dentro de 6 e 4,5 horas
após o início dos sintomas, respectivamente. • Mais
pesquisas também são necessárias para delinear melhor a
importância de várias medidas de PA, incluindo a seleção e
método (bolus versus gotejamento) de administração de
agente redutor de PA, redução absoluta versus relativa e
significado prognóstico da magnitude da redução da PA
durante as primeiras horas. Análises secundárias do
INTERACT2
julho de 2022 e299
 Machine Translated by Google
Greenberg e outros
sugerem que grandes reduções de PAS > 20 mmHg na
primeira hora estão associadas a menores riscos de
desfechos ruins em 90 dias. Em contraste, tanto a
DIRETRIZES
E
análise de dados individuais do paciente de INTERACT2
e ATACH-2 quanto um estudo retrospectivo recente em
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
757 pacientes descobriram que a redução precoce da
PAS de >60 mmHg na primeira hora e entre 40 e 60
mmHg, respectivamente (em comparação com <20
mmHg ), foram associados a uma maior proporção de
pacientes com desfecho desfavorável, sugerindo cautela
ao baixar a PA muito rapidamente em pacientes com
PA muito alta na chegada. Essas descobertas
aparentemente díspares merecem mais investigações.
O alvo mais adequado para a redução da PA em
hipertensão não tratada versus tratada com hipertensão
controlada também merece uma exploração mais
aprofundada. • Métodos de medição da PA para redução
precoce da PA após ICH não foram estudados, incluindo
dispositivos não invasivos versus invasivos e frequência
das medições, que podem ser definidos por estudos
avaliando alvos para minimizar a variabilidade da PA.
5.2. Hemostasia e Coagulopatia 5.2.1.
Hemorragia Relacionada a Anticoagulantes
Recomendações para hemorragia relacionada a
anticoagulantes Estudos referenciados que dão suporte às recomendações
estão resumidos nos Suplementos de dados 18 e 19.
COR Recomendações
NOROESTE
1. Em pacientes com anticoagulante associado
ICH espontânea, a anticoagulação deve ser
1 descontinuada imediatamente e a reversão rápida
C-LD
da anticoagulação deve ser realizada o mais rápido
possível após o diagnóstico de ICH espontânea para
melhorar a sobrevida.162
VKAs
2. Em pacientes com HIC espontânea associada a AVK
e INR ÿ2,0, recomenda-se o concentrado de
complexo de protrombina (PCC) de 4 fatores (4-F)
1 BR
em vez de plasma fresco congelado (FFP) para
obter correção rápida de INR e limitar a EH .163
3. Em pacientes com HIC espontânea associada a
AVK, a vitamina K intravenosa deve ser administrada
1 C-LD diretamente após a reposição do fator de coagulação
(PCC ou outro) para evitar aumento posterior do
INR e subsequente HE.164,165
4. Em pacientes com ICH espontâneo associado a AVK
com INR de 1,3 a 1,9, pode ser razoável usar PCC
2b C-LD
para obter correção rápida de INR e limitar
HE.162,164
DOACs
5. Em pacientes com ICH espontânea associada ao
2a B-NR inibidor direto do fator Xa, o andexanet alfa é
razoável para reverter o efeito anticoagulante dos
inibidores do fator Xa.166,167
6. Em pacientes com HIC espontânea associada à
dabigatrana, o idarucizumabe é razoável para
2a B-NR
reverter o efeito anticoagulante da dabiga tran.168
e300 julho 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
Recomendações para hemorragia relacionada a anticoagulantes (continuação)
COR NOROESTE Recomendações
7. Em pacientes com inibidor direto do fator Xa–
ICH espontâneo associado, um PCC 4-F ou PCC
2b B-NR
ativado (aPCC) pode ser considerado para
melhorar a hemostasia.169-171
8. Em pacientes com HIC espontânea associada a
dabigatrana ou inibidor do fator Xa, quando o
2b C-LD agente DOAC foi administrado nas horas anteriores,
o carvão ativado pode ser capaz de prevenir a
absorção do DOAC.172–174
9. Em pacientes com espontaneidade associada à dabigatrana
ICH grave, quando idarucizumabe não está disponível,
2b C-LD
aPCC ou PCCs podem ser considerados para melhorar
a hemostasia.175,176
10. Em pacientes com dabigatrana associada
ICH espontânea, quando idarucizumabe não está
2b C-LD
disponível, a terapia renal substitutiva (TRS) pode
ser considerada para reduzir a concentração de
dabigatrana.177
Heparinas
11. Em pacientes com ICH espontânea associada à
heparina não fracionada (HNF), a protamina
2a C-LD
intravenosa é razoável para reverter o efeito
anticoagulante da heparina.178
12. Em pacientes com ICH espontânea associada à
2b heparina de baixo peso molecular (HBPM), a
C-LD
protamina intravenosa pode ser considerada para
reverter parcialmente o efeito anticoagulante da heparina.178
Sinopse
O risco de EH, rápida deterioração e mau prognóstico aumenta
em pacientes com HIC em terapia anticoagulante. O manejo
requer a reversão de emergência da anticoagulação (Figura
2), e protocolos e processos de atendimento devem estar em
vigor.
Em geral, o tratamento deve ser administrado quando há
suspeita de níveis clinicamente significativos de anticoagulante
com base no tipo e no momento da administração do
anticoagulante, em vez de esperar pelos resultados dos
exames de sangue. O PCC de quatro fatores é superior ao
plasma para ICH associada à varfarina para substituir
rapidamente os fatores de coagulação dependentes de
vitamina K163 e deve ser administrado com vitamina K
intravenosa para restabelecer a produção do fator de
coagulação dependente de vitamina K. (Observe que esta
diretriz usa o termo 4-F PCC quando a literatura de apoio
especifica esse agente e, caso contrário, usa o termo mais
geral PCC quando a literatura não especifica qual PCC foi
usado.) Reversão do efeito anticoagulante dos inibidores
diretos da trombina e inibidores do fator Xa podem ser
realizados rapidamente com agentes de reversão específicos (idarucizumab
No entanto, existem poucos dados clínicos sobre a eficácia
desses agentes na prevenção da EH ou na melhora dos
resultados funcionais e, em situações do mundo real, os
médicos terão que equilibrar os gastos com os benefícios
desses medicamentos. Quando agentes de reversão
específicos não estão disponíveis, aPCC ou 4-F PCC podem
promover hemostasia em pacientes em uso de inibidores diretos da trombin
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
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Greenberg e outros
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
DIRETRIZES
E
Figura 2. Manejo da hemorragia relacionada ao anticoagulante.
aPCC indica concentrado de complexo de protrombina ativado; DOAC, anticoagulante oral direto; ICH, hemorragia intracerebral; INR, razão
normalizada internacional; e PCC, concentrado do complexo de protrombina.
e inibidores do fator Xa.169–171 RRT pode reduzir a
concentração de dabiga tran.177 Em pacientes em uso de
heparina, a protamina reverte o efeito anticoagulante.178
Texto de apoio específico da recomendação
1. Em pacientes com HIC associada a anticoagulantes e sem
limitação preexistente das terapias de manutenção da
vida, o anticoagulante deve ser descontinuado
imediatamente e a reversão rápida realizada o mais
rápido possível após o diagnóstico de HIC,
independentemente de o resultado do INR estar disponível.
Em uma revisão de série de casos de ICH relacionada à
varfarina, houve atrasos significativos antes da
administração da terapia de reversão (média, 3,3 horas
de CT para PCC, 4,8 horas desde a chegada até o agente
de reversão).162 O tratamento anterior foi associado a
uma tendência de melhor sobrevida após o controle da
gravidade (escore ICH). Em um grande estudo
observacional multicêntrico, a reversão precoce (<4 horas)
de HIC relacionada a AVK (para um INR objetivo <1,3)
combinada com controle da PA foi associada a uma redução significativa
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
A hora da última dose e a função renal provavelmente
são os testes mais úteis para orientar a terapia; os
resultados dos testes de coagulação não devem atrasar
o início da terapia de reversão. Vias específicas podem
reduzir o tempo de reversão da anticoagulação. Em 1
estudo, a implementação de um pacote de cuidados que
incluía reversão de anticoagulação, redução intensiva da
PA, neurocirurgia e acesso a cuidados intensivos foi
significativamente associado a menor mortalidade em 30
dias após ICH.180 Reversão da anticoagulação na
presença de um o dispositivo de assistência ventricular
esquerda (LVAD) não parece estar associado à trombose
relacionada ao LVAD com base em dados
observacionais.181,182 2. Em um RCT comparando 4-F PCC
30 UI/kg com FFP em pacientes dentro de 12 horas após
o início da ICH e INR associados a AVK >1,9, o 4-F PCC
foi superior na reversão rápida da anticoagulação (67%
dos pacientes tratados com 4-F PCC atingiram INR ÿ1,2
em 3 horas após o início do tratamento versus 9% dos
pacientes tratados com FFP).163 Além disso, o 4-F PCC
foi associado
a umamortalidade
na EH e menor redução nohospitalar.179
HE (18,3% versus
julho de 2022 e301
 Machine Translated by Google
Greenberg e outros
27,1% dos pacientes tratados com FFP em 24 horas).
Nenhuma diferença estatisticamente significativa foi
observada nos resultados funcionais, embora o estudo não
DIRETRIZES
E
tivesse poder para isso. O estudo foi interrompido
precocemente pelo conselho de monitoramento de
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
segurança de dados devido a preocupações no grupo FFP,
que apresentava uma taxa mais alta de EH. Não houve
diferença em SAEs ou eventos tromboembólicos. A infusão
de PCC foi significativamente mais rápida do que a infusão
de FFP. Um RCT anterior comparando 4-F PCC com FFP
em pacientes com sangramento agudo maior e INR ÿ2,0
incluiu 24 pacientes com hemorragia intracraniana.183 No
geral, o estudo demonstrou não inferioridade de 4-F PCC a
FFP em eficácia hemostática e superioridade em INR rápido
correção. A dose de 4-F PCC é baseada em INR e peso
corporal (25–50 UI/kg), ou regimes de dose fixa (1500 U
para sangramento intracraniano) são usados.87 A estratégia
de dosagem ideal exigirá grandes estudos randomizados .
Embora múltiplas formulações de PCC e produtos de
plasma estejam disponíveis em diferentes configurações, a
maioria não foi sistematicamente estudada quanto à sua
eficácia relativa.87 3. Em uma revisão de caso de 17
pacientes com sangramento maior associado a AVK, o PCC
corrigiu rapidamente o INR quando administrados com ou
sem vitamina K.165 No entanto, em 2 casos em que os
PCCs foram administrados sem vitamina K, apesar da
rápida normalização inicial do INR, houve um aumento
rebote 12 a 24 horas depois. Um paciente que recebeu
PCC sem vitamina K apresentou aumento do hematoma
com deterioração clínica. Todos os participantes do estudo
INCH (International Normalized Ratio [INR] Normalization
in Coumadin Associated Intracerebral Heemorrhage),163
que confirmou a superioridade do 4-F PCC sobre o FFP,
receberam 10 mg IV de vitamina K além do 4-F PCC. A
vitamina K intravenosa na dose de 5 a 10 mg deve ser
administrada independentemente do tipo de reposição do
fator de coagulação (PCC ou plasma) em pacientes com
HIC relacionada a AVK.164 4. Pacientes com HIC associada
a AVK com INR <2,0 foram excluídos dos RCTs confirmando
a superioridade do PCC sobre o FFP. Uma revisão sistemática
do tratamento de sangramento associado à varfarina incluiu
318 pacientes em 12 estudos, 3 dos quais incluíram
pacientes com hemorragia intracraniana. Os pacientes que
receberam PCCs tiveram uma correção mais rápida da
anticoagulação, mas não está claro se os resultados
clínicos melhoraram.164 Uma revisão de caso de 88
pacientes com HIC e INR >1,2 relacionada à varfarina
demonstrou benefício de sobrevida do PCC sobre FFP.162
Informações sobre dosagem para 4 -F PCC recomenda
doses para uso somente quando INR ÿ2,0. Um estudo
observacional de 205 pacientes com HIC relacionada a
AVK tratados com PCC até um INR ÿ1,5 observou aumento
do risco de tromboembolismo venoso (TEV) com doses
mais altas de PCC (>2.000 e 3.000 UI).184 Portanto, um
e302 julho de 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
uma dose mais baixa de 10 a 20 UI/kg é sugerida quando
o INR é <2,0, mas ÿ1,3 para alcançar uma correção rápida
do INR e limitar o HE.
5. Andexanet alfa é um fator de coagulação recombinante que
reverte a inibição do fator Xa. Em um grande estudo aberto
multicêntrico em pacientes com sangramento maior dentro
de 18 horas após a administração de um inibidor do fator
Xa (apixabana, edoxabana, enoxaparina, rivaroxabana),
andexanet alfa reduziu significativamente a atividade
antifator Xa, com uma taxa de TEV de 10% e Taxa de
mortalidade de 15%.166 Em uma publicação de subgrupo
de pacientes com HIC associada ao inibidor do fator Xa,
resultado hemostático excelente ou bom, definido como
<35% de aumento no volume do hematoma após 12 horas,
foi observado em 79% dos pacientes.167 Um número de
pequenas séries de casos de um único centro descreveram
taxas comparáveis de eficácia hemostática, mortalidade e
segurança comparando andexanet alfa com PCC, embora
as definições de EH variem.185 Os dados que comparam
os resultados em pacientes que receberam andexanet alfa
ou PCC são limitados por desequilíbrios basais entre os
grupos atribuíveis ao viés de seleção.
Em um pequeno estudo de centro único, taxas mais altas
de eficácia hemostática e tromboembolismo foram
observadas no grupo andexanet alfa, e o custo foi
significativamente maior quando o andexanet alfa foi usado
em comparação com o PCC.186 Em outra pequena
comparação, o andexanet alfa foi semelhante ao PCC em
termos de estabilidade do hematoma na TC em 6 e 24
horas.187 Portanto, embora o andexanet alfa possa ser
eficaz para reverter a atividade antifator Xa, aguardam-se
dados sobre segurança e resultados clínicos (incluindo
resultado funcional) de um estudo randomizado. Devido à
semelhança estrutural dos inibidores do fator Xa, o
andexanet alfa provavelmente também neutraliza o
betrixaban e o edoxaban da mesma maneira.188 A
dosagem recomendada de andexanet alfa depende do
inibidor específico do fator Xa e do tempo desde a última
dose.189
6. Idarucizumab, um anticorpo monoclonal, liga-se à dabi
gatrana com alta afinidade e neutraliza sua atividade.
Em um grande estudo de coorte prospectivo, em pacientes
tomando dabigatrana com sangramento grave ou
submetidos a um procedimento, incluindo 53 pacientes
com HIC, idarucizumabe 5 g (administrado em dois bolus
de 2,5 g) levou rapidamente à reversão completa de dabi
gatrana (com base em tempo de trombina diluída ou tempo
de coagulação da ecarina) independentemente da idade,
sexo e função renal, com eventos trombóticos ocorrendo
em 5% dos pacientes com ICH.168,190 Infelizmente,
estudos de imagem não foram obrigatórios nas populações
de ICH e não há dados sobre resultados clínicos na
população de ICH, exceto que 17% dos pacientes com ICH
morreram nos primeiros 5 dias. Várias séries de casos do
mundo real nos Estados Unidos191 e na Europa175.192.193
mostraram taxas semelhantes de
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
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Greenberg e outros
mortalidade e incidência aceitável de eventos trombóticos,
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
sugerindo um efeito terapêutico de idaruci zumab após
DIRETRIZES
E HIC. A ausência de um grupo de controle e a falta de
dados de imagem limitam quaisquer conclusões sobre a
eficácia clínica.
7. Em voluntários saudáveis tomando inibidores do fator Xa
em doses de 37,5 a 50 UI/kg, o 4-F PCC reverte os ensaios
de coagulação.194–198 Uma meta-análise de 10 séries de
casos de braço único incluiu 251 pacientes com inibidores
do fator Xa relacionados ICH administrado 4-F PCC.
Hemostasia efetiva foi observada na maioria dos casos
com taxas aceitáveis de mortalidade e risco de
trombose.171 Em um estudo observacional multicêntrico
incluindo 172 pacientes com HIC relacionada ao inibidor
do fator Xa recebendo 4-F PCC ou aPCC, uma alta taxa
de hemostasia e baixo risco de eventos trombóticos (5%
com aPCC, 3,3% com 4-F PCC) foram observados.170
Em outra série de casos retrospectiva multicêntrica, não
houve diferenças na eficácia, mortalidade ou segurança
com aPCC e 4- F PCC em pacientes tomando apixabana
ou rivaroxabana apresentando HIC.169 Em outra série de
casos, embora os níveis de fator Xa na admissão
estivessem associados a HE, a administração de PCC não
foi associada a diferenças em HE, mortalidade ou
resultados funcionais.199 aPCC e 4 -F PCC não foi
diretamente comparado em um estudo randomizado para
reversão do inibidor do fator Xa, embora haja mais
evidências de estudos observacionais para apoiar o uso
de 4-F PCC, que também está mais amplamente disponível.
8. Em um estudo pré-clínico in vitro, a adsorção de dabigatran
por carvão ativado remove o dabigatran do plasma humano
agrupado.173 É aconselhável que o carvão seja
administrado dentro de 2 horas após a ingestão antes da
absorção intestinal do dabigatran. Em voluntários saudáveis
que receberam carvão ativado 2 e 6 horas após a ingestão
de apixabana, a absorção de apixabana foi reduzida e a
meia-vida foi significativamente reduzida.174 Da mesma
forma, carvão ativado administrado a voluntários saudáveis
até 8 horas após a ingestão de rivaroxabana reduziu
significativamente a exposição.172 Assim , o carvão
ativado é uma opção de tratamento complementar na ICH
associada a DOAC quando a dose mais recente foi tomada
nas 2 a 8 horas anteriores, a fim de aumentar a eliminação
e neutralizar o efeito anticoagulante em andamento.
Existem apenas relatos de casos únicos em pacientes com
hemorragia, por isso não é possível comentar sobre os resultadosprotamina
9. Em uma série de casos prospectiva multicêntrica, 5 pacientes
com sangramento de ICH associado a dabigatrana tratados
com aPCC (FEIBA, 50 U/kg) foram comparados com casos
pareados recebendo tratamento de suporte. Os pacientes
tratados com aPCC tiveram resultados favoráveis em
comparação com os indivíduos de controle pareados,
conforme avaliado pelos médicos assistentes sem eventos
tromboembólicos.176 Em uma pequena série retrospectiva
de casos de centro único, o aPCC (FEIBA) foi administrado
a 16 pacientes com sangramento associado à dabigatrana ;
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
não foi observada EH clinicamente significativa.175 Essas
séries de casos, embora pequenas e limitadas pela falta
de controle, sugerem que o aPCC pode reverter o dabiga
tran e pode ser considerado quando o idarucizumabe não
está disponível. Estudos de geração de trombina in vitro
mostram que os PCCs aumentam o pico de geração de
trombina com efeitos variáveis nos parâmetros cinéticos e
sugerem que o PCC em uma dose de 50 UI/kg pode
produzir hemostasia em níveis terapêuticos de
dabigatrana.200 No entanto, em voluntários saudáveis
tratados com DOACs , a reversão com concentrados pró-
coagulantes (PCC ou aPCC) não restaurou totalmente os
níveis de formação de fibrina em estudos com fluxo
sanguíneo, especialmente para dabigatrana, sugerindo
limitações potenciais das estratégias de PCC inespecíficas
para reverter a coagulopatia induzida por DOAC.201,202
10. A dabigatrana é excretada pelos rins e a eliminação é
retardada naqueles com insuficiência renal.
Portanto, a TRS é capaz de diminuir as concentrações
plasmáticas de dabigatrana, embora o efeito da TRS nos
desfechos clínicos não esteja claro. Em uma revisão
sistemática da literatura, incluindo 11 pacientes com HIC
submetidos à TRS para remoção da dabigatrana, os
pacientes apresentavam função renal normal ou graus
variados de insuficiência renal. RRT na forma de
hemodiálise (hemodiálise intermitente em 10 pacientes,
hemodiálise veno-veno contínua em 1 paciente) foi eficaz
na redução das concentrações de dabigatrana. A maioria
dos pacientes recebeu PCC além de TRS. A recuperação
ou reabilitação foi relatada na maioria dos pacientes, mas
um quarto morreu como resultado da progressão do
sangramento intracraniano. Metade dos pacientes
apresentou rebote das concentrações de dabiga tran após
a interrupção da TRS.177 11. A protamina liga-se à HNF
e, portanto, neutraliza o efeito anticoagulante da HNF. Portanto,
em pacientes com ICH associada à HNF, a protamina
intravenosa é razoável para reverter o efeito anticoagulante
da heparina.178 No entanto, como a HNF tem uma meia-
vida curta e a protamina pode causar reações de
hipersensibilidade e é um anticoagulante fraco, é necessário
cautela na seleção da dose necessária.203 A protamina
intravenosa não deve exceder 50 mg/10 min devido ao
risco de hipotensão e broncoconstrição; doses menores
repetidas são preferíveis.178 12. Em uma pequena série
de casos retrospectivos de pacientes em HBPM, a
clínicos. reverteu apenas parcialmente o efeito anticoagulante.
A maioria dos pacientes teve cessação do sangramento. A
protamina afetou apenas parcialmente os níveis de antifator
Xa, que foram úteis para avaliar a quantidade de
anticoagulante presente, mas não previu o efeito da
protamina.204 Portanto, a protamina intravenosa é razoável
para reverter parcialmente o efeito anticoagulante da
HBPM.178 Andexanet alfa também demonstrou reduzir
significativamente os níveis de anti-fator Xa em 16 pacientes
tomando enoxaparina.166
julho de 2022 e303
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Greenberg e outros Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo

Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras estudos descobriram que a terapia antiplaquetária no momento
da hemorragia foi associada a um aumento de 27% na mortalidade,
• A expansão hemostática continua sendo uma meta
mas não com resultado funcional.211 resultado funcional,
terapêutica após HIC. Há uma falta de dados sobre o
DIRETRIZES
E

benefício clínico da reversão da anticoagulação (por enquanto quando um antiplaquetário foi combinado com um AVK,
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS

houve uma chance reduzida de resultado favorável, conforme

exemplo, EH, resultado funcional) em comparação com a
definido por um escore mRS de 0 a 3.212 Em um RCT, o
confirmação da reversão dos parâmetros de anticoagulação.
• A utilidade clínica dos testes de anticoagulantes para os subconjunto de pacientes com terapia antiplaquetária apresentou
DOACs não está estabelecida. O papel dos exames de sangue resultado funcional mais desfavorável e mortalidade.213 Os
estudos geralmente não fornecem resultados separados para
(por exemplo, parâmetros anticoagulantes,
diferentes agentes antiplaquetários, que variam em termos de
tromboelastografia, testes no local de atendimento) para
grau de inibição plaquetária, meia-vida e reversibilidade. As
direcionar a reversão da terapia anticoagulante devem ser
estudados. • A escolha de agentes de reversão para HIC transfusões de placas, desmopressina e TXA têm se mostrado
eficazes na redução do sangramento em outras indicações
relacionada à terapia de anticoagulação continuará a
evoluir à medida que nossa compreensão da eficácia, clínicas ,214–216 enquanto para HIC espontânea em pacientes
tratados com agentes antiplaquetários, nenhum benefício
segurança e risco de tromboembolismo for melhor definida.
convincente foi demonstrado.207–210,213 A exceção é a
O desenvolvimento e a pesquisa de novos agentes de
craniotomia de emergência para remoção de hematoma, para o
reversão de anticoagulantes são encorajados. Um novo
agente, o ciraparantag (aripazina), foi concebido para ser qual a reversão do efeito antiplaquetário da aspirina com

um antídoto universal para os inibidores do fator Xa, transfusões de plaquetas pode reduzir o volume de hemorragia
dabigatrana, HBPM e HNF.205 Aguardam -se os ensaios pós-operatória.206
clínicos de fase II e III. • Existem dados limitados sobre quando administrar ida
rucizumabe em relação à última dose de dabigatrana e
sobre o uso de idarucizumabe com PCCs e outros
hemoderivados. A hemostasia rápida pode não ser Texto de apoio específico da recomendação
garantida em pacientes com comorbidades existentes ou 1. Um ECR de tamanho moderado estudou pacientes com
estados de hipocoagulabilidade que prejudicam a hemorragia hipertensiva aguda dos gânglios da base e que
coagulação. • Os potenciais benefícios sinérgicos de um pacote necessitavam de craniotomia de emergência para remoção
de cuidados, incluindo redução da PA e reversão da do hematoma que também estavam recebendo terapia
anticoagulação, devem ser estudados, bem como caminhos com aspirina. Os resultados mostraram que a transfusão
de cuidados específicos (por exemplo, manter agentes de de 1 U de plaquetas de aférese previamente congeladas
reversão na enfermaria, não exigir consulta com antes da cirurgia, com ou sem uma unidade adicional de
hematologia, treinamento de enfermeiras ). Essas vias plaquetas 24 horas depois, reduziu a taxa pós-operatória e
podem reduzir o tempo de reversão dos anticoagulantes e melhorar o resultado.
o volume de hemorragia.206 A transfusão de plaquetas
também foi associada a maiores atividades da vida diária
5.2.2. Hemorragia relacionada a antiplaquetários (AVD). pontuação e menor mortalidade em 6 meses. Todos
os pacientes triados foram investigados com um teste de
Recomendações para hemorragia relacionada a antiplaquetários
Os estudos referenciados que dão suporte às recomendações estão resumidos agregação plaquetária para excluir aqueles com resistência
nos Suplementos de dados 20 a 25. à aspirina. Os pacientes excluídos não receberam
COR NOROESTE Recomendações transfusões de plaquetas; no entanto, seus resultados
1. Para pacientes com HIC espontânea tratados
foram semelhantes aos de pacientes com sensibilidade à
com aspirina e que necessitam de neurocirurgia aspirina e tratados com transfusões de plaquetas. Entre as
2b C-LD de emergência, a transfusão de plaquetas pode ser limitações metodológicas deste ensaio, não foram relatados
considerada para reduzir o sangramento pós-
operatório e a mortalidade.206
EAGs nesta população, foram excluídos casos com
hemostasia incompleta durante a operação, procedimentos
2. Para pacientes com ICH espontâneo sendo
tratados com agentes antiplaquetários, a eficácia cirúrgicos não uniformes foram realizados e a metodologia
2b C-LD da desmopressina com ou sem transfusões de de determinação do volume do HIC estava abaixo do
plaquetas para reduzir a expansão do hematoma é
incerta.207–209
padrão atual. O teste de agregação plaquetária raramente
está disponível em caráter de emergência na prática clínica.
3. Para pacientes com HIC espontânea tratados
com aspirina e não agendados para cirurgia de
3: Dano BR emergência, as transfusões de plaquetas são
potencialmente prejudiciais e não devem ser
2. Em 2 estudos retrospectivos em pacientes com HIC
administradas.210
espontânea enquanto tomavam agentes
Sinopse O antiplaquetários,207.209 o tratamento com desmopressina
efeito dos agentes antiplaquetários no resultado da HIC é incerto. (0,3 µg/kg) foi associado à expansão reduzida do hematoma
Uma revisão sistemática de 25 observações em 1 dos estudos.207 O último estudo

e304 julho de 2022 Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407

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Greenberg e outros
incluiu todos os ICHs, dos quais 42% eram quimais
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
intraparenos, mas os resultados não foram fornecidos
DIRETRIZES
E para os subconjuntos. Em um terceiro estudo
retrospectivo em pacientes com HIC espontânea durante
o uso de agentes antiplaquetários, o tratamento com
desmopressina (0,4 µg/kg) em combinação com
transfusão de plaquetas não reduziu a EH nem melhorou
o resultado funcional em comparação com o tratamento
usual.208 3. Um tamanho moderado RCT em pacientes
com HIC supratentorial espontânea e terapia
antiplaquetária concomitante que não foram planejadas
para evacuação cirúrgica mostrou que 1 U de
concentrado de plaquetas (2 U para bloqueadores dos
receptores de difosfato de adenosina) administrado com
o objetivo de reduzir a EH e, assim, reduzir a morte ou
a dependência foi associado a uma mudança para pior
resultado funcional em 3 meses, conforme medido com
o mRS, e um aumento significativo limítrofe no risco de
qualquer SAE.210 Não houve redução na expansão do
hematoma intracerebral ou na mortalidade em 3 meses.
Embora este estudo tenha sido aberto à inscrição de
indivíduos que tomavam inibidores da cicloxigenase
(como aspirina) ou bloqueadores dos receptores de
ADP (como clopidogrel), apenas 5 dos 190 participantes
estavam tomando apenas bloqueadores de ADP,
limitando a generalização dos achados para agentes
antiplaquetários além da aspirina. Esses achados não
se aplicam a transfusões de plaquetas pré-operatórias.
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• Estudos de HIC relacionada a antiplaquetários incluíram
principalmente apenas aspirina. Será importante estudar
os efeitos da reversão de outros agentes antiplaquetários,
especialmente os inibidores do receptor ADP P2Y12. •
As transfusões de plaquetas parecem ser benéficas
para a reversão da aspirina antes da craniotomia e
evacuação do hematoma, mas não se sabe se esse
efeito também se aplica a outros procedimentos
invasivos ou cirurgias, como EVD e cirurgia minimamente
invasiva (MIS). • O aparente efeito benéfico das
transfusões de plaquetas para reversão da aspirina
antes da craniotomia em uma população chinesa deve ser
confirmado em outras populações com dados
volumétricos rigorosos e com relato de eventos adversos.
• O efeito da desmopressina é incerto devido à falta de
RCTs, mas esses ensaios estão em andamento. •
Ticagrelor não é revertido por transfusões de plaquetas.
Um anticorpo monoclonal contra ticagrelor reverteu a
inibição da função plaquetária em voluntários
saudáveis.217 Um estudo de fase III para avaliar a
eficácia clínica desse antídoto está em andamento.
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
5.2.3. Tratamentos hemostáticos gerais
Recomendações para tratamentos hemostáticos gerais Os
estudos referenciados que dão suporte às recomendações estão resumidos nos
suplementos de dados 26 e 27.
COR NOROESTE Recomendações
1. Em pacientes com ICH espontânea (com ou
sem o sinal da mancha), a eficácia do fator VIIa
2b BR
recombinante para melhorar o resultado funcional
não é clara.218,219
2. Em pacientes com HIC espontânea (com ou
sem o sinal da mancha, sinal do buraco negro
2b BR
ou sinal da mistura), a eficácia do TXA para
melhorar o resultado funcional não está bem
estabelecida.220–222
Sinopse
A EH ocorre em até um terço dos pacientes após HIC e está
associada a resultados desfavoráveis.103 A terapia hemostática
para a prevenção de EH continua sendo um alvo terapêutico
atraente após ICH. Até o momento, grandes RCTs avaliaram
2 agentes, fator recombinante VIIa e TXA. Os efeitos modestos
desses agentes na limitação da EH não se traduziram em
melhora no resultado funcional. A presença do sinal do local
da CTA ou outras indicações da TC de possível EH não
predizem resposta benéfica a nenhuma das terapias
hemostáticas. A expansão do ICH ocorre mais comumente
logo após o início, e estudos futuros precisam direcionar o
tratamento precoce.
Texto de apoio específico da recomendação
1. Numerosos escalonamento de dose de fase II e estudos
piloto foram realizados testando o fator recombinante
VIIa.223–226 Em um RCT de fase IIb, uma redução
dose-dependente em HE e redução significativa no mau
resultado funcional foram observadas com o fator
recombinante VIIa . Não houve diferença em eventos
tromboembólicos graves.219 No entanto, em um estudo
maior de fase III testando o fator VIIa recombinante
dentro de 4 horas após o início da HIC, apesar da
limitação significativamente modesta e modesta de HE
com a dose de 80 µg/kg, não houve diferença no
resultado funcional em 3 meses em comparação com o
placebo. Houve um aumento significativo nos eventos
trombóticos arteriais.218 Meta-análise de RCTs do fator
recombinante VIIa não mostrou benefício na EH,
resultado funcional ou SAEs.227 No entanto, uma
análise post hoc secundária encontrou tendências para
um melhor resultado com tratamento com fator VIIa
recombinante entre pacientes mais jovens com HIC com
volumes menores de hematoma e intervalos mais curtos
entre o início e o tratamento,228 levantando a
possibilidade de que estudos futuros possam identificar
subgrupos de pacientes significativos para tratamento.
Em uma análise agrupada de 2 RCTs que foram
interrompidos logo após terem falhado em atingir as
metas de recrutamento, o uso do sinal local da CTA não
foi eficaz em prever a resposta ao fator VIIa 80 µg/kg administrado de
julho de 2022 e305
 Machine Translated by Google
Greenberg e outros
não houve diferença na expansão ou no resultado funcional
entre os grupos de tratamento.229 2. Em um grande RCT
de fase III, o TXA levou a uma redução significativa, mas
DIRETRIZES
E
modesta, na EH e morte precoce (dentro de 7 dias), mas
sem diferença significativa no resultado funcional. 222
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
TXA foi seguro sem aumento de TEV e redução de EAG
em comparação com placebo.
O estudo teve uma janela de tempo de 8 horas e a maioria
dos pacientes foi incluída >3 horas após o início da HIC.
Houve uma interação significativa com a PAS basal,
mostrando uma mudança favorável no resultado com TXA
em participantes com PAS basal <170 mmHg. Em 2
pequenos estudos de fase II em pacientes com sinal de
ponto de CTA positivo e incluindo sinal de buraco negro e
sinal de mistura em 1 estudo, não houve diferença
significativa em HE ou resultado funcional em 3
meses.220,221 Em uma meta-análise recente incluindo
esses 2 RCTs , TXA demonstrou uma redução em HE
prevista por marcadores na tomografia computadorizada,
mas nenhuma diferença na mortalidade ou resultado funcional.230
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• A janela de tempo para administração de terapias
hemostáticas permanece incerta. Especificamente, será
importante determinar se a administração rápida de terapia
hemostática (como fator VIIa recombinante ou TXA) limita
a EH, reduz a mortalidade e melhora o resultado funcional.
Ensaios maiores dessas terapias hemostáticas com
janelas de tratamento anteriores estão em andamento. •
Outro objetivo importante é identificar pacientes com risco
de EH (com outros fatores além do tempo) que ainda podem
ter potencial para se beneficiar de terapias hemostáticas.
Isso poderia potencialmente incluir marcadores de imagem
para prever HE (por exemplo, sinal de ponto, mistura, sinal
de buraco negro) ou outros fatores de imagem (IVH,
volume) ou exames de sangue (por exemplo,
tromboelastografia, proteína glial fibrilar ácida) para
selecionar pacientes com maior probabilidade de beneficiar
de terapias hemostáticas.
• Não se sabe se existe um limite de volume de ICH acima
do qual limitar a EH não se traduz em benefício clínico. •
Outra importante lacuna de conhecimento é determinar se
há um potencial efeito sinérgico da combinação de redução da
PA e terapia hemostática.
5.3. Cuidados gerais de
internamento 5.3.1. Ambiente de internação
Recomendações para ambiente de internação
Os estudos referenciados que dão suporte às recomendações estão
resumidos nos suplementos de dados 28 e 29.
COR NOROESTE Recomendações
1. Em pacientes com ICH espontânea, a prestação de cuidados
em uma unidade de internação especializada (por exemplo,
1 UMA
AVC) com uma equipe multidisciplinar é recomendada para
melhorar os resultados e reduzir a mortalidade.231,232
e306 julho 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
Recomendações para ambiente de internação (continuação)
COR NOROESTE Recomendações
2. Em pacientes com HIC espontânea, recomenda-se a
prestação de cuidados em centros que possam fornecer
1 B-NR
toda a gama de cuidados de alta acuidade e experiência
para melhorar os resultados.233
3. Em pacientes com HIC espontânea e hidrocefalia
clínica, recomenda-se a transferência para centros
com recursos neurocirúrgicos para tratamento definitivo
1 B-NR
da hidrocefalia (por exemplo, colocação e monitoramento
de EVD) para reduzir a mortalidade.233,234
4. Em pacientes com HIC espontânea, cuidado
a entrega que inclui equipes multidisciplinares
1 C-LD
treinadas em avaliação neurológica é recomendada
para melhorar os resultados.99,235,236
5. Em pacientes hospitalizados com HIC espontânea que
necessitam de transferência hospitalar, mas não têm
proteção adequada das vias aéreas, não podem suportar
trocas gasosas adequadas e/ou não têm um perfil
CEO
1 hemodinâmico estável, devem ser iniciadas terapias de
suporte de vida apropriadas antes do transporte para
prevenir crises agudas descompensação médica no
transporte.
6. Em pacientes com ICH espontânea sem indicações para
admissão na UTI na apresentação, a prestação inicial
2a B-NR de cuidados em uma unidade de AVC em comparação
com uma enfermaria geral é razoável para reduzir a
mortalidade e melhorar os resultados.231,237,238
7. Em pacientes com ICH espontânea moderada a grave,
IVH, hidrocefalia ou localização infratentorial, a prestação
2a B-NR de cuidados em uma UTI neuroespecífica em comparação
com uma UTI geral é razoável para melhorar os resultados
e reduzir a mortalidade.235,239–241
8. Em pacientes com localização IVH ou ICH infratentorial,
a transferência para centros com recursos
2b B-NR
neurocirúrgicos pode ser razoável para melhorar os
resultados.102,233,234
9. Em pacientes com HIC supratentorial maior,
a transferência para centros com capacidades
2b C-LD
neurocirúrgicas pode ser razoável para melhorar os
resultados.233,234
Sinopse
Os pacientes com HIC que apresentam hidrocefalia clínica, IVH
ou hemorragia infratentorial são mais bem atendidos em
instalações com recursos de cuidados intensivos neurocirúrgicos
e neuroespecializados. Pode ser um desafio prever a priori quais
desses subconjuntos de pacientes com HIC exigirão avaliação
ou tratamento neurocirúrgico. Portanto, instalações de tratamento
sem acesso interno a recursos de cuidados neurocirúrgicos e
neurocríticos devem garantir a capacidade de obter uma consulta
para tais cuidados ou considerar a transferência para instalações
que tenham esses recursos. A presente diretriz recomenda que
terapias apropriadas de manutenção da vida sejam iniciadas
antes da transferência para pacientes com HIC com perfil
hemodinâmico instável, proteção inadequada das vias aéreas ou
troca gasosa inadequada. As recomendações destinam-se a
pacientes sem limitação da terapia de suporte de vida, cujo início
deve ser consistente com as informações de diretiva antecipada
do paciente e os objetivos de cuidado. Uma ordem de não tentar
ressuscitação (DNAR) não indica por si só que o paciente
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
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Greenberg e outros
não deve receber tratamento de emergência (Seção 7.2, Decisões
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
para limitar o tratamento de suporte à vida). A determinação do
DIRETRIZES
E
momento ideal para a transição de pacientes com HIC do pronto-
socorro para outro ambiente de atendimento, como uma UTI, é
complexa e pode estar relacionada à capacidade desse DE de
lidar com pacientes gravemente enfermos.242,243 Dependendo
da gravidade da hemorragia, o ambiente de internação apropriado
pode ser uma UTI (definida pelo fornecimento de todo o espectro
de cuidados intensivos e monitoramento intensivo) ou uma
unidade de AVC dedicada (licenciada por organizações regionais
ou nacionais de AVC de acordo com o padrão de atendimento e
experiência em AVC 24 horas por dia) .
Texto de apoio específico da recomendação
1. A HIC é um evento clínico complexo que demonstrou se
beneficiar de cuidados multidisciplinares especialmente
treinados. A meta-análise mostrou o benefício de cuidados
dedicados, como uma unidade de AVC para AVC isquêmico
e HIC. Os benefícios do atendimento multidisciplinar
provavelmente estão relacionados aos domínios clínicos
complexos e multifacetados afetados pelo HIC. Equipes de
reabilitação e enfermeiros especialmente treinados
trabalhando em conjunto com médicos familiarizados com
pacientes com HIC demonstraram melhorar os resultados
e reduzir a mortalidade em comparação com uma
enfermaria médica geral.231,232 2. Em pacientes com HIC,
iniciar a reversão da coagulopatia e o controle da PA antes
da transferência é recomendado para evitar atrasos no
tratamento.233 No entanto, nos casos em que a
transferência é a prioridade de acordo com a avaliação
clínica, é melhor não atrasar a transferência. Um estudo
combinou o controle da PA e a correção da coagulopatia
entre outras iniciativas de cuidado e obteve melhora no
fornecimento precoce de redução intensiva da PA, embora
nenhuma mudança significativa no tempo para reversão
da coagulopatia tenha sido alcançada. O pacote de
cuidados melhorou a sobrevida de 30 dias, que foi mediada
predominantemente por uma diminuição nos pedidos de
DNAR e aumento da admissão na UTI, os quais
provavelmente melhoram a obtenção da reversão da anticoagulação e necessitaram
3. Determinar se os ventrículos aumentados representam
hidrocefalia relacionada a ICH/IVH versus condições não
relacionadas, como atrofia cerebral central, pode ser um
desafio. Além disso, alguns pacientes com HIC com
expansão dos ventrículos necessitarão de ventriculostomia,
enquanto outros não. A hidrocefalia clínica, definida como
uma piora do exame clínico atribuível à hidrocefalia aguda
decorrente de HIC, está associada a pior prognóstico.244
Os pacientes que desenvolvem hidrocefalia clínica devem
ser avaliados e tratados com colocação de dreno ventricular
e monitoramento da PIC quando apropriado. Para centros
sem esse nível de suporte, a transferência é recomendada
para reduzir a mortalidade.233,234 4. Pacientes com HIC
podem ter inúmeros problemas que abrangem vários
domínios clínicos e podem desencadear mudanças clínicas
rápidas, apoiando o uso de uma abordagem multidisciplinar
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Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
cuidado da equipe.231,235,236 O período de maior risco
para declínio neurológico ocorre nas primeiras 12 horas
após a hemorragia, com eventos de deterioração tornando-
se incomuns após 48 horas.245,246 A capacidade de
afetar o curso clínico do paciente geralmente depende da
capacidade de detectar alterações no exame neurológico
de forma precisa e consistente. Pacientes com HIC podem
se beneficiar do neuromonitoramento por equipe treinada
em avaliação neurológica. Quando detectadas em tempo
hábil, essas alterações neurológicas podem levar a
mudanças no manejo.99,102 5. Os pacientes podem
necessitar de ventilação mecânica invasiva para garantir
proteção adequada das vias aéreas e troca gasosa
adequada. É razoável considerar pacientes com
rebaixamento do nível de consciência (por exemplo, escore
GCS ÿ8) ou um exame neurológico em declínio para
ventilação mecânica invasiva. Mesmo nos casos em que o
paciente pode demonstrar troca gasosa adequada, a lesão
neurológica pode limitar a capacidade do paciente de
proteger suas vias aéreas, anunciando a necessidade de
suporte invasivo. Nem todos os centros são capazes de
atender pacientes complexos ou instáveis. A estabilização
do perfil hemodinâmico e das vias aéreas do paciente tem
prioridade antes da transferência, a menos que a instituição
não tenha essa capacidade, caso em que a transferência
para um nível superior de atendimento não deve ser
adiada. Não há dados randomizados para apoiar essas
recomendações sobre a transferência de pacientes com
HIC. Esses conceitos não são específicos da doença, mas
são razoáveis e provavelmente representam a abordagem
mais segura ao considerar um paciente com HIC para transferência.
6. Determinar o nível apropriado de monitoramento para
pacientes com HIC pode ser um desafio.247 Pacientes
com HIC leve a moderado podem, sob certas condições,
ser monitorados com segurança em uma unidade de AVC
dedicada ou em uma unidade rebaixada. Um estudo
observacional prospectivo de 10.811 pacientes consecutivos
com HIC espontânea que não estavam em coma e não
a redução da PA.233
de ventilação mecânica nas primeiras 24
horas após a admissão descobriu que o tratamento em
uma unidade de AVC foi associado a melhores resultados
funcionais em comparação com o tratamento em uma UTI
( OR, 1,27 [IC 95%, 1,09–1,46]) ou uma enfermaria geral e
que a mortalidade foi maior em uma UTI (OR, 2,11 [IC
95%, 1,75–2,55]) ou uma enfermaria geral em comparação
com uma unidade de AVC.237 Em uma análise de
subgrupo de pacientes gravemente afetados (pontuação
NIHSS 10–25), a mortalidade ajustada não foi diferente
quando as unidades de AVC foram comparadas com as
unidades de terapia neurointensiva, embora as chances
de um desfecho ruim (pontuação mRS > 3) tenham sido
significativamente menores para pacientes tratados em
uma unidade de terapia neurointensiva (OR, 0,45 [IC 95%,
0,26–0,79]). Outros estudos prospectivos não randomizados
que incluíram pacientes com HIC relataram redução da
mortalidade e melhora dos resultados, especialmente no acompanhamen
julho de 2022 e307
 Machine Translated by Google
Greenberg e outros
estudo prospectivo de 105.043 internações por AVC do
Registro Sueco de AVC (2001–2005) relatou diminuição da
mortalidade e vida institucional após 3 meses para
pacientes internados em unidades de AVC em comparação
DIRETRIZES
E
com outros tipos de enfermarias e um benefício relativo
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
para pacientes com HIC (taxa de risco [HR ], 0,61 [95% CI,
0,58–0,65]).238 Uma revisão sistemática e meta-análise
de 8 RCTs mais antigos (1993–2004) comparando o
atendimento da unidade de AVC com o atendimento geral
da enfermaria descobriu que os pacientes com HIC se
beneficiam pelo menos tanto quanto pacientes com AVC
isquêmico da unidade de AVC em termos de mortalidade e
dependência reduzidas.231 Outros estudos retrospectivos
identificaram critérios que preveem baixa ou nenhuma
ocorrência de reinternação em uma UTI após a admissão
inicial em uma unidade de AVC ou unidade de redução.249–
251 Os critérios incluem baixo volume de ICH (<20 mL),
baixo escore NIHSS (ÿ10), alto escore GCS (ÿ13), mínima
ou nenhuma IVH e ausência de PA descontrolada e insuficiência respiratória.
7. A HIC é um evento clínico complexo que demonstrou se
beneficiar de cuidados multidisciplinares especialmente
treinados. Pacientes com HIC moderada a grave (sugerido
por volume ÿ30 mL), IVH, hidrocefalia clínica ou localização
infratentorial têm risco aumentado de declínio clínico. Esses
pacientes demonstraram se beneficiar de uma UTI
neuroespecífica em comparação com uma unidade de
terapia intensiva geral em termos de mortalidade reduzida,
tempo de internação (LOS) e duração da ventilação
mecânica e melhores resultados.235,236,239–241,252,253
As razões postuladas para a melhora nos resultados é
variada e varia de métricas de qualidade aprimoradas a
capacidade aprimorada de detectar alterações neurológicas
com equipe de enfermagem especialmente treinada.235,240
Em 1 estudo, ter um intensivista em tempo integral foi
associado a uma taxa de mortalidade mais baixa.239
8. A intervenção neurocirúrgica pode alterar o curso clínico de
um subconjunto de pacientes com HIC. Vários estudos
procuraram fornecer orientação para quais pacientes são
mais adequados para suporte clínico neurocirúrgico.
Pacientes com IVH ou localização infratentorial podem se
beneficiar da disponibilidade de cuidados
neurocirúrgicos.102,233,234,254 A dificuldade em
interpretar esses dados é que a contribuição neurocirúrgica
para os cuidados raramente é isolada. Um estudo incluiu
consulta neurocirúrgica em um pacote de cuidados com
controle da PA e reversão da anticoagulação e encontrou
um benefício significativo na mortalidade.233 9. Existem
várias indicações potenciais para avaliação neurocirúrgica em
pacientes com HIC supratentorial. Em um esforço para
auxiliar na tomada de decisão clínica, vários estudos
tentaram destacar os fatores clínicos que conferiam a
necessidade de avaliação neurocirúrgica.102,233,234,255
Pacientes com HIC supratentorial moderado a grave
(identificado na maioria dos estudos por volume ÿ30 mL ou
escore GCS <8 ) podem se beneficiar da avaliação
neurocirúrgica.233,234,254
e308 julho 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• Mais estudos prospectivos são necessários para confirmar
quais pacientes são mais bem atendidos em UTIs
neuroespecíficas, unidades de AVC ou unidades rebaixadas.
• A maioria dos estudos de pacientes com HIC excluiu aqueles
com limitações nas intervenções de cuidados neurocríticos
de acordo com os objetivos de cuidados do paciente. As
limitações nos tratamentos de suporte à vida não indicam
necessariamente apenas cuidados de conforto (Seção 7.2,
Decisões para limitar o tratamento de suporte à vida).
Existe a oportunidade de definir o escopo, a eficácia e os
resultados para pacientes que têm diretrizes a priori para
intervenções limitadas no contexto da HIC.
• Não há dados sobre recomendações específicas de ICH
para o momento ideal e pacotes de cuidados para
transferência para instalações com recursos apropriados,
como definir quais pacientes com ICH precisam ser
intubados antes da transferência.
• A partir dos dados existentes, tem sido difícil determinar o
impacto individual dos cuidados de enfermagem
especializados, cuidados neuro/intensivos, cuidados
neurocirúrgicos, controlo da PA e reversão da coagulopatia.
Do ponto de vista prático, esses médicos e intervenções
são agrupados de tal forma que, para a maioria dos centros
de tratamento de alto volume, isso pode não importar. No
entanto, para centros menores que atendem a um número
menor de pacientes com HIC, pode ser útil fornecer o
atendimento ideal para um subconjunto de pacientes com
HIC que não precisam de todo o pacote. • Cuidar de
pacientes gravemente afetados com HIC é um desafio. Há uma
compreensão e metodologia limitadas para mitigar a
angústia de cuidar de pacientes com ICH na equipe do
hospital.
5.3.2. Prevenção e Manejo de Complicações Médicas Agudas
Recomendações para prevenção e tratamento de complicações
médicas agudas Os estudos referenciados que apóiam as
recomendações estão resumidos nos Suplementos de dados 30 a 34.
COR NOROESTE Recomendações
1. Em pacientes com HIC espontânea, recomenda-se o
uso de protocolos padronizados e/ou conjuntos de
1 BR
pedidos para reduzir a incapacidade e a
mortalidade.256–259
2. Em pacientes com ICH espontânea, uma formal
1 B-NR
protocolo de triagem de disfagia deve ser implementado
antes do início da ingestão oral para reduzir a
incapacidade e o risco de pneumonia.256,260–265
3. Em pacientes com ICH espontânea, continue
monitoramento cardíaco nas primeiras 24 a 72 horas
2a C-LD de internação é razoável para monitorar arritmias
cardíacas e nova isquemia cardíaca.266–268
4. Em pacientes com HIC espontânea, testes
laboratoriais e radiográficos de diagnóstico para
2a C-LD infecção na admissão e durante todo o curso
hospitalar são razoáveis para melhorar os
resultados.269–273
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
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Greenberg e outros
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
Sinopse
DIRETRIZES
E
Nas primeiras horas e dias após a HIC, o foco e os objetivos do
manejo de médicos e enfermeiros são direcionados não apenas ao
tratamento da HIC e à prevenção da EH, mas também à identificação
precoce e prevenção de complicações médicas agudas. Problemas
relacionados à deglutição prejudicada, imobilidade, resposta e
estabilidade hemodinâmica, infecção, delirium em terapia intensiva
e alteração da consciência estão entre as questões que os médicos
e enfermeiros da neurociência devem abordar ao longo do curso
hospitalar do paciente. As complicações médicas podem variar em
gravidade, mas estão associadas ao aumento do tempo de
internação, aumento das taxas de mortalidade e piores resultados
funcionais em 90 dias.
Texto de apoio específico da recomendação
1. O uso de conjuntos de ordens padronizadas e protocolos para
prevenção de complicações está bem estabelecido na
literatura para todos os tipos de cuidados específicos do paciente.
O estudo QASC (Quality in Acute Stroke Care) avaliou a
implementação de protocolos conduzidos por enfermeiros
em 19 unidades australianas de AVC agudo de 2005 a
2010.258 Este grande estudo mostrou evidências de que a
implementação precoce de protocolos de tratamento (dentro
de 72 horas após a internação)—monitoramento de febre,
hiperglicemia e disfunção da deglutição em unidades de
AVC agudo - demonstrou diminuir o tempo de internação,
morte e incapacidade dos pacientes em 90 dias,256 com
benefícios sustentados na sobrevida de longo prazo em 4
anos (>20%) em comparação com as unidades de
controle.258 O uso de caminhos de cuidados integrados ou
ferramentas de comunicação multidisciplinar, como conjuntos
de pedidos ou protocolos, melhora as avaliações oportunas,
a documentação clínica e a comunicação e diminui o tempo
de internação.257 Hospitais com maior uso de conjuntos de
pedidos padronizados e adesão a caminhos específicos
estão associados a uma diminuição geral taxas de
complicações relacionadas a infecção, pneumonia e
hiperglicemia para pacientes com acidente vascular cerebral.259
2. O risco de morte resultante de pneumonia f ou pacientes com AVC é ÿ35%.262 O usoede
ferramenta de avaliação de deglutição datada e protocolos
de triagem de disfagia padronizados em conjunto com
protocolos de tratamento para controlar febre e hiperglicemia
foram associados à redução de morte e incapacidade em 90
dias em um RCT de cluster simples-cego.256 O ASSIST
(Triagem Aguda de Swallow in Stroke/ A ferramenta de
triagem de disfagia TIA) foi administrada por uma enfermeira
treinada ou fonoaudióloga. Em um estudo prospectivo aberto
e não randomizado, os protocolos baseados em diretrizes
em comparação com o tratamento convencional também
foram associados a um menor risco de pneumonia, ventilação
mecânica e mortalidade em 90 dias.264 taxa de mortalidade
anual261 e, por esse motivo, a identificação precoce é
fundamental não apenas para bons resultados a longo prazo,
mas também para a sobrevivência. Comparação de taxas
de pneumonia entre locais com
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
protocolos de triagem de deglutição e locais sem triagem
formalizada encontraram uma diferença significativa de 2,4%
(triagem formal) versus 5,4% (sem triagem formal). metade
(6,5%–2,8%) em alguns locais265 e, portanto, apóia a
necessidade de educação de enfermeiros em intervenções
de avaliação da deglutição. Duas revisões sistemáticas
apóiam taxas reduzidas de pneumonia associada a AVC e
mortes de pacientes internados com triagem precoce de
disfagia, avaliação de deglutição conduzida por especialistas
e protocolos escritos formais que são implementados antes
de qualquer ingestão oral.260,263 Todos os estudos apóiam
a avaliação precoce com uma ferramenta formal de triagem
de disfagia .
3. Há evidências que sugerem que pacientes com AVC podem
ter até 30% de risco de desenvolver arritmias cardíacas
significativas266 durante sua internação hospitalar. A
avaliação com monitorização cardíaca contínua nas primeiras
24 a 72 horas de internação, período em que muitas dessas
arritmias são observadas, é razoável, dependendo da
gravidade clínica da HIC. Indivíduos de idade mais avançada
com uma lesão maior (>5 cm) tiveram uma probabilidade
estatisticamente significativamente maior de desenvolver
arritmias clinicamente relevantes que podem exigir
intervenção aguda.266 Outro estudo descobriu que ÿ25%
dos pacientes com AVC apresentaram arritmias cardíacas e
que a maioria destes foram nas primeiras 72 horas de
internação.267 Nenhum destes estudos foram preditivos de
desfechos de longo prazo ou mortalidade, mas forneceram
informações sobre o monitoramento e as implicações do
tratamento para o paciente. Intervenções de admissão
comuns a serem consideradas são ECG de 12 derivações,
nível de troponina e colocar o paciente em monitoramento
cardíaco contínuo na chegada.
4. Complicações infecciosas estão associadas a desfechos ruins
em longo prazo, incluindo readmissão nos primeiros 30 dias
após ICH.272,273 Um estudo descobriu que pacientes com
IVH (P<0,001)
pacientes
um vali com pontuações de ICH >2
também apresentavam maior risco de complacência
infecciosa (P=0,0014).271 O escore ICH >2 foi considerado
um fator de risco significativo para complicações infecciosas
(OR, 1,7 [95% CI, 1,2–2,3]; P=0,02).269 Esses estudos
usaram esses achados para orientar a avaliação de risco e
testes diagnósticos, que incluíam radiografias de tórax;
urinálise; contagem de glóbulos brancos; proteína C reativa
sérica; culturas de sangue, urina ou escarro; e, se indicado,
líquido cefalorraquidiano. É razoável que todos os pacientes
com HIC, especialmente aqueles com hematomas maiores,
incluindo IVH, sejam monitorados de perto para febres e
sinais de infecção ao longo de sua internação para reduzir o
tempo de internação, diminuir a mortalidade e melhorar a
função funcional a longo prazo. resultados. Nenhum dos
estudos fornece orientação prescritiva sobre a frequência de
testes diagnósticos específicos ou tratamento de processos
infecciosos.
julho de 2022 e309
 Machine Translated by Google
Greenberg e outros
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras •
Testes diagnósticos adicionais para identificação precoce de
processos infecciosos não são necessários rotineiramente por
DIRETRIZES
E
vários motivos (por exemplo, custo e conforto do paciente).
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
Existem algumas evidências para apoiar que os marcadores
precoces, como os níveis de albumina, podem ser preditores
precoces de pacientes com alto risco de infecção, mas nenhum
ainda foi validado para uso clínico. • Faltam dados sobre a
prevenção de complicações infecciosas e intervenções para reduzir
a pneumonia adquirida no hospital, especialmente em pacientes
não ventilados com HIC. • Mais estudos orientando
acompanhamento adicional e terapias na fase pós-aguda para
pacientes com HIC e doença cardiovascular poderiam potencialmente
trazer benefícios porque sua mortalidade em longo prazo por
todas as causas pode ser aumentada.
• Evidências crescentes sugerem que o delirium em pacientes
internados pode afetar o tempo de internação dos pacientes e
o resultado funcional de longo prazo, embora não existam
ferramentas específicas para delirium relacionado à HIC e
nenhum padrão ou intervenção específica para afetar essa
população de pacientes. Até que tais estudos de delirium
específicos de ICH sejam realizados, os médicos geralmente
Texto de apoio específico da recomendação
aplicarão orientações que foram desenvolvidas para AVC isquêmico.274
1. A incidência intra-hospitalar de complicações tromboembólicas
5.3.3. Tromboprofilaxia e Tratamento da Trombose
Recomendações para Tromboprofilaxia e Tratamento de Trombose Os estudos
referenciados que dão suporte às recomendações estão resumidos nos
Suplementos de Dados 35 a 40.
COR NOROESTE Recomendações
Profilaxia
1. Em pacientes não ambulatoriais com HIC espontânea,
a compressão pneumática intermitente (IPC) a partir
1 BR do dia do diagnóstico é recomendada para profilaxia
de TEV (TVP e embolia pulmonar [EP]).275,276
2. Em pacientes não ambulatoriais com HIC espontânea,
2a C-LD HNF ou HBPM em baixas doses podem ser úteis
para reduzir o risco de EP.277–280
3. Em pacientes não ambulatoriais com
ICH, iniciar a profilaxia de HNF ou HBPM em baixa
2b C-LD
dose em 24 a 48 horas do início da ICH pode ser
razoável para otimizar os benefícios da prevenção da
trombose em relação ao risco de HE.277,281,282
4. Em pacientes não ambulatoriais com HIC espontânea,
3: Não meias de compressão graduada na altura do joelho
BR
Beneficiar ou na altura da coxa sozinhas não são benéficas
para a profilaxia de TEV.276,278,283,284
Tratamento
5. Para pacientes com HIC espontânea aguda e TVP
proximal que ainda não são candidatos à
2a C-LD anticoagulação, o uso temporário de um filtro
recuperável é razoável como uma ponte até que a
anticoagulação possa ser iniciada.285
6. Para pacientes com HIC espontânea aguda e TVP
proximal ou EP, pode ser considerado o adiamento
2b C-LD
do tratamento com HNF ou HBPM por 1 a 2 semanas
após o início da HIC.286,287
e310 julho de 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
Sinopse A
profilaxia mecânica de TVP raramente é contraindicada, e o grupo de
redação recomenda o uso de dispositivos IPC a partir do dia do
diagnóstico de HIC com base em um grande RCT283 e meta-análise
de rede de 4 RCTs.276 Uma meta-análise de 4 estudos demonstrou
que heparina ou A HBPM reduz o risco de PE278 quando iniciada 48
a 96 horas após o início da hemorragia ou do diagnóstico sem um
aumento significativo no aumento do hematoma.277,279,281,282
Meias de compressão graduada de qualquer comprimento não são
eficazes contra TVP sintomática de acordo com 2 grandes RCTs e 2
meta- 276,278,283,284 O equilíbrio entre evitar HIC recorrente e
tratamento adequado de TEV para evitar EP potencialmente fatal é
desafiador, especialmente durante os primeiros dias após o início de
HIC. Em um grande registro de pacientes com TEV, a inserção de um
filtro de veia cava inferior (IVC) para aqueles com alto risco de
sangramento reduziu o risco de morte relacionada a EP e de TEV
recorrente em comparação com nenhum filtro de VCI.285 Em 2
retrospectivas estudos em pacientes com HIC associada a trauma e
TEV sintomático, o início da anticoagulação terapêutica 1 a 2 semanas
após o início da HIC pareceu seguro em relação à EH.286,287
em pacientes com HIC é ÿ7%,288 e o risco de TVP é 4 vezes
maior do que em pacientes com AVC isquêmico agudo,289
atribuível em parte ao medo de agravamento da hemorragia e
contraindicação à profilaxia farmacológica. Uma meta-análise
de rede mostrou que os dispositivos de IPC foram mais eficazes
do que as meias de compressão para reduzir o TEV em
pacientes com ICH aguda.276 O CLOTS Trial (Clots in Legs or
Stockings After Stroke) 3 foi o maior dos RCTs, mesmo quando
considerado o subconjunto da população do estudo que teve
AVC hemorrágico (13%).275 Em toda a população do estudo,
houve uma redução de TVP proximal sintomática e assintomática
em comparação com o controle, embora a redução tenha sido
estatisticamente significativa apenas para TVP assintomática.
Houve uma tendência de mortalidade reduzida no grupo IPC.
Neste estudo, também foi observado que os pacientes do grupo
IPC tiveram risco aumentado de rupturas cutâneas.275 2. Em
uma metanálise de 2 ECRs e 2 estudos observacionais com
um total de 1.000 pacientes com HIC, a profilaxia com qualquer
tipo de heparina versus meias de compressão (3 estudos) ou
controle (1 estudo) resultou em uma redução significativa do risco
de EP com um aumento não significativo no risco de HE e
nenhuma diferença significativa em TVP ou morte.278 Os
regimes de heparina e o tempo de início da profilaxia
farmacológica (24-96 horas a partir da admissão) diferiu entre
os estudos. A duração do acompanhamento foi de apenas 10
dias em 1 estudo277 e foi
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
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Greenberg e outros
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
E não relatado em outro estudo.280 Em uma metanálise
DIRETRIZES
mais recente de 9 estudos e >4.000 pacientes, mas
abordando apenas resultados de segurança, a profilaxia
com qualquer tipo de heparina não foi associada a um
aumento significativo de HE ou hemorragia extracraniana,
um aumento de Pontuações mRS de 3 a 5, ou um aumento
no número de pontuações da Escala de Resultados de
Glasgow de 2 a 3.279 Apenas 1 dos 9 estudos teve uma
baixa probabilidade de viés.
3. Há indicação clara para iniciar a profilaxia de TEV após
ICH, com o objetivo de selecionar o momento pós-ICH
ideal que maximize os benefícios da profilaxia de TEV
enquanto minimiza o risco de promover a expansão de
ICH. Um pequeno RCT277 e 2 estudos retrospectivos
maiores281,282 abordaram o momento da primeira dose
de HNF ou profilaxia com HBPM após ICH em termos de
segurança. A incidência de ressangramento ou EH não foi
maior no grupo de início precoce versus o grupo de início
tardio em nenhum dos estudos. Um ponto importante é
que, nos estudos retrospectivos, aqueles com hematomas
maiores tendem a ser selecionados para horários de início
mais tardios. O início precoce foi de 4 dias (versus 10 dias)
após o diagnóstico de HIC no RCT,277 uma mediana de
42 horas após a admissão no estudo retrospectivo maior
(comparando o início da profilaxia de TEV dentro de 48
horas após a admissão versus >48 horas),281 e dentro de
48 horas a partir do início dos sintomas no estudo
retrospectivo menor.282 O início mais precoce para
qualquer paciente nesses estudos foi 25 horas após a
admissão. Em uma análise multivariada, o tamanho do
hematoma, mas não o momento da profilaxia, foi
independentemente associado à EH.282 Pode ser razoável
documentar primeiro a estabilidade da hemorragia na TC
se a profilaxia com HBPM for iniciada na janela de 24 a 48
horas após ICH início. Em outro grande estudo
observacional com início da profilaxia (HNF ou HBPM) 0 a
1 dia após a TC demonstrar estabilidade, complicações
hemorrágicas intracranianas foram observadas em 1,7%.290
Lacunas de conhecimento e pesquisas
4. Uma meta-análise de 2 RCTs e 2 estudos observacionais
mostrou que as meias de compressão graduada, que
foram usadas em 3 dos grupos de comparação, foram
menos eficazes do que a profilaxia farmacológica para
reduzir a EP.278 Em um grande RCT (CLOTS Trial 1), as
meias de compressão até a coxa não foram mais eficazes
do que o controle para reduzir o risco de TVP em pacientes
com AVC, embora apenas 9% deles tivessem HIC.283 Em
um segundo ECR grande, novamente com apenas 12%
dos casos de AVC hemorrágico, coxa As meias até o
joelho foram mais eficazes do que as meias até o joelho
na redução da incidência de TVP, mas a redução foi
significativa apenas para TVP proximal assintomática.284
As meias de compressão foram menos eficazes que o IPC
para reduzir o TEV em uma metanálise de rede de 3
estudos um subconjunto do CLOTS Trial 3, com foco em
pacientes
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
com ICH.276 O desenho de todos os estudos incluiu
triagem com ultrassom de compressão para TVP, incluindo
também eventos assintomáticos no resultado de eficácia.
5. No registro RIETE (Registro Computadorizado de Pacientes
com Tromboembolismo Venoso) de >40.000 pacientes
com TEV, um subconjunto de 344 casos com inserção de
filtro IVC atribuível a alto risco de sangramento foi pareado
com um número igual de pacientes sem filtro IVC com o
uso de escores de propensão.285 A mortalidade por todas
as causas em 30 dias não diferiu entre os grupos, mas
aqueles com filtro de VCI apresentaram menor risco de
morte relacionada a EP e maior risco de recorrência de
TEV. O número de pacientes com alto risco de sangramento
atribuível a ICH recente não é fornecido.
6. Com relação ao tratamento de TEV, em um estudo de coorte
retrospectivo de 2.902 pacientes com HIC espontânea,
TEV foi diagnosticado em 3% dos casos, mas esta
complicação foi independentemente associada a um escore
mRS ÿ4 na alta e no acompanhamento após 3 meses.291
Em um pequeno estudo retrospectivo de pacientes com
HIC traumática, HNF ou HBPM foi iniciada para tratamento
de TEV quando o neurocirurgião sentiu que era seguro,
em média 13 dias após a admissão, e apenas 1 paciente
apresentou expansão mínima do ICH.286 Em um segundo
estudo retrospectivo ligeiramente maior de HIC traumática
e TEV, aqueles com progressão do hematoma tiveram
terapia anticoagulante iniciada após uma média de 5,5 dias
da lesão, enquanto aqueles sem expansão tiveram sua
anticoagulação iniciada após uma média de 10 dias.287
Neste estudo, apenas 40% das hemorragias foram
intraparenquimatosas. Os fatores que devem ser levados
em consideração no momento da anticoagulação são o
tamanho do hematoma, a idade do paciente e a extensão
do TEV.
•
futuras Não se sabe se meias de compressão graduada
ou dispositivos de PCI aumentam a eficácia da
tromboprofilaxia para TEV quando adicionados à profilaxia
farmacológica ou permitem maior atraso no início da
profilaxia farmacológica em pacientes com HIC aguda.
• É incerto se os dispositivos de PCI reduzem o risco de
TVP sintomática ou melhoram os resultados funcionais em
pacientes com HIC aguda. • Atualmente, não há evidências
suficientes para determinar a segurança da profilaxia com
HBPM durante as primeiras 48 horas após o início da ICH.
Uma questão que deve ser testada é se a demonstração
da estabilidade do hematoma por exames de imagem
repetidos é útil para decidir sobre a segurança do início da
profilaxia farmacológica 24 a 48 horas após o início dos
sintomas.
julho de 2022 e311
 Machine Translated by Google
Greenberg e outros
• Um grande estudo prospectivo comparando 2 momentos
para o início da profilaxia farmacológica em pacientes
com HIC deve ser realizado. • A inserção profilática de
DIRETRIZES
E
filtros IVC mostrou falta de benefício em um grande RCT em
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
pacientes com trauma, mas faltam dados para pacientes
com HIC espontânea.
• A eficácia dos filtros IVC especificamente em pacientes
com ICH e início precoce de TEV não foi estudada. • O
momento mais precoce para o tratamento anticoagulante
de TEV em pacientes com HIC espontânea não está bem
estabelecido porque os estudos foram em HIC associada
a trauma. O momento de início da anticoagulação para
TEV na presença de EVD e após a descompressão
cirúrgica também possui dados limitados e alta
variabilidade prática. • Estudos futuros devem abordar se
anticoagulante
a regulação para TEV na HIC espontânea deve ser
iniciada com dose terapêutica plena ou com aumentos
graduais da dose.
• Estudos futuros devem abordar se anticoagulante
a regulação para TEV em HIC espontânea deve ser
iniciada com HNF, HBPM ou DOACs.
5.3.4. Cuidados de enfermagem
Recomendações para cuidados de
enfermagem Os estudos referenciados que apóiam as recomendações estão
resumidos nos suplementos de dados 41 e 42.
COR NOROESTE Recomendações
1. Em pacientes com ICH espontânea, avaliações
neurológicas frequentes (incluindo GCS) devem ser
realizadas por enfermeiras do pronto-socorro na fase
1 C-LD
hiperaguda inicial do atendimento para avaliar a mudança
no estado, exame neurológico ou nível de
consciência.61,292–294
2. Em pacientes com ICH espontâneo, avaliações
neurológicas frequentes na UTI e na unidade de AVC
2a C-LD
são razoáveis por até 72 horas após a admissão para
detectar ND precoce.99,245,292,294
3. Em pacientes com HIC espontâneo, as competências de
2a C-LD enfermagem especializada em AVC podem ser eficazes
para melhorar o desfecho e a mortalidade.295–297
Sinopse
Os cuidados de enfermagem para o paciente com HIC são
complexos e multifacetados, muitas vezes exigindo manejo
crítico da hemodinâmica, como PA, controle da febre, manejo
das vias aéreas, exames laboratoriais e radiográficos, avaliação
e manejo da PIC, avaliações neurológicas frequentes e
prevenção de complicações secundárias. Os enfermeiros devem
ter educação e conhecimento para reconhecer os sintomas de
AVC e treinamento para ativar protocolos para avaliação e
tratamento imediatos pela equipe de AVC. Compreender a
importância do “porquê” (para identificar ND precocemente) e
“como” (GCS ou NIHSS) das avaliações neurológicas ajudará
os enfermeiros a fornecer avaliações focadas e de qualidade
em tempo hábil. Cinco estudos destacam o impacto negativo
significativo que
e312 julho de 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
e ND tardio têm sobre a mortalidade do paciente e o resultado
funcional. Até 22,6% dos pacientes com HIC tiveram ND no
pronto-socorro,61 enquanto até 70% tiveram ND nas primeiras
24 horas de internação.292 Programas de treinamento em
competências de enfermagem especializados estão associados
ao aumento da satisfação da enfermagem e demonstraram
melhorar a adesão aos protocolos baseados em evidências de AVC.296
Texto de apoio específico da recomendação
1. A ocorrência frequente de ND precoce em pacientes com
HIC está bem estabelecida em vários estudos e, por esse
motivo, as avaliações neurológicas de enfermagem do
pronto-socorro devem ser confiáveis e frequentes.
Existem várias ferramentas de avaliação para escolher,
mas uma das mais fáceis e universais é o GCS. A GCS
permite uma avaliação direta da atividade mental e o
reconhecimento do declínio em pacientes com HIC. O
treinamento adequado é necessário para avaliar esta
escala. Um estudo identificou pacientes com HIC no
estágio pré-hospitalar até pós-chegada como mais
propensos a ter declínio neurológico ultraprecoce em
comparação com pacientes com AVC isquêmico (30,8%
versus 6,1%).293 Esses pacientes com declínio
neurológico ultraprecoce e ND precoce têm mortalidade
e resultados funcionais ruins em 90 dias. Intervenções
oportunas de enfermeiras e médicos são conduzidas pela
identificação precoce de ND pela enfermeira por meio de
exames robustos, confiáveis e frequentes da GCS. A
frequência das avaliações neurológicas depende tanto
da localização física quanto da condição clínica do
paciente. O estudo que identificou o declínio neurológico
ultraprecoce realizou 3 avaliações seriadas da GCS no
período ultraprecoce (primeiras 2,5 horas desde o início),
durante a avaliação pré-hospitalar inicial, na chegada
inicial ao pronto-socorro e no início do curso do pronto-socorro.
2. Avaliações frequentes de sinais vitais e neurológicos de
pacientes com HIC são indicadas para capturar ND e
prevenir complicações secundárias. Um estudo descobriu
que o exame de enfermagem descobriu até 54% dos ND
levando à intervenção (ou seja, cirurgia ou colocação de
ventriculostomia) versus 46% dos ND identificados por
alterações de neuroimagem.102 Esses dados destacam
a oportunidade e o impacto que os exames de
enfermagem têm no atendimento ao paciente e resultados
potenciais. Estudos indicam que os pacientes correm
maior risco de ND nas primeiras 12 a 24 horas após o
início da HIC e até 72 horas após a internação . as
primeiras 12 horas foram um preditor significativo de pior
resultado funcional em 90 dias.245 Na UTI, especialmente
para pacientes com HIC de maior gravidade clínica,
avaliações neurológicas são tipicamente realizadas de
hora em hora nas primeiras 24 horas ou até que a HIC
esteja estável. No entanto, as intervenções de enfermagem
24 horas por dia correm o risco
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Machine Translated by Google
Greenberg e outros
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
de delírio na UTI e privação de sono, que podem ter impacto
DIRETRIZES
E negativo adicional no resultado funcional, cognição e
qualidade de vida do paciente.246,298 O treinamento da
equipe e os planos de cuidados devem ser individualizados
para a gravidade da doença, considerando a necessidade
de avaliações neurológicas frequentes na fase aguda .
3. As competências dos enfermeiros em AVC são uma marca
registrada da prestação de cuidados baseados em
evidências. A crescente literatura apóia a necessidade de
padronizar o treinamento formal para enfermeiros que
cuidam de pacientes com HIC. Até o momento, poucos
estudos compararam os resultados ou a qualidade do
atendimento entre enfermeiros com treinamento formal de
competência e aqueles sem esse treinamento. Um estudo
encontrou taxas de mortalidade mais baixas entre pacientes
com AVC admitidos em hospitais de ensino, com um número
maior de médicos e especialistas em enfermagem e recursos
de enfermagem aumentados.295 Embora o estudo sugira
que enfermeiros em hospitais de ensino com mais
funcionários disponíveis possam afetar os resultados de
mortalidade, ele não não definem claramente as
competências de cuidados de AVC dirigidas por enfermeiros.
Outro estudo destaca o aumento do conhecimento de
enfermagem sobre cuidados com AVC e maior adesão às
diretrizes de tratamento de AVC com a introdução de um
programa formal de competência em AVC.296 Durante a
análise desta intervenção, verificou-se que enfermeiras que
possuíam certificações especializadas pontuaram melhor na
adesão a protocolos e avaliação do conhecimento. Esses
dados destacam a oportunidade para organizações, hospitais
e equipes de AVC considerarem o desenvolvimento de um
programa de treinamento de competência em AVC e
promover e encorajar mais enfermeiros a se inscreverem para certificação especializada.
301 A abordagem ideal baseada em evidências para o controle da
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• O benefício versus risco de avaliações neurológicas e de
sinais vitais de enfermagem frequentes não está bem
estabelecido na literatura, deixando uma ampla gama de
recomendações. Existem oportunidades para uma delineação
mais clara do período de tempo em que os pacientes devem
receber avaliações de enfermagem de hora em hora e
critérios que ajudam a estabelecer quando o monitoramento
frequente não é mais valioso e pode afetar a recuperação. •
Os efeitos da intervenção de enfermagem na hemodinâmica
cerebral são pouco compreendidos. Os cuidados de
enfermagem são multifacetados e abrangentes, dependendo
das necessidades do paciente, e podem incluir mudanças
de posição, cuidados bucais, exames neurológicos e físicos
e cuidados com feridas. É necessária uma pesquisa que
avalie o impacto dos cuidados de enfermagem agrupados
no pronto-socorro, na UTI e na unidade de AVC nos
resultados dos pacientes.
• Muitos estudos fornecem evidências de que o ND, precoce ou
tardio, é prevalente na população de pacientes com HIC.
Nenhum estudo abordou como as ações de enfermagem
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
pode ajudar a prevenir ND. Isso é pouco compreendido e
deixa uma lacuna na orientação da assistência de
enfermagem sobre que tipo de medidas preventivas podem
reduzir a DN na fase aguda da HIC. • Cuidar de pacientes
gravemente afetados com HIC é um desafio. O sofrimento
potencial de cuidados inadequados percebidos em
enfermeiros é um tópico importante para pesquisas futuras.
5.3.5. Gerenciamento de Glicose
Recomendações para controle de glicose Os
estudos referenciados que dão suporte às recomendações estão resumidos
nos suplementos de dados 43 e 44.
COR NOROESTE Recomendações
1. Em pacientes com HIC espontânea, recomenda-se
1 C-LD monitorar a glicose sérica para reduzir o risco de
hiperglicemia e hipoglicemia.256,299
2. Em pacientes com ICH espontânea, o tratamento
da hipoglicemia (<40–60 mg/d, <2,2–3,3 mmol/
1 C-LD
L) é recomendado para reduzir a mortalidade.299–
301
3. Em pacientes com ICH espontânea, o tratamento
da hiperglicemia moderada a grave (>180–200
2a C-LD
mg/dL, >10,0–11,1 mmol/L) é capaz de melhorar
os resultados.78,302–307
Sinopse O
monitoramento e o controle da glicose são frequentemente
considerados parte do cuidado geral de todos os pacientes,
incluindo aqueles com HIC. Um estudo randomizado e controlado
de subtipos mistos de AVC mostrou que uma abordagem de
cuidados agrupados, incluindo controle glicêmico, controle de
temperatura e triagem de disfagia, melhorou os resultados.256 A
hiperglicemia na apresentação pode anunciar um prognóstico
pior.308,309 No entanto, o controle rígido da glicose pode aumentar
o risco risco de eventos hipoglicêmicos e piora dos resultados.299–
glicose em pacientes com HIC permaneceu indefinida.310
Texto de apoio específico da recomendação
1. O monitoramento da glicose sérica é importante porque pode
fornecer uma oportunidade para intervir no caso de eventos
hiperglicêmicos ou hipoglicêmicos.256,299 O estudo QASC ,
um RCT simples-cego, investigou uma intervenção de
protocolos de tratamento para controlar febre, hiperglicemia
e disfunção da deglutição em comparação com nenhuma
intervenção e descobriu que os pacientes no grupo de
intervenção eram significativamente menos propensos a
morrer ou dependentes em 90 dias, embora o impacto de
cada intervenção específica não pudesse ser determinado.256
2. Nenhum estudo analisou os efeitos da hipoglicemia não
tratada devido aos riscos clínicos agudos conhecidos.
A faixa de açúcar no sangue descrita (<40–60 mg/dL, 2,2–
3,3 mmol/L) reflete os limites para tratamento de hipoglicemia
em estudos revisados para esta diretriz.299–301,309 O
ensaio NICE-SUGAR (Normoglicemia in Intensive Care
Evaluation e Sobrevivendo Usando a Regulação do Algoritmo
de Glicose)
julho de 2022 e313
 Machine Translated by Google
Greenberg e outros
pacientes designados aleatoriamente na UTI para
controle intensivo de glicose (alvo, 81–109 mg/dL) ou
controle convencional de glicose (<180 mg/dL) e
DIRETRIZES
E
descobriram que o controle intensivo de glicose resultou
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
em aumento da mortalidade por todas as causas em 90
dias.299 Um achado importante foi que eventos
hipoglicêmicos graves (glicose ÿ 40 mg/dL) foram
significativamente mais comuns no grupo controle
intensivo em comparação com o grupo controle
convencional (6,8% versus 0,5%). Não ficou claro se
níveis mais baixos de glicose no sangue, maior
administração de insulina ou outros fatores foram
responsáveis por esse achado. No entanto, em um
estudo observacional prospectivo de pacientes com lesão
cerebral grave, o controle glicêmico sistêmico rigoroso
(80–110 mg/dL) foi associado a baixa glicose na
microdiálise cerebral e crise de energia cerebral, que
foram correlacionadas com aumento da mortalidade
hospitalar.300 Equilibrando o os riscos de hipoglicemia
e hiperglicemia, ambos os quais podem piorar em
pacientes com HIC, podem justificar o tratamento da
glicemia baixa em limiares mais altos do que os
estudados em populações gerais de terapia intensiva. O
risco de tratar a hipoglicemia é extremamente baixo e o
tratamento é altamente recomendado, apesar da baixa qualidade das evidências.
3. Nenhum ensaio avaliou a hiperglicemia não tratada,
tornando os dados para esta abordagem limitados.
A hiperglicemia parece ser um preditor independente de
resultados ruins. No entanto, a relação entre a glicose
sérica, o momento dessa medição e a presença/ausência
de diabetes comórbido permanece obscura . de
hiperglicemia tolerável varia entre os estudos. Se
abordado com cuidado, o risco de tratar hiperglicemia
moderada a grave deve ser relativamente baixo e
superado pelo benefício potencial. No entanto, no estudo
NICE SUGAR, em pacientes recebendo cuidados
intensivos gerais, uma meta de glicose no sangue <180
mg/dL foi associada a menor mortalidade do que uma
meta de 81 a 108 mg/dL, sugerindo que as metas para
o tratamento da hiperglicemia devem ser menos intensivo
em pacientes adultos gravemente enfermos.299 Na
maioria dos estudos, a hiperglicemia é controlada por
insulina subcutânea ou por um protocolo de infusão de
insulina intravenosa.
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• Os alvos de glicose sérica otimizados e os agentes ideais
para o controle da glicose em pacientes com ICH não
foram definidos. • A relação entre glicose sérica, diabetes
e resultados funcionais em pacientes com HIC permanece
obscura.
e314 julho de 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
• Há uma escassez de dados sobre o impacto da resposta
glicêmica pós-prandial em pacientes com HIC e o efeito
nos resultados.
5.3.6. Gerenciamento de temperatura
Recomendações para gerenciamento de temperatura
Estudos referenciados que suportam recomendações estão resumidos nos
Suplementos de Dados 45 e 46.
COR NOROESTE Recomendações
1. Em pacientes com HIC espontânea, medicamentos
o tratamento biológico de uma temperatura elevada
2b C-LD
pode ser razoável para melhorar os resultados
funcionais.311-313
2. Em pacientes com HIC espontânea, a utilidade
2b C-LD
da hipotermia terapêutica (<35°C/95°F) para
diminuir o edema peri-ICH é
obscuro. 314-317
Sinopse
Anormalidades de temperatura no cenário de HIC aguda são
comuns e podem ocorrer em >30% dos pacientes com HIC em
algum momento durante sua hospitalização.318–321 A febre
parece estar associada tanto a maior gravidade clínica quanto
a piores desfechos322; no entanto, as evidências sobre se o
tratamento da febre melhora os resultados são
conflitantes.311,313 O desafio de interpretar esse corpo de
literatura inclui tamanhos de amostra variáveis, mas geralmente
pequenos, poucos ECRs, diferentes definições de febre e
diferentes abordagens terapêuticas para tratar a febre.
Embora muitos tratem a febre empiricamente, alguns dados
sugerem uma abordagem criteriosa. Um estudo observou que
90% dos pacientes com HIC preencheram os critérios da
síndrome de resposta inflamatória sistêmica nas primeiras 24
horas após a admissão. Como parte de sua avaliação, foram
obtidas hemoculturas que forneceram um rendimento diagnóstico
de 0,1%, levando ao aumento dos custos de atendimento.323
Texto de apoio específico da recomendação
1. A febre em pacientes com HIC foi associada a piores
desfechos.318,321 O tratamento da febre parece
razoável; no entanto, há menos evidências de que a
modulação terapêutica da temperatura melhora os
resultados.315,316.320 Um estudo piloto de modulação
terapêutica da temperatura com um dispositivo de
superfície para febre com um alvo de normotermia não
observou melhora nos resultados, mas relatou aumento
da duração da sedação, dias de ventilação mecânica, e
UTI LOS.320 Devido à variabilidade nas definições de
febre usadas na literatura (variando de 37,7°C/99,5°F a
38,3°C/100,9°F), esta diretriz usa o termo temperatura
elevada. Além disso, há uma variabilidade significativa
na literatura sobre a abordagem para lidar com a febre,
por exemplo, farmacoterapia versus gerenciamento
térmico baseado em cateter.312 Um RCT multicêntrico
em pacientes com AVC (isquêmico mais hemorrágico)
randomizou tratamento com paracetamol para
temperatura corporal 36 °C a 39 °C dentro de 12
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
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Greenberg e outros
horas do início dos sintomas e não relataram melhora
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
no resultado funcional esperado, exceto em uma análise
DIRETRIZES
E post hoc de pacientes com temperatura basal de 37°C
a 39°C.313 Em um banco de dados prospectivo, o
tratamento farmacológico de temperaturas ÿ37,5°C para
48 horas foi associado a uma maior probabilidade de
um bom resultado em 3 meses.311 Outro RCT
comparando a normotermia baseada em cateter com
uma temperatura alvo de 36,5°C contra o tratamento
escalonado convencional da febre com anti-inflamatórios
e resfriamento de superfície relatou uma redução
significativa na carga de febre para normotermia
baseada em cateter, mas sem diferenças significativas
na mortalidade ou resultados de longo prazo.312
Portanto, evidências de ensaios clínicos não suportam
um benefício da modulação terapêutica da temperatura,
seja de dispositivos de superfície ou normotermia
baseada em cateter, embora o tratamento farmacológico
de a febre pode estar associada a melhores resultados.
2. A hipotermia terapêutica (35 °C/95 °F a 36,5 °C/97,7 °F)
pode ser uma abordagem fisiologicamente razoável
para reduzir o edema do peri-hematoma, mas não
demonstrou ser clinicamente benéfica. A interpretação
dos dados é limitada por pequenas coortes piloto,
indivíduos de controle históricos e amostras não
generalizáveis, como apenas aquelas com hemorragias
de grande volume.
A maioria dos dados disponíveis foi avaliada
principalmente com estatísticas descritivas. Em 2
pequenos estudos piloto, a hipotermia terapêutica foi
associada a altas taxas de sobrevida e manutenção do
volume de edema perihematomal estável.314–316 No
entanto, a hipotermia terapêutica não é isenta de riscos
e deve ser considerada como um benefício incerto .
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• Tratar a febre em pacientes com HIC e melhorar os
resultados continua sendo uma oportunidade para
pesquisas futuras. É possível que alguns dos primeiros
dados tenham sido limitados a esse respeito, porque
apenas recentemente as pesquisas começaram a
considerar a qualidade de vida relacionada à saúde. • A
manutenção da normotermia em pacientes com HIC não
demonstrou claramente melhorar os resultados e é uma
oportunidade terapêutica potencial. • O edema
perihematomal continua sendo uma preocupação
importante em pacientes com HIC. Ainda não está claro se
a modulação da temperatura melhora o edema ou os
resultados funcionais.
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
5.4. Anticonvulsivantes e anticonvulsivantes
Recomendações para convulsões e medicamentos
anticonvulsivantes Os estudos referenciados que dão suporte às recomendações
estão resumidos nos Suplementos de dados 47 e 48.
COR NOROESTE Recomendações
1. Em pacientes com HIC espontâneo, comprometimento
1 C-LD
consciência e convulsões eletrográficas confirmadas,
medicamentos anticonvulsivantes devem ser
administrados para reduzir a morbidade.325,326
2. Em pacientes com HIC espontânea e convulsões clínicas,
medicamentos anticonvulsivantes são recomendados
1 CEO
para melhorar os resultados funcionais e prevenir lesões
cerebrais decorrentes de convulsões recorrentes prolongadas.
3. Em pacientes com ICH espontâneo e unex
estado mental anormal ou flutuante ou suspeita de
convulsões, eletroencefalografia contínua (ÿ24 horas) é
2a C-LD
razoável para diagnosticar convulsões eletrográficas e
descargas epilépticas.327
4. Em pacientes com HIC espontânea sem
evidência de convulsões, a medicação anticonvulsiva
3: Não
B-NR profilática não é benéfica para melhorar os resultados
Beneficiar
funcionais, controle de convulsões a longo prazo ou
mortalidade.328-331
Sinopse
Nesta diretriz, o grupo de redação usa a definição de
convulsão da International League Against Epilepsy, “uma
ocorrência transitória de sinais e/ou sintomas devido à atividade
neuronal excessiva ou síncrona anormal no cérebro”332 e, no
contexto de uma convulsão eletrográfica, a definição delineada
pela Sociedade Americana de Neurofisiologia Clínica,
“descargas epileptiformes com duração média >2,5 Hz por ÿ10
s (>25 descargas em 10 s) ou qualquer padrão com evolução
definida e duração ÿ10 s ”. as convulsões no contexto de HIC
espontânea são relativamente comuns (entre 2,8% e 28%) e
a maioria dessas convulsões ocorre nas primeiras 24 horas
após a hemorragia . . A abordagem ideal para monitorar
pacientes com ICH para convulsões não é clara. No entanto,
os dados sugerem que o monitoramento eletroencefalográfico
contínuo por pelo menos 24 horas é provavelmente razoável;
pacientes em coma podem requerer monitoramento mais
prolongado.327 A relação entre convulsões, desfechos
funcionais e mortalidade é complexa e não está bem definida.
Um dos principais desafios nesta área é que os estudos
diferem na definição de convulsão e método de
detecção.325,329,330 Outra consideração é que as convulsões
podem ser um marcador de HIC em vez de afetar
especificamente os resultados.327
Texto de apoio específico da recomendação
1. Há incerteza sobre o significado prognóstico de padrões
eletrográficos anormais no cenário de ICH.325,326 O
contexto clínico deve
julho de 2022 e315
 Machine Translated by Google
Greenberg e outros
portanto, ser considerado no processo de tomada de
decisão. A recomendação é iniciar a medicação
antiepiléptica no contexto de uma convulsão eletrográfica
DIRETRIZES
E
que é clinicamente suspeita de estar contribuindo para o
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
comprometimento da consciência, a fim de melhorar a
morbidade (definida como LOS > 14 dias ou alta para outro
lugar que não seja a casa ou uma unidade de
reabilitação ).325 No entanto, a identificação de convulsões
eletrográficas pode ser desafiadora e pode exigir consulta.
2. Não existem grandes RCTs prospectivos para demonstrar
a eficácia do tratamento de convulsões no contexto de
ICH. Um pequeno estudo randomizado avaliou o uso de
ácido valpróico profilático e não sugeriu nenhuma diferença
na mortalidade ou no controle de convulsões a longo
prazo.336 Outros estudos também falharam em demonstrar
um claro benefício de mortalidade do tratamento de
convulsões no contexto de HIC.337–339 Outros ainda
mostraram melhores resultados em pacientes com
convulsões pós-ICH.333,334 No entanto, dadas as
limitações inerentes ao desenho dos estudos disponíveis
e o baixo risco de medicamentos anticonvulsivantes no
contexto de convulsões ativas, os benefícios para
tratamento abortivo e preventivo de convulsões parecem
susceptíveis de compensar os riscos. Escores de risco,
como o escore CAVE340, podem ser usados para estimar
o risco de convulsões tardias (> 7 dias após HIC). No
entanto, na ausência de evidências de que medicamentos
antiepilépticos previnam convulsões tardias após ICH, os
escores de risco não devem ser usados para orientar a continuação dos medicamentos antiepilépticos.
3. O foco principal é naqueles com possíveis convulsões que
provavelmente estão contribuindo para o quadro clínico,
como pacientes com HIC com nível de consciência
prejudicado ou flutuante desproporcional ao grau de lesão
cerebral ou outras anormalidades metabólicas. Esses
pacientes podem não demonstrar movimentos rítmicos
claros e convincentes consistentes com crises clínicas
típicas. Se houver suspeita clínica de convulsões nesse
contexto, é razoável avaliá-las com um eletroencefalograma
contínuo por pelo menos 24 horas. Um estudo observou
que 28% daqueles com convulsões eletrográficas foram
detectados após pelo menos 24 horas de monitoramento
contínuo, enquanto 94% foram detectados com pelo menos
48 horas de monitoramento. Entre os pacientes em coma,
36% necessitaram de monitoramento eletroencefalográfico
contínuo por >24 horas para detectar a primeira
convulsão.327
4. Estudos anteriores sugeriram que medicamentos
anticonvulsivantes profiláticos, como a fenitoína, estavam
associados a piores resultados em pacientes com
HIC.335,341 Consequentemente, o uso de medicamentos
anticonvulsivantes profiláticos alternativos, como o
levetiracetam, pode ter se tornado mais comum.342
Estudos recentes não identificaram danos consistentemente ou beneficiar de
e316 julho 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
o uso de medicamentos anticonvulsivantes profiláticos
após HIC espontânea em relação aos resultados funcionais
globais,328–331,343 mas domínios específicos de
habilidades, como a função cognitiva, podem ser afetados
negativamente.344 Uma meta-análise (1 RCT, 7 estudos
observacionais) descobriu que a profilaxia de convulsões
em pacientes com HIC não foi associada à prevenção de
convulsões precoces (<14 dias a partir da HIC) ou de longo
prazo.345 Outra meta-análise relatou que nem a profilaxia
com levetiracetam nem com fenitoína foi associada a
piores resultados funcionais no seguimento mais longo até
ou 90 dias, embora houvesse uma tendência para melhores
resultados em populações com maiores proporções de
pacientes tomando levetiracetam.346
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• A relação entre convulsões e desfechos e o impacto dos
medicamentos anticonvulsivantes, especialmente quando
administrados de maneira direcionada e limitada no tempo,
no desfecho de pacientes com HIC não estão bem
definidos. • A abordagem ideal para o paciente com ICH
com consciência prejudicada e um eletroencefalograma
anormal não está bem definida. • Não há um consenso
claro sobre quais padrões eletrográficos anormais em
pacientes com HIC e comprometimento da consciência, com
ou sem convulsão, têm significado prognóstico.
5.5. Monitoramento Neuroinvasivo, ICP e
Tratamento de Edema
Recomendações para Monitoramento Neuroinvasivo, PIC e Edema
Tratamento
Os estudos referenciados que dão suporte às recomendações estão
resumidos nos Suplementos de Dados 49 a 54.
COR NOROESTE Recomendações
1. Em pacientes com ICH ou IVH espontâneo e
hidrocefalia que está contribuindo para a
1 B-NR diminuição do nível de consciência, a drenagem
ventricular deve ser realizada para reduzir a
mortalidade.347–350
2. Em pacientes com espondilite moderada a grave
ICH tâneo ou IVH com nível reduzido de consciência,
2b B-NR o monitoramento e tratamento da PIC podem ser
considerados para reduzir a mortalidade e melhorar os
resultados.159,351–356
3. Em pacientes com ICH espontânea, a eficácia da terapia
hiperosmolar profilática precoce para melhorar os
2b B-NR
resultados não está bem estabelecida.357–361
4. Em pacientes com ICH espontânea, bolus
2b C-LD terapia hiperosmolar pode ser considerada para
redução transitória da PIC.362–364
5. Em pacientes com HIC espontânea, corticoste
3: Não
BR esteroides não devem ser administrados para tratamento
Beneficiar
de ICP elevado.365–369
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
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Greenberg e outros
Sinopse
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
Existem dados limitados com relação à frequência de elevação
DIRETRIZES
E
da PIC e seu manejo no cenário de ICH. A PIC é tipicamente
medida pela inserção de monitores de PIC no parênquima
cerebral ou um EVD nos ventrículos. As recomendações atuais
sobre quando usar EVD, monitoramento de ICP, terapia
hiperosmolar e corticosteroides em pacientes com HIC são
baseadas principalmente em dados de pequenos ECRs, séries
retrospectivas, revisões sistemáticas e meta-análises. Como
recomendação primária, a drenagem ventricular deve ser
realizada em pacientes com HIC/HIV com hidrocefalia
contribuindo para diminuição do nível de consciência. As
indicações para o uso da monitoração da PIC são menos claras.
Em pacientes com HIC com pontuação na GCS ÿ8, o
monitoramento e tratamento da PIC podem ser considerados
para reduzir a mortalidade e melhorar os resultados. A terapia
hiperosmolar pode ser considerada para reduzir transitoriamente
a PIC. No entanto, agentes hiperosmolares profiláticos precoces
não demonstraram eficácia na melhora dos resultados e sua eficácia permanece
Os corticosteróides não devem ser administrados para o
tratamento da PIC elevada no contexto de HIC.
Texto de apoio específico da recomendação
1. A hidrocefalia (Seção 5.3.1, Ambiente de internação,
Recomendações 3, 6 e 7) é um preditor independente
de mortalidade após ICH.370 EVD é um procedimento
salva-vidas que pode diminuir rapidamente a ICP
secundária à hidrocefalia.350 Uma revisão retrospectiva
de uma grande série de pacientes com ICH com IVH
demonstra que a colocação de EVD é um preditor
independente de mortalidade reduzida na alta hospitalar
em pacientes (escore GCS >3) com hidrocefalia na
apresentação.347 Uma análise retrospectiva multi-
institucional sugere que o uso de EVD está associado
com menores taxas de mortalidade em 30 dias em
pacientes com maiores volumes de ICH, pontuações ICH
mais altas e pontuações GCS de admissão mais
baixas.348 Uma revisão sistemática demonstra que o
tratamento com drenagem ventricular, combinado com
fibrinolíticos, pode melhorar o resultado em pacientes
com ICH com extensão intraventricular ,349 Outros
estudos apresentam resultados conflitantes. Em uma
análise secundária do estudo FAST (Recombinant Factor
VIIa in Acute Intracerebral Haemorrhage), um pequeno
número de pacientes que receberam EVDs não
apresentou benefício clínico geral.371 Em uma revisão
retrospectiva de ICH primário afetando o tálamo, a
colocação de EVD não mostrou cor relação com
resultados clínicos.372 Pequenos tamanhos de amostra
e métodos de análise retrospectiva e post hoc introduzem
um risco significativo de viés nesses estudos. Embora a
hemorragia pós-ventriculostomia seja razoavelmente
comum no cenário de ICH, parece ser de menor importância
clínica na maioria dos pacientes.373 2. A frequência com
que ocorrem elevações de ICP após ICH não é clara.
Uma análise retrospectiva de uma grande coorte institucional demonstra que a hipertensão intracraniana é comum após HIC, especialmente
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
pacientes mais jovens com hemorragia supratentorial.374
No entanto, uma análise de 2 RCTs sugere que a PIC é
raramente elevada durante o monitoramento e drenagem
de EVD em pacientes com IVH grave.159,356 Uma
revisão sistemática e meta-análise de 2019 indica que a
prevalência e mortalidade de hipertensão intracraniana
são elevados após HIC.352 Nenhum estudo randomizado
abordou a utilidade do monitoramento da PIC em
pacientes com HIC. No entanto, múltiplas análises
retrospectivas, séries de casos e análises secundárias
examinam esse tópico. Estudos incluindo análises
secundárias de 1 RCT sugerem que níveis aumentados
de PIC, durações e variabilidade estão associados a
resultados ruins e mortalidade.159,354–356,370 O
impacto do monitoramento de PIC no resultado do
paciente não é claro. Uma análise retrospectiva do banco
de dados sugere que o monitoramento da PIC é benéfico
em pacientes com ICH com ICH/IVH moderado a grave
com níveis
reduzidos de consciência, especialmente
incerta.
aqueles com escores GCS de 9 a 12.353 Análises
secundárias do ERICH (Ethnic/Racial Variations of
Intracerebral Hemorrhage) e MISTIE III (Minimally
Invasive Surgery Plus rt-PA for Intracerebral Hemorrhage
Evacuation) não apóiam o uso rotineiro de monitoramento
de PIC em pacientes com ICH,351,375 embora a
mortalidade a longo prazo em MISTIE III tenha sido
significativamente associada a maior proporção de tempo
com PIC alta e PPC baixa em pacientes monitorados.160
Deficiências inerentes a estudos retrospectivos ou
análises secundárias, como pequeno tamanho amostral
e vieses de seleção, devem ser consideradas na interpretação desses
3. A administração profilática de agentes hiperosmolares
(incluindo manitol e solução salina hipertônica) para
atingir níveis séricos hiperosmolares foi estudada em
pacientes com HIC. Pequenos estudos retrospectivos
sugerem um benefício potencial da infusão hiperosmolar
no fluxo sanguíneo cerebral, na evolução do edema e na
frequência das crises de PIC. bem estudado. A análise
retrospectiva de propensão combinada da coorte do
estudo ERICH, na qual 78% dos casos tratados
receberam apenas manitol, sugeriu que a terapia
hiperosmolar não está associada a melhores resultados
de mRS em 3 meses.359 Uma revisão Cochrane de
2007 concluiu que não havia evidências suficientes para
determinar se o uso rotineiro de manitol resultaria em
algum efeito benéfico ou prejudicial.357 Uma revisão
sistemática e metanálise realizada em 2018 determinou
que o manitol poderia levar ao aumento do hematoma e
não recomendou o uso rotineiro no estágio inicial da HIC
supratentorial .360 Embora a eficácia dos tratamentos
hiperosmolares para atingir a hiperosmolaridade sérica
não esteja bem estabelecida,
julho de 2022 e317
 Machine Translated by Google
Greenberg e outros
cuidados médicos incluem tratamento de hiponatremia e
outras complicações médicas pós-ICH.
4. A terapia hiperosmolar é a principal estratégia médica no
DIRETRIZES
E
tratamento do edema cerebral.378 Uma meta-análise de
2011 de ensaios clínicos randomizados sugeriu que
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
manitol ou solução salina hipertônica, em doses
equiosmolares, pode ser eficaz no tratamento de PICs
agudamente elevadas, mas que solução salina hipertônica
é mais eficaz do que o manitol. Essa meta-análise incluiu
estudos de pacientes submetidos a monitoramento
quantitativo da PIC, independentemente da causa
subjacente.362 Uma análise retrospectiva examinou a
dose de manitol necessária para atingir um nível estável
de PIC no cenário de HIC. O estudo constatou que o
efeito do manitol na PIC era dependente da dose durante
o período de redução da PIC, mas não após a PIC ter
atingido um nível estável.363 A dose ideal de manitol
necessária para pacientes individuais com HIC com PIC
elevada pode ser calculada determinando localização da
hemorragia, volume do hematoma e medição da PIC pré-
tratada.363 Um estudo de 20 pacientes com HIC
examinou as velocidades médias de fluxo e os índices de
pulsatilidade no território da artéria cerebral média. Os
resultados sugeriram que um único bolus de manitol
modifica a hemodinâmica cerebral (velocidades de fluxo
aumentadas na artéria cerebral média afetada) em
pacientes com ICH . cipalmente infecções e complicações
diabéticas) em pacientes com ICH supratentorial.368 Um
segundo RCT realizado em 1989 não demonstra
diferenças nos resultados em pacientes com ICH tratados
com corticosteroides versus aqueles tratados sem
corticosteroides.365 Um RCT de 1998 sugere que a
dexametasona provavelmente não causa uma taxa
inaceitavelmente alta de complicações, mas também não
oferece benefício.366 Mais recentemente, uma revisão
Cochrane367 e uma metanálise369 não demonstraram
nenhum benefício claro para pacientes com HIC tratados
com dexametasona ou glicocorticóides. Tomados em
conjunto, esses estudos sugerem que pode haver algum
risco, além da falta de benefício, para a administração de
corticosteroides no contexto de HIC.
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• Devido à escassez de dados específicos da doença, as
indicações para monitoramento da PIC em pacientes com
HIC geralmente são derivadas da literatura sobre TCE.
As diretrizes sugerem o monitoramento da PIC em
pacientes com pontuação na ECGl de 3 a 8 e manutenção
de PIC <22 mmHg e PPC de 50 a 70 mmHg, dependendo
da capacidade de autorregulação cerebral. Estudos
focados exclusivamente na HIC podem ajudar a
determinar parâmetros específicos que podem ser usados
para orientar o acompanhamento e o tratamento de pacientes com HIC.
e318 julho 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
• Uma meta-análise demonstrou uma vantagem potencial da
solução salina hipertônica sobre o manitol na redução da
PIC em várias neuropatologias. No entanto, as eficácias
comparativas do manitol e da solução salina hipertônica
não foram extensivamente estudadas no cenário de HIC.
Investigações futuras poderiam determinar se há um
benefício maior de um em relação ao outro para pacientes
com HIC com PIC elevada. • O monitoramento
neuroinvasivo está avançando rapidamente.
As técnicas de monitoramento multimodal sugerem que
a fração inspirada de oxigênio, a pressão arterial média e
a PPC podem ser usadas para prever alterações no
oxigênio do tecido cerebral. Níveis elevados de glutamato
são observados na região perihematomal. Pequenas
séries de casos indicam parâmetros de CPP e taxas
limítrofes de piruvato/lactato que estão associados a
desfechos favoráveis após HIC. Estudos futuros maiores
focados nas indicações e utilidade da microdiálise e
medições da oxigenação do tecido cerebral na região
perihematomal podem ajudar a determinar parâmetros
ideais de oxigenação tecidual e correlatos metabólicos
associados a resultados favoráveis após ICH. • A terapia
hiperosmolar é normalmente administrada em intervalos de 4
a 6 horas. No entanto, a duração dos efeitos transitórios
da terapia hiperosmolar no cenário de HIC não é clara.
Estudos adicionais poderiam determinar as durações
efetivas do tratamento e se os agentes hiperosmolares
são eficazes na prevenção de resultados ruins.
6. INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS
6.1. Evacuação de hematoma
6.1.1. Evacuação MIS de ICH
Recomendações para evacuação MIS de ICH
Estudos referenciados que apóiam as recomendações estão resumidos
nos suplementos de dados 55 e 56.
COR NOROESTE Recomendações
1. Para pacientes com ICH supratentorial de volume >
20 a 30 mL com escores GCS na faixa moderada
(5–12), a evacuação minimamente invasiva do
2a BR hematoma com aspiração endoscópica ou
estereotáxica com ou sem uso de trombolítico pode
ser útil para reduzir a mortalidade em comparação
com o tratamento médico sozinho.379-388
2. Para pacientes com ICH supratentorial de volume
> 20 a 30 mL com escores GCS na faixa moderada
(5–12) sendo considerados para evacuação de
2b BR hematoma, pode ser razoável selecionar a
evacuação de hematoma minimamente invasiva
em vez de craniotomia convencional para melhorar
resultados funcionais.382,383,385–387,389,390
3. Para pacientes com ICH supratentorial de volume
> 20 a 30 mL com escores GCS no
faixa moderada (5–12), a eficácia da evacuação
2b BR minimamente invasiva do hematoma com aspiração
endoscópica ou estereotáxica com ou sem uso de
trombolítico para melhorar os resultados funcionais
é incerta.379–385,387,388
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Machine Translated by Google
Greenberg e outros
Sinopse
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
MIS para ICH supratentorial tem o apelo de aliviar o volume do
DIRETRIZES
E
hematoma, reduzir o edema perihematomal e, em comparação
com a craniotomia convencional, minimizar a ruptura do tecido
cerebral saudável. Portanto, o entusiasmo pelas técnicas de MIS
para tratar ICHs moderadas a grandes durante a fase aguda
parece intuitivo. No entanto, os resultados de grandes ensaios
clínicos randomizados não foram definitivos.379–388,391,392 A
presente diretriz usa principalmente dados do maior RCT de MIS
(MISTIE III),381 meta -análises de ensaios comparando MIS com
craniotomia convencional e cuidados médicos padrão ,379,380,382–
390,393–395 e RCTs menores.391,392,396–412 A maioria dos
ensaios clínicos usou
Limiares de volume de ICH de >20 ou >30 mL como critério de
inclusão. Como recomendação primária, a evacuação minimamente
invasiva do hematoma com aspiração endoscópica ou
estereotáxica, com ou sem uso de trombolítico, é segura e pode
ser útil para reduzir a mortalidade. Embora também possa
melhorar os resultados funcionais, o LOE para isso é menor.
Comparado com a craniotomia, o benefício de mortalidade da
MIS é incerto, embora a literatura sustente que a MIS pode ser
considerada para melhorar os resultados funcionais em
comparação com a craniotomia convencional. As intervenções
MIS requerem habilidade e experiência do cirurgião e do centro
como base para essas recomendações.
Texto de apoio específico da recomendação
1. A mortalidade, uma análise secundária pré-especificada no
MISTIE III, foi significativamente menor no grupo MIS em
comparação com o grupo de cuidados médicos padrão em
7, 180 e 365 dias, embora o estudo tenha sido neutro no
resultado primário (benefício do resultado funcional) .381
Embora menores, ECRs provavelmente de baixa potência
nem sempre mostraram um benefício de mortalidade para
MIS,392,400,401,406,408 a maioria das meta-análises
comparando punção estereotáxica ou drenagem
endoscópica com cuidados médicos padrão relataram
chances significativamente menores de morte com qualquer
MIS em comparação com cuidados médicos
padrão.380,382,386 –390.394 Múltiplos pontos finais de
segurança foram abordados no estudo MISTIE III, incluindo
hemorragia sintomática dentro de 72 horas após a última
dose de alteplase e infecção bacteriana no cérebro, que
foram semelhantes entre os grupos, indicando que a
aspiração estereotáxica com trombólise parece ser
segura.381 SAEs aos 30 dias foram significativamente
menores no grupo MIS versus o grupo de cuidados
médicos padrão. Apenas o sangramento assintomático foi
maior no MIS versus o grupo de cuidados médicos padrão
(32% versus 8%). Outros RCTs e meta-análises confirmam
que não há diferença significativa nos pontos finais de
segurança (sangramento cerebral após tratamento e
infecção) para técnicas de endoscopia e aspiração
estereotáxica/craniopuntura em comparação com cuidados
médicos padrão ou craniotomia . idade, embora a idade
não
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
modificar o efeito da cirurgia, exceto em 1 meta-análise
em que melhores resultados de qualquer cirurgia para ICH
foram encontrados para pacientes de 50 a 69 anos de
idade.393
2. Estudos comparando MIS com craniotomia convencional
mostraram melhores resultados com uma abordagem
menos invasiva, levantando a possibilidade de que a
craniotomia aberta possa danificar mais tecido cerebral
durante a remoção de sangue. Ambos os pequenos
RCTs389,398,399,411,412,414 e todas as metanálises de
ensaios clínicos isoladamente ou combinados com estudos
observacionais de diferentes contextos comparando
punção estereotáxica ou drenagem endoscópica com
craniotomia mostraram chances significativamente
diminuídas de dependência funcional (ou combinadas com
morte) e chances aumentadas de bom resultado funcional
com MIS.383,385–387,389,390,394,395 Uma meta-análise
de rede sugeriu a classificação mais alta de prognóstico
favorável para aspiração estereotáxica, seguida por
endoscopia, craniotomia e último tratamento médico
padrão.382 RCTs comparando MIS com craniotomia
incluíram pacientes com Volume de ICH >25 mL e intervalo
de tempo para cirurgia de <6 a 72 horas após a
apresentação. No estudo de cirurgia precoce, o MIS
mostrou um benefício no resultado funcional em
comparação com a craniotomia apenas se o sinal do local
da CTA foi positivo, mas também mostrou um risco maior de
ressangramento.399 3. Muitos ECRs pequenos de MIS
mostram um benefício no resultado funcional do MIS em
comparação com cuidados médicos padrão em tempos de
acompanhamento de 3 meses a 1 ano.391,392,396–
399,401,403,408,412,413 No estudo MISTIE III, aspiração
estereotáxica mais irrigação com alteplase não melhoraram
os resultados funcionais em 1 ano em comparação com
cuidados médicos padrão em pacientes com HIC de
volume >30 mL.381 No entanto, análises exploratórias
planejadas da remoção do coágulo mostraram uma
associação significativa entre a extensão da remoção do
coágulo e a mortalidade e menor pontuação mRS (0–3),
especificamente naqueles pacientes que atingiram o
objetivo cirúrgico (fim da -tamanho do coágulo de
tratamento ÿ15 mL). Meta análises deste e de ensaios
clínicos menores e estudos observacionais de diferentes
configurações comparando punção estereotáxica ou
drenagem endoscópica com cuidados médicos padrão
mostraram melhores resultados funcionais (isolados ou
em conjunto com a sobrevivência) com MIS.379,380,382–
390,394 A maioria dos RCTs incluiu apenas o volume ICH
>20 mL, embora vários incluíssem volumes de ICH tão
baixos quanto 10 mL. Uma meta-análise descobriu que o
MIS foi mais benéfico para pacientes com volume de
hematoma entre 25 e 40 mL e com pontuação GCS ÿ9.387, enquanto MI
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• As evidências atuais não apóiam recomendações específicas
para selecionar candidatos à cirurgia. UMA
julho de 2022 e319
 Machine Translated by Google
Greenberg e outros
análises a priori com foco em detalhes clínicos, volume
de hematoma, idade do paciente, escore GCS (gravidade
clínica inicial) e tempo de acompanhamento informariam o
DIRETRIZES
E
futuro desenho e recomendações de ensaios clínicos. •
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
ECRs de MIS não abordaram questões a priori sobre o
momento da cirurgia e a intenção de estabilizar o ICH
antes da cirurgia. O tempo ideal para o tratamento cirúrgico
com MIS permanece uma questão controversa
principalmente devido ao risco de ressangramento, embora
a redução precoce do volume do hematoma (<12 ou 24
horas) possa reduzir a lesão cerebral secundária e
melhorar os resultados sem efeito no risco de sangramento,
como sugerido por dados observacionais. Vários RCTs
estão em andamento para abordar aspectos dessas
questões. • Embora um benefício de resultado funcional da
MIS em comparação com a craniotomia convencional seja
relatado para muitos RCTs, um benefício de mortalidade é
incerto e pode refletir a prática de realizar craniotomia,
mas não MIS em pacientes em deterioração. A maioria
dos ECRs pequenos tem pouca potência e não mostrou
benefício de mortalidade do MIS em comparação com a
craniotomia; no entanto, a maioria das meta-análises de
ensaios clínicos menores e estudos observacionais
comparando punção estereotáxica ou drenagem
endoscópica com craniotomia convencional mostraram
chances significativamente diminuídas de morte com MIS. •
Atualmente, não há dados de ensaios clínicos com potência
adequada comparando diferentes dispositivos para MIS
em ICH. Embora a experiência do cirurgião e a capacidade recomendação primária, EVD com IVT é seguro e melhora a
de obter a remoção adequada do hematoma com baixo sobrevida em pacientes com hidrocefalia clínica e nível de
risco de ressangramento e resultados aceitáveis possam consciência reduzido em comparação com EVD sozinho (ou com
ser superiores a uma única técnica, a inovação contínua irrigação salina). No entanto, o benefício do EVD para melhorar
com o desenvolvimento de novos dispositivos cirúrgicos os resultados funcionais é incerto.
exigirá comparações de técnicas endoscópicas e
estereotáxicas com trombólise e com potencial para
entrega intra-hematomal de agentes terapêuticos. RCTs em andamento adicionarão dados úteis a essas questões.
6.1.2. Evacuação MIS de IVH
Recomendações para evacuação de IVH por
MIS Os estudos referenciados que apóiam as recomendações estão
resumidos nos suplementos de dados 57 a 62.
COR NOROESTE Recomendações
1. Para pacientes com ICH espontâneo, IVH grande e
1 B-NR comprometimento do nível de consciência, o EVD é
recomendado preferencialmente ao tratamento médico
isolado para reduzir a mortalidade.347–349
2. Para pacientes com pontuação GCS >3 e IVH primária
ou extensão IVH de ICH supratentorial espontânea
2a BR de <30 mL de volume exigindo EVD, evacuação IVH
minimamente invasiva com EVD mais trombolítico é
segura e razoável em comparação com EVD sozinho
para reduzir a mortalidade .415–418
3. Para pacientes com pontuação GCS > 3 e IVH
primário ou extensão IVH de ICH supratentorial
espontâneo de <30 mL de volume exigindo EVD,
2b BR a eficácia da evacuação IVH minimamente invasiva
com EVD mais uso de trombolítico para melhorar os
resultados funcionais é incerta .382,407,415–419
e320 julho 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
Recomendações para Evacuação MIS de IVH (Continuação)
COR NOROESTE Recomendações
4. Para pacientes com ICH espontâneo grave, IVH grande
e comprometimento do nível de consciência, a eficácia
2b B-NR
do EVD para melhorar os resultados funcionais não
está bem estabelecida.347–349
5. Para pacientes com ICH supratentorial espontânea
de <30 mL de volume e IVH exigindo EVD, a
utilidade da evacuação IVH minimamente invasiva
2b C-LD com neuroendoscopia mais EVD, com ou sem
trombolítico, para melhorar os resultados funcionais e
reduzir a dependência permanente de shunt é
incerta.419,420
Sinopse A
extensão intraventricular da HIC ocorre em 30% a 50% dos
pacientes com HIC e predispõe ao desenvolvimento de hidrocefalia
em aproximadamente metade dos pacientes . hidrocefalia.126 A
inserção de um EVD para tratar a hipertensão intracraniana e
remover produtos sanguíneos melhora a sobrevida.347–349 A
adição de irrigação trombolítica com alteplase ou uroquinase
acelera a remoção do coágulo intraventricular e resulta em maior
redução da mortalidade.416,422 As recomendações atuais
(ilustradas em Figura 3) são baseados principalmente em dados
do maior RCT de trombólise intraventricular (IVT; CLEAR III [Clot
Lysis: Evaluating Accel erated Resolution of Intraventricular
Hemorrhage]), 416 revisões sistemáticas ou metanálises de
estudos comparando (1) EVD com e sem IVT com tratamento
conservador349 e (2) IVT com EVD mais solução salina ou EVD
alo ne,415,417,418 e vários RCTs menores.356,423–425 Como
Outras intervenções estudadas para remover grandes volumes
de IVH e reduzir a dependência de shunt permanente incluem
drenagem lombar controlada combinada com IVT e
neuroendoscopia intraventricular direcionada.
Texto de apoio específico da recomendação
1. Em pacientes com IVH moderada a grande e maior
gravidade clínica (definido em uma análise pareada de
pontuação de propensão como pontuação GCS <13,
volume de ICH >11 mL e pontuação de Graeb ÿ7 [indicando
IVH moderada a grave348]), EVD a colocação isolada está
associada a uma melhor sobrevida em comparação com o
tratamento conservador.347–349 Em uma grande análise
retrospectiva com correspondência de pontuação de
propensão, o uso de EVD foi associado a uma sobrevida
mais alta em pacientes com ICH grave conforme definido
acima, embora não geral.348 Uma retrospectiva menor
análise encontrou uma associação positiva de EVD
isoladamente com sobrevida na alta hospitalar em pacientes com
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
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Greenberg e outros
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
DIRETRIZES
E
hidrocefalia e um escore GCS >3 após ajuste para
gravidade clínica.347 Não houve limite de idade nesses
estudos.
2. Em pacientes com IVH obstruindo o terceiro ou quarto
ventrículo e ICH de volume pequeno a moderado
(<30 mL), a irrigação controlada com um agente
trombolítico, como alteplase ou uroquinase, melhora a
sobrevida em pacientes com hidrocefalia clínica que
requerem um EVD colocado rotineiramente. A
mortalidade, uma análise secundária pré-especificada
no CLEAR III, foi significativamente menor no grupo EVD
mais alteplase em comparação com o grupo EVD mais
solução salina em 180 dias.416 RCTs menores também
mostraram um benefício de mortalidade para IVT,356,423–
425 e todas as metanálises de RCTs com ou sem dados
observacionais comparando EVD sozinho ou com
solução salina com EVD mais alteplase ou uroquinase
relataram chances significativamente diminuídas de
morte com IVT.415,417,418 Vários pontos finais de
segurança foram abordados no CLEAR III, incluindo
hemorragia sintomática, que não foi diferente entre os grupos de estudo
Tanto a ventriculite bacteriana quanto os SAEs foram
significativamente menos frequentes no grupo alteplase
versus o grupo administrado com solução salina,
indicando que a IVT parece ser segura.416 Outros ECRs
e metanálises confirmam que não há diferença
significativa nos pontos finais de segurança
(ressangramento após o tratamento e ventriculite ) para
IVT em comparação com EVD sozinho ou com irrigação salina.
3. Não está claro se EVD mais IVT melhora os resultados
funcionais. No CLEAR III, EVD mais irrigação com
alteplase não melhorou
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
Figura 3. Tratamento cirúrgico da IVH.
EVD indica dreno ventricular externo;
GCS, escore da Escala de Coma de
Glasgow; ICH, hemorragia intracerebral;
e IVH, hemorragia intraventricular. *Não
bem estabelecido. †Incerto.
resultados em 180 dias em comparação com EVD mais
solução salina em pacientes com volume obstrutivo IVH
e ICH <30 mL.416 No entanto, uma baixa proporção de
participantes alcançou a remoção quase completa do
coágulo, e o benefício funcional foi relatado com a
remoção de quantidades maiores (>85% ) do volume IVH.
Alternativamente, a ausência de benefício da IVT no
resultado funcional em ensaios clínicos também pode
ser atribuída à lesão cerebral associada à hemorragia
parenquimatosa. O CLEAR III incluiu uma alta proporção
de pacientes com HIC talâmica, uma localização com
mau prognóstico. No CLEAR III, uma proporção maior
de pacientes no braço IVT apresentou incapacidade
grave (pontuação mRS 5) em 180 dias, sugerindo que a
redução da mortalidade ocorreu às custas da morbidade
grave. Metanálises deste e de ensaios clínicos menores
e estudo observacional
Estudos comparando IVT a EVD (com ou sem solução
salina) mostraram efeitos heterogêneos nos resultados
funcionais da IVT, dependendo do tempo de
acompanhamento
. e da escala de resultado funcional
usada.415,417,419,426 A maioria dos RCTs incluiu
pacientes com até 75 ou 80 anos de idade. O CLEAR III
excluiu pacientes com retirada precoce antecipada de
terapias de suporte à vida. Para pacientes considerados
para IVT, a tomada de decisão compartilhada entre
médicos e familiares é recomendada para avaliar a
mortalidade e os benefícios dos resultados funcionais,
considerando as preferências do paciente.
4. Em comparação com o tratamento conservador, há
incerteza sobre se o EVD sozinho melhora os resultados
funcionais. Em uma revisão sistemática de estudos
julho de 2022 e321
 Machine Translated by Google
Greenberg e outros
incluindo pacientes com IVH não traumática secundária a
HIC ou hemorragia subaracnóidea e pontuação de Graeb >7,
EVD isoladamente não foi associada ao retorno a um estilo
DIRETRIZES
E
de vida independente.349 Em uma grande análise
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
retrospectiva com correspondência de escore de propensão,
o uso de EVD não foi associado ao resultado funcional na
alta.348 A análise de subgrupo por vários fatores de gravidade
clínica constatou que os pacientes que receberam um EVD
tiveram mais incapacidade no mRS em comparação com os
pacientes que não receberam um EVD. Nesta coorte
retrospectiva, é possível que os pacientes que receberam um
EVD estivessem mais gravemente incapacitados na
apresentação, exigindo assim um EVD, versus aqueles que
não receberam. Além disso, os pacientes que podem ter
morrido sem a colocação do EVD também podem ter
resultados piores. Uma análise retrospectiva menor encontrou
uma associação positiva entre EVD isoladamente em
comparação com nenhum EVD e bom resultado na alta
hospitalar.347 No entanto, estudos retrospectivos são
incapazes de avaliar fatores de confusão não medidos que
contribuem para a decisão de colocar EVDs em pacientes
com IVH.
5. A cirurgia endoscópica para IVH hipertensiva combinada com
EVD com ou sem IVT foi estudada em pequenos ECRs e
estudos observacionais.419,420,427,428 Pequenos ECRs
não relataram nenhuma diferença significativa na taxa de
mortalidade e 2 deles relataram resultados funcionais de
curto prazo melhorados para a endoscopia grupo comparado
com o grupo EVD.427,428 Uma meta-análise relatou maior
taxa de evacuação IVH, menor mortalidade, melhores
resultados funcionais e menor taxa de shunt permanente
para cirurgia endoscópica mais EVD em comparação com
EVD mais IVT.420 Nenhuma evidência conclusiva foi
fornecida comparando a cirurgia endoscópica apenas com
EVD. Uma meta-análise de rede relatou melhor sobrevida e
resultados funcionais para cirurgia endoscópica em
comparação com EVD mais alteplase ou uroquinase, todos
superiores a EVD isoladamente.419 Taxas mais baixas de
shunt permanente, ressangramento intracraniano ou infecção
no grupo de cirurgia endoscópica sugerem que esta
intervenção parece segura, embora nenhum ECR grande de
alta qualidade comparando diretamente essas intervenções
tenha sido realizado e o risco de viés de publicação seja alto.
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• A evidência atual não suporta recomendações específicas para
selecionar pacientes com IVH para EVD em termos de tempo
ou volume de IVH; As taxas de inserção de EVD variam
amplamente entre hospitais e regiões.
Uma análise retrospectiva descobriu que o pequeno volume
de IVH (escore de Graeb ÿ2) não associado à hidrocefalia
obstrutiva não foi associado a resultado desfavorável ou
morte após ICH, enquanto
e322 julho de 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
um escore de Graeb >2 foi independentemente associado a
desfecho desfavorável e maior mortalidade. • Análises
exploratórias de CLEAR III sugerem associações de melhor
resultado funcional em pacientes tratados com alteplase com
volumes maiores de IVH e randomizados mais cedo após o
início dos sintomas. Análises a priori com foco em detalhes
clínicos (volume de IVH e tempo até o início do tratamento
trombolítico) informariam as recomendações futuras. • RCTs
de IVT e endoscopia não abordaram questões a priori sobre
a remoção adequada de IVH e o momento ideal da intervenção.
Mais pesquisas são necessárias para determinar o benefício
do resultado funcional da evacuação quase completa da IVH
em comparação com a abertura direcionada do sistema
ventricular inferior e a resolução da hidrocefalia e da
hipertensão intracraniana. • Atualmente, não há dados de
ensaios clínicos com poder adequado comparando diferentes
abordagens cirúrgicas para a evacuação de IVH. As técnicas
endoscópicas são superiores a EVD mais IVT, e a adição de
drenagem lombar é superior a EVD sozinha mais IVT para
resultados ou evitação de shunt permanente?
6.1.3. Craniotomia para hemorragia supratentorial
Recomendações para craniotomia para hemorragia supratentorial Os
estudos referenciados que dão suporte às recomendações estão resumidos
nos suplementos de dados 63 e 64.
COR NOROESTE Recomendações
1. Para a maioria dos pacientes com supra
ICH tentorial de gravidade moderada ou maior, a
2b UMA
utilidade da craniotomia para evacuação de hemorragia
para melhorar os resultados funcionais ou mortalidade
é incerta.380,382,384,393,429–431
2. Em pacientes com HIC supratentorial que são
piorando, a craniotomia para evacuação do hematoma
2b C-LD
pode ser considerada como uma medida salva-
vidas.382,384,429,432
Sinopse
Para a maioria dos pacientes, a craniotomia para ICH espontânea
permanece como um benefício incerto em comparação com o
tratamento médico isolado.429,431 Os resultados do RCT foram
inconclusivos. Os primeiros dados foram mistos,393,433–440 com 2
grandes RCTs não encontrando nenhum benefício no resultado
funcional ou mortalidade.429,431 No entanto, o mais recente desses
grandes RCTs identificou uma tendência em direção a um benefício
de mortalidade, apesar de uma taxa substancial de cruzamento
médico-cirúrgico. Além disso, um ECR recente e menor de um único
centro demonstrou um benefício na mortalidade.432 Portanto, dados
limitados sugerem que é razoável considerar a craniotomia como um
procedimento que salva vidas em pacientes em deterioração. Existe
uma lacuna de conhecimento sobre o momento da craniotomia para
ICH. Uma pequena série de 11 pacientes de braço único levantou
preocupação sobre a segurança da craniotomia em menos de 4
horas após o início,436 e STICH (Teste Cirúrgico em Hemorragia
Intracerebral) I e II mostraram probabilidade crescente de alcançar
um bom resultado dentro de um amplo tempo terapêutico janela, embora a cirurgia t
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
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Greenberg e outros
realizados principalmente >12 horas após o início.441 Dois ECRs
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
menores de centro único que requerem cirurgia em ÿ12 horas
DIRETRIZES
E
após o início sugeriram benefício.430,437 Dados esses dados,
pesquisas adicionais são indicadas para identificar se a intervenção
precoce (<12 horas) pode trazer benefícios.
Texto de apoio específico da recomendação
1. A craniotomia para HIC de volume >10 mL em pacientes
com déficit neurológico significativo permanece com
benefício incerto em comparação com o tratamento
conservador. Tanto o STICH I quanto o STICH II não
demonstraram benefício no resultado funcional com
craniotomia em situações nas quais o neurocirurgião
assistente não tinha certeza sobre os benefícios de
qualquer um dos tratamentos.429,431 Uma meta-análise
de dados em nível de paciente realizada simultaneamente
sugeriu que certas coortes podem se beneficiar,393 e um
ECR menor (n=108) de centro único descobriu que a
craniotomia melhorou o resultado funcional.430 Três meta-
análises publicadas em 2020 fornecem resultados mistos:
2 meta-análises sugerem um benefício no resultado
funcional e mortalidade com qualquer cirurgia,382,384 e 1
meta-análise não encontrou nenhum benefício no resultado
funcional ou mortalidade.380 2. Apesar do valor incerto da
craniotomia para melhorar o benefício funcional geral ou
mortalidade, dados limitados sugerem que a craniotomia
para evacuação de hematoma pode ser considerada como
uma medida de salvamento em pacientes que são
deteriorando. O STICH II encontrou uma tendência de
melhora da mortalidade com a cirurgia, apesar de uma
taxa de cruzamento de 21% da terapia médica para a
cirurgia, 74% dos quais atribuíveis à deterioração . grupo
de cirurgia e teve pior prognóstico em comparação com
indivíduos que não cruzaram, mas sua cirurgia não afetou
os resultados do estudo, que foram analisados por intenção
de tratar.429 Essa sugestão de um benefício de mortalidade
foi ainda apoiada por um pequeno 61) RCT que demonstrou
mortalidade melhorada com cirurgia432 e 2 meta-análises
que sugerem um possível benefício de mortalidade.382,384
Portanto, dado o cruzamento atribuível à deterioração
observada no STICH II e os dados sugerindo um possível
benefício de mortalidade, para pacientes que são piorando,
a craniotomia para evacuação do hematoma pode ser
considerada como uma medida de salvamento.
Lacunas de conhecimento e pesquisas
futuras • O impacto potencial do momento da craniotomia para
ICH no resultado permanece debatido. Embora o STICH I
e II não tenham identificado um efeito precoce, uma maioria
significativa dos pacientes inscritos foi submetida à cirurgia
>12 horas desde o início, e aqueles com cirurgia <12 horas
desde o início foram provavelmente secundários à
apresentação grave ou deterioração do estado.
Um limite de tempo tardio, no entanto, foi identificado nas
coortes STICH I e II, com expectativas de
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
pior desfecho após 62 horas. Foram realizados apenas 2
ECRs de centro único que exigiram cirurgia em ÿ12 horas
desde o início. O estudo de Morgenstern et al,437 embora
não tenha potência para eficácia (n=34), encontrou um
sinal de mortalidade promissor quando a cirurgia foi
realizada em 12 horas.
Mais encorajador, Pantazis et al430 (n=108) demonstraram
um benefício no resultado funcional quando a cirurgia foi
realizada em menos de 8 horas.
Futuras pesquisas multicêntricas avaliando o benefício da
cirurgia em 12 horas podem esclarecer essa lacuna de
conhecimento.
6.1.4. Craniotomia para hemorragia da fossa posterior
Recomendações para craniotomia para hemorragia da fossa posterior Os
estudos referenciados que apóiam as recomendações estão resumidos no
Suplemento de dados 65.
COR NOROESTE Recomendação
1. Para pacientes com HIC cerebelar que são
com deterioração neurológica, compressão
do tronco encefálico e/ou hidrocefalia por
1 B-NR
obstrução ventricular, ou volume de ICH
cerebelar ÿ15 mL, a remoção cirúrgica imediata
da hemorragia com ou sem EVD é recomendada
em preferência ao tratamento médico isolado
para reduzir a mortalidade.442-444
Sinopse A
hemorragia cerebelar espontânea é frequentemente associada
a hidrocefalia, compressão do tronco cerebral e herniação no
espaço confinado da fossa posterior.126 Portanto, a evacuação
do hematoma é frequentemente recomendada, apesar da falta de
evidências randomizadas.414 A presente diretriz é baseada
principalmente em dados de uma grande meta-análise de dados
de pacientes individuais com pontuação de propensão
correspondente,442 revisões sistemáticas443,444 e vários
estudos retrospectivos.254,445–451 Como recomendação
primária, a evacuação cirúrgica urgente do hematoma com ou
sem EVD é recomendada em comparação com o tratamento
conservador para reduzir a mortalidade em pacientes com ICH
cerebelar que estão se deteriorando neurologicamente, têm
compressão do tronco cerebral e/ou hidrocefalia por obstrução
ventricular ou têm volume ICH cerebelar ÿ15 mL. A eficácia da
evacuação cirúrgica para melhorar os resultados funcionais, no
entanto, é incerta e não foi demonstrada em estudos
retrospectivos.442 Para pacientes com HIC cerebelar e hidrocefalia
clínica, a EVD sozinha é, em teoria, potencialmente prejudicial,
especialmente se as cisternas basais são comprimidos.452 EVD
sozinho pode ser insuficiente quando a hipertensão intracraniana
impede o suprimento de sangue para o tronco cerebral.445
Texto de apoio específico da recomendação
1. Em uma meta-análise de dados de pacientes individuais,
para pacientes com hemorragia cerebelar espontânea sem
extensão do tronco cerebral, a evacuação do hematoma
não foi significativamente associada a melhores resultados
funcionais em 3 meses, mas foi associada a benefício de
sobrevida em 3 e 12 meses.442 O benefício de mortalidade
ocorreu para pacientes com maior
julho de 2022 e323
 Machine Translated by Google
Greenberg e outros
volumes de hematoma (>15 mL), enquanto volumes <12
mL foram associados a menor probabilidade de bom
resultado com a cirurgia. Uma revisão sistemática de 41
DIRETRIZES
E
estudos (37 retrospectivos e 4 prospectivos) relatou
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
nenhuma associação significativa de evacuação cirúrgica
com mortalidade ou resultados funcionais em 6 meses,
mas, devido a uma grande proporção de estudos
retrospectivos, sofreu um alto risco de viés.443 Uma
grande revisão retrospectiva constatou que as taxas de
mortalidade agrupadas foram menores em pacientes
tratados com cirurgia em comparação com o tratamento
conservador, mas os resultados funcionais foram mais
favoráveis com o tratamento não cirúrgico.444 Isso pode
refletir indicações variáveis para cirurgia. Outro estudo
relatou redução da mortalidade com cirurgia em casos
com hidrocefalia, mas não sem, indicando a importância
do tratamento da hidrocefalia.450 Um estudo retrospectivo
relatou tendências de melhora da mortalidade e resultado
funcional para descompressão suboccipital e evacuação
de hematoma em comparação com a evacuação
isolada.448 A maioria estudos suportam um benefício
salvador da cirurgia em condições de deterioração do
exame clínico, compressão iminente do tronco cerebral,
hidrocefalia clínica com obstrução do quarto ventrículo e
obliteração radiográfica das cisternas basais.442,445–
448,450,451
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• Uma falta de equilíbrio percebida em relação aos benefícios
de salvamento de vidas da evacuação cirúrgica para
ICH cerebelar provavelmente impede o desenho de
futuros ensaios randomizados para abordar a questão do
tratamento cirúrgico versus conservador. A eficácia da
evacuação cirúrgica para melhorar os resultados
funcionais permanece incerta.
• Estudos anteriores não abordaram questões a priori sobre
o momento da cirurgia para HIC cerebelar e
especificamente se o tratamento conservador inicial em
comparação com a evacuação cirúrgica imediata é
preferível em pacientes com ICH cerebelar >3 cm/15 mL
que estão em boas condições clínicas .
Para esses pacientes, um estudo retrospectivo relatou
que uma abordagem conservadora inicial geralmente leva
a bons resultados e que pode haver um subgrupo de
pacientes nos quais a cirurgia pode ser adiada com segurança.
O momento ideal e as indicações de tratamento cirúrgico
em grandes HIC cerebelares com boas condições
clínicas merecem um estudo mais aprofundado. •
Atualmente, nenhum estudo com potência adequada
comparou diferentes abordagens cirúrgicas para HIC
cerebelar. Vários pequenos estudos retrospectivos
compararam a evacuação endoscópica ou a aspiração
estereotáxica com a craniectomia suboccipital padrão,
com eficácia variável. Comparação de técnicas MIS com
evacuação de hematoma suboccipital com
e324 julho de 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
ou sem descompressão é um tópico importante para
futuros ensaios clínicos. Mais investigações também são
necessárias para determinar se o MIS em pacientes com
volume de ICH cerebelar > 15 mL e boa condição clínica
melhora o resultado funcional em comparação com o
melhor tratamento médico.
6.2. Craniectomia para ICH
Recomendações para Craniectomia para HIC
Estudos referenciados que dão suporte às recomendações estão resumidos
nos Suplementos de Dados 66 a 68.
COR NOROESTE Recomendações
1. Em pacientes com HIC supratentorial que estão em
um coma, tem hematomas grandes com deslocamento
significativo da linha média ou tem PIC elevada
2b C-LD
refratária ao tratamento médico, a craniectomia
descompressiva com ou sem evacuação do hematoma
pode ser considerada para reduzir a mortalidade.453-460
2. Em pacientes com HIC supratentorial que estão em
um coma, tem hematomas grandes com deslocamento
significativo da linha média ou tem PIC elevada
2b C-LD refratária ao tratamento médico, a eficácia da
craniectomia descompressiva com ou sem evacuação
do hematoma para melhorar os resultados funcionais
é incerta.458-462
Sinopse
Grande ICH supratentorial é frequentemente associada com
deterioração clínica e ICP elevada que é refratária ao tratamento
médico. Portanto, a craniectomia descompressiva é
frequentemente considerada como um procedimento que salva
vidas, apesar da falta de fortes evidências randomizadas. Esta
diretriz é baseada principalmente em dados de pequenos
RCTs,458.462 séries retrospectivas ,453–457,461,463–471 uma
revisão sistemática459 e uma meta análise.460 Esses estudos
compararam craniectomia descompressiva com tratamento
médico ou craniotomia com evacuação de coágulos. Os
relatórios também compararam a craniectomia descompressiva
sozinha com a craniectomia descompressiva com evacuação do
coágulo. Como recomendação primária, a hemicraniectomia
descompressiva pode ser considerada para reduzir a mortalidade
em pacientes com HIC supratentorial que estão em coma, têm
grandes hematomas com desvio da linha média ou têm ICP
elevada refratária ao tratamento médico. Nenhuma diferença
clara foi demonstrada entre a hemicraniectomia descompressiva
com e sem evacuação do coágulo.461 A eficácia da craniectomia
descompressiva para melhorar os resultados funcionais é incerta.
Texto de apoio específico da recomendação
1. Séries de casos retrospectivos demonstram que a
craniectomia descompressiva é segura e viável. A maioria
dos estudos examina pacientes em coma (escore GCS
<8), com hematomas >30 mL ou com PIC que não
normalizou com tratamento
médico.454,458,462,463,465,466,468,471 Muitos incluem
pacientes dentro de 24 horas após a hemorragia. No
geral, os estudos sugerem que a cirurgia pode melhorar
a mortalidade em comparação com o tratamento médico.
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Greenberg e outros
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
tratamento.453–457,470 Tanto uma meta-análise
DIRETRIZES
E quanto uma revisão sistemática sugerem que a
craniectomia descompressiva pode oferecer benefícios
de mortalidade no cenário de ICH supratentorial.459,460
Estudos incluídos nestas análises comparam a
craniectomia descompressiva com tratamento médico e
craniotomia com evacuação do coágulo. A revisão
sistemática (1 RCT, 8 estudos retrospectivos) incluiu
apenas pacientes submetidos à craniectomia
descompressiva sem evacuação do coágulo e relatou
uma taxa de mortalidade de 26%.459 2. Há menos
evidências de efeitos benéficos da craniectomia
descompressiva no resultado funcional do que no
mortalidade. Um RCT avaliou craniectomia
descompressiva sem evacuação de hematoma contra
evacuação de hematoma sem craniectomia
descompressiva em ICH supratentorial profunda.462
Este estudo não encontrou diferença na mortalidade em
6 meses e escore GCS ligeiramente maior (resultado
melhorado) para pacientes submetidos apenas à
evacuação de hematoma (35,3% ) em comparação com
a craniectomia descompressiva isoladamente (30,7%).
Outro ECR avaliado acrescentando craniectomia
descompressiva e duroplastia expansiva à evacuação
de hematoma versus evacuação de hematoma isolada
para HIC hipertensiva grande.458 Este estudo
demonstrou mortalidade reduzida (10% versus 25%) e
melhor resultado funcional (70% versus 20% com
resultado favorável) aos 6 meses na coorte de
craniectomia descompressiva mais duraplastia
expansiva.458 Séries de casos retrospectivos que
comparam craniectomia descompressiva e craniotomia
com evacuação de hematoma apresentam resultados
conflitantes (alguns favorecem craniectomia
descompressiva, outros favorecem evacuação de
hematoma ).463–469 Um único estudo retrospectivo
compararam craniectomia descompressiva com e sem
evacuação de hematoma associada. O desempenho da
evacuação do hematoma não alterou os resultados
funcionais.461 Uma meta-análise (1 RCT, 7 estudos
observacionais) relatou que a craniectomia
descompressiva reduziu significativamente os resultados
ruins em comparação com o grupo controle, mas apenas
para estudos usando a evacuação do hematoma como
controle.460 A revisão sistemática relatou um resultado favorável agrupado em 53%.459
Sinopse
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• Há uma percepção de falta de equilíbrio em relação aos
benefícios de salvamento de vidas da craniectomia
descompressiva para HIC supratentorial e tratamento
médico. A eficácia da evacuação cirúrgica para melhorar
os resultados funcionais, no entanto, permanece incerta.
O estudo SWITCH (Hemicraniectomia descompressiva
na hemorragia intracerebral) atualmente em processo
de inscrição investigará essas questões (ClinicalTrials.gov
NCT02258919).
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Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
• Estudos anteriores não abordaram diretamente o
momento da cirurgia de craniectomia descompressiva
no cenário de HIC. Não está claro se os benefícios da
cirurgia seriam maiores dentro de uma janela de tempo
específica. Estudos futuros podem ajudar a determinar
o momento ideal da craniectomia descompressiva em
grande ICH supratentorial. • Também há orientação
limitada na literatura sobre a seleção apropriada de
pacientes para craniectomia descompressiva. Por
exemplo, não se sabe como fatores específicos do
paciente, como idade, grau de envolvimento da
linguagem e comorbidades médicas, podem influenciar
a mortalidade e os resultados funcionais após
craniectomia descompressiva para HIC supratentorial. •
O tamanho ideal da craniectomia descompressiva não foi
estudado em pacientes com HIC. No entanto, existe
literatura com relação ao tamanho da hemicraniectomia
no cenário de acidente vascular cerebral isquêmico,
traumatismo craniano e hemorragia subaracnóidea.
Estudos futuros em pacientes com ICH podem ajudar a
determinar o tamanho ideal do retalho de craniectomia
e os efeitos que o tamanho da hemicraniectomia tem
nas medições de ICP e no resultado do paciente.
7. PREDIÇÃO DE RESULTADOS E OBJETIVOS DE
CUIDADO
7.1. Previsão de resultado
Recomendações para previsão de resultados
Os estudos referenciados que dão suporte às recomendações estão resumidos
no Suplemento de dados 69.
COR Recomendações
NOROESTE
1. Em pacientes com HIC espontânea, recomenda-se a
administração de uma medida basal da gravidade
1 B-NR geral da hemorragia como parte da avaliação inicial
para fornecer uma medida geral da gravidade
clínica.472-474
2. Em pacientes com HIC espontâneo, um escore de
gravidade inicial pode ser razoável para fornecer uma
2b B-NR
estrutura geral para comunicação com o paciente e
seus cuidadores.472,473
3. Em pacientes com HIC espontânea, um escore de
3: Não gravidade basal não deve ser usado como única base
B-NR
Beneficiar para prever o prognóstico individual ou limitar o
tratamento de suporte à vida.475,476
Nas últimas 2 décadas, foram desenvolvidas e testadas
medidas basais da gravidade do HIC. Medidas como a
pontuação do ICH têm sido cada vez mais validadas em várias
coortes independentes em uma variedade de características
do paciente e do ICH. Seu papel preciso na prática clínica não
foi totalmente esclarecido.
Texto de apoio específico da recomendação
1. Várias medidas basais da gravidade da HIC foram
desenvolvidas e testadas em populações independentes.
O principal deles é o ICH
julho de 2022 e325
 Machine Translated by Google
Greenberg e outros
escore, embora modificações do escore ICH original472,473 e
outros escores também tenham sido desenvolvidos.474 O
escore Max-ICH foi desenvolvido em particular para minimizar
a confusão pela limitação do cuidado precoce e foi validado
DIRETRIZES
E
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
como superior ao escore ICH entre pacientes com ICH que não
tem retirada precoce do tratamento de suporte de vida.477,478
A maioria dos escores de gravidade de linha de base incorpora
paciente (por exemplo, idade), ICH (por exemplo, localização
anatômica) e déficit clínico (por exemplo, escore GCS).
Em lesões neurológicas agudas e doenças críticas, a avaliação
precoce da gravidade da doença pode ajudar a estratificar o
risco dos pacientes. Essa estratificação de risco pode ser útil
para métricas de atendimento de qualidade e para seleção de
ensaios clínicos.
2. Várias meta-análises sistemáticas recentes quantificaram a
validade do escore ICH para predição de mortalidade e
resultado funcional.472,473 Esses dados mostram excelente
desempenho de escores de gravidade estabelecidos e
demonstram sua potencial utilidade para estratificação de risco,
avaliação da gravidade da doença , ajuste nas medidas de
qualidade e comunicação entre médicos e pacientes e
familiares. Os escores prognósticos basais são frequentemente
obtidos nas primeiras 24 horas, embora o momento ideal não
tenha sido totalmente estudado.
3. É importante notar que várias análises complementares também
destacam as limitações potenciais do uso excessivo de tais
escores de gravidade, especialmente em uma doença de alta
mortalidade com incerteza prognóstica inerente. Muitas análises
são baseadas em conjuntos de dados do mundo real nos quais
as decisões de gerenciamento são baseadas na formação de
prognósticos. Na medida em que o prognóstico é informado por
pontuações de gravidade e tal prognóstico influencia as
decisões de gerenciamento, existe o potencial para uma
profecia autorrealizável. Em uma dessas análises,476 o
desempenho do modelo prognóstico de ICH foi alterado quando
os indivíduos foram estratificados de acordo com o estado
inicial de DNAR. Da mesma forma, outra análise prospectiva
descobriu que o julgamento subjetivo dos médicos pode se
correlacionar mais de perto com os resultados clínicos de 3
meses em comparação com as pontuações existentes.475
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• A aplicação de outros biomarcadores de linha de base (com base
em imagens, fluidos ou eletrofisiologia) para a previsão do
resultado ainda precisa ser determinada. Mais investigações
são necessárias sobre a utilidade e as melhores práticas para
o uso de escores de gravidade na comunicação paciente/
cuidador e na tomada de decisão compartilhada. • O papel dos
escores de gravidade no ajuste para medidas de qualidade
hospitalar e de nível de sistema de atendimento ICH não é claro
e requer mais estudos.
e326 julho 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
• O uso de escores de gravidade de linha de base na estratificação
para decisões de cuidados ou colocação em estratos de
ensaios clínicos requer investigação adicional. • O conceito de
fragilidade do paciente, cada vez mais estudado como preditor do
desfecho da doença em idosos, ainda não foi incorporado à
previsão do desfecho da HIC. • A trajetória da recuperação do
ICH e o consequente tempo ideal para avaliar o resultado do
ICH requerem mais estudos.
7.2. Decisões para limitar o tratamento de suporte de vida
Recomendações para decisões de limitar o tratamento de suporte à
vida Os estudos referenciados que apóiam as recomendações estão
resumidos no Suplemento de dados 70.
COR NOROESTE Recomendações
1. Em pacientes com ICH espontânea que não têm
solicitações documentadas preexistentes para limitações
de terapia de manutenção da vida, cuidados agressivos,
2a B-NR
incluindo adiamento de novos pedidos de DNAR ou
retirada de suporte médico até pelo menos o segundo
dia completo de hospitalização, são razoáveis para
diminuir a mortalidade e melhorar o resultado
funcional.479-484
2. Em pacientes com HIC espontânea que são
incapaz de participar plenamente da tomada de decisão
médica, o uso de um modelo de tomada de decisão
2a C-LD compartilhada entre substitutos e médicos é razoável
para otimizar o alinhamento dos cuidados com os
desejos do paciente e a satisfação do substituto.485
3. Em pacientes com HIC espontânea que apresentam
O status DNAR, limitando outras intervenções médicas
3: Dano B-NR e cirúrgicas, a menos que explicitamente especificado
pelo paciente ou substituto, está associado ao aumento
da mortalidade do paciente.180,479,486,487
Sinopse A
maioria dos pacientes com HIC que morre no hospital o faz após
decisões tomadas por médicos e tomadores de decisão substitutos
para limitar o uso de terapias de manutenção da vida, como nutrição
ou hidratação artificial, intubação e ventilação mecânica, antibióticos
ou vasopressores. Essas decisões são presumivelmente tomadas
devido a uma baixa probabilidade de resultado favorável e alinhamento
com os desejos dos pacientes e seus substitutos legalmente autorizados
(na maioria das vezes, sua família). No entanto, permanece uma
incerteza substancial em relação à precisão do prognóstico,
especialmente logo após o início da HIC. Quando um paciente
destinado a se recuperar de seu ICH tem limitações de terapias de
suporte de vida ou retirada de suporte de vida, isso resulta em uma
profecia auto-realizável de mau resultado. Numerosos estudos
descobriram que as limitações de cuidados na forma de retirada de
suporte médico ou instituição de ordens de DNAR estão
independentemente associadas ao aumento do risco de mortalidade e
podem diminuir a probabilidade de resultado funcional favorável
quando instituídas precocemente (geralmente dentro do primeiro dia)
após o início da HIC.479,484,488 Portanto, são feitas recomendações
sobre o uso e a intenção desses cuidados
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Greenberg e outros
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
limitações e o processo de tomada de decisão compartilhada entre
DIRETRIZES
E
substitutos e médicos. As questões consideradas nesta seção se cruzam
com a previsão de resultados e prognósticos476,489 (Seção 7.1,
Previsão de resultados e Seção 9.1.1, Prognóstico de risco futuro de
ICH). Todas as recomendações devem ser consideradas dentro dos
contextos culturais, religiosos e legais relevantes nos quais serão
aplicadas.
Texto de apoio específico da recomendação
1. Para evitar a profecia auto-realizável de mau resultado durante um
período de tempo em que a incerteza prognóstica está presente,
é recomendado um tratamento inicial agressivo de acordo com
as diretrizes para todos os pacientes com HIC (conforme descrito
neste documento), a menos que os pacientes tenham previamente
documentado um desejo para essas limitações de tratamento
antes do início de sua HIC. A maioria dos estudos que considerou
o impacto dessas limitações de tratamento avaliou sua instituição
no primeiro dia após o início da HIC porque isso indica que uma
das primeiras decisões no cuidado de um paciente foi limitar
esse cuidado.479,480,484 No entanto, o ideal e a duração
suficiente de uma tentativa de tratamento agressivo permanece
incerta e pode se estender substancialmente além do segundo
dia de hospitalização; 1 estudo encontrou uma menor taxa de
mortalidade e resultado funcional favorável acima do esperado
com uma abordagem de tratamento agressivo sem pedidos de
DNAR por pelo menos 5 dias.481 Os pedidos de DNAR também
podem ser usados de forma diferente em várias culturas.483
Além disso, os médicos devem garantir uma avaliação cuidadosa
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
de fatores de confusão reversíveis, como sedação, hidrocefalia
e delirium, ao considerar a instituição de limitações de
tratamento.482 Por razões éticas, parece improvável que a
questão das limitações precoces de tratamento seja avaliada em
um ensaio clínico randomizado.
2. Como resultado do comprometimento neurológico, muitos pacientes
com HIC são incapazes de participar de discussões sobre os
objetivos de seus cuidados médicos.
O ideal é que os pacientes forneçam documentação escrita, ou
pelo menos uma descrição verbal informal, para orientar suas
famílias e médicos na tomada de decisões que sejam fiéis aos
seus desejos. Mesmo com esses desejos do paciente conhecidos,
a tomada de decisão e a implementação costumam ser
desafiadoras. O uso de um modelo de tomada de decisão
compartilhada, no qual os médicos garantem a compreensão
dos substitutos, ouvem suas respostas e incorporam essas
informações nas decisões, é incentivado em cuidados intensivos,
mas há uma experiência publicada específica de ICH muito
limitada. Um estudo descobriu que a satisfação substituta estava
associada a um maior uso de um modelo de tomada de decisão
compartilhada.485 É improvável que estudos randomizados
sejam conduzidos com braços de tratamento que evitem a
tomada de decisão compartilhada. Assim, a LOE pode
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
permanecem limitados, mas a tomada de decisão compartilhada
pode ser razoavelmente considerada uma boa prática clínica.
3. As ordens médicas para obter o estatuto de DNAR são específicas,
uma vez que se aplicam apenas em caso de paragem cardíaca
ou pulmonar (dependendo da natureza da ordem). No entanto,
numerosos estudos identificaram que as ordens de DNAR muitas
vezes afetam outros aspectos do atendimento e podem levar a
cuidados menos agressivos na forma de menor probabilidade de
admissão em uma unidade de AVC, menos uso de cuidados de
acordo com as diretrizes para profilaxia de TEV, menos
intervenções cirúrgicas procedimentos, instituição precoce de
cuidados de fim de vida e aumento da mortalidade.180,479,486,487
As ordens de DNAR podem ser únicas nesse aspecto porque
outras ordens, como aquelas para administrar um medicamento
ou realizar um procedimento cirúrgico, aplicam-se exclusivamente
a esse aspecto específico. Devido à associação de ordens de
DNAR com cuidados menos agressivos além dos esforços de
ressuscitação e maior mortalidade, recomenda-se que as ordens
de DNAR sejam aplicadas estritamente ao propósito da ordem
em si.
Como em outros aspectos desta seção, é improvável que esta
questão seja objeto de um ensaio clínico randomizado. As
decisões de limitar outros aspectos do cuidado, como tratamentos
médicos ou cirúrgicos específicos, devem fazer parte de
discussões de tomada de decisão compartilhada entre substitutos
e médicos.
• A duração ideal e suficiente para uma tentativa limitada de terapia
agressiva para esclarecer o prognóstico e evitar a profecia auto-
realizável de mau resultado não é conhecida e pode ser
substancialmente mais longa do que vários dias. A pesquisa
emergente sobre coma e recuperação da consciência pode ter
efeitos importantes em nossa compreensão do momento
adequado das decisões de tratamento. Estudos em culturas e
regiões que não adotam limitações de tratamento precoce
também podem fornecer informações. • Estudos de agressividade
geral do atendimento podem ser mais valiosos do que apenas
limitar os pedidos de DNAR.
O desenvolvimento futuro de proxies que medem a agressividade
ou cuidados concordantes com as diretrizes seria de valor
potencial.
• Os impactos do arrependimento de decisão, mudança no estilo de
vida e resultados psicológicos, como depressão, ansiedade e
felicidade, são pouco estudados em tomadores de decisão
substitutos para pacientes com HIC.
Estudos futuros devem incluir medidas centradas no paciente e
na família, em vez de se limitarem apenas à função neurológica
individual do paciente. Esses estudos também devem procurar
identificar métodos compartilhados de tomada de decisão e
comunicação que otimizem os resultados centrados no paciente
e na família.
Outro participante pouco estudado neste processo é
julho de 2022 e327
 Machine Translated by Google
Greenberg e outros
o clínico responsável pelo tratamento, que pode experimentar
estresse atribuível à percepção de um tratamento inapropriado
de sustentação da vida ou à percepção de retirada precoce
DIRETRIZES
E
inadequada do tratamento de sustentação da vida.
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
8. RECUPERAÇÃO, REABILITAÇÃO E
COMPLICAÇÕES PÓS-ICH
8.1. Reabilitação e Recuperação
Recomendações para Reabilitação e Recuperação
Os estudos referenciados que suportam as recomendações estão
resumidos no Suplemento de Dados 71.
COR Recomendações
NOROESTE
1. Em pacientes com HIC espontânea, a reabilitação
multidisciplinar, incluindo reuniões regulares da
1 UMA
equipe e planejamento de alta, deve ser realizada
para melhorar o resultado funcional e reduzir a
morbidade e mortalidade.231,232
2. Em pacientes com ICH espontânea com gravidade leve
a moderada, a alta precoce é benéfica para aumentar
1 UMA
a probabilidade de os pacientes viverem em casa em 3
meses.490
3. Em pacientes com HIC espontânea com gravidade
moderada, a reabilitação precoce começando 24 a 48
2b BR
horas após o início (incluindo treinamento de AVD,
alongamento, treinamento de tarefas funcionais) pode
ser considerada para melhorar o resultado funcional e
reduzir a mortalidade.491,492
4. Em pacientes com HIC espontânea sem
3: Não
UMA
depressão, a terapia com fluoxetina não é eficaz para
Beneficiar
melhorar o estado funcional pós- AVC.493-497
5. Em pacientes com HIC espontânea, mobilização muito
precoce e intensa nas primeiras 24 horas está
3: Dano BR
associada a menor probabilidade de boa
recuperação.498,499
Sinopse A
reabilitação do AVC inclui uma série de medidas personalizadas de
diferentes profissionais com diferentes intensidades que dependem
das necessidades individuais do paciente e do tempo desde o AVC.
Acredita-se que o resultado da reabilitação seja uma combinação
de recuperação atribuível à reorganização do cérebro e estratégias
compensatórias. Para melhorar o trabalho em equipe multidisciplinar
na enfermaria, reuniões semanais da equipe para discutir a alta do
paciente e o momento adequado são importantes e melhoram o
resultado funcional. Iniciar a reabilitação após 24 a 48 horas após o
início do AVC parece benéfico; entretanto, mobilização intensa e
frequente nas primeiras 24 horas não é recomendada. A alta precoce
apoiada permite que cuidados e serviços sejam transferidos do
hospital para casa (ambiente comunitário) e melhora a probabilidade
de uma vida independente. A plasticidade cerebral é a capacidade
das redes neurais no cérebro de se alterarem por meio da expansão
e reorganização, e a fluoxetina foi testada em animais com resultados
promissores.
No entanto, em pacientes após AVC, não melhora a recuperação.
Observamos que muitos dos dados sobre recuperação e reabilitação
vêm de estudos de todos os tipos de AVC e mencionam dados de
subgrupos de HIC quando disponíveis.
e328 julho 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
Texto de apoio específico da recomendação
1. Unidade de cuidados de AVC é um modelo em que um multidis
equipe disciplinar de especialistas em AVC cuida de pacientes
com AVC no hospital. Os componentes incluem 500
procedimentos de avaliação estruturada, atendimento
coordenado da equipe multidisciplinar com reuniões regulares
(pelo menos semanalmente em muitos dos estudos, embora
o momento ideal não tenha sido definido) e avaliação precoce
para alta planejada. Isso leva a um melhor resultado funcional
e reduz a mortalidade independentemente da idade do
paciente, sexo, gravidade inicial do AVC e tipo de AVC.232
2. Muitos pacientes com incapacidade leve a moderada (por
exemplo, pontuação mRS ÿ3) após ICH podem se beneficiar da
alta precoce com suporte .490 Isso permite que os pacientes
continuem sua terapia de reabilitação em casa, com
intensidade e experiência semelhantes às da reabilitação que
receberiam no hospital. A alta precoce apoiada não apenas
reduz o tempo de hospitalização, mas também aumenta a
probabilidade de o paciente continuar vivendo em casa de
forma independente em comparação com aqueles que
tiveram sua reabilitação como pacientes internados. A alta
precoce apoiada também melhorou a parceria paciente-
terapeuta e motivou os pacientes, concentrando-se em metas
realistas de reabilitação no contexto mais relevante da vida e
gerenciamento domiciliar. Foi demonstrado que isso funciona
em diferentes países com diferentes sistemas de saúde
(Suécia,501 Canadá,502 Austrália,503 Noruega,504
Tailândia,505 Irlanda do Norte506).
3. Os estudos geralmente apóiam a instituição precoce de
atividades de reabilitação. Em um estudo chinês492 que
comparou a reabilitação precoce como um complemento aos
cuidados habituais, os familiares foram instruídos a realizar
a reabilitação básica (exercícios da vida diária, exercícios de
alongamento, estimulação elétrica neuromuscular e
treinamento funcional, como agarrar e apontar). começando
dentro de 48 horas de ICH. O estudo randomizou 243
pacientes (excluindo aqueles com déficits graves ou menores)
e mostrou que a intervenção resultou em melhor sobrevida e
resultado funcional em 6 meses. Um estudo internacional
multicêntrico491 com >11.000 pacientes com AVC agudo
(15% HIC) comparou a posição deitada com a posição
sentada com a cabeça elevada a pelo menos 30° nas
primeiras 24 horas. Deitar-se para melhorar a perfusão
cerebral não foi associado a benefício para o desfecho
primário, pontuação mRS em 90 dias.
4. O conceito de aumentar a plasticidade cerebral por meio do
uso de inibidores seletivos da recaptação da serotonina
(ISRSs) foi sugerido por estudos em modelos animais.495
No entanto, vários estudos de fluoxetina, tanto em pacientes
com HIC quanto em pacientes com AVC em geral, não
demonstraram benefício efeitos sobre
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
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Greenberg e outros
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
E resultado funcional.493-497 Os pacientes que receberam fluox
DIRETRIZES
etina tiveram menos probabilidade de desenvolver nova depressão
em 6 meses do que os pacientes que receberam placebo, mas
foram mais propensos a fraturas.
5. Um estudo de mobilização muito precoce (AVERT [A Very Early
Rehabilitation Trial) comparou mobilização frequente, de dose mais
alta e muito precoce com cuidados habituais em 2.104 pacientes
com AVC, dos quais 258 (12%) tinham ICH.499 A intervenção foi
definido como um tratamento padronizado com início dentro de 24
horas após o início do AVC, com foco em sentar, levantar e caminhar
e resultando em pelo menos 3 sessões adicionais fora da cama em
comparação com os cuidados habituais (aumentar a intensidade).
O estudo incluiu mais de 2.100 pacientes em 5 países e mostrou
que a intervenção aumentou o risco de mau resultado em 3 meses.
Uma subanálise pré-especificada em pacientes com HIC mostrou
que essa intervenção precoce e intensa levou a um risco aumentado
de mortalidade 14 dias após o AVC.498
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• Uma área para estudo futuro é o retorno dos pacientes ao trabalho,
direção e participação em outras atividades sociais significativas. A
literatura atual nesta área é baseada em grande parte em estudos
epidemiológicos. Maior independência nas AVDs, menos déficits
neurológicos e melhor capacidade cognitiva foram os preditores
mais comuns de retorno ao trabalho. Mais estudos são necessários
para investigar como a reabilitação profissional deve ser realizada
e o papel da terapia ocupacional/vocacional nesse processo.
• Existe uma lacuna de conhecimento por parte dos profissionais sobre
a vida sexual após HIC, contribuindo para a pouca frequência deste
tema ser abordado na conversa com os pacientes. Muitas pessoas
temem retornar à atividade sexual após o AVC. No entanto, parece
que a relação sexual aumenta a PA apenas ligeiramente (até ÿ140
mmHg) por um curto período de tempo e, em seguida, ela se
recupera ao nível basal logo após a atividade sexual em adultos
saudáveis. • Há falta de conhecimento sobre treinamento físico após
ICH. Por exemplo, não está claro como orientar as pessoas após o
ICH em termos de levantamento de peso (levantamentos usando grandes
grupos musculares versus pequenos e pesados levantamentos
versus levantamentos repetitivos) e quanto e por quanto tempo
aumentar sua PA. Além disso, não está claro o que aconselhar
sobre qualquer potencial risco de sangramento relacionado ao
esforço quando a PA fica > 300 mmHg. • Não há dados suficientes
sobre medicamentos para melhorar o resultado funcional pós-ICH.
Os neuroestimulantes, por exemplo, não foram estudados
extensivamente para recuperação da consciência ou outras etapas
de recuperação após ICH.
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
• Outra modalidade de recuperação emergente que deve ser estudada
após o ICH é a administração remota por vídeo de atividades de
reabilitação (telerehabilitação).
8.2. Complicações neurocomportamentais
Recomendações para Complicações Neurocomportamentais
Os estudos referenciados que dão suporte às recomendações estão resumidos
nos Suplementos de Dados 72 e 73.
COR NOROESTE Recomendações
1. Em pacientes com HIC espontânea e depressão
moderada a grave, tratamentos apropriados
1 BR baseados em evidências, incluindo psicoterapia e
farmacoterapia, são úteis para reduzir os sintomas
de depressão.507,508
2. Em pacientes com HIC espontânea, recomenda-se
a administração de ferramentas de rastreamento de
1 B-NR depressão e ansiedade no período pós-agudo para
identificar pacientes com depressão e ansiedade
pós-AVC.509
3. Em pacientes com HIC espontânea, a administração
1 B-NR de uma ferramenta de triagem cognitiva no período
pós-agudo é útil para identificar pacientes com
comprometimento cognitivo e demência.510
4. Em pacientes com HIC espontâneo e comprometimento
cognitivo, o encaminhamento para terapia cognitiva
2a B-NR
é razoável para melhorar os resultados cognitivos.511–
515
5. Em pacientes com HIC espontânea e transtornos
de humor novos ou pré-existentes que requerem
2a B-NR farmacoterapia, a continuação ou início de
ISRSs após ICH pode ser benéfica para o
tratamento de transtornos de humor.508,516–518
6. Em pacientes com HIC espontâneo e cognitivo
comprometimento cognitivo, o tratamento com inibidores
2b C-LD
da colinesterase ou memantina pode ser considerado
para melhorar os resultados cognitivos.519-521
Sinopse
Distúrbios do humor e disfunção cognitiva são consequências comuns
após HIC. A depressão pós-AVC ocorre em 20% a 25% dos pacientes com
HIC no primeiro ano após o AVC,522 e persiste ao longo do tempo.523
Trinta e três por cento dos pacientes com HIC apresentam demência antes
ou depois do ICH,524 e a incidência de a demência pós-ICH aumenta com
o tempo, com 1 estudo mostrando uma incidência de demência de início
recente de 14,2% em 1 ano, aumentando para 28,3% em 4 anos.525 Outro
estudo observou prevalência de 32% de comprometimento cognitivo em 3
anos após o AVC. 526 A análise das características de neuroimagem de
pacientes que desenvolvem demência pós-ICH sugere CAA subjacente
como um fator contribuinte.525 Complicações neurocomportamentais após
ICH são subestimadas pelos médicos, levando a piores resultados de longo
prazo centrados no paciente, como independência e reintegração na
comunidade .527 A depressão pós-AVC está associada ao aumento da
mortalidade a curto e longo prazo528-532 e resultados funcionais
ruins532-534 e leva a maiores limitações físicas, que podem prejudicar a
reabilitação esforços ititativos.535
julho de 2022 e329
 Machine Translated by Google
Greenberg e outros
A depressão pós-AVC também pode levar ao suicídio, que é
duas vezes maior nos primeiros 2 anos após o AVC em
comparação com a população em geral.536 Da mesma forma,
DIRETRIZES
E
o comprometimento cognitivo prevê incapacidade pós-
AVC526,535,537 e mortalidade.537–539 Há também uma
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
interação entre os dois: os sintomas cognitivos podem ser
causados pela depressão, e a depressão pode interferir na
função cognitiva. O reconhecimento e o tratamento dessas
complicações do AVC podem ter um grande impacto na recuperação do AVC.
Texto de apoio específico da recomendação
1. Pacientes com depressão pós-AVC e ansiedade devem
ser encaminhados a um profissional de saúde mental
para consideração de psicoterapia ou terapia baseada
em fala porque várias meta-análises mostraram uma
melhora significativa nos escores de depressão540,541
e remissão da depressão pós-AVC540,541 em pacientes
que realizaram psicoterapia com ou sem farmacoterapia.
A psicoterapia também reduz significativamente a
ansiedade pós-AVC.542 A terapia farmacológica é
benéfica na redução da depressão pós-AVC e da
prevalência e dos sintomas de ansiedade . dias após
AVC isquêmico ou AVC hemorrágico.493,496,549 Vários
estudos sugerem que a estimulação magnética
transcraniana também reduz os sintomas de depressão
pós-AVC.544,550 2. Ferramentas de triagem validadas
para avaliar a depressão e a ansiedade podem melhorar
os resultados do paciente. Um RCT prospectivo encontrou
uma melhora significativa nos sintomas de depressão
para pacientes com AVC isquêmico agudo quando a triagem
foi combinada com uma intervenção Ativar-Iniciar-
Monitorar, onde Ativar representa o reconhecimento da
depressão pelo paciente, Iniciar representa medicação
antidepressiva e Monitorar representa tratamento.551
Em Em uma metanálise, Meader e colegas509 avaliaram
a Escala de Depressão do Centro de Estudos
Epidemiológicos, a Escala de Classificação de Depressão
de Hamilton e o Questionário de Saúde do Paciente-9.
Todos tinham curvas características de operação do
receptor ideais para detectar depressão e ansiedade pós-
AVC.
Portanto, qualquer uma dessas ferramentas de triagem
pode ser usada para avaliar transtornos de humor pós-
ICH. Embora muitos estudos relatem depressão pós-
AVC durante hospitalização e reabilitação, os transtornos
de humor recorrem com o tempo. Para pacientes que
desenvolveram depressão pós-AVC, a recorrência
aumentou de 28% no ano 2 para 100% no ano 15.529 . ,
hospitalização à reabilitação hospitalar) mas também
e330 julho 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
em ambiente ambulatorial, especialmente para pacientes
com história de depressão pós-AVC no primeiro ano
após ICH.529 3. Vários testes estão disponíveis para
triagem de comprometimento cognitivo. Uma meta-análise
comparou estudos avaliando o Mini-Mental State
Examination, Montreal Cognitive Assessment, Rotterdam–
Cambridge Cognition Examination e Addenbrooke's
Cognitive Examination–Revised edemonstraram
mostrou que todos
precisão
semelhante para detectar comprometimento cognitivo e
demência.510 The Montreal Cognitive Assessment tem
uma alta especificidade e foi demonstrado em 1 estudo
como a ferramenta mais válida e clinicamente viável em
uma ampla gama de comprometimento cognitivo,507
mas tem uma especificidade mais baixa para
triagem.510,552 Depressão, apneia obstrutiva do sono e
comprometimento cognitivo ferramenta de triagem leva
<5 minutos para ser administrada e pode ser mais prática
para avaliação de múltiplas condições em uma consulta
ambulatorial . seleção de um determinado teste. O
momento da triagem inicial é incerto. O delirium muitas
vezes confunde a avaliação cognitiva durante a
internação, mas está associado ao comprometimento
cognitivo pós-hospitalar e à redução da qualidade de
vida.554,555 A família e cuidadores do paciente devem
ser incluídos na avaliação. As evidências mostram que a
demência continua a se desenvolver após ICH; assim, a
triagem deve ocorrer ao longo de todo o atendimento
hospitalar e em intervalos no ambiente ambulatorial.
Embora a detecção de comprometimento cognitivo pós-
ICH provavelmente seja uma informação útil para a
família do paciente e a equipe de atendimento, deve-se
observar que os tratamentos atuais para comprometimento
cognitivo parecem ter apenas benefícios modestos.
4. A terapia cognitiva, amplamente definida como tarefas
padronizadas projetadas para envolver, manter e
melhorar as habilidades de pensamento de um paciente,
mostrou benefícios moderados a moderados na melhoria
da função cognitiva geral de pacientes com demência
em várias metanálises.511,515,556,557 A qualidade de
as evidências nesses estudos são prejudicadas pela
heterogeneidade nos tipos e duração do tratamento e
gravidade da demência e pela falta de padronização das
intervenções de reabilitação. Em pacientes com AVC
com demência, os benefícios da terapia cognitiva têm
sido menos claros, com meta-análises mostrando
benefícios incertos na melhora dos déficits de atenção,513
déficits de memória514 e disfunção executiva.512 Os
benefícios potenciais da terapia cognitiva para pós- A
demência ICH não foi bem estabelecida, mas dados os
benefícios potenciais com base em uma população com
demência generalizada e ausência de efeitos colaterais, é razoável
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
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Greenberg e outros
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
encaminhar pacientes com HIC com comprometimento
DIRETRIZES
E cognitivo ou demência para terapia cognitiva.
5. O uso de ISRSs é benéfico para reduzir os sintomas de
depressão e ansiedade após AVC.508,558 Cuidados
específicos devem ser tomados quando se considera o
início da terapia com ISRSs em uma população de HIC.
Várias meta-análises mostraram um risco pequeno, mas
aumentado, de HIC com o uso de ISRSs,508,516,517,559
especialmente em pacientes que estão tomando
anticoagulantes e ISRSs fortes.508,559,560 Isso pode se
traduzir em piora do resultado neurológico de 3 meses.518
Por outro lado, 4 estudos randomizados que avaliou o uso
de fluoxetina para a recuperação motora do AVC não
mostrou um risco aumentado de AVC hemorrágico em
comparação com o placebo . risco de hemorragia
aumentada.
6. Não houve estudos específicos de tratamento de
comprometimento cognitivo e demência relacionados à
HIC, mas a terapia farmacológica demonstrou ser benéfica
em outros tipos de demência e comprometimento cognitivo.
Nas revisões mais recentes da Cochrane, o uso de
memantina mostrou um efeito benéfico na função cognitiva,
AVDs e humor em pacientes com doença de Alzheimer
moderada a grave e uma melhora na função cognitiva,
comportamento e humor na demência vascular leve a
moderada ,521 com efeitos colaterais como dores de
cabeça e tonturas. O inibidor da colinesterase, donepezil,
demonstrou melhorar de forma mais consistente a função
cognitiva e as AVDs em pacientes com comprometimento
cognitivo vascular e todos os níveis de demência de
Alzheimer,519.520 com efeitos colaterais significativos,
como náusea, diarreia, anorexia e cãibras. Portanto, pode
ser razoável considerar o uso de inibidores da colinesterase
para demência leve a moderada e memantina para
demência moderada a grave após ICH.
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• Mais pesquisas são necessárias para determinar as
ferramentas de triagem ideais, o momento e a frequência
da triagem para depressão pós-ICH, ansiedade (geralmente
menos estudada que a depressão) e comprometimento
cognitivo. Dadas as preocupações de que a triagem pode
levar tempo em uma prática ambulatorial movimentada,
ferramentas de triagem rápida devem ser desenvolvidas e
validadas para garantir a identificação dessas importantes
consequências neurocomportamentais do HIC.
• Há uma escassez de dados sobre o risco de HIC para
medicamentos SSRI específicos ou perfis de risco
diferenciados entre ISRSs e outras classes de
antidepressivos, como serotonina-norepinefrina
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
inibidores da recaptação, levando à incerteza sobre as
escolhas individuais de medicamentos em pacientes com
HIC que necessitam de farmacoterapia para o tratamento
da depressão. Os riscos e benefícios relativos do uso de
ISRS ou inibidores da recaptação de serotonina-
norepinefrina na população de sobreviventes de HIC com
depressão requerem uma avaliação prospectiva adicional.
• Não está claro se os mesmos agentes farmacológicos
usados para tratar demência de Alzheimer, demência
vascular e comprometimento cognitivo são benéficos para
tratar o comprometimento cognitivo pós-ICH. Esta é uma
área de pesquisa futura.
9. PREVENÇÃO
9.1. Prevenção Secundária 9.1.1.
Prognóstico de risco futuro de ICH
Recomendações para prognóstico de risco futuro de ICH
Estudos referenciados que dão suporte às recomendações estão resumidos
no Suplemento de Dados 74.
COR NOROESTE Recomendação
1. Em pacientes com HIC espontânea nos quais o
risco de HIC recorrente pode facilitar o
prognóstico ou decisões de manejo, é razoável
incorporar os seguintes fatores de risco para
recorrência de HIC na tomada de decisão: (a)
2a B-NR localização lobar do ICH inicial; (b) idade
avançada; (c) presença, número e localização
lobar de microsangramento na RM; (d) presença
de siderose superficial cortical disseminada na
RM; (e) hipertensão mal controlada; (f) raça
asiática ou negra; e (g) presença dos alelos E
ÿ2 ou ÿ4 da apolipopro teína.562–571
Sinopse
Sobreviventes de HIC correm risco de recorrência de hemorragia.
O risco estimado de recorrência varia de 1,2%/a a 3%/a em
pacientes indiferenciados com HIC, com a maior taxa de eventos
no primeiro ano após a hemorragia incidente.562,565–571 No
entanto, o risco individual de recorrência pode variar
consideravelmente de acordo à patogênese subjacente (resultante
da maior
taxas de recorrência para ICH associado com CAA parente
a arteriolosclerose), demografia e contexto clínico geral. Uma
análise agrupada de 325 indivíduos com HIC diagnosticado como
atribuível a AAC encontrou um risco de recorrência de 7,4%/ano
(95% CI, 3,2%/ano–12,6%/ano), substancialmente maior do que
nos 981 indivíduos diagnosticados com não- ICH relacionado a
CAA (taxa de recorrência, 1,1% [95% CI, 0,5%–1,7%]).564
Avaliação clínica e testes laboratoriais, incluindo ressonância
magnética, são úteis para a estratificação de risco de ICH
recorrente e gerenciamento vascular geral ideal. Uma avaliação
cuidadosa do risco de recorrência individual pode ser necessária
porque os pacientes com HIC também correm risco de acidente
vascular cerebral isquêmico e outros eventos vasculares
importantes.571 Em tais cenários, medicamentos antitrombóticos
são frequentemente considerados e o risco de hemorragia deve
ser ponderado contra o risco de isquemia
julho de 2022 e331
 Machine Translated by Google
Greenberg e outros
e doença vaso-oclusiva. (O complexo processo de tomada de
decisão para incorporar essas informações é abordado na
Seção 9.1.3, Gerenciamento de Agentes Antitrombóticos.)
DIRETRIZES
E
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
Texto de apoio específico da recomendação
1. As características radiológicas sugestivas de angiopatia
amiloide subjacente estão associadas ao maior risco de
recorrência de HIC. Estes incluem um ICH lobar prévio
(HR, 4,8),572 a presença de microhemorragias27.573.574
(em particular microhemorragias estritamente
lobares),27.575 o número de microhemorragias lobares
(HR, 1,88 para 1 microhemorragia, 2,93 para 2–4
microhemorragias, 4,12 para >4 microhemorragias)572 e
a presença de siderose cortical disseminada (HR, 4,69 ).
Portadores de genótipos de apolipoproteína E associados
à angiopatia amilóide têm risco similarmente maior de
recorrência de HIC em comparação com aqueles com o
genótipo ÿ3/ÿ3 mais comum; aqueles com o alelo ÿ2 ou
ÿ4 têm um HR de 3,3 e 2,5 para recorrência,
respectivamente.578 O risco de recorrência também
aumenta com BP563 ambulatorial mais alto e idade570.579
(HR, 2,8 em idade > 65 anos) e é maior em negros raça
(HR, 1,22) ou raça asiática (HR, 1,29) em comparação
com raça branca (raça definida por autodesignação,
médicos ou pessoal administrativo durante a
internação).568 Associação de recorrência de ICH com
etnia hispânica tem sido inconsistente.568,580
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• Não há evidências suficientes para estimar o risco de
recorrência de ICH com base em cada paciente.
Derivar e validar uma regra de predição incorporando
biomarcadores clínicos, radiológicos e genótipos e
determinar os limiares mais informativos para categorizar
esses fatores seria útil para estimar o risco de recorrência.
• O mecanismo pelo qual a raça está associada à
recorrência de HIC, incluindo o provável papel crucial dos
determinantes sociais da saúde, não é claro. Mais
pesquisas sobre essa associação são necessárias. •
Achados de ressonância magnética sugestivos de doença
de pequenos vasos podem refletir um risco aumentado de
recorrência de HIC.
Mais pesquisas são necessárias sobre os riscos de
recorrência associados com hiperintensidades T2,
espaços perivasculares aumentados, alterações
microangiopáticas, hemorragia intragiral e
microsangramento lobar versus não lobar.
e332 julho de 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
9.1.2. Gerenciamento de BP
Recomendações para o controle da pressão
arterial Os estudos referenciados que dão suporte às recomendações estão
resumidos nos suplementos de dados 75 e 76.
COR NOROESTE Recomendações
1. Em pacientes com HIC espontânea, o controle da PA
1 BR é recomendado para prevenir a recorrência de
hemorragia.563,581
2. Em pacientes com HIC espontânea, é razoável reduzir
a PA para PAS de 130 mmHg e PA diastólica (DBP)
2a B-NR de 80 mmHg para tratamento de longo prazo para
prevenir recorrência de hemorragia.581,582
Sinopse
A hipertensão tem uma forte associação causal com HIC e é
um importante fator de risco modificável para todos os subtipos
de AVC. A hipertensão não controlada responde por 73,6% do
risco atribuível à população global de HIC.93 Apesar disso, uma
proporção significativa de sobreviventes de HIC continua a ter
PA mal controlada.563,583 Além disso, pacientes com HIC
também correm risco de AVC isquêmico futuro e doenças
doença devido à sobreposição de fatores de risco.
O tratamento da hipertensão após ICH é uma forma segura e
eficaz de mitigar o risco futuro de ICH e reduzir os eventos em
todo o espectro da doença vascular.581 Portanto, é fundamental
medir e identificar a hipertensão não controlada após ICH e
controlar agressivamente a PA para prevenir a recorrência.
Texto de apoio específico da recomendação
1. Em um grande estudo de coorte prospectivo de 1.145
pacientes com HIC primário e um acompanhamento
médio de 36,8 meses, o controle inadequado da PA foi
associado a um risco aumentado de lobar (HR, 3,53 [95%
CI, 1,65–7,54]) e não lobar (HR, 4,23 [IC 95%, 1,02–17,52])
Recorrência de ICH.563 No PROGRESS (Perindopril
Protection Against Recurrent Stroke Study), o tratamento
com perindopril e indapamida reduziu a PA média em
10,8/4,4 mmHg em pacientes inscritos com ICH e resultou
em uma redução relativa do risco de 42% (95% CI, 14–
60) em grandes eventos vasculares e um número
necessário para tratar de 18 para prevenir a recorrência
de HIC em 5 anos.581 O momento ideal para a redução
da PA após ICH não é conhecido, e uma decisão para
iniciar a terapia anti-hipertensiva no cenário agudo deve
ser em acordo com as recomendações discutidas na
Seção 5.1, Redução Aguda da PA.
2. No estudo PROFESS (Regime de Prevenção para
Efetivamente Evitar Segundos AVCs), o risco de HIC
durante o acompanhamento foi maior em indivíduos com
PAS ÿ160 mmHg em comparação com aqueles com PAS
de 130 a 139 mmHg (HR, 2,07 [95% CI, 1,22–3,51]), com
uma tendência não significativa para taxas mais baixas
de HIC com PAS <130 mmHg. Da mesma forma, o risco
de HIC foi maior em indivíduos com PAD ÿ100 mmHg em comparação
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
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Greenberg e outros Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo

com PAD de 80 a 89 mmHg (HR 2,58 [95% CI, 1,50– Sinopse A

AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
4,45]).582 Em um grande estudo de coorte prospectivo de

DIRETRIZES
E 1.145 pacientes com HIC primária, o risco de recorrência de
HIC foi significativamente maior para pacientes com PAS
ÿ120 mmHg e PAD ÿ80 mmHg em comparação com
pacientes que tinham PAS <120 mmHg e PAD <80
mmHg.581,584 A relação entre PAS e recorrência de HIC
foi contínua com um HR de 1,33 e 1,54 por aumento de 10
mmHg para ICH recorrente lobar e não lobar,
respectivamente. Embora uma relação contínua permita
alguma flexibilidade com metas específicas de PA, as
evidências do ICH apóiam a meta ÿ130/80 mmHg
recomendada nas diretrizes de prática clínica de hipertensão
585
de 2017.
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• A PA-alvo ideal para prevenir a recorrência de HIC não é
conhecida. Mais pesquisas são necessárias para determinar
se uma meta mais agressiva de PAS ÿ120 mmHg é benéfica.
• O momento de iniciar a terapia de BP e a classe ideal de
medicação para obter o controle são incertos.
terapia antitrombótica é a base do tratamento para pacientes com
doença cardiovascular ou cerebrovascular isquêmica ou história de
eventos tromboembólicos. A tomada de decisão clínica sobre o uso
de medicamentos antitrombóticos, uma vez que esses pacientes
tenham HIC, continua sendo um desafio, dada a escassez de ECRs
prospectivos abordando populações específicas de pacientes. As
decisões individuais do paciente permanecem baseadas em
avaliações de riscos e benefícios de terapias antitrombóticas no
contexto da literatura publicada sobre as taxas de eventos
recorrentes. Além disso, os dados sobre o momento ideal para
retomar a terapia antitrombótica em pacientes nos quais ela será
retomada permanecem escassos. Uma discussão mais aprofundada
dos fatores de risco para ICH recorrente é fornecida na Seção
9.1.1, Prognóstico de risco futuro de ICH. Esses riscos podem
ajudar os médicos na seleção de pacientes.
Texto de apoio específico da recomendação
1. O equilíbrio dos riscos pró-trombóticos em pacientes com HIC
e um LVAD ou válvulas mecânicas com o risco hemorrágico
recorrente da retomada da anticoagulação permanece

Além disso, pesquisas emergentes sugerem que as medidas desafiador. Existem dados escassos sobre o risco e o
momento da trombose do dispositivo versus o agravamento
de pressão em casa podem ser uma medida de controle
da hemorragia, e os dados permanecem observacionais.
mais precisa. O momento da terapia, a melhor escolha de
Um estudo descobriu que, em pacientes com LVAD, a
medicação anti-hipertensiva e a melhor abordagem para
retomada da anticoagulação com varfarina em uma média
monitoramento ambulatorial da PA requerem mais estudos.
• de 14 dias a partir do índice de HIC foi associada a menos
Será importante determinar os fatores predominantes nos
eventos trombóticos fatais e não fatais do que a retomada
níveis individual, sistêmico e social que impedem o controle
de antiplaquetários isoladamente, e não houve diferença
ideal da PA e identificar estratégias para superar essas
significativa na recorrência de HIC taxas.586 Em um estudo
barreiras.
observacional de 22 pacientes com LVAD com ICH, nenhum
9.1.3. Gestão de Agentes Antitrombóticos
apresentou evidência de trombose LVAD após reversão e
Recomendações para o gerenciamento de agentes antitrombóticos
manutenção da anticoagulação por até 13 dias.182 Em
Os estudos referenciados que dão suporte às recomendações estão resumidos
nos Suplementos de Dados 77 a 79. pacientes com válvulas cardíacas mecânicas, 1 estudo
relatou que, embora as complicações aumentassem
COR NOROESTE Recomendações
significativamente quando a anticoagulação foi retomada
1. Em pacientes com ICH espontânea e condições que
os coloquem em alto risco de eventos tromboembólicos,
antes do dia 14, o composto de hemorragia e risco

2a C-LD
por exemplo, uma válvula mecânica ou LVAD, é tromboembólico sugeriu que a anticoagulação pode ser
razoável a retomada precoce da anticoagulação para considerada naqueles com válvulas mecânicas já no dia 6
prevenir complicações tromboembólicas.586,587
do índice ICH.587 A decisão de reiniciar a anticoagulação
(por exemplo, 14 dias após ICH para pacientes com LVAD
2. Em pacientes com HIC espontânea com indicação
de terapia antiplaquetária, a retomada da terapia e potencialmente mais cedo para pacientes com válvulas
2b BR antiplaquetária pode ser razoável para a prevenção mecânicas e ICHs relativamente pequenos) é, portanto, reas
de eventos tromboembólicos com base na
consideração de risco e benefício.588,589
onável e seguro em pacientes com LVAD ou válvulas
mecânicas, mas requer avaliação individualizada de risco e
3. Em pacientes com fibrilação atrial (FA) não valvular e
ICH espontânea, a retomada da anticoagulação para
benefício.
2b B-NR prevenir eventos tromboembólicos e reduzir a
mortalidade por todas as causas pode ser considerada
2. A decisão de continuar a terapia antiplaquetária em pacientes
com base na ponderação de risco e benefício.590-595
com história de eventos vasculares isquêmicos que
4. Em pacientes com FA e ICH espontânea nos quais
é tomada a decisão de reiniciar a anticoagulação,
apresentam um incidente de HIC é um desafio devido às
o início da anticoagulação ÿ7 a 8 semanas após preocupações sobre o risco de recorrência de HIC. Um RCT
2b C-LD
ICH pode ser considerado após ponderação de aberto abordou esta questão.589 Em 537 pacientes
características específicas do paciente para
randomizados em uma média de 76 dias após o início da
otimizar o equilíbrio de riscos e benefícios.596,597
HIC e acompanhados por uma média de 2 anos, o tratamento
5. Em pacientes com FA e HIC espontânea
considerado inelegível para anticoagulação, o fechamento com medicamentos antiplaquetários não levou a nenhum
2b C-LD
do apêndice atrial esquerdo pode ser considerado para risco aumentado de HIC e a uma redução na composição
reduzir o risco de eventos tromboembólicos.598-602
final ponto de infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407 julho de 2022 e333
 Machine Translated by Google
Greenberg e outros
(incluindo ICH e acidente vascular cerebral isquêmico) e
morte resultante de causa vascular. No acompanhamento
estendido por até 7 anos, o estudo não encontrou efeito
DIRETRIZES
E
estatisticamente significativo da terapia antiplaquetária na
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
HIC recorrente ou em todos os outros eventos vasculares
importantes.603 Esses resultados são consistentes com
uma grande meta-análise de 1.916 pacientes com HIC
que não relatou aumento significativo no risco de
recorrência de HIC e diminuição do risco de eventos
tromboembólicos e isquêmicos com a retomada da terapia
antiplaquetária . inscrição de pacientes com base em
avaliações clínicas de risco. É necessária uma avaliação
clínica individual dos riscos dos pacientes de HIC
recorrente e dos benefícios da terapia antiplaquetária,
mas os dados disponíveis suportam que, em pacientes
apropriados, a retomada da terapia antiplaquetária é
razoável. O momento ideal para retomar a terapia
antiplaquetária não foi sistematicamente estudado.
3. Várias análises retrospectivas tentaram abordar os riscos
e benefícios da terapia de anticoagulação em pacientes
com FA não valvular e história de HIC . ter critérios de
inclusão e exclusão variáveis e tempo para o início da
anticoagulação; geralmente estuda terapia com AVK; e
incluir alguma replicação de coortes entre os estudos.
Com essas limitações, que incluem diferenças
sistemáticas entre indivíduos anticoagulados e não
anticoagulados atribuíveis à confusão da escolha da
terapia pelo perfil risco-benefício percebido pelo médico,
a literatura publicada sugere uma redução potencial em
eventos isquêmicos recorrentes e mortalidade por todas
as causas com o uso de anticoagulação. A anticoagulação
pode ser considerada em pacientes selecionados‚ com
base em avaliações de risco e benefício, e a inscrição em
ECRs prospectivos em andamento deve ser priorizada
para abordar esse dilema clínico. Dado o risco reduzido
de ICH com DOACs em comparação com AVKs em
ensaios de prevenção de AVC e na prática do mundo
real, estes podem ser favorecidos em pacientes com
história de ICH se a anticoagulação for considerada
indicada, embora faltem dados.
4. O momento da retomada ou início da anticoagulação em
pacientes com FA e ICH permanece desafiador. Um
estudo sugere que um benefício líquido composto de
redução do risco de AVC e minimização do risco de
sangramento ocorre quando a anticoagulação é iniciada
7 a 8 semanas após ICH.597 Antes de 4 a 8 semanas,
parece haver um aumento significativo no risco de
sangramento.596,597 Esses estudos sugerem que o
momento ideal de início da anticoagulação é ÿ8 semanas
após o índice ICH. No entanto, esses estudos são
limitados por confusão por indicação e
e334 julho de 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
preferências do médico e do paciente. Portanto, o tempo
deve ser considerado caso a caso nas avaliações de risco
individual de tromboembolismo, HIC recorrente e
expansão tardia do HIC.
5. O fechamento do apêndice atrial esquerdo é uma alternativa
em pacientes com FA e HIC que apresentam
contraindicações à anticoagulação oral de longo prazo.
Duas metanálises do estudo PROTECT-AF (WATCHMAN
Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in
Patients With Atrial Fibrillation) e PREVAIL trial (Evaluation
of the WATCHMAN Left Atrial Appendage [LAA] Closure
Device in Patients With Atrial Fibrillation Versus Long
Term Warfarin Therapy ) relataram resultados em
pacientes randomizados para fechamento do apêndice
atrial esquerdo ou terapia com varfarina.598.599 As taxas
de AVC isquêmico com fechamento do apêndice atrial
esquerdo não demonstraram não inferioridade em
comparação com a varfarina, mas as taxas de AVC
hemorrágico e sangramento foram menores, e o desfecho
primário do AVC , embolia sistêmica e morte cardiovascular
foi semelhante nos 2 braços de tratamento.598,599 Em
pacientes com história de HIC e FA, dados de uma
pequena coorte retrospectiva não randomizada mostraram
menor mortalidade cardiovascular, mortalidade por todas
as causas, risco de AVC hemorrágico, e eventos
hemorrágicos graves com fechamento do apêndice atrial
esquerdo em comparação com a terapia médica
padrão.601 Oth pequenos estudos retrospectivos
relataram baixas taxas de eventos semelhantes às taxas
em pacientes sem ICH600 e sem acidente vascular
cerebral isquêmico ou ICH dentro de 30 dias após o
fechamento do apêndice atrial esquerdo entre pacientes
diagnosticados com CAA.602 A aplicação desses
resultados a pacientes individuais com ICH permanece
incerta devido ao potencial de confusão pela seleção de
pacientes, número limitado de pacientes relatados e falta
de padronização do intervalo de tempo para fechamento
do apêndice atrial esquerdo, tipo de antiplaquetário ou anticoagulante e
Lacunas de conhecimento e pesquisas
• futuras Além da incerteza do risco e benefício da
anticoagulação em pacientes com FA e HIC, há evidências
limitadas para a seleção individual do momento ideal de
retomada da anticoagulação em pacientes nos quais a
anticoagulação será reiniciada. Ensaios em andamento e
estudos futuros com estratificação baseada na localização,
mecanismo e fatores de risco do ICH para recorrência
podem levar a decisões mais informativas. • A maioria
das análises que avaliam o papel da terapia antitrombótica
apropriada em pacientes com HIC tem se concentrado
em eventos recorrentes. Estudos futuros que incorporem
desfechos como incapacidade ou qualidade de vida, além
de eventos clínicos, podem fornecer informações mais
centradas no paciente. Mais pesquisas também são
necessárias sobre o momento da retomada da terapia
antiplaquetária e as diferenças nos benefícios e
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Machine Translated by Google
Greenberg e outros
riscos entre diferentes agentes por diferentes indicações e
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
entre grupos sexuais, raciais e étnicos. • Faltam dados
DIRETRIZES
E
prospectivos sobre a segurança e a eficácia do fechamento do
apêndice atrial esquerdo em pacientes com HIC, principalmente
quando realizado dentro de 6 meses a partir do índice ICH.
Isso é importante, visto que a maioria dos pacientes
considerados para implantação de dispositivos está sob uma
análise de risco-benefício sensível ao tempo com base no risco
tromboembólico de FA não tratada.
Estudos futuros podem precisar explorar o tempo mais precoce
e melhor tipo padronizado e duração da terapia antiplaquetária
ou terapia anticoagulante antes e depois da implantação.
Assim como para todas as terapias relacionadas a dispositivos,
alterações futuras no tipo de dispositivo de fechamento do
apêndice atrial esquerdo podem afetar o resultado do paciente.
9.1.4. Gestão de Outros Medicamentos
Recomendações para o gerenciamento de outros medicamentos
Os estudos referenciados que apóiam as recomendações estão resumidos
nos Suplementos de dados 80 e 81.
COR NOROESTE Recomendações
1. Em pacientes com HIC espontânea e uma indicação
estabelecida para farmacoterapia com estatina, os
2b B-NR riscos e benefícios da terapia com estatina nos
resultados de HIC e recorrência em relação à
prevenção geral de eventos cardiovasculares são incertos.605–609
2. Em pacientes com HIC espontânea, regular
O uso a longo prazo de anti-inflamatórios não
3: Dano B-NR
esteróides (AINEs) é potencialmente prejudicial porque
do aumento do risco de ICH.610,611
Sinopse
Várias classes de medicamentos, incluindo ISRSs, estatinas e AINEs,
têm o potencial de aumentar o risco de HIC recorrente, levantando os
dilemas clínicos do manejo medicamentoso em pacientes que tomam
esses medicamentos e apresentam HIC incidente. A terapia com
estatina em pacientes com HIC foi associada a um risco aumentado
de HIC recorrente no estudo SPARCL (Prevenção de AVC por
Redução Agressiva nos Níveis de Colesterol).606,612 No entanto,
outros estudos observacionais não randomizados não encontraram
essa associação em pacientes com hipercolesterolemia e o risco pode
depender do risco do paciente para HIC recorrente e do tipo de
estatina usada.607,609,613–618 Para ambas as classes de
medicamentos, as indicações e perfis de risco-benefício para um
paciente individual devem ser avaliados. O uso de AINEs está
associado a um risco aumentado de sangramento610,611; assim, o
uso regular a longo prazo deve ser evitado sempre que possível em
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
pacientes com HIC. (O uso de ISRS é discutido na Seção 8.2,
Complicações neurocomportamentais.)
Texto de apoio específico da recomendação
1. A associação do uso de estatinas com crises agudas
vem e a redução de eventos vasculares recorrentes em
pacientes que tiveram HIC tem sido incerta. O estudo SPARCL
identificou um risco aumentado de HIC com o uso de altas
doses de atorvastatina no cenário de níveis de lipoproteína de
densidade muito baixa .
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
para ICH subsequente, mas não encontrou uma associação
entre ICH e o valor de lipoproteína de baixa densidade pré-
ICH mais recente.606 Estudos observacionais não
randomizados adicionais não encontraram uma associação
com o uso de estatina em pacientes com ICH.607,609,613,616,618
O risco pode ser mediado por interações complexas entre o
risco genético de ICH recorrente, níveis lipídicos e localização
da ICH.614,617 Além disso, as estatinas lipofílicas podem
estar associadas a taxas mais altas de ICH do que as estatinas
hidrofílicas.615 Outras análises retrospectivas sugerem o
potencial para melhores resultados após ICH com uso de
estatina605 ,619,620 e uma redução na mortalidade de curto
e longo prazo com o uso de estatinas.608,618,621–627 No
entanto, os resultados devem ser interpretados com cautela
devido ao viés de seleção e confusão por indicação nesses
estudos não randomizados.
Dada essa incerteza, a decisão de usar estatinas em pacientes
com HIC depende da avaliação de risco de eventos isquêmicos
cardiovasculares e cerebrovasculares versus HIC recorrente.
A inscrição em ensaios clínicos randomizados em andamento
que abordam essa questão pode ser incentivada. Ensaios
clínicos do hipolipemiante PCSK9i (inibidores da pró-proteína
convertase subtilisina/kexina tipo 9) até agora não sugeriram
aumento do risco de primeira HIC, mas ainda não examinaram
o risco de recorrência em pacientes com HIC anterior.628–630
2. O uso de ICH Os AINEs estão associados a um risco
aumentado de hemorragia. As taxas gerais de eventos de ICH são
baixas na população em geral, mas uma grande meta-análise
de estudos observacionais encontrou um risco aumentado de
acidente vascular cerebral hemorrágico com o uso de
diclofenaco e meloxicam.611 Uma grande metanálise
subsequente encontrou um risco aumentado de ICH com
qualquer AINE uso.610 Um pequeno estudo de pacientes com
HIC com desfechos de curto prazo não encontrou associação
do uso de AINEs com desfechos e HIC recorrente, mas o
acompanhamento foi limitado a 90 dias.631 Dado o risco
aumentado de sangramento com o uso de AINEs, que os
pacientes com HIC têm maior risco de HIC recorrente do que
a população em geral, e a existência de alternativas mais
seguras aos AINEs, como paracetamol para a maioria das
indicações, o uso regular (por exemplo, diário) de AINEs após
um ICH não é recomendado, embora randomizado faltam
dados e dados extraídos de indivíduos com HIC.
• O efeito das estatinas em eventos isquêmicos e hemorrágicos
incidentes de longo prazo em pacientes com HIC é incerto,
assim como o efeito do uso de estatinas em resultados de
curto prazo após ICH. São necessários estudos em andamento
e futuros para identificar populações de pacientes que podem
se beneficiar do uso de estatinas de curto e longo prazo ou da
mudança para um agente hipolipemiante alternativo, como
ezetimiba ou um PCSK9i. • Mais pesquisas sobre marcadores
radiológicos e biológicos que podem refinar ainda mais o risco de
recorrência, como marcadores de ressonância magnética de
pequenos vasos cerebrais
julho de 2022 e335
 Machine Translated by Google
Greenberg e outros
doença, risco genético, PA e interações medicamentosas
auxiliariam na estratificação de risco em pacientes que
necessitam do uso dessas medicações. • Há evidências
crescentes, mas ainda incertas, de que alguns medicamentos
DIRETRIZES
E
comumente usados, além dos antitrombóticos, podem aumentar
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
o risco de HIC.
9.1.5. Modificações no estilo de vida/educação do paciente e do
cuidador
Recomendações para modificações no estilo de vida/educação de pacientes
e cuidadores Os estudos referenciados que apóiam as recomendações
estão resumidos no Suplemento de dados 82.
COR NOROESTE Recomendações
Modificação do estilo de vida
1. Em pacientes com ICH espontâneo, a modificação
2a C-LD
do estilo de vida é razoável para reduzir a PA.632
2. Em pacientes com HIC espontânea, evitar o consumo
2a C-LD pesado de álcool é razoável para reduzir a hipertensão e
o risco de recorrência de HIC.633–635
3. Em pacientes com HIC espontânea, estilo de vida
modificação, incluindo treinamento supervisionado e
2b C-LD
aconselhamento, pode ser razoável para melhorar a
recuperação funcional.636,637
Educação do paciente e cuidador
4. Em pacientes com HIC espontâneo, a educação
psicossocial para o cuidador pode ser benéfica para
2a C-LD
aumentar o nível de atividade e participação e/ou
qualidade de vida dos pacientes.638
5. Em pacientes com ICH espontâneo, suporte prático e
2a C-LD treinamento para o cuidador são capazes de melhorar
o equilíbrio do paciente em pé.639
Sinopse As
modificações no estilo de vida fazem parte não apenas da prevenção
primária, mas também da secundária, um importante componente de
autocuidado do gerenciamento pós-AVC. Isso inclui aumento da
atividade física, cessação do tabagismo, redução do consumo de
álcool e uma dieta saudável e é positivo para a saúde geral.632,637
Essas recomendações são benéficas para muitas das chamadas
condições não transmissíveis, relacionadas ao estilo de vida de um
indivíduo. Após o período agudo de internação e reabilitação, muitas
vezes a família assume o papel de cuidadora do paciente com HIC
após o retorno para casa. Para otimizar a reabilitação, o cuidador
precisa estar envolvido e bem informado.
Portanto, há necessidade de informações do cuidador sobre as
doenças e o que fazer e esperar. As intervenções do cuidador incluem
assistência com mobilidade e AVDs ou realização de exercícios com
o paciente. Isso requer treinamento prático do cuidador, informações
sobre dispositivos auxiliares e suporte.
Texto de apoio específico da recomendação
1. Existem efeitos positivos da prevenção multimodal de AVC
secundário. A prevenção secundária inclui aumento da
atividade física, cessação do tabagismo e drogas recreativas,
redução do consumo de álcool e uma dieta saudável.632,640
Uma dieta saudável contém níveis elevados de peixes ricos
em ácidos graxos ômega-3 de cadeia longa, vegetais e frutas
e alimentos integrais grão
e336 julho de 2022
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
produtos, bem como níveis mais baixos de carne vermelha,
níveis reduzidos de sal e açúcar adicionado e substituição de
gorduras saturadas por gorduras poliinsaturadas ou
monoinsaturadas.641 Uma meta- análise632 mostrou efeitos
positivos em pacientes com ataque isquêmico transitório e
acidente vascular cerebral com PA mais baixa , e tendências
positivas foram observadas em relação aos lipídios do sangue
e medidas antropomórficas. Muitos estudos eram pequenos e
de qualidade variada, e nenhum era um estudo de pacientes com HIC.
2. O consumo excessivo de álcool pode levar a PA
intermitentemente elevada, o que é particularmente prejudicial
à saúde em pessoas com HIC anterior.633,634 Para aqueles
com grande ingestão de álcool, uma redução pela metade teve
o impacto mais forte na PA.635 Consumo pesado de álcool633
ou todo o álcool o consumo93 está associado ao risco de HIC
em estudos observacionais, embora a confusão por outros
fatores do estilo de vida seja difícil de excluir.
3. As modificações no estilo de vida, em particular o aumento da
atividade física, podem levar à redução da PA.637,640 Embora
o mecanismo de ação não seja totalmente compreendido, o
treinamento e o aconselhamento supervisionados parecem ter
um impacto significativo no aumento da atividade física. O
aumento da atividade física, como reduzir o tempo sentado e
fazer caminhadas diárias, tem impacto, principalmente na
passagem de sedentário para algum nível de atividade. Essas
atividades são viáveis para muitos pacientes após AVC.636 4.
Em pacientes com AVC, a educação psicossocial para o cuidador
pode ser benéfica para aumentar o nível de atividade e
participação e/ou qualidade de vida dos pacientes.642 As
intervenções psicossociais reduziram os sintomas depressivos
não apenas em os sobreviventes de AVC, mas também em
seus cuidadores638 e pode levar à redução da ansiedade e
melhor qualidade de vida e enfrentamento.635 Este tipo de
intervenção foi considerado aceitável para os cuidadores e
pode ser realizado em grupo e individualmente formatos.643
Como acontece frequentemente na reabilitação, a questão do
tempo requer adaptação às necessidades individuais. Os
dados que apóiam o uso da educação psicossocial vêm em
grande parte de estudos de AVC geral, mas não especificamente
de pacientes com HIC.
5. O suporte prático para o cuidador (como caminhar com
segurança com o paciente) e o treinamento (como realizar
certos exercícios) são razoáveis e podem tornar viável a
realização de alguns exercícios de reabilitação em casa. Isso
não é tão eficaz quanto fazer exercícios com profissionais,
mas pode melhorar o equilíbrio dos pacientes em pé.639 Não
está claro se isso é custo-efetivo em comparação com a
reabilitação convencional; no entanto, a sobrecarga do cuidador
não pareceu aumentar. As rotinas de exercícios mediadas pelo
cuidador podem ser uma forma promissora de terapia a ser
adicionada aos cuidados habituais.639 No entanto , vários
fatores limitam a interpretação desses estudos. Os dados são
de estudos de pacientes com AVC geral, e não especificamente
de pacientes com HIC, e as associações positivas
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
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Greenberg e outros
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
E com equilíbrio em pé são derivados de análises de resultados
DIRETRIZES
secundários e não primários.
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• Existem efeitos positivos da modificação do estilo de vida; no
entanto, não se sabe como melhor direcionar isso e tornar
as mudanças sustentáveis. A presunção é que as
intervenções personalizadas são melhores do que as
intervenções padronizadas, mas isso precisa ser investigado.
Há também uma falta de conhecimento sobre quais
componentes das modificações do estilo de vida têm maior
impacto e sobre a frequência e o conteúdo ideais das
consultas de acompanhamento ambulatorial. • A educação
do paciente e do cuidador tem se mostrado benéfica; no entanto,
ainda não está claro como isso deve ser entregue. • Outro
componente da educação do paciente com HIC e cuidador
que não foi estudado é o uso sistemático de diretivas avançadas
para determinar minhas preferências em caso de HIC
recorrente ou outros eventos importantes.
9.2. Prevenção primária de ICH em indivíduos
com achados de imagem de alto risco
Recomendações para prevenção primária de HIC em indivíduos com achados
de imagem de alto risco Os estudos referenciados que dão suporte às
recomendações estão resumidos nos suplementos de dados 83 e 84.
COR NOROESTE Recomendação
1. Ao considerar a prevenção primária de
ICH, pode ser razoável incorporar quaisquer resultados de
ressonância magnética disponíveis demonstrando carga
2b C-LD
de micro-hemorragia cerebral ou siderose superficial
cortical para informar a tomada de decisão compartilhada
sobre planos de tratamento de prevenção de AVC.25,564,644-648
Sinopse A
neuroimagem não é realizada rotineiramente como parte da
estratificação de risco para risco de ICH primária (no sentido de
primeira vez). No entanto, a ressonância magnética está
ocasionalmente disponível em certos indivíduos e pode revelar
marcadores potencialmente preocupantes para o risco futuro de
HIC. Há uma escassez de dados de amplas populações sobre
marcadores de neuroimagem e risco de primeira HIC espontânea.
Embora os médicos possam considerar esses dados ao planejar
possíveis tratamentos preventivos, como terapia antitrombótica ou
controle da PA (consulte as diretrizes de prática clínica de
hipertensão de 2017585), há dados limitados para orientar a prática
específica. É importante ressaltar que o risco absoluto de HIC
primário é muitas ordens de grandeza menor que o risco de HIC
secundário (recorrente) e, mesmo em indivíduos com esses MD, FAHA; George Howard, DPH, FAHA; Charles Kircher, MD;
marcadores, também é menor que o risco de AVC isquêmico primário.644Nerissa Ko, MD; William J. Mack, MD, MS, FAHA*; Norma McNair,
Texto de apoio específico da recomendação
1. Um estudo de base populacional em uma população européia
saudável predominantemente branca demonstrou que a
carga de micro-hemorragia cerebral e a localização lobar
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
foram associados com risco aumentado de HIC futuro.644
Dados observacionais em populações hospitalares
selecionadas também sugerem risco aumentado associado
à carga de microsangramento cerebral ou siderose superficial cortical.
Em uma análise retrospectiva de um único centro de
pacientes diagnosticados com provável angiopatia amilóide
cerebral submetidos à ressonância magnética para sintomas
clínicos diferentes de HIC (como sintomas cognitivos ou
episódios neurológicos focais transitórios), a presença e
extensão de siderose superficial cortical (detectada como
hipotensão curvilínea intensidade seguindo a superfície
cortical e distinta dos vasos) previu HIC sintomática
subsequente.564,645 Em uma meta-análise multicêntrica
em nível de paciente de pacientes com ataque isquêmico
transitório anterior ou acidente vascular cerebral, descobriu-
se que a carga de micro-hemorragia cerebral estava
associada a risco aumentado de ICH648 e pode ser
incorporado a um escore de risco para prever HIC.649 Em
um estudo observacional multicêntrico em pacientes com IS
e FA anteriores tratados com anticoagulação, a presença de
carga de microhemorragia cerebral aumentou o risco de
ICH.25 Com relação à exposição antitrombótica, vários caso-
controle análises sugerem que pacientes com carga de
microhemorragia cerebral correm mais risco de desenvolver
HIC quando tratado com varfarina.646,647 Em resumo, as
evidências atuais sugerem que a carga de micro-hemorragia
cerebral, especificamente na localização lobar, e a siderose
superficial cortical multifocal e disseminada podem aumentar os perfis de ri
Lacunas de conhecimento e pesquisas futuras
• A avaliação de risco baseada na população com neuroimagem
e outros marcadores requer mais pesquisas e validação. •
Mais investigações são necessárias para entender a
interação entre estratégias de prevenção cardiovascular (por
exemplo, uso de antitrombóticos ou alvos de PA) e
marcadores de neuroimagem de alto risco para HIC. •
Populações diversas devem incluir aquelas com antecedentes
raciais e étnicos variados, perfis genéticos e comorbidades
preexistentes.
COMITÊ DE SUPERVISÃO DA DECLARAÇÃO
CIENTÍFICA DO AHA STROKE COUNCIL Joseph P.
Broderick, MD, FAHA, Presidente; Jose Romano, MD, FAHA, vice-
presidente; Sepideh Amin-Hanjani, MD, FAHA, ex-presidente
imediato; Joan Breen, MD; Cheryl Bushnell, MD, FAHA; Mandip
Dhamoon, MD, DPh, FAHA; Justin Fraser, MD, FAHA; Philip B.
Gorelick, MD, MPH, FAHA; Kama Guluma, MD; Richard Harvey,
RN, MSN, PhD, FAHA; Peter Panagos, MD, BA, FAHA; Kevin N.
Sheth, MD, FAHA†
* Ligação AANS/CNS. †TO Ligação.
julho de 2022 e337
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Greenberg e outros Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo

PRESIDENTE E EQUIPE: AHA/ASA interesse pessoal, profissional ou comercial de um membro do painel de redatores. Especificamente, todos os
membros do grupo de redatores devem preencher e enviar um Questionário de Divulgação mostrando todos os

Donald M. Lloyd-Jones, MD, ScM, FAHA, presidente relacionamentos que possam ser percebidos como conflitos de interesse reais ou potenciais.

Nancy Brown, diretora executiva Mariell Jessup, MD,

Esta diretriz foi aprovada pelo Comitê Consultivo e Coordenador de Ciência da American Heart Association
DIRETRIZES
E

AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS FAHA, diretora científica e médica Radhika Rajgopal Singh, em 15 de fevereiro de 2022 e pelo Comitê Executivo da American Heart Association em 11 de abril de 2022. Uma

PhD, vice-presidente sênior, cópia do documento está disponível em https://professional.heart. org/statements usando a área “Search for

Gabinete de Ciências e Medicina Guidelines & Statements” ou “Browse by Topic”. Para adquirir reimpressões adicionais, ligue para 215-356-2721
ou envie um e-mail para Meredith.Edelman@ wolterskluwer.com.
Jody Hundley, Gerente de Produção e Operações,
Publicações Científicas, Escritório de Operações Científicas
A American Heart Association solicita que este documento seja citado da seguinte forma: Greenberg SM,
Ziai WC, Cordonnier C, Dowlatshahi D, Francis B, Goldstein JN, Hemphill JC 3rd, Johnson R, Keigher KM, Mack
WJ, Mocco J, Newton EJ , Ruff IM, Sansing LH, Schulman S, Selim MH, Sheth KN, Sprigg N, Sunnerhagen KS;
DIRETRIZES DE AVC AHA/ASA EQUIPE em nome da American Heart Association/American Stroke Association. Diretriz de 2022 para o manejo de
pacientes com hemorragia intracerebral espontânea: uma diretriz da American Heart Association/American Stroke
Prashant Nedungadi, PhD, Diretor, Stroke Guidelines, Association. Derrame. 2022;53:e282–e361. doi: 10.1161/STR.000000000000407 A revisão por especialistas de

Gabinete de Ciência, Medicina e Saúde documentos encomendados pela AHA (por exemplo, declarações científicas, diretrizes de prática clínica, revisões
sistemáticas) é realizada pelo Escritório de Operações Científicas da AHA. Para obter mais informações sobre o
Melanie Stephens-Lyman, MS, Conselheira de Diretrizes – AVC,
desenvolvimento de diretrizes e declarações da AHA, visite https://professional.heart.org/statements.
Gabinete de Ciência, Medicina e Saúde Selecione o menu suspenso “Diretrizes e declarações” e clique em “Desenvolvimento de publicação”.

Anne Leonard, MPH, RN, FAHA, CCRC, Conselheira Sênior de

Ciência e Medicina, Escritório de Ciência, Medicina e Saúde

INFORMAÇÕES DO ARTIGO
A American Heart Association faz todos os esforços para evitar quaisquer conflitos de interesse reais ou
potenciais que possam surgir como resultado de um relacionamento externo ou
Permissões: Múltiplas cópias, modificação, alteração, aprimoramento e/ou distribuição deste documento
não são permitidas sem a permissão expressa da American Heart Association. As instruções para obter permissão
estão localizadas em https://www.heart.org/permissions. Um link para o “Formulário de solicitação de permissões
de direitos autorais” aparece no segundo parágrafo (https://www.heart.org/en/about us/statements-and-policies/
copyright-request-form).

Divulgações

Apêndice 1. Relações do Grupo de Redação com a Indústria e Outras Entidades (Relevante)—Diretriz 2022 para o Tratamento de
Pacientes com Hemorragia Intracerebral Espontânea

Outro Mesa de
Membro do grupo Bolsa de apoio à oradores/ Interesse Consultor /
de redação Emprego Investigação pesquisa honorários de propriedade da testemunha especialista conselho consultivo Outro

Estevão M. General de Massachusetts Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Greenberg Hospital

Wendy C. Ziai Universidade Johns Hopkins Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Escola de Medicina

Charlotte Universidade de Lille, Lille Nenhum Nenhum Boehringer Nenhum Nenhum Amgen*; Nenhum

sapateiro hospital Universitário Ingelheim* Biogen (direção

(França) Comissão)*;

Bristol Myers
Squibb (direção
Comitê)*

Universidade Dar Dowlatshahi de Ottawa Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum CARL (Patente)* Nenhum Nenhum

(Canadá)

Brandon Francis Michigan State University Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Josué N. General de Massachusetts Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Alexion†; Nenhum

Goldstein Hospital CSL Behring†;

NControl†;

Octapharma*;
Pfizer (monitor

médico)†; Phillips†;
Portola†; Takeda†

J. Cláudio Universidade da Califórnia, Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Hemphill III São Francisco

Ronda Johnson Metric Engineering, Inc; Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

consultor imobiliário

Kiffon M. Keigher Advogado da Aurora Health Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Sistema, Park Ridge

(Continuação )

e338 julho de 2022 Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407

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Greenberg e outros Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo

AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
Apêndice 1. Continuação

DIRETRIZES
E
Membro do grupo
de redação Emprego
Bolsa de

Investigação
Outro

apoio à

pesquisa
Mesa de
oradores/

honorários
Interesse

de propriedade da testemunha especialista

Consultor /

conselho consultivo Outro

Universidade William J. Mack do Sul da Califórnia Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Cerebrotech†; Cuidados Imperativos*; Nenhum

Endostream†; Integra†;
Cuidados Imperativos†; Q'Apel†;

Q'Apel†; rebote rebote

Terapêutica†; espartano Terapêutica†;

Micro†; Stream Biomedical*; Spartan Micro†;
Truvic†; Vastrax†; Fluxo Biomédico*;
Viseon† Stryker*

J. Mocco Saúde Monte Sinai Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Cerebrotech†; Então Corin†; Cerebrotech†; Nenhum

Sistema AVCid*; Endostream†;

Ecovato†; Endostream†; Cuidados Imperativos†;

Cuidados Imperativos†; Síncrono†

Medtronic†; NTI†;

Terapêutica de Rebote†;

RIST†; Serenidade†;

espinafre†; Síncrono†;
Truvic†; Vastrax†

Eileen J. Universidade Johns Hopkins Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

newton

Ilana M. Ruff Advogada Aurora, Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

milwaukee

Lauren H. Escola de Universidade de Yale Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

de detecção Medicamento

Universidade Sam Schulman McMaster Boehringer Nenhum Bristol Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

(Canadá) Ingelheim (PI)†; Myers

Octapharma Squibb*;
(PI)† Pfizer*

Magdy H. Selim Faculdade de Medicina de Harvard Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Médicos, Beth Israel

Diaconisa Médica

Centro

Kevin N. Sheth Universidade de Yale Bardo (PI)*; Nenhum Nenhum Nenhum Alva (Co-Fundador)*; CereVasc*; Nenhum

Biogen (PI)*; Astrócitos (equidade)*; CSL Bering*;

Hiperfina (PI)*; Certus (capital)* Reos*

Novartis (PI)*

Nikola Sprigg Universidade de Nottingham Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

(Reino Unido)

Catarina S. Universidade de Gotemburgo, Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Sunnerhagen Instituto de Neurociência e Fisiologia;

Universidade Sahlgrenska
Hospital (Suécia)

Esta tabela representa os relacionamentos dos membros do grupo de redação que podem ser percebidos como conflitos de interesse reais ou razoavelmente percebidos, conforme relatado no Questionário de Divulgação, que todos os

membros do grupo de redação devem preencher e enviar. Um relacionamento é considerado “significativo” se (a) a pessoa recebe US$ 5.000 ou mais durante qualquer período de 12 meses, ou 5% ou mais da renda bruta da pessoa; ou (b) a

pessoa possui 5% ou mais do capital votante ou ação da entidade, ou possui $ 5.000 ou mais do valor justo de mercado da entidade. Uma relação é considerada “modesta” se for menos que “significativa” de acordo com a definição anterior.

*Modesto.

†Significativo.

Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407 julho de 2022 e339

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Greenberg e outros Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo

Apêndice 2. Relacionamentos de revisores com a indústria e outras entidades (abrangente): Diretriz 2022 para o manejo de pacientes
com hemorragia intracerebral espontânea
Outro Mesa de
Revisor apoio à oradores/ Testemunha Interesse de Consultor /

Emprego Bolsa de Investigação pesquisa honorários especialista propriedade conselho consultivo Outro
DIRETRIZES
E

Legal Washington NIH/NINDS† Nenhum Nenhum Nenhum Senso Nenhum Nico Corp,
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS

Adeoye Universidade Diagnóstico, Membro do DSMB†

Inc†

Universidade Walter Ageno de Insubria-Varese Bayer (para instituição)† Nenhum Pfizer*; Lançar*; Nenhum Nenhum Bayer*; Leo Nenhum

Sanofi* Farma*; Sanof*;

Jansen*

Rustam Al Universidade de Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Shahi Salman Edimburgo

Sépida Universidade de Illinois em Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Amin-Hanjani Chicago

craig o jorge Nacional de Saúde e Takeda† Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Anderson Instituto para o Global Conselho de Pesquisa Médica

Saúde, Universidade de (NHMRC) da Austrália†; Pesquisa

Nova Gales do Sul médica

(Austrália) Conselho (MRC) do Reino Unido†

Jeanette UCHealth Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

baumann

Alexandre Massachusetts General Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

biffi Hospital/Harvard
Escola de medicina

Universidade Torrey Birch Rush Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Conselho Consultivo da Nenhum

Centro médico Dádiva da Esperança*;

consultoria jurídica*

Gregory Centro Hospitalar Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Boulouis Universidade de

Passeios (França)

Ken Butcher UNSW e NSW Nenhum Nenhum Boehringer Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Saúde (Príncipe da Ingelheim*;

Hospital do País de Gales) Pfizer*

(Austrália)

Wendy Camp Baptist Saúde Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

André Universidade do Novo NIH†; DOD† Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Carlson México

Jean Louis Aposentado ESTE ESTE ESTE ESTE ESTE ESTE ESTE

caron

Clara J. Universidade de NINDS† Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Creutzfeldt Washington

Adam Cuker Universidade de Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Synergy CRO† UpToDate autor envia royalties†

Pensilvânia

Barry M. pequena providência Academia Americana de Nenhum Nenhum 1 processo Nenhum Nenhum Nenhum

Czeisler Companhia de Maria Neurologia* para autor*

Centro médico-

Torrance (anteriormente na

NYU Langone
Saúde)

Por que Monte Sinai TAAF†; Cérebro de Friedman Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Instituto Jacobs*; Nenhum

Dangayach Instituto† consultor, Lubin Business

School Liderança

Transformativa

Programa*

Laura C. Universidade de Mon Nenhum Irmandade Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Alegria Treal (Canadá) Financiamento

para projeto de pesquisa

(Servidor Inc)†

(Contínuo)

e340 julho de 2022 Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407

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Greenberg e outros Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo

Revisor
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
DIRETRIZES
E
Apêndice 2. Continuação

Emprego Bolsa de Investigação

Outro

apoio à

pesquisa
Mesa de
oradores/

honorários
Testemunha
especialista
Interesse de
propriedade
Consultor /

conselho consultivo Outro

Prasanthi Universidade de Stanford AHRQ† Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum AVC, Annals of

Govindarajan Emergency
Medicina, JAMA

rede aberta,
Medicina de Emergência

Acadêmica
(Revisor)*

Marcos R. Universidade de Ala Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Harrigan bama, Birmingham

Há um Cumberland Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Humano Farmacêutica

hagen hospital Universitário Alexion* Nenhum Alexion* Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Huttner Giessen (Alemanha)

David Hwang Yale School of Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Medicamento

Susan Kahn McGill Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Sanof*; Alexion* Nenhum

Ricardo Harvard Medical Nenhum Nenhum Nenhum Scrudder Nenhum Nenhum Nenhum

Kaufman Escola Bass LLC†;

Halitzer

Pettis

Esponja

LLC*

Karin Klin Universidade Radboud Penumbra Inc† Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Centro médico

(Holanda)

Nerissa Ko UCSF Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

joji hospital Universitário Nenhum Nenhum Biogen* Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Kuramatsu Erlangen (Alemanha)

Ariane Lewis NYU Langone Nenhum Nenhum Neurodiem* Nenhum Nenhum Nenhum Neurologia
Centro médico (Editor Adjunto)*;
Seminários em

Neurologia (Adjunto
Editor)*

vasileios Harvard Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Qset* Nenhum

arsenio

Lioutas

Demétrio Advogada Aurora Nenhum Nenhum IA rápida†; Nenhum Penso eu†; PI Nacional† Cerus (ensaio do

Lopes Saúde Siemens† Viz.AI†; Três pescoço)†; Medtronic

Rios†; Vastrax†; (Teste Vantage)†
Sincronizar†;

NDI†; Dobre

isso†; Próxima
geração†;

Qupel†; Stryker†;

Medtronic†;

Asahi†

Mateus Noroeste Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Maas Universidade

Elisabete B. Johns Hopkins NIH†; coração americano Família Iorizzo† Nenhuma Nenhum Nenhum Comitê de Qualidade AVC (Editorial
Pântano Escola de Medicina Associação† NO* Quadro)*

Stephan Westchester Medical Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum CSL Behring*; Nenhum

Mayer Center Health MaxQ AI†

Sistema

John estado de michigan Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Ostema Universidade

(Contínuo)

Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407 julho de 2022 e341

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Greenberg e outros Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo

Apêndice 2. Continuação
Outro Mesa de
Revisor apoio à oradores/ Testemunha Interesse de Consultor /
DIRETRIZES
E
Emprego Bolsa de Investigação pesquisa honorários especialista propriedade conselho consultivo Outro

AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS

Aditya S. Universidade de NIH†; Associação Americana de Nenhum Nenhum Nenhum Próxima geração†; Nenhum Nenhum

Pandey Michigan Hidrocefalia†; FlexDex

Ultrassom Focalizado Cirúrgico†

Fundação†

Terry Quinn Universidade de BMS* Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum NovoNordisk* Nenhum

Glasgow (Estados Unidos

Reino)

Stacey Wake Forest Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Quintero Escola de

Wolfe Medicamento

Venkatakrishna Universidade de Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Rajajee Michigan

Jeff Saver Geffen Escola de NIH-NINDS† Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Boehringer Nenhum

Medicina na UCLA Ingelheim*; Bayer*;

Hoffman-LaRoche*

Clemente Geisinger Nenhum Penumbra*; Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Schirmer NICO*

Ashkan McMaster Univer Daiichi Sankyo†; Nenhum servo Nenhum Nenhum Bayer AG†; DSMB

Shoamanesh cidade (Canadá) Canadá Inc†; Bayer Canadá Daiichi Sankyo* Bayer AG†

AG†; Octapharma* Inc†; Bayer

AG*; Daiichi

Sankyo*

Débora Nenhum Nenhum Nenhum Honorários: Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

vitória BMS-Pfizer*,

Leo Pharma*,

Roche*,
Servidor*

Daniel Universidade de Helsinque Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum BMS* Nenhum

Strbian Hospital (Finlândia)

Joana Universidade de Montreal Nenhum Nenhum Nenhum Casos Nenhum Nenhum Nenhum

Teitelbaum Centro de Saúde médicos

(Canadá) legais†

Stavropoula Universidade Jefferson Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Medtronic*; Nenhum

Chumakaris Hospitais Microvenção*

Mary Traynor Atrium Health Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Paul Vespa UCLA NINDS†; Estado de Cerebelo† Cerebelo†; Casos Nenhum UCB†; Ceribell† Nenhum
Califórnia† UCB† médicos
legais†

Davi Nenhum Nenhum Nenhum Bayer*; Nenhum Nenhum NovoNordisk* Nenhum

Werring Alexion*

Vignan Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Yogendrakumar

Lori Yokomizo Hackensack Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Saúde do Meridiano

Nisso Universidade de NIH† Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Cara louco Michigan

Ou Vanderbilt Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Zimmerman Medicina Universitária

Centro

Esta tabela representa os relacionamentos dos revisores que podem ser percebidos como conflitos de interesse reais ou razoavelmente percebidos, conforme relatado no Questionário de Divulgação, que todos os revisores devem preencher e

enviar. Um relacionamento é considerado “significativo” se (a) a pessoa recebe US$ 5.000 ou mais durante qualquer período de 12 meses, ou 5% ou mais da renda bruta da pessoa; ou (b) a pessoa possui 5% ou mais do capital votante ou ação da

entidade, ou possui $ 5.000 ou mais do valor justo de mercado da entidade. Uma relação é considerada “modesta” se for menos que “significativa” de acordo com a definição anterior.

*Modesto.

†Significativo.

e342 julho de 2022 Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407

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Greenberg e outros
AFIRMAÇÕES
CLÍNICAS
REFERÊNCIAS
DIRETRIZES
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Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, Cushman M, Fung GL,
Goldstein JN, Macdonald RL, Mitchell PH, et al; em nome do Conselho de AVC
da American Heart Association; Conselho de Enfermagem Cardiovascular e de
AVC; Conselho de Cardiologia Clínica. Diretrizes para o manejo da hemorragia
intracerebral espontânea: uma diretriz para profissionais de saúde da American
Heart Association/American Stroke Association. Derrame. 2015;46:2032–2060.
doi: 10.1161/STR.0000000000000069
13. Derdeyn CP, Zipfel GJ, Albuquerque FC, Cooke DL, Feldmann E, Sheehan JP,
Torner JC; em nome do Conselho de AVC da American Heart Association.
Gestão de malformações arteriovenosas cerebrais: uma declaração científica
para profissionais de saúde da American Heart Association/American Stroke
Association. Derrame. 2017;48:e200–e224. doi: 10.1161/STR.0000000000000134
14. Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, Derdeyn CP, Dion J, Higashida
RT, Hoh BL, Kirkness CJ, Naidech AM, Ogilvy CS, et al; em nome do Conselho
de AVC da American Heart Association; Conselho de Radiologia e Intervenção
Cardiovascular; Conselho de Enfermagem Cardiovascular; Conselho de Cirurgia
Cardiovascular e Anestesia; Conselho de Cardiologia Clínica.
Diretrizes para o manejo da hemorragia subaracnóidea aneurismática: uma
diretriz para profissionais de saúde da American Heart Association/American
Stroke Association. Derrame. 2012;43:1711–1737. doi: 10.1161/
STR.0b013e3182587839
15. Thompson BG, Brown RD Jr, Amin-Hanjani S, Broderick JP, Cockroft KM,
Connolly ES Jr, Duckwiler GR, Harris CC, Howard VJ, Johnston SC, et al; sobre
Derrame. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
Diretriz 2022 para o Manejo de ICH Espontâneo
em nome do Conselho de AVC da American Heart Association, do Conselho
de Enfermagem Cardiovascular e de AVC e do Conselho de Epidemiologia e
Prevenção; Associação Americana do Coração; Associação Americana de
AVC. Diretrizes para o manejo de pacientes com aneurismas intracranianos não
rotos: uma diretriz para profissionais de saúde da American Heart Association/
American Stroke Association. Derrame. 2015;46:2368–2400. doi: 10.1161/
STR.0000000000000070
16. Winstein CJ, Stein J, Arena R, Bates B, Cherney LR, Cramer SC, Deruyter F,
Eng JJ, Fisher B, Harvey RL, e outros; em nome do American Heart Association
Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on
Clinical Cardiology, and Council on Quality of Care and Outcomes Research.
Diretrizes para reabilitação e recuperação de AVC em adultos: uma diretriz para
profissionais de saúde da American Heart Association/American Stroke
Association [a correção publicada aparece em Stroke. 2017;48:e369].
Derrame. 2016;47:e98–e169. doi: 10.1161/STR.0000000000000098 17.
Ashcraft S, Wilson SE, Nyström KV, Dusenbury W, Wira CR, Burrus TM; em nome
do Conselho da American Heart Association sobre Cardiovascular e
Stroke Nursing e o Stroke Council. Cuidados com o paciente com acidente
vascular cerebral isquêmico agudo (fase pré-hospitalar e aguda): atualização
da declaração científica de cuidados de enfermagem abrangentes de 2009:
uma declaração científica da American Heart Association. Derrame.
2021;52:e164–e178. doi: 10.1161/STR.0000000000000356
18. Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B, Braun LT, Bravata DM, Chaturvedi S,
Creager MA, Eckel RH, Elkind MS, Fornage M, et al; em nome do Conselho de
AVC da American Heart Association; Conselho de Enfermagem Cardiovascular
e de AVC; Conselho de Cardiologia Clínica; Conselho de Genômica Funcional
e Biologia Translacional; Conselho de Hipertensão. Diretrizes para a prevenção
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