Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage - Clinical Manifestations and Diagnosis - UpToDate PT

01/02/2024, 15:17 Hemorragia subaracnóidea aneurismática: Manifestações clínicas e diagnóstico -
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Hemorragia subaracnóidea aneurismática:

Manifestações clínicas e diagnóstico
AUTORES: Robert J Singer, MD, Christopher S Ogilvy, MD, Guy Rordorf, MD
editores da SEÇÃO : José Biller, MD, FACP, FAAN, FAHA, Alejandro A Rabinstein, MD, Jonathan A Edlow, MD, FACEP
EDITOR ADJUNTO: Richard P Goddeau, Jr., DO, FAHA
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de
revisão por pares é concluído. Revisão da literatura atual até: Dezembro de 2023.
Este tópico foi atualizado pela última vez: 24 de julho de 2023.
INTRODUÇÃO
Nos Estados Unidos, a proporção de AVC devido a isquemia, hemorragia intracerebral e

hemorragia subaracnóidea (HAS) é de aproximadamente 87%, 10% e 3%, respectivamente.
A maioria das HSAs não traumáticas é causada pela ruptura de aneurismas saculares. Esse
costuma ser um evento clínico devastador, com mortalidade substancial e alta morbidade
entre os sobreviventes.
A epidemiologia, a etiologia, as manifestações clínicas e o diagnóstico da HAS aneurismática

são revisados aqui. Outros aspectos são discutidos separadamente. (Consulte "Hemorragia
subaracnoidea aneurismática: Epidemiologia, fatores de risco e patogênese" e "Hemorragia
subaracnoidea aneurismática: Treatment and prognosis" e "Unruptured intracranial
aneurysms" e "Overview of infected (mycotic) arterial aneurysm" e "Nonaneurysmal
subarachnoid hemorrhage" e "Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid
hemorrhage").
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
● Características da cefaleia - A apresentação clássica de pacientes com HAS

aneurismática é uma cefaleia intensa e de início súbito, geralmente descrita como a
"pior cefaleia da minha vida" [1]. Todos os pacientes com esse tipo de cefaleia, muitas
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vezes chamada de "cefaleia em trovão" (consulte "Visão geral da cefaleia em trovão"),
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devem ser avaliados para detectar a HAS. A cefaleia geralmente é um achado isolado.
Em pacientes neurologicamente intactos com cefaleia de início grave com pico em
uma hora, três grandes estudos sequenciais com um total de 5.283 pacientes
descobriram que 329 pacientes (6%) tinham HAS [2-4].

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É importante ressaltar que o início da cefaleia na HAS nem sempre é percebido como
instantâneo, seja porque o paciente não o percebe dessa forma ou porque o médico
não obtém essa informação. Em um estudo que incluiu 132 pacientes com HAS, o
tempo para o pico de intensidade foi de uma hora em seis (5%), e a concordância
interobservador do médico para o início súbito foi apenas moderada (kappa = 0,49) [2].
A localização não é útil, pois a cefaleia pode ser localizada ou generalizada. Para os
pacientes com enxaqueca ou cefaleia do tipo tensional, a cefaleia associada à HAS
costuma ser qualitativamente diferente e, muitas vezes, mais grave do que outros
ataques de cefaleia.
● Sintomas associados - Além da dor de cabeça, os sintomas associados comuns da

HAS incluem uma breve perda de consciência, vômitos e dor ou rigidez no pescoço [5].
Em uma série, esses sintomas ocorreram em 9%, 61% e 75% dos pacientes,
respectivamente, e cada um deles foi mais comum em pacientes com HAS em
comparação com pacientes sem HAS [3]. O meningismo, muitas vezes acompanhado
de dor lombar, pode se desenvolver várias horas após o sangramento, pois é causado
pela quebra de produtos sanguíneos no líquido cefalorraquidiano (LCR), o que leva a
uma meningite asséptica [6]. Embora muitos pacientes tenham um nível de
consciência alterado, o coma é incomum. As convulsões ocorrem durante as primeiras
24 horas em menos de 10% dos pacientes, mas são um indicador de resultado ruim
[7]. A HAS também pode se apresentar como morte súbita; até 22% dos pacientes
morrem antes de chegar ao hospital [8].
● Sintomas prodrômicos - Alguns pacientes relatam uma história de cefaleia súbita e

grave (cefaleia sentinela) que precede uma HAS grave, ocorrendo dias ou semanas
antes da ruptura do aneurisma. A cefaleia sentinela pode representar uma hemorragia
menor (um "vazamento de alerta") ou alterações físicas na parede do aneurisma (por
exemplo, dissecção aguda, trombose ou expansão), mas os dados de apoio são
escassos. Uma revisão sistemática da literatura, principalmente de estudos
retrospectivos até setembro de 2002, constatou que 10 a 43% dos pacientes com HAS
aneurismática relataram um histórico de cefaleia sentinela ou de alerta [9]. No
entanto, os dados retrospectivos podem ser confundidos por viés de memória, e vários
relatórios questionam a existência de "vazamentos de alerta" como causa de cefaleias
sentinela, conforme analisado separadamente. (Consulte "Visão geral da cefaleia em
salvas", seção sobre "Cefaleia sentinela").
● Cenários clínicos - Embora o início dos sintomas no contexto de esforço físico,

atividades associadas a uma manobra de Valsalva ou estresse emocional sugiram
HAS, a HAS aneurismática ocorre mais frequentemente durante atividades não
extenuantes, repouso ou sono [10,11]. (Consulte "Aneurysmal subarachnoid
hemorrhage: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis", seção "Patogênese").
● Achados do exame - O exame físico geralmente mostra hipertensão e pode mostrar
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meningismo. A síndrome de Terson (hemorragias pré-retinianas) pode ser observada e

implica em uma

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pior prognóstico. Em uma revisão sistemática, os pacientes com síndrome de Terson
apresentaram graus mais altos de Hunt e Hess ( tabela 1) e mortalidade
significativamente maior do que aqueles sem síndrome [12]. As hemorragias pré-
retinianas da síndrome de Terson podem indicar um aumento mais abrupto da
pressão intracraniana e devem ser diferenciadas das hemorragias retinianas mais
benignas, às vezes associadas à HAS [13].
Quase todos os sinais neurológicos podem estar presentes ( tabela 2) e dependerão

da localização da hemorragia, presença ou ausência de hidrocefalia, pressão
intracraniana elevada, isquemia, infarto ou hematoma [14].
Embora uma paralisia do terceiro nervo envolvendo a pupila tenha sido associada à
HAS [15-17], ela é mais comum com um aneurisma em expansão, mas não roto, da
artéria comunicante posterior ou da artéria cerebelar superior, que está localizada
perto de onde o terceiro nervo sai do tronco cerebral [18,19]. Se presente, esse achado
exige a investigação de um aneurisma, incluindo alguma forma de angiografia
cerebral, mas sua ausência não diminui a probabilidade de HAS em pacientes com
cefaleia aguda.
● Classificação da gravidade - Vários sistemas de classificação são usados na prática

para padronizar a classificação clínica de pacientes com HAS no momento da
apresentação inicial. Entretanto, a avaliação do grau clínico no momento do nadir, ou
após a ressuscitação neurológica, parece ser mais preditiva do resultado [20,21]. O
sistema de classificação proposto por Hunt e Hess ( tabela 1) e o da Federação
Mundial de Cirurgiões Neurológicos (WFNS) ( tabela 3) estão entre os mais
usados. O sistema da WFNS incorpora a Escala de Coma de Glasgow ( tabela 4)
combinada com a presença de déficit motor.
A escala de Fisher é um índice de risco de vasoespasmo com base em um padrão de

hemorragia definido por tomografia computadorizada ( tabela 5), e a escala de
Fisher modificada (também conhecida como escala de Claassen) é um índice
semelhante do risco de isquemia cerebral tardia devido ao vasoespasmo (
tabela 6).
Um sistema proposto por Ogilvy e Carter estratifica os pacientes com base na idade,
grau de Hunt e Hess, grau de Fisher e
tamanho do aneurisma ( tabela 7). Além de prever o
resultado, essa escala estratifica com mais precisão os pacientes para o tratamento.
As escalas de classificação para HAS são discutidas em detalhes separadamente.

(Consulte "Escalas de classificação da hemorragia subaracnóidea").

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO UpToDate
Quando suspeitar de HAS - A queixa de início súbito ou rápido de dor de cabeça intensa
é suficientemente característico para que a HAS seja sempre considerada na avaliação. Todos
os

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Os pacientes com essa queixa devem ser submetidos à avaliação imediata de HAS,
começando pela tomografia computadorizada (TC) da cabeça, mesmo aqueles que estão
alertas e neurologicamente intactos no momento da apresentação inicial [2,22]. Pistas
adicionais para o diagnóstico de HAS, como hemorragias pré-retinianas, dor no pescoço ou
meningismo, podem ou não estar presentes. Em uma revisão sistemática e meta-análise que
incluiu 22 estudos diagnósticos de pacientes do departamento de emergência avaliados
para HAS espontânea, a presença de meningismo no exame físico teve uma razão de
probabilidade positiva de 6,6 [23].
● Regra de Ottawa para Hemorragia Subaracnóidea - Em pacientes neurologicamente

intactos que apresentam cefaleia aguda não traumática que atingiu a intensidade
máxima em uma hora, uma regra de decisão clínica (Regra de Ottawa para Hemorragia
Subaracnóidea) que incluía qualquer uma das seguintes características teve uma
sensibilidade de 100% e uma especificidade de 15% para o diagnóstico de HAS [2]:
• Idade ≥40 anos

• Dor ou rigidez no pescoço
• Flexão limitada do pescoço ao exame
• Testemunhou a perda de consciência
• Início durante o esforço
• Cefaleia do tipo "Thunderclap" (dor com pico instantâneo)
Estudos de validação subsequentes, a maioria dos quais realizados pelos mesmos

pesquisadores, relataram achados semelhantes [3,24,25]. Além disso, a aplicação dessa
regra teria eliminado a necessidade de avaliação em apenas 14% dos pacientes [26].
● Diagnóstico errôneo e diagnóstico tardio - O diagnóstico errôneo e o diagnóstico

tardio da HAS são comuns e podem levar a atrasos no tratamento e a resultados
piores [27,28]. A falta ou o atraso no
diagnóstico da HAS geralmente resulta de três erros ( tabela 8) [5,19]:
• Falha em avaliar o espectro da apresentação clínica associada à HAS

• Não obtenção de uma tomografia computadorizada da cabeça ou não compreensão
de suas limitações no diagnóstico de HAS
• Não realização de uma punção lombar ou interpretação correta dos resultados
Talvez a fonte mais importante de diagnósticos incorretos resulte da concepção

errônea de que os pacientes com HAS aneurismática sempre parecem "doentes" ou
têm achados neurológicos ou estado mental alterado quando, na verdade, quase 40%
dos pacientes estão acordados, alertas e neurologicamente intactos [19]. Profissionais
com essa concepção errônea podem não realizar exames de TC em tais pacientes.
Do ponto de vista prático, a grande maioria dos pacientes será diagnosticada

corretamente se todos os pacientes com cefaleia em salvas forem submetidos à TC de
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crânio (e à punção lombar se a TC for realizada após seis horas do início da cefaleia).
Apenas uma minoria extremamente pequena

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cuja cefaleia em salvas seja decorrente de um aneurisma sintomático, mas não roto,
não seria detectada por essa abordagem [29-31].
A frequência de erros de diagnóstico de HAS pode estar diminuindo, mas continua

sendo um problema. Em quatro estudos de pacientes hospitalizados com HAS
publicados de 1980 a 1997, as taxas iniciais de diagnóstico errôneo variaram de 23% a
51% [1]. Em contraste, uma revisão sistemática de 2017 identificou três estudos
publicados de 1996 a 2007 em populações de departamentos de emergência com uma
taxa de erro de diagnóstico combinada de 7% [32]. A revisão sistemática incluiu um
relatório de 482 pacientes admitidos com HAS; o diagnóstico inicial incorreto foi
associado de forma independente a um pequeno volume de HAS, estado mental
normal na apresentação e localização do aneurisma no lado direito [27]. A não
obtenção de uma tomografia computadorizada da cabeça no contato inicial foi o erro
mais comum, ocorrendo em 73% dos pacientes diagnosticados erroneamente. Entre
os pacientes com HAS e estado mental normal no primeiro contato (45%), a taxa de
erro de diagnóstico subiu para 20% e foi associada a um aumento de quase quatro
vezes na mortalidade em 12 meses, bem como ao aumento da morbidade entre os
sobreviventes.
Nossa abordagem diagnóstica - A avaliação diagnóstica da HAS geralmente requer uma

TC de crânio sem contraste e uma punção lombar se a TC de crânio for negativa [22]. Se
ambos os exames forem negativos, eles efetivamente eliminam o diagnóstico de HAS,
desde que sejam realizados dentro de duas semanas após o evento [29,33]. Os testes
específicos variam de acordo com as características clínicas e o intervalo entre o início dos
sintomas e a avaliação:
● Todos os pacientes precisam de uma TC de crânio sem contraste. (Consulte "Tomografia

computadorizada de crânio" abaixo).
● Normalmente, a punção lombar é necessária para a maioria dos pacientes com uma
TC de crânio normal para excluir a HAS. A punção lombar pode ser omitida em
pacientes selecionados com sintomas típicos de HAS, um exame normal e uma TC
de crânio de alta qualidade realizada dentro de seis horas do início dos sintomas
com resultados normais. (Consulte "Punção lombar" abaixo).
● O exame de imagem avançado também deve ser realizado quando a TC e a

punção lombar não forem diagnósticas, para pacientes com características clínicas
ou exames atípicos e quando o início dos sintomas tiver ocorrido há mais de duas
semanas. Os exames podem incluir angiografia por TC (CTA), angiografia por RM
(MRA), angiografia cerebral e/ou ressonância magnética (MRI) do cérebro.
(Consulte "Exames avançados de imagem para pacientes selecionados" abaixo).
Tomografia computadorizada de crânio - A pedra angular do diagnóstico de HAS é a

tomografia computadorizada de crânio sem contraste [34,35]. A TC de crânio deve ser
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realizada com cortes finos na base do cérebro para aumentar a sensibilidade a pequenas
quantidades de sangue [36].
● Sensibilidade para HAS - A sensibilidade da moderna TC de crânio para detectar a

HAS é mais alta nas primeiras seis horas após a HAS (quase 100% quando
interpretada por um especialista).

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A sensibilidade da TC é de cerca de 10% em um dia [30,35,37-39], e depois diminui
progressivamente com o tempo para aproximadamente 58% no quinto dia [30,35,37-
39]. No maior estudo sobre a relação entre tempo e sensibilidade da TC, os revisores
especialistas eram radiologistas gerais em nível de atendimento [40]. O coágulo é visto
no espaço subaracnóideo em 92% dos casos se o exame for realizado dentro de 24
horas após o sangramento [35,40]. A lise fisiológica dos glóbulos vermelhos e a
depuração do líquido cefalorraquidiano (LCR) circulante são responsáveis pela redução
dependente do tempo na sensibilidade da TC para a HAS.
A sensibilidade da TC de crânio também pode ser reduzida com sangramentos de baixo

volume. Em um estudo, por exemplo, uma HAS menor não foi diagnosticada pela TC
em 55% dos pacientes; a punção lombar foi positiva em todos os casos [41]. No
entanto, o tempo entre o início da HAS e a TC da cabeça não foi relatado. A anemia com
hematócrito de 30% ou menos e a má qualidade do exame devido à movimentação do
paciente são outras causas de resultados de TC ambíguos ou falso-negativos.
Entretanto, o fator mais importante que afeta a sensibilidade da TC é o tempo desde o
início do quadro.
● Localização do sangue - O sangue na HAS é geralmente encontrado nas cisternas

basais. Outros locais podem incluir as fissuras sylvianas, a fissura inter-hemisférica,
a fossa interpeduncular e as cisternas suprasselar, ambiental e quadrigeminal [14].
A extensão intracerebral está presente em 20 a 40% dos pacientes e o sangue
intraventricular e subdural pode ser observado em 15 a 35% e 2 a 5%,
respectivamente.
A distribuição do sangue na TC (realizada dentro de 72 horas após o sangramento) é

um indicador ruim do local de um aneurisma, exceto em pacientes com ruptura da
artéria cerebral anterior ou aneurismas da artéria comunicante anterior e em
pacientes com hematoma parenquimatoso [42]. Entretanto, a distribuição do
sangue tem implicações sobre o fato de a causa da HAS ser ou não aneurismática (
imagem 1). O sangue restrito ao
espaço subaracnóideo na frente do tronco cerebral sugere uma HAS perimesencefálica
não aneurismática (também chamada de pré-truncal). A HAS convexa sugere síndrome
de vasoconstrição cerebral reversível (SVCR) em pacientes mais jovens ou angiopatia
amiloide cerebral em pacientes mais velhos, enquanto o sangue adjacente ao osso nas
fossas cranianas anterior ou média sugere HAS traumática. (Consulte "Hemorragia
subaracnóidea nãoaneurismática perimesencefálica").
Punção lombar - A punção lombar é normalmente necessária para excluir uma HAS na
maioria dos pacientes com uma TC de crânio normal [34,43], com exceção de pacientes
selecionados com cefaleia isolada, exame normal e TC negativa de ótima qualidade
realizada dentro de seis horas do início da cefaleia e interpretada por um revisor
9
especialista. (Consulte "Necessidade de punção lombar quando a TC inicial for negativa"
UpToDate
abaixo).
Achados na HAS - A punção lombar deve incluir a medição da pressão de abertura,

análises rotineiras do LCR, incluindo contagem de hemácias e leucócitos, e análise visual do
líquido cefalorraquidiano (LCR).

9
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inspeção para xantocromia. Os achados clássicos de punção lombar na HAS são pressão de
abertura elevada, contagem elevada de hemácias que não diminui do tubo 1 ao tubo 4 do
LCR e xantocromia. Durante a realização de uma punção lombar, pode ocorrer trauma
acidental em um capilar ou vênula, aumentando o número de hemácias e leucócitos no
LCR. O diferencial de contagem de hemácias entre os tubos 1 e 4 e a centrifugação imediata
do LCR podem ajudar a diferenciar o sangramento na HAS do sangramento devido a uma
punção lombar traumática.
● Esvaziamento de sangue - O esvaziamento de sangue (contagem decrescente de

hemácias em tubos de coleta sucessivos) é supostamente uma forma útil de distinguir
uma punção lombar traumática de uma HAS. Entretanto, esse é um sinal não confiável
de punção traumática, já que uma diminuição no número de hemácias em tubos
posteriores também pode ocorrer na HAS [44]. Esse método pode excluir de forma
confiável a HAS somente se houver uma contagem substancial de hemácias no
primeiro tubo e se o tubo de coleta final ou tardio estiver normal. Se o LCR estiver
visivelmente sanguinolento, um método prático para aumentar a probabilidade de
que o último tubo de LCR contenha quase zero hemácias é descartar o LCR entre o
primeiro e o último tubo com o objetivo de limpar visualmente [22]. Dado o fluxo
rápido de LCR (aproximadamente 20 a 25 ml são produzidos a cada hora), mesmo
descartando 10 ml, o corpo levará apenas 30 minutos para repor [45].
Um estudo constatou que a alteração percentual na contagem de hemácias entre o

primeiro e o último tubo foi mais útil do que a diferença absoluta como um teste para
distinguir a torneira traumática da HAS; o limite ideal do teste com base nessa
amostra foi uma redução de 63% na contagem de hemácias [46]. Esses achados
precisam de confirmação independente.
● Contagem de hemácias - Quanto maior a contagem de hemácias no último tubo,

maior a probabilidade de a causa ser a HAS. Em um estudo que examinou os
resultados do LCR de 1.739 pacientes com cefaleia aguda não traumática, menos de
2.000 hemácias/microL, além da ausência de xantocromia, excluíram a HAS
aneurismática com uma sensibilidade de 100% [47]. Em um relatório retrospectivo de
mais de 4.400 adultos submetidos a punção lombar no departamento de
emergência, o achado de menos de 100 hemácias/microL no LCR diminuiu muito a
probabilidade de uma HAS [46]. Esses resultados precisam de confirmação
prospectiva independente.
● Xantocromia - A xantocromia (coloração rosa ou amarela) representa produtos de

degradação da hemoglobina. Um sobrenadante xantocrômico inexplicável no LCR é
altamente sugestivo de HAS.
• Xantocromia determinada por inspeção visual - A xantocromia pode ser

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detectada visualmente pela comparação de um frasco de LCR com um frasco de
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água pura, mantidos lado a lado contra um fundo branco sob luz forte [48]. A
presença de xantocromia indica que o sangue esteve no LCR por pelo menos duas
horas. Portanto, se o LCR for analisado rapidamente após uma punção lombar
traumática ou HAS, não haverá xantocromia; a ausência de xantocromia não pode
ser usada como evidência de uma punção traumática se a punção lombar for
realizada em uma HAS com menos de duas horas

9
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duração. Ao longo das horas seguintes, mais pacientes terão xantocromia e, 12
horas após a HAS, 100% dos pacientes terão xantocromia, mesmo quando medida
visualmente [49]. A xantocromia dura duas semanas ou mais [50,51].
Um estudo retrospectivo identificou 117 adultos sem histórico conhecido de

aneurisma ou HAS anterior que se apresentaram ao departamento de emergência
com cefaleia em forma de trovão [52]. Todos tiveram uma TC de crânio sem
contraste negativa seguida de punção lombar. O LCR xantocrômico foi encontrado
por inspeção visual em 18 pacientes (15%). Esses pacientes foram então submetidos
à angiografia por cateter de quatro vasos, que detectou um aneurisma cerebral
rompido em 13 (72%). Um paciente sem xantocromia teve uma contagem elevada
de hemácias (≥20.000 hemácias/microL) em quatro tubos de coleta sucessivos e um
aneurisma rompido por angiografia. Nessa série, a xantocromia para a detecção de
aneurismas cerebrais teve uma sensibilidade e especificidade de 93% e 95%.
Outras condições que podem produzir xantocromia incluem concentrações

aumentadas de proteína no LCR (150 mg/dL), hiperbilirrubinemia sistêmica
(bilirrubina sérica
>10 a 15 mg/dL) e punção lombar traumática com mais de 100.000 hemácias/microL.
(Consulte "Líquido cefalorraquidiano: Fisiologia e utilidade de um exame em estados
de doença", seção sobre "Xantocromia").
• Xantocromia determinada por espectrofotometria - A espectrofotometria

detecta produtos de degradação do sangue à medida que eles passam de
oxihemoglobina para metemoglobina e, finalmente, para bilirrubina [50,53,54]. A
concentração de bilirrubina atinge seu pico cerca de 48 horas após o início da HAS e
pode durar até quatro semanas após uma HAS extensa e de grande volume [55].
Embora a espectrofotometria do LCR seja mais sensível do que a inspeção visual
para xantocromia, ela não é universalmente recomendada. Em termos práticos, a
espectrofotometria do LCR raramente está disponível nos hospitais norte-
americanos [56].
A amostra de LCR a ser testada por espectrofotometria deve ser aquela que
contém a menor quantidade de manchas de sangue. Ela deve ser protegida da luz
e enviada imediatamente ao laboratório para análise [50,55].
A espectrofotometria para detecção de bilirrubina é altamente sensível (>95%)

quando a punção lombar é feita pelo menos 12 horas após a HAS [51]. Embora a
xantocromia seja geralmente identificada por inspeção visual, a confirmação
laboratorial com espectrofotometria do LCR é mais sensível e é recomendada por
alguns especialistas, se disponível [50,55,57-59]. Em um estudo, 11 analistas
compararam amostras xantocrômicas de LCR usando análise visual e

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espectrofotométrica [58]. A detecção espectrofotométrica de bilirrubina foi
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significativamente maior do que a detecção visual em condições em que as amostras

de LCR estavam contaminadas pela presença de sangue hemolisado ou quando

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As amostras de LCR continham baixos níveis de bilirrubina. No entanto, em um
estudo que comparou a inspeção visual com a espectrofotometria, o LCR que foi
considerado incolor pela inspeção visual não foi compatível com o diagnóstico de
HAS [60].
Apesar de uma sensibilidade maior do que a inspeção visual para a detecção de

xantocromia, a espectrofotometria do LCR tem apenas uma especificidade baixa a
moderada para o diagnóstico de HAS [61].
Necessidade de punção lombar quando a TC inicial é negativa - A TC de crânio pode

ser usada para excluir a HAS em pacientes selecionados com sintomas típicos de HAS quando
a imagem é realizada dentro de seis horas do início da cefaleia e interpretada por
radiologistas especializados. Para outros pacientes, também realizamos a punção lombar, de
acordo com as diretrizes de 2023 da American Heart Association [43].
Há ressalvas importantes ( tabela 9) que sugerem que essa abordagem deve ser
aplicada com cuidado e cautela [22].
● Os estudos devem ser realizados em centros que usam tomógrafos de terceira

geração ou mais recentes e as imagens tecnicamente adequadas são interpretadas
por revisores especializados (por exemplo, pelo menos no nível de um radiologista
assistente).
● Os pacientes não devem apresentar meningismo ou sintomas atípicos, como dor

cervical isolada, pois essas características podem diminuir a sensibilidade da TC.
● Os pacientes não devem ter anemia significativa (ou seja, hemoglobina <10 g/dL
[<100 g/l] ou hematócrito <30% [<0,30]), pois isso torna a detecção de sangue na TC
pouco confiável [24,62].
● O clínico deve comunicar ao radiologista que a HAS é o diagnóstico alvo para que o
radiologista possa procurar achados sutis, como pequenas quantidades de sangue
na cisterna interpeduncular ou na porção dependente de um ventrículo lateral.
A punção lombar já foi um componente da avaliação diagnóstica da HAS para todos os

pacientes com TC de crânio negativa, apoiada por declarações de diretrizes anteriores
[63,64].
No entanto, estudos de coorte subsequentes descobriram que a sensibilidade da TC,
quando realizada dentro de seis horas do início dos sintomas, é suficientemente sensível
(95,5 a 100%) para tornar desnecessária uma punção lombar de acompanhamento
[24,40,65,66]. Em um estudo prospectivo que relatou sensibilidade de 95,5%, houve cinco
casos perdidos de HAS, que incluíram dois falsos positivos (atribuídos a uma punção
traumática), uma tomografia computadorizada interpretada inicialmente como negativa

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para sangue, um caso de HAS não aneurismática e um caso de HAS que não foi detectada
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na TC devido à anemia [24]. Uma meta-análise publicada em 2016 constatou que menos de
1,5 em cada 1.000 pacientes com HAS não seriam detectados se não fosse feita uma punção
lombar em pacientes que atendessem às seguintes condições: uma TC de crânio normal
usando um scanner moderno dentro de seis horas após

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início da cefaleia (com um horário claro de início); interpretação da TC por um radiologista
experiente; exame neurológico normal; e apresentação com uma cefaleia isolada em forma
de trovão [30].
Outros especialistas questionaram a necessidade de uma punção lombar após uma TC de

crânio negativa no diagnóstico de HAS, com base na análise bayesiana (a probabilidade
pós-teste após uma TC negativa é suficientemente baixa para descartar a HAS) e em dados
empíricos [23,67,68]. No entanto, em um estudo prospectivo de pacientes com cefaleia
aguda grave, o diagnóstico de HAS não foi feito pela TC em 17 dos 119 pacientes (14%) com
HAS que tiveram a TC inicial realizada mais de seis horas após o início da cefaleia [40].
Portanto,
continuamos a recomendar a punção lombar após uma TC negativa, enquanto outros
especialistas aconselham omitir a punção lombar para pacientes selecionados que atendam
a todos os critérios descritos na tabela ( tabela 9).
Exames de imagem avançados para pacientes selecionados - É necessária a realização

de exames de imagem adicionais para avaliar a HAS em pacientes com TC de crânio e
punção lombar não diagnósticos, naqueles com características ou exames clínicos atípicos e
quando o início dos sintomas ocorreu há mais de duas semanas (momento em que até
mesmo a xantocromia pode ter desaparecido). Nesses casos, pode ser necessária uma
consulta com especialistas em neurologia ou neurocirurgia com experiência no diagnóstico
de HAS.
As opções iniciais incluem ATC ou ARM não invasivas, que podem identificar a presença
de um aneurisma. Se a dúvida diagnóstica persistir, especialmente se o contexto clínico
sugerir outras causas de cefaleia grave de início agudo, pode ser necessário realizar
ressonância magnética do cérebro, angiografia cerebral por cateter ou venografia
cerebral ( tabela 10) [22]. (Consulte "Visão geral da
cefaleia em salvas").
Abordagens alternativas - Uma abordagem alternativa para o diagnóstico da HAS

aneurismática é seguir uma TC de crânio negativa com a angio-TC em vez da punção
lombar. A utilidade da RM no lugar da TC de crânio para detectar a HAS é apoiada por
dados limitados.
TC seguida de angio-TC - À medida que a angio-TC se tornou mais disponível, alguns

médicos têm defendido o uso da angio-TC (em vez da punção lombar) após uma TC de
crânio negativa para o diagnóstico de HAS aneurismática [69,70]. Entre as várias possíveis
implicações posteriores, a principal é a descoberta de um aneurisma assintomático, que
ocorre em aproximadamente 3% da população [71,72]. Dois estudos de custo-efetividade
concluíram que a abordagem padrão com TC seguida de punção lombar é equivalente ou
melhor do que a abordagem com TC/ATC [73,74]. Portanto, recomendamos a abordagem
https://sso.uptodate.com/contents/aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage-clinical-manifestations-and-diagnosis/print?search=Lumbar puncture... 19/59

padrão usando a TC, seguida de punção lombar se a TC for negativa, reservando a ATC para
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identificar o aneurisma sintomático para pacientes com TC sem contraste ou análise do LCR
positiva.
Ressonância magnética do cérebro - Dados limitados sugerem que a densidade de

prótons e as sequências de recuperação de inversão atenuada de fluido (FLAIR) na
ressonância magnética do cérebro podem ser tão sensíveis quanto a TC de crânio para a
detecção de lesões agudas.

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detecção de HAS [75]. Além disso, as sequências FLAIR e T2* na RM têm alta sensibilidade em
pacientes com uma apresentação subaguda de HAS (ou seja, 4 a 14 dias do início da
hemorragia) [76]. No entanto, a RM raramente é obtida como o primeiro estudo para
suspeita de HAS, pois normalmente é menos disponível do que a TC [14].
Assim como em uma tomografia computadorizada negativa, a punção lombar deve seguir
uma RM negativa se houver suspeita de que o paciente tenha HAS [77].
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A HAS aneurismática é sempre a principal consideração quando um paciente apresenta

uma cefaleia de início abrupto. Entretanto, várias outras condições listadas na tabela podem
causar uma apresentação semelhante ( tabela 10). Essas condições são discutidas em
detalhes separadamente. (Consulte "Visão geral da cefaleia em salvas").
IDENTIFICAÇÃO DA ORIGEM DO SANGRAMENTO
Escolha da angiografia inicial - Uma vez feito o diagnóstico de HAS, a etiologia da

hemorragia deve ser determinada com estudos angiográficos. Preferimos a angiografia de
subtração digital (ASD) convencional porque ela tem a melhor resolução para a detecção de
aneurismas e pode facilitar o tratamento endovascular como parte do mesmo
procedimento.
No entanto, muitos centros usam imagens não invasivas com angiografia por tomografia
computadorizada (CTA) ou angiografia por ressonância magnética (MRA) como estudo inicial,
reservando a ASD para os casos em que a imagem não invasiva não identifica a causa da HAS.
Uma grande vantagem da angio-TC em relação à ASD é a rapidez e a facilidade com que ela
pode ser obtida, muitas vezes imediatamente após o diagnóstico de HAS ser feito pela TC de
crânio, quando o paciente ainda está no scanner. A angio-TC é cada vez mais usada como
uma alternativa à ASD em muitos pacientes com HAS, evitando assim a necessidade de ASD
em alguns casos durante a fase pré-intervencionista do tratamento [78,79]. A angio-TC é
particularmente útil no cenário agudo em um paciente em rápido declínio que precisa de
uma craniotomia emergente para a evacuação do hematoma. Além disso, a angio-TC
oferece uma abordagem mais prática para o diagnóstico agudo do que a ARM, dadas as
restrições do gerenciamento de pacientes agudos. No entanto, a ASD é necessária quando a
angio-TC não identifica a causa do sangramento e, muitas vezes, será necessária após a
angio-TC, pois o tratamento primário, quando viável, geralmente envolve abordagens
endovasculares. (Consulte "Tratamento de aneurismas cerebrais").
Angiografia por subtração digital - Dos exames disponíveis, acredita-se que a ASD tenha a
mais alta resolução para detectar aneurismas intracranianos e definir suas características
anatômicas, e continua sendo o exame padrão ouro para essa indicação [43]. A maioria dos
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aneurismas rompidos pode ser prontamente identificada com o uso de técnicas de imagem
de seção transversal padrão, juntamente com a ASD que

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inclui injeções das artérias vertebrais bilaterais e da carótida interna, bem como da circulação
da carótida externa e dos ramos cervicais profundos, todos os quais podem fornecer uma
fístula arteriovenosa dural críptica. A demonstração angiográfica dos principais pontos de
ramificação, incluindo a circulação posterior proximal, é essencial para descartar
definitivamente o aneurisma.
Como um número cada vez maior de aneurismas é tratado por via endovascular, outra
vantagem da ASD é a capacidade de diagnosticar e tratar definitivamente o aneurisma na
mesma sessão. (Consulte "Tratamento de aneurismas cerebrais").
A morbidade da ASD em pacientes com HAS é relativamente baixa. Em uma meta-análise de

três estudos prospectivos, por exemplo, o risco combinado de complicações neurológicas
permanentes e transitórias foi significativamente menor em pacientes com HAS em
comparação com aqueles com ataque isquêmico transitório (AIT) ou AVC (1,8% versus 3,7%)
[80].
Angiografia por TC e RM - A angio-TC e a ARM são exames não invasivos úteis para
triagem e planejamento pré-cirúrgico. Tanto a angio-TC quanto a ARM podem identificar
aneurismas ≥3 mm com alto grau de sensibilidade [81], mas não atingem a resolução da
angiografia convencional (ou seja, ASD). A sensibilidade da angio-TC para a detecção de
aneurismas rompidos, usando a ASD como padrão ouro, é de 83% a 98% [82-88].
Aneurismas pequenos (especialmente ≤2 mm) podem não ser identificados de forma
confiável. Embora a ruptura de aneurismas pequenos seja menos frequente do que a de
aneurismas grandes [89], eles são mais comuns, e a ruptura de aneurismas pequenos
(aproximadamente 5 mm ou menos) é responsável por quase metade dos casos de HAS [90-
92]. Portanto, a ASD deve ser realizada se a angio-TC não revelar um aneurisma em um
paciente com HAS [43].
Com o aprimoramento da tecnologia, é provável que a sensibilidade e a especificidade da

imagem não invasiva também melhorem [93]. Uma meta-análise de 2011 sobre o diagnóstico
de aneurismas intracranianos pela angio-TC constatou que, em comparação com a angio-TC
de detector único, o uso da angio-TC multidetectores foi associado a uma melhora geral da
sensibilidade e da especificidade para a detecção de aneurismas (ambas >97%), bem como a
uma melhor detecção de aneurismas menores, com diâmetro ≤4 mm [94]. Outra revisão
sistemática e meta-análise restrita a pacientes com HAS apresentou achados semelhantes
[95].
Embora um "sinal de mancha" (ou seja, extravasamento de contraste) na angio-TC esteja

associado ao risco de expansão da hemorragia ou ressangramento em pacientes com
hemorragia intracerebral, esse não é o caso da HAS [96,97]. É provável que esse sinal, embora
pareça semelhante, na verdade reflita processos diferentes quando observado na HAS e na
hemorragia intracerebral.
Pacientes com angiografia negativa UpToDate
Repetição da angiografia - Nenhuma causa angiográfica de HAS é evidente em 14% a 22%

dos casos. É fundamental repetir o angiograma em 4 a 14 dias se o angiograma inicial for
negativo. O exame de acompanhamento recomendado nesse cenário geralmente é o DSA.
Até 24% de todos os pacientes com HAS com angiografia inicial negativa têm um aneurisma
encontrado na repetição da angiografia

UpToDate
[98-102]. Isso pode aumentar para até 49% se os pacientes com HAS perimesencefálica e os
pacientes com tomografias normais forem excluídos [99].
As razões para um angiograma inicial falso-negativo incluem erros técnicos ou de leitura,

tamanho pequeno do aneurisma e obscurecimento do aneurisma devido a vasoespasmo,
hematoma ou trombose dentro do aneurisma [98,99,103,104]. Alguns defendem a
realização de um terceiro angiograma (ASD) em um período de dois a três meses, mas
provavelmente não é necessário se os dois estudos iniciais forem considerados bem
realizados e revisados por especialistas (consulte "Hemorragia subaracnóidea
nãoaneurismática"). Entretanto, os pacientes com HAS e um segundo angiograma negativo
devem fazer uma ressonância magnética do cérebro e da coluna para procurar possíveis
malformações vasculares do cérebro ou da medula espinhal [14].
HAS nãoaneurismática - Estima-se que 15 a 20% dos casos de HAS sejam

nãoaneurismáticos. As causas da HAS nãoaneurismática são potencialmente diversas e
incluem hemorragia perimesencefálica, malformações vasculares, dissecção arterial
intracraniana e uma variedade de outras etiologias. O mecanismo de sangramento nesses
casos geralmente não é identificado. (Consulte "Hemorragia subaracnóidea
nãoaneurismática").
Alguns pacientes com angiograma inicialmente negativo apresentam sangue nas cisternas ao
redor do mesencéfalo na TC da cabeça, o que reflete um padrão perimesencefálico de
hemorragia
( imagem 2). A hemorragia perimesencefálica é responsável por cerca de 10% de todos os
casos de HAS e pela maioria dos pacientes com HAS não aneurismática. A maioria dos
pacientes com hemorragia perimesencefálica não apresenta aneurisma ou outra etiologia
definida. A necessidade de repetir a angiografia em pacientes com hemorragia
perimesencefálica é discutida em detalhes separadamente. (Consulte "Hemorragia
subaracnóidea não aneurismática perimesencefálica", seção sobre "O papel da angiografia
repetida" e "Hemorragia subaracnóidea não aneurismática", seção sobre "O papel da
angiografia cerebral repetida").
COMPLICAÇÕES
Uma variedade de complicações precoces pode ocorrer com a HAS, incluindo

ressangramento, hidrocefalia, edema cerebral, vasoespasmo e isquemia cerebral tardia,
convulsões, hiponatremia, anormalidades cardiopulmonares e disfunção neuroendócrina.
Esses aspectos são discutidos em detalhes separadamente. (Consulte "Hemorragia
subaracnoidea aneurismática: Tratamento e prognóstico", seção sobre "Complicações
precoces").

LINKS PARA DIRETRIZES DA SOCIEDADE UpToDate
Os links para as diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões
selecionados em todo o mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de diretrizes
da sociedade: AVC em adultos").

UpToDate
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES
O UpToDate oferece dois tipos de materiais de educação do paciente, "The Basics" e

"Beyond the Basics". Os artigos de educação do paciente The Basics são escritos em
linguagem simples, no nível de leitura da 5ª a 6ª série, e respondem às quatro ou cinco
principais perguntas que um paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses
artigos são melhores para pacientes que desejam uma visão geral e que preferem materiais
curtos e fáceis de ler. Os artigos educativos para pacientes do Beyond the Basics são mais
longos, mais sofisticados e mais detalhados. Esses artigos são escritos em nível de leitura
entre a 10ª e a 12ª série e são melhores para pacientes que desejam informações
aprofundadas e se sentem confortáveis com alguns jargões médicos.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para esse tópico.
Recomendamos que você imprima ou envie por e-mail esses tópicos aos seus pacientes.
(Você também pode localizar artigos de educação de pacientes sobre uma variedade de
assuntos pesquisando "informações sobre pacientes" e a(s) palavra(s)-chave de interesse).
● Tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: Hemorragia intracerebral (Noções

básicas)" e "Educação do paciente: Aneurisma cerebral (Noções básicas)" e "Educação
do paciente: Hemorragia subaracnóidea (Noções básicas)")
● Tópicos do Beyond the Basics (consulte "Educação do paciente: Sintomas e

diagnóstico do AVC (Além do básico)" e "Educação do paciente: Tratamento do AVC
hemorrágico (Além do básico)")
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● Apresentação clínica - A grande maioria dos pacientes com hemorragia

subaracnóidea aneurismática (HSA) apresenta uma cefaleia intensa de início súbito,
que pode estar associada a uma breve perda de consciência, convulsões, náuseas ou
vômitos ou meningismo. (Consulte "Apresentação clínica" acima).
● Avaliação e diagnóstico - O início súbito de cefaleia, independentemente da

gravidade ou do histórico de cefaleia anterior, deve levantar a suspeita clínica de HAS
e obrigar a uma avaliação diagnóstica. (Consulte "Avaliação e diagnóstico" acima).
• Imagem - A tomografia computadorizada (TC) da cabeça sem contraste revela o

diagnóstico em mais de 90% dos casos se for realizada dentro de 24 horas do
início do sangramento. (Consulte "Tomografia computadorizada da cabeça"
acima).
• Punção lombar - A punção lombar é obrigatória se houver uma forte suspeita de

HAS, apesar de uma TC de crânio normal, com exceção de pacientes selecionados
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com doença isolada.

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dor de cabeça e exame normal com uma TC de crânio normal realizada dentro de
seis horas do início da dor de cabeça. (Consulte "Punção lombar" acima).
Os achados clássicos são uma pressão de abertura elevada, uma contagem elevada
de glóbulos vermelhos que não diminui do tubo 1 ao tubo 4 do líquido
cefalorraquidiano (LCR) e xantocromia. A centrifugação imediata do LCR pode
ajudar a diferenciar o sangramento da HAS daquele decorrente de uma punção
lombar traumática.
● Identificação da origem do sangramento - Uma vez feito o diagnóstico de HAS, a

etiologia da hemorragia deve ser determinada por meio de exames de imagem
vascular. Dos exames disponíveis, a angiografia por subtração digital (ASD) tem a
resolução mais alta para detectar aneurismas intracranianos e definir suas
características anatômicas e continua sendo o exame padrão ouro para isso, mas a
angiografia por TC está sendo cada vez mais usada como exame vascular de primeira
linha. (Consulte "Identificação da origem do sangramento" acima).
A repetição da angiografia é necessária se o estudo inicial for negativo, a menos que o

padrão de hemorragia seja perimesencefálico, no qual a repetição da angiografia
pode ser considerada opcional. Testes adicionais são necessários para a HAS
nãoaneurismática (consulte "Pacientes com angiografia negativa" acima).
O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso.
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haemorrhage and negative angiography according to pattern of haemorrhage
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subaracnóidea e angiografia negativa de acordo com o padrão de hemorragia na
tomografia computadorizada). Lancet 1991; 338:964.
Tópico 1130 Versão 29.0

UpToDate
GRÁFICOS
Sistema de classificação de Hunt e Hess para pacientes com hemorragia

subaracnóidea
Grau Status neurológico
1 Dor de cabeça assintomática ou leve e ligeira rigidez nucal
2 Dor de cabeça intensa, rigidez no pescoço, sem déficit neurológico, exceto paralisia do
nervo craniano
3 Sonolência ou confusão, déficit neurológico focal leve
4 Hemiparesia estuporosa, moderada ou grave
5 Coma, postura descerebrada
Com base no exame neurológico inicial.
Adaptado de: Hunt W, Hess R. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms (Risco
cirúrgico relacionado ao tempo de intervenção no reparo de aneurismas intracranianos). J Neurosurg 1968; 28:14.
Gráfico 69179 Versão 5.0

UpToDate
Achados físicos focais em pacientes com hemorragia subaracnóidea
Resultados Causa provável
Paralisia do terceiro nervo Geralmente aneurisma comunicante posterior;

também aneurismas da artéria cerebral
posterior e da artéria cerebelar superior
Paralisia do sexto nervo Pressão intracraniana elevada (sinal falso de

localização)
Combinação de hemiparesia e afasia ou Aneurisma da artéria cerebral média, coágulos

negligência visuoespacial subaracnoides espessos ou hematomas
parenquimatosos
Fraqueza bilateral nas pernas e abulia Aneurisma da artéria comunicante anterior
Oftalmoplegia Aneurisma da artéria carótida interna com

impacto no seio cavernoso
Perda visual unilateral ou hemianopsia bitemporal Aneurisma da artéria carótida interna

comprimindo o nervo óptico ou o quiasma
óptico
Nível de consciência prejudicado e olhar para cima Pressão no mesencéfalo dorsal devido à
prejudicado hidrocefalia
Sinais do tronco encefálico Compressão do tronco encefálico por aneurisma

da artéria basilar
Rigidez no pescoço Irritação meníngea pela presença de sangue

subaracnóideo
Hemorragias retinianas e sub-haloides Aumento súbito da pressão intracraniana
Hemorragias pré-retinianas (síndrome de Terson) Hemorragia vítrea devido a elevações graves da

pressão intracraniana
De: Suarez JI. Diagnosis and Management of Subarachnoid Hemorrhage (Diagnóstico e tratamento da hemorragia
subaracnóidea). Continuum (Minneap Minn) 2015; 21:1263. DOI: 10.1212/CON.0000000000000217. Copyright © 2015
American Academy of Neurology (Academia Americana de Neurologia). Reproduzido com permissão da Wolters Kluwer Health.
É proibida a reprodução não autorizada deste material.

UpToDate
Escala de classificação de hemorragia subaracnóidea da Federação Mundial

de Cirurgiões Neurológicos
Grau Pontuação GCS Déficit motor
1 15 Ausente
2 13 a 14 Ausente
3 13 a 14 Presente
4 7 a 12 Presente ou ausente
5 3a6 Presente ou ausente
GCS: Escala de coma de Glasgow.
Dados de: Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid Hemorrhage
Grading Scale (Relatório do Comitê da Federação Mundial de Cirurgiões Neurológicos sobre uma Escala Universal de
Classificação de Hemorragia Subaracnóidea). J Neurosurg 1988; 68:985.

UpToDate
Escala de coma de Glasgow (GCS)
Pont
uaçã
o
Abertura dos olhos
Espontâneo 4
Resposta ao comando verbal 3
Resposta à dor 2
Sem abrir os olhos 1
Melhor resposta verbal
Orientado 5
Confuso 4
Palavras inadequadas 3
Sons incompreensíveis 2
Sem resposta verbal 1
Melhor resposta do motor
Obedece a comandos 6
Localização da resposta à dor 5
Resposta de abstinência à dor 4
Flexão para dor 3
Extensão da dor 2
Sem resposta motora 1
Total
O GCS é pontuado entre 3 e 15, sendo 3 o pior e 15 o melhor. Ela é composta de três parâmetros:
melhor resposta ocular (E), melhor resposta verbal (V) e melhor resposta motora (M). Os
componentes da GCS devem ser registrados individualmente; por exemplo, E2V3M4 resulta em uma
pontuação de GCS de 9. Uma pontuação de 13 ou mais se correlaciona com lesão cerebral leve, uma
pontuação de 9 a 12 se correlaciona com lesão moderada e uma pontuação de 8 ou menos
representa lesão cerebral grave.

UpToDate
Grau Fisher de risco de vasoespasmo cerebral na hemorragia

subaracnóidea[1]
Grupo Aparecimento de sangue na tomografia computadorizada da cabeça
1 Não foi detectado sangue
2 Deposição difusa ou camada fina com todas as camadas verticais (na fissura inter-
hemisférica, cisterna insular, cisterna ambiente) com menos de 1 mm de espessura
3 Coágulo localizado e/ou camadas verticais de 1 mm ou mais de espessura
4 Coágulo intracerebral ou intraventricular com sangue subaracnóideo difuso ou ausente
TC: tomografia computadorizada.
Referência:
1. Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relação do vasoespasmo cerebral com a hemorragia subaracnóidea visualizada por
tomografia computadorizada. Neurosurgery 1980; 6:1.

UpToDate
Escala de classificação de Fisher modificada (Claassen) para hemorragia

subaracnoidea por TC
Grau Critérios de TC de crânio
0 Sem HAS ou HIV
1 HAS mínima e sem HIV
2 HAS mínima com HIV bilateral
3 HAS espessa (preenchendo completamente uma ou mais cisternas ou fissuras) sem HIV
bilateral
4 HAS espessa (preenchendo completamente uma ou mais cisternas ou fissuras) com HIV
bilateral
TC: tomografia computadorizada; HSA: hemorragia subaracnóidea; HIV: hemorragia intraventricular.
De: Claassen J, Bernardini GL, Kreiter K, et al. Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after
subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited. Stroke 2001; 32:2012.

UpToDate
Sistema de classificação de Ogilvy e Carter para prever o resultado do

tratamento cirúrgico de aneurismas intracranianos
Critérios Pontos
Idade igual ou inferior a 50 anos 0
Idade superior a 50 anos 1
Grau 0 a 3 de Hunt e Hess (sem coma) 0
Hunt e Hess graus 4 e 5 (em coma) 1
Escore da escala de Fisher de 0 a 2 0
Escore 3 e 4 da escala de Fisher 1
Tamanho do aneurisma: 10 mm ou menos 0
Tamanho do aneurisma maior que 10 mm 1
Aneurisma gigante da circulação posterior com 25 mm ou mais 1
A pontuação total varia de 0 a 5, correspondendo às notas de 0 a 5
Adaptado de: Ogilvy CS, Carter BS. A proposed comprehensive grading system to predict outcome for surgical management
of intracranial aneurysms (Proposta de um sistema de classificação abrangente para prever o resultado do tratamento
cirúrgico de aneurismas intracranianos). Neurosurgery 1998; 42:959.

UpToDate
Razões para o diagnóstico incorreto de hemorragia subaracnoidea[1]
Falha em reconhecer o espectro de apresentação da hemorragia subaracnóidea
Não obter o histórico completo de pacientes com dores de cabeça incomuns (para o paciente)
O início é abrupto?
A qualidade é diferente e a gravidade é maior do que as dores de cabeça anteriores?
Não perceber que a dor de cabeça pode melhorar espontaneamente ou com analgésicos não
narcóticos
Foco no traumatismo craniano secundário resultante de síncope e queda ou colisão de veículo

motorizado
Foco nas anormalidades do ECG
Foco na pressão arterial elevada
Excesso de confiança na apresentação clássica
Diagnóstico errôneo de outros distúrbios (por exemplo, síndrome viral, meningite viral,
enxaqueca, cefaleia do tipo tensional, cefaleia relacionada à sinusite, distúrbio psiquiátrico)
Não entender as limitações da tomografia computadorizada da cabeça
A sensibilidade diminui à medida que o início da dor de cabeça aumenta
Resultados falso-negativos com sangramentos de pequeno volume
Exame interpretado por médico inexperiente
Artefatos de movimento ou falta de cortes finos da fossa posterior
Resultados falso-negativos devido a hematócrito inferior a 30%
Falha na realização da punção lombar ou na interpretação correta dos achados do

LCR
Não realização de punção lombar em pacientes com tomografias computadorizadas negativas
ou inconclusivas
Falha ao distinguir uma batida traumática de uma hemorragia subaracnóidea verdadeira
Não reconhecer que a xantocromia pode estar ausente muito cedo (menos de 12 horas) e muito
tarde (mais de 2 semanas)
ECG: eletrocardiograma; TC: tomografia computadorizada; LCR: líquido cefalorraquidiano.
Referência:
1. Suarez JI. Diagnosis and Management of Subarachnoid Hemorrhage (Diagnóstico e tratamento da hemorragia
subaracnóidea). Continuum (Minneap Minn) 2015; 21:1263. Figura original modificada para esta publicação. De: Edlow JA,
Malek AM, Ogilvy CS. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: update for emergency physicians (Hemorragia subaracnóidea
aneurismática: atualização para médicos de emergência). J Emerg Med 2008; 34:237. Tabela usada com a permissão da
Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
UpToDate

UpToDate
Vários padrões radiológicos de hemorragia subaracnóidea na tomografia

computadorizada (TC) sem contraste da cabeça
(A) Grande HAS evidente: sangue hiperdenso em todas as cisternas basais, com alguma
dilatação dos cornos temporais dos ventrículos laterais, sugerindo hidrocefalia precoce.
(B) HAS mais sutil e menor: pequena coleção hiperdensa de sangue na cisterna basal adjacente à
ponte esquerda e à cisterna suprasselar (seta sólida curta).
(C) HAS perimesencefálica: as setas longas e sólidas indicam uma HAS perimesencefálica (às vezes
chamada de pré-truncal). Essas hemorragias representam aproximadamente 10% das HASs não
traumáticas. Acredita-se que elas sejam causadas por sangramento venoso, terão um resultado
negativo na angio-TC e, em geral, apresentam um excelente resultado. No entanto, o padrão
radiográfico também é observado em aneurismas da circulação posterior, portanto, todos esses
pacientes precisam de consulta neurocirúrgica e exames de imagem vascular.
(D) HAS convexa: as pontas das setas indicam uma HAS convexa alta. Esse padrão é observado em
dois grupos de pacientes. Em pacientes mais jovens, geralmente é devido à SCRV, mas em pacientes
mais velhos, geralmente indica angiopatia amiloide. Em um paciente que apresenta uma cefaleia
grave de início rápido, o diagnóstico provável seria de SCRV.
(E) HAS traumática: a história geralmente sugere uma HAS traumática (a causa mais comum). No
entanto, se esse padrão (as setas tracejadas indicam pequenas quantidades de HAS adjacentes ao
osso, geralmente nos ossos frontal e temporal anteriores) for observado em um paciente sem
histórico claro de trauma, a causa provável é uma HAS traumática.

UpToDate
HAS: hemorragia subaracnóidea; ATC: angiografia por tomografia computadorizada; SCVR: síndrome de
vasoconstrição cerebral reversível.
Reproduzido de: Edlow JA. Gerenciamento de pacientes com cefaleia não traumática, grave e de início rápido. Ann Emerg Med
2018; 71:400. Ilustração usada com a permissão da Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.

UpToDate
Considerações sobre a omissão da punção lombar em pacientes com TC

negativa dentro de seis horas do início da cefaleia na avaliação de
hemorragia subaracnóidea
Fatores do paciente
O momento do início da cefaleia é claramente definido.
A TC é realizada em até seis horas após o início da cefaleia.
A apresentação é uma cefaleia grave isolada de início rápido (sem dor cervical primária,
convulsão ou síncope no início ou outras apresentações atípicas).
Não há meningismo e o resultado do exame neurológico é normal.
Fatores radiológicos
O tomógrafo é uma máquina moderna, de terceira geração ou mais recente, com cortes finos
no cérebro
A TC é tecnicamente adequada, sem artefato de movimento significativo.
O nível de hematócrito é >30%.
O médico que interpreta o exame é um radiologista de nível de atendimento (ou tem

experiência equivalente na leitura de tomografias computadorizadas do cérebro).
Os radiologistas devem examinar especificamente as TCs do cérebro em busca de hidrocefalia

sutil, pequenas quantidades de sangue nas porções dependentes dos ventrículos e pequenas
quantidades de material isodenso ou hiperdenso nas cisternas basais.
Fatores de comunicação
O médico deve comunicar a preocupação específica ao radiologista (por exemplo, "cefaleia

aguda grave; descartar HAS").
Após um resultado negativo de TC, o médico deve comunicar o risco pós-teste de HAS que
persiste (1 a 2 por 1000).
TC: tomografia computadorizada; HAS: hemorragia subaracnóidea.
Reproduzido de: Edlow JA. Gerenciamento de pacientes com cefaleia não traumática, grave e de início rápido. Ann Emerg Med
2018; 71:400. Tabela usada com a permissão da Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.

UpToDate
Etiologias da cefaleia em salvas
Causas mais comuns da cefaleia em salvas:

Hemorragia subaracnóidea
Síndromes de vasoconstrição cerebral reversível (RCVS)
Condições que menos comumente causam a cefaleia em salvas:

Infecção cerebral (por exemplo, meningite, sinusite aguda complicada)
Trombose venosa cerebral
Dissecção da artéria cervical
Hipotensão intracraniana espontânea
Crise hipertensiva aguda
Síndrome da leucoencefalopatia reversível posterior (PRES)
Hemorragia intracerebral
Acidente vascular cerebral isquêmico
Condições que, de forma incomum ou rara, causam a cefaleia em salvas:

Apoplexia hipofisária
Cisto coloidal do terceiro ventrículo
Dissecção do arco aórtico
Estenose aquedutal
Tumor cerebral
Arterite de células gigantes
Feocromocitoma
Pneumocefalia
Hematoma retroclival
Hematoma epidural espinhal
Vasculopatia pelo vírus da varicela zoster
Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
Causas controversas da cefaleia em salvas:
Cefaleia sentinela (aneurisma intracraniano não rompido)*
Dor de cabeça primária de trovão¶
* A cefaleia sentinela causada por um aneurisma intracraniano não rompido é uma possível causa da
cefaleia em salvas, mas os dados de apoio são escassos.

UpToDate
Há controvérsias sobre se a cefaleia em salvas pode ocorrer como um distúrbio de cefaleia benigno e
potencialmente recorrente na ausência de patologia intracraniana orgânica subjacente.

UpToDate
Hemorragia subaracnoidea perimesencefálica
A tomografia computadorizada demonstra os achados típicos de uma hemorragia subaracnóidea

perimesencefálica nãoaneurismática. Observe a predominância de hemorragia na fossa interpeduncular
(seta).
TC: tomografia
computadorizada. Cortesia
de Guy Rordorf, MD. Gráfico
72476 Versão 4.0

UpToDate
Divulgações do colaborador
Robert J Singer, MD Não há relação(ões) financeira(s) relevante(s) com empresas inelegíveis para
divulgação. Christopher S Ogilvy, MD Conselhos de Consultoria/Assessoria: Cerevasc [Hidrocefalia];
Contour [Aneurismas]; Medtronic [Hematoma subdural crônico]. Todas as relações financeiras
relevantes listadas foram atenuadas. Guy Rordorf, MD Não há relação(ões) financeira(s) relevante(s)
com empresas inelegíveis a serem divulgadas. José Biller, MD, FACP, FAAN, FAHA N ã o h á
r e l a ç ã o ( õ e s ) f i n a n c e i r a ( s ) r e l e v a n t e ( s ) com empresas inelegíveis a serem divulgadas.
Alejandro A Rabinstein, MD Concessão/Pesquisa/Apoio a ensaios clínicos: Chiesi [infusão de
clevidipina para HIC e hipertensão]. Consultores/Conselhos Consultivos: AstraZeneca [Prevenção
secundária de AVC; reversão de anticoagulação]; Brainomix [IA para diagnóstico de AVC]; Novo Nordisk
[Risco de AVC]; Shionogi [Neuroproteção para AVC]. Outros interesses financeiros: Boston Scientific
[Membro do comitê de adjudicação de eventos adversos para dispositivo de redução de risco de AVC
em pacientes com fibrilação atrial]. Todas as relações financeiras relevantes listadas foram mitigadas.
Jonathan A Edlow, MD, FACEP Não há relação(ões) financeira(s) relevante(s) com empresas inelegíveis
a serem divulgadas. Richard P Goddeau, Jr., DO, FAHA Não há r e l a ç ã o ( õ e s ) financeira(s)
relevante(s) com empresas inelegíveis a serem d i v u l g a d a s .
As divulgações dos colaboradores são analisadas quanto a conflitos de interesse pelo grupo editorial.
Quando encontrados, eles são tratados por meio de um processo de revisão em vários níveis e por meio
de requisitos de referências a serem fornecidas para apoiar o conteúdo. Todos os autores devem
apresentar conteúdo devidamente referenciado e estar em conformidade com os padrões de evidência
do UpToDate.
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Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage - Clinical Manifestations and Diagnosis - UpToDate PT

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01/02/2024, 15:17 Hemorragia subaracnóidea aneurismática: Manifestações clínicas e diagnóstico -

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Reimpressão oficial do UpToDate®.

Hemorragia subaracnóidea aneurismática:

Nos Estados Unidos, a proporção de AVC devido a isquemia, hemorragia intracerebral e

A epidemiologia, a etiologia, as manifestações clínicas e o diagnóstico da HAS aneurismática

● Características da cefaleia - A apresentação clássica de pacientes com HAS

https://sso.uptodate.com/contents/aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage-clinical-manifestations-and-diagnosis/print?search=Lumbar punção i... 2/59

● Sintomas associados - Além da dor de cabeça, os sintomas associados comuns da

● Sintomas prodrômicos - Alguns pacientes relatam uma história de cefaleia súbita e

● Cenários clínicos - Embora o início dos sintomas no contexto de esforço físico,

meningismo. A síndrome de Terson (hemorragias pré-retinianas) pode ser observada e

https://sso.uptodate.com/contents/aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage-clinical-manifestations-and-diagnosis/print?search=Lumbar punção i... 4/59

Quase todos os sinais neurológicos podem estar presentes ( tabela 2) e dependerão

● Classificação da gravidade - Vários sistemas de classificação são usados na prática

A escala de Fisher é um índice de risco de vasoespasmo com base em um padrão de

As escalas de classificação para HAS são discutidas em detalhes separadamente.

https://sso.uptodate.com/contents/aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage-clinical-manifestations-and-diagnosis/print?search=Lumbar punção i... 5/59

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO UpToDate

https://sso.uptodate.com/contents/aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage-clinical-manifestations-and-diagnosis/print?search=Lumbar punção i... 6/59

● Regra de Ottawa para Hemorragia Subaracnóidea - Em pacientes neurologicamente

• Idade ≥40 anos

Estudos de validação subsequentes, a maioria dos quais realizados pelos mesmos

● Diagnóstico errôneo e diagnóstico tardio - O diagnóstico errôneo e o diagnóstico

• Falha em avaliar o espectro da apresentação clínica associada à HAS

Talvez a fonte mais importante de diagnósticos incorretos resulte da concepção

Do ponto de vista prático, a grande maioria dos pacientes será diagnosticada

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A frequência de erros de diagnóstico de HAS pode estar diminuindo, mas continua

Nossa abordagem diagnóstica - A avaliação diagnóstica da HAS geralmente requer uma

● Todos os pacientes precisam de uma TC de crânio sem contraste. (Consulte "Tomografia

● O exame de imagem avançado também deve ser realizado quando a TC e a

Tomografia computadorizada de crânio - A pedra angular do diagnóstico de HAS é a

● Sensibilidade para HAS - A sensibilidade da moderna TC de crânio para detectar a

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A sensibilidade da TC de crânio também pode ser reduzida com sangramentos de baixo

● Localização do sangue - O sangue na HAS é geralmente encontrado nas cisternas

A distribuição do sangue na TC (realizada dentro de 72 horas após o sangramento) é

Achados na HAS - A punção lombar deve incluir a medição da pressão de abertura,

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● Esvaziamento de sangue - O esvaziamento de sangue (contagem decrescente de

Um estudo constatou que a alteração percentual na contagem de hemácias entre o

● Contagem de hemácias - Quanto maior a contagem de hemácias no último tubo,

● Xantocromia - A xantocromia (coloração rosa ou amarela) representa produtos de

• Xantocromia determinada por inspeção visual - A xantocromia pode ser

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Um estudo retrospectivo identificou 117 adultos sem histórico conhecido de

Outras condições que podem produzir xantocromia incluem concentrações

• Xantocromia determinada por espectrofotometria - A espectrofotometria

A espectrofotometria para detecção de bilirrubina é altamente sensível (>95%)

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significativamente maior do que a detecção visual em condições em que as amostras

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Apesar de uma sensibilidade maior do que a inspeção visual para a detecção de

Necessidade de punção lombar quando a TC inicial é negativa - A TC de crânio pode

● Os estudos devem ser realizados em centros que usam tomógrafos de terceira

● Os pacientes não devem apresentar meningismo ou sintomas atípicos, como dor

A punção lombar já foi um componente da avaliação diagnóstica da HAS para todos os

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Outros especialistas questionaram a necessidade de uma punção lombar após uma TC de

Exames de imagem avançados para pacientes selecionados - É necessária a realização

Abordagens alternativas - Uma abordagem alternativa para o diagnóstico da HAS