HOSPITAL GERAL WALDEMAR ALCÂNTARA (HGWA)

SERVIÇO DE CLÍNICA MÉDICA

PROTOCOLO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)

Autora: Dra. Ursula Campos; Revisão e Edição: Dr. Luis Carlos Silva
Apresentado e discutido com os clínicos do serviço

1. IMPORTÂNCIA DO AVC

 É a primeira causa de morte e de incapacidade no Brasil

 A mortalidade é de 30% no primeiro ano (EUA)
 A incidência no idoso (> 65 anos) é de 2%
 É uma urgência médica

2. DEFINIÇÕES

 AVC é caracterizado pelo rápido desenvolvimento de sinais e sintomas de

disfunção cerebral focal (as vezes global), durando mais de 24 h ou
levando à morte, sem outra causa aparente que não a origem vascular.
 Ataque Isquêmico Transitório (AIT) é o déficit neurológico cerebral focal
isquêmico que dura menos de 24h (geralmente menos de 2h)

3. TIPOS DE AVC

 Os AVC são classificados quanto à origem: isquêmico ou hemorrágico;

e quanto à localização: cortical, subcortical ou do tronco
 80% dos AVC são isquêmicos e 20% hemorrágicos.
 Dos AVC isquêmicos, 60% são causados por aterosclerose nas carótidas e
vertebro-basilares (grandes vasos), 25% por aterosclerose nas artérias
penetrantes da cápsula interna (pequenos vasos, infartos lacunares) e
15% por embolismo cardíaco.
 Os AVC hemorrágicos podem ser Subaracnóideos (HSA) ou
Intraparenquimatosos

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3. DIAGNÓSTICO (Exame Clinico + TC do encéfalo)

 Exame Clínico (veja glossário no final do texto)

Inicio rápido de déficits neurológicos que correspondem a determinada
região do encéfalo (córtex, subcortex ou tronco)
Presença de fatores de risco: Hipertensão Arterial, Diabetes, Cardiopatia
Emboligênica, AIT ou Aterosclerose

O exame clinico pode sugerir a etiologia (Implicação terapêutica !):

AIT prévio, início pela manhã (instalação durante o sono),

progressão lenta e sopro cervical sugerem
aterosclerose dos grande vasos
C

Déficits motores ou sensitivos isolados (sem alteração de funções

cerebrais superiores ou visão) sugerem
infartos lacunares

Instalação súbita durante atividades e sinais de fonte emboligênica (FA,

prótese valvar, miocardiopatia, endocardite) sugerem
embolismo cardíaco
Instalação súbita com cefaléia intensa, vômitos, rigidez de nuca, queda
precoce do nível de consciência, em paciente jovem,
sugerem (rutura de aneurisma)
hemorragia subaracnóide

Instalação com cefaléia, vômitos e crise hipertensiva,

em paciente idoso, sugerem
hemorragia intraparenquimatosa
(veja algoritmo)

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 O exame clínico pode sugerir a localização
Déficit nos membros e/ou face, homolateral e desproporcional à direita, alteração de
funções cerebrais superiores, afasia, alteração de campos visuais
à direita e desvio dos olhos para a esquerda sugerem
Lesão no Hemisfério Esquerdo (dominante)
Déficit nos membros e/ou face, homolateral e desproporcional à esquerda, alteração de
funções cerebrais superiores, desorientação, alteração de campos visuais
à esquerda e desvio dos olhos para a direita sugerem
Lesão no Hemisfério Direito (não dominante)
Déficit nos membros e/ou face, homolateral e proporcional, sem alteração de funções
cerebrais superiores e sem alteração de campos visuais sugerem
Lesão na Cápsula Interna
Déficit nos membros e/ou face, contralateral ou nos quatro membros, alteração de
campos visuais, disartria, nistagmo, vertigem e ataxia sugerem
Lesão no Tronco, Cerebelo ou Lobo Occipital
(veja glossário)

 Exames Complementares
Em todos os pacientes:

Antes da internação no HGWA: para confirmação diagnóstica

TC do encéfalo:
Fundamental também para a terapêutica (definição se isquêmico ou
hemorrágico e exclusão de outras causas)
O resultado poderá ser área de infarto, de hemorragia ou normal.
Em caso de resultado normal ou de evolução não satisfatória, deverá ser
repetida em 24-48 h.

À internação no HGWA:
Para rastreamento ou confirmação de comorbidades/complicações:

ECG: Arritmia?, Isquemia?, Miocardiopatia?

Hemograma: Anemia?, Infecção?, Plaquetopenia ?
Glicose: Diabetes? Diariamente em todos e de 6/6h nos diabéticos?

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 Creatinina: Insuficiência renal ?
Sódio e Potássio: Distúrbio hidreletrolítico ?
TAP e TPTA: Coagulopatia ? Pré-anticoagulação
Colesterol Total , HDL e Trigliceridios: Dislipidemia ?

Somente nos pacientes com indicação especifica:

Para identificação da causa, rastreamento ou confirmação de
comorbidades/complicações ou delimitação da lesão

RX do tórax: se indícios de HAS prévia, cardiopatia ou infecção

respiratória
Doppler de carótidas e vertebrais: se AVC isquêmico em paciente
sem contra-indicação para cirurgia e com pontencial para
reabilitação. Estenose arterial ?
Gasometria: se sinais de insuficiência respiratória ou coma.
Hipóxia ?, Hipercapnia?, Desequilíbrio ácido-básico ?
Ecocardiograma: se valvulopatia, FA, Miocardiopatia dilatada ou IAM.
Fonte emboligênica ?
AC anticardiolipina, antitrombina, proteínas C e S, Fibrinogênio: se
jovens com AVCI. Hipercoagulabilidade ?
Punção Lombar: se suspeita de HSA com TC normal ou suspeita de
infecção no SNC
Angiografia cerebral: se pré-operatório de HSA

4. CRITÉRIOS DE ADMISSÃO
Na Unidade de AVC da Clínica Médica - HGWA

 Ter realizado TC do encéfalo

 O AVC ser a causa principal da internação
 Não haver indicação de terapia intensiva:
Insuf. respiratória necessitando VM (pO2 < 55; pCO2 > 50; SO2 < 90)
Hipotensão (necessitando de vasopressores) ou arritmia cardíaca

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 Coma grave (Glasgow ≤ 08) ou HIC (vômito, cefaléia e bradicardia)
 Nos casos de AVC hemorrágico
Inicial: ter avaliação neurológica indicando tratamento clinico
Pós-operatório: já estabilizados (hematoma em reabsorção, sem
hipertensão intracraniana ou edema cerebral)
5. TRATAMENTO (Veja algoritmo)

 Consiste em Medidas gerais, Medidas especificas e Monitorização (MMM)

 As medidas gerais e a monitorização são para todos os tipos de AVC
 As medidas específicas variam conforme o tipo de AVC

 AVC (isquêmico ou hemorrágico):

1) Hidratação: RL ou SF (+ KCl 4g/dia) - 30ml/kg/dia

2) Elevação da cabeceira a 30o
3) Mudança de decúbito de 2/2h
4) Fisioterapia motora e/ou respiratória (veja protocololo pneumonia)
5) Observação do quadro clínico-neurológico
6) Sinais vitais de 4/4h
7) Glicemia capilar diária em jejum. Caso elevada, de 6/6h
8) Oximetria de pulso à admissão e em caso de sinais de disfunção
respiratória. Caso Sp02 < 90, fazer gasometria arterial
9) Balanço hídrico
10)Reabilitação precoce

5) A observação clínico-neurológica refere-se ao nível de consciência, déficits sentivo-

motores e sinais de complicações (exame médico e vigilância da enfermagem)

 AVC Isquêmico

1) AAS 200mg VO ou SNG / dia; para todos

2) Captopril ou Atenolol se PAS ≥ 220 e/ou PAD ≥ 120 mmHg

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 3) Rt-PA (trombólise) se não houver contra-indicação e se a duração do
déficit for de 30 min a 3 horas (no HGWA, todos pacientes chegaram
após este tempo)
4) Heparina + Warfarin em caso de trombose venosa cerebral ou fonte
emboligênica cardíaca (TPTA: 2, TAP: 2-3 vezes o padrão)
1) O AAS pode ser dado mesmo a pacientes com AVC hemorrágico (evidências
consistentes)
2) Reduções da PA no AVC agudo (até 2 semanas), maiores que 20% dos níveis
indicados,podem agravar a lesão neurológica. Após a 2a. semana a PA pode ser
reduzida para níveis menores que 140 x 90 mmHg. Veja doses das medicações no
final deste item
3) As contra-indicações para trombólise são hemorragia recente, coagulopatia, uso de
anticoagulantes, punção arterial em local não compressível e PAS > 185 e/ou PAD >
110mmHg

 AVC Hemorrágico

1) Fenitoína VO, SNG ou IV; para todos

2) Captopril ou Propranolol se PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 105 mmHg
3) Nimodipina se Hemorragia subaracnóide (HSA)
4) Hemodiluição, Hipertensão e Hipervolemia (3H) se HSA com
aneurisma clipado ou ocluido + vasoespasmo (déficit tardio)
5) Evacuação cirúrgica de hematoma intraparenquimatoso se ≥ 30 a 80
cm3, hipertensão intracraniana (HIC) ou cerebelar
6) Ventriculostomia se hemorragia intraventricular + hidrocefalia
7) Clipagem de aneurisma quando presente nas HSA

 AVC com: (ver protocolos correspondentes)

1) Disfagia ou torpor: SNG + Nutrição enteral

2) Glicemia > 180 mg %: Insulinoterapia
3) Glicemia < 70 mg%: Glicose 50%
4) Infecção: Antibioticoterapia
5) Hipoxemia: Oxigênio suplementar

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 6) Convulsão: Diazepam + fenitoína
7) Edema cerebral: Manitol (+ UTI)
8) Febre: Paracetamol

5) As infecções mais comuns no paciente com AVC são respiratórias, urinárias e cutâneas.
7) Pensar em edema cerebral quando houver queda do nível de consciência, cefaléia, vômito,
bradicardia, piora do déficit neurológico e/ou sinais de herniação. O tratamento deve ser
iniciado rapidamente e mantido por 5 a 10 dias.
8) A hipertermia em paciente com isquemia cerebral piora a lesão neurológica.

 A hiperventilação e a hemodiluição têm utilidade controversa no tratamento do AVC agudo

 Neuroprotetores: não há evidência clínica de benefícios, não são indicados.

Tabela 1: Doses das medicações

Medicação Ataque Manutenção Apresentação Cuidado
Comp
200mg VO 200mg/dia Gastrite, HDA
AAS 100 e 500mg
12,5 a 25mg SL 12,5 a 50mg Insuf. Renal,
Captopril Comp 25mg
até de 4/4h de 8/8h Hipotensão
Comp
Atenolol --- 25 a 100mg/dia Asma, ICC
25 e 50mg
20 a 80 mg Comp
Propranolol --- = atenolol
de 8/8h 10 e 40mg
0,9 mg/kg (≤
Rt-PA 90mg).
Heparina plena Sangramento
(alteplase) 10% em bolus,
Restante em 60’
Heparina
Amp 5ml Sangramento/
Plena IV 80 UI/kg bolus IV 18 UI/Kg/h
5.000 UI/ml plaquetopenia
Amp
Profilática SC --- 5.000 UI 12/12h ~ à plena
1.000 UI/ml
Nadroparina
Plena
Profilática
18mg/kg em 2h Amp 250mg Arritmia
Fenitoina 100mg de8/8h
IV Comp 100mg Hipotensão
Nimodipina --- 60mg VO de 4/4h Comp 30mg
Depressão
Diazepam 5 a 10mg IV Fenitoína Amp 5 e 10mg
respiratória
1 a 2g/kg/dia : 06 ICC, Insuf Renal,
Manitol Solução a 20%
doses (por 3 dias) DM

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6. CRITERIOS DE ALTA

 Estabilidade dos déficits neurológicos nas ultimas 72h

 Ausência de complicações
 Comorbidades compensadas

7. INDICAÇÕES para o Programa de Atendimento Domiciliar (PAD)

 Paciente totalmente acamado

 Necessidade de cuidados especiais como curativo, sonda enteral,
gastrostomia, traqueostomia, mobilização supervisionada e/ou
complementação de tratamento.
 Oxigenoterapia

8. BIBLIOGRAFIA

 Tratamento da Fase Aguda do AVC. Projeto Diretrizes. CFM/ABN, 2002

 Stroke. Current Medical Diagnosis and Treatment, 2003
 Tratado de Geriatria e Gerontologia. Elisabete Viana de Freitas e cols.
Guanabara Coogan 2002.
 Do Sintoma ao Diagnóstico – Propedêutica Neurológica. Mutarelli. Edusp.
 Stroke – Diagnosis and Treatment, VQR, 2002
 Treatment of Stroke. Clinical Evidence, 2002

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9. ANEXOS
Escala de Glasgow :
Abertura ocular pontos Resposta verbal Pontos Resposta motora Pontos Total

subtotal subtotal subtotal

GLOSSARIO
Afasia:
Alteração dos campos visuais: anopsias
Ataxia:
Disartria:
Função cerebral superior:
Hemisfério dominante:
Hipoestesia:
Paresia:
Plegia:
Homolateral:
Contralateral:
Hemiplegia:
Proporcional:
Desproporcional:
Monoplegia:
Braquial:
Crural:
Nistagmo:
Vertigem:

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