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611493JADXXX10.1177/1087054715611493Journal of Attention DisordersErtürk et al.

artigo-pesquisa 2016

Artigo

Jornal de Distúrbios de Atenção

Associação de TDAH e doença 1–6

© O(s) Autor(es) 2016
Reimpressões e permissões:
celíaca: qual é a evidência? Uma sagepub.com/journalsPermissions.nav
DOI: 10.1177/1087054715611493

revisão sistemática da literatura jad.sagepub.com

Emine Ertürk1, Sara Wouters1, Lindita Imeraj1 e Annik Lampo1

Abstrato
Objetivo: Este artigo tenta responder a questão se há ou não evidência de uma relação entre doença celíaca (DC) e TDAH. Uma revisão
da literatura atual sobre este tema é fornecida. Método: PUBMED/MEDLINE, Web of Science e Google acadêmico foram pesquisados para
incluir todos os ensaios publicados sobre TDAH e DC (sem limitação de data, tanto ensaios não controlados quanto controlados). Além
disso, a lista de referências dos estudos incluídos foi examinada para encontrar outros artigos relevantes. Resultados: Oito estudos relatam
uma possível associação entre DC e TDAH; no entanto, os resultados são inconsistentes. Apenas três dos oito estudos relatam uma
correlação positiva entre TDAH e DC. Conclusão: Até o momento, não há evidências conclusivas de relação entre TDAH e DC. Portanto,
não é aconselhável realizar triagem rotineira de DC ao avaliar o TDAH (e vice-versa) ou implementar dieta sem glúten como tratamento
padrão no TDAH. (J. de Att. Dis. XXXX; XX(X) XX-XX)

Palavras-chave
TDAH/TDAH, problemas associados ao TDAH, TDAH, doença celíaca

Introdução
TDAH
O TDAH é um transtorno do neurodesenvolvimento que afeta 5%
das crianças em idade escolar e persiste na adolescência e na
idade adulta na maioria dos casos (Polanczyk, de Lima, Horta,
Biederman, & Rohde, 2007; Spencer, Biederman, & Mick, 2007). O
TDAH é caracterizado por níveis inadequados de desatenção e
hiperatividade/impulsividade que prejudicam significativamente o
funcionamento diário em vários ambientes (por exemplo, em casa,
educação ou trabalho; American Psychiatric Association, 2013) e
pode aumentar o risco de outros transtornos psiquiátricos, como
transtorno de oposição desafiador e de conduta, transtornos de
ansiedade e humor, transtornos de aprendizagem, transtornos do
sono e transtorno de abuso de substâncias (Cortese, 2012). A
heterogeneidade do transtorno sugere o envolvimento de múltiplos
fatores etiológicos que atuam em conjunto para aumentar a
suscetibilidade (Spencer et al., 2007). Com base no conhecimento
atual, uma ampla gama de genes, que têm efeitos individuais
pequenos, mas significativos, pode ser modulada por fatores
ambientais (por exemplo, baixo peso ao nascer/prematuridade e
exposição ao tabagismo materno no útero; Cortese, Angriman,
et al., 2004). Embora atualmente não esteja incluído nas diretrizes
de gerenciamento de TDAH (diretrizes NICE, 2008), uma revisão
recente de Sonuga-Barke et al. (2013) sugeriram que intervenções
dietéticas, ou seja, suplementação de ácidos graxos livres e
exclusão de corantes artificiais de alimentos, podem ter efeitos
benéficos nos sintomas de TDAH.
Doença Celíaca (DC)
A DC é uma doença autoimune do intestino delgado que afeta
aproximadamente 1% da população geral (Gujral, Freeman, &
Thomson, 2012). É desencadeada pela ingestão de glúten em
indivíduos geneticamente predispostos, expressando principalmente
variações do gene HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 do complexo de
histocompatibilidade principal (MHC) classe II (Sapone et al., 2012).
Uma biópsia do intestino delgado em combinação com uma
sorologia positiva é atualmente o padrão-ouro para o diagnóstico
de DC. Os testes sorológicos são desenvolvidos para detectar a
presença de anticorpos antigliadina (AGA), anticorpo endomisial
(EMA) e anticorpos de transglutaminase tecidual (tTGA). Entre
estes, o tTGA é considerado
1

Lecendreux e Konofal , 2012). Universitair Ziekenhuis Bruxelas, Bélgica

No TDAH, recomenda-se uma abordagem de tratamento Autor correspondente:
multimodal, incluindo tanto o psicológico (por exemplo, treinamento Emine Ertürk, dikke beuklaan, 32, Jette, 1090, Bélgica.
de pais/professores) quanto o tratamento psicofarmacológico (Taylor E-mail: erturk.enime@gmail.com

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2 Jornal de Distúrbios de Atenção
o teste mais eficiente devido à sua alta sensibilidade e especificidade,
e mais custo-efetividade do que os outros anticorpos (Bai et al., 2013).
Uma dieta estritamente sem glúten ao longo da vida (GFD) é o
único tratamento definitivo até agora (AGA Institute Medical Position
Statement on the Diagnosis and Management of Celiac Disease,
2006). Não tratada, a DC tem uma ampla gama de apresentações
clínicas. O “tipo clássico de DC” apresenta-se principalmente com
sintomas gastrointestinais, como dor abdominal, distensão, diarreia
crônica ou déficit de crescimento. O “tipo DC não clássico” é
caracterizado por menos ou nenhum sintoma gastrintestinal e
apresenta manifestações extra-intestinais, como envolvimento
neurológico, dermatológico, hematológico, endocrinológico, reprodutivo,
renal, psiquiátrico, esquelético e hepático (Celiloÿlu, Karabiber , &
Selimoglu, 2011).
O “tipo de DC assintomática ou silenciosa” pode apresentar-se sem
sintomas clínicos e apenas com sorologia positiva (Bai et al., 2013).
Sintomas neuropsiquiátricos na DC
Pesquisas sobre sintomas neuropsiquiátricos em pacientes com DC
relatam diferenças relacionadas à idade. Em pacientes adultos com
DC, foram relatados ataxia, epilepsia, neuropatia periférica, miopatias
inflamatórias, mielopatias, cefaléia, encefalopatia por glúten,
anormalidades da substância branca, transtornos de ansiedade,
transtornos depressivos e de humor, TDAH, transtornos do espectro
do autismo e esquizofrenia (Jackson , Eaton, Cascella, Fasano, &
Kelly, 2012). Em crianças com DC, no entanto, o risco de desenvolver
distúrbios neuropsiquiátricos é de apenas 2,6% (comparado com 26%
em adultos; Ruggieri et al., 2008). Essa discrepância pode ser devido
à menor duração da doença em crianças, eliminação precoce do
glúten da dieta, adesão mais rigorosa a uma dieta ou uma
suscetibilidade diferente a distúrbios imunomediados (Lionetti et al.,
2010; Ruggieri et al., 2008). . Em adolescentes com DC, foi relatado
aumento da prevalência de transtorno depressivo maior e transtorno
de comportamento disruptivo, particularmente na fase anterior ao
tratamento dietético. É possível que, em alguns desses pacientes, os
sintomas psiquiátricos sejam resultado de DC não tratada, que é
aliviada após o tratamento com GFD (Pynnönen et al., 2004). Em
crianças com autismo, um efeito tão benéfico da GFD e dietas sem
caseína na atenção, concentração e hiperatividade já foi relatado (para
uma revisão, ver Whiteley et al., 2012).
Até o momento, a ligação entre TDAH e DC não é clara. este
artigo tem como objetivo revisar a literatura atual sobre o tema.
Estratégias de pesquisa
PUBMED/MEDLINE, Web of Science e Google acadêmico foram
pesquisados para incluir todos os ensaios publicados sobre TDAH e
DC (sem limitação de data, tanto ensaios não controlados quanto
controlados). Além disso, a lista de referência dos estudos incluídos foi
Transferido de jad.sagepub.com na Bobst Library, New York University em 2 de fevereiro de 2016
selecionados para encontrar outros artigos relevantes. Apenas artigos
escritos em inglês foram considerados. A busca foi finalizada em 1º
de maio de 2015.
Uma ligação entre TDAH e CD?
Oito estudos discutiram uma possível associação entre DC e TDAH
(ver Tabela 1).
Uma comparação entre esses estudos é difícil devido a diferenças
metodológicas no desenho do estudo, categorias de idade (crianças
vs. grupos mistos crianças e adultos), resultados estudados (TDAH
vs. TDAH e dificuldades de aprendizagem [LD] vs.
Sintomatologia de TDAH, anticorpos celíacos vs. DC comprovada por
biópsia), critérios de inclusão (DC no diagnóstico vs. DC em GFD) e
métodos de avaliação de TDAH ou sintomatologia de TDAH (ver
Tabela 1). Em suma, os resultados são inconsistentes.
TDAH como uma possível manifestação de início da DC
Apenas um estudo considerou o TDAH como uma possível
manifestação inicial da DC. No entanto, nenhuma melhora foi
observada após o início do tratamento com GFD (Diaconu, Burlea,
Grigore, Anton, & Trandafir, 2013).
Sintomas de TDAH/ TDAH em pacientes com DC
Cinco estudos rastrearam sintomas de TDAH/TDAH em pacientes
com DC. No estudo de Zelnik et al. (2004), pacientes com DC
apresentaram maior prevalência de TDAH e TA (20,7%) em
comparação com os participantes controle (10,5%). Também
Niederhofer e Pittschieler (2006) relataram que os sintomas de TDAH
são marcadamente super-representados entre pacientes não tratados
com DC (medido no momento do diagnóstico), mas que esses
sintomas melhoraram significativamente após 6 meses de DSG (ou
seja, mais atenção aos detalhes, conclusão de tarefas, concentração ,
capacidade de permanecer sentado, menos distração e inquietação
das mãos, menos ruído e desabafo). Em contraste, Ruggieri et al.
(2008) não encontraram TA nem TDAH em um grande grupo de
crianças com DC. Além disso, Pynnönen et al. (2004) não encontraram
diferenças significativas entre pacientes com DC e controles em
relação à prevalência ao longo da vida de diagnóstico de TDAH (com
base na entrevista K-SADS-PL), disfasia ou distúrbios de aprendizagem
(com base em registros de casos e entrevista clínica). Dazy,
Rubenstein, Holevinski e Kao (2013) também não foram capazes de
detectar diferenças na prevalência de TDAH ou sintomas semelhantes
a TDAH entre crianças com DC e participantes de controle.
DC em pacientes com TDAH
Três estudos rastrearam DC em pacientes com TDAH. Os resultados
também são inconsistentes. Enquanto Lahat, Broide, Leshem, Evans
e Scapa (2000) não conseguiram identificar anticorpos celíacos (IgA
AGA e EMA) em crianças com TDAH, Niederhofer
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3
Observação.
DC
=
doença
celíaca;
O
=observacional;
CS
=
transversal;
M
=
idade
principal;
AGA
=
anticorpos
antigliadina;
EMA
=
anticorpo
endomísio;
C
=
comparativo;
GFD
=dieta
sem
glúten;
LD
=
dificuldades
de
aprendizagem;
K-
SADS-
PL
=Kiddie-
Sads-
Presente
e
Versão
Vitalícia;
CID9
=
Classificação
Internacional
de
Doenças,
9ª
Revisão. Dazy,
Rubenstein, Güngör,
Celiloglu,
Ozcan, Niederhofer
(2011) Ruggieri
et
ai.
(2008) Niederhofer
e
Pittschieler Pynnönen
et
ai.
(2004) Zelnik,
Pacht,
Obeid
e Lahat,
Broide,
Leshem, Fonte Tabela
1.
Resumo
dos
Estudos
que
Avaliam
a
Associação
de
DC
e
Sintomatologia
de
TDAH/
TDAH.
Holevinski
e
Kao
(2013) Raif
e
Selimoglu
(2013) (2006) Lerner
(2004) Evans
e
Scapa
(2000)
C,
O,
caso C,
O,
caso O,
coorte C,
O,
coorte O,
coorte C,
O,
coorte C,
O,
caso O,
CS
ao
controle ao
controle prospectivo retrospectivo retrospectivo ao
controle
Design
de
estudo
Número
de
participantes
281 362 835 132 111
67 29 39
comparação
de
indivíduos
Número
de
301 390 300 9
meses-17
(M
=
-3-57
(M
=
19,3
-7-42
211
29 34
Não
especificado
adulto 5-15 (M
=
11,4
anos) M
=
20,1
±
8,9
6-13
(M
=
8,6
12–
17
e
crianças 7,8
anos) anos) anos anos)
Era
CD
sobre
GFD
Prevalência
de TDAH TDAH CD
em CD
em CD
em
GFD
Prevalência
de
TDAH
K-
SADS-
PL CD
em
GFD
Prevalência
de
TDAH TDAH
diagnóstico diagnóstico
Inclusão
critério
Prevalência
de
CD
tTg
IgA
etTg
IgG Prevalência
de
doença
celíaca Prevalência
de
TDAH Prevalência
de
TDAH Prevalência
de
doença
celíaca
Medidas
de
resultado
ou
sintomatologiaTDAH anticorpos em
crianças
com
CD sintomatologia e
LD anticorpos
CID9 Biópsia AGA
e
EMA Não
especificado Escala
de
Connor questionário AGA
EMA
Hiperesquema entrevista sobre
a
presença
de
TDAH
ou
LD
Método
Não Não Sim Não Sim Não Sim Não Associação
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4 Jornal de Distúrbios de Atenção
(2011) foi capaz de detectar anticorpos celíacos (AGA e EMA) em
15% dos casos em um grupo misto de crianças e adultos com
TDAH. Após o início de uma DSG com duração de pelo menos 6
meses, uma melhora significativa no comportamento e funcionamento
foi observada neste grupo em comparação com o período imediato
antes do diagnóstico. Este estudo, no entanto, não incluiu um grupo
controle e não utilizou biópsia para confirmar o diagnóstico.
Pesquisas mais recentes de Güngör, Celiloÿlu, Ozcan, Raif e
Selimoÿlu (2013) não mostraram diferenças na prevalência de DC
em pacientes com e sem TDAH.
Limitações
Estudos que analisam uma associação entre DC e TDAH são
inconsistentes. Apenas três dos oito estudos relataram uma
correlação positiva entre TDAH e DC: dois estudos encontraram
uma prevalência geral mais alta de TDAH em pacientes com DC
(Niederhofer & Pittschieler, 2006; Zelnik et al., 2004), e um estudo
relatou uma super-representação de DC em pacientes com TDAH
(Niederhofer, 2011). No entanto, esses estudos apresentam
limitações metodológicas. O primeiro estudo de Niederhofer
(Niederhofer & Pittschieler, 2006) relatou sintomas de TDAH em vez
de incluir um diagnóstico formal de TDAH. No outro estudo
(Niederhofer, 2011), apenas a sorologia de anticorpos DC foi utilizada
para o diagnóstico de DC, sem biópsia confirmatória. Em ambos os
estudos, não houve grupo controle (Niederhofer, 2011). O estudo de
Zelnik et al. (2004) rastreou TDAH e LD combinados em pacientes
com DC, sem fazer distinção entre a presença de TDAH versus
distúrbios de aprendizagem em pacientes com DC.
Discussão
Comportamento semelhante ao TDAH e DC
Com base nesta revisão, não há evidências conclusivas de uma
relação entre TDAH e DC. No entanto, dificuldades de atenção,
distração, fadiga crônica e cefaleia foram observadas em pacientes
com DC, especialmente antes do tratamento ou quando não aderiram
à DSG (Terrone et al., 2013). Crianças recém-diagnosticadas com
DC frequentemente se queixavam de “dores e dores”, “facilmente
cansadas”, “facilmente distraídas” e “dificuldades de concentração”.
Após 1 ano de tratamento com GFD, os escores nesses itens foram
reduzidos e permaneceram baixos em crianças compatíveis com
GFD (Terrone et al., 2013). Também em adultos recém-diagnosticados
com DC, uma melhora significativa no funcionamento cognitivo,
particularmente fluência verbal, atenção e função motora, é
observada após 12 meses de adesão à DSG (Lichtwark et al., 2014).
Assim, é possível que em pacientes com DC não tratados, sintomas
neurológicos como fadiga crônica, desatenção, dor e cefaléia
possam predispor os pacientes a comportamentos semelhantes ao
TDAH (principalmente sintomas do tipo desatento), que podem ser
aliviados após o tratamento com DSG .
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Mecanismos Possíveis
Possíveis mecanismos que sustentam a relação entre problemas de
atenção/aprendizagem e DC apontam para efeitos cumulativos de
múltiplos efeitos, incluindo fatores nutricionais e imunológicos/
inflamatórios. No entanto, fatores mais indiretos, relacionados a
efeitos inespecíficos da doença crônica, não podem ser descartados
(Zelnik et al., 2004). Com relação aos fatores nutricionais, deficiências
de micronutrientes e anemia são frequentemente observadas em
pacientes com DC não tratados (Kupper, 2005; Wierdsma, van
Bokhorst-de van der Schueren, Berkenpas, Mulder e van Bodegraven,
2013).
Esses fatores também podem desempenhar um papel na causa do
comportamento semelhante ao TDAH. No entanto, ao estudar
deficiências de ferro e zinco em pacientes com TDAH, os resultados
permaneceram inconclusivos e necessitaram de maior elaboração
(para uma revisão, ver Millichap & Yee, 2012). Há evidências
emergentes de que mecanismos imunológicos podem contribuir
para o desenvolvimento e manifestação do TDAH (Verlaet, Noriega,
Hermans e Savelkoul, 2014). A DC pode induzir uma desregulação
imunológica no intestino, levando à inflamação crônica, que por sua
vez pode ser a causa do desenvolvimento de sintomas semelhantes
ao TDAH (Esparham, Evans, Wagner, & Drisko, 2014).
Estudos em nível cerebral apontam para a possível implicação
da disfunção serotoninérgica no desenvolvimento de distúrbios
neuropsiquiátricos na DC. Mais especificamente, esses estudos
referem-se a uma disponibilidade prejudicada de triptofano e
concentrações diminuídas de metabólitos de serotonina e dopamina
(Hernanz & Polanco, 1991; Jackson et al., 2012; Pynnönen et al.,
2005). Estudos de neuroimagem mostram déficits cerebrais
estruturais e funcionais em pacientes adultos com DC. Os déficits
estruturais incluem diminuição bilateral da substância cinzenta
cortical e volumes dos núcleos caudados (Bilgic et al., 2013),
diminuição bilateral da substância cinzenta cerebelar e menor
volume em várias regiões corticais (Currie et al., 2012). Os déficits
funcionais incluem uma hipoperfusão de regiões cerebrais,
principalmente no córtex frontal em pacientes adultos não tratados
com DC, mas não em pacientes tratados (Addolorato et al., 2004;
Usai et al., 2004). Tais anormalidades cerebrais podem induzir
problemas em funções altamente cognitivas, como a capacidade de atenção.
No entanto, mais pesquisas são necessárias para confirmar esta
hipótese. Até onde sabemos, não existem estudos sobre déficits
cerebrais estruturais e funcionais em pacientes pediátricos com DC.
Uma hipótese final refere-se ao aumento do estresse oxidativo que
foi descrito tanto no TDAH (Lopresti, 2015) quanto na DC (Stojiljkoviÿ
et al., 2009). Portanto, o estresse oxidativo pode representar um
possível mediador no desenvolvimento do comportamento do tipo
TDAH em pacientes com DC. No entanto, permanece incerto se o
próprio estresse oxidativo contribui para o desenvolvimento ou
exacerbação dos sintomas de TDAH ou se é resultado de fatores
ambientais (Lopresti, 2015).
Mais estudos empíricos são necessários para entender os
mecanismos subjacentes à potencial associação entre TDAH,
comportamento semelhante ao TDAH e DC.
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Erturk et ai.
Implicações clínicas
Até agora, não há evidências conclusivas de uma relação entre
TDAH e DC. Portanto, não é aconselhável realizar triagem rotineira
de DC ao avaliar o TDAH (e vice-versa) ou implementar a DSG
como tratamento padrão no TDAH. No entanto, a possibilidade de
DC não tratada predispor ao comportamento semelhante ao TDAH
deve ser mantida em mente. Portanto, recomenda-se que os
médicos avaliem uma ampla gama de sintomas físicos, além dos
sintomas neuropsiquiátricos típicos, ao avaliar pacientes com
TDAH.
Declaração de interesses conflitantes
O(s) autor(es) não declarou(m) potenciais conflitos de interesse com
relação à pesquisa, autoria e/ou publicação deste artigo.
Financiamento
O(s) autor(es) não recebeu apoio financeiro para a pesquisa, autoria e/
ou publicação deste artigo.
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Biografias do autor
Emine Ertürk, MD, é psiquiatra de crianças e adolescentes no Inkendaal
Revalidatieziekenhuis, Vlezenbeek, Bélgica, e Multidisciplinaire praktijk
Origo, Zele, Bélgica. Tem interesse especial em transtornos do
neurodesenvolvimento.
Sara Wouters, MD, é psiquiatra de crianças e adolescentes no
Departamento de Psiquiatria Infantil e Adolescente, Universitair
Ziekenhuis Brussel, Bruxelas, Bélgica. Seus interesses especiais incluem
transtornos do neurodesenvolvimento e transtorno do espectro autista.
Lindita Imeraj, MD, PhD, é psiquiatra de crianças e adolescentes no
Departamento de Psiquiatria Infantil e Adolescente, Universitair
Ziekenhuis Brussel, Bruxelas, Bélgica. Seus interesses especiais incluem
TDAH, pesquisa sobre fatores contextuais e características circadianas
no TDAH.
Annik Lampo, MD, é psiquiatra infantil e adolescente, chefe do
Departamento de Psiquiatria Infantil e Adolescente da Universitair
Ziekenhuis Brussel, Bruxelas, Bélgica, e professora de educação na
Vrije Universiteit Brussel. Seus interesses especiais são psiquiatria
infantil, problemas de apego, adoção e sintomas psicossomáticos.