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ARTIGO ORIGINAL
Psychological Medicine (2015), 45, 2793-2804. © Cambridge University Press 2015
doi:10.1017/S0033291715000756

Terapia cognitivo-comportamental em adultos

medicados com perturbação de défice de
atenção/hiperactividade e psicopatologia associada:
um estudo aleatório
ensaio controlado utilizando análise multinível

S. Young1,2,3 *, M. Khondoker4,5 , B. Emilsson4,6 , J. F. Sigurdsson3,6,7 , F. Philipp-Wiegmann2,4 ,

G. Baldursson6 , H. Olafsdottir6 e G. Gudjonsson2,3,4
1 Divisão de Ciências do Cérebro, Departamento de Medicina, Centro de Saúde Mental, Imperial College London, Londres, Reino Unido
2 Broadmoor Hospital, West London Mental Health NHS Trust, Crowthorne, Reino Unido
3 Universidade de Reiquiavique, Reiquiavique, Islândia

4 King's College London, Instituto de Psiquiatria, Psicologia e Neurociências, Londres, Reino Unido
5 Departamento de Investigação Aplicada à Saúde, University College London, Londres, Reino Unido
6 Landspitali - Hospital Universitário Nacional da Islândia, Reiquiavique, Islândia
7 Universidade da Islândia, Reiquejavique, Islândia

Antecedentes. A perturbação de défice de atenção/hiperactividade (PHDA) é uma perturbação do

neurodesenvolvimento caracterizada por elevadas taxas de psicopatologia co-mórbida. Ensaios controlados e
aleatórios de intervenções multimodais, que combinam tratamentos farmacológicos e psicológicos, demonstraram
um efeito robusto no tratamento dos sintomas da PHDA, mas os resultados para
Os resultados sobre os sintomas co-mórbidos foram díspares. Este facto pode ser explicado pelo tipo de intervenção
seleccionada e/ou por problemas metodológicos, incluindo a falta de acompanhamento e o baixo poder. O presente
estudo abordou estas limitações num ensaio controlado aleatório de grupos paralelos realizado na Islândia.

Método. Um total de 95 pacientes adultos com PHDA que já estavam a ser tratados com medicação (MED) foram
aleatoriamente designados para receber tratamento como habitual (TAU/MED) ou 15 sessões de terapia cognitivo-
comportamental (CBT/MED) utilizando a intervenção R&R2ADHD que emprega modalidades de grupo e individuais.
As medidas primárias dos sintomas de PHDA e da gravidade da doença, bem como as medidas secundárias de ansiedade,
depressão e qualidade de vida, foram dadas no início, no final do tratamento e no seguimento de 3 meses. Os resultados
primários foram avaliados por clínicos cegos para a atribuição da condição de tratamento.
Resultados. A TCC/MED mostrou uma redução global (resultados combinados no final do tratamento e no seguimento de 3
meses) significativamente maior nos resultados primários dos sintomas de PHDA avaliados pelo médico e pelos próprios. O
efeito do tratamento nos resultados primários foi mantido no seguimento, o que sugere resultados robustos e duradouros.
Em contraste com os resultados primários, os resultados secundários mostraram uma melhoria significativa ao longo do
tempo.
Conclusões. O estudo fornece provas da eficácia do R&R2ADHD e demonstra que existem efeitos diferentes ao longo do
tempo para os sintomas da PHDA e para os problemas co-mórbidos, sendo que estes últimos demoram mais tempo a
mostrar efeitos positivos.

Recebido a 1 de Dezembro de 2014; Revisto a 23 de Março de 2015; Aceite a 1 de Abril de 2015; Publicado online pela primeira vez a 29 de
Maio de 2015
Palavras-chave: Perturbação de défice de atenção/hiperactividade, terapia cognitivo-comportamental, ensaios
controlados aleatórios, raciocínio e reabilitação, R & R2, tratamento.

* Endereço para correspondência: S. Young, Division of Brain Sciences,

Introdução
Department of Medicine, Centre for Mental Health, Imperial College
A perturbação de défice de atenção/hiperactividade London, 37 Claybrook Road, London W6 8LN, Reino Unido.
(PHDA) é uma perturbação comum do (Correio electrónico: susan.young1@imperial.ac.uk)
neurodesenvolvimento, caracterizada por sintomas
centrais de desatenção, hiperactividade e/ou
impulsividade e associada a deficiências sociais,
educativas e ocupacionais significativas. Longitudinal

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 complexa caracterizada por elevadas taxas de co-
estudos epidemiológicos mostraram que o TDAH é
morbilidade, incluindo perturbações do humor,
uma condição crônica ao longo da vida que surge na
ansiedade, abuso de álcool e drogas e problemas de
infância (Biederman & Faraone, 2005; Sobanski et al.
relacionamento interpessoal (Pliszka, 1998; Shaw et
2007; Young & Amarasinghe, 2010; Guldberg-Kjär et
al. 2012). Na verdade, estudos transversais,
al. 2013). Revisões meta-analíticas estimaram que a
retrospectivos e de acompanhamento indicaram que
prevalência de TDAH na idade adulta é de 2,5-5%
os pacientes com TDAH
(Simon et al. 2009; Willcutt, 2012). É uma perturbação
Este é um artigo de Acesso Aberto, distribuído sob os termos da licença Creative Commons Attribution (http://creativecommons.
org/licenses/by/3.0/), que permite a reutilização, distribuição e reprodução sem restrições em qualquer meio, desde que o trabalho
original seja devidamente citado.

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 2794 S . Young et al.

destes tratamentos (versus medicação isolada) relataram

têm até 80% mais probabilidades de desenvolver outras
dificuldades psiquiátricas (Sobanski et al. 2007; Barkley efeitos de tratamento médios a grandes para melhorias
et al. 2008). Uma grande amostra nacionalmente nos sintomas de PHDA, tanto autoavaliados como
representativa dos EUA demonstrou avaliados pelo médico (Stevenson et al. 2002; Safren et
O estudo de caso da TDAH demonstrou que a TDAH al. 2005, 2010; Safren, 2006). Para além disso, alguns
tinha uma maior prevalência ao longo da vida de todos efeitos do tratamento parecem
os transtornos psiquiátricos, mesmo após o ajuste para
características sociodemográficas (Bernardi et al. 2012).
No Reino Unido, as intervenções farmacológicas
são o tratamento de primeira linha recomendado
para a PHDA em adultos (National Institute for Health
and Clinical Excellence,
2009; Bolea-Alamañac et al. 2014) e estudos meta-
analíticos relataram um efeito de tratamento médio a
grande (Mészáros et al. 2009). No entanto, até 50% dos
adultos medicados podem não responder totalmente à
medicação (Wender, 1998; Wilens et al. 2002; Prince,
2006; Safren, 2006). Por
Por outro lado, os tratamentos psicológicos têm
recebido menos atenção, mas geralmente sustentam
que a medicação aumenta significativamente o
resultado da terapia.
Uma revisão que examinou o efeito da modalidade
de tratamento nos resultados a longo prazo concluiu que
a combinação de tratamento farmacológico e não
farmacológico foi mais consistentemente associada a
melhores resultados a longo prazo e a grandes
tamanhos de efeito. Além disso, a idade de início do
tratamento e a duração do tratamento não afectaram
significativamente a proporção de resultados melhorados
relatados (Shaw et al. 2012). Foi realizado apenas um
estudo que comparou participantes aleatorizados para
receberem terapia cognitivo-comportamental (TCC) e
medicação (dextroanfetamina) combinadas com TCC
e placebo; este estudo concluiu que os resultados
dos sintomas de PHDA utilizando apenas a TCC eram
tão bons como quando as intervenções de medicação e
TCC eram combinadas (Weiss et al. 2012).
Estes resultados são impressionantes e têm grandes
implica-
Os resultados do estudo mostram que a TCC é uma
intervenção autónoma para o tratamento desta
população. No entanto, os resultados precisam de ser
reproduzidos.
As directrizes internacionais recomendam uma
abordagem de tratamento multimodal que inclua
intervenções farmacológicas e psicológicas (Seixas et
al. 2012). A realidade clínica comum, no entanto, é
uma dependência de
medicamentos como primeira linha. Isto deve-se ao
facto de os
base de provas actualmente disponível para a psicologia
intervenção para o tratamento de adultos com PHDA. É
necessária mais investigação nesta área e este estudo
dá um contributo importante para este domínio. Ao
escolher
intervenções psicológicas, a selecção de grupos-
O tratamento administrado é preferível por ser eficaz
em termos de recursos e de custos (National Institute
for Health and Clinical Excellence, 2009). Ensaios
clínicos aleatórios (RCTs) que avaliam a combinação
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 incluindo um acompanhamento de 3 meses.
são robustos, com dois estudos que relatam efeitos
Efectuámos uma análise de intenção de tratamento
sustentados um ano depois (Stevenson et al. 2002; Safren
utilizando um modelo linear misto e analisámos três
et al. 2010).
possíveis preditores de dados em falta: sexo, idade e
Houve apenas três ensaios clínicos randomizados
características ASP. Assim, analisámos os efeitos do
envolvendo uma intervenção psicológica em grupo
tratamento ao longo do tempo (ou seja, fim do
que avaliaram a psicopatologia co-mórbida no
tratamento versus seguimento de 3 meses), bem como
desfecho (ou seja, ansiedade e
depressão). Estes estudos têm relatado resultados as diferenças gerais entre grupos nas medidas de
mistos; em contraste com os resultados de Emilsson et resultados, controlando simultaneamente possíveis
al. (2011), dois estudos não relataram nenhuma desequilíbrios de grupo causados por dados em falta. O
melhoria significativa nos sintomas (Solanto et al.
2010; Hirvikoski et al. 2011). Os
O ponto fraco dos dois últimos estudos é o facto de
não existirem dados de seguimento, o que significa que
não foi avaliada qualquer possível redução dos
sintomas co-mórbidos após o fim do tratamento.
Emilsson et al. (2011) compararam pacientes
medicados aleatoriamente designados para receber
medicação (MED) e TCC (TCC/MED) ou tratamento
como de costume (TAU/MED) e relataram grandes
efeitos do tratamento no seguimento de 3 meses para a
auto-avaliação da atenção,
hiperactividade/impulsividade, ansiedade, depressão,
controlo emocional, comportamento anti-social e
funcionamento social e avaliações clínicas da
gravidade da doença e dos sintomas centrais da
PHDA. No entanto, não se registaram
efeito significativo do tratamento para a ansiedade e a
depressão
no final do tratamento, o que é coerente com a
Hirvikoski et al. (2011) e Solanto et al. (2010), e sugere
que os problemas co-mórbidos podem demorar mais
tempo a mostrar efeitos positivos do que os sintomas
principais da PHDA.
Esta constatação requer uma investigação mais
aprofundada.
No entanto, o estudo comunitário de Emilsson et al.
(2011)
O estudo anterior envolveu apenas 54 participantes,
27 em cada grupo, e havia uma quantidade substancial
de dados em falta no final do tratamento e no
seguimento de 3 meses, tanto para o grupo CBT/MED
como para o grupo TAU/MED. A presença de dados em
falta pode potencialmente levar a uma estimativa
enviesada do efeito do tratamento, que não foi
adequadamente tratada no estudo anterior devido às
limitações do programa.
abordagem estatística adoptada. Por exemplo, há
provas de que a idade e os traços de personalidade
anti-social (ASP) são preditores significativos da não
comparência às consultas de acompanhamento.
mentos (Gudjonsson et al. 2004). Uma forma
recomendada (White et al. 2011) de reduzir possíveis
enviesamentos consiste em analisar todos os dados
dos resultados observados através do método da
máxima verosimilhança segundo o pressuposto da
ausência aleatória de dados (MAR), o que exige a
inclusão de quaisquer preditores relevantes de dados
em falta no modelo de análise.
O presente estudo abordou, portanto, estas
fraquezas metodológicas, utilizando uma amostra
maior, randomizada para CBT/MED ou TAU/MED e

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 TCC em adultos com TDAH e psicopatologia co-mórbida 2795

activa, abuso de drogas activo e história de deficiência

A hipótese era que o grupo CBT/MED mostraria uma
redução significativamente maior nos resultados intelectual.
primários dos sintomas centrais da PHDA e da pois o programa de tratamento não seria adequado para
gravidade da doença. esses grupos de pacientes sem modificações. Os critérios
em comparação com o grupo TAU/MED após o de exclusão foram avaliados a partir de uma revisão de
ajustamento para dados em falta e possíveis factores de
confusão. Esperava-se um efeito de tratamento
semelhante para os resultados secundários de
ansiedade, depressão e qualidade de vida. Esperava-se
que os ganhos do tratamento fossem mantidos no
seguimento de 3 meses.

Método

Concepção do ensaio
Foi realizado um ensaio clínico randomizado de grupos
paralelos num centro de tratamento de doentes com
PHDA nos Serviços de Saúde Mental do Landspitali -
Hospital Universitário Nacional da Islândia. Todos os
participantes que cumpriam os critérios de inclusão
foram aleatoriamente seleccionados de forma
independente e individual (1:1) para receber o
programa R&R2ADHD (CBT/MED) ou o tratamento
habitual (TAU/MED). As avaliações foram efectuadas
em três momentos: na linha de base, no final do
tratamento e 3 meses após o tratamento. O estudo foi
registado no Registo Internacional de Ensaios Clínicos
(n.º 12611000533998).
Foi efectuado um cálculo a priori do poder utilizando
o G*Power (Faul et al. 2007) para estimar o tamanho da
amostra necessário. Safren et al. (2005) obtiveram um
grande tamanho de efeito entre adultos com PHDA
medicados tratados com TCC e aqueles tratados apenas
com medicação. Tendo em conta que o estudo de
Safren et al. envolveu terapia individual em vez de
terapia de grupo, em que o tamanho do efeito é
provavelmente maior, utilizámos um tamanho de efeito
estimado de 0,50. O poder foi fixado em 80% e o nível
de
significância a 0,05. Isto sugere uma amostra de n = 51
em
cada grupo.

Participantes
Os participantes foram referenciados para reabilitação
ambulatória pelos Serviços de Saúde Mental do Hospital
Universitário Landspitali, referenciados por médicos
privados ou auto-referenciados através de um anúncio
colocado num grupo nacional de apoio à PHDA
(Associação Islandesa de PHDA). Os participantes eram
elegíveis para o estudo se tivessem mais de 18 anos de
idade, tivessem um diagnóstico actual de PHDA e
estivessem a tomar a medicação prescrita para a PHDA
há pelo menos um mês. Foi pedido aos participantes
que mantivessem as dosagens inalteradas durante o
estudo. Os critérios de exclusão foram: doença mental
grave (ou seja, perturbações psicóticas, perturbação
bipolar), perturbação alimentar grave, ideação suicida

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 registos médicos, para além de uma avaliação de base organização. Tem cinco
efectuada por um profissional de saúde mental módulos de tratamento: (a) neurocognitivo, p o r
exemplo, aprendizagem
experiente (ver secção Avaliações de base).
estratégias para melhorar o controlo da atenção, a
Das 187 referenciações, 73 (39%) foram recebidas
memória,
de psiquiatras de consultório privado, 56 (30%) foram
referenciadas por psiquiatras, psicólogos ou
enfermeiros psiquiátricos dos Serviços de Saúde
Mental do Hospital Universitário Landspitali e 56 (30%)
foram referenciadas através de anúncios aos membros
da Associação Islandesa de PHDA. Das 187 referências,
95 (51%) participantes fizeram parte do estudo. A Fig.
1 apresenta as razões para a não participação, sendo
as mais comuns a recusa em participar (n = 30), a
impossibilidade de contacto (n = 18) e a interrupção da
medicação (n = 16). Dos participantes, 11 foram
excluídos por, na entrevista de admissão ao estudo
(realizada por um profissional de saúde mental
experiente), não terem sido diagnosticados com PHDA
[de acordo com os critérios do Manual de Diagnóstico
e Estatística das Perturbações Mentais (DSM)-IV]; 62
dos participantes eram do sexo feminino (idade média
= 35,00, D.S. = 11,81 anos) e 33 do sexo masculino
(idade média = 35,45, D.S. = 11,62 anos).
As características demográficas e clínicas da amostra
do estudo são apresentadas na Tabela 1. Toda a
medicação foi prescrita por psiquiatras e, no início do
estudo, 79 (83,2%) tomavam metilfenidato e 16
(16,8%) atomoxetina. Cinco participantes estavam
também a tomar bupropiona. Além disso, 63 (66,3%)
participantes estavam a tomar outros medicamentos
prescritos (número médio de medicamentos 2,45, S.D.=
1,39), incluindo antidepressivos, benzodiazepinas,
insulina e ibuprofeno. Verificou-se uma co-morbilidade
considerável, uma vez que, para além da PHDA, os
participantes referiram depressão co-mórbida (63,2%),
ansiedade (36,8%) e história de abuso de drogas/álcool
(15,8%). Dos participantes, sete (7,4%) referiram ter
sido diagnosticados com uma perturbação da
personalidade e quatro com síndrome de Asperger na
infância. Quatro referiram ter perturbação de stress
pós-traumático e dois com antecedentes de
perturbação alimentar.

Intervenções

O R&R2ADHD é um programa de intervenção em

TCC desenvolvido para jovens e adultos com TDAH
(Young & Ross, 2007). É uma versão revista do
programa de treino de competências pró-sociais
Reasoning & Rehabilitation, com 35 sessões, que
tem uma forte base de evidência (Tong &
Farrington, 2006). Foi revisto para ser uma
intervenção mais curta e mais relevante para os
indivíduos que apresentam sintomas associados à
PHDA. A revisão, R&R2ADHD, é um programa
estruturado, manualizado, que consiste em 15
sessões de 90 minutos (excluindo um intervalo a
meio da sessão) e tem como objectivo diminuir os
sintomas de PHDA e melhorar as competências
sociais,
competências de resolução de problemas e de
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 2796 S . Young et al.

Fig. 1. Fluxograma da participação dos pacientes. TDAH, transtorno de défice de atenção/hiperactividade; TCC/MED, terapia
cognitivo-comportamental mais medicação; TAU/MED, tratamento habitual mais medicação.

controlo dos impulsos e planeamento; b) resolução competências comportamentais. O R&R2ADHD é um

de problemas, por exemplo, desenvolver o raciocínio
especializado, a identificação de problemas, o
raciocínio consequente, a gestão de conflitos e a
tomada de decisões
escolhas; (c) controlo emocional, por exemplo, gerir
sentimentos de
raiva e ansiedade; (d) competências pró-sociais, por
exemplo, reconhecimento dos pensamentos e
sentimentos dos outros, empatia, capacidade de
negociação e resolução de conflitos; e (e) competências
críticas
raciocínio, p o r exemplo, avaliação de opções e de
eficácia
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tratamento de grupo complementado por encontros
individuais com um mentor. No presente estudo, as
sessões de grupo foram realizadas duas vezes por
semana. Os mentores reuniram-se com os participantes
entre cada sessão de grupo, a fim de ajudar os
participantes a transferir as competências aprendidas
no grupo para a sua vida quotidiana. A integridade do
programa foi assegurada pelo facto de as sessões de
grupo terem sido realizadas de acordo com o manual
por
 TCC em adultos com TDAH e psicopatologia co-mórbida 2797

Tabela 1. Características demográficas, clínicas e de base da amostra do estudo (n = 95)

Total CBT/MED TAU/MED

(n = 95) (n = 48) (n = 47) Estatísticas

Género, n (%)
Homens 33 (43.7) 18 (37.5) 15 (31.9) χ2 = 0,327, p = 0,57
Mulheres 62 (65.3) 30 (62.5) 32 (68.1)
Idade, anos
Média 35.17 34.19 36.17 t93 = 0,826, p = 0,41
S.D. 11.68 10.58 12.75
Gama 18-73 18-68 18-73
Estado civil, n (%)
Individual 47 (49.5) 23 (48.9) 24 (51.1) χ2 = 0,189, p = 0,66
Numa relação 47 (49.5) 24 (51.1) 23 (48.9)
Situação profissional, n (%)
Empregado 41 (43.2) 18 (37.5) 23 (48.9) χ2 = 2,236, p = 0,33
Formação 22 (23.2) 14 (29.2) 8 (17.0)
Pensão/desemprego 32 (33.7) 16 (33.3) 16 (34.0)
Histórico médico, n (%)
Historial de doença grave 27 (28.4) 13 (27.1) 14 (29.8) χ2 = 0,085, p = 0,77
História de traumatismo craniano 36 (37.9) 19 (39.6) 17 (36.2) χ2 = 0,118, p = 0,73
Historial de acidentes graves 33 (34.7) 17 (35.4) 16 (34.0) χ2 = 0,020, p = 0,89
História de psicoterapia 69 (72.6) 33 (68.8) 36 (76.6) χ2 = 0,735, p = 0,39
Medicação específica para a PHDA, n (%)
Metilfenidato 73 (83.2) 40 (83.3) 33 (83.0) χ2 = 0,002, p = 0,963
Atomoxetina 16 (16.8) 8 (16.7) 8 (17.0) χ2 = 0,002, p = 0,963
Bupropiona 5 (5.3) 3 (6.3) 2 (4.3) χ2 = 0,234, p = 0,629
Outros medicamentosa 63 (66.3) 32 (66.7) 31 (66.0) χ2 = 0,005, p = 0,942

CBT/MED, terapia cognitivo-comportamental mais medicação; TAU/MED, tratamento como habitual mais medicação; S.D.,
desvio padrão; TDAH, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade.
a Outros medicamentos incluem, por exemplo, antidepressivos, benzodiazepinas, insulina, ibuprofeno e vários outros

medicamentos.

terapeutas de TCC experientes, que tinham recebido
formação e acreditação para ministrar o programa. As
sessões de orientação foram efectuadas por estudantes
de psicologia que
receberam também formação, supervisão e orientação
escrita. A conclusão do tratamento foi classificada
como ≥12 sessões,
representando 80% de participação no programa.
A TAU foi classificada como recebendo tratamento
habitual, que incluía tratamentos farmacológicos e
não farmacológicos.
Medidas
Avaliações de base
Todas as referências que puderam ser contactadas e que
consentiram em participar no estudo foram
entrevistadas antes da aleatorização para determinar
o diagnóstico clínico de acordo com os critérios do
DSM-IV, utilizando a MINI International
Neuropsychiatric Interview (Sheehan et al. 1998) por
um profissional de saúde mental experiente. Para além
disso, foi utilizada a Escala de Socialização de Gough
(Gough, 1960), com 54 itens, para medir os traços de
ASP, uma vez que estes têm sido
A Socialização e a Socialização estão associadas à falta
de comparência às consultas de seguimento após o
tratamento numa amostra islandesa (Gudjonsson et al.
2004). Além disso, Young & Gudjonsson (2006)
verificaram que os doentes da comunidade
diagnosticados com PHDA apresentavam normalmente
traços de ASP, medidos pela Escala de Socialização de
Gough, o que pode estar relacionado com a falta de
dados de acompanhamento (desistências). É claro que
podem existir outras variáveis de confusão possíveis
não incluídas na análise, como o abuso de substâncias,
que podem actuar de forma semelhante aos traços de
DPA. Foram obtidos dados sociodemográficos e
informações médicas a partir de uma revisão dos
registos clínicos (ver Quadro 1). Além disso, uma
bateria de testes psicométricos avaliou os resultados
primários (sintomas nucleares da PHDA e gravidade da
doença) e secundários (ansiedade, depressão,
qualidade de vida) na linha de base, no final do
tratamento e no seguimento de 3 meses, como se segue.
Resultados primários
O Kiddie-Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia (K-SADS), secção ADHD, é uma medida

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 2798 S . Young et al.

que concordaram em participar no estudo foram

de alteração dos sintomas e gravidade da
avaliadas quanto à elegibilidade, participando numa
sintomatologia da PHDA (Kaufman et al. 1996). O
entrevista para confirmar a sua PHDA
questionário de 18 itens foi preenchido por clínicos que diagnóstico e avaliar a co-morbilidade. Uma tabela de
não tinham conhecimento da atribuição do tratamento. auto-avaliação
Magnússon et al. (2006) relataram que a escala tem boa
fiabilidade e validade numa amostra islandesa.
A Impressão Clínica Global (Clinical Global Impression,
CGI; National Institute of Mental Health, 1985) é uma
avaliação da gravidade da doença feita por um observador,
numa escala de sete pontos. Baseia-se no julgamento
relativo ao comprometimento do funcionamento, à
gravidade dos sintomas e à angústia ou ao
enfrentamento e é apoiada por exemplos destes
factores. Foi preenchido por médicos que não tinham
conhecimento da condição de tratamento. O CGI tem
sido amplamente utilizado em estudos de avaliação
de tratamentos e tem-se verificado que se
correlaciona com a gravidade da PHDA medida pela
ADHD Investigator Symptom Rating Scale para
adultos (Spencer et al. 2010).
A Escala de Sintomas Actuais de Barkley (Barkley,
1998) é um questionário de auto-relato com 18 itens
que mede os sintomas de PHDA e corresponde aos
critérios do DSM-IV (APA, 1994). O questionário é
constituído por uma escala total composta por duas
subescalas; uma mede a desatenção e a outra a
hiperactividade/impulsividade. Magnússon et al.
(2006) encontraram uma correlação elevada entre as
classificações de sintomas dos informadores e os
diagnósticos baseados em entrevistas na infância e na
idade adulta numa amostra islandesa. As correlações
foram de 0,49 (homens) e 0,58 (mulheres) para
sintomas na infância e 0,50 (homens) e 0,55 (mulheres)
para sintomas na idade adulta.

Resultados secundários
O Inventário de Ansiedade de Beck (BAI; Beck & Steer,
1993) é um questionário de auto-relato com 21 itens,
amplamente utilizado na prática clínica e na
investigação.
O Inventário de Depressão de Beck (BDI; Beck et al.
1961) é um questionário de auto-relato de 21 itens para
avaliar os sintomas e a gravidade da depressão.
A Escala de Qualidade de Vida (QOLS; Flanagan,
1978, 1982) é uma escala de 16 itens que avalia as
atitudes em relação à qualidade de vida de uma
pessoa. O QOLS foi originalmente desenvolvido para
investigação em populações saudáveis, mas tem sido
utilizado em vários estudos internacionais com
doenças crónicas (Burckhardt & Anderson, 2003) e
entre doentes oncológicos na Islândia (Friðriksdóttir
et al. 2011). Burckhardt & Anderson (2003)
demonstraram uma boa validade de construção da
escala numa amostra de doentes crónicos e adultos
saudáveis de bases de dados americanas e suecas.

Procedimento

Todas as referências que puderam ser contactadas e

https://doi.org/10.1017/S0033291715000756 Publicado online por Cambridge University Press
 do sujeito para tomar
A avaliação foi efectuada em três momentos (basal,
a variabilidade entre os sujeitos e a correlação entre eles.
pós-tratamento e no seguimento de 3 meses). Os
entre as medidas repetidas. Na parte fixa do modelo, o
participantes foram seleccionados aleatoriamente efeito do tratamento foi ajustado para o tempo (um
para a condição CBT/ MED ou TAU/MED. A indicador binário de se um
aleatorização foi conduzida de forma independente
por um psiquiatra do Hospital Universitário
Landspitali, que não estava envolvido no estudo. O
psiquiatra não tinha qualquer informação sobre os
participantes e recebeu números que foram pré-
atribuídos aos participantes. A aleatorização em
blocos, utilizando blocos de tamanhos iguais, foi
efectuada no momento da
cada fase do estudo. Apenas os números finais da
aleatorização
foram comunicadas aos investigadores para proteger os
A alocação foi ocultada, tal como proposto em
vários estudos (Beller et al. 2002; Schulz & Grimes,
2002). O programa R&R2ADHD foi ministrado duas
vezes por semana por terapeutas experientes em
TCC que tinham recebido formação para ministrar o
programa. Os participantes do grupo encontravam-se
o seu mentor entre as sessões de grupo durante pelo
menos 30 minutos. Os mentores participaram numa
sessão de formação para desempenharem este papel,
que incluiu uma introdução ao programa e à
papel de mentor. Além disso, os mentores dispõem
de um manual que os orienta sobre os temas a
discutir na sessão de mentoria. Receberam
supervisão uma vez por quinzena do terapeuta de
grupo principal. Havia
cinco grupos de tratamento R&R2ADHD no total.
Participantes
na condição TAU/MED receberam tratamento
farmacológico
intervenção e outras intervenções não farmacológicas,
mas estas não foram sistematicamente fornecidas ou
registadas.

Análises estatísticas

A análise estatística envolveu duas etapas sequenciais.

Em primeiro lugar, aplicámos um modelo de regressão
logística para identificar os factores (i.e. sexo, idade e
características ASP) que poderiam ser pré
ditar a probabilidade de dados em falta. Apenas a
idade foi considerada significativamente associada à
probabilidade de desistências (ou seja, os participantes
mais jovens em ambos os estudos).
Os grupos de avaliação do K-SADS e do CGI faltaram
mais frequentemente às entrevistas de avaliação com
os avaliadores independentes: K-SADS, Z = -2,19, p =
0,029; CGI, Z = -2,35, p = 0,019).
Em segundo lugar, uma análise de intenção de
tratamento (indivíduos
analisadas no grupo para o qual foram aleatorizadas)
dos dados de resultados disponíveis foi efectuada para
estimar o efeito da oferta do tratamento utilizando um
modelo linear
modelo misto. Tendo em conta a relação significativa
entre a idade e o abandono de dados em falta, nós
controlados para a idade no modelo linear misto. O
componente de domínio do modelo misto incluiu um
termo de intercepção de domínio para o identificador
https://doi.org/10.1017/S0033291715000756 Publicado online por Cambridge University Press
 TCC em adultos com TDAH e psicopatologia co-mórbida 2799

A medida de resultado corresponde ao seguimento ou Todos os procedimentos que contribuíram para este
ao fim do tratamento) e as medidas de base do trabalho estão em conformidade com as normas éticas
respectivo resultado em todos os modelos. Testámos a dos comités nacionais e institucionais relevantes sobre
interacção condição × tempo. experimentação humana e com a Declaração de
mas nenhum foi considerado estatisticamente Helsínquia de 1975, tal como revista em 2008.
significativo e
por isso foram excluídos do modelo.
A quantidade de dados em falta na linha de base foi
mínima, mas houve uma proporção substancial
(chegando a 50% no seguimento) de dados em falta na
conclusão das medidas de resultado devido a
desistências do estudo. A taxa de abandono foi
semelhante para os grupos CBT/MED e TAU/MED (ver
Fig. 1), com os testes χ2 a não revelarem diferenças
entre os grupos.
Duas das abordagens geralmente recomendadas para
lidar com o risco de potencial enviesamento devido a
dados em falta são a imputação múltipla e a análise
completa dos casos através da máxima verosimilhança.
A imputação múltipla é adequada quando existem
dados em falta nas covariáveis, o que não é o caso no
nosso estudo. Quando os dados em falta ocorrem
apenas nas variáveis de resultado, a análise completa
de casos através da máxima verosimilhança produz
resultados não enviesados, desde que as variáveis
associadas ao resultado em falta sejam incluídas como
covariáveis (sob o pressuposto de MAR). Adoptámos a
abordagem de análise de casos completos sob o
pressuposto de MAR, uma vez que
apenas tivemos dados em falta nas variáveis de
resultado. As covariáveis que determinam a ausência
de dados foram identificadas utilizando uma análise
de regressão logística e uma análise de todos os
Os dados de resultados observados foram realizados
utilizando um modelo linear misto através do
método de máxima verosimilhança, controlando os
preditores de dados em falta, o que deve produzir
estimativas não enviesadas sob o pressuposto de
MAR (White et al. 2011).
Os tamanhos de efeito ajustados (d de Cohen) foram
obtidos calculando os resíduos do respectivo modelo
linear misto com o termo de condição excluído e, em
seguida, calculando a diferença média padronizada do
resultado ajustado (resíduos) entre os grupos. O cálculo
foi efectuado utilizando o módulo COHEND do STATA,
com o contributo do utilizador (http://ideas.repec.org/
c/boc/bocode/s457235.html), que calcula os tamanhos
dos efeitos ajustando-os para tamanhos de grupo
desiguais.
As características descritivas dos dados demográficos
e clínicos da amostra, bem como as medidas de
resultado são apresentadas como médias e desvios
padrão. Para avaliar as diferenças entre as condições
CBT/MED e TAU/MED na linha de base, foram
efectuados testes t para amostras independentes e
testes χ2 para analisar categorias e dados categóricos,
respectivamente.

Normas éticas
https://doi.org/10.1017/S0033291715000756 Publicado online por Cambridge University Press
 por intenção de tratar) da eficácia da TCC (R&R2ADHD)
Resultados
em adultos com TDAH tratados com medicação. O
Características de base estudo utilizou uma análise sofisticada (usando um
Não se registaram diferenças significativas entre os modelo linear misto) para controlar os factores de
grupos CBT/ MED e TAU/MED nos dados confusão associados à
demográficos (ver Quadro 1). No que respeita à
linha de base
No que diz respeito às medidas de resultados, não se
verificaram diferenças significativas entre os grupos,
com a excepção de que o grupo TAU apresentou um
valor mais baixo de Barkley Current
Escala de Sintomas pontuação de
hiperactividade/impulsividade comparada com o
grupo TCC (Tabela 2).

Conclusão do programa
Pouco mais de metade dos participantes completou o
programa (n = 25; 52,1%).

Resultados

O quadro 3 apresenta uma selecção dos resultados das

análises de modelos mistos lineares. Cada linha
apresenta o coeficiente do indicador de tratamento (0
= TAU/MED, 1 =
CBT/MED) e as estatísticas inferenciais relevantes do
resultado designado. Todos os modelos incluíram
um termo de intercepção aleatório para a identificação
do sujeito e controlaram
para idade, tempo (indicador de se a medição
corresponde ao final do tratamento ou
acompanhamento ou final do tratamento) e as
diferenças de medição da linha de base de cada
variável de resultado respectiva. São fornecidas
estimativas das diferenças médias globais ajustadas
(ou seja, combinando as pontuações do final do
tratamento e do seguimento de 3 meses) entre os
grupos CBT/MED e TAU/MED e os valores p
correspondentes.
Verificou-se um efeito principal significativo para
todos os resultados
medidas, excepto o BAI e as medidas de qualidade de
vida.
sures. A diferença entre os grupos no BAI foi muito
próxima de ser estatisticamente significativa ao nível
de 5%, o que sugere que o grupo do TCC tendeu a
ter uma
reduziram consideravelmente as pontuações do BAI
em comparação com o grupo TAU.
Verificou-se um efeito global do tempo (fim do
tratamento ou seguimento de 3 meses) ajustado para a
linha de base, grupo e idade, nas três medidas
secundárias: BAI (Z = -2,53,
p = 0,011, d = 0,58), BDI (Z = -2,2, p = 0,025, d = 0,52) e
qualidade de vida (Z = 2,47, p = 0,014, d = 0,56), mostrando
uma
melhoria ao longo do tempo no grupo de tratamento.
Não se registaram alterações significativas ao longo do
tempo relativamente às medidas de resultados
primários.

Discussão
Este foi um estudo controlado e randomizado (análise

https://doi.org/10.1017/S0033291715000756 Publicado online por Cambridge University Press

https://doi.org/10.1017/S0033291715000756 Publicado online por Cambridge University Press

Tabela 2. Medidas de resultados nas condições CBT/MED e TAU/MED e estatísticas das medições de base

2800
CBT/MED TAU/MED Estatísticas das

S. Young et al.
medições de base entre
Resultado Linha de base Fim do tratamento Acompanhamento Linha de base Fim do tratamento grupos
Seguimento

K-SADS total 39.96 (5.71) 30.60 (7.33) 30.95 (5.53) 37.53 (8.05) 35.47 (6.40) 35.67 (5.86) t79 = 1,253, p = 0,214
n 47 33 21 45 34 27
Desatenção K-SADS 21.70 (3.54) 16.55 (3.98) 17.43 (3.60) 20.87 (4.05) 19.88 (3.94) 19.26 (3.49) t90 = 1,054, p = 0,296
n 47 33 21 45 34 27
Hiperactividade/impulsividade K- 17.66 (3.76) 14.06 (4.45) 13.52 (3.86) 16.67 (4.78) 15.58 (4.15) 16.41 (3.93) t90 = 1,110; p = 0,270
SADS
n 47 33 21 45 34 27
CGI 3.96 (0.81) 3.03 (1.05) 3.14 (0.79) 3.91 (1.10) 3.79 (0.77) 3.80 (0.96) t90 = 0,231, p = 0,818
n 47 33 21 45 34 27
BCS combinado 28.80 (9.26) 17.26 (7.58) 14.72 (8.31) 25.15 (11.09) 21.57 (9.75) 22.34 (9.17) t90 = 1,714, p = 0,090
n 46 34 25 46 35 32
Desatenção da BCS 16.28 (5.49) 10.59 (4.40) 9.60 (5.34) 15.58 (6.57) 13.71 (5.72) 14.19 (5.85) t90 = 0,637, p = 0,526
n 46 34 25 46 35 32
BCS hiperactividade/impulsividade 12.52 (5.16) 6.68 (5.01) 5.12 (4.05) 9.63 (5.97) 7.86 (5.92) 8.16 (5.13) t90 = 2,448, p = 0,016
n 46 34 25 46 35 32
Ansiedade BAI 13.84 (8.69) 10.41 (9.10) 6.29 (4.53) 14.60 (7.43) 14.37 (10.67) 12.13 (7.65) t87 = -0,443, p = 0,659
n 44 34 24 45 35 31
Depressão BDI 12.72 (8.62) 8.38 (6.99) 5.04 (5.60) 16.09 (10.23) 14.00 (10.45) 13.14 (7.99) t87 = -1,690, p = 0,095
n 46 34 24 43 34 29
Qualidade de vida 71.38 (14.40) 74.50 (14.53) 79.84 (11.07) 69.54 (14.91) 70.94 (16.29) 72.22 (14.31) t89 = 0,595, p = 0,553
n 45 34 25 46 35 32

Os dados são apresentados como média (desvio padrão).

TCC/MED, terapia cognitivo-comportamental mais medicação; TAU/MED, tratamento como habitual mais medicação; K-SADS, Kiddie-Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia, secção de perturbação de défice de atenção/hiperactividade; CGI, Clinical Global Impression; BCS, Barkley Current Symptoms Scale; BAI, Beck Anxiety Inventory; BDI,
Beck Depression Inventory.
 TCC em adultos com PHDA e psicopatologia co-mórbida 2801

Tabela 3. Efeito do tratamento estimado a partir das análises de modelos mistos lineares com tamanhos de efeito ajustados (d de Cohen) do
modelo

Resultado Coeficiente β S.E. p IC 95% Tamanho do

efeito: d
K-SADS total -5.41 1.03 <0.001 -7,43 para -3,38 0.65
Desatenção K-SADS -3.22 0.70 <0.001 -4,6 a -1,84 0.56
K-SADS -2.11 0.60 <0.001 -3,29 a -0,93 0.51
hiperactividade/impulsividade
CGI -0.79 0.17 <0.001 -1,12 a -0,46 0.64
BCS combinado -6.60 1.33 <0.001 -9,19 a -3,99 0.46
Desatenção da BCS -3.63 0.80 <0.001 -5,21 para -2,06 0.42
BCS -3.10 0.73 <0.001 -4.50 a -1.63 0.46
hiperactividade/impulsividade
Ansiedade BAI -3.11 1.72 0.071 -6,49 a 0,26 0.21
Depressão BDI -4.84 1.51 0.001 -7,79 a -1,89 0.32
Qualidade de vida 3.36 2.50 0.180 -1,55 a 8,26 0.14

S.E., erro padrão; IC, intervalo de confiança; K-SADS, Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, secção de
perturbação de défice de atenção/hiperactividade; CGI, Clinical Global Impression; BCS, Barkley Current Symptoms Scale;
BAI, Beck Anxiety Inventory; BDI, Beck Depression Inventory.

dados em falta, variabilidade entre sujeitos e a relação tamanho. Este facto ainda não foi investigado
entre as medidas ao longo do tempo. Assim, o presente anteriormente. Uma interpretação é que o efeito do
estudo fornece uma metodologia mais rigorosa e uma tratamento com TCC é mais imediato no que diz respeito
análise estatística robusta dos resultados do que a aos sintomas de TDAH e à gravidade da doença,
utilizada em investigações anteriores. No presente enquanto os sintomas de ansiedade e
estudo, o efeito do tratamento no modelo foi ajustado
para o tempo, o que nos permitiu investigar se a
eficácia do tratamento observada no final do
tratamento foi mantida ou melhorada no seguimento
de 3 meses, para além de investigar o efeito global do
final do tratamento e do seguimento de 3 meses
combinados.
Os resultados revelaram várias conclusões sólidas.
Como
hipótese, o grupo CBT/MED apresentou
(resultado combinado no pós-tratamento e no
seguimento) redução significativamente maior em
todos os resultados primários dos sintomas principais
da PHDA e da gravidade da doença
em comparação com o grupo TAU/MED, com um
tamanho de efeito médio para os avaliadores
independentes no total da K-SADS e na CGI e
resultados ligeiramente menos acentuados para a
auto-avaliação.
relataram sintomas de TDAH. Um tratamento global
significativo
Foi detectado um efeito de correcção para o resultado
secundário de
A depressão auto-reportada (tamanho de efeito
pequeno), mas, ao contrário da nossa hipótese, não
foi muito significativa para a ansiedade e a qualidade
de vida. Como previsto, o
o efeito do tratamento nos resultados primários foi
mantido no seguimento de 3 meses.
É importante notar que, em contraste com as
medidas de resultados primários, as três medidas
secundárias (ansiedade, depressão e qualidade de
vida) mostraram uma
melhoria ao longo do tempo, todos com um efeito
médio
https://doi.org/10.1017/S0033291715000756 Publicado online por Cambridge University Press
 A depressão e a avaliação da qualidade de vida
melhoram mais gradualmente ao longo do tempo e
podem, de facto, continuar a melhorar. O estudo de
Emilsson et al. (2011) não incluiu uma medida da
qualidade de vida e o presente estudo é o
primeiro estudo neste domínio a incluir um
acompanhamento. Um
A explicação alternativa é que os efeitos das medidas
secundárias são específicos do programa, uma vez que
o R&R2ADHD visa reduzir a co-morbilidade, bem como
os sintomas primários.
toms. No entanto, quando se comparam os resultados
do estudo pré-enviado com os relatados por Emilsson
et al.
(2011), os tamanhos dos efeitos são geralmente
mais pequenos. Isto reflecte muito provavelmente a
utilização de uma análise mais sofisticada que
controlou melhor os factores de confusão e, por
conseguinte, forneceu resultados mais robustos. Um
acompanhamento de medidas secundárias deve ser
incluído em estudos futuros, talvez utilizando um
acompanhamento a longo prazo. Os resultados sugerem
que a concentração exclusiva em medidas de PHDA
e
A análise da gravidade dos sintomas, como a de Safren
et al. (2010), limita as conclusões que podem ser
tiradas sobre outros benefícios para a saúde e a
melhoria da qualidade de vida. Este facto é
particularmente importante.
e em estudos que incluem participantes com um nível
de base elevado de problemas co-mórbidos. Hirvikoski et
al. (2011) e Solanto et al. (2010) recolheram dados
sobre problemas co-mórbidos, mas apenas incluíram
dados de fim de tratamento,
que apresentou resultados não significativos. Idealmente, o
tratamento
A eficácia deve melhorar com o tempo ou, pelo menos,
ser
O resultado é mantido, uma vez que os participantes
continuam a praticar as competências aprendidas
durante a terapia e melhoram gradualmente o seu
nível de competências e funcionamento quotidiano. É
necessário efectuar mais estudos para investigar os
mecanismos que facilitam a manutenção e/ou as
alterações dos resultados ao longo do tempo.
Pouco mais de metade da amostra completou o
tratamento de grupo. Este valor é consideravelmente
inferior às taxas de conclusão registadas em amostras
de doentes forenses internados que frequentam

https://doi.org/10.1017/S0033291715000756 Publicado online por Cambridge University Press

 2802 S . Young et al.

R&R2 (Rees-Jones et al. 2012; Cin-Ying Yip et al. 2013; o que nos deixou com uma amostra substancialmente
Young et al. 2013; Waugh et al. 2014; Jotangia et al. reduzida no seguimento. Em segundo lugar, no total,
2015). No entanto, a taxa de desgaste dos pacientes havia 10 medidas de resultados individuais (ver
que frequentam tratamentos liderados pela Quadro 3), o que aumenta a probabilidade de um erro
comunidade tem sido relatada como elevada (por de tipo I, embora oito das 10
exemplo, Issakidis & Andrews, 2004). No entanto, as variáveis foram significativas a um nível ≤ 0 ,001, o
embora a taxa de conclusão do presente estudo não que reduz
seja particularmente baixa em comparação com outros a probabilidade de tal ter acontecido. No entanto, o TAU/
estudos comunitários semelhantes, isso significa que O grupo MED não recebeu qualquer controlo adicional
muitos dos participantes faltaram a várias sessões. Por
sua vez, este facto pode
influenciaram negativamente o efeito do tratamento,
como par-
É pouco provável que os participantes que abandonam
o tratamento alcancem um benefício óptimo do
mesmo. É necessário considerar formas de melhorar a
conclusão do tratamento em amostras comunitárias.
considerada uma prioridade em estudos futuros.
Um grande número de participantes (tanto no grupo
CBT/ MED como no grupo TAU/MED) não compareceu
às sessões para completar as suas avaliações pós-
tratamento. Emilsson et al. (2011) registaram um
problema semelhante com o abandono de dados em
falta e este foi mais elevado do que o relatado por
Safren et al. (2010), Solanto et al. (2010) e Hirvikoski et
al. (2011). Não é claro se este facto se deve à natureza
dos participantes, à gravidade dos seus sintomas, a
considerações de ordem prática, como o clima islandês
(mau tempo e viagens
condições), ou um reflexo da situação mais geral da
Islândia
comunidade. Por exemplo, apenas 27% dos doentes
não compareceram à sua consulta de acompanhamento
num grande estudo comunitário que avaliou um
tratamento de abuso de substâncias em Reiquiavique,
apesar dos avisos por carta e de um telefonema
posterior (Gudjonsson et al. 2004). Esses
Os doentes que não compareceram à consulta de
seguimento eram significativamente mais jovens do que
os que compareceram, tinham uma personalidade mais
anti-social,
e tinham um nível mais elevado de ansiedade traço. Os
resultados actuais confirmam a relação negativa entre a
idade e a comparência às consultas de seguimento, mas
não para as características ASP. Estudos futuros devem
considerar a incorporação de preditores de dados em
falta na análise de modelos mistos lineares, no caso de
diferenças entre grupos. Isto é particularmente
importante quando se comparam os participantes que
abandonam o tratamento com aqueles que completam
todas as sessões (Everitt & Pickles, 1999).
Os pontos fortes do estudo foram a utilização de
avaliadores independentes que não tinham
conhecimento da condição de tratamento e a
consistência destas pontuações com as obtidas a partir
do auto-relato dos participantes. Isto sugere que os par-
Os participantes não estavam a amplificar os benefícios
do tratamento.
A principal limitação do estudo é a elevada taxa de
desistência,
https://doi.org/10.1017/S0033291715000756 Publicado online por Cambridge University Press
 o que pode ter inflacionado os efeitos do tratamento
no grupo CBT/MED.
O estudo contribui substancialmente para o
conhecimento ao fornecer provas convincentes da
eficácia do R&R2ADHD e demonstra que é provável
que existam efeitos diferenciados ao longo do
tempo (fim do tratamento versus acompanhamento)
no que diz respeito aos sintomas primários da PHDA
versus problemas co-mórbidos. É provável que os
problemas co-mórbidos demorem mais tempo a
mostrar efeitos positivos do que os sintomas
principais da PHDA. Uma possível explicação é que o
comportamento disruptivo que normalmente surge
dos sintomas de PHDA aumenta o risco de
depressão devido às reacções negativas dos outros
ao seu comportamento (Roy, 2014). O tratamento
R&R2ADHD melhora os sintomas de PHDA e o
comportamento disruptivo, o que, ao longo do
tempo, é susceptível de reduzir os sintomas co-
mórbidos devido a uma reacção mais positiva dos
pares, amigos e familiares. A actual diferença
temporal encontrada nos efeitos do tratamento
entre os principais sintomas de PHDA e os
problemas co-mórbidos está provavelmente
relacionada com as diferentes vias de
desenvolvimento destas condições.

Agradecimentos

Os autores gostariam de agradecer aos pacientes

por participarem do estudo. Reconhecemos as
contribuições do Dr. Sigurdur Pall Palsson para o
processo de aleatorização, e de Ragnhildur
Georgsdottir e Emil Einarsson pela sua assistência na
gestão dos grupos.
O estudo foi apoiado por bolsas de investigação
atribuídas pelo RANNIS - Centro Islandês de
Investigação (n.º 080443022), pelo Landspitali Science
Fund e pela Janssen-Cilag, Islândia. Não foi utilizada
qualquer assistência na redacção do manuscrito. M.K.
recebe apoio salarial do National Institute for Health
Research (NIHR) (Mental Health Biomedical Research
Centre) do South London and Maudsley NHS
Foundation Trust e do King's College London. As
opiniões expressas são as dos autores e não
necessariamente as do NHS, do NIHR ou do Ministério
da Saúde.

Declaração de interesse
S.Y. recebeu honorários de consultoria, honorários de
orador e/ou honorários de viagem da Janssen, Eli Lilly,
Shire, Novartis e Flynn Pharma, e recebeu bolsas de
investigação da Janssen, Eli Lilly e Shire. É consultora
do Centro Cognitivo do Canadá e co-autora de
R&R2ADHD. G.G. recebeu honorários de consultoria,
honorários de orador e/ou honorários de deslocação
da Eli Lilly, Janssen e Shire. B.E. e G.B. receberam
honorários de deslocação da Janssen. Os outros
autores não têm interesses concorrentes.

https://doi.org/10.1017/S0033291715000756 Publicado online por Cambridge University Press

 TCC em adultos com PHDA e psicopatologia co-mórbida 2803

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