Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.
com
ECOMENDAÇÕES RAP IDR
Detalhes completos do autor podem ser
encontrados no final do artigo
Correspondência para:
RAC Siemieniuk
reed.siemieniuk@medportal.ca
Cite isso como:BMJ2018;363:k4169
doi: 10.1136/bmj.k4169
EsseBMJO artigo de Recomendação Rápida
faz parte de uma série que fornece aos
médicos recomendações confiáveis para
evidências potencialmente transformadoras
da prática.
BMJAs Recomendações Rápidas
representam um esforço colaborativo
entre o grupo MAGIC (http://
magicproject.org/) e O BMJ. Um resumo
é oferecido aqui e a versão completa,
incluindo auxílios à decisão, está no
MAGICapp (https://app.magicapp.org),
para todos os dispositivos em formatos
multicamadas. Aqueles que lêem e
utilizam estas recomendações devem
considerar as circunstâncias individuais
do paciente, bem como seus valores e
preferências, e podem querer usar
auxílios à decisão de consulta no
MAGICapp para facilitar a tomada de
decisão compartilhada com os pacientes.
Encorajamos a adaptação e
contextualização das nossas
recomendações para contextos locais ou
outros. Aqueles que consideram usar ou
adaptar o conteúdo podem acessar o
MAGICapp para vincular ou extrair seu
conteúdo ou entrar em contatoO BMJ
para permissão para reutilizar o
conteúdo deste artigo. Conselheiro da
série Rafael Perera-Salazar.
Sem reutilização comercial: veja direitos e reimpressõeshttp://www.bmj.com/permissions
Oxigenoterapia para pacientes clínicos com
doenças agudas: uma diretriz de prática clínica
Reed AC Siemieniuk,1Derek K Chu,2Lisa Ha-Yeon Kim,2Maria-Rosa Güell-Rous,3
Waleed Alhazzani,1 2Paola M Soccal,4 5Paul J Karanicolas,6Pauline D Farhoumand,7
Jillian LK Siemieniuk,8Imran Satia,2Elvis M Irusen,9Marwan M. Refaat,10J. Stephen Mikita,11
Maureen Smith,12Dian N Cohen,13Por O Vandvik,14Thomas Agoritsas,1 7 15Lyubov Lytvyn,1
Gordon H Guyatt1 2
Qual é a melhor maneira de usar a oxigenoterapia para pacientes
com doença médica aguda? Uma revisão sistemática publicada no
Lancetaem abril de 2018 descobriram que o oxigênio suplementar
em pacientes internados com saturação normal de oxigênio
aumenta a mortalidade.1Seus autores concluíram que o oxigênio
deveria ser administrado de forma conservadora, mas não fizeram
recomendações específicas sobre como fazê-lo. Um painel
internacional de especialistas utilizou essa revisão para informar
esta diretriz. Seu objetivo é traduzir de forma rápida e
transparente evidências que podem mudar a prática em
recomendações úteis para médicos e pacientes.2O painel utilizou a
estrutura GRADE e seguiu padrões para diretrizes confiáveis.3
O painel perguntou;
• Em pacientes gravemente enfermos, quando deve ser
iniciada a oxigenoterapia? (Qual é o limite inferior da
saturação capilar periférica de oxigênio (SpO2)?)
• Em pacientes gravemente enfermos que recebem oxigenoterapia,
quanto oxigênio deve ser administrado? (Qual é o limite superior de
SpO2?)
O painel faz uma forte recomendação para manter uma
saturação de oxigênio não superior a 96% em pacientes
médicos com doenças agudas (limite superior). O painel não
fez nenhuma recomendação sobre quando
O QUE VOCÊ PRECISA SABER
•
É uma norma cultural de longa data fornecer
oxigênio suplementar a pacientes doentes
independentemente da saturação de oxigênio no sangue
• Uma recente revisão sistemática e meta-análise
mostrou que o excesso de oxigênio suplementar
aumenta a mortalidade de pacientes médicos
hospitalizados
• Para pacientes recebendo oxigenoterapia, vise
a saturação capilar periférica de oxigênio (SpO2
) de ≤96% (recomendação forte)
• Para pacientes com infarto agudo do miocárdio ou
acidente vascular cerebral, não iniciar oxigenoterapia
em pacientes com SpO2≥90% (para ≥93% de
recomendação forte, para 90-92% de recomendação
fraca)
• Uma SpO alvo2a faixa de 90-94% parece razoável para
a maioria dos pacientes e 88-92% para pacientes com
risco de insuficiência respiratória hipercápnica; use a
quantidade mínima de oxigênio necessária
BMJ: publicado pela primeira vez como 10.1136/bmj.k4169 em 24 de outubro de 2018. Transferido dehttp://www.bmj.com/em 21 de novembro de 2018 por convidado. Protegido por direitos autorais.
início (o limite inferior) para todos os pacientes médicos
porque não havia evidências suficientes. Em vez disso, o
painel sugere que os pacientes com acidente vascular
cerebral agudo ou infarto do miocárdio e uma SpO2≥90% não
recebem oxigênio suplementar (uma recomendação fraca se
a SpO2é 90-92% e uma recomendação forte se 93-100%). A
Caixa 1 mostra o artigo e as evidências associadas a esta
Recomendação Rápida. O infográfico fornece uma visão geral
dos principais benefícios e danos absolutos, bem como a
qualidade das evidências que informaram cada uma das
recomendações.
O painel estava confiante de que a recomendação contra deixar
a saturação de oxigénio subir acima de 96% se aplica a quase
todos os pacientes hospitalizados com problemas médicos. A
recomendação vale também para o atendimento pré-hospitalar. As
evidências podem ser aplicadas a pacientes cirúrgicos e
obstétricos, mas o painel não revisou as evidências sobre cura e
infecções pós-operatórias e, portanto, decidiu não comentar sobre
esses pacientes. Da mesma forma, o painel não revisou as
evidências sobre oxigenoterapia em neonatos e bebês.
Prática corrente
A oxigenoterapia suplementar é amplamente utilizada em hospitais:
25% ou mais dos pacientes que vão ao pronto-socorro recebem
oxigênio.4Os médicos frequentemente administram oxigênio a muitos
pacientes que apresentam acidente vascular cerebral sem hipoxemia e a
quase todos os pacientes que apresentam infarto do miocárdio.5Até
recentemente, muitos profissionais de saúde acreditavam que o
oxigênio tinha pouco ou nenhum dano
Caixa 1|Recursos vinculados nesteBMJCluster
de recomendações rápidas
• SiemieniukRAC, Chu DK, Kim LH-Y, et al. Oxigenoterapia para pacientes
clínicos com doenças agudas: uma diretriz de prática clínica.
BMJ2018;363:k4169
– Resumo dos resultados do processo
de recomendação rápida
• Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortalidade e morbidade em
adultos gravemente doentes tratados com oxigenoterapia liberal
versus conservadora (IOTA): uma revisão sistemática e
metaanálise.Lanceta2018;391:1693-705.
– Revisão e meta-análise de todos os ensaios randomizados
disponíveis que avaliaram a oxigenoterapia para doenças agudas
• MAGICapp (https://app.magicapp.org/public/guideline/
jxQ7OL)
– Versão expandida dos resultados com recomendações
multicamadas, resumos de evidências e auxílios à decisão para uso
em todos os dispositivos
1 de 10
 ECOMENDAÇÕES RAP IDR

Visão geral das recomendações

BMJ: publicado pela primeira vez como 10.1136/bmj.k4169 em 24 de outubro de 2018. Transferido dehttp://www.bmj.com/em 21 de novembro de 2018 por convidado. Protegido por direitos autorais.
Recomendação 1FORTE Recomendação 2FRACO
Pare a oxigenoterapia não mais Sugerimos não iniciar oxigenoterapia
de 96% de saturação entre 90-92% de saturação

Capilar periférico
saturação de oxigênio (SpO2)
Aplica-se a:
Pacientes com
--- -- -- -- -- -- -- -- -- -- - - - acidente vascular cerebral agudo

ou miocárdico
Infarte

Aplica-se a:

Recomendação 3
Adulto gravemente doente
FORTE
pacientes médicos
Não inicie a oxigenoterapia com
(com exceções)
saturação igual ou superior a 93%

Sem reutilização comercial: veja direitos e reimpressõeshttp://www.bmj.com/permissions 2 de 10

 ECOMENDAÇÕES RAP IDR

Recomendação 1 – limite superior

BMJ: publicado pela primeira vez como 10.1136/bmj.k4169 em 24 de outubro de 2018. Transferido dehttp://www.bmj.com/em 21 de novembro de 2018 por convidado. Protegido por direitos autorais.
Aplica-se a:
Incluindo:
Pacientes cirúrgicos gravemente enfermos
Adulto gravemente doente

pacientes médicos Não se aplica a pacientes com:

já recebendo Envenenamento por monóxido de carbono

oxigenoterapia
Dores de cabeça em salvas

Crise falciforme Pneumotórax

meta ≥97% meta ≤96%

Um limite superior Um limite superior

ou
de oxigênio de oxigênio
meta de saturação meta de saturação
97% ou superior de não mais
de 96%

meta ≥97% meta ≤96%

Forte Fraco Fraco Forte

Recomendamos que a saturação de oxigênio não seja mantida superior a 96%

Comparação de benefícios e malefícios

Favorece ≥97% da meta Nenhuma diferença importante Favorece a meta ≤96%

No Hospital Eventos por 1.000 pessoas Qualidade da evidência

Mortalidade 62 11 a menos 51 Moderado

Infecção adquirida no hospital 132 Nenhuma diferença importante 127 Alto

Número de dias Qualidade da evidência

Tempo de internação 10.3 Nenhuma diferença importante 10,5 Moderado

Principais questões práticas

Oxigenoterapia Sem oxigenoterapia

Quando os limites superiores de saturação de oxigênio são reduzidos, Sem problemas práticos
as demandas de enfermagem aumentarão

Às vezes causa um ou mais dos seguintes: claustrofobia,

secura nasal ou garganta, rouquidão, irritação

Dispositivos de fornecimento de oxigênio podem dificultar a liberdade dos pacientes

de movimento, alimentação, bebida e comunicação

Níveis ideais Valores e preferências

O limite superior ideal para quem recebe Quase todos os pacientes valorizarão muito a prevenção, mesmo que seja um

oxigenoterapia é provavelmente inferior a 96%, pequeno risco aumentado de morte

por exemplo 94%

© 2018 BMJ Publishing group Ltd.

Isenção de responsabilidade:Este infográfico não é um auxílio à decisão clínica. Estas informações são fornecidas sem quaisquer representações, condições ou garantias de que sejam precisas ou atualizadas. O BMJ e seus licenciadores não assumem nenhuma responsabilidade
para qualquer aspecto do tratamento administrado com a ajuda desta informação. Qualquer confiança depositada nesta informação é estritamente por conta e risco do usuário. Para obter o texto completo da isenção de responsabilidade, consulte os termos e condições do BMJ:

http://www.bmj.com/company/legal-information/

Veja uma versão interativa

http://bit.ly/BMJrroxy
deste gráfico online

Sem reutilização comercial: veja direitos e reimpressõeshttp://www.bmj.com/permissions 3 de 10

 ECOMENDAÇÕES RAP IDR

Recomendação 2 – limite inferior (90-92%)

BMJ: publicado pela primeira vez como 10.1136/bmj.k4169 em 24 de outubro de 2018. Transferido dehttp://www.bmj.com/em 21 de novembro de 2018 por convidado. Protegido por direitos autorais.
Aplica-se a pessoas com:

AVC agudo
ou
Miocárdio agudo
+ Saturação de oxigênio de 90-92%
no ar ambiente
Infarte

Oxigênio Sem oxigênio

terapia terapia
Fornecimento de
suplementar
ou Nenhuma disposição de

suplementar
oxigênio oxigênio

Oxigenoterapia Sem oxigenoterapia

Forte Fraco Fraco Forte

Sugerimos não fornecer oxigenoterapia

Comparação de benefícios e malefícios – pacientes com acidente vascular cerebral

Favorece a oxigenoterapia Nenhuma diferença importante Não favorece a oxigenoterapia

No Hospital Eventos por 1.000 pessoas Qualidade da evidência

Mortalidade 87 18 a menos 69 Baixo

3-6 meses
Funcionalmente dependente 560 Nenhuma diferença importante 549 Baixo

Incapacidade grave 270 Nenhuma diferença importante 270 Baixo

Comparação de benefícios e malefícios - pacientes com infarto do miocárdio

Favorece a oxigenoterapia Nenhuma diferença importante Não favorece a oxigenoterapia

No Hospital Eventos por 1.000 pessoas Qualidade da evidência

Mortalidade 55 Nenhuma diferença importante 49 Baixo

Dor no peito que requer antianginal 215 Nenhuma diferença importante 211 Baixo

6 meses
Revascularização coronária 106 34 menos 72 Baixo

6 meses a 1 ano
Infarto do miocárdio recorrente 62 11 a menos 51 Moderado

Principais questões práticas

Oxigenoterapia Sem oxigenoterapia

Às vezes causa um ou mais dos seguintes: claustrofobia, Sem problemas práticos

secura nasal ou garganta, rouquidão, irritação

Dispositivos de fornecimento de oxigênio podem dificultar a liberdade dos pacientes

de movimento, alimentação, bebida e comunicação

Níveis ideais Valores e preferências

A saturação ideal de oxigênio para iniciar a oxigenoterapia Usar uma máscara ou pinça nasal pode ser desconfortável. No
é incerta, mas provavelmente é de 90% ou menos entanto, com exceção dos pacientes terminais, quase todos os
pacientes provavelmente aceitarão esse desconforto, mesmo que
seja por uma pequena redução na chance de morte.

Sem reutilização comercial: veja direitos e reimpressõeshttp://www.bmj.com/permissions 4 de 10

 ECOMENDAÇÕES RAP IDR

Recomendação 3 – limite inferior (>92%)

BMJ: publicado pela primeira vez como 10.1136/bmj.k4169 em 24 de outubro de 2018. Transferido dehttp://www.bmj.com/em 21 de novembro de 2018 por convidado. Protegido por direitos autorais.
Aplica-se a pessoas com:

AVC agudo
ou
Miocárdio agudo
+ Saturação de oxigênio maior
de 92% no ar ambiente
Infarte

Oxigênio Sem oxigênio

terapia terapia
Fornecimento de
suplementar
ou Nenhuma disposição de

suplementar
oxigênio oxigênio

Oxigenoterapia Sem oxigenoterapia

Forte Fraco Fraco Forte

Recomendamos não fornecer oxigenoterapia

Comparação de benefícios e malefícios – pacientes com acidente vascular cerebral

Favorece a oxigenoterapia Nenhuma diferença importante Não favorece a oxigenoterapia

No Hospital Eventos por 1.000 pessoas Qualidade da evidência

Mortalidade 87 18 a menos 69 Moderado

3-6 meses
Funcionalmente dependente 560 Nenhuma diferença importante 549 Moderado

Incapacidade grave 270 Nenhuma diferença importante 270 Moderado

Comparação de benefícios e malefícios - pacientes com infarto do miocárdio

Favorece a oxigenoterapia Nenhuma diferença importante Não favorece a oxigenoterapia

No Hospital Eventos por 1.000 pessoas Qualidade da evidência

Mortalidade 55 Nenhuma diferença importante 49 Moderado

Dor no peito que requer antianginal 215 Nenhuma diferença importante 211 Moderado

6 meses
Revascularização coronária 106 34 menos 72 Moderado

6 meses a 1 ano
Infarto do miocárdio recorrente 62 11 a menos 51 Alto

Principais questões práticas

Oxigenoterapia Sem oxigenoterapia

Às vezes causa um ou mais dos seguintes: claustrofobia, Sem problemas práticos

secura nasal ou garganta, rouquidão, irritação

Dispositivos de fornecimento de oxigênio podem dificultar a liberdade dos pacientes

de movimento, alimentação, bebida e comunicação

Níveis ideais Valores e preferências

A saturação ideal de oxigênio para iniciar a oxigenoterapia é Usar uma máscara ou pinça nasal pode ser desconfortável. No
incerta, mas provavelmente está abaixo de 93% entanto, com exceção dos pacientes terminais, quase todos os
pacientes provavelmente aceitarão esse desconforto, mesmo que
seja por uma pequena redução na chance de morte.

Sem reutilização comercial: veja direitos e reimpressõeshttp://www.bmj.com/permissions 5 de 10

 ECOMENDAÇÕES RAP IDR
tabela 1|Orientações atuais sobre oxigenoterapia suplementar
Recomendações
Organização Doença Limite inferior
AARC, 20028 Todos os pacientes em unidades de cuidados intensivos Fornece oxigênio se SaO2<90%
AHA/ASA, 20189 AVC isquêmico Fornece oxigênio para manter SaO2>94%
EAN, 201810 AVC isquêmico Fornecer oxigênio para manter a normóxia em pacientes com SaO2<95%. Uso rotineiro de O2não é
recomendado
AHA, 201311 Infarto do miocárdio com elevação de ST Fornecer oxigênio em pacientes com SaO2<90%, insuficiência cardíaca ou dispneia
ESC, 201712 Infarto do miocárdio com elevação de ST Fornecer oxigênio em pacientes com hipoxemia (SaO2<90% ou PaO2<60mmHg). Oxigênio de rotina não
recomendado se SaO2≥90%
ESC, 201513 Infarto do miocárdio sem elevação de ST Fornece oxigênio, saturação de oxigênio no sangue <90% ou dificuldade respiratória.
BTS, 201714 Condições médicas agudas Fornece oxigênio se SaO2<94% para a maioria dos pacientes com doenças agudas; <88% para pacientes com hipercapnia
TSANZ15 Condições médicas agudas Fornecer oxigênio se SpO2 <92%
AARC=Associação Americana de Cuidados Respiratórios; AHA=Associação Americana do Coração; ASA=Associação Americana de AVC; EAN=Academia Europeia de Neurologia; ESC=Sociedade Europeia de Cardiologia; BTS=Sociedade Torácica
Britânica; TSANZ=Sociedade Torácica da Austrália e Nova Zelândia.
SaO2=saturação de oxigênio; PaO2=pressão parcial de oxigênio; SpO2= saturação capilar periférica de oxigênio
para adultos gravemente doentes. Além da mortalidade, outras
dificuldades causadas pelo oxigênio podem incluir irritação nasal
ou da garganta e dificuldade de mobilidade. Os médicos usaram
oxigênio pela primeira vez para fins médicos no século XIX,6e seu
uso tornou-se rotineiro no início do século XX.7As directrizes
modernas variam nos seus conselhos sobre quando administrar
oxigénio para condições médicas agudas e quanto administrar (ver
tabela 1).
COMO FOI CRIADA ESTA RECOMENDAÇÃO
Nosso painel internacional incluiu metodologistas, um terapeuta/
técnico respiratório, uma enfermeira, parceiros de pacientes que
foram hospitalizados por uma condição médica aguda,
pneumologistas, intensivistas, internistas, um anestesista, um
cardiologista, médicos de emergência e um cirurgião (ver apêndice
1 em bmj.com para obter detalhes dos membros do painel). Eles
decidiram o escopo da recomendação e os resultados mais
importantes para os pacientes. O painel identificou três resultados
principais importantes para os pacientes: mortalidade, infecções
adquiridas no hospital e duração da hospitalização. Para duas
populações específicas para as quais havia evidências
randomizadas substanciais disponíveis, o painel observou
resultados-chave adicionais: para pacientes com acidente vascular
cerebral, incapacidade; e para pacientes com infarto agudo do
miocárdio, infarto do miocárdio recorrente, revascularização e dor
no peito.
O painel reuniu-se para discutir as evidências e formular uma
recomendação. Nenhum membro teve conflitos de interesse
financeiros; os conflitos intelectuais e profissionais foram
minimizados e são descritos de forma transparente (apêndice 2 em
bmj.com). O painel seguiu oBMJ Procedimentos de recomendações
rápidas para criar uma recomendação confiável,2incluindo o uso da
abordagem GRADE para avaliar criticamente as evidências e criar
recomendações (apêndice 3 em bmj.com).3O painel considerou os
benefícios, bem como quaisquer danos e encargos, da
oxigenoterapia, a certeza (qualidade) da evidência para cada
resultado, variações típicas e esperadas nos valores e preferências
dos pacientes, aceitabilidade e viabilidade.22
Dentro da estrutura GRADE, as recomendações podem ser fortes ou
fracas (também conhecidas como condicionais) e a favor ou contra
um curso de ação específico.23
O painel considerou várias questões práticas importantes:
conforto psicológico do oxigênio, desconforto (como irritação
nasal) e viabilidade (como impacto nos recursos de enfermagem).
O painel estava interessado em saber se os impactos do oxigênio
eram diferentes em diferentes condições médicas ou populações
de estudo.
Sem reutilização comercial: veja direitos e reimpressõeshttp://www.bmj.com/permissions
BMJ: publicado pela primeira vez como 10.1136/bmj.k4169 em 24 de outubro de 2018. Transferido dehttp://www.bmj.com/em 21 de novembro de 2018 por convidado. Protegido por direitos autorais.
Limite superior
Sem limite superior
Sem limite superior
Nenhum mencionado
Sem limite superior
Sem limite superior
Sem limite superior
98% para a maioria dos pacientes, 92%
para pacientes com hipercapnia
96% para a maioria dos pacientes
Quando iniciar o oxigênio—Saturação capilar periférica de oxigênio
(SpO2) normalmente desencadeiam o uso de tratamento com oxigênio.
Os limites variam de SpO2<90% a <95% nas diretrizes. As recomendações
para iniciar oxigênio em grupos específicos variam: pacientes com
acidente vascular cerebral com SpO2<95%,9
e, independentemente da SpO2,aqueles que sofrem um infarto
agudo do miocárdio e sentem falta de ar recebem oxigênio.11
Quando parar o oxigênio—Muitas diretrizes não dizem quanto é
demais. Os profissionais de saúde podem responder a este
conselho mantendo um intervalo entre a SpO do paciente2
e o limite inferior (por exemplo, mantendo a SpO2
perto de 100%). Algumas diretrizes defendem a segmentação de
uma SpO2faixa. Os limites propostos variam de 98% para a maioria
dos pacientes a um limite superior de 92% para pacientes com
risco de insuficiência respiratória hipercápnica, como pacientes
com doença pulmonar obstrutiva crônica.15
A evidência
Uma recente revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos
randomizados de adultos com doenças agudas quantificou se os
pacientes internados corriam maior risco de morte com
oxigenoterapia liberal ou conservadora.1Os pacientes
randomizados para oxigenoterapia liberal tiveram maior
probabilidade de morrer (taxa de risco 1,21 (intervalo de confiança
de 95% 1,03 a 1,43)). O aumento na mortalidade foi maior nos
ensaios com maior aumento na SpO2; isso sugere uma relação
dose-resposta e fortalece a inferência de que o oxigênio excessivo
é uma causa de morte. A revisão incluiu 25 ensaios clínicos
randomizados. A Figura 2 descreve as principais características do
estudo e dos participantes. Isso mostra que os resultados se
aplicam a uma ampla variedade de grupos de pacientes.
Limite superior da oxigenoterapia
O painel teve certeza moderada de que o oxigênio aumenta a
mortalidade quando a SpO2está acima de 96%. Fornecimento de
oxigênio suplementar acima de SpO2de 96% provavelmente
aumenta a mortalidade em cerca de 1%. Provavelmente não há
diferença no tempo de hospitalização ou no risco de infecções
hospitalares. SpO média (mediana)2foi de 96% em participantes
randomizados para nenhuma ou limitada oxigenoterapia. A
evidência foi classificada de certeza alta a moderada para
indiretividade (aplicabilidade incerta) porque os ensaios usaram
SpO variável2limiares, deixando alguma incerteza quanto ao valor
acima do qual a mortalidade aumenta.
6 de 10
 ECOMENDAÇÕES RAP IDR

Use essas informações para avaliar até que ponto

BMJ: publicado pela primeira vez como 10.1136/bmj.k4169 em 24 de outubro de 2018. Transferido dehttp://www.bmj.com/em 21 de novembro de 2018 por convidado. Protegido por direitos autorais.
FONTES DE DADOS as condições dos seus pacientes são semelhantes
às das pessoas estudadas nos ensaios

NÚMERO DE ENSAIOS25 NÚMERO DE PACIENTES16 037

CARACTERÍSTICAS DO TESTE CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE

Regiões geográficas IDADE MÉDIA

na linha de base

Europa 12 14 458
Mínimo Significar Máx.
28 64 76

Oceânia 2 641 Condições do paciente

0 20 40 60 80 100
Cardíaco (miocárdico
2
8 7947
Oceania e Europa 252 infarto, parada cardíaca)

SEXO
% homens
9 6466
Neurológico (acidente vascular cerebral,

Ásia 7 585 traumatismo crâniano)

Mínimo Significar Máx.
40 68 94
Cuidados intensivos (pacientes

2
4 1076
América do Norte 101 médicos e cirúrgicos mistos)

0 20 40 60 80 100
Urgente/emergência
cirurgia
4 548
Método de Entrega Linha de base SpO-
Saturação capilar periférica de oxigênio (%)

Máscara facial 13 8121 Mínimo Médio Máx.

94,0 96,4 99,0

Pontas nasais 4 6324

88 90 92 94 96 98 100

Mecânica invasiva
ventilação
8 1592

NcDêEN STRA
GEU PARTNE
Fvo UG RE NT
U
TE

PATEE
PRE

RS
ÓUN

18 ensaios foram financiados 16 ensaios foram pré- 1 ensaio relatado

HEU
P

publicamente ou por universidades registrados publicamente envolvimento do paciente

Figura 2| Características dos pacientes e ensaios incluídos na revisão sistemática sobre o uso de oxigenoterapia em adultos gravemente enfermos

Limite inferior de oxigenoterapia com estas condições é pouco provável que resulte numa redução
A evidência relativa ao limite inferior vem dos pacientes que importante da mortalidade. No caso do AVC, o oxigénio
foram incluídos nos ensaios clínicos com SpO basal2mais de suplementar provavelmente não reduz a incapacidade. Em doentes
90%. A evidência em pacientes com SpO inicialmente mais alta com enfarte agudo do miocárdio, o oxigénio suplementar
2(>92%) é mais certo porque a maioria dos pacientes nos provavelmente não reduz a dor torácica, o enfarte do miocárdio
ensaios tinha uma SpO basal2acima de 92%. Por exemplo, no recorrente ou a necessidade de uma intervenção de
maior dos oito ensaios de pacientes com acidente vascular revascularização coronária.
cerebral, apenas 240 pacientes (3,1% de 7.677 participantes)
tiveram uma SpO inicial2de 90-93,9%.16Para infarto do Compreendendo as recomendações
miocárdio, seis estudos inscreveram 7.898 pacientes: no maior O infográfico resume os benefícios e malefícios da
estudo, 1.062 pacientes (16,0%) tiveram uma SpO inicial2≤94%. oxigenoterapia.
17 Para todos os resultados, o painel avaliou negativamente a
qualidade da evidência de indireta (aplicabilidade incerta) em Escopo das recomendações
pacientes com SpO2de 90-92%. Como os estudos que Nossas recomendações se aplicam a pacientes gravemente
informam o limite inferior de quando iniciar o oxigênio foram enfermos ou cirúrgicos com sepse. Aplicam-se também aos
restritos a pacientes com acidente vascular cerebral e infarto pacientes que se deslocam para o hospital numa ambulância e aos
do miocárdio, é incerto se a evidência se aplica a pacientes que estão hospitalizados.
sem essas condições. Não consideramos pacientes com cirurgia não complicada.
Os intervalos de confiança em torno dos efeitos absolutos Há um corpo de evidências separado, principalmente no
tanto no AVC como no enfarte do miocárdio demonstram que cenário cirúrgico eletivo.18Há um debate não resolvido sobre
a administração de oxigénio suplementar em pacientes se o oxigênio suplementar reduz o risco de

Sem reutilização comercial: veja direitos e reimpressõeshttp://www.bmj.com/permissions 7 de 10

 ECOMENDAÇÕES RAP IDR

QUESTÕES PRÁTICAS

BMJ: publicado pela primeira vez como 10.1136/bmj.k4169 em 24 de outubro de 2018. Transferido dehttp://www.bmj.com/em 21 de novembro de 2018 por convidado. Protegido por direitos autorais.
Oxigenoterapia

Um dispositivo de fornecimento de oxigênio conectado pode prejudicar a liberdade de movimento do paciente, sendo
potencialmente uma barreira à interação com prestadores de cuidados e profissionais de saúde e aumentando o risco de delírio

RECUPERAÇÃO & e quedas

ADAPTAÇÃO

O dispositivo de fornecimento de oxigênio deve ser monitorado rotineiramente para garantir que esteja na posição correta
e seja bem tolerado pelo paciente

COORDENAÇÃO
DE CUIDADO

A administração de oxigênio suplementar pode ser irritante e levar a resultados adversos, como
epistaxe (cânulas nasais), claustrofobia (máscara facial), faringite, odinofagia e estenose traqueal
EFEITOS ADVERSOS, (tubo endotraqueal).
INTERAÇÕES E
ANTÍDOTO

A oxigenoterapia pode proporcionar conforto para algumas pessoas ou suas famílias

EMOCIONAL
BEM-ESTAR

O fornecimento rotineiro de oxigênio suplementar a pacientes não hipoxêmicos levaria a um custo rotineiro de
fornecimento de gás oxigênio, umidificação e dispositivos de distribuição (cânulas nasais, máscaras faciais, tubos
CUSTOS E endotraqueais)
ACESSO

Figura 3| Questões práticas sobre o uso da oxigenoterapia para pacientes

infecções de sítio cirúrgico. Nossas recomendações podem não se
aplicar a crianças pequenas (especialmente neonatos). Há um
conjunto separado de evidências e considerações, como
enterocolite necrosante e retinopatia da prematuridade.19
Limite superior da oxigenoterapia
• O painel faz uma forte recomendação de que, se for
administrado oxigênio suplementar, os médicos
garantam uma SpO máxima2de 96%
– Isto ocorre porque a saturação acima deste nível
provavelmente causa um pequeno, mas importante,
aumento do risco de morte sem benefício plausível. É
provável que a SpO superior ideal2o limite é inferior a
96%, mas não se sabe exatamente quanto é inferior.
Pacientes randomizados para oxigenoterapia mais liberal
normalmente atingiram uma SpO2>96%. Os dados dos
ensaios fornecem apenas um apoio limitado para
qualquer limiar superior específico, incluindo os 96%
escolhidos pelo painel.
– Em pacientes com infarto do miocárdio ou acidente vascular
cerebral, provavelmente não há benefícios em iniciar a
oxigenoterapia quando a SpO2é> 92% e pode causar danos.
• O painel faz uma recomendação fraca contra o
início de oxigênio nesses pacientes com SpO2de
90-92%
– Pode não haver nenhum benefício para pacientes com esta
SpO mais baixa2(90-92%). Menos pacientes com esta SpO2
O intervalo inicial foi incluído nos ensaios, portanto o
painel teve menos certeza nos resultados. Não há
evidência de benefício do oxigênio suplementar iniciado
em pacientes com infarto do miocárdio e acidente
vascular cerebral cuja SpO2é ≥90%, mas existe pelo
menos um risco modesto de dano.
O painel não emitiu recomendações para todos os
pacientes ou para outras condições porque havia muito
poucos participantes nos ensaios clínicos que tinham uma
SpO basal2<95%.

Limite inferior de oxigenoterapia Valores e preferências

• Para pacientes com infarto do miocárdio ou acidente vascular O painel acredita que quase todos os pacientes valorizariam evitar até
cerebral, o painel faz uma forte recomendação contra o início mesmo um pequeno aumento do risco de morte com oxigênio
de oxigênio suplementar quando a SpO inicial2 suplementar. Embora o painel tenha observado irritação nasal e na
é >92% garganta e uma diminuição na mobilidade proveniente do oxigênio

Sem reutilização comercial: veja direitos e reimpressõeshttp://www.bmj.com/permissions 8 de 10

 ECOMENDAÇÕES RAP IDR
Caixa 2|Exemplos de condições que podem beneficiar de limiares de
saturação de oxigénio mais elevados ou mais baixos
Alvo inferior (como SpO288-92%)
• Pacientes com risco de insuficiência respiratória hipercápnica,
por exemplo:
– Doença pulmonar obstrutiva crônica
– Hipoventilação por obesidade
– Doenças neuromusculares respiratórias
– Apneia obstrutiva do sono
– Diminuição do impulso respiratório central (como overdose de sedativos,
acidente vascular cerebral, encefalite)
Alvo mais alto (como SpO2aproximando-se de 100%)
• Envenenamento por monóxido de carbono
• Dores de cabeça em salvas
• Crise falciforme
• Pneumotórax
Tabela 2|Novas evidências que surgiram após a
publicação inicial
Implicações para
Data Novas evidências Citação Descobertas recomendação(ões)
Atualmente não há atualizações no artigo.
a terapia como sem importância, eles sentiram que a maioria dos pacientes
não escolheria suportar nem mesmo um pequeno inconveniente se
provavelmente não houvesse benefício.
Considerações práticas
A Figura 3 descreve as principais questões práticas sobre o uso da
oxigenoterapia para pacientes.
Uma SpO alvo2a faixa de 90-94% parece ampla o suficiente para
permitir a flutuação normal e é provavelmente baixa o suficiente para
evitar danos.
Limiares superiores para SpO2em pacientes com risco de
insuficiência respiratória hipercápnica deve ser menor do que em
outros pacientes (ver quadro 2 para alguns exemplos comuns). O
oxigênio excessivo pode aumentar o risco de necessidade de
ventilação mecânica nesses pacientes. Outras evidências existentes
apoiam uma SpO alvo2de cerca de 88-92% nesses pacientes.20
A Caixa 2 também mostra um pequeno número de doenças agudas com
evidências específicas que apoiam mais oxigénio.
Tomada de decisão compartilhada
Os membros do painel de pacientes disseram que a oxigenoterapia é
frequentemente administrada aos pacientes com discussão e explicação
insuficientes. Informações mais claras podem reduzir a ansiedade e
melhorar a satisfação dos pacientes onde o oxigênio é necessário.
Custos e recursos
É pouco provável que os pacientes considerem excessivo o modesto
custo do oxigénio, especialmente em locais onde não pagam
directamente pelos seus cuidados.
Uma SpO alvo2intervalo (em vez de um limite inferior sem limite
superior) necessitará de um acompanhamento mais próximo por parte
da equipa de saúde. Nossas recomendações não levam em consideração
considerações sobre os pagadores de saúde. Sugerimos uma SpO alvo2
faixa que seja suficientemente ampla para não exigir atenção excessiva
(como 90-94%). Alguns pacientes terão SpO mais amplo2flutuações e
pode, portanto, exigir uma gama de metas mais ampla; esses pacientes
também podem se beneficiar de um monitoramento mais próximo.
Sem reutilização comercial: veja direitos e reimpressõeshttp://www.bmj.com/permissions
COMO OS PACIENTES ESTÃO ENVOLVIDOS NA CRIAÇÃO
P
BMJ: publicado pela primeira vez como 10.1136/bmj.k4169 em 24 de outubro de 2018. Transferido dehttp://www.bmj.com/em 21 de novembro de 2018 por convidado. Protegido por direitos autorais.
DESTE ARTIGO
Três pessoas com experiência vivida de condições médicas
agudas que exigiram hospitalização eram membros do painel.
Eles identificaram e avaliaram os resultados e ajudaram a
conduzir a discussão sobre valores e preferências em
videoconferências e discussões por e-mail antes das reuniões
completas do painel. Eles observaram que os pacientes
geralmente estão mal informados sobre o motivo e as implicações
da oxigenoterapia suplementar.
EDUCAÇÃO NA PRÁTICA
• Como usar oxigênio suplementar em pacientes
médicos?
• Com base neste artigo, como você acha que sua prática
poderia mudar? Há algo que você diria ao seu paciente ou
faria de forma diferente?
• Como você poderia compartilhar essas informações com sua
organização ou revisar as políticas locais sobre metas de oxigênio?
Pesquisa futura
Não houve dados robustos comparando oxigênio suplementar
com nenhum oxigênio em pacientes com SpO2<90%, portanto o
impacto da oxigenoterapia nesses pacientes é incerto.
Abordar as seguintes lacunas no nosso conhecimento pode
informar os tomadores de decisão e futuras recomendações de
diretrizes:
• O oxigênio suplementar traz benefícios para pacientes
que sofreram acidente vascular cerebral ou infarto do
miocárdio com SpO2<92% (como 85-92%)?
• O oxigênio suplementar é prejudicial em pacientes com outras
condições médicas além de acidente vascular cerebral ou infarto
do miocárdio com SpO285-94%?
Possíveis mecanismos
As razões pelas quais o excesso de oxigênio suplementar
aumenta a mortalidade são incertas. O excesso de oxigênio
pode levar à redução do débito cardíaco, vasoconstrição,
inflamação e estresse oxidativo.21Além disso, o oxigênio
excessivo pode levar a uma SpO falsamente tranquilizadora.2
valores e dificultam o reconhecimento quando a condição de
um paciente piora.
Atualizações deste artigo
A Tabela 2 mostra evidências que surgiram desde a
publicação deste artigo. À medida que novas evidências
são publicadas, um grupo avaliará as novas evidências e
avaliará até que ponto se espera alterar a recomendação.
Colaboradores:Todos os membros do painel participaram das teleconferências ou
discussões por e-mail e atenderam a todos os critérios de autoria.
Interesses competitivos:Todos os autores completaram oBMJO formulário de divulgação de
interesses do Rapid Recommendations e uma descrição detalhada de todas as divulgações são
relatados no apêndice 2 em bmj.com. Tal como acontece com todosBMJ Recomendações
Rápidas, a equipe executiva eO BMJconsiderou que nenhum membro do painel tinha qualquer
conflito de interesses financeiros. Os interesses profissionais e académicos são minimizados
tanto quanto possível, mantendo ao mesmo tempo os conhecimentos necessários no painel
para tomar decisões totalmente informadas.
DK Chu, LH-Y Kim e W Alhazzani foram coautores da revisão sistemática que
formou a base de evidências para esta diretriz. RAC Siemieniuk,
T Agoritsas, PO Vandvik, L Lytvyn e GH Guyatt são membros do Grupo de
Trabalho GRADE:BMJO Rapid Recommendations segue os métodos GRADE.
Financiamento:Esta diretriz não foi financiada.
9 de 10
 ECOMENDAÇÕES RAP IDR
Transparência:RAC Siemieniuk afirma que o manuscrito é um relato
honesto, preciso e transparente da recomendação relatada; que
nenhum aspecto importante da recomendação foi omitido; e que
quaisquer discrepâncias em relação à recomendação planeada (e, se
relevante, registada) foram explicadas.
Proveniência e revisão por pares:Comissionado; revisado externamente por pares 1
Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortalidade e morbidade em adultos com
doenças agudas tratados com oxigenoterapia liberal versus conservadora
(IOTA): uma revisão sistemática e meta-análise.Lanceta2018;391:1693-705.
10.1016/S0140- 6736(18)30479-3 pmid:29726345.
2 Siemieniuk RA, Agoritsas T, Macdonald H, Guyatt GH, Brandt L, Vandvik PO.
Introdução às recomendações rápidas do BMJ.BMJ2016;354:i5191. 10.1136/
bmj.i5191 pmid:27680768.
3 Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. Grupo de Trabalho GRADE. GRADE: um
consenso emergente sobre a classificação da qualidade das evidências e a força
das recomendações.BMJ2008;336:924-6. 10.1136/bmj.39489.470347.
PMID:18436948.
4 Hale KE, Gavin C, O'Driscoll BR. Auditoria do uso de oxigênio em
ambulâncias de emergência e em pronto-socorro hospitalar.Emerg Med
J 2008;25:773-6. 10.1136/emj.2008.059287 pmid:18955625. Burls A,
5 Emparanza JI, Quinn T, Cabello JB. Uso de oxigênio no infarto agudo do
miocárdio: uma pesquisa online sobre práticas e crenças de
profissionais de saúde.Emerg Med J2010;27:283-6. 10.1136/
emj.2009.077370 pmid:20385680.
6 Blodgett AN. A inalação contínua de oxigênio em casos de pneumonia
fatal e em outras doenças.Boston Med Surg J.1890;123:481-410.1056 /
NEJM189011201232101.
7 Relatório das Sociedades. Oxigenoterapia.BMJ1920;i:150-2. Kallstrom TJ.
8 Associação Americana de Cuidados Respiratórios (AARC). Diretriz de prática
clínica da AARC: oxigenoterapia para adultos em unidades de cuidados intensivos
– revisão e atualização de 2002.Cuidados respiratórios2002;47:717-
20.pmid:12078655.
9 Poderes WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Conselho de AVC da
American Heart Association. Diretrizes de 2018 para o manejo precoce
de pacientes com AVC isquêmico agudo: uma diretriz para profissionais
de saúde da American Heart Association/American Stroke Association.
AVC2018;49:e46-110. 10.1161/STR.0000000000000158 pmid:29367334.
10 Kobayashi A, Czlonkowska A, Ford GA, et al. Declaração de consenso da
Academia Europeia de Neurologia e da Organização Europeia do AVC e
orientações práticas para o tratamento pré-hospitalar do AVC.Eur J Neurol
2018;25:425-33. 10.1111/ene.13539 pmid:29218822.
11 O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. Fundação do Colégio Americano de
Cardiologia/Força-Tarefa sobre Diretrizes Práticas da American Heart
Association. Diretriz ACCF/AHA de 2013 para o manejo do infarto do miocárdio
com elevação do segmento ST: um relatório da American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Circulação 2013;127:e362-425.pmid:23247304.
12 Ibanez B, James S, Agewall S, et al. Grupo de Documentos Científicos ESC. Diretrizes da
ESC de 2017 para o tratamento do infarto agudo do miocárdio em pacientes que
apresentam elevação do segmento ST: a força-tarefa para o tratamento do infarto agudo
do miocárdio em pacientes que apresentam elevação do segmento ST da Sociedade
Europeia de Cardiologia (ESC).Eur Coração J2018;39:119-77. 10.1093/eurheartj/ehx393
pmid:28886621. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. Grupo de Documentos Científicos ESC.
13 Diretrizes da ESC de 2015 para o tratamento de síndromes coronarianas agudas em
pacientes que se apresentam sem elevação persistente do segmento ST: Força-tarefa para
o tratamento de síndromes coronarianas agudas em pacientes que se apresentam sem
elevação persistente do segmento ST da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC).Eur
Coração J2016;37:267-315. 10.1093/eurheartj/ ehv320 pmid:26320110.
14 O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, Mak V. Grupo de Diretrizes de Oxigênio de
Emergência da British Thoracic Society Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes de
Oxigênio de Emergência BTS. Diretriz BTS para uso de oxigênio em adultos em
ambientes de saúde e emergência.Tórax2017;72(Suplemento 1):ii1-90. 10.1136/
tóraxjnl-2016-209729 pmid:28507176.
15
Beasley R, Chien J, Douglas J, et al. Diretrizes de oxigênio da Sociedade Torácica da
Austrália e da Nova Zelândia para o uso agudo de oxigênio em adultos: 'Nadando
entre as bandeiras'.Respirologia2015;20:1182-91. 10.1111/ resp.12620
pmid:26486092.
Sem reutilização comercial: veja direitos e reimpressõeshttp://www.bmj.com/permissions
16 Roffe C, Nevatte T, Sim J, et al. Investigadores do Stroke Oxygen Study e do Stroke
BMJ: publicado pela primeira vez como 10.1136/bmj.k4169 em 24 de outubro de 2018. Transferido dehttp://www.bmj.com/em 21 de novembro de 2018 por convidado. Protegido por direitos autorais.
OxygenStudy Collaborative Group. Efeito da suplementação rotineira de oxigênio em
baixas doses sobre a morte e incapacidade em adultos com acidente vascular cerebral
agudo: o ensaio clínico randomizado do Stroke Oxygen Study.JAMA2017;318:1125-35.
10.1001/jama.2017.11463 pmid:28973619.
17 Hofmann R, James SK, Jernberg T, et al. Investigadores DETO2X –
SWEDEHEART. Oxigenoterapia na suspeita de infarto agudo do
miocárdio.N Engl J Med2017;377:1240-9. 10.1056/ NEJMoa1706222
pmid:28844200.
18 Wetterslev J, Meyhoff CS, Jørgensen LN, Gluud C, Lindschou J, Rasmussen LS. Os efeitos da
alta fração inspiratória de oxigênio perioperatória em pacientes cirúrgicos adultos.Revisão
do sistema de banco de dados Cochrane2015;(6):CD008884.pm id:26110757.
19 Askie LM, Darlow BA, Finer N, et al. Colaboração em meta-análise prospectiva de
oxigenação neonatal (NeOProM). Associação entre o direcionamento da
saturação de oxigênio e morte ou incapacidade em bebês extremamente
prematuros na Colaboração Prospectiva de Meta-análise de Oxigenação
Neonatal.JAMA 2018;319:2190-201. 10.1001/jama.2018.5725 pmid:29872859.
20 Austin MA, Wills KE, Blizzard L, Walters EH, Wood-Baker R. Efeito do oxigênio de
alto fluxo na mortalidade em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica
em ambiente pré-hospitalar: ensaio clínico randomizado.BMJ2010;341:c5462.
10.1136/bmj.c5462 pmid:20959284.
21 Hafner S, Beloncle F, Koch A, Radermacher P, Asfar P. Hiperoxia em
terapia intensiva, emergência e medicina perioperatória: Dr. Uma
atualização de 2015.Ann Terapia Intensiva2015;5:42. 10.1186/
s13613-015- 0084-6 pmid:26585328.
22 Andrews JC, Schünemann HJ, Oxman AD, et al. Diretrizes GRADE: 15.
Passando das evidências às recomendações-determinantes da direção e
força de uma recomendação.J Clin Epidemiol2013;66:726-35. 10.1016/j.
jclinepi.2013.02.003 pmid:23570745.
23 Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Grupo de Trabalho GRADE. Indo
das evidências às recomendações.BMJ2008;336:1049-51. 10.1136/
bmj.39493.646875.AE pmid:18467413.
Publicado pelo BMJ Publishing Group Limited. Para obter permissão de uso
(onde ainda não tenha sido concedida sob uma licença), acesse http://group.
bmj.com/group/rights-licensing/permissions
1 Departamento de Métodos, Evidências e Impacto de Pesquisa em Saúde,
Universidade McMaster, Hamilton L8S 4K1, Canadá
2 Departamento de Medicina, Universidade McMaster, Hamilton L8S 4K1, Canadá
3 Departamento de Pneumologia, Hospital de la Santa Creu I Sant Pau.
Barcelona, Catalunha 08041, Espanha
4 Divisão de Medicina Pulmonar, Hospitais Universitários de Genebra,
1211 Genebra, Suíça
5 Faculdade de Medicina, Universidade de Genebra, 1206 Genebra, Suíça
6 Departamento de Cirurgia, SunnybrookHealth Sciences Centre, Universidade de
Toronto, Toronto, Ontário M4N 3M5, Canadá
7Divisão Geral de Medicina Interna, Hospitais Universitários de Genebra,
1205 Genebra, Suíça
8 Serviços de saúde de Alberta, Calgary, Alberta T1Y 6J4, Canadá
9 Divisões de Pneumologia e Terapia Intensiva Médica, Universidade
Stellenbosch, Cidade do Cabo 7505, África do Sul
10 Departamentos de Medicina Interna e Bioquímica e Genética Molecular, Faculdade
de Medicina e Centro Médico da Universidade Americana de Beirute, Beirute 1107
2020, Líbano
11Salt Lake City, Utah 84106, EUA
12Ottawa, Ontário K2P 1C8, Canadá
13Hatley, Quebec J0B 4B0, Canadá
Instituto de Saúde e Sociedade, Faculdade de Medicina, Universidade de Oslo,
14
Oslo, Noruega
15 Divisão de Epidemiologia Clínica, Hospitais Universitários de Genebra,
1205 Genebra, 1205, Suíça
10 de 10