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DIRETRIZES DE PRÁTICA VETERINÁRIA

Diretrizes de fluidoterapia AAHA/AAFP 2013 para

cães e gatos*
Harold Davis, BA, RVT, VTS (ECC), Tracey Jensen, DVM, DABVP, Anthony Johnson, DVM, DACVECC, Pamela
Knowles, CVT, VTS (ECC), Robert Meyer, DVM, DACVAA, Renee Rucinsky, DVM, DAVBP ( Felino), Heidi
Shafford, DVM, PhD, DACVAA

ABSTRATO
A fluidoterapia é importante para muitas condições médicas em pacientes veterinários. A avaliação do histórico do paciente, queixa principal,
achados do exame físico e testes adicionais indicados determinarão a necessidade de fluidoterapia. A seleção do fluido é ditada pelas
necessidades do paciente, incluindo volume, taxa, composição do fluido necessária e localização em que o fluido é necessário (por exemplo,
intersticial versus intravascular). A terapia deve ser individualizada, adaptada a cada paciente e constantemente reavaliada e reformulada de
acordo com as mudanças do estado. As necessidades podem variar de acordo com a existência de condições agudas ou crônicas, patologia do
paciente (por exemplo, anormalidades ácido-básicas, oncóticas, eletrolíticas) e comorbidades. Todos os pacientes devem ser avaliados quanto
a três tipos de distúrbios hídricos: alterações no volume, alterações no conteúdo, e/ou mudanças na distribuição. Os objetivos dessas diretrizes
são ajudar o clínico a priorizar objetivos, selecionar fluidos e taxas de administração apropriadas e avaliar a resposta do paciente à terapia.
Essas diretrizes fornecem recomendações para administração de fluidos para pacientes anestesiados e pacientes com distúrbios de fluidos. (
Associação J Am Anim Hosp2013; 49:149–159. DOI 10.5326/JAAHA-MS-5868)

Introdução
Estas diretrizes fornecerão recomendações práticas para escolha de
fluidos, taxa e via de administração. Eles são organizados por
considerações gerais, seguidas de diretrizes específicas para a
fluidoterapia perianestésica e para o tratamento de pacientes com
alterações no volume de fluidos corporais, alterações no conteúdo de
fluidos corporais e distribuição anormal de fluidos no corpo. Observe
que essas diretrizes não são padrões de atendimento nem padrões
de acreditação da American Animal Hospital Association (AAHA) e
não devem ser consideradas diretrizes mínimas. Em vez disso, essas
diretrizes são recomendações de um painel de especialistas da
AAHA/American Association of Feline Practitioners (AAFP).
A terapêutica deve ser individualizada e adaptada a cada paciente e
constantemente reavaliada e reformulada de acordo com as alterações do
estado. A seleção do fluido é ditada pelas necessidades do paciente,
incluindo volume, taxa e composição do fluido necessário, bem como o
local em que o fluido é necessário (intersticial versus intravascular). Os
fatores a serem considerados incluem o seguinte:

Da Universidade da Califórnia Davis, Professor de Medicina Veterinária
ing Hospital, Davis, CA (HD); Wellington Veterinary Clinic, PC,
Wellington, CO (TJ); Departamento de Ciências Clínicas Veterinárias,
Faculdade de Medicina Veterinária, Purdue University, West Lafayette,
IN (AJ); WestVet Animal Emergency and Speciality Center, Garden City,
ID (PK); Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Estadual do
Mississippi, Estado do Mississippi, MS (RM); Mid Atlantic Cat Hospital,
Cordova, MD (RR); e especialistas em anestesia veterinária, LLC,
Milwaukie, OR (HS).
Correspondência: shafford@vetanesthesiaspecialists.com (HS) e
arpest7@hotmail.com (RR)
AAFPAssociação Americana de Médicos Felinos;AAHAAmerican Animal
Hospital Association;PApressão arterial;D5W5% de dextrose em água;DKA
cetoacidose diabética;kpotássio;KClCloreto de Potássio;LRSsolução de
Ringer com lactato
* Este documento é apenas uma diretriz. Suporte baseado em evidências para
recomendações específicas foi citado sempre que possível e apropriado. Outras
recomendações são baseadas na experiência clínica prática e no consenso da
opinião de especialistas. Mais pesquisas são necessárias para documentar
algumas dessas recomendações. Como cada caso é um caso, os médicos
veterinários devem basear suas decisões e ações nas melhores evidências
científicas disponíveis, em conjunto com sua própria expertise, conhecimento e
experiência. Essas diretrizes são apoiadas por uma generosa bolsa educacional
da Abbott Animal Health.

ª2013 pela American Animal Hospital Association JAAHA.ORG 149

· Condições agudas versus crônicas quantidade de fluido estimada para manter o equilíbrio hídrico normal do

· Patologia do paciente (por exemplo, equilíbrio ácido-base, pressão oncótica, paciente (Tabela 3).A produção de urina constitui a maior parte da perda

anormalidades eletrolíticas) de líquidos em pacientes saudáveis.2,3A fluidoterapia de manutenção é

· Condições comórbidas indicada para pacientes que não comem ou bebem, mas não apresentam

Uma variedade de condições pode ser gerenciada efetivamente usando três depleção de volume, hipotensão ou perdas contínuas.

tipos de fluidos: um eletrólito isotônico balanceado (por exemplo, um cristaloide como Fluidos de reposição (por exemplo, LRS) destinam-se a substituir

solução de Ringer com lactato [LRS]); uma solução hipotônica (por exemplo, um fluidos corporais e eletrólitos perdidos. Cristalóides de substituição

cristaloide como 5% de dextrose em água [D5W]); e um colóide sintético (por exemplo, poliiônicos isotônicos, como o LRS, podem ser usados como fluidos de

um hidroxietilamido tal como hetastarch ou tetrastarch). reposição ou de manutenção. O uso de soluções de reposição para
fluidoterapia de manutenção de curto prazo geralmente não altera o

Princípios Gerais e Avaliação do Paciente equilíbrio eletrolítico; no entanto, podem ocorrer desequilíbrios

A avaliação do histórico do paciente, queixa principal e achados eletrolíticos em pacientes com doença renal ou naqueles que recebem

do exame físico determinarão a necessidade de testes adicionais administração prolongada de soluções de reposição para manutenção.

e fluidoterapia. Avalie os três tipos de distúrbios de fluidos a A administração de soluções de reposição como LRS para

seguir: manutenção predispõe o paciente a hipernatremia e hipocalemia porque

1. Alterações no volume (por exemplo, desidratação, perda de sangue) essas soluções contêm mais sódio (Na) e menos potássio (K) do que o

2. Alterações no conteúdo (por exemplo, hipercalemia) paciente normalmente perde. Pacientes bem hidratados com função renal

3. Alterações na distribuição (por exemplo, derrame pleural) normal normalmente são capazes de excretar excesso de Na e, portanto,

A avaliação inicial inclui avaliação de hidratação, perfusão tecidual e não desenvolvem hipernatremia. A hipocalemia pode se desenvolver em

volume/perda de fluido. Itens de particular importância na avaliação da pacientes que recebem soluções de reposição para fluidoterapia de

necessidade de fluidos são descritos emTabela 1.Em seguida, desenvolva manutenção se forem anoréxicos ou apresentarem vômitos ou diarreia

um plano de tratamento determinando primeiro a via apropriada de porque os rins não conservam K muito bem.4

administração de fluidos. As diretrizes para a via de administração são
mostradas emMesa 2.
Considere a temperatura dos fluidos. Fluidos de temperatura corporal
(aquecidos) são úteis para ressuscitação de grande volume, mas fornecem
utilidade limitada em baixas taxas de infusão IV. Não é possível fornecer calor
suficiente por meio de fluidos IV em taxas de infusão limitadas para atender ou
exceder as perdas de calor em outros lugares.1
Se estiver usando uma solução cristaloide de reposição para terapia
de manutenção, monitore os eletrólitos séricos periodicamente (por
exemplo,q24h). As soluções cristaloides de manutenção estão disponíveis
comercialmente. Alternativamente, o fluido feito de volumes iguais de
solução de reposição e D5W suplementado com K (ou seja, cloreto de
potássio [KCl], 13–20 mmol/L, que é equivalente a 13–20 mEq/L) seria ideal
para substituir o normal em curso perdas devido à menor concentração
de Na e maior concentração de K. Outra opção para uma solução de fluido

Fluidos para manutenção e substituição de manutenção é usar cloreto de sódio a 0,45% com adição de 13 a 20

Quer seja administrada durante a anestesia ou a um paciente doente, a mmol/L de KCl.5Recursos adicionais sobre fluidoterapia e tipos de fluidos

fluidoterapia geralmente começa com ataxa de manutenção,qual é o estão disponíveis nos sites da AAHA e AAFP.

TABELA 1 Fluidos e Anestesia

Parâmetros de avaliação e monitoramento que podem ser usados para
Um dos usos mais comuns da fluidoterapia é o suporte ao
pacientes que recebem fluidoterapia paciente durante o período perianestésico. As decisões sobre o

· Frequência e qualidade do pulso · Volume celular embalado/sólidos totais fornecimento de fluidos durante a anestesia e o tipo e volume
· Tempo de enchimento capilar · Proteína total usados dependem de muitos fatores, incluindo sinalização do
· Cor da membrana mucosa · lactato sérico paciente, condição física e duração e tipo do procedimento.
· Frequência respiratória e esforço · Gravidade específica da urina

· ·
Vantagens de fornecer fluidoterapia perianestésica para animais
sons pulmonares Nitrogênio ureico no sangue

· · saudáveisinclui o seguinte:
·
Turgor cutâneo Creatinina

· Peso corporal · Eletrólitos Correção das perdas contínuas normais de fluidos, suporte da função

· Saída de urina · PA cardiovascular e capacidade de manter todo o volume de fluido

· Estado mental · Gases sanguíneos venosos ou arteriais corporal durante longos períodos anestésicos
· Temperatura extrema · O saturação
2
· Contrariar os potenciais efeitos fisiológicos negativos associados aos

PA, pressão arterial. agentes anestésicos (por exemplo, hipotensão, vasodilatação)

150 JAAHA |49:3maio/junho de 2013


MESA 2
Determinando a Via de Administração de Fluidos
Parâmetro do paciente
O trato gastrointestinal é funcional e não existem contraindicações (por exemplo, vômito)
Desidratação antecipada ou distúrbios leves do volume de fluidos em ambiente ambulatorial
Pacientes hospitalizados que não comem ou bebem normalmente, pacientes anestesiados,
pacientes que precisam de administração rápida e/ou de grande volume de fluidos (por
exemplo, para tratar desidratação, choque, hipertermia ou hipotensão)
Configuração de cuidados críticos. Usado em pacientes com necessidade de rápida e/ou grande volume
administração de fluidos, administração de fluidos hipertônicos e/ou monitoramento
da pressão venosa central
D5W, 5% de dextrose em água.
· O fluxo contínuo de fluidos através de um cateter IV evita a formação
de coágulos no cateter e permite que a equipe veterinária identifique
rapidamente problemas com o cateter antes de precisar dele em uma
emergência
Quando os fluidos são fornecidos, o monitoramento contínuo dos
parâmetros de avaliação é essencial (Tabela 1). O principal risco de fornecer
fluidos intravenosos excessivos em pacientes saudáveis é o potencial de
sobrecarga vascular. As recomendações atuais são para entregar
, 10 mL/kg/h para evitar efeitos adversos associados à hipervolemia,
particularmente em gatos (devido ao seu menor volume sanguíneo), e
todos os pacientes devem ficar sob anestesia geral por longos períodos de
tempo (Tabela 4).6–8Na ausência de taxas de fluidos anestésicos baseadas
em evidências para animais, os autores sugerem iniciar inicialmente com
3 mL/kg/h em gatos e 5 mL/kg/h em cães. O carregamento de volume pré-
operatório de pacientes normovolêmicos não é recomendado.
O paradigma de “líquidos cristalóides a 10 mL/kg/h, com volumes
maiores para hipotensão induzida por anestesia” não é baseado em
evidências e deve ser reavaliado. Essas altas taxas de fluidos podem, na
verdade, levar a resultados piores, incluindo aumento do peso corporal e
água nos pulmões; diminuição da função pulmonar; déficits de
coagulação; motilidade intestinal reduzida; redução da oxigenação
tecidual; aumento da taxa de infecção; aumento do peso corporal; e
balanço hídrico positivo, com diminuição do hematócrito, da concentração
de proteínas totais e da temperatura corporal.9,10Observe que a infusão de
10–30 mL/kg/h LRS em cães anestesiados com isoflurano não alterou a
produção de urina ou O2entrega aos tecidos.11um fluido-
TABELA 3
Taxas recomendadas de fluido de manutenção (mL/kg/h)49
Gatos cães
Fórmula:803peso corporal (kg)0,75 Fórmula:1323peso corporal (kg)0,75
Regra de ouro:2–3 mL/kg/h Regra de ouro:2–6 mL/kg/h
Diretrizes de Prática Veterinária
Via de administração de fluidos
Per os
Subcutânea. Cuidado: use apenas cristaloides isotônicos. Não use dextrose,
soluções hipotônicas (ou seja, D5W) ou hipertônicas. Fluidos subcutâneos são mais
bem usados para prevenir perdas e não são adequados para terapia de reposição em
nada além de desidratação muito leve
IV ou intraósseo
Central IV
consumir “terceiro espaço” nunca foi demonstrado de forma confiável e, em
humanos, o volume de sangue permaneceu inalterado após o jejum noturno.12
Fluidos pré-anestésicos e preparo do paciente doente
Corrija as anormalidades de fluidos e eletrólitos no paciente doente tanto
quanto possível antes da anestesia, equilibrando a necessidade de
correção pré-anestésica de fluidos com a condição que requer cirurgia.
Por exemplo, pacientes com uremia se beneficiam da administração de
líquido pré-anestésico.13Além disso, desenvolva um plano de como os
fluidos serão usados em uma emergência relacionada à anestesia com
base em comorbidades individuais, como cardiomiopatia hipertrófica e
doença renal oligúrica/poliúrica.
Monitoramento e Resposta à Hipotensão
Durante a Anestesia
A pressão arterial (PA) é o parâmetro frequentemente usado para estimar a
perfusão tecidual, embora sua precisão como indicador do fluxo sanguíneo não
seja certa.11,14,15A hipotensão sob anestesia é uma ocorrência frequente, mesmo
em pacientes veterinários saudáveis e anestesiados. Avalie a profundidade
anestésica excessiva primeiro porque é uma causa comum de
TABELA 4
Recomendações para taxas de fluido anestésico
·,Forneça a taxa de manutenção mais qualquer taxa de substituição necessária em
10 mL/kg/h
·
Ajuste a quantidade e o tipo de fluidos com base na avaliação e monitoramento do
paciente
· A taxa é menor em gatos do que em cães e menor em pacientes com
doenças cardiovasculares e renais
· Reduza a taxa de administração de fluidos se o procedimento anestésico durar. 1 hora
· Uma diretriz típica seria reduzir a taxa de fluido anestésico em 25%qhr até
atingir as taxas de manutenção, desde que o paciente permaneça estável
Regra de ouro para gatos para taxa inicial:3 mL/kg/h
Regra de ouro para cães para taxa inicial:5 mL/kg/h
JAAHA.ORG 151
hipotensão.7,16Tenha cuidado ao usar fluidoterapia como único método Monitorar a Resposta à Fluidoterapia
para corrigir a hipotensão relacionada à anestesia, pois altas taxas de As necessidades de fluidoterapia de pacientes individuais mudam frequentemente.

fluidos podem exacerbar as complicações em vez de preveni-las.10,11 Monitorar a resolução dos sinais que indicavam que o paciente precisava de fluidos

Se a hipovolemia relativa devido à vasodilatação periférica estiver (Tabela 1). Monitore a subadministração (por exemplo, aumento persistente da

contribuindo para a hipotensão no paciente anestesiado, proceda frequência cardíaca, baixa qualidade do pulso, hipotensão, produção de urina) e

conforme descrito na lista a seguir: superadministração (por exemplo, aumento da frequência e esforço respiratório,

· Diminuir a profundidade anestésica e/ou a concentração do inalante. edema periférico e/ou pulmonar, ganho de peso, crepitações pulmonares [um

· Forneça um bolus IV de um cristaloide isotônico, como LRS (3–10 indicador tardio ]) conforme descrito na Tabela 1. Os pacientes com alto risco de

mL/kg). Repita uma vez, se necessário. sobrecarga hídrica incluem aqueles com doença cardíaca, doença renal e pacientes

· Se a resposta for inadequada, considere a administração IV de um colóide, que recebem fluidos por fluxo de gravidade.16

como hetastarch. Administrar lentamente 5 a 10 mL/kg para cães e 1 a 5 mL/ Gatos requerem monitoramento muito próximo. Seu menor volume
kg para gatos, ajustando até o efeito para minimizar o risco de sobrecarga sanguíneo, menor taxa metabólica e maior incidência de doença cardíaca
vascular (medir a PA a cada 3 a 5 minutos).9Os coloides são mais propensos oculta os tornam menos tolerantes a altas taxas de fluidos.7,18
a aumentar a PA do que os cristaloides.15

· Se a resposta a bolus de cristaloides e/ou coloides for inadequada e o Mudanças no volume de fluido
paciente estivernãohipovolêmico, outras técnicas além da fluidoterapia

podem ser necessárias (por exemplo, vasopressores ou técnicas anestésicas

Exemplos de distúrbios comuns que causam alterações no
balanceadas).9
volume de fluidos
· Cuidado: Não use soluções hipotônicas para corrigir a hipovolemia ou
Desidratação por qualquer causa
como um fluido em bolus, pois isso pode levar à hiponatremia e
Doença cardíaca
intoxicação por água.
Perda de sangue

Fluidoterapia pós-anestésica
A administração de fluidos pós-anestésicos varia de acordo com as O exame físico ajudará a determinar se o paciente apresenta perda total de fluido

complicações intra-anestésicas e comorbidades. Os pacientes que podem corporal (por exemplo, desidratação em pacientes com doença renal), perda de fluido

se beneficiar da fluidoterapia após a anestesia incluem pacientes do espaço vascular (por exemplo, hipovolemia devido à perda de sangue) ou

geriátricos e pacientes com doença renal ou perda contínua de fluidos por hipervolemia (por exemplo, doença cardíaca, sobrecarga hídrica iatrogênica) .

doença gastrointestinal. Detalhes sobre o manejo da anestesia podem ser Pacientes com insuficiência renal aguda, se oligúricos/anúricos, podem ser

encontrados noDiretrizes de anestesia da AAHA para cães e gatos.17 hipervolêmicos, e se o paciente for poliúrico, podem tornar-se hipovolêmicos. A

reavaliação da resposta à fluidoterapia ajudará a refinar a determinação de qual

Fluidoterapia no paciente doente compartimento de fluido (intravascular ou extravascular) apresenta déficit ou excesso.

Primeiro, determine otaxa inicial e volumecom base na necessidade do

paciente de reidratação de todo o corpo ou expansão do volume do Desidratação
espaço vascular. Em seguida, determine o tipo de fluido com base nas Estimar a porcentagem de desidratação fornece ao clínico um guia sobre as

necessidades de substituição e manutenção, conforme descrito nas necessidades iniciais de volume de fluidos; entretanto, deve ser considerado um

seções a seguir. A fluidoterapia para doenças se enquadra em uma ou estimativaapenas e pode ser grosseiramente impreciso devido a condições

mais das três categorias a seguir: a necessidade de tratar alterações no comórbidas, como idade e estado nutricional (Tabela 5).

volume, conteúdo e/ou distribuição.

Normalmente, o objetivo é restaurar o estado normal de fluidos e Cálculo de déficit de fluido
eletrólitos o mais rápido possível (dentro de 24 horas), considerando as

limitações das comorbidades. Uma vez que essas questões sejam abordadas, a Peso corporal (kg)3%desidratação¼volume (L) para corrigir
taxa, a composição e o volume da fluidoterapia podem ser baseados nas perdas

contínuas e nas necessidades de manutenção. Substitua o déficit, bem como as Os princípios gerais para fluidoterapia para corrigir a desidratação
perdas contínuas normais e anormais simultaneamente (por exemplo, vômito/ incluem o seguinte:
diarréia contínuos, conforme descrito abaixo na seção "Alterações no volume de · Adicione o déficit e as perdas contínuas aos volumes de manutenção. Substitua as

fluidos"). A dosagem precisa é essencial, particularmente em pacientes perdas contínuas dentro de 2 a 3 horas após a perda, mas substitua os volumes

pequenos, para evitar sobrecarga de volume. deficitários em um período de tempo mais longo. O objetivo típico é

152 JAAHA |49:3maio/junho de 2013


TABELA 5
Avaliação de Desidratação
Desidratação Achados do exame físico*
Euhidratado Euhidratado (normal)
Leve (c5%) Perda mínima do turgor da pele, mucosa semi-seca
membranas, olho normal
Moderado (c8%) Perda moderada do turgor da pele, membranas mucosas secas,
pulsos rápidos fracos, enoftalmia
Grave (0,10%) Perda considerável do turgor cutâneo, enoftalmia grave,
taquicardia, membranas mucosas extremamente secas,
pulsos fracos/filiformes, hipotensão, alteração do nível de
consciência50
*Nem todos os animais exibirão todos os sinais.
para restaurar a eu-hidratação em 24 horas (dependendo das
limitações de comorbidades, como doenças cardíacas).
· A frequência do monitoramento dependerá da taxa na qual a
ressuscitação com fluidos está sendo administrada (geralmenteq
15–60 minutos). Avalie a euhidratação e evite a sobrecarga de
fluidos monitorando a melhora.
· As soluções de manutenção com baixo teor de Na não devem ser usadas
para repor os déficits extracelulares (para corrigir a desidratação), pois
podem levar a hiponatremia e hipercalemia quando essas soluções são
administradas em grandes volumes.
Hipovolemia
A hipovolemia refere-se a uma diminuição do volume de fluido no sistema
vascular com ou sem depleção de fluido corporal total. A desidratação é o
esgotamento de todo o fluido corporal. Hipovolemia e desidratação não
são mutuamente exclusivas nem estão sempre ligadas. A hipotensão pode
existir separadamente ou junto com hipovolemia e desidratação (Figura
1).A hipotensão é discutida em “Fluidos e Anestesia”.
As causas comuns de hipovolemia incluem desidratação grave, perda
rápida de líquidos (perdas gastrointestinais, sangue, poliúria) e vasodilatação.
Pacientes hipovolêmicos apresentam sinais de diminuição da perfusão tissular,
como atividade mental anormal, cor da membrana mucosa, tempo de
enchimento capilar, qualidade do pulso, frequência do pulso e/ou temperatura
fria das extremidades.
Suspeita-se de hipovolemia devido à diminuição da pressão oncótica
em pacientes com proteína total 35 g/L (3,5 g/dL) ou albumina
, 15 g/L (1,5 g/dL).19Os pacientes em choque podem apresentar hipovolemia,
diminuição da PA e aumento do lactato (0,2 mmol/L).20–22Observe que gatos em
choque hipovolêmico podem não estar taquicárdicos.
Tratamento da hipovolemia
Quando for necessária a expansão do volume intravascular sem
sangue total, use cristalóides, colóides ou ambos. Fluidos cristaloides
isotônicos IV são o fluido inicial de escolha. Se eletrólitos como K são
Diretrizes de Prática Veterinária
FIGURA 1 Os pacientes podem estar hipovolêmicos, desidratados, hipoten-
sive, ou uma combinação de todos os três.
necessário na situação de emergência, administre através de um segundo
cateter IV. Altas taxas de administração de K podem levar à parada
cardíaca; portanto, não exceda 0,5 mmol/kg/h.23–25
Como administrar cristaloides
· As doses padrão de choque cristalóide são essencialmente um volume
sanguíneo completo.26
· As taxas de choque são de 80–90 mL/kg IV em cães e 50–55 mL/kg IV em
gatos.
· Comece administrando rapidamente 25% da dose de choque calculada.
Reavalie o paciente quanto à necessidade de continuar a cada aumento
de dose de 25%.
· Monitore os sinais conforme descrito na parte de avaliação do paciente
deste documento. Em geral, se 50% do volume de choque calculado de
cristalóide isotônico não tiver causado melhora suficiente, considere
mudar para ou adicionar um colóide.
· Assim que o choque estiver estabilizado, substitua os déficits de volume
calculados iniciais ao longo de 6 a 8 horas, dependendo das comorbidades,
como função renal e doença cardíaca.
Quando administrar colóides
· Quando for difícil administrar volumes suficientes de fluidos com
rapidez suficiente para ressuscitar um paciente e/ou quando for
desejável obter o maior benefício cardiovascular com o menor volume
de fluidos infundidos (por exemplo, paciente grande, cirurgia de
emergência, grande perda de fluido).
· Em pacientes com grandes perdas de volume em que os cristaloides não estão
efetivamente melhorando ou mantendo a restauração do volume sanguíneo.
· Quando o aumento da perfusão tecidual e O2precisa de entrega.27
· Se o edema se desenvolver antes da restauração adequada do volume sanguíneo.
· Quando há suspeita de diminuição da pressão oncótica ou quando a
proteína total é , 35 g/L (ou albumina é , 15 g/L).
· Quando há necessidade de maior duração do efeito. As preparações
variam e alguns colóides duram mais que os cristalóides (até 24 horas).
O uso de coloides pode prolongar os efeitos da administração de
28
solução salina hipertônica. A dose típica de hidroxietilamido para
JAAHA.ORG 153
 o cão é de até 20 mL/kg/24 h (dividir em bolus de 5 mL/kg e reavaliar).
Para o gato, o intervalo de dose é de 10–20 mL/kg/24 h (normalmente,
10 mL/kg em bolus de 2,5–3 mL/kg).29–31Titule a quantidade de colóide
infundida para efeito.
Administração simultânea de cristalóides e colóides
· Use esta técnica quando for necessário aumentar o volume
intravascular (via coloides) e repor os déficits intersticiais (via
cristaloides).
· Administrar colóides a 5–10 mL/kg no cão e 1–5 mL/kg no
gato. Administre os cristalóides a 40–45 mL/kg no cão e 25–27
mL/kg no gato, o que equivale a aproximadamente metade da
dose de choque. Titular para efeito e reavaliar continuamente
os parâmetros clínicos para ajustar a taxa e o tipo de fluido
administrado (cristalóide e/ou colóide).
Usando solução salina hipertônica
· Para alcançar o maior benefício cardiovascular com o menor volume de
fluidos infundidos (normalmente reservado para pacientes grandes ou
perdas de volume muito grandes).
· Para obter a translocação de fluidos do interstium para o espaço
intravascular (por exemplo, para tratamento inicial de hemorragia).
· Em animais com choque hipovolêmico hemorrágico como ressuscitação
rápida e de baixo volume. As doses de choque de solução salina hipertônica
são de 4 a 5 mL/kg para o cão e de 2 a 4 mL/kg para o gato. Os efeitos
diretos da solução salina hipertônica duram de 30 a 60 minutos no espaço
vascular antes que as forças osmóticas se equilibrem entre o espaço intra e
extravascular. Assim que o paciente estiver estabilizado, continue com a
terapia cristaloide para repor a perda de líquido intersticial.
· Em conjunto com colóides sintéticos para potencializar os efeitos da
solução salina hipertônica.28,29
· Fazernãousar solução salina hipertônica em casos de hipernatremia ou
desidratação grave.
Tratamento da hipovolemia devido à perda de sangue
A decisão de quando usar hemoderivados em vez de soluções eletrolíticas
balanceadas é baseada na gravidade da perda de sangue estimada. O uso de
hemoderivados é abordado em outro lugar.32,33Se os hemoderivados não forem
considerados necessários, observe que pacientes com baixo volume vascular
(devido a vasodilatação ou hemorragia) se beneficiarão mais com o uso de
coloides do que de cristaloides. Após 15 mL/kg de hemorragia, mesmo 75 mL/
kg de cristaloides não retornarão o volume de sangue aos níveis pré-
hemorragia porque os cristaloides são altamente redistribuídos. Grandes
volumes podem ser necessários para atingir as metas de restauração do
volume sanguíneo, e grandes volumes podem ser prejudiciais para pacientes
com volume normal de fluido corporal total, mas diminuição do volume
vascular resultante da perda aguda de sangue.34
154 JAAHA |49:3maio/junho de 2013
hipervolemia
A hipervolemia pode ser decorrente de insuficiência cardíaca, insuficiência renal
e/ou sobrecarga hídrica iatrogênica. A hipertensão não é um indicador de
hipervolemia. O tratamento é direcionado para corrigir a doença subjacente
(por exemplo, doença renal crônica, doença cardíaca), diminuir ou interromper
a administração de fluidos e (possivelmente) o uso de diuréticos. Considere o
uso de cloreto de sódio hipotônico a 0,45% como fluidoterapia de manutenção
em pacientes suscetíveis a sobrecarga de volume (como aqueles com doença
cardíaca) devido à diminuição da carga de Na.
Hipertermia
O aumento da temperatura corporal pode levar rapidamente à desidratação. O
tratamento inclui a administração de fluidos de reposição IV durante o
monitoramento da hiperidratação. Os fluidos subcutâneos não são adequados
para tratar a hipertermia.
Mudanças no Conteúdo Fluido
Exemplos de distúrbios comuns que causam alterações no
conteúdo de fluidos
Diabetes
Doença renal
Obstrução urinária
Os pacientes com alterações no conteúdo de líquidos corporais incluem aqueles
com distúrbios eletrolíticos, alterações da glicemia, anemia e policitemia. A
avaliação do paciente ditará as necessidades de conteúdo de fluido do paciente.
É aceitável, e muitas vezes desejável, iniciar a fluidoterapia com uma solução
isotônica balanceada cristaloide enquanto se aguarda o estado eletrolítico do
paciente. Adapte a fluidoterapia definitiva à medida que os resultados dos
testes de diagnóstico estiverem disponíveis.
hipercalemia
Suspeitar de hipercalemia em casos de obstrução urinária óbvia,
uroabdômen, lesão renal aguda, cetoacidose diabética (CAD) ou
alterações no eletrocardiograma. Se houver suspeita ou presença de
hipercalemia com risco de vida (K . 6 mmol/L), inicie a fluidoterapia
imediatamente junto com a terapia médica para hipercalemia.35
Existem vários benefícios associados à administração de soluções
eletrolíticas balanceadas contendo K, dependendo dos resultados dos
testes laboratoriais. A expansão de volume associada à administração de
fluidos resulta em hemodiluição e diminuição da concentração sérica de K.
O alívio de qualquer obstrução urinária resulta em caliurese que
compensa o efeito do K administrado. O efeito alcalinizante relativo da
solução balanceada promove a troca de K com íons de hidrogênio à
medida que o pH aumenta em direção ao normal.

A maioria das soluções eletrolíticas balanceadas contendo K contém
concentrações de K mais baixas do que as normalmente observadas em gatos
com obstrução uretral, portanto, o uso de tais soluções não afeta o K sanguíneo
nesses gatos.36LRS contém 4 mmol/L, que é tipicamente muito menor do que os
níveis séricos de K em gatos com obstrução uretral.
Hipocalemia
Os gráficos estão disponíveis em muitos textos para auxiliar na
suplementação de K de fluidos e determinação da taxa de administração.
37É essencial misturar bem o KCl adicionado na bolsa intravenosa, pois
podem ocorrer overdoses inadvertidas de K que geralmente são fatais.
Não exceda uma taxa de administração IV de 0,5 mmol/kg/h de K.38Se
houver hipofosfatemia juntamente com hipocalemia (por exemplo, CAD),
use fosfato de potássio em vez de KCl.
Hipernatremia
A hipernatremia pode ser comum, mas leve e clinicamente silenciosa. As
causas da hipernatremia incluem perda de água livre (por exemplo, por
privação de água) e/ou iatrogenicamente (por meio do uso prolongado
[0,24 h] de cristaloides de reposição). Outra causa de hipernatremia é a
toxicidade do sal (através da ingestão oral de materiais com alto teor de
sal).
Forneça perdas contínuas e (em pacientes hipotensos) déficits de
volume com um fluido de reposição com uma concentração de Na
próxima à do soro do paciente (por exemplo, soro fisiológico 0,9%). Uma
vez atendidas as necessidades de volume, substitua o déficit de água livre
por uma solução hipotônica (por exemplo, D5W). Além disso, para
pacientes anoréxicos, forneça as necessidades de fluidos de manutenção
com uma solução eletrolítica balanceada isotônica. A causa e a duração da
hipernatremia clínica ditarão a taxa na qual os níveis de Na podem ser
reduzidos sem causar edema cerebral.Não exceda as alterações nos níveis
de Na de 1 mmol/h em casos agudos ou 0,5mmol/h em casos crônicos
devido ao risco de edema cerebral.Embora as complexidades do
gerenciamento de distúrbios de Na muitas vezes se beneficiem do
envolvimento de um especialista/crítico, isso nem sempre é viável. A
quantidade de água livre (na forma de D5W) para infundir ao longo do
período calculado (para diminuir a concentração de Na pelas diretrizes
acima) pode ser calculada da seguinte forma:
Volume (L) de água livreðD5Wºnecessário¼ ([Na atual
concentração/concentração normal de Na]21)3
(0:63peso corporal [kg]º33
Hiponatremia
A hiponatremia é mais comumente observada na CAD e na intoxicação por
água. Alterações nos níveis séricos de Na devem ocorrer lentamente, como na
hipernatremia. Monitore os níveis de eletrólitos com frequência e use
Diretrizes de Prática Veterinária
um fluido com teor de Na semelhante ao Na plasmático medido para manter a
taxa de variação em um nível apropriado.
Em pacientes com intoxicação por água, restrinja a água e/ou
use diuréticos com cautela. Pacientes com CAD podem ter pseudo-
hiponatremia associada a deslocamentos osmóticos de água após a
glicose no espaço intravascular. Na pseudo-hiponatremia, existe uma
relação entre a glicose sérica e os níveis séricos de Na: quanto maior
a glicose, menor o Na. Especificamente, para cada aumento de 100
mg/dL na glicose sérica acima de 120 mg/dL, o Na sérico diminuirá
em 1,6 mmol/L.39
Hipoproteinemia/hipoalbuminemia
A pressão coloidosmótica está relacionada com os níveis plasmáticos de
albumina e proteína e determina se o líquido permanece no espaço
vascular. A perda de líquido nos espaços pulmonar, pleural, abdominal,
intestinal ou intersticial é incomum até que a albumina sérica seja de 15 g/
L ou a proteína total seja de 35 g/L.19,40A evidência de perda de fluido do
espaço vascular é usada em conjunto com a albumina sérica ou os valores
de sólidos totais para determinar quando iniciar a terapia colóide.
Diretrizes para fluidoterapia no tratamento de hipoalbuminemia
incluem o seguinte:
· O suporte nutricional é fundamental para o tratamento da hipoalbuminemia.
· A administração de plasma muitas vezes não é eficaz para o tratamento da
hipoalbuminemia devido aos níveis relativamente baixos de albumina para o
volume infundido. A albumina sérica humana é cara e pode causar reações
graves de hipersensibilidade.41A albumina canina não está prontamente
disponível na maioria dos ambientes de prática privada, mas pode ser o
meio mais eficiente de suplementação quando disponível.42
· Coloides sintéticos (por exemplo, hidroxietilamido) são benéficos
porque podem aumentar a pressão oncótica em pacientes com
hipoalbuminemia sintomática para manter o fluido no espaço
intravascular; no entanto, colóides sintéticos não alterarão
sensivelmente os sólidos totais medidos por refratometria. Portanto, a
avaliação do paciente determina a resposta.43Use até 20 mL/kg/dia de
hetastarch para cães e 10–20 mL/kg/dia para gatos.29–31
Hiperglicemia
A fluidoterapia em pacientes hiperglicêmicos visa corrigir a desidratação e as
anormalidades eletrolíticas. Monitore o paciente para orientar a taxa de
correção. Assim como na hipercalemia, a escolha do fluido de reposição inicial
não é tão importante quanto corrigir o estado de hidratação do paciente.
Consulte as Diretrizes de gerenciamento de diabetes da AAHA para obter
detalhes sobre o gerenciamento de hiperglicemia.44
Hipoglicemia
A terapia inicial para a hipoglicemia baseia-se mais na gravidade dos sinais
clínicos do que nos achados laboratoriais. As opções de tratamento incluem
JAAHA.ORG 155
soluções orais de glicose, fluidos contendo dextrose IV ou alimentos (se não
forem contraindicados). Para preparar uma solução diluída de dextrose de 2,5 a
5% de dextrose, adicione solução concentrada de estoque de dextrose
(geralmente 50% ou 500 mg/mL) a uma solução eletrolítica balanceada
isotônica (por exemplo, adicione 100 mL de dextrose 50% a 900 mL de fluido
para fazer uma solução contendo 5% de dextrose).
Anemia e Policitemia
Produtos sanguíneos podem ser necessários para tratar a anemia. A
decisão de transfundir o paciente anêmico não se baseia apenas no
hematócrito ou no hematócrito, mas em vários fatores, conforme descrito
na seção “Princípios gerais e avaliação física” deste documento. O uso de
hemoderivados não é abordado neste documento. Perda de sangue e
hemorragia são discutidas acima nas alterações de volume.
O tratamento da policitemia sintomática envolve a redução do
número de glóbulos vermelhos por meio de flebotomia e a reposição do
volume removido por soluções eletrolíticas balanceadas para reduzir a
viscosidade e melhorar o fluxo sanguíneo e o O2entrega.
Múltiplas alterações de conteúdo
Muitos pacientes apresentam múltiplas anormalidades químicas séricas,
tornando problemática a escolha adequada de fluidos. A grande maioria dos
pacientes se beneficiará da fluidoterapia empírica precoce enquanto aguarda os
resultados do laboratório, sabendo que um tratamento mais específico será
adaptado às necessidades individuais à medida que as informações
diagnósticas estiverem disponíveis.
Mudanças na distribuição de fluidos
Exemplos de distúrbios comuns que causam alterações na
distribuição de fluidos
Qualquer doença que cause edema pulmonar ou periférico
Qualquer doença que cause derrame pleural ou abdominal
Anormalidades na distribuição de fluidos incluem edema (pulmonar,
periférico, intersticial) e derrames (pleurais, abdominais, através da pele
de pacientes queimados). Duas causas principais de edema/derrame são a
perda da pressão oncótica intravascular e a perda da integridade vascular.
Considere desidratação concomitante e déficits de volume total do
paciente ao tratar pacientes com distribuição anormal de fluidos.
Abordagens específicas sugeridas para fluidoterapia incluem o
seguinte:
· Edema pulmonar/sobrecarga de volume: interrompa a administração
de fluidos, considere diuréticos, aborde a doença cardiovascular se
presente e forneça ventilação mecânica com pressão expiratória final
positiva (se indicado).
156 JAAHA |49:3maio/junho de 2013
· Derrames pleurais/abdominais: interrompa a administração de fluidos,
administre diuréticos se indicado, aborde a(s) causa(s) do derrame,
realize abdomino ou toracocentese se a respiração estiver
comprometida.
Equipamentos e Pessoal
Considerações de pessoal e uma descrição de equipamentos úteis para
administração de fluidoterapia são descritos abaixo.
Funcionários
Para otimizar o sucesso da fluidoterapia, é fundamental fornecer treinamento à
equipe sobre avaliação do estado dos fluidos do paciente, colocação e
manutenção do cateter, uso de equipamentos relacionados à administração de
fluidos, benefícios e riscos da fluidoterapia e incompatibilidade entre drogas e
fluidos. Uma variedade de conferências veterinárias e recursos on-line de
universidades e fornecedores comerciais fornecem essa educação contínua.45
A administração de fluidos IV é idealmente monitorada continuamente
por equipe técnica treinada. Sem acompanhamento adequado, podem ocorrer
consequências graves e o cuidado ao paciente fica comprometido; no entanto,
existem muitos consultórios que são incapazes de fornecer atendimento 24
horas ou são geograficamente incapazes de se referir a uma instalação 24
horas. Se não for possível monitorar 24 horas por dia e a administração de
fluidos não monitorada for considerada necessária, siga os seguintes passos
para tornar o processo o mais seguro possível:
· Considere dar uma taxa maior de fluidos enquanto os membros da equipe
estiverem presentes e administre fluidos subcutâneos durante a noite.
· Use bombas de fluido sempre que possível e verifique-as regularmente quanto ao
funcionamento e calibração adequados.
· Use um volume menor de fluido na bolsa para reduzir a chance de
sobrecarga (observe que mesmo 250 mL podem sobrecarregar fatalmente o
volume de um paciente pequeno. Conheça o volume máximo para infusão
segura em um determinado período de tempo [com base nas taxas descritas
neste documento] e combine o volume desacompanhado para esse valor).
· Considere o uso de um colar elizabetano para evitar a remoção do
cateter pelo paciente.
· As conexões Luer lock evitam a desconexão inadvertida.
Diretrizes Gerais para Administração de Fluidos IV
· Use uma nova linha IV e bolsa para cada paciente, independentemente da
via de administração.46
· Certifique-se de que as linhas estejam preparadas para evitar embolia gasosa.47
· Bombas de fluido e sistemas de fluxo por gravidade requerem monitoramento frequente.
Verifique os pacientes com sistemas de fluxo por gravidade com mais frequência porque o
posicionamento do cateter pode afetar a frequência.
· Se estiver usando fluxo de gravidade, selecione bolsa de tamanho/volume apropriado para o
tamanho do paciente, particularmente em pacientes pequenos, para minimizar o risco de

sobrecarga inadvertida se todo o volume da bolsa for entregue ao
paciente.
· Reaprendendo o que você achava que sabia*
Use um buretrol se mudanças frequentes na composição do fluido forem
esperadas para reduzir a troca da bolsa inteira.
· Considere o uso de portas T para medicar facilmente um paciente que
recebe fluidos IV e portas Y em animais que recebem mais de uma
infusão compatível.
·
Considere o uso de uma bomba de seringa para infundir pequenas
quantidades de fluidos ou para fornecer uma infusão de taxa constante.
Para infusões de pequenos volumes, coloque a extremidade do conjunto de
extensão associado ao pequeno volume administrado próximo ao cateter IV
do paciente para que a infusão chegue ao paciente em tempo hábil.
·
Considere uma bolsa de pressão para a entrega de bolus durante a
ressuscitação.
Manutenção e Monitoramento do Cateter
· Prenda o cabelo e faça uma preparação estéril.
· Mantenha protocolos rigorosos de colocação e manutenção asséptica
para permitir o uso prolongado do cateter.
· Coloque o maior cateter que possa ser usado com segurança e conforto.
Cateteres muito pequenos (calibre 24) reduzem drasticamente o fluxo.
· Lave o cateterq4 horas, a menos que a administração contínua de fluidos
esteja sendo realizada. A pesquisa sugere que a solução salina normal é tão
eficaz quanto as soluções de heparina para esse fim.48
· Se um cateter não estéril for colocado em um ambiente de emergência,
prepare um local de cateter limpo e insira um novo cateter após a
resolução da emergência.
· Desembrulhe o cateter e avalie o local diariamente. Aspire e lave
para verificar a patência. Substitua se o penso do cateter ficar
húmido, solto ou sujo. Inspecione quanto a sinais de flebite,
trombose, administração de líquido perivascular, infecção ou
constrição do fluxo sanguíneo devido a curativos excessivamente
apertados.
· Para minimizar o risco de infecção nosocomial, os Centros de Controle de
Doenças recomendam que as linhas de administração de fluidos sejam
substituídas no máximoq4 dias.46
Conclusão
A fluidoterapia é importante para muitas condições médicas em pacientes
veterinários. É ditado por muitos fatores e é altamente variável pelo
paciente. A seleção de fluidos para um determinado paciente pode mudar
durante a terapia, dependendo das necessidades do paciente. O objetivo
dessas diretrizes é auxiliar o clínico a priorizar metas, selecionar fluidos e
taxas de administração apropriadas e avaliar a resposta do paciente à
terapia.
O leitor deve reconhecer as variáveis altamente individuais do
paciente e a natureza dinâmica da fluidoterapia. porque fluido
Diretrizes de Prática Veterinária
TABELA 6
·,
As recomendações atuais para taxas de fluidos anestésicos de rotina são para
10 mL/kg/h para evitar efeitos adversos6,7
· O uso de uma solução eletrolítica balanceada contendo K não aumenta o K
sanguíneo em gatos com obstrução uretral51
· A LRS não exacerba a acidose láctica 52
·
Pacientes com cardiomiopatia hipertrófica subclínica podem tolerar bolus de fluidos
cautelosos para hipotensão se seu status de volume for questionável, mas devem ser
monitorados de perto para sobrecarga de fluidos e insuficiência cardíaca congestiva
53
· LRS ou solução de Ringer acetato pode ser usada em doenças hepáticas. LRS
contém D- eeu-lactato e é improvável que aumente os níveis de lactato no sangue52
·
Ao lavar um cateter IV, a solução salina normal é tão eficaz quanto a solução de
heparina48,54
· Em geral, a escolha do fluido é menos importante do que o fato de ser isotônico. O
volume beneficia o paciente muito mais do que a composição exata do fluido. Os
fluidos isotônicos não terão um impacto negativo grave na maioria dos desequilíbrios
eletrolíticos, e seu uso começará a aproximar a composição dos fluidos do corpo do
normal, aguardando resultados laboratoriais que informarão o clínico sobre a
fluidoterapia mais específica36
*Veja o texto para detalhes.
LRS, solução de Ringer com lactato.
terapia pode ser altamente individualizada em casos complexos, ter um
relacionamento com um centro de referência para consulta pode ser útil.
A pesquisa em andamento está desafiando o dogma atual em
relação às taxas de administração de fluidos, particularmente as taxas de
administração durante a anestesia (Tabela 6).Existem poucas
recomendações baseadas em evidências e pesquisas limitadas foram
realizadas relacionadas à administração de fluidos em pacientes
veterinários. O leitor é encorajado a estar atento a dados futuros assim
que eles se tornarem disponíveis e a incorporar essas informações em
protocolos práticos.
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