Manual Tecnicas Subs Funcao Renal DEF

MANUAL DE TÉCNICAS DE
SUBSTITUIÇÃO RENAL CONTÍNUAS

EM DOENTES CRÍTICOS
P l a n o S a ú d e - M A N U A L D E A P O I O À R E A L I Z A Ç Ã O D O C U R S O AVA N Ç A D O D E T S R C -
PREAMBULO
As técnicas de substituição renal são cada vez mais utilizadas em doentes

críticos, com um desenvolvimento tecnológico surpreendente nos últimos
anos. As suas indicações clássicas tem vindo a sofrer diversas evoluções,
permitindo pensar que serão no futuro uma das mais promissoras
abordagens no suporte de doentes internados nos cuidados intensivos.
Por isso desenvolvemos este curso na expectativa que ele possa responder
a esses desafios e assim colmatar as dificuldades práticas que estas
técnicas normalmente condicionam.
O curso está fundamentalmente vocacionado para a resolução e discussão

de situações clinicas. A interacção com os equipamentos e o conhecimento
dos diferentes materiais disponíveis para a sua realização técnicas foi uma
das nossas grandes preocupações. E no fim, quisemos que ele pudesse ter
uma certificação técnica e científica adequada, pelo que obtivemos da
divisão clínica da Hospal/Gambro todo o apoio para a sua concretização.
Finalmente desejar, a todos, que o curso seja uma ferramenta que traga
uma melhoria nos cuidados intensivos.
! ! ! ! ! ! ! ! ! Os Instrutores
! MANUAL TSRC
CAPITULO 1
Indicações actuais das técnicas de substituição

renal contínuas (TSRC)
As TSRC têm ocupado nos últimos anos nas unidades intensivas, um

lugar importante na depuração renal de doentes críticos. Em vários
estudos publicados, a percentagem de doentes submetidos a técnicas de
suporte renal representa já cerca de 40% dos doentes internados em
unidades intensivas e 84% destas técnicas referem-se a tratamentos
contínuos.
Na década de 80, vários autores começaram a detectar efeitos benéficos

para as TSRC nos doentes críticos. Alguns dados sugerem que podem
influenciar favoravelmente na evolução do quadro clínico e,
possivelmente na evolução destes doentes, mesmo quando não coexista
falência renal.
Por isso, neste capítulo vamos actualizar as diferentes indicações destas

técnicas, diferenciando a indicação renal depurativa (totalmente aceite) e
outras possíveis indicações, com maior ou menor nível de evidência.
INDICAÇÕES
Lesão renal aguda
A Lesão renal aguda (LRA) é um problema comum em doentes críticos.

Em geral a incidência de LRA em cuidados intensivos é variável mas
ronda os 6 a 8 %. Além disso, esta falência pode surgir na evolução do
síndrome de disfunção multiorganica. Mais de 90% das LRA identificadas
P L A N O S A Ú D E! MANUAL TSRC
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nas unidades críticas estão associadas a uma ou mais falências orgânicas.
Para além disso, a deterioração rápida do quadro clínico não permite
respostas adaptativas. Então parece, de acordo com esta perspectiva, mais
correcto falarmos de “suporte renal” em vez de utilizarmos o conceito
mais simplista de “depuração renal”.
Existem publicados múltiplos trabalhos que apoiam a utilidade da técnica

na insuficiência renal aguda, incluindo mesmo em doentes altamente
catabólicos. Embora não seja questionável a capacidade de eliminação de
fluidos com estas técnicas (o balanço hídrico obtido pode adaptar-se à
situação de cada doente e a cada momento evolutivo) está menos definida
a remoção de solutos necessários à obtenção de um melhor controlo
metabólico do doente.
As TSRC apresentam várias vantagens quando se comparam com

tratamentos de depuração renal convencionais, e geralmente consideram-
se as técnicas de eleição para o tratamento da LRA em doentes críticos.
Embora facilitem o tratamento destes doentes não há, até ao momento,
uma clara evidência que estas técnicas aumentem a sobrevida.
Numa recente meta-análise publicada (13 estudos com 1400 doentes),

verificou-se que quando se comparam doentes com idêntico nível de
gravidade, a diminuição da mortalidade hospitalar com técnicas contínuas
era claramente significativa (p<0.01) e superior às técnicas intermitentes.
Além disso, em outros estudos demonstrou-se que a recuperação da LRA
era francamente melhor e mais rápida quando se utilizam técnicas
contínuas.
Este princípio, também deve ser estendido ao uso de técnicas

intermitentes. O grupo de Schiff e colaboradores demonstrou uma maior
sobrevida e recuperação da LRA quando a dialise convencional se
realizava de forma diária versus a forma alternada clássica.
De igual modo, um início mais precoce da TSRC no contexto de LRA

parece melhorar o prognóstico. Aqui destacamos o estudo de Gettings que
demonstra, num grupo de 100 doentes traumatizados com LRA, que o
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início da depuração com níveis de ureia inferiores a 60 mg/dl melhora a
sobrevida destes doentes (P= 0.04).
Indicações “não renais”
Como comentamos anteriormente, atendendo aos benefícios das técnicas

contínuas, estas são hoje consideradas como as mais vantajosas em
doentes críticos. Alguns dados sugerem mesmo que a TSRC pode
influenciar favoravelmente a evolução clínica e, possivelmente, a evolução
destes doentes mesmo sem falência renal.
Insuficiência cardíaca congestiva e cirurgia cardíaca

A capacidade de eliminar importantes quantidades de fluidos de forma
progressiva, foi rapidamente aproveitada no manejo de doentes com
insuficiência cardíaca congestiva resistente ao tratamento convencional.
Será talvez o grupo de Ioros et al., o que mais recentemente conseguiu

demonstrar que com sessões diárias de hemofiltração, doentes com
insuficiência cardíaca refractária podem melhorar a sua taxa de sobrevida,
assim como obter uma melhor qualidade de vida. A hemofiltração, ao
contrário da ultrafiltração, tem a capacidade de reduzir o volume
intravascular e intersticial. A técnica reduz a hemodiluição necessária na
intervenção cirúrgica cardíaca, assim como a resposta inflamatória
secundária, sendo especialmente útil em crianças submetidas a este tipo
de intervenção. Também se observa uma melhoria hemodinâmica dos
doentes no peri-operatório.
Falência hepática
Podem encontrar-se na literatura algumas pequenas séries em que as

TSRC se utilizam no tratamento da encefalopatia da falência hepática
fulminante. Mais recentemente, vários estudos em que se utilizaram as
técnicas venovenosas contínuas no tratamento da sobrecarga de volume
durante o pós-operatório do transplante hepático, demonstraram que estas
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técnicas permitem a eliminação de importantes cargas de volume, sem
grande repercussão hemodinâmica.
Actualmente, os sistemas específicos de “depuração hepática” podem

aumentar os benefícios aparentes destas técnicas.
Intoxicações
A eliminação contínua e lenta de tóxicos proporcionada pelas técnicas

contínuas representa uma vantagem no tratamento das intoxicações por
drogas com tendência à “recirculação” quando são retiradas rapidamente
pelas técnicas intermitentes. Utilizaram-se com êxito em intoxicações por
N-acetil procainamida, litio e fenformina, demonstrando maior eficácia
que a diálise convencional.
Acidose láctica
A possibilidade das TSRC de administrar elevadas quantidades de

bicarbonato sem o risco de hipernatremia nem sobrecarga de fluido, tem
possibilitado a sua utilização no manuseio da acidose láctica. Alguns
autores têm aproveitado a alcalose produzida pelo citrato (utilizado como
técnica de anticoagulação do sistema extracorporeo) como forma de
tratamento para a acidose em doentes com elevado risco hemorrágico.
Alterações eletrolíticas
Qualquer anomalia eletrolítica pode ser tratada com sucesso combinando

a técnica correcta com líquido de reposição adequado. Por exemplo,
utilizando uma técnica dialítica contínua com 2L/h de liquido de dialise
pode conseguir-se um rendimento de 50 L/dia de extracção de solutos e a
sua aplicação contínua oferece as vantagens já mencionadas sobre a
hemodiálise intermitente. As TSRC de alto volume podem contribuir para
o controlo das disnatremias graves (por exemplo a hiponatremia do
politraumatizado craneoencefalico grave). Qualquer distúrbio
! MANUAL TSRC
hidroeletrólitico do doente crítico pode ser revertido fácil e
progressivamente com esta tecnologia.
Têm-se utilizado técnicas de depuração contínua para tratar

temporariamente situações de hipercalcemia resistente ao tratamento
médico, assim como transtornos hidroletróliticos e do equilíbrio ácido-
base.
Tratamento da hipertermia e da hipotermia
O circuito extracorporeo permite o arrefecimento ou aquecimento do

sangue nos doentes em tratamento de hipertermia ou hipotermia graves e
refractárias ao tratamento convencional. De igual modo, mediante o
controlo da temperatura do liquido de reposição podemos modificar a
temperatura corporal.
Rabdomiólise e síndrome de esmagamento
A rabdomiólise traumática relaciona-se com o “crush síndrome” ou de

esmagamento, o síndrome do compartimento e a isquemia prolongada das
extremidades. A LRA representa uma das maiores complicações do
síndrome de esmagamento, embora também possa aparecer em
polifracturados, fundamentalmente em fracturas fechadas dos ossos
longos.
A mioglobina (17500 Da de peso molecular e fixação limitada às proteínas)

pode ser eliminada através das membranas actualmente utilizadas nas
TSRC, com uma eliminação significativa de mioglobina na HFVVC (25% e
ou 1,8g/24h). Sem dúvida, a experiência indica que com as medidas
clássicas de profilaxia da LRA (correcção rápida da hipovolemia e da
isquemia renal, alcalinização urinária, etc.) a sua incidência é mínima e,
que quando chegamos tarde na profilaxia, chegaremos tarde também com
a HFVVC.
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Grandes queimados
O “grande queimado” é um tipo especial de doente traumatizado grave

que, junto com o TCE grave, é o paradigma do doente hipercatabolico.
Este facto, associado às condicionantes especiais no manuseamento de
fluidos (capillary leak), convertem-no num potencial candidato às TSRC. A
experiência actual é boa, permitindo um controlo óptimo do estado
catabólico e do manejo de fluidos, com ausência de complicações.
Síndrome de disfunção multiorganica
Como comentávamos no inicio do capítulo, a utilidade potencial das TSRC

no contexto de SDMO começou a evidenciar-se desde o inicio da
generalização do seu uso em doente críticos.
Num estudo prospectivo aleatório controlado num grupo de doentes

politraumatizados graves com disfunção multiorganica “incipiente” e sem
falência renal, conduzido por Riera e colaboradores, em que foi analisado
prospectivamente o efeito específico da HFVVC na hemodinâmica e na
função respiratória destes doentes, verificou-se que a HFVVC melhorou
significativamente a tensão arterial média (P= 0,0001) e as RVS (P =
0,0003), sem alterações na pressão venosa central (PVC) nem na pressão
capilar pulmonar (PCP). O débito cardíaco também pouco variou durante
o estudo. Ao analisar os parâmetros respiratórios e do transporte de
oxigénio, confirmaram-se os resultados de outros autores, com a melhoria
da oxigenação e da ventilação nos doentes hemofiltrados. Encontraram,
igualmente, um aumento significativo da extracção periférica do oxigénio.
Este facto pode reflectir uma melhoria no fluxo de sangue, com uma
melhor redistribuição a nível periférico, mesmo nas células previamente
hipóxicas. Na amostra analisada, obteve-se uma descida relativa da
mortalidade em 15% no grupo submetido à hemofiltração contínua.
! MANUAL TSRC
MECANISMOS POTENCIAIS DE UTILIDADE
Perante estes dados de evidência “clínica”, teoriza-se sobre os mecanismos

básicos em que se baseiam tais achados. As hipóteses mais importantes
baseiam-se nos mecanismos (possivelmente interligados). O primeiro
deles seria a melhoria da microcirculação devida à eliminação do líquido
intersticial (característica intrínseca destas técnicas) com a melhoria do
jogo de pressões a nível tecidular. Este mecanismo poderia explicar a
melhoria respiratória que se observa com o uso destas técnicas e mesmo a
melhoria da microcirculação que parece reflectir o aumento na extracção
de oxigénio (EO2) que muitos dos autores encontram, mas não explicaria
inicialmente a melhoria hemodinâmica. O segundo mecanismo, que é o
que está a desencadear o grande número de estudos, seria a modulação da
resposta inflamatória. No quadro 1 apresentam-se em resumo as
indicações das TSRC, com os vários níveis de evidência e de acordo com a
literatura.
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Quadro I. Resumo da evidência científica (1a 5;a-d) segundo as
indicações das TSRC
Indicação Evidência
LRA com SDMO
Remoção Classe 1a
Balanço Hídrico Classe 1a
Hemodinâmica Classe 1a
Mortalidade Classe 1a
Dose de convecção > 35 ml/kg/h Classe 1b
Sem LRA
SDMO
PaO2/FiO2 Classe 1b
Hemodinâmica Classe 1b
Mortalidade
SDMO pós traumático Classe 2b
SDMO de outras etiologias Classe 2b
Mediadores Classe 2a
ICC Classe 2a
FHF Classe 3c
Crush syndrome Classe 3b
Intoxicações
Litio/N-acetilprocainamida Classe 2b
Acidose láctica Classe 3b
Alterações hidroeletróliticas Classe 1a
Alteração da temperatura Classe 2a
LRA: lesão renal aguda. FHF: falência hepática fulminante. ICC: insuficiência cardíaca
congestiva. SDMO: síndrome de disfunção multiorgânica
! MANUAL TSRC
Bibliografia:
- Van Bommel EFH. Ponssen HH. Intermittent versus continuous treatment for
acute renal failure: Where do we stand? Am J Kidney Dis 1997; 30: S72-S9
- Boulain T, Delpech M, Legras A, el al. Continuous venovenous

haemodiafiltration in acute renal failure associated with multiple organ failure:
influence on outcome. Clin Invest 1996; 7:4-10
- Paganini EP, Tapolyai M, Goormastic, et al. Establishing a dialysis therapy/

patient outcome link in intensive care unit dialysis for patients with acute renal
failure. Am J Kidney Dis 1996; 28(Suppl3): S81-S9
- Clark WR, Mueller BA, Alaka KJ et al. A comparasion of metabolic control by

continuous and intermittent therapies in acute renal failure. J Am Soc Nephrol
1994; 4: 1413-20
- Kellum JA, Angus DC, Johnson JP, et al. Continuous cersus intermittent renal
replacement therapy: a meta-analysis. Int Care Med 2002; 28:29-37
- Schiffl H, Lang S, Fisher R. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal
failure. N Engl J Med 2002; 346:305-10
- Kohn OF, Kaplan AA. High bicarbonate solutions in the treatment of lactic
acidosis with continuous renal replacement therapy (CVVH and CVVHD). J
Am Soc Nephrol 1995; 6:95
- Cole L, Bellomo R, Journois D, et al. High-volume haemofiltration in human

septic shock. Int Care Med 2001; 27:978-86
- De Vriese AS, Vanholder RC, Pascual M, Lameire NH, Colardyn FA. Can
inflammatory cytokines be removed efficiently by continuous renal replacement
therapies? Int Care Med 1999; 25: 903-10
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CAPITULO 2
Modalidades e nomenclatura das técnicas

contínuas de substituição renal
As técnicas contínuas de substituição renal (TSRC) foram um passo em

frente no manuseamento do doente crítico com lesão renal aguda (LRA)
Desde a sua descrição na década de 70 até à actualidade, temos assistido a

avanços no conhecimento das vantagens que elas apresentam para os
doentes críticos, generalizando-se o seu uso nas unidades intensivas.
Por outro lado, tem-se produzido um notável avanço na tecnologia que

acompanha estas técnicas, com melhorias progressivas nos sistemas e
materiais utilizados (fundamentalmente com o desenvolvimento de
membranas cada vez mais biocompativeis) assim como nos monitores
especificamente desenvolvidos para a realização destes tratamentos.
Como resultado de todo este processo era imperiosa uma uniformização

dos termos e definições no campo das TSRC, o que se concretizou na
Conferência Internacional sobre TSRC (San Diego, 1995), conseguindo-se
um consenso sobre as definições, abreviaturas e nomenclaturas a utilizar.
As recomendações que daí surgiram incorporam duas premissas básicas:
1- As definições deveriam estar baseadas nas características de

funcionamento de cada método com especial ênfase nas forças primárias
que originavam a eliminação de líquidos e solutos.
2- A descrição dos componentes (membrana, etc.) não deviam ser

consideradas na definição, mas deveriam ser descritas na secção de
métodos de qualquer publicação.
Por outro lado só se chamaria às TSR de contínuas, as técnicas extra

corpóreas que pretendam substituir a função renal durante um período de
tempo, implementadas nas 24 horas do dia e nos 7 dias da semana.
! MANUAL TSRC
VARIANTES TÉCNICAS
Hemofiltração contínua (HFC)
Foi a primeira técnica contínua descrita e é a variante técnica mais usada

nas unidades de cuidados intensivos.
O fundamento desta técnica consiste em fazer passar um fluxo de sangue

através de um filtro de alta permeabilidade hidráulica e elevada
biocompatibilidade. O fluxo de sangue, através do circuito extracorporeo
que produzem estas técnicas, poderá ser produzido pela própria pressão
arterial do doente (circuito arteriovenoso -AV- ), ou então por uma bomba
de roletos (circuito venovenoso -VV-).
O mecanismo físico de membrana utilizada nesta variante é o convectivo,

produzindo-se o volume de ultrafiltração como resultado da pressão de
transmembrana (PTM) (produzida entre o compartimento vascular e o
efluente do filtro) e o coeficiente de ultrafiltração (Kuf) da membrana que
estamos a utilizar.
Nesta variante o volume de ultrafiltração produzido excede as

necessidades de perda de peso do doente pelo que necessitaremos de
realizar reposição (pré filtro ou pós filtro) ajustando esta às necessidades
do balanço que queremos conseguir a cada momento. O clearence
produzido com esta técnica é igual ao volume de ultrafiltrado que
produzirmos.
Ultrafiltração lenta contínua (SCUF)
Variante da hemofiltração cuja maior utilidade reside no controlo de

fluidos em situação de sobrecarga hídrica (insuficiência cardíaca
congestiva resistente ao tratamento convencional).
Nesta técnica não há reposição, pois o seu objectivo é simplesmente

eliminar o líquido excedente, pelo que o ultrafiltrado produzido
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corresponderá exactamente à necessidade de equilíbrio que necessitamos
efectuar no doente.
Hemodiálise contínua (HDC)
Nesta técnica utilizamos a difusão como mecanismo físico da membrana.

Consiste em fazer passar pelo compartimento do efluente do filtro um
fluxo lento contínuo de líquido de diálise em contracorrente ao do fluxo de
sangue; desta forma conseguimos enfrentar o sangue com um banho de
diálise através de uma membrana de baixa permeabilidade, conseguindo
difusão de moléculas de pequeno tamanho, mostrando-se ineficaz para
moléculas de tamanho médio.
O líquido de diálise faz-se passar só uma única vez pelo filtro, de forma
que não se altera na sua composição e produza a maior capacidade de
difusão a cada momento.
Por ser a difusão o mecanismo predominante, a passagem da água através

da membrana é pequena pelo que não será necessária a reposição de
volume, correspondendo o ultrafiltrado produzido à perda de peso do
doente.
Hemodiafiltração contínua (HDFC)
Combinação das duas técnicas anteriores, utilizando difusão e conveção.

Em resumo, consiste numa hemodiálise contínua em que usamos um filtro
de alta permeabilidade, pelo que conseguimos eliminar também moléculas
de elevado peso molecular. Ao mecanismo de difusão que elimina de
forma preferencial substâncias de baixo peso molecular (<1.000 Dalton),
adiciona ao mecanismo convectivo que elimina de forma eficaz solutos
acima de 1.000 Dalton até ao limite imposto pelas características
intrínsecas da membrana.
A elevada taxa de ultrafiltração que se pode produzir com estas

membranas torna necessária a reposição para conseguir um adequado
balanço de fluidos.
! MANUAL TSRC
Diálise contínua de alto fluxo (CHFD)
É na verdade uma forma de hemodiafiltração contínua. Nesta técnica

utilizamos um filtro com uma membrana de alta permeabilidade por onde
passamos o sangue; por sua vez, pelo compartimento do efluente fazemos
passar um líquido de diálise em contracorrente com um fluxo elevado com
a possibilidade de o fazer recircular. Seria uma variante que utiliza
conveção e difusão, diferenciando-se da HDFC no alto fluxo de líquidos
de diálise que utilizamos e na possibilidade de o podermos recircular.
A utilização de alto fluxo no líquido de diálise produz um terceiro

mecanismo físico da membrana que é a retrofiltração; esta consiste na
passagem no extremo distal do filtro do líquido do compartimento do
efluente para o sangue. Desta forma consegue-se um controlo do
ultrafiltrado já que existem dois mecanismos contrapostos (filtração no
extremo proximal e retrofiltração distal). Com esta finalidade, no circuito
por onde circula o líquido de diálise colocamos um controlo gravimétrico
que actuaria como sensor de volume de ultrafiltrado, o que permitiria
variar a velocidade das bombas que controlam o fluxo de diálise para
ajustar a retrofiltração ao balanço necessário a cada momento. Uma vez
alcançado o balanço desejado, o sistema funcionaria a balanço zero.
É importante recordar que, quanto maior for o fluxo de contracorrente do

liquido de diálise, maior será a retrofiltração e, portanto, menor volume de
UF, podendo-se equilibrar a filtração que se produz na primeira metade do
filtro com a retrofiltração que tem lugar na segunda metade do filtro
Diferenças entre as TSRC
Permeabilidade da Mb Reposição Difusão Conveção
HFC Alta Sim Não Sim
SCUF Alta / Baixa Não Não Sim
HDC Baixa Não Sim Baixa
HDFC Alta Sim Sim Sim
(conseguindo-se com isto trabalhar com equilíbrio sem necessidade de

reposição).
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Outras técnicas contínuas
O leque de técnicas contínuas de substituição renal tem sido ampliado

com uma série de variantes cuja finalidade não é a substituição renal mas
sim a depuração sanguínea.
Dentro destas técnicas existem variantes como a hemoperfusão,

plasmaferese, sistemas MARS, etc., embora estas técnicas estejam fora do
âmbito deste manual.
Bibliografia:
- Bellomo R, Ronco C, Ravindra LM. Nomenclature for Continuous Renal

Replacement Therapies. Am J of Kidney Dis 1996; 28 (5): S2-S7
- Daga Ruiz D, Herrera Gutiérrez ME, de la Torre Prados MV, Toro

Sánchez R, Ruiz del Fresno L. Terapias continuas de sustituicion renal
en la Unidad de Cuidados Intensivos. Med Intensiva 1999; 23: 13-22
! MANUAL TSRC
CAPITULO 3
Manuseamento dos fluídos utilizados em

técnicas contínuas de substituição renal.
Selecção da substância tampão
O uso da ultrafiltração como base na depuração requer a troca de uma

elevada quantidade de ultrafiltrado do plasma do doente pelo que tem
implícita a necessidade de repor toda ou a maior parte do fluido
removido. Isso obriga a definir os requisitos da composição e
manuseamento destes líquidos de reposição.
TIPOS DE LÍQUIDOS: DIALIZADOR E REPOSIÇÃO
O princípio utilizado para realizar o tratamento de depuração definirá

quais os fluidos necessários para a realização do tratamento e suas
características específicas.
Difusão: perante duas soluções separadas por uma membrana permeável,

as moléculas que podem atravessar esta membrana equilibrarão a sua
concentração de ambos os lados da mesma. Se pomos em contacto o
sangue do doente com um líquido de composição determinado por nós
(dializador) poderemos, mediante a manipulação deste liquido,
normalizar as alterações do meio interno do doente e eliminar as
substâncias indesejáveis.
Conveção: a hemofiltração contínua (HFC) baseia-se na aplicação de um

gradiente de pressão sobre o sangue do doente, em contacto com
membranas muito permeáveis à água: quanto maior a diferença de
pressão e maior a superfície da membrana, maior a produção de
ultrafiltrado (UF). A eliminação do UF produz uma nítida perda das
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substâncias dissolvidas no mesmo, determinando uma eliminação final
proporcional ao volume de UF obtido. Teremos que considerar a reposição
do UF mediante um líquido de reposição. A manipulação deste permitirá
normalizar as alterações do meio interno do doente.
Dado que com ambas as soluções pretendemos aproximar-nos da

composição do plasma do doente e eliminar substâncias nocivas, os
aspectos que iremos considerar podem ser adequados a ambos os tipos de
fluidos.
OBJECTIVOS PARA A UTILIZAÇÃO DOS FLUIDOS
Devemos ter em conta a hora de iniciar uma técnica de depuração, a

adequada composição e requisitos adicionais para estes tipos de soluções
(dializador e reposição), mantendo como objectivos globais:
- Eliminar substâncias indesejáveis
- Normalizar as alterações do meio interno do doente
- Manter a normalidade dos parâmetros no alterados e, finalmente
- Não adicionar novas agressões mediante problemas derivados do

seu uso
ASPECTOS A CONSIDERAR NA PRESCRIÇÃO
Na hora de valorizar a composição e manuseio dos fluidos para diálise/

reposição devemos considerar:
- Aspectos “técnicos” da manipulação: segurança microbiológica,

estabilidade e volume de apresentação.
- Aspectos “práticos” da manipulação: lugar de reposição (pré filtro

- pós filtro), necessidade de aquecimento.
- Substâncias tampão adequadas para os nossos solutos
! MANUAL TSRC
ASSEPSIA
A assepsia é um requisito indispensável nestes solutos. Esta afirmação é

especialmente relevante em relação ao líquido de reposição, o qual se
administra directamente na corrente sanguínea do doente e (pelo menos
em teoria) representa um elevado risco de infecção para o doente, ainda
que esse risco potencial não tenha sido confirmado na prática. Não
obstante, e dado que o volume de troca diário pode chegar a ser muito
elevado na HFC, esta técnica está considerada entre as de maior risco de
infecção.
Por outro lado, a composição da mistura também determina um maior

risco de contaminação, especialmente o tampão utilizado. Os solutos com
bicarbonato apresentam uma maior frequência de contaminação
bacteriana.
Daremos preferência sempre que possível ao uso de solutos comerciais

específicos e, mesmo nestes casos, devemos reduzir ao mínimo o número
de intervenções sobre as mesmas, seguindo sempre normas estritas de
assepsia.
ESTABILIDADE E ARMAZENAMENTO
O uso de volumes de troca muito elevados na HFC exige dispor de reservatórios

de elevada capacidade para minimizar o mais possível as intervenções do pessoal
de saúde que trata estes doentes.
Por outro lado, o reservatório deve assegurar a estabilidade da composição da

mistura, minimizando as perdas de bicarbonato por difusão de CO2 através das
paredes dos recipientes ou por precipitação do cálcio e bicarbonato depois de
efectuada a mistura destes componentes. Portanto, uma vez processada a mistura
dos solutos reduzir-se-á ao mínimo o tempo de armazenamento (sempre inferior
a 24 horas).
Estas exigências de apresentação e estabilidade tornam aconselhável uma vez

mais o uso de solutos comerciais específicos sempre que possível.
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REPOSIÇÃO PRÉ FILTRO VERSUS PÓS FILTRO
O soluto de reposição administra-se directamente no circuito sanguíneo do

doente. Esta infusão pode realizar-se nos monitores modernos tanto no
ramo de entrada do filtro como após a saída do mesmo ou então em
simultâneo.
A reposição pré filtro apresenta algumas vantagens como seja a

hemodiluição do sangue que se introduz no filtro (diminuição do seu
hematócrito) e a optimização da fracção de filtração ao aumentar o volume
circulante do mesmo, o que se reproduzirá numa menor tendência à
coagulação do circuito. Podemos considerar a reposição pré filtro
adequada na maioria dos doentes, sobretudo na presença de coagulação
frequente do sistema.
Como inconveniente podemos referir uma vez mais a hemodiluição que

faz diminuir a concentração de substâncias a eliminar do sangue que entra
no filtro e diminuirá o rendimento do tratamento difusivo (diálise). Sem
dúvida, por sua vez aumentará o rendimento dos mecanismos de
conveção (eliminação de moléculas de médio tamanho). A perda de
clearence por diminuição da concentração dos solutos poderá chegar a ter
repercussão em tratamentos de alto fluxo (mais de 35 ml/kg/hora) em
cujo caso estará indicado realizar reposição pré filtro e pós filtro de forma
simultânea.
TAMPÃO - “BUFFER”
A questão mais controversa no que diz respeito à composição dos solutos

de reposição / diálise é a solução tampão empregada e a dose adequada
de reposição da mesma.
Como substâncias tampão dispomos de diferentes alternativas:
Acetato: molécula com boa capacidade tampão (metabolizada e

transformada no fígado e músculo em bicarbonato numa relação molar de
1:1) mas que apresenta importantes desvantagens na hora de ser usada em
! MANUAL TSRC
doentes críticos, sobretudo os relacionados com o seu efeito negativo sobre
a função miocárdica, pelo que devem em princípio ser contra indicados.
Citrato: apresenta uma boa capacidade de tampão (1 mole desta molécula

é metabolizada no fígado em 3 moles de bicarbonato); sem dúvida, existe
pouca experiência acumulada com a sua utilização (em geral deriva do seu
emprego como anticoagulante do circuito).
Lactato: é a molécula mais utilizada até ao momento (metabolizada no

fígado em bicarbonato numa relação molar de 1:1) dada a sua boa
capacidade tampão e a sua tolerância associada à facilidade de preparação
em misturas comerciais. No entanto, têm sido citados diversos
inconvenientes no seu uso em doentes graves:
1- Alteração dos níveis séricos de lactato impedindo o seu uso como

marcador de hipoperfusão
2- Aumento dos valores da ureia pelo efeito catabólico
3- Incapacidade de metabolizar em situações de falência hepática

(sobretudo se realizamos depuração de alto débito).
Bicarbonato: sendo uma das moléculas que se elimina com a depuração

deveria, em boa lógica, ser o tampão a usar na reposição. No entanto, o
seu uso tem sido relegado devido a problemas de manipulação:
1- Cristaliza com o cálcio incluído nos solutos pelo que para

assegurar a sua estabilidade só deve ser preparado antes de ser
utilizado
2- Diminui a concentração durante o armazenamento obtendo-se

uma mistura final com uma concentração inferior à prevista
3- Tem um possível efeito negativo em situações de acidose láctica

grave ao elevar o conteúdo de CO2.
Actualmente a indústria disponibiliza várias alternativas para utilização

de bicarbonato, na forma de solutos de composição diferente que se
20
misturam no momento da utilização de forma a se obter a concentração
pretendida, embora à custa do aumento do custo do produto.
Escolha do tampão: em todos os trabalhos publicados o acetato tem se

mostrado com sendo a pior alternativa, conseguindo um controlo
metabólico deficiente e um pior perfil de tolerância hemodinâmica face ao
lactato e ao bicarbonato. Em respeito a estas duas, estes mesmos trabalhos
mostram um discreto benefício com o uso de bicarbonato em termos de
estabilidade hemodinâmica e, possivelmente no melhor controlo
metabólico, embora estas diferenças não possam de momento ser
consideradas relevantes.
Podemos considerar adequado o uso de lactato na maioria dos doentes

mas devemos usar bicarbonato nos doentes que apresentem
hiperlactacidemia de base ou com disfunção hepática que possa
comprometer a metabolização do lactato em bicarbonato por esse órgão.
USO DE AQUECEDOR
A hipotermia é uma das complicações mais frequentes citadas na literatura

para as TSRC. Esta alteração aparece nas primeiras horas após o inicio do
tratamento e é detectada na maior parte dos doentes a não ser que se
proceda ao aquecimento do circuito. Os solutos empregados diferem
segundo o monitor usado mas consistirão na remoção dos solutos de
reposição/diálise ou ainda do sangue do doente.
Actualmente devemos considerar um requisito necessário nos monitores

de TSRC disporem de aquecedores que assegurem um rendimento
adequado mesmo quando existam elevados volumes de reposição.
! MANUAL TSRC
ADQI
Recentemente um grupo de especialistas, reunidos com a denominação de

Acute Dialysis Quality Initiative ou ADQI, publicaram uma série de
recomendações baseadas na evidência em relação ao tratamento
depurativo em doentes agudos. Estas recomendações completas podem
ser consultadas na Internet (http:/www.adqi.net)
Em continuação referiremos os resultados mais relevantes publicados pela

ADQI referentes ao dializador e liquido de reposição com os níveis de
evidência e graus de recomendação correspondentes (Quadro)
Q U A D R O . VA L O R D A S R E C O M E N D A Ç Õ E S A D Q I
Níveis de Evidência
Nível I Ensaios randomizados com baixo erro ⍺ e baixo erro !
Nível II Ensaios randomizados com elevado erro ⍺ ou elevado erro !
Nível III Estudos de coortes

Nível IV Estudos de coortes históricos
Nível V Séries de casos, opiniões de especialistas

Graus de Recomendação
Grau A Pelo menos 2 estudos de nível I
Grau B Só 1 estudo de nível 1
Grau C Estudos de nível II
Grau D Pelo menos um estudo de nível III
Grau E Só estudos de nível IV ou V
Pureza bacteriológica
“Enquanto que o uso de líquido de substituição estéril é um imperativo, já

em relação ao dializador isso não é tão evidente, excepto em tratamentos
de alto fluxo, em que também terá de ser estéril”. Nível de evidência V,
não existe recomendação
22
Tampão
“O lactato é um tampão efectivo na maioria dos doentes”. Nível de

evidência II; grau de recomendação C
“Deve preferir-se o bicarbonato se acidose láctica ou falência hepática e em

hemofiltração de alto fluxo”. Nível de evidência II; grau de recomendação
C
“Quando se usa citrato como anticoagulante não é necessário o uso de

outra substância mas deve ser monitorizado o pH”
Bibliografia:
- Pereira BJ, Snodgrass BR, Hogan PJ, King AJ. Diffusive and convective
transfer of cytokine-inducing bacterial products across hemodialysis
membranes. Kidney Int 1995; 47:603-10
- Morgera S, Heering P, Szentandrasi T, Manassa E, Heintzen M, Willers R, et

al. Comparison of a lactate-versus acetate-based hemofiltration replacement
fluid in patients with acute renal failure. Ren Fail 1997; 19:155-64
- Thomas AN, Guy JM, Kishen R, Geraghty IF, Bowles BJ, Vadgama P.
Comparison of lactate and bicarbonate buffered haemofiltration fluids: use in
critically ill patients. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 1212-7
- Heering P, Ivens K, Thumer O, Morgera S, Heintzen M, Passlick-deetjen J, et

al. The use of different buffers during continuous hemofiltration in critically ill
patients with acute renal failure. Int Care Med 1999; 25: 1244-51
- Barenbrock M, Hausberg M, Matzkies F, de la Monte S, Schaeffer M. Effects of

bicarbonate -and lactate- buffered replacement fluid on cardiovascular outcome
in CVVH patients. Kidney Int 2000; 58: 1751-7
- Kellum JA, Mehta RL, Angus DC, Palevsky P, Ronco C, ADQI workgroup.
The first internacional consensus conference on continuous renal replacement
therapy. Kidney Int 2002; 62(5): 1855-63
! MANUAL TSRC
CAPITULO 4
Líquidos de reposição e diálise. Controlo de

iões mono e bivalentes e perdas de substâncias
úteis
No momento de iniciar as técnicas de depuração extracorporea, devemos

ter presente que são necessários ajustes diários de electrólitos e considerar
a perda de substâncias imprescindíveis. As técnicas que incluem
hemofiltração comportam-se como um nefrónio sem túbulos. Quer dizer,
há uma filtração considerável sem que se adicione fenómenos de
reabsorção nem secreção de substâncias. A re-infusão compensa em parte
a perda de água, alguns solutos e parte de electrólitos.
A composição dos líquidos que usamos na diálise e reposição devem ser

ajustados às variações fisiológicas, se bem que com algumas excepções. O
bicarbonato (ou lactato) apresenta-se em concentrações superiores às do
plasma, o que também acontece com o cálcio. No que diz respeito aos
tampões discutem-se em outro capítulo deste manual.
CONCENTRAÇÃO DE FOSFATO
O fosfato dentro das células é imprescindível para a respiração

mitocondrial, para a fosforilação oxidativa e para manter os níveis de ATP.
O fosfato no plasma é uma mistura de dibásico (HPO42-) e monobásico
(H2PO4-) em proporções dependentes do pH. Já que o pKa deste equilíbrio
e de 6,8, a um pH de 7,4 (a diferença de pH é de 0,6 e o antilogaritmo de
0,6 é 4) a proporção em que se encontram ambos os iões é 4 a 1 (80%
dibásico e 20% monobásico) pelo que a valência é de 1,8 ((4x2)+(1x1)/5).
24
Quer dizer, uma concentração de fosfato de 1 mmol/L corresponde-se com
1,8 mEq/L e com uma concentração plasmática de fósforo inorgânico (Pi)
de 3,1 mg/dL (peso atómico do P de 30,9Da). Uma percentagem de fosfato
está ligado a proteínas (aproximadamente 25%) o restante é filtrável
(ionizado e ligado a complexos em 60 a 40%, respectivamente). Sem
dúvida, o coeficiente entre ultrafiltrado e o plasma não é o esperado 0,75
mas sim próximo da unidade (0,89-0,96). Isso deve-se a dois factores: em
primeiro lugar a correcção da concentração na água plasmática (a
concentração proteica normal divide-se por 0,93) e, em segundo lugar,
pelo fenómeno Gibbs-Donnan. As substâncias eletronegativas atravessam
com mais facilidade que as positivas a membrana (glomerolar, ou de
diálise ou hemofiltração) porque o colóide eletronegativo - albumina na
quase totalidade- não o atravessa, exercendo um efeito de atracção sobre
os catiões, que numa pequena proporção ficam retidos no compartimento
hemático.
Nenhum líquido comercializado contém fosfato. Na hemodiálise crónica é

excepcional ter que suplementar o concentrado de diálise com sais de
fosfato. Pelo contrário, nas técnicas contínuas e quanto mais se aumenta o
tratamento, as perdas de fosfato são elevadas e a hipofosfatemia é quase a
norma. Isto tem uma explicação: o fósforo perde-se pelo filtrado
glomerolar em condições fisiológicas, mas reabsorve-se entre 85 a 90% no
tubulo proximal. Numa hemofiltração com, por exemplo, 2400 mL de UF
por hora, perde-se o equivalente a 40 mL/min de ultrafiltrado glomerolar,
mas a reabsorção do fosfato é zero, pelo que se perdem entre três a quatro
vezes mais que num filtrado glomerolar de 100 mL/min. O aporte diário
numa nutrição parenteral de adulto é cerca de 30mmol/dia (quase 1
grama de Pi) e a ingestão oral normal é um pouco superior (1.400 mg/dia),
fornecida principalmente pelos produtos lácteos, carne e cereais.
Para suplementar os líquidos utilizamos fosfato monossódico 1 molar

(NaH2PO4). Assim, ao adicionar 5 ml (meia ampola) numa bolsa de 5L,
alcança-se nesse líquido uma concentração de 1 mmol/L (3,1 mg/dL de
Pi). Se o doente tiver uma hipofosfatemia e nos preocupa um balanço
! MANUAL TSRC
positivo mais energético utilizamos 1 ampola de 10 mL. Assim alcançamos
uma concentração de fosfato de 2 mmol/L equivalente a 6,2 mg/dL de Pi.
CONCENTRAÇÃO DE SÓDIO
Normalmente, entre 92 a 94% do volume plasmático é água e o restante

lípidos e proteínas. O sódio dissolve-se e sofre variações na água
plasmática. Para determinar a concentração do sódio ultrafiltrável há que
ter em conta o volume ocupado pelas proteínas plasmáticas (=
0,0107xproteinas plasmáticas totais, em g/dL)
Qwa = QpA x (1-&)
Portanto, a concentração de uma substância na água plasmática pode

calcular-se na mesma do plasma tendo em conta a concentração das
proteínas plasmáticas.
CwA= CpA/1-&
Na clínica, e na avaliação da hiponatremia, esta correlação resultava

especialmente oportuna quando se avaliava a concentração de Na+ por
fotometria de chama (mede-se no volume total). Com o método de
eléctrodo selectivo tem menor importância (mede-se na água plasmática).
De qualquer forma, uma concentração de Na de 135 mEq/L nos líquidos
de reinfusão ou diálise, resultaria insuficiente. Pelo menos 142 ou talvez
145 mEq/L idealmente, poderão proporcionar um equilíbrio levemente
positivo e contrariar a tendência à hiponatremia que ocorre com elevada
frequência. Quando não conseguirmos manter o sódio plasmático acima
de 135, pode-se suplementar as bolsas com ampolas de NaCl a 20%.
Assim, 10 mL fornecerão 34 mEq numa bolsa de 5L, elevando a
concentração em 6,8mEq por litro de solução.
26
POTÁSSIO
A maioria dos líquidos comerciais apresenta concentrações muito baixas

deste catião monovalente. Isto pode ser útil em doentes em que se inicia a
técnica com hiperpotassemia; mas isso acontece raramente porque as
técnicas são iniciadas mais precocemente. A tendência para a
hipopotassemia é frequente, ocorrendo em cerca de metade das nossas
prescrições. Por exemplo, para aumentar a concentração de uma bolsa de 5
litros em cerca de 1,5 mEq/L a 4,5 mEq/L devemos adicionar 15 mEq de
KCl.
Actualmente verificamos que a maioria dos fabricantes apresenta

concentrações de potássio que chegam aos 4 mEq por litro (Tabela 1).
Para nos aproximarmos do líquido ideal analisamos 604 dias de

tratamento em 32 doentes, estudando os valores bioquímicos a cada dia
durante as duas primeiras semanas e cada dois dias até aos 30 dias da
TSRC. O resumo dos factos mais destacáveis pode ser observado na figura
1.
! MANUAL TSRC
CONCENTRAÇÃO DE CÁLCIO
Cerca de 40% do cálcio plasmático está unido às proteínas e os outros 60%

é ultrafiltrável (atravessa as membranas). Destes, 10% unem-se a aniões e
os restantes 50% são cálcio iónico ou iCa2+. A concentração elevada do
cálcio nos líquidos comerciais (de 3 a 4 mEq/L, equivalente a 6-8 mg/dL
de Ca2+ ultrafiltrável) é, em nosso juízo, elevada e possivelmente deve-se à
inércia que exercem as soluções desenvolvidas para doentes com
insuficiência renal crónica. É relativamente frequente encontrarmos com
hipercalcemia nos tratamentos que se prolongam mais de uma semana.
Quando utilizávamos líquidos de bicarbonato sem cálcio nem magnésio
(D6, Bieffe) eram necessários suplementos de gluconato, glucobionato ou
cloreto de cálcio em 45% dos cortes (dias) analisados contra os 2% de 325
cortes, quando utilizávamos líquidos com lactato.
GLICOSE E AMINOÁCIDOS
Quer a diálise quer a hemofiltração contribuem para a perda de glicose e

aminoácidos, de vitaminas hidrosolúveis e antioxidantes. O reduzido peso
molecular da glicose (180Da) e dos aminoácidos (120-150 Da) faz com que
atravessem bem as membranas quer por difusão quer por conveção. Tais
perdas podem atingir os 30-40% do aporte da nutrição de glúcidos e entre
15-20% dos aminoácidos. Se os líquidos que empregamos contiverem
glicose em concentração fisiológica, não haverá que ter em consideração
estas perdas. No que diz respeito aos aminoácidos, recomenda-se
suplementar com 0,2 gramas por cada Kg de peso dia. Nas técnicas de alto
fluxo teremos de efectuar ajustes proporcionais. Os oligoelementos não se
perdem significativamente devido à sua elevada ligação às proteínas.
NÍVEL DE ESTERILIZAÇÃO E RECIPIENTES
Actualmente os líquidos utilizados quer para a dialise quer para a

hemofiltração devem ser estéreis e livres de pirogéneos e endotoxinas.
Quer dizer, devem conter menos de 10-6 colónias (CFU/mL) de bactérias e
28
um nível de endotoxinas inferior a 0,03 UE/ml (por analise LAL). O
material plástico deve ser, além disso, impermeável aos gases para que
não perca CO2.
Bibliografia:
- Kellum JA, Mehta RL, Angus DC, Palevsky P, Ronco C, ADQI workgroup.
The first internacional consensus conference on continuous renal replacement
therapy. Kidney Int 2002; 62(5): 1855-63
- Gainza FJ, Quintanilla N, Minguela I, Cachorro I, Maynar J, Lampreabe I.

Aproximacion hacia el liquido ideal para la hemodiafiltracion venovenosa
continua en el fracaso renal agudo. Nefrologia 2001; 21(2):23
- W Druml. Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies. Kidney

Int 1999, 56 (S72): 56-61
! MANUAL TSRC
CAPITULO 5
Determinação da dose de conveção e de difusão

na hemofiltração venovenosa
Nas técnicas de depuração extracorporea, falar de dose de tratamento

implica uma adequada selecção de fluxos de sangue, reposição, dializador
e balanço. Deixando para outros capítulos a selecção da dose para cada
patologia, neste tentaremos descrever e apresentar as ferramentas
necessárias para a selecção dos fluxos de tratamento, baseados em termos
de eficiência.
Conveção: o transporte convectivo de moléculas realiza-se mediante

hemofiltração. A extracção de uma determinada quantidade de água
plasmática, mediante a criação de um gradiente de pressão
transmembrana, é acompanhado de moléculas que são menores que o
diâmetro dos poros da membrana. Este transporte não é selectivo e, de
acordo com ele e acompanhando a água, podem ser transportadas
moléculas de pequeno e médio calibres. A sua composição é muito
idêntica à composição do soro. Quando desejamos conhecer a composição
deste ultrafiltrado devemos enviar para o laboratório uma amostra do soro
do doente. Em geral as membranas que utilizamos têm um ponto de corte
entre 40.000 e 50.000 Dalton; estas serão as medidas máximas para que seja
possível a passagem de moléculas através das membranas.
Reforçando que não é objectivo deste capítulo discutir sobre a correcta

dose clínica da conveção, passaremos a descrever os fundamentos práticos
que nos devem guiar na selecção da dose de conveção para se obter a
maior eficiência.
30
Um conceito básico falando de conveção (hemofiltração) é a fracção de
filtração, que é a quantidade de água plasmática que retiramos em relação
à que introduzimos no circuito extracorporal. Esta última seleccionamos
quando determinamos um determinado fluxo de sangue (mL/min). O
componente da água plasmática podemos calcular retirando o volume
celular. Embora existam mais células, o hematócrito equivale fielmente,
em volume, ao total da celularidade. Além disso, o escasso significado, em
volume das proteínas plasmáticas faz com que o soro introduzido no
circuito o possamos calcular mediante a fórmula 1.
Qs = Qb x (100-Htº)/100 mL/min (1)
Em que Qs é o fluxo de água plasmática (mL/min); Qb o fluxo de sangue

(mL/min); Htº é o hematócrito
Exemplo: Qb 100 Htº 30% Qs = 100x 0,7 = 70 mL/min
Uma vez conhecida a quantidade de soro que introduzimos no circuito

teremos que a relacionar com a que extraímos. O volume extraído
mediante hemofiltração será o somatório do líquido de reposição ± o
balanço obtido. A fracção de filtração (FF) será igual à dose de conveção
dividida pelo soro (Qs) que introduzimos no circuito (fórmula 2)
FF= ((Qr +- Bal) / Qs) x 100 (2)
Em que FF é a fracção de filtração em %
Qr é o fluxo de reposição (L/h)
Bal é o balanço obtido (mL/h); quando negativo soma-se o Qr. Quando

positivo assume-se o Qr
Qs é o fluxo de soro introduzido no circuito (mL/min) segundo a fórmula

1.
Exemplo: Qs, 70 mL/min; Qr 0,9 L/h; Bal -100 mL/h
FF = (900 mL/h + 100 ml/h) / 4200 mL/h) = 23,8%
! MANUAL TSRC
Se a reposição for efectuada em pre filtro (prediluição) a quantidade de
soro a chegar ao filtro está aumentada. Deveremos empregar a fórmula 3:
FF = ((Qr +- Bal) / (Qs + Qr)) x 100 (3)
Em que FF é a fracção de filtração em %; Qr é o fluxo de reposição (L/h);

Bal é o balanço obtido (mL/h); Qs é o fluxo de soro introduzido no circuito
(mL/min)
Exemplo: Qs,70 mL/min; Qr, pre filtro 0,9L/h; Bal, -100 mL/h
FF= ((900mL/h + 100 mL/h) / (4200 mL/h + 900 mL/h)) = 19,6%
Neste exemplo podemos confirmar como a FF diminui de 23,8% para

19,6% unicamente com a mudança para pré diluição. Esta é uma manobra
que diminui a viscosidade do sangue tentando melhorar o tempo de
duração da membrana. Sendo esta a vantagem os contra serão a
eliminação de parte da reposição pelo filtro e a queda da concentração das
moléculas que podem diminuir a eficácia do transporte difusivo.
A fracção de filtração recomendada para os tratamentos da depuração

extracorporal deve ser igual ou inferior a 25%. A mesma que se obtém
fisiologicamente no glomérolo. A dinâmica no momento de registar
deveria ser:
a. Conhecer a dose de conveção que desejamos administrar ao doente.
b.Uma vez seleccionada a reposição +- o balanço (ultrafiltrado ou dose

de conveção) passaremos a seleccionar a velocidade de sangue
procurando uma FF igual ou inferior a 25%. Uma folha de cálculo é
uma ferramenta muito útil para seleccionar os parâmetros envolvidos
na FF. Na fórmula 2 ou na 3 deveremos excluir a variável Qb, que é a
que não conhecemos.
Qb mL/min = (((Qr mL/h + Bal mL/h ) / FF) - Qr mL/h) / 60
32
Na tabela I podem ser encontrados valores aproximados para diferentes
terapêuticas.
TA B E L A 1
Qr Balanço Qb
pré filtro mL/h FF mL/min
1.000 100 0,25 90
1.100 100 0,25 98
1.200 100 0,25 107
1.300 100 0,25 115
1.400 100 0,25 123
1.500 100 0,25 132
1.600 100 0,25 140
1.700 100 0,25 148
1.800 100 0,25 157
1.900 100 0,25 165
2.000 100 0,25 173
2.100 100 0,25 182
2.200 100 0,25 190
2.300 100 0,25 198
2.400 100 0,25 207
2.500 100 0,25 215
2.600 100 0,25 223
2.700 100 0,25 232
2.800 100 0,25 240
2.900 100 0,25 248
3.000 100 0,25 257
3.500 100 0,25 298
4.000 100 0,30 294
4.500 100 0,35 294
5.000 100 0,40 296
! MANUAL TSRC
Os monitores modernos de hemofiltração oferecem informação sobre a
fracção de filtração quando se modificam parâmetros de tratamento que a
influenciam: Qb, Qr e ou balanço.
Pode-se observar como a dose de difusão não aparece em nenhum dos

cálculos apresentados já que este tratamento (diálise) não afecta a
proporção de líquidos extraídos do sangue do doente. O líquido de diálise
encontra-se do outro lado da membrana e retira-se desse compartimento
na mesma metade em que se introduz, sem significar alterações na fracção
aquosa do sangue.
Difusão: O transporte difusivo de moléculas realiza-se mediante

hemodiálise.
A passagem de moléculas através da membrana baseia-se na lei de Fick. A

lei de Fick da difusão estabelece que a taxa de difusão é directamente
proporcional ao produto do gradiente de concentração e à área da
superfície da membrana através da qual se produz a difusão. A constante
de proporcionalidade s conhecida como coeficiente de difusão. O
coeficiente de difusão aumenta com a temperatura e diminui com a
viscosidade e o tamanho molecular. A velocidade de uma molécula numa
solução é inversamente proporcional ao seu PM. A membrana impede
parcial ou totalmente a passagem daqueles solutos cujo tamanho
molecular se aproxime ou ultrapasse o tamanho dos poros da membrana.
As moléculas que fundamentalmente se transportam mediante este
mecanismo são as de peso molecular baixo, inferior a 500 Dalton. Será
importante também ter em conta a resistência da membrana. A resistência
da membrana ao transporte de solutos será alta se a membrana for grossa
e/ou o número de poros for baixo e/ou os poros forem estreitos. As
membranas empregues nas TSRC são especialmente finas e de grandes
poros, o que lhes confere a característica de serem de alto fluxo.
A lei de Fick pode ser modificada parcialmente por fenómenos de

polarização da membrana, seja por mudança da sua composição, seja pelo
depósito de outras moléculas ou pelo fenómeno de Gibbs Donnan. Por
este princípio as membranas com polarização negativa podem facilitar o
34
transporte de moléculas aniónicas, enquanto as catiónicas terão mais
dificuldades. A lei de Fick também pode beneficiar do depósito de
proteínas na membrana, que dá lugar a um aumento da pressão osmótica
(protein concentration polarisation).
O objectivo que procuramos com os tratamentos difusivos baseados na

eficiência será obter a máxima saturação do líquido de diálise; a
concentração no líquido de diálise deve aproximar-se à que existe no soro.
As moléculas que consigam este objectivo têm um sieving coefficient (S) de
1. Por isso as técnicas contínuas aplicam fluxos baixos para o líquido de
diálise, muito inferiores e em contracorrente ao do sangue, dando tempo
ao líquido de diálise para se saturar.
O cálculo do S em difusão obtém-se pela fórmula:
Sd = Cd / ( Cart + Cv ) /2 (5)
Em que Sd é o coeficiente de difusão, Cd é a concentração de uma

molécula no dializador, Cart é a concentração da molécula no circuito
hemático na entrada do filtro (pólo aferente) e Cv é a concentração da
molécula no circuito hemático à saída do filtro (polo eferente).
No caso das moléculas de menos de 500 Dalton, a fracção livre da

molécula, aquela não unida às proteínas, deve passar livremente a
membrana e alcançar um S de 1. Se bem que existem fenómenos de difícil
controlo médico, Gibbs Donnan ou protein concentration polarisation, em
geral as razões para que não alcance o equilíbrio de ambos os lados da
membrana estão relacionadas com as características do tratamento que se
está a realizar.
• Perda de superfície de membrana. Como parte fundamental na lei

de Fick, a perda de m2 de membrana secundária a coagulação de
capilares implica perda da capacidade de difusão. Este era um
critério para a troca de membranas quando a monitorização não
estava tão desenvolvida. Um S inferior a 0,6 para moléculas como a
ureia era um indicador de mau funcionamento da membrana e
troca por coagulação.
! MANUAL TSRC
• Desproporção fluxo de diálise / fluxo de sangue. Nestas técnicas
de baixa velocidade dos líquidos de diálise implica que a saturação
em relação a uma determinada molécula seja completa (Sd = 1). Se
no sangue temos uma concentração de ureia de 100 mg/dL, no
líquido de diálise deveria ser muito próximo de 100 mg/dL. Se o Sd
for inferior ao esperado e a superfície da membrana não tiver
sofrido variações, não há coagulação do filtro, temos de pensar que
a velocidade do líquido de diálise está muito elevada em relação ao
fluxo de sangue e não dá tempo para ser saturado. Se isto acontece,
devemos comprovar como a diminuição da velocidade do líquido
de diálise é acompanhada de um aumento do sieving mantendo o
clearence da tal molécula com maior eficiência, já que consumimos
menos líquido de diálise. Nestas técnicas recomendam-se
velocidades de líquido de diálise inferiores a 3 L/h.
NOTAS:
36
CAPITULO 6
A escolha da membrana: biocompatibilidade e

permeabilidade
As substâncias acumuladas no organismo por deficiente funcionamento

da eliminação renal são denominadas toxinas urémicas. O limite de
filtração da membrana glomerolar é de aproximadamente 60000 Dalton
(da), o peso molecular da albumina. Classicamente as toxinas uremicas
têm sido classificadas pelo seu tamanho ou peso molecular: moléculas
pequenas (<500 Da), moléculas médias (500 – 5000 Da) e moléculas
grandes (5000 – 60000 Da).
Os processos de depuração renal extracorporal também podem contribuir

para o efeito tóxico. As características da membrana do dializante são
importantes para conseguir as máximas prestações de permeabilidade e
biocompatibilidade. As membranas de diálise com as melhores
propriedades biológicas devem ser biocompativeis, capazes de excluir as
impurezas da solução de diálise e ter grandes poros que permitam a
eliminação de substâncias de forma parecida à realizada pelo rim
saudável, com perda quase nula de albumina ou moléculas de maior
tamanho. As membranas de diálise que melhor se ajustam a estas
características são as de alto fluxo ou de alta permeabilidade. Estas
membranas deram início a uma nova era na hemodiálise, com as
hemodiálises de alto fluxo e o desenvolvimento das técnicas convetivas
dela derivadas, a hemofiltração (HF) e técnicas de hemodiafiltração (HDF).
A HF e a HDF contínuas são as técnicas habitualmente usadas no
tratamento da insuficiência renal aguda.
! MANUAL TSRC
BIOCOMPATIBILIDADE
A biocompatibilidade pode definir-se como a capacidade de actuar dos

materiais, instrumentos, procedimentos ou sistemas numa aplicação
específica sem produzir resposta clínica adversa por parte do organismo.
Nas técnicas de diálise refere-se às reacções produzidas entre o contacto do
sangue com os materiais necessários para realizar este processo. As
características da membrana são o principal factor implicado no processo,
ainda que também importem a solução de diálise, as agulhas, as linhas e
os agentes desinfectantes. Na tabela I mostra-se uma classificação das
membranas de diálise segundo a sua natureza e grau de
biocompatibilidade.
Tabela I. Características da biocompatibilidade segundo a membrana

Tipo de membrana Biocompatibilidade
Cuprofano Celulósica Muito baixa
Cuproamonio Celulósica modificada Moderada-baixa
Acetato de celulose Celulósica substituída Moderada-baixa
Hemofán Celulósica sintética Moderada-baixa
Tricetato de celulose Celulósica substituída Moderada-alta
Polietilenvilalcohol (EVAL) Sintética Moderada-alta
Polimetilmetacrilato (PMMA) Sintética Moderada-alta
Poliacrilonitrilo (PAN), AN69 Sintética Alta
Polissulfona, polietersulfonas Sintética Alta
Poliamida Sintética Alta
Os mecanismos fundamentais que regulam a biocompatibilidade são a

transformação das proteínas plasmáticas, mediante a activação do sistema
de complemento e da coagulação, e a activação celular, fundamentalmente
dos monócitos, linfócitos, neutrófilos e plaquetas. A biocompatibilidade
pode repercutir-se no doente de uma forma aguda, produzindo reacções
de hipersensibilidade, hipoxia e hipotensão, e de forma crónica, a longo
prazo, produzindo amiloidose por ß2-microglobulina, desnutrição,
dislipidemia, arteriosclerose ou uma maior susceptibilidade às infecções.
PRINCIPAIS MARCADORES DE BIOCOMPATIBILIDADE:
- Activação do complemento: libertação de C3a, C5a, C3b, C5b-C9. O pico

máximo de libertação aparece aos 15 minutos depois de iniciada a sessão
de diálise.
38
- Leucopenia-neutropenia: relacionada com a activação do complemento.
Produz-se uma leucopenia transitória devido a uma leucoagregação
pulmonar, conhecido como sequestro leucocitário. Os leucócitos
diminuem em poucos minutos alcançando um mínimo aos 20 minutos de
diálise e a partir de uma hora de diálise começam a aumentar.
- Sistema de coagulação e calicreínas: o contacto entre o sangue e a

membrana de diálise produz uma adsorção de proteínas plasmáticas como
a albumina, o fibrinogénio, o cininógenio e o factor XII. O factor XII sofre
uma mudança interagindo com o cininógenio e a procalícreina, formando-
se calicreína, um poderoso vasodilatador e que induz a formação de
bradicinina. O factor XII activado activa a via intrínseca da coagulação
desencadeando trombose, pelo que no tratamento extracorporal é
necessário utilizar heparina ou outros anticoagulantes.
- Fibrinólise: durante a diálise pode acontecer uma activação da fibrinólise

através do aumento do ativador tecidular do plasminogénio.
- Activação celular: durante a diálise tem-se observado uma activação dos

leucócitos, monócitos, células natural killer e linfócitos T. A activação dos
monócitos induz a libertação de citocinas (IL-1, IL-2, IL-6 e TNF), agentes
com actividade pró-inflamatória, catabólica e imunoreguladora.
PERMEABILIDADE
As membranas de diálise são semi-permeáveis, permitindo a passagem de

água e de solutos da forma mais parecida possível ao rim saudável, não
permitindo a passagem de células nem moléculas superiores a 50000 Da.
Cada membrana de diálise tem características intrínsecas de
permeabilidade que permitem classificá-las segundo a sua permeabilidade
à água e aos solutos.
Permeabilidade à água ou hidráulica: classificam-se pelo seu coeficiente de

ultrafiltração (CUF), expresso em ml/h/mmHg (mL de ultrafiltrado por
hora e por cada mmHg de pressão transmembranar). Consideramos
membranas de baixa permeabilidade os dializadores com um CUF inferior
a 12 ml/h/mmHg e de alta permeabilidade quando o CUF é superior a 20
ml/h/mmHg.
! MANUAL TSRC
Permeabilidade a solutos: como já foi referido, a permeabilidade dos
dializadores deve ser o mais parecida possível à do rim saudável, com um
limite de substâncias que não devem ser permeáveis, cut-off, normalmente
a albumina. Os mecanismos físicos de depuração em que se baseia a
hemodiálise são basicamente dois. O transporte por difusão é um
movimento passivo dos solutos através da membrana pela diferença do
gradiente de concentração entre o sangue e o líquido de diálise. A
ultrafiltração ou transporte por conveção consiste na passagem simultânea
de água e solutos através da membrana pelo efeito de um gradiente de
pressão hidrostática. Além disso, existe um outro mecanismo sempre
presente na hemodiálise, a adsorção, em que certos solutos aderem à
membrana do dialisador.
As moléculas pequenas depuram-se facilmente por difusão que depende

do gradiente de concentração e das características de cada dialisador
(natureza da membrana, espessura da parede, diâmetro interno, fluxo de
sangue e do líquido de diálise).
As moléculas médias e grandes só são eliminadas por dialisadores com

membranas que possuam poros suficientemente grandes para que aquelas
as atravessem (membranas de alta permeabilidade) e essencialmente por
mecanismo de conveção. A capacidade depurativa da convecção depende,
por um lado, da quantidade de volume ultrafiltrado e, por outro, do
sieving coefficient, que é a relação entre a concentração do soluto no líquido
ultrafiltrado e a concentração de soluto no plasma. O coeficiente de sieving
é de 1 para solutos de baixo peso molecular e vai diminuindo dependendo
do maior peso molecular dos solutos e das características específicas de
cada dialisador. Um dos objectivos a alcançar é a perda nula ou mínima de
albumina. Na tabela II especificam-se alguns sieving coefficient para solutos
de diferentes pesos moleculares que permitem quantificar mais
objectivamente os seus desempenhos. Quanto maior são os sieving
coefficient para as diferentes substâncias avaliadas, maior será a sua
permeabilidade de membrana.
Uma das principais causas de insuficiência renal aguda é o choque séptico,

o qual acontece após uma activação e amplificação da resposta imune
dependendo da produção de substâncias que poderiam ser depuradas,
como as citoquinas ou os ativadores do complemento, responsáveis pelo
quadro do choque, hipotensão e disfunção orgânica. Diminuir a
40
Tabela II. Coeficientes de sieving para diferentes solutos de alguns dializadores utilizados em
técnicas contínuas
C. Sieving C. Sieving C. Sieving C. Sieving
Inulina ou osteocalcina "2m "2m Albumina
(5.000 - 5.800 Da) (11.800 Da) (11.800 Da) (66.000 Da)
PAN-06 (Izasa) 0,95 0,52 0,28 <0,005
Prisma M-100
0,95 0,55 <0,01
(Gambro)
AV 400S
0,90 0,65 0,30 <0,02
(Fresenius)
inflamação nos quadros de sépsis e/ou falência multiorgânica, ganhou

maior relevo nas unidades de cuidados intensivos, procurando-se
tratamentos que aumentem a depuração de citoquinas como a HFVVC,
aumentando o volume convectivo, dialisadores hiperpermeáveis, terapias
combinadas de plasmaferese e adsorção ou a técnica MARS (molecular
adsorbent recirculating system).
Bibliografia:
- Klinkmann H. Consensus conference on biocompatibility. Nephrol Dial Transpl

1994; 1 (Suppl 2): 9
- Dinarello DA. Cytokines: agents provocateurs in hemodialysis? Kidney Int

1992; 41:683-94
- Hakim R, Wingard R, Parker R. Effect of dialysis membrane in the treatment of

patients with acute renal failure. N Engl J Med 1994; 331: 1338-42
- Tetta C, D’Intini V, Bellomo R, Bordoni V, Ricci Z, et al. Extracorporeal

treatments in sepsis: are there new perspectives? Clin Nephrol 2003;
60:299-304
! MANUAL TSRC
CAPITULO 7
Acessos vasculares nas técnicas de depuração
renal
Para o correcto funcionamento das técnicas de substituição renal há que

ter em conta uma série de premissas básicas tais como: um correcto acesso
vascular e um adequado doseamento de diálise mediante a aparelhagem
usada, que assegurem uma óptima eficácia, duração e rendimento da
técnica. Neste capítulo centrar-nos-emos nos sistemas de abordagem
vascular utilizados para estabelecer a conexão entre o doente e o sistema
extracorporal.
Os guias de qualidade ADQI (Dialysis Outcomes Quality Initiative)

recomendam a utilização de fístulas arteriovenosas como acesso vascular
de eleição para a substituição da função renal no doente crónico como
norma de qualidade. No doente crítico, frequentemente em falência
multiorgânica, a norma é a utilização de cateteres em vias vasculares
centrais. Estes foram concebidos para um uso imediato e temporário.
TIPOS DE VIAS CENTRAIS
Para se entender as características físicas dos cateteres comparemos um

cateter com um vaso sanguíneo por onde flui o sangue com um fluxo
laminar, que se regula pela lei de Poiseuille:
QB= " . #P . R4
8.$.L
Onde QB é o fluxo de sangue, " é o factor pi: 3,1416, #P é a diferença de

pressão entre os dois extremos do cateter. R é o diâmetro do cateter,
elevado à quarta potência, $ representa a viscosidade do líquido de fluido
e L, o comprimento da via. Como o diâmetro é directamente proporcional
ao fluxo e o comprimento é inversamente proporcional ao fluxo, temos
que quanto maior o diâmetro, maior o fluxo e quanto maior o
42
comprimento, menor o fluxo. Assim, se o diâmetro se eleva à quarta
potência e o comprimento apenas à primeira, a importância do diâmetro
do lúmen interno do cateter é mais relevante do que o comprimento, para
se conseguirem fluxos aceitáveis. Assim, um cateter com um diâmetro 4
vezes maior do que outro, consegue um fluxo até 256 vezes superior.
Jenkins R e al., em 1991, estudaram a repercussão das dimensões (calibre-
comprimento) dos cateteres nos fluxos sanguíneos, concluindo que o
factor mais determinante para o fluxo é o calibre enquanto o comprimento
tem um papel secundário. Referem também que é necessário um cateter
com um diâmetro interno mínimo de 2 mm para que se obtenham fluxos
aceitáveis (Figura 1).
Existem 3 características principais a ter em conta quando consideramos

os cateteres. O calibre, que se refere ao diâmetro externo, o comprimento,
que varia fundamentalmente segundo a zona de acesso e o material de
que é composto.
Calibre: é o factor principal no fluxo. Existem diferentes unidades de

medida que se correlacionam entre elas. As mais utilizadas são:
1. French (F, FG): 1/3 mm do diâmetro externo.
2. Gauge (Gg,g): sistema de medida inglês do diâmetro externo. Oscila

entre 8 a 30, o que corresponde uma medida entre 4 e 0,3 mm. Quanto
maior o Gauge, menor o diâmetro externo.
Os cateteres podem dividir-se além disso, em dois tipos: cateteres de um

único lúmen e cateteres de duplo lúmen. Os primeiros utilizam-se nas
TSRC em que se puncionam dois acessos vasculares (artério-venoso ou
veno-venoso). No caso em que se punciona uma artéria e uma veia
(técnica arteio-venosa), a linha arterial deve ter um calibre entre 7 e 8 F
para diminuir as resistências e obter uma pressão transmembranar
adequada. Actualmente esta técnica de depuração está praticamente em
desuso. No caso da depuração veno-venosa, praticamente só se utilizam
cateteres de um só lúmen para minimizar o risco de recirculação.
No caso de cateteres de duplo lúmen, só se punciona um acesso vascular

venoso. Um dos lumens, o proximal, actua como linha arterial (em
direcção à máquina) e o outro, como linha venosa (de retorno do sangue
ao paciente). Nos adultos, o calibre dos cateteres depende
fundamentalmente dos fluxos que se queiram conseguir. Recomendam-se
! MANUAL TSRC
calibres a partir de 12 F para alcançar fluxos correctos sem ultrapassar os
limites de pressões de entrada e retorno. Em hemodiálise de alto fluxo
requerem-se calibres acima dos 13,5 F (com 14 F alcançam-se fluxos de
450-500 mL/min).
Os cateteres de duplo lumen caracterizam-se pela presença de orifícios

laterais e pela morfologia do lumen. Os orifícios laterais dos cateteres
podem estar tanto na linha arterial como na venosa, permitindo diminuir
ao máximo a recirculação. As diferentes formas dos lumens dos cateteres
estão desenhadas para aumentar o rendimento e diminuir as
complicações.
Comprimento: sabendo que o comprimento influencia negativamente o

fluxo devido ao aumento das resistências, as medidas dependem do vaso
sanguíneo a abordar. Nas vias que dependem do sistema cava superior
deve parar-se a 2 cm da abertura da aurícula direita. Assim, se o acesso é
pela jugular/subclávia direita, é suficiente um comprimento de apenas 15
cm, enquanto pelo lado esquerdo é necessário um comprimento
ligeiramente maior. Nas vias que dependem do sistema cava inferior
(veias femorais) deverão alcançar os 20-24 cm. No caso do doente
pediátrico, existem diferentes comprimentos dependendo do acesso
vascular (10-15 cm para as femurais) e da idade.
Material: inicialmente os cateteres eram fabricados com PVC (cloreto de

polivinilo) ou polietileno, que caíram em desuso após se ter demonstrado
a sua tendência a provocar traumatismos vasculares pela sua consistência
rígida e infecções por aumento da aderência de microorganismos.
Actualmente utilizam-se cateteres de silicone, indicados

fundamentalmente para doentes que requerem diálise crónica. São muito
flexíveis e colocam-se tunelizando o acesso vascular, formando um canal
subcutâneo até à superfície, demostrando menor incidência de infecções e
maior durabilidade dos mesmos.
O cateter de poliuretano é flexível e apresenta um menor risco de

perfuração da parede vascular. O seu inconveniente é uma maior
tendência para complicações trombóticas. Utilizam-se habitualmente em
doentes críticos.
Uma alternativa às vias centrais para conseguir uma ultrafiltração com

balanço hídrico negativo é a utilização de dois cateteres venosos
44
periféricos. Estes cumpririam as mesmas funções que os cateteres centrais
mas reduzir-se-iam as complicações. Brian et al. realizaram um estudo
colocando dois acessos venosos periféricos em extremidades superiores
em 21 doentes com indicação de ultrafiltração por sobrecarga hídrica de
origem cardio-renal. Em 92% dos casos obtiveram-se resultados
satisfatórios (eliminação superior a 1 L durante 8 horas).
LOCAIS DE ACESSO
As alternativas para acessos vasculares venosos centrais são: femurais,

jugulares, subclávias e, excepcionalmente, axilares. A técnica de
abordagem mais utilizada é a de Seldinger. Se utilizarmos uma TSRC
arteriovenosa, geralmente canalizam-se as vias arteriais correspondentes.
Em primeiro lugar, devem preferir-se as veias femorais, onde se deve

alcançar a veia cava inferior para minimizar a recirculação,
secundariamente as veias subclávias. Por um risco maior de complicações
graves, estas devem ser canalizadas por pessoal experiente e estão
desaconselhadas em doentes com insuficiência renal crónica pelo risco de
estenose e trombose, comprometendo o futuro desenvolvimento de
fístulas arteriovenosas. Em terceiro lugar, os acessos jugulares, sempre
melhor o direito que o esquerdo, uma vez que este apresenta um trajecto
mais largo e sinuoso ao ter que rodear o tronco venoso braquicefálico. Esta
via pode resultar num maior risco de infecção em pacientes entubados ou
traqueostomizados.
Existe sempre a possibilidade de se utilizar a ecografia com ou sem

Doppler se existe dificuldade na canalização do acesso.
Quanto ao doente pediátrico, os acessos são similares ainda que no

neonato também existe a possibilidade de canalização de veia/artéria
umbilical.
! MANUAL TSRC
COMPLICAÇÕES
Os problemas relacionados com as vias podem diferenciar-se em dois tipos
principais: relacionados com o acto de colocação do cateter na via ou com
a permanência deste no vaso sanguíneo, o que resulta na alteração dos
fluxos e pressões do circuito.
Ta b e l a . C o m p l i c a ç õ e s d o s a c e s s o s v a s c u l a r e s
Relacionadas com a cateterização Referidas à permanência
Lesão vascular/punção arterial Trombose do cateter
Hematoma Mau funcionamento
Fistula arteriovenosa Kinking
Pseudoaneurisma Torção
Dissecção vascular Contacto com a parede
Hemotórax (subclávia / jugular) Trombose parcial ou biofilme
Hemorragia retroperitoneal (femoral) Recirculação: principalmente em veias
Lesão de outro órgão femurais <20cm de comprimento
Pneumotórax (subclávia / jugular) Trombose venosa ou arterial (veia
Punção traqueal (jugular/subclávia) jugular interna, femural e subclávia)
Quilotórax
Infecção do orifício de entrada, do
Anestesia túnel subcutâneo, bacteriemia, SIRS,
Bloqueio do plexo braquial (jugular) sépsis, choque séptico (maior risco na
Passagem de anestésico para a circulação veia femural e menor na subclávia)
Entrada de ar
Ta b e l a I I I . ( C o n t i n u a ç ã o )
Relacionadas com a cateterização Referidas à permanência
Guia metálica Endocardite
Arritmia cardíaca Êmbolos sépticos /osteomielite
Falso trajecto Estenose venosa (alto risco na
Perdas da circulação subclávia)
Lesão nervosa. Relacionada com

Cateter rotações da cabeça e pescoço, duplo
Trajecto incorrecto lumen, manipulações constantes, etc.
Desprendimento de fragmento
Ruptura auricular
46
ESTRATÉGIA DE PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES
Recomendado:
1. Assepsia durante a inserção-

manipulação de cateteres.
2. Pessoal especializado na técnica.
3. Uso exclusivo dos cateteres para
TSRC.
4. Vias tunelizadas, suaves,
hemocompatíveis.
5. Proteger com compressas
Não recomendado:
1. Substituição rotineira dos

2. cateteres.
3. Aplicação de antibióticos no
local de inserção.
NOTAS:
! MANUAL TSRC
CAPITULO 8
Anticoagulação dos circuitos extra corporais:
anticoagulação com heparina
As técnicas contínuas de substituição renal (TSRC) envolvem a circulação

sanguínea através de um circuito extracorporal, o qual deve ser mantido
intacto para um correcto funcionamento e para um óptimo controlo do
paciente. Tendo em conta que a coagulação do mesmo é responsável por
40-74% das interrupções do circuito, com a consequente perda de sangue e
de eficiência do tratamento, podemos afirmar que a principal
desvantagem das TSRC é a necessidade de um anticoagulação de rotina
para maximizar a vida do filtro. Por outro lado, a maioria das estratégias
implicam um certo grau de anticoagulação sistémica em doentes que
apresentam já de si um risco elevado de hemorragia. A incidência desta
complicação oscila entre 5 e 26% dos casos.
O anticoagulante ideal para as TSRC deve prevenir a coagulação do

circuito sem provocar hemorragia e deveria possuir os seguintes
requisitos:
· Vida media curta
· Acção limitada ao circuito extracorporal
· Fácil monitorização
· Ausência de efeitos secundários sistémicos
· Dispor de antagonista em caso de necessidade
No momento actual, nenhum dos anticoagulantes disponíveis, cumpre

estas expectativas que em teoria deviam guiar a selecção do mesmo. Na
48
prática clínica, a experiência com a técnica é provavelmente o factor
determinante para seleccionar o anticoagulante. Em muitos centros o uso
de anticoagulante nas TSRC resulta da adaptação local da técnica utilizada
para a hemodiálise intermitente.
Na experiência com 50 doentes e num total de 350 hemofiltros, usando

como anticoagulante heparina não fraccionada em baixas doses e em
perfusão contínua, encontramos os seguintes resultados para as trocas dos
filtros: trocas programadas 32,8%, coagulação do filtro 44,2%, problemas
de acesso vascular 6,5%, morte do doente 6,4%. Na Europa, os filtros são
trocados de forma programada cada 24-48h na maioria dos centros, que
introduz um viés na avaliação da vida média do filtro. Alguns fabricantes
estabelecem um limite de 72h de duração.
Heparina fraccionada e não fraccionada
Trata-se de um mucopolissacarido composto por quantidades equivalentes

de D-glucosamina e acido urónico, com um peso molecular que oscila
entre os 3000 e os 30000 Da para a heparina não fraccionada. Os
preparados de heparina de baixo peso molecular são fragmentos da
heparina padrão, produzidos comercialmente mediante processos
enzimáticos ou de despolimerização química, obtendo cadeias ente 4000 e
6000 daltons. A heparina actua como um factor de união à antitrombina III
plasmática. Esta interacção induz alterações conformacionais na
antitrombina III, que aumentará a sua capacidade de inactivar as enzimas
de coagulação, incluindo a trombina e o factor Xa com a posterior
neutralização do efeito anticoagulante. A principal diferença entre a
heparina padrão e a de baixo peso molecular reside no efeito inibitório
sobre o factor Xa e a trombina: a heparina padrão possui uma actividade
inibitória equivalente ao factor Xa e trombina, enquanto as preparações de
heparina de baixo peso molecular preferencialmente inactivam o factor Xa.
Outras diferenças entre ambas referem-se à vida média, que é de duas a
quatro vezes maior na heparina padrão e, quanto à possibilidade de
antídoto, as heparinas de baixo peso molecular são só parcialmente
antagonizados por protamina.
Mesmo com regimes de baixas doses de heparina, a complicação mais

importante são os episódios hemorrágicos. A incidência encontrada na
literatura com estas orientações oscila entre 10-50% com um índice de
mortalidade próximo dos 15%. Ambas as modalidades de heparina podem
! MANUAL TSRC
também causar uma trombocitopenia induzida e trombose vascular (TIH
tipo II).
Na figura 1 estão reflectidos os diferentes passos da cascata bioquímica da

coagulação e seus potenciais locais de actuação.
50
Protocolo de anticoagulação com heparina para
técnicas contínuas extra corporais
Fase I: Avaliação do estado de coagulação
Valorizar a situação clínica e determinar a contagem de plaquetas,

hemograma e estudo de coagulação (por exemplo aPTT, índice de
protrombina, INR e fibrinogenio).
Fase II: Priming
A infusão de soro fisiológico (1 a 2 L) é um passo obrigatório na

preparação e priming de qualquer filtro. Devemos colocar 5000 unidades
de heparina sódica em cada litro de soro e seguir as recomendações do
fabricante. Actualmente existem bolsas comerciais de 1l de soro fisiológico
com 5000 U de heparina sódica (prontoprime®, Baxter).
Fase IIIa: Anticoagulação contínua com heparina padrão em

baixas doses
A. Bolus inicial: é opcional e normalmente inclui a administração de 2000 U

de heparina sódica no ramo arterial à entrada do circuito.
B. Perfusão contínua pré filtro: sempre que não está contra indicada inicia-se
a infusão contínua de heparina sódica em doses de 5 a 10 unidades por kg
de peso hora. Como por exemplo uma seringa de 20cc com 5 mil unidades
de heparina, a perfundir a 2ml/h representa 500u/h.
C. Controle: como controle utilizaremos a aPTT e a contagem de plaquetas

diariamente. Com o objectivo de manter a aPTT sistémico entre 34 e 45
segundos, sabendo que, por cada 10 segundos de aumento se alarga em
25% a duração dos filtros, mas aumentando o risco de hemorragia.
D. Na nossa experiência, em 51 doentes, a dose média inicial foi de 4,8 ± 0,8

mg/h, média de 5 mg/h e no percentil de 75% de 6mg/h. No nosso estudo a
aPTT no ramo arterial e nas 363 amostras foi de 1,51±0,63 vezes o
controlo.
! MANUAL TSRC
Fase IIIb: Anticoagulação continua com heparina fraccionada
(enoxaparina)
A. Bolus inicial: é opcional e habitualmente inclui a administração de 40 mg

no ramo arterial á entrada do circuito.
B. Manutenção: muito variável, administração de 10 a 40 mg a cada 6-8-12h

no próprio circuito, pré filtro, segundo o estudo da coagulação.
C. Controle: como controle utilizaremos o Factor anti–Xa e a contagem de

plaquetas diária. O objectivo será manter níveis entre 0,1-0,4 U/ml.
Fase IV: Indicações para não anticoagular
· Trombocitopenia: contagem de plaquetas inferior a 50000-70000/µL. É

relativamente frequente no paciente crítico, atribuída à sepsis, doença
hepática ou trombocitopenia induzida pela heparina (TIH tipo 1 e tipo 2 ou
auto-imune).
· aPTT superior a 60 segundos ou duas vezes o valor controlo.
· Um INR de protrombina maior de 2.
· A presença de hemorragia espontânea significativa.
Outras alternativas à heparina não fraccionada
Apesar de a heparina ser a estratégia anticoagulante mais frequentemente

usada, outros métodos estão a ser cada vez mais estudados e ensaiados, e
entre eles encontramos o citrato e as prostaglandinas os quais serão
discutidos detalhadamente no próximo capítulo.
52
NOTAS:
! MANUAL TSRC
CAPITULO 9
Alternativas à anticoagulação com heparina:
citratos e prostaglandinas
A anticoagulação nas técnicas de depuração renal contínuas é um dos

maiores desafios na sua aplicação. Os doentes com alteração do sistema
hemostático, hemorragia activa, cirurgia ou traumatismo recente, podem
ser tratados sem anticoagulação, como já foi referido anteriormente. No
entanto, poucos doentes resistem ao tratamento sem anticoagulação. Além
disso, uma determinada percentagem dos doentes críticos com lesão renal
aguda e com alta incidência de condições pro-inflamatórias, em particular
sépticas, requerem alternativas à heparina por coagulação repetida e
frequente do filtro (apesar da anticoagulação com heparina ou de não
anticoagular) ou por trombocitopenia induzida por heparina (TIH tipo II)
e o possível alto risco hemorrágico associado. Outras opções de
anticoagulação, com o objectivo de maximizar a vida do filtro, garantindo
simultaneamente a segurança do paciente, vão ser discutidos.
ANTICOAGULAÇÃO COM CITRATOS
Esta modalidade de anticoagulação regional tem sido adaptada com

sucesso em CRRT, especialmente nos E.U.A., de onde surgem quase todos
os trabalhos com este anticoagulante. A actividade anticoagulante do
citrato trissódico deve-se à sua capacidade para quelar o cálcio iónico,
factor imprescindível e necessário nos sucessivos passos da cascata da
coagulação. O efeito anticoagulante do citrato é invertido e neutralizado
quando o sangue do circuito extracorporal é diluído no volume total de
sangue circulante, sendo rapidamente metabolizado em bicarbonato no
fígado (cada ião de citrato produz três iões bicarbonato). O ião cálcio está
vinculado e libertado, resultando numa anticoagulação regional. Uma
perfusão sistémica de cálcio por uma via central garante que os níveis de
cálcio sérico ionizado se mantêm dentro dos limites de segurança e
também compensa o que se perde sob a forma de complexos “cálcio iónico-
citrato” no efluente.
54
Infelizmente, este procedimento que à primeira vista parece muito
atractivo, requer uma monitorização meticulosa dos tempos de coagulação
assim como de potenciais alterações metabólicas que pode causar, para
poder ser usado com tranquilidade. Os possíveis efeitos secundários são
hipernatremia (por infusão sob a forma de citrato sódico), alcalose
metabólica (pela sua conversão em bicarbonato no fígado), acidose
metabólica com o anião GAP elevado (por administração em excesso de
citrato) e hipocalcemia iónica (pela sua capacidade de se ligar ao cálcio
iónico) com cálcio total elevado ou normal.
Os métodos mais eficazmente usados são dois: o de Metha e o de Palsson.
MÉTODO DE METHA
A. Infusão de citrato trissódico a 4% prefiltro a um ritmo inicial de 170ml/

h (entre 100-180ml/h). A solução contém 140mmol/L de citrato e
420mmol/L de sódio. O fluxo de citrato vai sendo ajustado com o
objectivo de manter o (TCA) ATT pós filtro entre 180-220segundos
(variações de 5ml/h modificam a ATT em 10 Seg.).
B. Solução de diálise modificada: hiponatremia (concentração de Na =

117mEq/L, K= 4mEq/L, Mg = 1,5 mEq/L, Cl = 122,5 mEq/L, dextrose
0,5-2,5%), livre de substâncias alcalinas e cálcio a um fluxo de 1L/h.
C. Infusão por via central de 4mEq por hora de cálcio para manter cálcio
iónico entre 0,96 e 1,2 mmol/L.
D. Reinfusão com soro fisiológico a 0,9%.
MÉTODO DE PALSSON
A. Liquido de reposição prefiltro (prediluição) isotónica e com uma

quantidade de citrato ajustado à quantidade de bicarbonato usado no
dialisante habitualmente. Contem citrato trissódico, 13,3 mmol/L (40
mEq/L), cloreto de sódio 100mmol/L, cloreto de magnésio 0,75mmol/L e
dextrose a 0,2% a um fluxo de 1,5L/h. Não precisa da monitorização dos
parâmetros da coagulação.
! MANUAL TSRC
B. Infusão por via central e separada do circuito, de uma solução com 20
gramas de Gluconato de cálcio por litro de Glicosado a 5% a um ritmo de
50-70ml/h para manter o cálcio iónico sistémico entre 1-1,1mmol/l.
CITRATOS COMERCIALIZADOS: HEMOCITRASOL-20 (HOSPAL-

GAMBRO)
A. Hemocitrasol-20 é uma solução isotónica que contém citrato livre de

cálcio e magnésio, que se usa como líquido de reposição prefiltro
(prediluição) e que contém: Na = 145 mmol/L, Cl = 100 mmol/L, citrato =
20mmol/L e glicose 10mmol/L (K e fosfato individualizado, segundo as
necessidades) a um fluxo de 1000-1250ml/h, para alcançar ATT pós filtro
entre 180-220 segundos.
B. Solução de dialisante normal com solução salina a 0,9% a um fluxo de

1L/h.
C. Infusão na linha de retorno venoso do paciente, mediante bomba, de

cloreto de cálcio a um fluxo em torno a 50ml/h para conseguir um cálcio
iónico entre 1 e 1,3 mmol/L (isto é, entre 4 e 5,2 mg/dl).
CITRATOS COMERCIALIZADOS: ACD (BAXTER)
A. Infundido a um ritmo de 1:40 (ou seja, 1ml/min por cada 40ml/min de

fluxo de sangue). A composição é: citrato trissódico 74,8 mmol/l, acido
cítrico 38mmol/l, glicose 136,6mmol/l.
B. Reposição com soro fisiológico a 0,9% (NaCl 0,9%).
C. Dialisante: Na 140meq/l; bicarbonato 35meq/l, Cl 106,5meq/l, Mg

1,5meq/l com bomba a 20ml/kg/h.
D. Infusão por via central de cloreto de cálcio em glicose a 5% (CaCl2 4

ampolas de 10 ml de 7 mmol por ampola em um litro de glicose) a 50 ml/h
que corresponde 1,4mmol/h.
E. O objectivo é manter um cálcio iónico no circuito entre 0,25 e 0,35

mmol/l e o sistémico superior a 0,8mmol/l ou um cálcio total corrigido de
2,2 a 2,6 mmol/l. Quando o cálcio iónico baixa de 0,8 pára-se a infusão de
ACD durante 3h, reinicia-se a seguir a um ritmo inferior a 20ml/h.
56
ANTICOAGULAÇÃO COM PROSTAGLANDINAS:
EPOPROSTENOL
A prostaciclina (PGI2) biológica deriva do metabolismo do ácido

araquidónico é sintetizado e libertado pelas células endoteliais na corrente
circulatória, por muitos estímulos que desencadeiem a síntese e libertação
de NO. A PGI2 é o mais potente inibidor da agregação e adesão das
plaquetas e de vida média mais curta descoberto até agora. Por sua vez, é
também o mais potente vasodilatador e antiagregante plaquetário de
todos os eicosanóides. A prostaciclina une-se, de um lado aos seus
receptores do músculo liso vascular e, do outro, aos seus receptores nas
plaquetas, originando os seus efeitos mediante a activação da proteína G
do adenilato ciclase, aumentando os níveis de AMPc. A PGI2 sintética é
idêntica à humana e chama-se epoprostenol. Perde-se no ultrafiltrado
quando se usa nas CRRT, pelo seu baixo peso molecular (352,4 daltons) e
escassa ligação às proteínas. Além disso, o seu rápido catabolismo (vida
média 2-3min), junto com os fluxos usados na hemofiltração, faz com que
a maior parte do epoprostenol se inactive no circuito extracorporal. Seus
principais efeitos adversos, antiagregante e vasodilatador cardiovascular
(hipotensão) desaparecem, respectivamente, em 30 minutos e em alguns
minutos após reduzir a velocidade de infusão ou suspender a
administração endovenosa. Não é necessário monitorizar a coagulação
nem dispor de um antagonista.
Indicações
· Alto risco hemorrágico
· Pacientes com trombocitopenia (TIH tipo I e, especialmente, na tipo

II)
· Hipercoagubilidade (consumo superior ou igual de 2 Filtros/dia,

ou seja duração inferior do filtro a 16-24h)
· Quando a heparina esta contra-indicada
· Como potenciador e economizador da heparina.
! MANUAL TSRC
Administração
Antes de utilizar tem de ser reconstituído de forma estéril e segundo

indicações do fabricante. A solução reconstituída tem validade para doze
horas. Deve ter-se muito cuidado com as diluições e o cálculo da
velocidade de perfusão (evitar administração acidental de bolus).
· Iniciar a perfusão 10-20 minutos depois de ter conectado o paciente

ao circuito extra corporal.
· Infundir directamente no circuito, préfiltro.
· Iniciar a perfusão a 1-2 ng/Kg/min, aumentando em 1 ng/Kg/min

cada 5-10 min, até alcançar a dose de manutenção recomendada: 4-5
ng/Kg/min.
· Controlar as leves quedas das tensões arteriais mediante a

modificação do ritmo de infusão ou a infusão de líquidos,
utilizando bicarbonato como tampão e o aumento da dose de
inotrópicos.
A experiência de utilização em 38 doentes, com um tempo total de

tratamento analisado de 9749h, tendo como referência as indicações
anteriormente referidas e doses de manutenção de 5 ng/Kg/min,
conseguiu obter: uma vida média do filtro de 38 ± 13horas, um índice de
complicações hemorrágicas de 18,42% (motivando a suspensão do
tratamento em 5 dos doentes), um índice de hipotensão com necessidade
de aumentar as drogas vasoactivas em 18,42% sem motivar a suspensão
do tratamento. Em nenhum caso se provou que o êxito estava relacionado
directa ou indirectamente com este fármaco.
Preparação
A solução final de epoprostenol (Flolan® ) é obtida após reconstituição do

pó (500 µg) em 50 ml de solução tampão (NaCl com glicina) fornecidos
com o fabricante. Posteriormente esta solução dilui-se num volume de
soro salino variável, passando primeiro por um filtro que também é
58
fornecido. A solução resultante deve ser protegida da luz e tem uma
estabilidade de 12h à temperatura ambiente. Podem preparar-se duas
soluções em simultâneo desde que se armazene a outra no frigorífico.
A tabela 1 mostra a velocidade de infusão de epoprostenol que

corresponde a uma solução de 250ml. Isto é, 50 ml de Flolan®
reconstituído em 200ml de soro salino. A concentração resultante e de 2000
ng/ml, que é o mesmo que 2ug/ml.
Tabela 1. Diluição para solução de 250ml

Dose Peso corporal kg
ng/kg/min 30 40 50 55 60 65 70 75 80 90 100
1 0,9 1,2 1,5 1,65 1,8 1,95 2,1 2,25 2,4 2,7 3
2 1,8 2,4 3 3,3 3,6 3,9 4,2 4,5 4,8 5,4 6
3 2,7 3,6 4,5 4,95 5,4 5,85 6,3 6,75 7,2 8,1 9
4 3,6 4,8 6 6,6 7,2 7,8 8,4 9 9,6 10,8 12
5 4,5 6 7,5 8,25 9 9,75 10,5 11,25 12 13,5 15
6 5,4 7,2 9 9,9 10,8 11,7 12,6 13,5 14,4 16,2 18
7 6,3 8,4 10,5 11,55 12,6 13,65 14,7 15,75 16,8 18,9 21
8 7,2 9,6 12 13,2 14,4 15,6 16,8 18 19,2 21,6 24
9 8,1 10,8 13,5 14,85 16,2 17,55 18,9 20,25 21,6 24,3 27
10 9 12 15 16,5 18 19,5 21 22,5 24 27 30
Ritmo de perfusão da diluição em ml/h
! MANUAL TSRC
CAPITULO 10
Complicações relacionadas com as técnicas de
substituição da função renal
As TSRC representam um conjunto de intervenções potencialmente

perigosas como: circulação extra-corporal, cateterização de acesso venoso
central, contacto do sangue com uma membrana sintética, infusão de
grandes volumes de líquidos para compensar as perdas que ocorrem no
ultrafiltrado e anticoagulação do circuito. É portanto necessário um
conhecimento profundo das técnicas e da utilização mais segura da
tecnologia que está disponível e aprovada no momento.
Ao longo dos capítulos anteriores temos visto os aspectos concretos que

nos guiam na boa prática para minimizar os riscos.
Ter em atenção que quando usamos técnicas de alto fluxo, todas as

complicações hidroelectroliticas e metabólicas podem maximizar-se.
Nestas o controle e vigilância devem ser mais apertados. Por exemplo, as
análises de electrólitos e pH deverão realizar-se mais do que uma vez por
dia, especialmente quando se detectam níveis patológicos.
COMPLICAÇÕES HIDROELECTROLITICAS
· Perda de fosfato (hipofosfatemia)
· Perda de potássio (hipopotassemia)
· Tendência para a hiponatremia
· Falta de metabolização do lactato
ü Acidose metabólica láctica
ü Hiperlactemia sem acidose
60
· Hipocalcemia: quando se repõe com soluções de bicarbonato que
não contem Cálcio
· Hipercalcemia (se a TSRC se prolongar por semanas)
· Erro ao utilizar bolsas de bicarbonato: não misturar correctamente o

compartimento que contém ácido com o de bicarbonato.
PARA EVITAR AS COMPLICAÇÕES ELETROLÍTICAS
· Realizar análises diárias dos iões (cálcio e fosfato podem ser cada
48h)
· Suplementar os líquidos com fosfato monossódico 1 molar (1 a 2 ml

por litro de solução), porque os fluidos não contem fosfato
· Suplementar com cloreto de potássio para conseguir concentrações

de 4 a 5 mEq/l de solução quando se usam líquidos sem potássio,
ou com concentrações baixas, e sempre que o doente apresente
níveis baixos.
· Conseguir que os fabricantes não reduzam o sódio das soluções

abaixo dos 140 mEq/l (idealmente 142 a 145 meq/l). Se necessário,
suplementar as bolsas com uma ampola de cloreto de sódio a 20%
(por cada ml que adicionarmos a um litro de fluido aumentamos a
concentração em 3,4meq)
· Utilizar bicarbonato como tampão em vez de aniões metabolizados.
· Não usar líquidos sem cálcio
· As consequências de não misturar correctamente os

compartimentos das bolsas comercializadas pode acarretar a
infusão de um liquido acido, sem bicarbonato e com um pH acido.
Os conteúdos das bolsas devem ser correctamente misturados.
· Conseguir que os fabricantes baixem moderadamente a

concentração de cálcio. Se o paciente apresenta hipercalcemia
ponderar a utilização de bifosfanatos ou outras medidas oportunas.
! MANUAL TSRC
COMPLICAÇÕES METABÓLICAS E FARMACOLÓGICAS
· Perda de hidratos de carbono
· Perda de aminoácidos
· Perda de vitaminas hidrossoluveis e antioxidantes
· Considerar o aporte de energia que o lactato proporciona

quando utilizado (aproximadamente 500 Kcal/dia numa
prescrição standard)
· Hipotermia
· Hipertermia em caso de falha do aquecedor
· Ajuste incorrecto de fármacos: doses insuficientes ou tóxicas
PARA EVITAR AS COMPLICAÇÕES METABÓLICAS
· Utilizar líquidos com uma concentração fisiológica de glicose
· Suplementar o aporte de aminoácidos na nutrição parentérica

ou entérica (recomenda-se 0,2 g por kg e dia para um a TSRC
standard e proporcionalmente mais elevada numa técnica de
alto fluxo)
· Considerar o aporte de vitaminas hidrossoluveis na nutrição ou

em forma de suplementos
· Utilizar aquecedores na linha de sangue e/ ou nos líquidos de

substituição, incluir sempre termóstatos. Recordar que uma
moderada hipotermia pode melhorar a estabilidade
hemodinâmica e o consumo de oxigénio, mas para um doente
desperto pode ser desagradável
· Uma elevação exagerada da temperatura na linha de retorno de

sangue pode provocar hemólise. Daí ser importante utilizar o
termóstato para que não se ultrapasse os 38ºC
· Para minimizar a perda de substâncias valiosas que não

podemos medir (antioxidantes, citocinas benéficas, proteínas de
baixo peso molecular, fármacos) devemos ser prudentes na hora
62
de prescrever os fluxos de ultrafiltrado. Embora pareça que
taxas de ultrafiltração superior a 35 ml/kg/h melhoram a
sobrevivência dos pacientes, também parece lógico pensar que
quando o paciente supera a fase aguda que conduziu a falência
multiorganica não é necessário eliminar citocinas ou outros
mediadores, pois aqui o equilíbrio entre elas não é tão
desfavorável. Portanto, se optarmos por alto fluxo, este não se
deve estender além das primeiras 72-96h. A partir daí
determinar fluxos para controlo de produtos nitrogenados,
controlo hidroelectrolitico e de volemia.
· Conhecer dados farmacocinéticos do que prescrevemos,

recordando que se eliminam os fármacos hidrossoluveis, a
fracção que não se liga a proteína (fracção % ) em hemofiltração
filtram-se moléculas acima de 30 a 50 kDa. Considerar ajuste das
doses se a depuração pelo circuito extra corporal supera 20-25 %
da depuração total da molécula.
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS COM OS ACESSOS VASCULARES
· Relacionadas com a cateterização
A. Por lesão vascular e/ou punção arterial (hematoma,

fístula arteriovenosa, pseudo aneurisma, dissecção
vascular, hemotórax, hemorragia retroperitoneal)
B. Por lesão de outro órgão (pneumotórax, punção da

traqueia)
C. Pela anestesia (bloqueio do plexo braquial)
D. Entrada de ar
E. Relacionadas com o guia metálico (arritmia cardíaca)
F. Relacionadas com o cateter (trajecto incorrecto, ruptura

auricular)
· RELACIONADAS COM A PERMANÊNCIA DO CATETER
A. Trombose do CVC
! MANUAL TSRC
B. Mau funcionamento (contacto com a parede, torção,
trombose parcial – biofilme)
C. Trombose venosa
D. Infecção do orifício de entrada
E. Infecção do túnel subcutâneo
F. Bacteriemia e SRIS
G. Sépsis ou choque séptico
H. Endocardite
I. Êmbolos sépticos / Osteomielite
J. Estenose venosa
PARA EVITAR AS COMPLICAÇÕES RELACIONADAS COM OS

CATETERES
· Colocação dos cateteres por profissionais experientes ou por

médicos residentes supervisionados
· Seleccionar bem a zona de punção, avaliando riscos e benefícios
· Reverter possíveis alterações da coagulação (transfundir

plaquetas, plasma e retirar anticoagulantes)
· Controlar o ventilador, especialmente ao puncionar a veia

subclávia
· Compressão da zona de punção, especialmente se puncionada

artéria acidentalmente
· Utilizar ecografia para localizar vasos e/ou punção eco-dirigida
· Quando se prevê utilização superior a duas semanas, utilizar

cateteres tunelizados
· Punção com técnica asséptica
64
· Utilizar cateteres impregnados com sulfadiazina de prata e
clorohexidina
· Trendelemburg na punção
· Vigiar o guia metálico para que não entrem fragmentos na

circulação sanguínea
· Evitar entradas de ar
COMPLICAÇÕES TÉCNICAS E HEMATOLÓGICAS
· Falha no software das máquinas
· Programação da terapia incorrecta
· Hemólise no circuito ou por PTM excessiva
· Perda de sangue no efluente, ruptura de membrana
· Entrada de ar no circuito
· Perda de eficácia por bypass frequente
· Coagulações frequentes do circuito (perda de sangue,

consumíveis e eficácia)
· Hemorragia por desconexão acidental (especialmente perigosa

nas técnicas arteriovenosas)
· Hemorragia sistémica por anticoagulação em excesso
· Fenómenos alérgicos e reacções pirogenicas
· Leucopenia e trombocitopenia
· Reacção anafilactica ao utilizar captopril e membranas com

carga negativa (AN69)
PARA EVITAR AS COMPLICAÇÕES TÉCNICAS E HEMATOLÓGICAS
· Utilizar máquinas de última geração com controlo de balanças e

homologadas nos E.U.A
! MANUAL TSRC
· Maquinas com detector de bolhas de ar, espuma e fuga de
sangue
· Revisões técnicas e electrónicas periódicas
· Utilizar consumíveis de qualidade, membranas biocompativeis
· Trocar filtro e linhas segundo indicação do fabricante
· Estar atento às pressões do circuito e adiantar-se aos

acontecimentos
· Rever os cateteres e trocar se necessário
· Adequar a anticoagulação ao paciente avaliando risco -

beneficio
66
NOTAS:
! MANUAL TSRC
CAPITULO 11
Aproximação à farmacocinética aplicada a
tratamentos de substituição renal contínuos
No contexto clínico os tratamentos de substituição renal (TSR) podem-se
considerar como uma nova via de eliminação de moléculas. Há que ter
presente que as características de eliminação não vão seleccionar somente
as moléculas prejudiciais ao doente, mas irão também atingir moléculas
que o doente necessitará para a sua evolução favorável: vitaminas,
antimicrobianos, nutrientes, etc. No caso da eliminação do antimicrobiano
ser significativa e não seja compensada na sua dose, estaremos perdendo
eficácia no tratamento. Se não se detecta esta complicação podem surgir
consequências muito graves. Por outro lado, existem moléculas tóxicas
que podem acumular-se em excesso se a eliminação extracorporal for
subvalorizada.
O objectivo deste capítulo é conseguir identificar aqueles tratamentos que
necessitam de modificar as suas doses durante as TSRC e como efectuar as
devidas e necessárias correcções.
FACTORES QUE INTERFEREM NA ELIMINAÇÃO DE
FÁRMACOS NAS TSRC
Os factores vão depender da técnica que utilizarmos, da molécula que
estamos a considerar, do doente e por último, da interligação delas entre si
(Ver quadro I).
68
Quadro I. Determinantes da eliminação de fármacos durante as TSRC
Dependentes do doente Meio interno

Tratamento com outros fármacos
Eliminação efectiva
Dependentes da molécula Volume de distribuição
Fracção ligada às proteínas
Peso molecular
Carga iónica
Dependentes da TSRC Permeabilidade da membrana
capacidade de adsorção
Depósito de proteínas
Convecção
Difusão
A listagem de factores do quadro I tem uma tradução clínica que é a
eliminação significativa ou não de um determinado fármaco. Propomos
três perguntas que o clínico deve fazer para saber se a possível eliminação
extracorporal implica uma alteração na dose do fármaco:
2.Pode atravessar a membrana? Os principais determinantes são: a
fracção livre às proteínas (%) e o peso molecular.
3. Qual a quantidade total de fármaco no organismo? No estado de
equilíbrio estacionário está dependente principalmente do volume
de distribuição (Vd) e do clearance (Cl).
4.Que proporção se elimina por outras vias? Eliminação renal
residual, hepática, etc.
Se a molécula tem um Pm superior a 50.000 daltons, circula ligada a
proteínas em cerca de 85%, a sua eliminação hepática é de 90%, a
quantidade no organismo é muito elevada (Vd elevado) e a fracção
intravascular é pequena, a TSRC terá muito pouca importância no
doseamento desse farmaco.
Por outro lado, se o Pm é pequeno (como na maioria dos antibióticos),
circula não ligado ás proteínas, tem uma eliminação renal de 90%, o
! MANUAL TSRC
doente está em anuria e a sua quantidade total no organismo é pequena
(Vd<0,7L/kg), a TSRC implicará alterações no doseamento deste farmaco.
FARMACOCINETICA APLICADA E FACTORES QUE
DETERMINAM A ELIMINAÇÃO DE FÁRMACOS NAS
TSRC
Peso Molecular
No caso dos antibióticos é um determinante menor, já que o seu Pm
(<1.500 Dalton) se encontra muito abaixo dos poros das membranas das
TSRC (40.000 a 60.000 Dalton).
A inulina (Pm de 5.200 D) e a vitamina B12 (Pm de 1.400 D) atravessam
livremente a polisulfona. Mas o seu S (coeficiente de sieving) nem sempre
é 1 pelo que se deduz que outros aspectos são também importantes, como
a ligação às proteínas.
Ligação às proteínas
A fracção de farmaco livre às proteínas plasmáticas (%) é a fracção
farmacologicamente activa, metabolizável e excretável. É além disso a
fracção que se pode eliminar mediante TSRC, e se correlaciona
directamente com o S.
É outro dos grandes determinantes do clearence extracorporal ClEC já que
as proteínas não passam as membranas que utilizamos nas TSRC.
Sieving coefficient (S)
Representa a proporção de uma determinada molécula que atravessa uma
determinada membrana e exprime-se como S.
70
Se uma molécula passa livremente a membrana terá um S de 1, e se a
membrana é impermeável a essa molécula, terá um S de 0.
Para o seu cálculo utiliza-se a seguinte fórmula:
& S = Cuf / (C art + C veia)/2
em que Cuf, Cart e Cveia representam a concentração da molécula no
ultrafiltrado, na linha arterial e linha venosa. Golper e outros autores
demonstraram uma correcta equivalência da fórmula numero 1 com Cuf/
Cart (r=0,9) na hemofiltração arteriovenosa contínua.
A determinação de S pode-se alterar por: má técnica, variações na ligação
às proteínas ou número insuficiente de amostras. Variações inferiores a 0,1
não são importantes.
O seu determinante principal é a fracção livre, já que as proteínas não são
filtráveis. Em 49 fármacos estudados S≈ % com r=0,74.
Cl e CO3H têm um S>1, apesar de que os fármacos com cargas negativas
possam reduzir o seu S.
O sieving coefficient é independente do fluxo de sangue (Qs) na
hemofiltração arteriovenosa contínua e do UF rate (10-15 mL/min) na
hemofiltração venovenosa contínua.
Clearance
O clearance de uma molécula não indica a quantidade de farmaco
eliminado, mas sim o volume corporal que fica livre dessa molécula por
unidade de tempo. É determinado pelo volume de distribuição e pelos
parâmetros da cinética (T 1/2, Ke e ABC). Podemos calcular estes
parâmetros com as seguintes fórmulas:
•Cl= (Vd. Kg . 0,693)/T1/2
! MANUAL TSRC
•Cl= Vd . Kg . Ke
•Cl= Dose/ABC
O clearance eficaz de uma molécula depende, em condições normais, de
uma via renal (ClR) e outra não renal (ClNR). A via não renal está
representada principalmente pela circulação enterohepatica, embora que
também possa participar a pele, a saliva, etc. No caso das TSRC adiciona-
se ainda a via extracorporal (ClEC), sendo então o clearance de uma
molécula o somatório dos três:
& & Cl= ClR + Cl NR+ ClEC
Para que uma via de clearance tenha significado clínico, deve eliminar de
25 a 30% ou mais, dessa molécula, em condições normais.
No clearance renal temos três componentes: filtração glomerolar, excreção
tubular e reabsorção tubular. Os fenómenos de eliminação de moléculas
que ocorrem na hemofiltração (HF) reproduzem os da filtração glomerolar.
Assim, os fármacos com clearance igual ao da inulina são os únicos que
podem ser doseados extrapolando directamente os dados da ClEC pela HF.
As moléculas com um ClR superior a 30% do Cl total terão também um
ClEC significativo.
Os fenómenos de difusão dos túbulos renais estão parcialmente
reproduzidos pelos mecanismos de depuração da hemodiálise (HD), mas
sem fenómenos de secreção e reabsorção, motivo pelo que se perdem
elevadas quantidade de glicose e aminoácidos.
A grande variedade de interferências sobre os dados de voluntários e de
doentes de cuidados intensivos, torna recomendável tentar conhecer os
72
nossos próprios dados aplicando os fundamentos que se expõem de
seguida.
Na hemofiltração, hemodiálise e hemodiafiltração contínuas o clearence
extracorporeo produz-se mediante conveçao, difusão e ambas,
respectivamente. A quantificação destes, relacionada com outras vias de
eliminação eficazes do doente, determinará a dose suplementar desse
farmaco.
Conveção
Este mecanismo elimina moléculas de Pm até 50.000 Dalton. A limitação é
estabelecida pelo tamanho dos poros da membrana com que trabalhamos.
Se estamos trabalhando com técnicas com mecanismo de depuração
exclusivamente convectivo, podemos utilizar a fórmula:
& & Cl= S . Quf (mL/min)
em que S calculamos de acordo com a formula 1 e Quf representa o volume
de ultrafiltrado obtido por unidade de tempo. Se não podemos calcular S
e não os podemos obter dos dados publicados, já vimos que se pode
substituir por %. A fórmula ficaria assim:
& & Cl= % . Quf
Se o objectivo não é saber o clearence em mL/min mas sim a quantidade
de fármaco eliminada por unidade de tempo (mg/min), podemos
empregar as seguintes fórmulas:
& & Cl = (Cart . S) . Quf (mg/min)
! MANUAL TSRC
em que Cart tem de estar em equilíbrio estável (três a cinco T1/2 entre
doses de manutenção) segundo Bennett, considerando que estamos a falar
de concentrações na água plasmática = 95% do plasma.
Se não sabemos o S, podemos substitui-lo por %:
& & Cl = (Cart . %) . Quf
Difusão
Este mecanismo se encarrega de depurar moléculas de Pm inferior a 500
Da. Então se na conveçao vimos que o principal factor limitante era o Cut-
off da membrana e o ultrafiltrado obtido, na difusão vai ser mais
importante o fluxo de sangue e o do dializador. Este último em
contracorrente é muito inferior ao do sangue permitindo a sua saturação.
Conforme aumenta o Pm de uma molécula, diminui a importância do
fluxo de sangue e do dializador e aumenta o do Quf.
Para o cálculo do Cl em difusão substituiremos S nas fórmulas 6 e 8 pelo
seu equivalente em difusão, que é a saturação do dializador (Sd). O
obteremos com a fórmula:
& & Sd = Cd / (Cart + Cv) / 2
em que Cd é a concentração da molécula no liquido de diálise. Uma vez
calculado Sd, o clearence em mL/min, calculamos modificando a fórmula
& & Cl = Sd . Qd
em que Qd é o volume de líquido de dialise que utilizamos por unidade de
tempo.
74
Neste caso, se substituirmos Sd por %, podemos errar o cálculo do Cl para
moléculas de maior Pm e em volumes de dializante elevados (> 1L/h ).
Conveção mais Difusão
Quando empregamos uma TSRC mista (hemodiafiltração contínua)
trabalhamos com os dois mecanismos. Mas a eliminação de uma molécula
não será a soma do que ambos eliminaram por separado, já que o aumento
da concentração do outro lado da membrana produzido pela conveçao
diminui a diferença de concentrações e portanto, diminui a difusão.
Apesar disso, durante a hemodiafiltração uma molécula de 500 Da que
tenha um Sd<1 pode chegar a duplicar o seu Cl ao adicionarmos
conveção.
O cálculo da clearence, em mL/min, na hemodiafiltração é obtido pela
fórmula:
& & Cl = (Qd . Sd) + (Quf . S)
uma vez calculado o Cl da nossa técnica para uma determinada molécula,
devemos confirmar que não ultrapasse o Qs. Se a extracção for de 100% o
Cl será igual ao Qs. Na difusão também não deve ultrapassar o Qd. E por
fim na convecção também não deve superar o Quf, mesmo para um S de 1.
Em doentes anúricos a importância do Cl da TSRC ou seja da eliminação
extracorporal (ClEC) irá também depender da quantidade de fármaco
eliminado pela via não renal (ClNR). Por esse motivo os aminoglicosideos,
as cefalosporinas, a cilastatina, a ciprofloxacina e o imipenem podem
apresentar um ClEC importante (de uns 90, 60 e 70% respectivamente para
os três últimos farmacos).

! MANUAL TSRC
Volume de distribuição
Quanto maior for o volume de distribuição (Vd) menor será a proporção
de fármaco no compartimento central e menos significativa será a
quantidade eliminada mediante circuitos extracorporais. por isso, este é
um dos determinantes major da eliminação extracorporal (ClEC).
A digoxina implica um ClEC trivial já que a fracção n plasma é muito
pequena. Isto acontece apesar da facilidade que a digoxina tem em
atravessar as membranas de TSR devido ao seu Pm e ao seu %.
É importante ter em conta que alguns fármacos variam o seu Vd em
situações críticas. Por isso, cefotaxima, ciprofloxacina e piperacilina,
aumentam o seu Vd diminuindo o seu ClCE. Este fenómeno pode
aumentar com o tempo.
Embora o Vd seja um limitante, na ausência de outras vias de eliminação,
o clearence extracorporal pode adquirir importância. Neste caso o factor
tempo é importante para se conseguir que a molécula, que inicialmente
não estava intravascular, consiga passar para o compartimento central e
então ser eliminada.
76
DOSEAMENTO DE FÁRMACOS EM TRATAMENTOS
CONTÍNUOS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL
Actualmente podemos encontrar diferentes protocolos para calcular a
dose de manutenção. A dose de carga não temos de ajustar
& & D = C desejada . Vd . Kg
Mesmo que o Vd do doente possa estar alterado, utilizamos doses
convencionais.
Doseamento segundo a fracção de clearance extracorporal
A variabilidade a que estão submetidos os cálculos realizados em
voluntários saudáveis e mesmo os efectuados em doentes críticos (Tabela
II)
não se podem extrapolar para o nosso doente, devendo ser idealmente
monitorizados os níveis plasmáticos para os fármacos com janela
terapêutica estreita. Para os antibióticos em que não temos possibilidade
de saber os níveis, podemos empregar fórmulas que têm como base o
cálculo da fracção de clearance.
A fracção de clearance extracorporal (FEC) de um farmaco é uma
determinante das TSRC, em função do seu doseamento em condições
normais, e obtém-se dividindo o ClEC pelo Cl que determinou a dose em
condições normais, clearance não renal e renal.
& & FEC = ClEC / ClNR + ClR = % . Qd / ClNR + ClR
Uma vez obtida a FEC, a dose será obtida modificando-a em função do
clearance no momento da administração do farmaco.

! MANUAL TSRC
TA B E L A I I I . F R A C Ç Õ E S D E C L E A R A N C E E X T R A C O R P O R A L E M T R ATA M E N T O S C O N T Í N U O S D E
T S R C O M U LT R A F I LT R A D O E O U D I A L I Z A D O R D E 1 , 1 . 5 E 2 L I T R O S / H O R A *
FCI (%) com TSRC e anúria
Antimicrobiano Qefl 1 L/h Qefl 1,5 L/h Qefl 2L/h
Aciclovir 0,51 0,56 0,62
Amicacina 0,24 0,33 0,42
Ampicilina 0,36 0,41 0,46
Aztreonam 0,33 0,45 0,51
Cefalotina 0,11 0,13 0,16
Cefamandol 0,19 0,2 0,21
Cefazolina 0,27 0,4 0,52
Cefotaxima 0,2 0,24 0,27
Cefoxitina 0,07 0.08 0,08
Ceftazidima 0,18 0,24 0,3
Ceftriaxone 0,5 0,57 0,65
Cefuroxima 0,22 0,29 0,36
Estreptomicina 0,18 0,21 0,23
Fluconazol 1 1,4 1,77
Fosfomicina 0,3 0,42 0,5
Ganciclovir 0,21 0,27 0,32
Gentamicina 0,2 0,29 0,37
Imipenem 0,31 0,35 0,38
Meropenem 0,2 0,23 0,26
Metronidazol 0,82 1,02 1,21
Netilmicina 0,17 0,24 0,31
Ofloxacina 0,4 0,42 0,47
Piperacilina 0,54 0,57 0,59
Tetraciclina 0,2 0,27 0,3
Vancomicina 0,2 0,28 0,36
* A dose calcula-se multiplicando o valor de cada casa pela doe normal do antimicrobiano. Por exemplo:
TSRC com Qefl 2L/h em doente com anúria e que precisa de gentamicina 7 mg/kg/dia. A dose actual será de
7x0,37=2,6. Sendo um antibiótico concentração dependente o seu doseamento poderá ser de 5,2 mg/kg/48h ou
6,5 mg/kg/60horas.
Se a um clearance normal corresponde uma determinada dose, para o
clearance actual (não renal e extracorporal) deverá corresponder uma dose

78
proporcional.
& & & Dactual = DN . (Clactual/ClCN)
em que Dactual é a dose a administrar, DN é a dose em condições normais,
Clactual é o clearance no momento da dose e ClCN é o clearance com que se
doseou a DN. Em termos de fracção de clearance poderemos exprimir
como:&
& & & Dactual = DN . FClactual
Se desenvolvermos as fórmulas anteriores com os parâmetros que
sabemos:
& & & Dactual = DN . (FClNR + FClEC)
& & Dactual = DN . ( ClNR/ClCN + %.Quf / ClCN)
em que Cdesejada e Cactual são as concentrações plasmáticas desejadas e
actuais. Golper reconhece os erros que se podem cometer aos extrapolar os
dados do Vd da literatura com o Vd do doente tratado, mas afirma que
estes ficam controlados à medida que se vão repetindo as extracções.
Tabela II. Causas de alteração no Vd, e no Cl de doentes críticos, que implicam limitações nos
cálculos empíricos das doses
Volume de distribuição Água corporal Total

Perfusão tecidular
Ligação às proteínas
Lipossolubilidade
Variações do pH
Transporte activo
Fracção livre (%) Concentração plasmática
pH
Uremia
Ácidos gordos livres
Bilirrubina
Outros fármacos
Clearance enterohepatica Perfusão hepática
Capacidade metabólica
! MANUAL TSRC
SISTEMATIZAÇÃO PARA O CÁLCULO DA DOSE EM
TSRC DE ACORDO COM A FRACÇÃO DE Cl
1. a. Conhecer o sieving coefficient “S” da molécula “x”
1. b. Se não sabemos o “S” podemos empregar a fracção % da literatura
2.Calcular a clearance extracorporal (ClEC) da molécula
3.Conhecer pelos dados da literatura a clearance total em condições
normais (ClCN) e a clearance não renal (ClNR)
4.Calcular a fracção de clearance actual (FClactual)
5.Ajustar a dose normal à fracção de clearance actual
6.Decidir o intervalo de acordo com o antibiótico a utilizar
80
CAPITULO 12
A visão do enfermeiro das TSRC, montagem,
priming do sistema e conexão do paciente
Os elementos implicados na realização das TSRC são:
· Monitor: praticamente todos os monitores estão automatizados

e podem incluir três ou quatro bombas e vários sensores para
monitorizar a técnica. Habitualmente, todos os monitores
possuem uma bomba deslizante para a infusão de
anticoagulante no circuito. Para monitorizar a quantidade de
líquidos infundidos e extraídos os monitores utilizam um
controlo baseado em balanças onde se colocam as soluções e a
bolsa de drenagem.
· Linha de acesso ao paciente com um segmento para a bomba de

sangue. Geralmente esta identificada com a cor vermelha.
· Linha de retorno ao paciente. Identificada com a cor azul
· O hemofiltro é constituído por uma membrana de alta

permeabilidade, cuja superfície pode estar entre 0,6 e 1 m² e tem
quatro conexões: uma para a linha de acesso, outra para a linha
de retorno, outra para a linha de entrada do líquido de
dialisante e outra para a linha de efluente.
· Linha de líquido de diálise, convencionalmente representada

pela cor verde, dispõe de um segmento de bomba para
introduzir na bomba de dialisante.
· Linha de efluente que drena para a bolsa de efluente, também

dispõe de um segmento de bomba para introduzir na bomba de
efluente
· Bolsa de efluente recolhe o efluente que é composto pelo liquido

ultrafiltrado +liquido de diálise
! MANUAL TSRC
Para proceder ao priming necessitamos:
· Um soro fisiológico de 1000ml com 5000u heparina
· Heparina de baixo peso molecular, 5000u diluídas até 20 ml de

soro fisiológico. Outras unidades usam heparina sódica 50 mg
diluídas até 20 ml de soro fisiológico, eventualmente o medico
responsável pode escolher outra terapia anticoagulante.
· Uma seringa habitualmente de 20 ml para a heparina
· Outra bolsa de recolha de efluente, para permitir a troca da

bolsa de efluente durante a técnica, e a sua drenagem sem
interromper o tratamento
· Bolsa de líquido de dialisante e de reposição
· Bolus de heparina sódica 2000 u
· Uma pinça de Kosher de plástico, ao lado do monitor (não usar

metálicas para não produzir soluções de continuidade nas linhas
quando necessário clampar)
O set monta-se segundo indicações do fabricante. Em alguns casos as

linhas e o filtro vêm em separado, procedendo-se a montagem por
completo. Em outros o set vem previamente montado e basta encaixá-lo
no monitor facilitando esta fase.
É necessária a calibração das balanças quando se usa pela primeira vez o

monitor, ou quando há frequente alarmes de erros de medida. Alguns
fabricantes recomendam a calibração das balanças quando o monitor está
inactivo por 4-5 meses e de uma forma sistemática cada 6 meses, mas isto
varia muito de unidade para unidade.
PRIMING
Uma vez montado o set no monitor de TSRC procedemos ao priming.

Com ele temos três grandes objectivos:
· Por um lado, remover substâncias indesejáveis contidas no filtro,

derivadas do seu processo de fabrico. Desta forma conseguimos
eliminar os resíduos tóxicos derivados da esterilização.
82
· Eliminar o ar contido no set tanto no compartimento do sangue
como no líquido de diálise.
· Embeber a membrana do filtro com o objectivo de aumentar a sua

elasticidade e sua resistência de ruptura, prevenindo assim a
coagulação precoce do sistema.
Antes de conectar o paciente temos de escolher o tipo de técnica que

vamos utilizar. Existem quatro tipos:
· SCUF – ultrafiltração contínua lenta
· HFVVC – hemofiltração venovenosa contínua
· HDVVC – hemodiálise venovenosa contínua
· HDFVVC – hemodiafiltração venovenosa contínua
Para realizar o priming é necessário conectar todas as soluções para que se

efectue o preenchimento de todos os compartimentos.
Depois de colocadas as bolsas das soluções nas balanças, estas não devem
ser balançadas para não provocar erros de medida que farão com que o
monitor emita um alarme acústico e visual.
Uma vez iniciado o priming, o fluxo ideal está entre 80 e 100 ml/min. É
recomendado nos primeiros minutos do priming “bater” no filtro
suavemente para facilitar a saída de ar do seu interior. O priming dura
ente 7 a 10 min, no final do qual o monitor realiza um teste centrado em
cinco pontos básicos:
· Detector de fuga de sangue, às vezes surgem falsos alarmes porque

está sujo, pelo que pode ser conveniente a sua limpeza
· Tomadas de pressão, temos quatro importantes, pressão de acesso,

retorno, pré filtro e efluente
· Clampe de segurança, todos os monitores têm um clampe que

encerra o circuito de sangue quando este indica uma situação que
pode comprometer clinicamente o doente (especialmente embolia
gasosa). É importante verificar que a linha de retorno esta colocada
no clampe, porque se não a presença deste é inútil.
! MANUAL TSRC
· Detector de ar, antes do clampe há um detector de ar em que o
circuito de sangue protege o paciente de uma embolia gasosa,
ocluindo o circuito com o clampe
· Integridade das balanças
CONEXÃO DO PACIENTE
Depois de passar o teste pode conectar-se o doente e iniciar a técnica. Para

isso temos de clampar as linhas de acesso e retorno. Proceder-se-á à
aspiração do conteúdo dos lumens do cateter, com isto também se
comprova a sua permeabilidade. Considera-se o cateter permeável quando
é possível aspirar 20cc em 6 segundos. Depois temos duas opções:
1. Podemos preencher o circuito com o sangue do paciente rejeitando

o soro com heparina do priming, minimizando a entrada de
heparina
2. Podemos conectar logo a linha de acesso e de retorno, infundindo o

volume do priming com heparina. Alguns circuitos são
extremamente pequenos (90ml), outros maiores (200ml).
De seguida é necessário definir os fluxos das bombas, que variam de

acordo com a técnica utilizada, e o fluxo da bomba de anticoagulante.
CUIDADOS COM A MANUTENÇÃO E VIGILÂNCIA DAS

TSRC
Apesar de actualmente dispormos de monitores automatizados que

monitorizam todos os fluxos minimizando os efeitos secundários da
técnica, esta não é isenta de uma vigilância exaustiva do monitor e do
doente para prevenir e tratar precocemente problemas que possam surgir.
Para isso é necessário um protocolo de controlo do sistema, de troca do
mesmo e dos pensos dos acessos vasculares em ordem para evitar ou
minimizar as possíveis complicações resultantes das TSRC.
Controlo
Sinais vitais horários, incluindo temperatura

84
Anticoagulação: verificar o funcionamento da bomba de anticoagulante e
monitorizar parâmetros de coagulação
Soluções: vigiar sinais e sintomas de depleção hidrossalina excessiva ou

deficiente. Análises no mínimo cada 24h. Verificar o funcionamento das
bombas de infusão e do efluente
Filtro: detectar precocemente a coagulação para evitar a ruptura e a perda

do sangue do circuito com o objectivo de minimizar a anemia. Quando se
verifica um aumento da pressão do ultrafiltro, pressão negativa ou muito
negativa do efluente e PTM muito elevadas, ou um aumento da diferença
entre a pressão pré filtro e a pressão de retorno (pós filtro) é indicativo que
o filtro esta a coagular. Para verificar realizar uma lavagem com soro
fisiológico verificando o aspecto do circuito. Algumas unidades têm
protocolos de lavagem do filtro a cada 6 ou 8h.
Acessos vasculares: detectar sinais precoces de trombose ou infecção.
TROCA DE SET OU FINALIZAÇÃO DO TRATAMENTO
Se possível, é sempre melhor devolver o sangue ao paciente com o

objectivo de evitar a anemia. Há situações em que isto não é conveniente,
por exemplo, em caso de coagulação do circuito ou ruptura do filtro.
Depois de devolvido o sangue é realizada a lavagem dos cateteres com

soro fisiológico e o preenchimento dos lumens com heparina sódica. Todos
os cateteres têm indicação da quantidade de heparina a colocar. Há
preparados comerciais que são diluições de heparina.
! MANUAL TSRC
NOTAS:
86
CAPITULO 13
Monitores e máquinas de técnicas contínuas de
depuração renal
REQUISITOS TÉCNICOS DOS MONITORES
A máquina ideal deve cumprir determinados requisitos lógicos. Deve ser
de manuseamento simples para o grupo de enfermagem, segura para o
doente, de fácil transporte e polivalente. Isto é, deve permitir diferentes
modalidades terapêuticas para o tratamento individualizado do doente
crítico com lesão renal aguda e inclusivamente deverá servir para realizar
hemoperfusão com carvão activado ou plasmaferese.
No que diz respeito à segurança do monitores, os parâmetros mais
importantes a monitorizar incluem: em primeiro lugar, os fluxos de
sangue, de ultrafiltrado, de reposição e de líquido de diálise, em segundo
lugar, o registo de pressões em diferentes pontos do circuito e o cálculo de
pressão transmembranar (PTM). Por último, uma série de controlos de
segurança direccionados para detectar a existência de bolhas de ar nas
linhas de sangue (e um sistema de clampagem automático distal ao
detector) e a existência de sangue no efluente, que corresponde com a
perda de integridade da membrana do filtro. Algumas máquinas dispõem
de um sistema colorimétrico que detecta a descida do nível da câmara-de-
ar. Os melhores sistemas para a detecção de ar e espuma na linha de
sangue são os de ultra-sons. Para detectar espuma nos sistemas com
infravermelhos é preciso aumentar muito a sensibilidade, facto que
aumenta em falsos alarmes frequentes.
! MANUAL TSRC
Na actualidade qualquer monitor para TCRR deve incluir sistemas de
cálculo de pressão pré-bomba de sangue, pré-filtro, efluente e retorno de
sangue, detector de ar no sangue e de fuga hemática por ruptura do filtro.
Deve, por sua vez, permitir elevados fluxos de sangue para poder realizar
padrões com elevados volumes convectivos, sem elevar excessivamente a
fracção de filtração. Deve incluir ainda, bomba (geralmente de êmbolo)
para o anticoagulante e deve permitir a reposição em pré-filtro, pós-filtro,
ou ambas, além de permitir todas as variantes de técnicas descritas no
capítulo 3.
MONITORES DISPONÍVEIS ACTUALMENTE
A PRISMA (de Hospal-Cobe) possui quatro corpos de bomba peristáltico
mais uma bomba de heparina (ou outra medicação), inclui o registo da
pressão da linha de entrada, da linha de retorno, pressão pré-filtro e
pressão da linha de efluente. Apresenta um detector de ar por ultra-sons e
detector de fuga de sangue no efluente. Antecipa e detecta uma pressão
transmembranar excessiva e de coagulação do filtro. O seu fluxo de
sangue fica limitado de 10 a 180ml/min. Três balanças actuam sobre os
fluxos das bombas de efluente, diálise e reinfusão, com uma precisão na
balança de +/- 0,45%. A preparação do circuito é automática e realiza-se
apenas em dez minutos. Apresenta um ecrã táctil monocromático, que
pode mostrar-nos o histórico das últimas 24 horas. Dispõe, de forma
opcional, da possibilidade de adaptar um aquecedor para a linha de
sangue. Permite a realização de plasmaferese de forma simples. O seu
grande inconveniente é o limitado fluxo de sangue e de ultrafiltração que
impede a aplicação de taxas com elevada convecção. Condiciona ainda a
utilização em exclusivo do filtro do fabricante.
88
A HYGIEIA última de Kimal, não comercializada em Portugal, possui um
impecável controlo volumétrico (muito provavelmente o de menor erro).
Não sendo de balanças não possui o inconveniente dos desequilíbrios
acidentais ao mobilizar a máquina. Dispõe também de uma bateria de
emergência que permite manter-se em funcionamento por períodos de
interrupção da corrente eléctrica. Possui um ecrã táctil de cor com grandes
prestações técnicas. Está dotada de série, de aquecedor de líquidos. O
fluxo de sangue chega até aos 500ml/min, permitindo alto fluxo de
convecção e diálise (até 6 litros por hora). Outra vantagem é a de permitir
utilizar um hemofiltro que se considere oportuno, independentemente do
fabricante.
& A Multifiltrate da Fresenius possui igualmente quatro bombas
peristálticas, com controlo gravimétrico. Nesta máquina duas das quatro
balanças encontram-se na parte superior, evitando-se o problema do
balançar quando se colocam as bolsas. Cada balança pode suportar até 12
litros. Permite fluxos elevados e, deste modo, adapta-se aos pressupostos
actuais da prescrição de altos fluxos. Até 500ml/min de sangue e 160ml/
min de reinfusão. Tem aquecedor para líquido de reposição ou diálise.
Detecta ar ou espuma por ultra-sons e com um sistema adicional óptico.
Possui um sistema óptico de detecção de fuga de sangue. Possui um ecrã a
cor TFT-LCD de 10,4”.
A Aquarius da Edwards, com um desenho simples, possui quatro corpos
de bomba peristálticos, com cores diferentes. O priming é automático.
Permite ultrafiltrações de 9 a 10L/h e fluxos de sangue de 450ml/min. As
balanças aceitam até 20kg. Também possui um monitor de cor TFT de
10,4” e de um aquecedor de líquidos. Permite a plasmaferese.

! MANUAL TSRC
A nova PrismaFlex inclui 5 bombas peristálticas. Isto é especialmente
interessante se pretendermos combinar a reposição pré-filtro e pós-filtro
no mesmo tratamento e fundamentalmente se quisermos anti-coagular
com citratos e não quisermos usar uma bomba externa. Permite fluxos
elevados: sangue de 450ml/min, líquidos de reposição e diálise de 8 litros
e extracção de 10 litros por hora. A precisão do sistema das balanças é de
0.15% de erro máximo e suportam até 11kg cada uma.
90
NOTAS:
! MANUAL TSRC

Manual Tecnicas Subs Funcao Renal DEF

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Manual Tecnicas Subs Funcao Renal DEF

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MANUAL DE TÉCNICAS DE

SUBSTITUIÇÃO RENAL CONTÍNUAS

As técnicas de substituição renal são cada vez mais utilizadas em doentes

O curso está fundamentalmente vocacionado para a resolução e discussão

Indicações actuais das técnicas de substituição

As TSRC têm ocupado nos últimos anos nas unidades intensivas, um

Na década de 80, vários autores começaram a detectar efeitos benéficos

Por isso, neste capítulo vamos actualizar as diferentes indicações destas

A Lesão renal aguda (LRA) é um problema comum em doentes críticos.

Existem publicados múltiplos trabalhos que apoiam a utilidade da técnica

As TSRC apresentam várias vantagens quando se comparam com

Numa recente meta-análise publicada (13 estudos com 1400 doentes),

Este princípio, também deve ser estendido ao uso de técnicas

De igual modo, um início mais precoce da TSRC no contexto de LRA

Indicações “não renais”

Como comentamos anteriormente, atendendo aos benefícios das técnicas

Insuficiência cardíaca congestiva e cirurgia cardíaca

Será talvez o grupo de Ioros et al., o que mais recentemente conseguiu

Podem encontrar-se na literatura algumas pequenas séries em que as

Actualmente, os sistemas específicos de “depuração hepática” podem

A eliminação contínua e lenta de tóxicos proporcionada pelas técnicas

A possibilidade das TSRC de administrar elevadas quantidades de

Qualquer anomalia eletrolítica pode ser tratada com sucesso combinando

Têm-se utilizado técnicas de depuração contínua para tratar

Tratamento da hipertermia e da hipotermia

O circuito extracorporeo permite o arrefecimento ou aquecimento do

Rabdomiólise e síndrome de esmagamento

A rabdomiólise traumática relaciona-se com o “crush síndrome” ou de

A mioglobina (17500 Da de peso molecular e fixação limitada às proteínas)

O “grande queimado” é um tipo especial de doente traumatizado grave

Síndrome de disfunção multiorganica

Como comentávamos no inicio do capítulo, a utilidade potencial das TSRC

Num estudo prospectivo aleatório controlado num grupo de doentes

Perante estes dados de evidência “clínica”, teoriza-se sobre os mecanismos

- Boulain T, Delpech M, Legras A, el al. Continuous venovenous

- Paganini EP, Tapolyai M, Goormastic, et al. Establishing a dialysis therapy/

- Clark WR, Mueller BA, Alaka KJ et al. A comparasion of metabolic control by

- Cole L, Bellomo R, Journois D, et al. High-volume haemofiltration in human

Modalidades e nomenclatura das técnicas

As técnicas contínuas de substituição renal (TSRC) foram um passo em

Desde a sua descrição na década de 70 até à actualidade, temos assistido a

Por outro lado, tem-se produzido um notável avanço na tecnologia que

Como resultado de todo este processo era imperiosa uma uniformização

1- As definições deveriam estar baseadas nas características de

2- A descrição dos componentes (membrana, etc.) não deviam ser

Por outro lado só se chamaria às TSR de contínuas, as técnicas extra

Hemofiltração contínua (HFC)

Foi a primeira técnica contínua descrita e é a variante técnica mais usada

O fundamento desta técnica consiste em fazer passar um fluxo de sangue

O mecanismo físico de membrana utilizada nesta variante é o convectivo,

Nesta variante o volume de ultrafiltração produzido excede as

Ultrafiltração lenta contínua (SCUF)

Variante da hemofiltração cuja maior utilidade reside no controlo de

Nesta técnica não há reposição, pois o seu objectivo é simplesmente

Hemodiálise contínua (HDC)

Nesta técnica utilizamos a difusão como mecanismo físico da membrana.

Por ser a difusão o mecanismo predominante, a passagem da água através

Hemodiafiltração contínua (HDFC)

Combinação das duas técnicas anteriores, utilizando difusão e conveção.

A elevada taxa de ultrafiltração que se pode produzir com estas

É na verdade uma forma de hemodiafiltração contínua. Nesta técnica

A utilização de alto fluxo no líquido de diálise produz um terceiro

É importante recordar que, quanto maior for o fluxo de contracorrente do