HOSPITAL UNIVERSITÁRIO EVANGÉLICO MACKENZIE

NICOLI GUENO RISSETTO

RAIANE ALVARENGA
RANIERI

PREVALÊNCIA DE ARRITMIAS EM PACIENTES SUBMETIDOS À PULSOTERAPIA

AMBULATORIAL COM GLICOCORTICOIDES: ESTUDO PROSPECTIVO

CURITIBA
2023
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 NICOLI GUENO RISSETTO
RAIANE ALVARENGA
RANIERI

PREVALÊNCIA DE ARRITMIAS EM PACIENTES SUBMETIDOS À PULSOTERAPIA

AMBULATORIAL COM GLICOCORTICOIDES: ESTUDO PROSPECTIVO

Projeto de Pesquisa realizado como produção

científica do Serviço de Reumatologia do
Hospital Universitário Evangélico
Mackenzie. .

Orientadora: Prof. Dra. Thelma Larocca

Skare

CURITIBA

2
2023

3
 SUMÁRIO RESUMO
......................................................................................................................................... 4

1. INTRODUÇÃO..........................................................................................................4

Problema.........................................................................................................................5

Hipótese.......................................................................................................................... 5

Justificativa.................................................................................................................... 5

1.1 OBJETIVOS............................................................................................................. 6

1.1.1 Objetivo Geral................................................................................................... 6

1.1.2 Objetivo Específicos.........................................................................................6

2. REVISÃO DE LITERATURA....................................................................................6

3. METODOLOGIA.......................................................................................................7

3.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO.....................................................................................8

3.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO....................................................................................8

3.3 RISCOS.................................................................................................................... 9

3.4 BENEFÍCIOS............................................................................................................ 9

3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA..........................................................................................9

4. ORÇAMENTO........................................................................................................ 10

5. CRONOGRAMA.....................................................................................................10

6. REFERÊNCIAS...................................................................................................... 11

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RESUMO

A pulsoterapia é uma forma de administração de glicocorticoides bastante utilizada para o

tratamento de doenças autoimunes, principalmente as reumáticas. Devido à ação anti-inflamatória
extremamente rápida, esta modalidade de tratamento é utilizada em situações graves com risco de
danos de órgãos nobres ou mesmo da própria vida do paciente. Entretanto, ela não se faz sem
efeitos colaterais. A infusão do medicamento tem sido associada com arritmias e até mesmo com
casos de morte súbita. Todavia este aspecto não é muito conhecido mesmo por aqueles que se
utilizam frequentemente desta forma de tratamento. Neste trabalho procura-se verificar a
prevalência de arritmias pós uso da pulsoterapia assim como a identificação das formas mais
comuns da mesma. Este conhecimento pode ser bastante útil na prevenção deste tipo de efeito
colateral.

1. INTRODUÇÃO

Utilizada como alternativa terapêutica para o tratamento de diversas doenças crônicas

autoimunes, a pulsoterapia apresenta grandes benefícios quando comparada a outras terapêuticas
pré estabelecidas em diferentes condições de base. Em linhas gerais, a pulsoterapia define é
definida como a utilização de doses altíssimas de corticoesteroides junto a imunossupressores de
forma intravenosa intermitente. (MUSTAFI et al, 2019) Atualmente é empregada no tratamento
de múltiplas doenças como pênfigo, doença de Kawasaki, artrite reumatoide, LES, entre outros.
Quando esse tratamento é utilizado, efeitos colaterais imediatos podem ser verificados. Em
média por aproximadamente três a cinco dias após a infusão, o paciente pode apresentar edema,
sudorese, sonolência, vômitos, hiperemia facial, agitação, aumento da frequência cardíaca,
aumento da pressão arterial, sudorese, entre outros (REIS et al, 2007). Em relação aos eventos
cardíacos decorrentes da utilização desta terapêutica, revisão sistemática realizada em 2022 por
SKARE e colaboradores (in press) identificou como alterações mais prevalentes a bradicardia,
fibrilação atrial, flutter atrial,

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batimentos ectópicos ventriculares e taquicardia ventricular, entretanto também descreveu que
muitos pacientes podem ser assintomáticos.
Embora existam efeitos colaterais que possam apresentar desconforto durante sua realização,
a eficácia da pulsoterapia é reconhecida e superior, em muitos casos, quando comparada a outras
opções terapêuticas padrão. É recomendado ao paciente que após a realização da terapêutica, para
recuperação dos sintomas provenientes do tratamento, tenha cuidado com exageros alimentares,
boa ingestão hídrica para recuperação de eletrólitos e que se mantenha em descanso ou ao menos
que evite a realização de atividades que possam exigir grandes gastos energéticos, a fim de
garantir uma boa recuperação (VASCONCELOS, 2017) Entretanto o exato conhecimento de sua
prevalência e das principais formas de arritmia neste contexto é desconhecida. Algumas podem
ser simples e passar despercebidas enquanto outras podem ter graves repercussões para o
paciente. Assim sendo o estudo das arritmias após a infusão endovenosa de glicocorticoides na
forma de pulso, é extremamente relevante.

Problema

Qual a prevalência de eventos arrítmicos na população submetida à tratamento com

pulsoterapia com corticoides?
Quais as principais formas de arritmias verificadas neste contexto?

Hipótese
A hipótese principal é a de que a pulsoterapia, apesar de ter a possibilidade de desencadear
eventos arrítmicos ao paciente que a realiza, é uma opção segura de tratamento, a qual oferece
benefícios aos pacientes que a utilizam como terapêutica alternativa a tratamentos convencionais
para diferentes doenças de base.

Justificativa
A literatura atual descreve como um dos possíveis efeitos colaterais à realização de
pulsoterapia eventos cardiovasculares como arritmias. É crucial entender dentro da

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população atendida no serviço estudado, qual a prevalência desses eventos arrítmicos, visando
preveni-los e atuar de maneira resolutiva caso ocorram de forma sintomática.

1.1 OBJETIVOS

1.1.1 Objetivo Geral

Avaliar a prevalência de arritmias em pacientes que fazem uso da pulsoterapia ambulatorial
como terapêutica de escolha para sua condição de base.

1.1.2 Objetivo Específicos

a) Identificar e descrever os padrões arrítmicos encontrados na população estudada
b) Determinar, caso exista, padrão arrítmico mais comumente encontrado na população
após a terapêutica em estudo
c) Avaliar a correlação da arritmia com as comorbidades apresentadas pelos pacientes
d) Identificar quais os efeitos colaterais mais frequentemente citados pelos pacientes quando
submetidos à terapêutica

2. REVISÃO DE LITERATURA

Os glicocorticoides, também chamados de corticoides ou corticoesteroides, são fármacos

derivados do hormônio cortisol, que é produzido pelo córtex da glândula suprarrenal. Níveis
normais de cortisol são essenciais para a saúde, no metabolismo da glicose, nas funções
metabólicas do organismo, na cicatrização, no sistema imune, na função cardíaca, no controle de
crescimento, entre outros. Diante de uma situação de estresse, a produção do cortisol se eleva,
aumentando a disponibilidade de glicose e energia, elevando a pressão arterial, aumentando o
tônus cardíaco, e preparando o organismo para sofrer e combater insultos. (ANTI, 2008)
Os glicocorticoides usados na prática médica são apresentações sintéticas do hormônio
natural cortisol, dentre os quais, os mais usados na prática clínica são a prednisolona,
hidrocortisona, dexametasona, metilprednisolona e beclometasona, apresentando maior potência
quando comparados com o cortisol natural, com exceção da hidrocortisona. Essas drogas, em

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geral, conseguem modular processos inflamatórios e imunológicos, sendo extremamente úteis em
inúmeras doenças. Na reumatologia, são amplamente usados como escolha terapêutica para
diversas condições crônicas autoimunes. Doses diárias equivalentes a 5-10mg de prednisona são
chamadas de fisiológicas por serem compatíveis com a produção natural de cortisol. Nessas
doses, os corticoides sintéticos apresentam apenas efeito anti-inflamatório. Conforme a dose é
elevada, as drogas passam a apresentar efeitos imunossupressores. (ANTI, 2008)
Em casos mais severos, pode ser adotada a terapêutica denominada pulsoterapia, em que
doses supra fisiológicas de corticoides são administradas por via intravenosa em um espaço de
tempo abreviado, visando ação potente e rápida. (SKARE, 2022) É realizada com ciclofosfamida
e dexametasona em grande parte dos pacientes. O objetivo geral da pulsoterapia é a obtenção de
uma resposta rápida ao medicamento, eficaz, e que evite o uso prolongado de esteroides
sistêmicos funcionando, de certa maneira, como um poupador de esteroides. (MUSTAFI, 2019)
Independentemente da medicação utilizada durante a terapêutica, a literatura atual descreve
alguns efeitos colaterais provenientes justamente da forma de aplicação escolhida – entre as
manifestações principais estão: soluços, fraqueza, gosto metálico, dores musculares e ósseas,
edema generalizado, fraqueza, sangramento gastrointestinal, cefaleia, perda do paladar,
irregularidade menstrual, perda de cabelo, distúrbios do sono, palpitações, arritmias, insuficiência
cardíaca congestiva, edema pulmonar, cardiopatia isquêmica, convulsão e anafilaxia. Há ainda,
descrições de efeitos colaterais correlacionados diretamente às drogas usadas. Em relação aos
efeitos dos corticoesteroides, são descritas: infecções virais, bacterianas e fúngicas, diabetes,
hipertensão, ruptura do tendão de Aquiles espontânea, entre outros. Quanto efeitos
correlacionados especificamente à ciclofosfamida, podem ser citados a trombocitopenia, alopecia
difusa, hiperpigmentação epitelial e de unhas, cistite hemorrágica, carcinogênese, entre outros.
(MUSTAFI, 2019)
Apesar dessa modalidade terapêutica ser amplamente adotada em determinadas doenças e
utilizada em situações de risco de vida ou quadros graves, há descrições na literatura acerca de
efeitos colaterais importantes, dentre os quais destacam-se as manifestações cardiovasculares.
Revisão sistemática realizada no ano de 2021 por SKARE e colaboradores apontou casos de
arritmias, infarto do miocardio e morta subita decorrentes da terapia com glicocorticoide, ainda
que a maioria dos pacientes descritos não apresentassem doença cardíaca prévia.
Dentre as alterações cardiovasculares apresentadas, foram descritos bradicardia, fibrilação
atrial, flutter atrial, batimentos ectópicos ventriculares e taquicardia ventricular durante e após
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infusão. A possibilidade de ocorrência de arritmias e morte súbita durante a pulsoterapia com
glicocorticoide permite ao clinico ser cauteloso durante essa forma de tratamento. (PISHGAHI,
2018)
Estudo de Vashergani-Farahani e colaboradores de 2011, obteve como importante resultado
de suas análises uma correlação positiva entre eventos cardiovasculares significativos em
pacientes submetidos à alta dose de prednisolona IV como sendo aqueles que se identificaram
como fumantes e ainda pacientes em sobrepeso e com liberação esfincteriana. Nesse mesmo
estudo também foi identificada como arritmia cardíaca mais comum antes durante e após a
terapia com corticoesteroides a taquicardia sinusal, seguida de menores números de bradicardia e
taquicardia atrial – não foram registradas fibrilações atriais durante o procedimento.
Devido à descrição de tais efeitos colaterais, é recomendado que o paciente, após a realização
da terapia, bem como durante ela, seja monitorizado a cada 15 a 30 minutos quanto à sua
frequência cardíaca, frequência respiratória e Pressão Arterial. É extremamente indicado que a
pulsoterapia seja descontinuada em caso de arritmia ou outros eventos cardiovasculares agudos.
(MUSTAFI, 2019)

3. METODOLOGIA

Após aprovação deste projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Evangélica
Mackenzie do Paraná, será realizado um mapeamento dos pacientes que utilizam a
pulsoterapia com corticoide como terapêutica para sua condição de base. Os pacientes
incluídos no estudo serão aqueles que, mediante aceite e assinatura do Termo de
consentimento livre e esclarecido, realizarem pulsoterapia com corticoide durante o período
de Abril de 2023 a Dezembro de 2023 no ambulatório de reumatologia do Hospital
Universitário Evangélico Mackenzie. O número estimado de pacientes incluídos no estudo é
de aproximadamente 50 pacientes.

Serão coletados os seguintes dados:

a) Epidemiológicos: nome, idade, sexo, profissão, tabagismo, etilismo, comorbidades

associadas, etnia, tempo de doença, peso e altura para cálculo do IMC;
b) Clínicos: doença alvo do tratamento atual, tempo de doença e terapêuticas utilizadas
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 previamente ao uso da pulsoterapia assim como uso de medicamentos concomitantes;
c) Exames complementares: Será realizado eletrocardiograma antes, durante e após a
pulsoterapia com aparelho de superfície de 12 derivações, velocidade de 25mm/seg e
calibração (ganho) de 10mm/mV visando identificar a ocorrência ou não de arritmias
cardíacas que possam ser desencadeadas pela terapêutica em análise . Todos os exames
serão analisados por um único pesquisador.

3.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Serão incluídos no estudo prospectivo pacientes de ambos os sexos e acima de 18 anos
que realizem pulsoterapia com corticoides de forma ambulatorial no Hospital Universitário
Evangélico Mackenzie, independentemente da causa base que motivou o uso de tal linha de
tratamento.

3.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

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 Serão excluídos do estudo indivíduos com história anterior de arritmias ou de doença
cardíaca.

3.3 RISCOS

Não existem riscos para a integralidade física do paciente. O principal risco do estudo é a
exposição inadvertida de dados dos pacientes pesquisados. Todavia, as pesquisadoras se
comprometem a identificar os indivíduos pelo número de seus prontuários e salvaguardar os
dados de forma sigilosa, visando evitar extravasamento de informações.

3.4 BENEFÍCIOS

O principal benefício do estudo é avaliar a prevalência de eventos arrítmicos na população

submetida à pulsoterapia com corticoides, bem como identificar quais as alterações mais
frequentes – mediante análise eletrocardiográfica realizada – visando reconhecê-las, bem
como traçar estratégias eficazes para preveni-las e evitar eventos cardíacos decorrentes dela.
Portanto ela apresenta um valor benéfico indireto que pode vir a afetar o tratamento de
pacientes, visto que analisa uma morbidade que pode estar presente na terapêutica realizada.
Os pacientes participantes não terão benefícios diretos, visto que não é um estudo
intervencionista. Todavia poderem ter acesso ao resultado do eletrocardiograma caso assim
desejem. Caso seja verificado a ocorrência de algum tipo de arritmia grave, o médico que
atende ao paciente será notificado.

3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados serão coletados em tabelas de frequência realizadas no Excel e transcritos com
auxílio do programa Microsoft Word. A partir disso, serão feitas média, mediana e desvio
padrão de acordo com a distribuição da amostra obtida. A comparação de dados
epidemiológicos e clínicos entre portadores ou não de arrtmia

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 utilizara os gestes de Fosher e de quadrado em caso de dados nominais e t de student ou Mann
Whitney se numéricos. A significância a ser adotada será de 5%.

4. ORÇAMENTO

O orçamento previsto para a realização do estudo está disposto na tabela abaixo. A Faculdade
evangélica de Medicina dispõe de aparelho de eletrpcardiograma para uso em pesquisa.
Material / Serviço Custo (R$)
Alimentação 100,00
Papelaria 50,00
Transporte 150,00
Análise Estatística 200,00
Total 500,00

5. CRONOGRAMA

A previsão para realização do presente estudo se encontra descrita na tabela abaixo.

2023 2024
Etapas
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev
Revisão de
X
Literatura
Avaliação
X X
do CEP
Coleta de
X X X X X X X X X X
dados
Análise de
X
Dados

12
 Redação
dos X
Resultados
Revisão X

6. REFERÊNCIAS

1. ANTI, S, et al. Anti-inflamatórios hormonais: Glicocorticóides. Einstein. São Paulo, v.6,

n. 1, p.159-165. Jun. 2008.

2. HOOFT, C.V.D; et al. Corticosteroids and the Risk of Atrial Fibrillation.

American Mediical Association – Arch Intern Medicine; vol. 165, 2006.

3. MIURA, M; et al. Adverse effects of methylprednisolone pulse therapy in

refractory Kawasaki disease. Arch Dis Child; vol. 90, 1096-1099, 2005.

4. MUSTAFI S. et al. Pulse therapy: Opening new vistas in treatment of

pemphigus. Journal of Family Medicine and Primary Care, vol. 8, n. 3, 2019.

5. PISHGAHI, M; et al. Electrocardiographic changes after high-dose

corticosteroid pulse therapy in pemphigus patients, Journal of
Dermatological Treatment, v. 29, n. 8, p. 802-805, 2018.

6. ROZENCWAJG, D; et al. Assistência de enfermagem ao paciente em

pulsoterapia com corticosteroide. Revista do Hospital Israelita Albert Einstein; vol.
6, n. 4, 2008.

7. SKARE, T; et al. Cardiovascular complications from steroid pulse therapy: a

systematic review, in press. 2022.

8. VASHEGHANI-FARAHANI, A. et al. Incidence of various cardiac arrhythmias

and conduction disturbances due to high dose intravenous
methylprednisolone in patients with multiple sclerosis. Journal of the
Neurological Sciences; vol. 309, 75-78, 2011.

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