Doenças Pulmonares Intersticiais Difusas (DPIDs)

Introdução
- As DPIDs compreendem um grupo heterogêneo de doenças em que o interstício
pulmonar é o principal afetado

Classificação
- As DPIDs podem ser classi cadas em:

1. Crônicas:

• Geralmente não são infecciosas

• Incluem: FPO, sarcoidose, doença pulmonar associada a colagenoses,

pneumoconioses, pneumonia de hipersensibilidade e doenças induzidas por
drogas

2. Recorrente:

• Incluem: pneumonia em organização criptogênica, pneumonia de

hipersensibilidade e pneumonia eosino lica crônica

3. Causas conhecidas:
• Incluem: exposições ambientais e ocupacionais, fármacos, colagenoses,
doenças infecciosas e neoplasias

4. Causas desconhecidas:
• Incluem: histiocitose de células de Langhans, linfangioliomatoses e outras

Avaliação Inicial
- História (tosse seca, dispneia em graus variados, cianose, baqueteamento digital) e
exame físico (traquinar e estertores tipo velcro)

- Testes laboratoriais e hematológicos rotina

- Radiogra a de tórax e principalmente TC de tórax de alta resolução

- Testes de função pulmonar (medida pela espirometria simples ou de difusão e SpO2

no esforço e gasometria arterial)

Generalidades
- Linfangioliomiomatose, doenças intersticiais associadas a colagenosese e histiocitose
de células de Langhans são comuns em pacientes abaixo dos 50 anos

- Fibrose pulmonar idiopática é rara abaixo dos 50 anos

- Sarcoidose pode surgir em qualquer idade mas 40% dos casos ocorrem abaixo dos 40
anos

- Sarcoidose, DPIDs associadas a colagenoses e pneumonia de hipersensibilidade

predominam em mulheres

- Fibrose pulmonar idiopática (FPI) predomina nos homens (2H:1M) e 0,5 a 2% casos
são familiares

- Pneumoconioses é mais comum em homens devido a exposição maior

- Linfangioliomatose e manifestação pulmonar da esclerose tuberosa só ocorre em

mulheres em idade fértil

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 - As DPIDs são mais prevalentes em fumantes

- O tabagismo altera desenvolvimento e curso das DPIDs

Exame Físico
- Doenças das colagenoses (doenças reumatologicas que afetem o T. conjuntivo como
lúpus, esclerodermia, síndrome de Sjogren)

- Hipocratismo digital ou baqueteamento digital

- Estertores “tipo velcro”

- Sinais de hipertensão pulmonar: hiperfonese de b2, pressão venosa jugular elevadas,

insu ciência tricuspide ou pulmonar e ritmo de galope.

Exames de função pulmonar e de Função pulmonar em exercício

- Permite avaliar alterações causadas pelas DPIDs, pelo espessamento no interstício
pulmonar que interfere na difusão do oxigênio:

• Padrão restritivo: CVF e VEF1 estão baixos e a relação VEF1/CVF está normal ou
aumentada

• Capacidade vital (CV) < Volume residual (VR) (proporcionalmente) e a relação do VR/
CVF é maior que normal

• CPT é menos reduzida que CV

• DCO reduzida = teste + sensível

• SpO2 e PaO2 estão reduzidas

• Testes cardiopulmonares de caminhada tem resultados ruins

Tomografia de Tórax
- Padrão das alterações tomográ cas:

• In ltração difusa

• Redução de volume

• Opacidades nodulares

• Árvore em brotamento

• Opacidades lineares e reticulares

• Lesões císticas

• Opacidades em vidro fosco

• Consolidações

• Atenuação em mosaico

- As tomogra as computadorizadas direcionam local da biópsia e lavado broncoalveolar

Exames Complementares
- Hemograma, Glicemia de jejum
- FAN e Fator reumatoide

- VHS e PCR
- Urina rotina

- Uréia, Creatinina, Cálcio e fósforo

- P re c i p i t i n a s I g G ( p n e u m o n i a d e
- Desidrogenase láctea
hipersensibilidade)

- TGO, TGP e FA
- Exames especí cos da reumatologia
- CPK e Aldolase
(Colagenoses se fAN +)

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 Biópsia e Lavado Broncoalveolar

- A escolha do tipo da biópsia varia conforme o padrão tomográ co, idade do paciente e
estado funcional da doença:

• Padrão nodular e vidro fosco —> A biópsia transbrônquica possui alto rendimento

• Padrão reticular com faveolamento (patognomonico de brose pulmonar) e na

suspeita de vasculites —> Biópsia cirúrgica

• Pacientes com quadro subagudo de febre, emagrecimento, hemoptise ou doença

progressiva sem diagnóstico por métodos não invasivos —> não se deve
postergar a biópsia pois há risco de piora do quadro pulmonar
• Obs: Postergar a biópsia até piora clínica ou radiológica e uso empírico de
corticóides não deve ser conduta de rotina.

Padrões histológicos das pneumonias intersticiais idiopáticas

- Pneumonia intersticial usual (Fibrose pulmonar idiopática):
• Caracterizada por áreas de brose intercaladas por áreas de parênquima normal

• Pode ter focos de brose ativa ( broblastos ativos)

• Há faveolamento (parece uma colmeia de abelha) visível e distribuição da brose

nas regiões subpleurais

- Pneumonia intersticial não especí ca:

• Há in amação e ou brose de distribuição homogênia

• Mais comum em pacientes com colagenoses e frequente em lesão por drogas e na

pneumonia de hipersensibilidade

- Pneumonia intersticial aguda (Síndrome de Hamman-Rich):

• É uma brose pulmonar difusa que leva a um dano alveolar difuso, em geral em fase
proliferativa

• Sem causa aparente como sepse, trauma, aspiração, infecção ou colagenose

- Pneumonia em organização criptogênica (Antigamente chamada de BOOP):

• Há brose intraluminal em organização nos espaços aéreos distais

- Pneumonia intersticial descamativa e Bronquiolite respiratória associada a

doença intersticial pulmonar:
• São doenças associadas ao tabagismo

• Há acúmulo de macrófagos nos alvéolos e bronquíolos respiratórios

- Pneumonia linfóide:
• Característica de doença linfoproliferativa)

• Comum em pacientes com HIV, Colagenoses, Imunode ciência comum variável e

outras

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 Fibrose Pulmonar Idiopática

- É a doença intersticial mais comum

- Histologia:

• Apresenta padrão intersticial usual

- Epidemiologia:

• Idade entre 50 a 70 anos

• É mais comum em fumantes

- Clínica:

• Tosse seca e dispnéia progressiva

• Estertores “em velcro” que iniciam em bases

• Os pacientes normalmente apresentam hipocratismo digital

- Raio x:

• É visível in ltrado reticulonodular com diminuição da capacidade vital total

- Tomogra a computadorizada:

• Evidencia faveolamento com bronquiolectasia de tração

- Exame da função pulmonar:

• Mostra um distúrbio ventilatório restritivo com diminuição da difusão quando feita
avaliação com monóxido de carbono

• Desaturação nos testes de exercício e caminhada

- Diagnóstico:
• O diagnóstico de certeza É feito com biópsia

• Pode utilizar critérios de inclusão e exclusão da clínica (são necessários pelo menos
4 maiores e 3 menores):

- Prognóstico:

• Após diagnóstico a sobrevida é de 2 a 3 anos

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- Tratamento efetivo:
• Transplante (No entanto, a maioria dos pacientes morre na la de espera)

• O tratamento para o controle da doença é feito com AINEs, anti-in amatório

hormonal ou imunossupressores. O tratamento mais comum é o com corticoides.

• Criterios de resposta ao tratamento:

• 6 meses de tratamento:
• Falência: Suspender tratamento,substituir imunosupressor ou considerar
transplante

• Resposta ou estabilização: Manter tratamento com as mesmas doses

• 12 meses de tratamento:
• Falência: Suspender tratamento ou considerar transplante

• Resposta ou estabilização: Manter tratamento com as mesmas doses

• 18 meses de tratamento:
• Resposta ou estabilização: Manter tratamento inde nidamente (pois não há cura)

Fibrose Pulmonar Não Específica

- É o padrão histológico mais comum das colagenoses (esclerose sistemica progressiva,
polimiosite e dermatomiosite, Sd de Jogren, artrite reumatóide e doença mista do T.
conjuntivo)

- Pode ser a manifestação inicial de doença reumatológica sem estar associada a outra
doença.

- Diagnóstico:

• O diagnóstico é difícil, normalmente feito por um consenso do clínico, radiologista e

patologistas

• Como o diagnóstico é difícil deve-se afastar outras doenças e padrões:

• Padrão histológico de pneumonia intersticial idiopática das colagenoses;

• Pneumonia de hipersensibilidade

• Drogas

• Infusões

• Imunossupressão (HIV)

• Para fechar o diagnóstico é preciso apresentar:

• Existência de uma doença difusa (dados clínicos, funcionais e radiológicos)

• TC de alta resolução padrão em vidro fosco reticular sem faveolamento em lobos

inferiores, bilateral

• Doença do tecido conjuntivo aparente ou oculta

• Afastar outras possíveis causas presentes (pneumonia de hipersensibilidade,

drogas, tabagismo) através da Broncoscopia BTB e BAL

- Sintomas:

• São semelhantes ao de brose pulmonar idiopática asssociado a colagenoses, mas

a TC é diferente

• A evolução da doença é lenta e possui melhor prognóstico e resposta terapêutica

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 - Tratamento:
• Tem melhor resposta corticóides e imunossupressores (mas pode precisar de
transplante pulmonar)

Pneumonia intersticial aguda (PIA)

- De nição:

• É caracterizada por dano alveolar difuso, proliferação broblástica e brose

intersticial de causa inaparente

- TC:

• In ltrado simétrico difuso bilateral

• Cuidado para não confundir com a Síndrome do desconforto respiratório no adulto

- Clínica:

• Pode causar insu ciência renal aguda e frequentemente faz febre (50% dos casos)

• Bronquiectasias de tração em áreas de atenuação aumentada sugerindo uma fase

mais tardia da doença, pode ser observada 7 dias após início do quadro.

• Lesões císticas podem surgir após 30 dias do início da doença

- Diagnóstico:

• Feito por biópsia cirúrgica (melhor opção que a transbrônquica)

- Tratamento:

• Suporte ventilatório e anti-in amatórios

• Metilprednisolona 2 a 4 mg/kg/dia ou pulsoterapia por 3 dias seguidos de doses

diárias de metilprednisolona 1 mg/kg/dia associado ou não a ciclofosfamida

- Prognóstico:

• Mortalidade de 54%

• Doença rapidamente progressiva (<2meses)

Pneumonia em organização
- De nição:

• Possui um padrão histológico inespecí co encontrado em várias doenças como

neoplasias, granulomatoses infecciosas e vasculites, pneumonia de
hipersensibilidade e pneumonia intersticial não especí ca

• Pode estar associado a bronquiolite (BOOP)

• É comum em pneumonias em fase de resolução ou organizada, doenças de tecido

conjuntivo e toxicidade por drogas ou aspiração crônica

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 - Clínica:

• Inicia com síndrome gripal que evolui com fadiga, tosse não produtiva, dispneia e
perda de peso que duram varias semanas

• Lembra tuberculose, porém sem cavernaçõees pulmonares e alterações de

linfonodos.

- Raio x:
• Há consolidações bilaterais com ou sem febre que não respondem a ATB

- Prova de função pulmonar:

• É normal ou pouco alterada

- Diagnóstico:

• Feito por biópsia (diagnóstico de certeza)

• Resposta terapêutica também favorece o diagnóstico

- Tratamento:

• Prednisona 1 a 1,5mg/kg/dia por 4 a 8 semanas se melhorar redução da dose para

0,5 a 1.

- Prognóstico:

• 70% dos casos resolução é completa

• Pode haver recidiva em pequeno número de pacientes após parar a corticoterapia,

por isso deve-se fazer uma terapia de manutenção com corticóides e ciclofosfamida

Pneumonia intersticial descamativa (PID)

- De nição:

• Só acontece em quem fuma (Tabaco-dependente)

- Histologia:

• Espessamento alveolar septal difuso

• Hiperplasia de pneumócitos tipo II

• Acúmulo intra-alveolar intenso de macrófagos

- Clínica:

• Hipocratismo em 25 a 50%

- Tomogra a computadorizada:
• Opacidades em vidro fosco bilateralmente, simétricos e predominantes nas regiões
basais e periféricas em 50% dos casos

• Pode evoluir para brose mas a não para a pneumonia intersticial associada a
bronquiolite respiratória

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 - Diagnóstico:

• Feito com lavado bronco alveolar e biópsia cirúrgica que evidencia macrófagos
pigmentadoş, linfócitos ou neutró los aumentados com ou sem eosinó los

• A PID possui mais alterações funcionais que a bronqueolite respiratória da doença

pulmonar intersticial

- Tratamento:

• Corticoide

- Prognóstico:

• Bom

• Sobrevida em 10 anos de 70%

• Pode ter remissão espontânea sem tratamento

• Pode deixar sequelas mesmo nos que param de fumar

Pneumonia de Hipersensibilidade
- De nição:

• É um grupo de doenças pulmonares causadas pela inalação de vários materiais

antigênicos que são geralmente orgânicos.

• Materiais antígenos —> microbianos, proteínas animais e substâncias químicas de

baixo peso molecular, bactérias, fungos, amebas

• Tabagismo protege contra a doença

- Clínica:

• Pode ser aguda, subaguda ou crônica de acordo com as características biológicas

do agente inalado, intensidade e frequência da exposição, a intensidade da
resposta imune do paciente e da sequela da reação in amatória

• Forma aguda:

• É semelhante a um quadro gripal, os sintomas iniciam após 48 horas da

exposição com febre, mialgias, cefaléia, mal estar, tosse e dispneia.

• Ao exame: retração pulmonar, retração de asa do nariz e estertores bilaterais

“tipo velcro”

• Radiologia: Tem correlação pobre com intensidade dos sintomas e com

alterações funcionais e trocas gasosas

• Forma subaguda:

• Resulta de exposição menos intensa, mas contínua a antígenos inalados,

geralmente em ambiente doméstico como mofo ou pássaros.

• Sintomas: Dispneia aos esforços, fadiga, tosse com expectoração mucóide,

anorexia, mal-estar e perda de peso.

• TC de alta resolução: Evidencia nódulos centrolobulares, opacidades em vidro

fosco e aprisionamento aéreo

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 • Forma crônica:

• O principal sintoma é a dispneia do exercício e hipocratismo digital que sugere

doença progressiva.

• TC: Evidencia brose pulmonar idiopática (lobos superiores ou terços médios,

nódulos centrolobulares, áreas de vidro fosco fora das áreas de brose, áreas de
aprisionamento aéreo e brose e vidro fosco peribrônquico)

- Diagnóstico:

• É feito com biópsia, que evidencia in amação intersticial crônica com in ltração de
células plasmáticas, mastócitos, histiócitos e linfócitos em geral com granulomas
não necrosantes malformados.

• É importante achar o antígeno ao se fazer o diagnóstico (para afastar a pessoa

desse estímulo)

• O diagnóstico é con rmado pela história, achados clínicos e radiológicos e

funcionais compatíveis

• A pneumonia intersticial crônica é temporalmente uniforme com predomínio

peribronquiolar de granulomas não necróticos e ou acúmulo de histiócitos
epitelióides. Ou seja essa doença vai se disseminando pelos brônquios podendo
causa e focos de bronquiolite obliterante

- Tratamento:

• Afastar o antígeno na forma aguda pode ser resolutivo

• Nos casos crônicos a persistência do antígeno pode levar a prognóstico

desfavorável podendo precisar de transplante pulmonar

• Tratamento medicamentoso:

• Corticóide 0,5 a 1 mg/kg/dia por 2 semanas

• Pode-se associar imunossupressores em fase brosante 


Aqueles com HBR (hiperesponsividade brônquica) podem necessitar de
corticóide inalatório e broncodilatadores.

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