HARRISON na prática

Respostas para as questões mais comuns

Pneumonias adquiridas na comunidade

(Ver também Harrison Medicina Interna, 17a edição, Cap. 251.)

Definição

• A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma infecção dos alvéolos, das vias
respiratórias distais e do interstício pulmonar que ocorre fora do ambiente hospitalar.
oo Ver também Pneumonias hospitalares.
• Clinicamente caracterizada por:
oo Febre, calafrios, tosse, dor pleurítica, produção de escarro.
oo Pelo menos uma opacidade na radiografia de tórax.
• Manifesta-se em quatro padrões:
oo Pneumonia lobar: comprometendo todo um lobo pulmonar.
oo Broncopneumonia: consolidação difusa em um ou vários lobos, geralmente nas porções
inferiores ou posteriores submetidas à gravidade e centradas ao redor de brônquios ou
bronquíolos.
oo Pneumonia intersticial: inflamação do interstício, incluindo as paredes alveolares e
tecido conjuntivo ao redor da árvore bronquiovascular.
oo Pneumonia miliar: numerosas pequenas lesões causadas por disseminação hematogênica.

Epidemiologia

• Incidência: EUA
oo 800 a 1.500 casos para cada 100.000 habitantes anualmente.
oo Afeta 4 milhões de adultos por ano.
ƒƒ Cerca de 20% necessitam de hospitalização.
oo Custo anual: US$ 9,7 bilhões.
• Idade
oo Maiores incidências nas faixas etárias extremas.
• Sexo
oo Maiores índices em homens do que em mulheres.
• Raça
oo Mais comum entre afrodescendentes do que entre brancos.
• Sazonalidade
oo Mais comum nos meses de inverno.

Fatores de risco

• Estão entre os fatores de risco independentes para PAC:

oo Alcoolismo [risco relativo (RR) 9].
oo Asma (RR 4,2).
oo Imunossupressão (RR 1,9).
oo Idade > 70 anos (RR 1,5 versus 60 a 69 anos).
• Estão entre os fatores de risco para pneumonia pneumocócica:
oo Demência.
oo Crises convulsivas.
oo Insuficiência cardíaca congestiva.
oo Doença vascular encefálica.

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oo Tabagismo.
oo Alcoolismo.
oo Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
oo Infecção pelo HIV.
ƒƒ Risco até 40 vezes maior comparando com pacientes da mesma faixa etária não-
infectados com HIV.
• Estão entre os fatores de risco para doença pneumocócica invasiva:
oo Sexo masculino.
oo Afrodescendentes.
oo Doença crônica.
oo Tabagismo ativo (fator preditivo mais forte entre adultos jovens imunocompetentes).
oo Fumantes passivos.
oo Distúrbios imunológicos.
ƒƒ Mieloma múltiplo.
ƒƒ Síndrome nefrótica com níveis baixos de imunoglobulinas.
ƒƒ Esplenectomia.
ƒƒ Infecção pelo HIV.
ƒƒ Outros.
• Fatores de risco para doença do legionário:
oo Sexo masculino.
oo Tabagismo ativo.
oo Diabetes melito.
oo Neoplasias hematológicas.
oo Câncer.
oo Doença renal em estágio final.
oo Infecção pelo HIV.
• Fatores de risco para pneumonia por bactérias Gram-negativas (incluindo Pseudomonas
aeruginosa).
oo Probabilidade de aspiração.
oo Internação hospitalar prévia.
oo Tratamento prévio com antibióticos.
oo Bronquiectasia.
oo Neutropenia.
• Alcoolismo
oo Alcoólicos graves (i. e., aqueles que consomem > 100 g de etanol por dia nos últimos 2 anos).
ƒƒ Incidência maior de pneumonia por bactérias Gram-negativas.
ƒƒ Quadro clínico mais grave.
ƒƒ Necessitam de seqüências mais longas de antibióticos intravenosos do que aqueles
que não consomem bebidas alcoólicas.
oo Febres mais persistentes, resolução mais lenta e maior incidência de empiema nas
pneumonias pneumocócicas dos pacientes com alcoolismo crônico em comparação com
seus semelhantes não-consumidores de bebidas alcoólicas.
oo A entidade clínica denominada ALPS — alcoolismo, leucopenia e sepse pneumocócica —
está associada à taxa de mortalidade de 80%.
oo O consumo excessivo de álcool é um fator de risco independente para o
desenvolvimento da síndrome de angústia respiratória aguda (SARA).

Etiologia

• A maioria dos casos de PAC é causada por alguns poucos patógenos respiratórios, incluindo:
oo Streptococcus pneumoniae.
ƒƒ Responsável por cerca de 50% de todos os casos de PAC que requerem internação
hospitalar.
oo Haemophilus influenzae.
oo Staphylococcus aureus.
oo Mycoplasma pneumoniae.

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oo Chlamydia pneumoniae.
oo Moraxella catarrhalis.
oo Legionella spp.
oo Bactérias aeróbicas Gram-negativas.
oo Vírus influenza.
oo Adenovírus.
oo Vírus sincicial respiratório.
oo Outros microrganismos raros.
ƒƒ Virais: hantavírus, vírus Nipah, vírus Hendra, metapneumovírus, vírus da síndrome
respiratória aguda grave (SARS).
ƒƒ Não-virais: Pneumocystis, Mycobacterium tuberculosis, fungos, agentes usados
em bioterrorismo (p. ex., febre Q, tularemia, antraz, praga) etc.
• A freqüência relativa desses patógenos varia com a idade do paciente e com a gravidade da
pneumonia.
• Patogênese
oo A via mais comum é a microaspiração de secreções da orofaringe colonizadas pelos
microrganismos (p. ex., S. pneumoniae, H. influenzae).
oo Grande aspiração.
ƒƒ Distúrbios do sistema nervoso central afetando a deglutição (p. ex., AVE, crises
convulsivas).
ƒƒ Alteração no nível de consciência (p. ex., alcoolismo, uso de drogas IV).
ƒƒ Anestesia ou intubação.
ƒƒ Os patógenos são microrganismos anaeróbicos e bacilos Gram-negativos.
oo Aerossóis (p. ex., M. tuberculosis, Legionella spp., viroses).
oo Disseminação hematogênica (disseminação de S. aureus nos pulmões durante a
endocardite).
oo Disseminação por contigüidade a partir de outro local.

Doenças associadas

• Infecções com microrganismos encapsulados como S. pneumoniae, H. influenzae e Neisseria

meningitidis sugerem imunodeficiência subjacente causada por mieloma, síndrome nefrótica
etc.
• PAC pneumocócicas são particularmente comuns entre pacientes com infecção pelo HIV.

Sinais e sintomas

• História
oo Sinais e sintomas mais característicos.
ƒƒ Febre.
ƒƒ Tosse (não-produtiva ou produtiva com escarro purulento).
ƒƒ Dor pleurítica.
ƒƒ Calafrio e/ou tremores.
ƒƒ Dispnéia.
oo Sinais e sintomas freqüentes.
ƒƒ Cefaléia.
ƒƒ Náuseas.
ƒƒ Vômitos.
ƒƒ Diarréia.
ƒƒ Fadiga.
ƒƒ Artralgia/mialgia.
ƒƒ Quedas e confusão mental recente ou agravada (em idosos).

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• Achados físicos
oo Febre.
oo Taquipnéia.
ƒƒ Em dois estudos, os pacientes com freqüência respiratória > 25/min apresentaram
razão de probabilidade para pneumonia de 1,5 a 3,4.
oo Taquicardia
ƒƒ Em um estudo, os pacientes com freqüência cardíaca ≥ 100 bpm, temperatura
≥ 37,8°C e freqüência respiratória ≥ 20/min demonstraram probabilidade 5 vezes
maior de pneumonia do que aqueles sem estes sinais.
oo Exame torácico.
ƒƒ Macicez à percussão.
ƒƒ Frêmito toracovocal aumentado.
ƒƒ Egofonia.
ƒƒ Pectorilóquia afônica.
ƒƒ Estertores.
ƒƒ Atrito pleural.

Diagnóstico diferencial

• Infecções
oo Abscesso pulmonar.
oo Bronquite.
• Doenças não-infecciosas
oo Embolia pulmonar.
oo Hemorragia pulmonar.
oo Edema pulmonar.
oo Fibrose/cicatrização pulmonar.
oo Distúrbios inflamatórios.
ƒƒ Sarcoidose.
ƒƒ Granulomatose de Wegener.
ƒƒ Outras doenças reumáticas/vasculites.
oo Câncer de pulmão.
oo Pneumonite por hipersensibilidade.
oo Bronquiolite obliterante com pneumonia organizada.
oo Outras.

Abordagem ao diagnóstico

• Avaliação da gravidade do acometimento pulmonar.

oo Atenção aos sinais vitais, incluindo a saturação do oxigênio.
oo Proceda você mesmo à contagem da freqüência respiratória por 1 min.
ƒƒ O sinal clínico singularmente mais importante para avaliar a gravidade do quadro
é uma freqüência respiratória > 30/min em uma pessoa sem doença pulmonar
subjacente.
oo Garanta que haja oxigenação e suporte circulatório adequados durante a avaliação.
• Considerações sobre as possíveis etiologias.
oo Obtenha informações acerca de:
ƒƒ Viagens.
ƒƒ Exposições ocupacionais e de outras naturezas.
ƒƒ Doenças subjacentes.
ƒƒ Infecções prévias.
oo Não se esqueça da tuberculose e da infecção por Pneumocystis como etiologias possíveis.
oo Considere a possibilidade de embolia pulmonar em todos os pacientes com dor pleurítica.
• Proceda à rotina etiológica.
oo Radiografia de tórax.
oo Bacterioscopia e cultura de escarro.

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oo Hemoculturas, se for provável que haja bacteriemia.

oo Testes de antígenos urinários para S. pneumoniae e Legionella pneumophila tipo 1
podem ser úteis.
oo Sorologia pode ser útil na identificação de determinados patógenos.

Exames laboratoriais

Testes inespecíficos

• Avaliação da gravidade da pneumonia e das doenças coexistentes.

oo Gasometria arterial.
oo Hemograma completo.
oo Dosagem dos eletrólitos séricos e da glicemia.
oo Dosagens do nitrogênio uréico sérico (BUN) e da creatinina.

Bacterioscopia e cultura de escarro

• Coloração pelo Gram

oo Útil para triagem de amostra de escarro quanto à adequação para cultura e para
hipótese de diagnóstico etiológico.
ƒƒ A amostra de escarro com > 25 leucócitos e < 10 células epiteliais descamativas
por campo microscópico é considerada adequada para cultura.
ƒƒ Há variabilidade interobservadora significativa na interpretação de esfregaços de
escarro corados pelo Gram.
oo A presença de diplococos Gram-negativos está relacionada com sensibilidade de 100%,
mas com especificidade de 0 para o diagnóstico de infecção pneumocócica.
ƒƒ A presença de > 10 diplococos Gram-positivos por campo de imersão a óleo
apresenta sensibilidade de 55% e especificidade de 85% para este diagnóstico.
• Outras colorações do escarro que podem ser úteis em alguns pacientes
oo Coloração para:
ƒƒ Bacilos álcool-ácido resistentes.
ƒƒ Pneumocystis.
ƒƒ Fungos.
ƒƒ Citologia.
oo Testes rápidos de antígenos para patógenos virais (p. ex., influenza).
• Cultura
oo Os resultados sempre devem ser correlacionados com aqueles obtidos com a coloração
pelo Gram.
ƒƒ Se um microrganismo for isolado a partir do escarro e não houver correlação
morfológica com o observado na bacterioscopia pelo Gram, é possível que o germe
isolado esteja colonizando as vias respiratórias superiores.
oo Alguns microrganismos, quando isolados a partir do escarro, devem sempre ser
considerados patogênicos. São eles:
ƒƒ M. tuberculosis.
ƒƒ Legionella spp.
ƒƒ Blastomyces dermatitidis.
ƒƒ Histoplasma capsulatum.
ƒƒ Coccidioides immitis.
oo Apenas cerca de 33% dos pacientes idosos admitidos com PAC produzem escarro
adequado para cultura.
ƒƒ Cerca de 33% dessas amostras não resultam em patógenos.

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Hemocultura

• Devem-se coletar amostras de sangue para cultura de pacientes a serem tratados em regime
ambulatorial se eles estiverem recebendo antibioticoterapia e tiverem se apresentado com
qualquer uma das seguintes situações:
oo Hipertermia (temperatura corporal > 38,5°C).
oo Hipotermia (temperatura corporal < 36°C).
oo Forem sem-teto.
oo Forem alcoólicos.
• Todos os pacientes admitidos no hospital para tratar PC devem ter duas amostras de sangue
coletadas para cultura antes de iniciar a antibioticoterapia (índice de positividade: 6 a 20%).
• Os microrganismos mais comumente isolados, em ordem decrescente, são S. pneumoniae
(cerca de 60%), S. aureus e Escherichia coli.

Detecção de antígenos de patógenos pulmonares na urina

• L. pneumophila (ver Legionelose).

oo Antígeno do sorogrupo 1 pode ser detectado na urina de pacientes com a doença dos
legionários por meio do ensaio por imunoabsorção ligado à enzima (ELISA).
ƒƒ Sensibilidade: 69 a 72% na média, 88 a 100% nos quadros graves, 40 a 53% nos
quadros leves.
ƒƒ Sensibilidade: baixa na doença dos legionários nosocomial.
ƒƒ Os resultados podem ser negativos na fase inicial da doença e a excreção do
antígeno pode se prolongar.
oo Este teste deve ser usado nos pacientes sobre os quais haja uma forte suspeita de
doenças dos legionários, incluindo aqueles com pneumonia rapidamente progressiva.
oo O teste de antígeno urinário é atualmente o método diagnóstico usado com maior
freqüência para doença dos legionários.
oo Nas infecções por outras Legionellas spp. que não a L. pneumophila sorogrupo 1 o
resultado do teste é negativo.
• S. pneumoniae.
oo A detecção de antígenos urinários pelo método ELISA apresenta sensibilidade de 80% e
especificidade de 97 a 100% nos pacientes com pneumonia pneumocócica bacterêmica.
ƒƒ É possível detectar o antígeno até 1 mês após o início da pneumonia, e os
resultados podem ser obtidos em 15 min.
ƒƒ Nas crianças, o carreamento do S. pneumoniae pela nasofaringe pode resultar em
positivação do teste do antígeno urinário.

Sorologia

• A detecção de anticorpos IgM ou a demonstração de um aumento de 4 vezes no título de

anticorpos específicos contra um determinado agente em amostras obtidas nas fases aguda
e de convalescença geralmente são consideradas fortes evidências de que tal agente seja o
causador da PAC.
• Os seguintes agentes etiológicos são diagnosticados sorologicamente:
oo M. pneumoniae.
oo C. pneumoniae.
oo Chlamydia psittaci.
oo Legionella spp.
oo Coxiella burnetti.
oo Adenovírus.
oo Vírus parainfluenza.
oo Vírus influenza A.
• Os exames sorológicos incluem fixação do complemento, imunofluorescência indireta e ELISA.
• A detecção em separado das IgG e IgM pode ser realizada com os 2 últimos ensaios.

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• A dificuldade para se confiar na sorologia é que uma resposta com anticorpos policlonais para
um agente pode resultar em aumento superior a 4 vezes nos títulos de anticorpos para outros.
oo Assim, os resultados podem ser inespecíficos.
• Os testes sorológicos não são recomendados para uso rotineiro.
oo Se houver suspeita de etiologia por agentes como C. burnetti, será necessário solicitar a
sorologia.
oo A sorologia é uma parte importante da rotina de investigação de surtos de pneumonia
associados a hemoculturas e culturas de escarro negativas.

Reação em cadeia da polimerase (PCR)

• Têm sido utilizadas técnicas de amplificação do DNA ou do RNA de microrganismos que

não fazem parte da flora faríngea (de células microbianas coletadas por meio de swabs da
garganta) para inferir que o microrganismo implicado seja a causa da pneumonia.
• A PCR multiplex permite a detecção do DNA da Legionella spp., M. pneumoniae e
C. pneumoniae.
• O teste é caro e não costuma estar disponível rotineiramente.

Exames de imagem

• Radiografia de tórax
oo Exame diagnóstico ideal para pneumonia.
oo É possível identificar consolidação lobar, infiltrados intersticiais, cavitações, derrames
pleurais associados etc.
oo Ocasionalmente, o diagnóstico etiológico é sugerido pelos achados radiológicos.
ƒƒ A presença de cavidade no lobo superior aumenta a probabilidade de tuberculose.
ƒƒ Pneumatoceles sugerem pneumonia por S. aureus.
ƒƒ Níveis hidroaéreos sugerem abscesso pulmonar que, na maioria das vezes, é
polimicrobiano.
ƒƒ No hospedeiro imunocomprometido, um sinal em crescente (menisco) sugere
aspergilose.
oo Na maioria das vezes, não é possível fazer inferências etiológicas a partir da radiografia,
a despeito do ensinamento tradicional de que uma imagem lobar versus intersticial é
mais sugestiva de pneumonia causada por bactérias “típicas” versus etiologia “atípicas”
ou não-bacterianas.
oo Se houver uma forte suspeita clínica de pneumonia e for identificada opacidade na
radiografia inicial de tórax, deve-se repetir o exame após 24 a 48 h ou realizar uma TC.
ƒƒ A correção da desidratação pode levar ao desenvolvimento de infiltrados visíveis à
radiografia de tórax.
oo As opacidades identificadas na radiografia de tórax podem não ser causadas por
pneumonia; muitas outras doenças produzem opacidades (ver Diagnóstico diferencial).
• TC de alta resolução
oo Ocasionalmente, pode-se detectar opacidades pneumônicas em pacientes com sinais e
sintomas sugestivos de pneumonia e radiografia de tórax normal.
oo Tem maior chance de demonstrar envolvimento bilateral, derrame/empiema pleural,
adenopatia etc. do que a radiografia de tórax.

Procedimentos diagnósticos

• Toracocentese
oo Se for detectado um derrame com > 1 cm na radiografia de tórax em decúbito lateral,
deve ser retirada amostra do líquido para estudos, incluindo bacterioscopia corada pelo
Gram, cultura, contagem de células e dosagens das proteínas, desidrogenase láctica
(LDH), glicose e determinação do pH.
oo Ver Pleurite.

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• Broncoscopia/lavado broncoalveolar/biopsia pulmonar:

oo Podem ser necessários para obter material para estudos complementares quando o
diagnóstico não tiver sido firmado e o paciente não estiver respondendo à terapia
empírica.

Abordagem ao tratamento

• Local do tratamento: processo em 3 etapas recomendado nas diretrizes da IDSA (2003).

oo Avaliação de condições preexistentes que possam comprometer a segurança do
tratamento feito em casa (p. ex., função cognitiva basal, doenças coexistentes,
instabilidade hemodinâmica, capacidade de tomar medicamentos VO).
oo Cálculo do índice de gravidade da pneumonia (PSI) do PORT (Pneumonia Outcomes
Research Team).
ƒƒ As categorias de risco têm como base a idade, sexo, local de residência (casa
de repouso ou não), doenças coexistentes, achados de exame físico e dados
laboratoriais/radiográficos.
ƒƒ Algoritmo para cálculo do escore de risco:
http://www.chestx-ray.com/Practice/PORT/PORT.html
ƒƒ O tratamento domiciliar é recomendado para os pacientes nas categorias de risco
I, II e III.
ƒƒ Os pacientes nas categorias de risco IV ou V em geral devem ser internados em
hospital.
oo Julgamento clínico: outros fatores sugestivos da necessidade de tratamento hospitalar.
ƒƒ Idade avançada (especialmente quando o paciente vive em casa de repouso).
ƒƒ Problemas sociais (p. ex., sem-teto, uso abusivo de substâncias) que possam
comprometer a recuperação em regime ambulatorial.
ƒƒ Freqüência respiratória > 28/min.
ƒƒ Pressão sistólica < 90 mmHg ou 30 mmHg abaixo da basal.
ƒƒ Alteração do nível de consciência.
ƒƒ Hipoxemia: PO2 < 60 mmHg com o paciente respirando ar ambiente ou saturação
de oxigênio < 90%.
ƒƒ Comorbidade instável (p. ex., insuficiência cardíaca descompensada, diabetes
melito não-controlada, alcoolismo, imunossupressão).
ƒƒ Pneumonia multilobar, se houver hipoxemia.
ƒƒ Derrame pleural > 1 cm na radiografia de tórax em decúbito lateral e com as
características de um derrame parapneumônico complicado na análise do líquido.
• Antibioticoterapia
oo Fatores que diminuem a taxa de mortalidade:
ƒƒ Administração de antibiótico nas primeiras 8 h após a entrada no serviço de
emergência.
ƒƒ Uso de ≥ 2 agentes nos casos de pneumonia pneumocócica bacterêmica.
oo As diretrizes recomendam tratamento empírico com base em:
ƒƒ Patógenos prováveis.
ƒƒ Ensaios clínicos demonstrando eficácia dos agentes.
ƒƒ Fatores de risco para resistência bacteriana (p. ex., idade > 65 anos, terapia
com betalactâmicos nos 3 últimos meses, alcoolismo, doença imunossupressora,
múltiplas comorbidades clínicas, exposição a alguma criança em uma creche).
ƒƒ Comorbidades clínicas (podem influenciar a probabilidade de envolvimento de
algum patógeno específico e contribuir para o insucesso clínico).
ƒƒ Gravidade da doença (tratamento em regime hospitalar versus ambulatorial,
enfermaria clínica versus UTI).
oo É possível trocar antibióticos intravenosos por agentes orais quando:
ƒƒ O leucograma está voltando ao normal.
ƒƒ Duas medições de temperatura corporal normais com intervalo de 16 h.
ƒƒ O estado clínico do paciente melhorou e ele é capaz de tomar medicamentos VO
com absorção adequada.

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• Outras questões.
oo Avaliar o risco de haver aspiração.
oo Aconselhamento sobre cessação do hábito de fumar.
oo Avaliar a vacinação (influenza, pneumococos).
oo Considerar a questão da tomada de decisão sobre como o paciente deseja terminar sua vida.
oo Otimizar a função imune caso o paciente esteja imunossuprimido.

Tratamentos específicos

Ambulatoriais (dosagens para adultos com função renal normal)

• Pacientes sem comorbidades e sem fatores de risco para infecção por S. pneumoniae
resistentes a antibióticos (SPRA).
oo Claritromicina XL (1 g VO 1 vez/dia durante 7 dias) ou
oo Azitromicina (500 mg VO dose única, seguidos por 250 mg/dia durante 4 dias ou
500 mg/dia VO durante 3 dias ou 2 g VO em dose única) ou
oo Doxiciclina (100 mg VO, 2 vezes/dia durante 7 a 10 dias).
• Os pacientes que apresentem comorbidades (DPOC, diabetes melito, insuficiência renal
ou cardíaca, câncer) e/ou fatores de risco para infecções por SPRA ou que vivam em
comunidades com alta prevalência de SPRA.
oo Uma das seguintes:
ƒƒ Quinolona com atividade aumentada contra S. pneumoniae.
ƒƒ Levofloxacino (500 a 750 mg VO 1 vez/dia) ou
ƒƒ Moxifloxacino (400 mg VO 1 vez/dia) ou
ƒƒ Gatifloxacino (400 mg VO 1 vez/dia).
ƒƒ Betalactâmicos (cefpodoxima, 200 mg VO 2 vezes/dia; ou cefprozila, 500 mg VO
2 vezes/dia; ou amoxicilina, 1 g VO 3 vezes/dia; ou amoxicilina/ácido clavulâmico,
875/175 mg VO 3 vezes/dia ou 1.000/62,5 mg VO 3 vezes/dia) mais
ƒƒ Macrolídeo (claritromicina ou azitromicina com as doses mencionadas
anteriormente) ou
ƒƒ Doxiciclina com a dose mencionada anteriormente.
ƒƒ Telitromicina (800 mg a cada 24 h durante 7 a 10 dias).

Na enfermaria (dosagens para adultos com função renal normal)

• Quinolona com atividade contra S. pneumoniae (ver anteriormente) ou
• Azitromicina (1 g IV; 24 h depois iniciar com 500 mg IV a cada 24 h) mais
oo Betalactâmico:
ƒƒ Cefuroxima (750 mg IV 8/8 h) ou
ƒƒ Ceftriaxona (1 a 2 g IV/dia) ou
ƒƒ Cefotaxima (1 a 2 g IV/6 a 8 h) ou
ƒƒ Ampicilina/sulbactam (1,5 a 3 g IV 6/6 h).

UTI (dosagens para adultos com função renal normal)

• Pacientes sem fatores de risco para infecção por P. aeruginosa.
oo Betalactâmico (ceftriaxona, 1 a 2 g IV a cada 24h; ou cefotaxima, 1 a 2 g IV a cada 6 a
8 h) mais
ƒƒ Quinolona IV (nas dosagens mencionadas anteriormente) ou
ƒƒ Azitromicina (1 g IV; 24 h depois, iniciar com 500 mg IV a cada 24 h).
• Pacientes com fatores de risco para P. aeruginosa (p. ex., bronquiectasia, desnutrição,
tratamento com > 10 mg/dia de prednisona, infecção pelo HIV, terapia com antibiótico de
amplo espectro por > 7 dias no último mês, infecção prévia por P. aeruginosa).
oo Carbapeném ou cefalosporina antipseudomonal ou piperacilina/tazobactam (nas
dosagens mencionadas anteriormente) mais
ƒƒ Quinolona nas dosagens já mencionadas ou
ƒƒ Azitromicina (1 g IV; 24 h depois, iniciar com 500 mg IV a cada 24 h).

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10 Pneumonias adquiridas na comunidade

oo Dosagens.
ƒƒ Carbapeném: imipeném, 500 mg IV 6/6 h; ou meropeném, 1 g IV 8/8 h.
ƒƒ Cefalosporina antipseudomonal: cefepima, 2 g IV 8/8 h; ou ceftazidima, 2 g IV
8/8h.
ƒƒ Piperacilina/tazobactam: 4,5 g IV 6/6 h.
• Pacientes em estado grave.
oo Considerar a ampliação da cobertura para S. aureus resistente à meticilina (SARM)
(vancomicina, 1 g IV 12/12h) até que haja dados microbiológicos disponíveis.
• Não se recomenda monoterapia com uma quinolona para pacientes graves com PAC.
• Nota: o tratamento com quinolona não é recomendado para pacientes com meningite por
pneumococos.
Tratamento em casas de repouso (dosagens para adultos com função renal normal)
• Igual ao dos pacientes ambulatoriais que apresentam comorbidades ou fatores de risco para
SPRA (ver anteriormente).
• Pode-se usar ceftriaxona (500 a 1.000 mg/dia IM) ou cefotaxima (500 mg IM 12/12h) em
substituição ao betalactâmico VO.
• Os pacientes vindos de uma casa de repouso e internados em razão de uma pneumonia
devem receber o mesmo tratamento proposto para pacientes hospitalizados/em UTI.
Pneumonite por aspiração (dosagens para adultos com função renal normal)
• Pneumonite por aspiração (presumivelmente causada pelos efeitos dos ácidos gástricos ou de
outros irritantes).
oo Aguarde 24 h.
oo Se os sintomas persistirem, administre a antibioticoterapia definida adiante para
pneumonia por aspiração.
• Pneumonia por aspiração; higiene dental deficiente ou escarro pútrido, alcoolismo (suspeita
de infecção por anaeróbios).
oo Quinolona, ceftriaxona ou cefotaxima (dosagens mencionadas anteriormente) mais
cobertura para anaeróbios:
ƒƒ Clindamicina (450 mg VO 4 vezes/dia ou 300 a 900 mg IV a cada 6 a 12 h) ou
ƒƒ Metronidazol (500 mg VO 12/12 h ) ou
ƒƒ Betalactâmico (piperacilina/tazobactam, 4,5 g IV 6/6 h; ou ampicilina/sulbactam,
1,5 a 3 g IV 6/6 h) ou
ƒƒ Imipeném (500 mg IV 6/6 h).
• Pneumonia por aspiração, adquirida na comunidade.
oo Levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino, ceftriaxona ou cefotaxima.
• Meningite concomitante (supostamente pneumocócica).
oo Vancomicina (1 g IV 12/12 h) mais
oo Ceftriaxona (2 g IV 12/12 h).

Monitoramento

• Pacientes ambulatoriais.
oo Acompanhamento por telefone nas primeiras 48 h.
ƒƒ A maioria dos pacientes está melhor ao final deste período.
ƒƒ Cerca de 10% não apresentam modificações.
ƒƒ Cerca de 5% sentem-se piores e devem ser reavaliados por um médico.
ƒƒ Os pacientes devem receber informações por escrito acerca dos sinais de alarme
para agravamento da pneumonia, incluindo:
ƒƒ Respiração ofegante enquanto caminha em espaço plano (supondo que não
haja doença pulmonar subjacente).
ƒƒ Temperatura > 38,5°C após 72 h de antibioticoterapia.
ƒƒ Início de quadro confusional ou de dor pleurítica.
ƒƒ Hemoptise.

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Pneumonias adquiridas na comunidade 11

• Pacientes internados.
oo Monitorar curva térmica e leucograma para avaliar a resolução.
ƒƒ Acompanhamento do resultado das culturas com ajuste terapêutico adequado.
ƒƒ Cuidado com superinfecção por S. aureus.
ƒƒ Monitore as comorbidades (p. ex., DPOC, doença renal).
• Acompanhamento para assegurar a resolução radiológica da pneumonia.
oo Todos os pacientes > 40 anos e todos os tabagistas devem ser submetidos a uma nova
radiografia de tórax para comprovar a resolução da pneumonia, o que pode ocorrer
várias semanas após a melhora clínica.
ƒƒ Não-fumantes < 50 anos sem doença pulmonar: 6 semanas.
ƒƒ Pacientes mais idosos com DPOC: 8 a 12 semanas.
oo Até 2% dos pacientes hospitalizados com PAC têm câncer de pulmão (com pneumonia
distal a um brônquio obstruído).
ƒƒ 50% desses cânceres são evidentes no exame radiográfico inicial.
ƒƒ 50% se manifestam por meio da impossibilidade de resolução da pneumonia e são
diagnosticados por meio da avaliação broncoscópica realizada nestes casos.
• Considerações a serem feitas quando a pneumonia não melhora com o tratamento.
oo Reconsidere o diagnóstico.
ƒƒ Será uma outra doença que se apresenta como pneumonia?
ƒƒ Por exemplo, as doenças vasculares do colágeno que envolvem o pulmão
com freqüência são inicialmente diagnosticadas como pneumonia.
ƒƒ Estamos tratando o patógeno errado?
ƒƒ Por exemplo, se você estiver tratando as causas bacterianas convencionais
de pneumonia, esse caso não estará sendo causado por M. tuberculosis ou
por Pneumocystis ou por algum outro fungo?
ƒƒ Não estaremos tratando o patógeno correto com o fármaco errado?
ƒƒ Por exemplo, se estiver usando nafcilina ou cloxacilina para tratar S. aureus
e seu paciente estiver infectado com SARM, os antibióticos corretos seriam
vancomicina ou linezolida.
oo Há alguma razão mecânica que explique a dificuldade de melhora (p. ex., um brônquio
obstruído por um carcinoma ou seqüestro de um segmento pulmonar)?
oo Terá passado despercebido algum foco piogênico não-drenado ou metastático (p. ex.,
empiema, abscesso cerebral, endocardite, abscesso esplênico, osteomielite)?
oo Estará o paciente apresentando um quadro febril associado aos fármacos?
• Conduta quando a pneumonia não melhora.
oo Exame físico cuidadoso.
oo Culturas de sangue, escarro e urina.
oo Repetir a radiografia de tórax.
oo TC tórax.
oo Lavado broncoalveolar para obter material para estudos microbiológicos e citológicos.
Complicações
Complicações gerais
• Considerando que a maioria dos pacientes hospitalizados com pneumonia são idosos
e apresentam múltiplas comorbidades, as complicações durante a internação não são
incomuns.
• As complicações mais comuns são:
oo Insuficiência respiratória.
oo Insuficiência cardíaca congestiva.
oo Choque.
oo Disritmias atriais.
oo Infarto do miocárdio.
oo Sangramento gastrintestinal.
oo Insuficiência renal.
• Apenas cerca de 30% dos pacientes hospitalizados para tratamento de pneumonia não
apresentam complicações.
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12 Pneumonias adquiridas na comunidade

• A principal complicação sistêmica é a bacteriemia.

oo Pode causar infecção metastática, incluindo artrite séptica ou meningite.
Derrame pleural complicado
• Observa-se derrame pleural em cerca de 40% dos pacientes hospitalizados por PAC.
• Todos os pacientes com derrame pleural devem ser submetidos a uma radiografia de tórax
em decúbito lateral sobre o lado afetado.
• Se o derrame for > 1 cm, o líquido deverá ser aspirado.
• Se o líquido tiver pH < 7, nível de glicose < 2,2 mmol/L, LDH > 1.000 unidades e houver
positividade na bacterioscopia corada pelo Gram ou na cultura, ele deverá ser drenado.
• Se o material aspirado for francamente purulento, recomenda-se a inserção de um tubo
torácico de grande calibre.
oo Coleções compartimentadas podem ser manejadas com diversos tubos localizados nos
múltiplos compartimentos.
oo A utilidade do tratamento com agentes líticos intrapleurais é controversa.
• O objetivo e eliminar a coleção.
oo É necessário um exame de imagem de seguimento para confirmar a localização
adequada do cateter e a drenagem total do líquido pleural.
• Podem ser necessárias toracotomia e decorticação.
• Todos os pacientes com derrame pleural complicado, conforme definição anterior, devem
consultar um cirurgião torácico.
Abscesso pulmonar
• Incidência.
oo Raro; 4 a 5 casos/10.000 admissões hospitalares.
• Fatores de risco.
oo Condições associadas à diminuição do reflexo da tosse e/ou com aspiração, tais como
alcoolismo, anestesia, uso abusivo de drogas, epilepsia e AVE.
oo Cáries dentais.
oo Bronquiectasia.
oo Carcinoma brônquico.
oo Infarto pulmonar.
• Etiologia
oo A maioria dos abscessos pulmonares associados à aspiração é causada por uma
combinação de bactérias aeróbias e anaeróbias.
oo Na média, 6 ou 7 espécies bacterianas são identificadas em um único caso.
oo As bactérias anaeróbias incluem:
ƒƒ O grupo dos Bacteroides fragilis.
ƒƒ Bacteroides gracilis.
ƒƒ Prevotella spp. (intermedia, denticola, melaninogenicus, oralis).
ƒƒ Fusobacterium nucleatum.
ƒƒ Peptoestreptococcus spp. (micros, anaerobius, magnus).
oo Os patógenos aeróbios incluem:
ƒƒ Streptococcus milleri (um dos principais patógenos).
ƒƒ S. aureus.
ƒƒ S. pneumoniae.
ƒƒ H. influenzae.
ƒƒ P. aeruginosa.
ƒƒ E. coli.
ƒƒ Klebsiella pneumoniae.
oo Raramente o S. pneumoniae (geralmente capsular tipo 3) pode causar sozinho um
abscesso pulmonar.
oo Nos pacientes com infecção pelo HIV, os abscessos pulmonares podem ser causados
por Pneumocystis, Rhodococcus equi e Cryptococcus neoformans, assim como pelas
bactérias já citadas.

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Pneumonias adquiridas na comunidade 13

• Para mais detalhes, inclusive tratamento, ver Abscessos pulmonares e empiema.

Pneumonia recorrente
• Dos pacientes hospitalizados para tratamento de PAC, 10 a 15% apresentam outro episódio
no prazo de 2 anos.
• Se as recorrências afetarem a mesma localização anatômica do episódio anterior, a causa
mais provável é um brônquio obstruído em razão de um tumor ou de um corpo estranho.
• DPOC e macroaspiração repetida são as causas mais comuns de pneumonia recorrente.
• Indivíduos sem DPOC, com pneumonia em localização diferente do episódio anterior e sem
fatores de risco para aspiração devem ser investigados para imunodeficiência (incluindo
exame para HIV), e avaliados com dosagem das imunoglobulinas, eletroforese de proteínas e
contagem das células B e T.
• A TC de tórax com freqüência detecta alterações anatômicas pulmonares (p. ex.,
bronquiectasias) que podem ser a causa das recorrências.
Prognóstico
• Pacientes ambulatoriais.
oo Adultos jovens e de resto saudáveis.
ƒƒ Aqueles tratados em regime ambulatorial sentem-se suficientemente bem para
voltar ao trabalho em 4 ou 5 dias; praticamente todos se recuperam em 2
semanas.
ƒƒ Aqueles com sintomas relativamente graves talvez tenham uma recuperação mais
lenta.
oo Cerca de 2 a 4% daqueles tratados em regime ambulatorial evoluem com piora dos
sintomas e requerem admissão em hospital.
• Pacientes internados.
oo Os pacientes em geral se estabilizam em 3 a 7 dias.
oo A taxa de mortalidade por pneumonia nos pacientes internados é de cerca de 8%.
ƒƒ As causas imediatas mais comuns de morte são insuficiência respiratória,
cardiopatia e sepse.
ƒƒ Cerca de 50% das mortes estão relacionadas com a pneumonia e cerca de 50%
associadas às comorbidades.
ƒƒ As mortes relacionadas com a pneumonia têm probabilidade muito maior de
ocorrer durante a primeira semana de hospitalização.
ƒƒ Idade avançada e evidências de aspiração são ambos preditores independentes
para as mortalidades relacionadas tanto com pneumonia quanto com comorbidades.
oo São fatores independentes associados à mortalidade não-relacionada com a pneumonia:
ƒƒ Demência.
ƒƒ Imunossupressão.
ƒƒ Câncer em atividade.
ƒƒ Hipotensão sistólica.
ƒƒ Sexo masculino.
ƒƒ Infiltrados pulmonares multilobares.
oo Mortalidade associada ao escore PORT (ver Abordagem ao tratamento).
ƒƒ Classe I: 0 a 0,5%.
ƒƒ Classe II: 0,4 a 0,9%.
ƒƒ Classe III: 0 a 1,25%.
ƒƒ Classe IV: 9,0 a 12,5%.
ƒƒ Classe V: 27,1%.
• A mortalidade está relacionada com etiologias específicas.
oo As taxas são maiores (> 50%) para P. aeruginosa, seguida por Klebsiella spp., E. coli,
S. aureus e Acinetobacter spp. (todas com 30 a 35%).
oo O pneumococo capsular sorotipo 3 está associado a uma mortalidade muito mais
elevada do que o sorotipo 1, e o mesmo ocorre com os sorotipos M 1 e 3 dos
estreptococos do grupo A (comparados com outros sorotipos).

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14 Pneumonias adquiridas na comunidade

• A antibioticoterapia precoce e adequada está associada à diminuição das taxas de

mortalidade.

Prevenção

• Deve-se checar o estado vacinal para influenza e pneumococos e oferecida a vacinação, caso
necessário.
• Todos os pacientes com pneumonia que sejam tabagistas devem ser estimulados a participar
de um programa para deixar o hábito.
• Quando um paciente tiver risco de aspiração, devem ser tomadas medidas preventivas,
incluindo atenção com a higiene bucal.
• Nas instituições para permanência prolongada deve ser usada apenas água esterilizada nos
umidificadores.
• A profilaxia com antibióticos somente deve ser administrada em situações especiais — por
exemplo:
oo Profilaxia de tuberculose latente (ver Tuberculose).
oo Profilaxia para Pneumocystis em pacientes imunocomprometidos selecionados (ver
Infecções por Pneumocystis).

CID-9-CM

• 486 Pneumonia, Pneumonia adquirida na comunidade com microrganismo não-especificado.

Ver também

• Empiema.
• Infecções por Escherichia coli.
• Infecções por Haemophilus influenzae.
• Pneumonias hospitalares.
• Legionelose.
• Abscesso pulmonar.
• Infecções por Mycoplasma pneumoniae.
• Outras infecções por bactérias Gram-negativas.
• Infecções pneumocócicas.

Sites

• Para profissionais:
oo Informações sobre doenças infecciosas — pneumonias.
National Center for Infectious Diseases, CDC
• Para pacientes:
oo Pneumonia.
MedlinePlus.
oo Sumário dos fatos relativos à pneumonia.
American Lung Association.

Bibliografia

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pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 31:347, 2000
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Pneumonias adquiridas na comunidade 15

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• Stephens DS et al.: Incidence of macrolide resistance in Streptococcus pneumoniae after
introduction of the pneumococcal conjugate vaccine: Population-based assessment. Lancet
365:855, 2005

Dicas

• O achado de miringite bolhosa, que ocorre em 5% dos pacientes com infecção por M.
pneumoniae, é aproximadamente equivalente ao exame sorológico quanto à especificidade
para o diagnóstico dessa infecção.
• Os pacientes com episódios recorrentes de PAC devem ser investigados quanto à aspiração,
alterações anatômicas (como obstrução brônquica/câncer) e imunodeficiências (p. ex.,
imunodeficiência variável comum, infecção pelo HIV, síndrome nefrótica, mieloma múltiplo).
• A daptomicina não deve ser usada para tratar pneumonia; os ensaios demonstraram
resultados inferiores.
• A PAC causada por Legionella spp. ou por P. aeruginosa (ou outros bacilos aeróbicos Gram-
negativos) determinam um tratamento mais prolongado (cerca de 21 dias) do que as PAC
com outras etiologias.
• Devem se considerar C. immitis e H. capsulatum como causas possíveis de PAC nos pacientes
que tenham viajado para áreas endêmicas (sudoeste dos EUA e os vales do rios Ohio e St.
Lawrence, respectivamente).
• Deve-se pensar em melioidose, tuberculose e infecções virais (SARS, gripe aviária) se o
paciente tiver passado algum tempo no Sudeste Asiático.
• Faça revisão dos isolados microbiológicos prévios do paciente para estimar sua probabilidade
de desenvolver resistência aos antibióticos.

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