HARRISON na prática

Respostas para as questões mais comuns

Dor abdominal
(Ver também Harrison Medicina Interna, 17a edição, Cap. 14.)

Definição

• A dor no abdome varia de emergências potencialmente fatais agudas a doenças e distúrbios

funcionais crônicos de vários sistemas orgânicos.
• A avaliação da dor aguda requer a verificação rápida das causas prováveis e o início precoce
da terapia apropriada.
• Uma abordagem diagnóstica mais detalhada e prolongada pode ser instituída nas situações
menos agudas.

Epidemiologia

• Incidência
oo Um dos problemas mais comuns nos setores de emergência.
oo Responsável por cerca de 10% de todas as consultas de emergência.
oo Metade dos adultos sadios tem dor abdominal ao serem interrogados a respeito.
• Idade e sexo
oo Dependendo da causa da dor abdominal.

Mecanismo

• Dor originária do abdome.

oo Inflamação do peritônio parietal.
oo Obstrução de víscera oca.
oo Distúrbios vasculares.
oo Parede abdominal.
oo Distensão de superfícies viscerais.
• Dor irradiada de fontes extra-abdominais.
• Causas metabólicas.
• Causas neurogênicas.
• Causas funcionais.

Sinais e sintomas

Origem abdominal

• Inflamação do peritônio parietal: características da dor.

oo Qualidade: constante e dolorosa.
oo Localização: diretamente sobre a área inflamada com referência exata possível.
oo Intensidade: dependente do tipo e da quantidade de material ao qual as superfícies
peritoniais estão expostas em determinado período.
ƒƒ A liberação súbita na cavidade abdominal de pequena quantidade de suco gástrico
ácido estéril causa muito mais dor que a mesma quantidade de fezes neutras com
contaminação macroscópica.

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2 Dor abdominal

ƒƒ O suco pancreático enzimaticamente ativo causa mais dor e inflamação que a

mesma quantidade de bile estéril que não contém enzimas potentes.
ƒƒ Sangue e urina em geral são tão inofensivos, que só são detectados se o contato
com o peritônio for súbito ou maciço.
ƒƒ Na contaminação bacteriana (p. ex., doença inflamatória pélvica), a dor costuma
ser de baixa intensidade até que a multiplicação bacteriana tenha causado a
elaboração de substâncias irritantes.
oo A velocidade com que o material irritante é aplicado ao peritônio é importante.
ƒƒ Úlcera péptica perfurada: quadro clínico dependente apenas da rapidez com que o
suco gástrico entra na cavidade peritonial.
oo A dor é exacerbada pela pressão ou por alterações na tensão do peritônio.
ƒƒ Induzida por palpação ou movimento (p. ex., tosse, espirro).
ƒƒ O paciente com peritonite mantém-se em repouso no leito para evitar dor à
movimentação.
ƒƒ O paciente com cólica pode se contorcer incessantemente.
oo Espasmo reflexo tônico da musculatura abdominal.
ƒƒ Localizado no segmento corporal envolvido.
ƒƒ A intensidade do espasmo depende da localização e da velocidade do
desenvolvimento do processo inflamatório e da integridade do sistema nervoso.
ƒƒ O espasmo sobre o apêndice retrocecal perfurado ou úlcera perfurada no saco
peritonial menor pode ser mínimo ou ausente devido ao efeito protetor das
vísceras sobrejacentes.
ƒƒ Processos de desenvolvimento lento em geral atenuam bastante o espasmo.
oo Dor possivelmente mínima ou indetectável ou espasmo em pacientes idosos gravemente
enfermos com obnubilação mental e debilitados ou psicóticos; mesmo em emergências
abdominais catastróficas (p. ex., úlcera perfurada).
• Obstrução de víscera oca: características da dor.
oo Descrita classicamente como intermitente ou em cólica.
ƒƒ Acarreta dor constante com exacerbações ocasionais.
ƒƒ Não tão bem localizada como a dor da inflamação do peritônio parietal.
oo Obstrução do intestino delgado.
ƒƒ Dor em cólica.
ƒƒ Geralmente periumbilical ou supra-umbilical.
ƒƒ Mal localizada.
ƒƒ À medida que o intestino fica progressivamente dilatado com a perda do tônus
muscular, a natureza em cólica pode diminuir.
ƒƒ Com obstrução por estrangulamento superposta, a dor pode disseminar-se para a
região lombar baixa, se houver tração na raiz do mesentério.
oo Obstrução do cólon.
ƒƒ Dor em cólica de menor intensidade do que a do intestino delgado.
ƒƒ Em geral, localizada na área infra-umbilical.
ƒƒ Comum a irradiação para a região lombar.
oo Distensão aguda da vesícula biliar.
ƒƒ Dor mais constante que em cólica; a expressão cólica biliar é enganosa.
ƒƒ Em geral, dor no quadrante superior direito, irradiando-se para a região posterior
direita do tórax ou a ponta da escápula direita.
oo Distensão aguda do ducto biliar comum.
ƒƒ Dor geralmente no epigástrio, irradiando-se para a parte superior da região lombar.
ƒƒ É comum a variação considerável; a diferenciação entre ela e a distensão aguda
da vesícula biliar pode ser impossível; não costuma haver dor subescapular típica
ou irradiação lombar.
oo Dilatação gradual da árvore biliar (p. ex., carcinoma da cabeça do pâncreas).
ƒƒ Pode não causar dor ou apenas uma sensação dolorosa leve no epigástrio ou no
quadrante superior direito.
oo Distensão de ductos pancreáticos.
ƒƒ Dor semelhante à da distensão do ducto biliar comum.

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ƒƒ Muito freqüentemente exacerbada ao decúbito e aliviada na posição ortostática.

oo Obstrução da bexiga.
ƒƒ Dor suprapúbica persistente, em geral de baixa intensidade.
ƒƒ Inquietação sem queixa específica de dor pode ser apenas sinal de distensão
vesical em um paciente com obnubilação.
oo Obstrução aguda da parte intravesicular do ureter.
ƒƒ Dor suprapúbica e no flanco intensa, que se irradia para o pênis, o escroto ou a
face interna da parte superior da coxa.
oo Obstrução da junção ureteropélvica.
ƒƒ Dor no ângulo costovertebral.
oo Obstrução do restante do ureter.
ƒƒ Dor no flanco que em geral se estende para o mesmo lado do abdome.
• Distúrbios vasculares
oo Dor nem sempre súbita ou catastrófica.
oo Embolia ou trombose da artéria mesentérica superior ou ruptura iminente de aneurisma
aórtico abdominal.
ƒƒ A dor pode ser grave e difusa.
oo Oclusão da artéria mesentérica superior.
ƒƒ A dor pode ser discreta, contínua e difusa por 2 ou 3 dias antes do colapso
vascular ou de surgirem achados de inflamação peritonial, ou pode ser grave e
difusa.
ƒƒ No início, desconforto insignificante é causado por hiperperistalse, não pela
inflamação peritonial.
ƒƒ Ausência de sensibilidade e rigidez na presença de dor contínua difusa é
característica de doença vascular.
oo Ruptura de aneurisma aórtico abdominal.
ƒƒ Dor abdominal com irradiação para a região sacral, o flanco ou a genitália.
ƒƒ A dor pode persistir por vários dias antes da ocorrência de ruptura e colapso.
• Parede abdominal
oo Em geral, constante e dolorosa.
oo Movimentos, posição ortostática prolongada e pressão acentuam o desconforto e o
espasmo muscular.
oo Hematoma da bainha do reto.
ƒƒ Mais freqüentemente com terapia anticoagulante.
ƒƒ Pode haver massa nos quadrantes abdominais inferiores.
ƒƒ O acometimento simultâneo de músculos em outras partes do corpo, em geral
diferencia miosite da parede abdominal de algum processo intra-abdominal que
pudesse causar dor na mesma região.

Dor irradiada nas doenças abdominais

• Pleurite diafragmática decorrente de pneumonia ou infarto pulmonar.

oo Dor no quadrante superior direito ou na área supraclavicular.
• Dor irradiada de origem torácica.
oo Em geral, acompanhada por paralisia do hemitórax envolvido com retardamento
respiratório e diminuição na excursão mais acentuada do que a observada na doença
intra-abdominal.
oo Pleurite diafragmática decorrente de pneumonia ou infarto pulmonar.
ƒƒ Pode causar dor no quadrante superior direito ou na área supraclavicular.
ƒƒ Espasmo muscular abdominal aparente causado por dor irradiada.
ƒƒ Diminui durante a fase inspiratória da respiração.
oo Palpação sobre a área da dor irradiada no abdome.
ƒƒ Em geral, não exacerba a dor.
ƒƒ Muitas vezes, na verdade parece aliviá-la.

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4 Dor abdominal

• Dor irradiada da coluna.

oo Em geral, envolve compressão ou irritação de raízes nervosas.
oo Caracteristicamente intensificada por certos movimentos (p. ex., tosse, espirro,
estiramento).
oo Associada à hiperestesia sobre os dermátomos envolvidos.
• Dor irradiada dos testículos ou vesículas seminais.
oo Dor maciça dolente.
oo Mal localizada.
oo Em geral, acentuada pelo teste de pressão leve sobre os testículos ou vesículas
seminais.
Crise metabólica abdominal
• Pode simular quase todos os outros tipos de doença intra-abdominal.
• Em certas circunstâncias (p. ex., hiperlipidemia), a doença metabólica pode ser
acompanhada por um processo intra-abdominal como pancreatite.
oo Pode levar a uma laparotomia desnecessária, a menos que reconhecida.
• Deficiência de esterase C’1 associada a edema angioneurótico.
oo Em geral, associada a episódios de dor abdominal grave.
• Febre familiar do Mediterrâneo.
oo A dor abdominal é característica.
• Dor de porfiria e cólica por chumbo.
oo Hiperperistalse grave é um aspecto proeminente.
oo Em geral, é difícil distinguir a dor daquela de obstrução intestinal.
• Uremia ou diabetes.
oo Dor inespecífica.
oo A localização e a intensidade da dor e da sensibilidade freqüentemente mudam.
• Acidose diabética.
oo Pode ser precipitada por apendicite aguda ou obstrução intestinal.
• Picadas de aranha viúva-negra.
oo Dor intensa e rigidez dos músculos abdominais e das costas (uma área
infreqüentemente envolvida nas doenças intra-abdominais).
Causas neurogênicas
• Podem ocorrer em doenças que lesam nervos sensoriais.
oo Dor
ƒƒ Característica em queimação.
ƒƒ Em geral, limitada à distribuição de determinado nervo periférico.
ƒƒ Estímulos normais como toque ou alteração da temperatura podem ser
transformados nesse tipo de dor.
ƒƒ Pode ser precipitada por palpação leve.
ƒƒ Freqüentemente presente no paciente em repouso.
oo Ausência de rigidez de músculos abdominais.
oo Respiração sem alteração.
oo Distensão do abdome não é comum.
oo A demonstração de pontos dolorosos cutâneos espaçados irregularmente pode ser
apenas indicação de lesão nervosa antiga, subjacente à dor causálgica.
• Dor originária de nervos ou raízes espinhais.
oo Vem e vai subitamente.
oo Tipo lancinante.
oo Sem relação com o consumo de alimentos, distensão do abdome ou alterações na
respiração.
oo Pode ser causada por:
ƒƒ Herpes-zoster.
ƒƒ Impressão por artrite.
ƒƒ Tumores.

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Dor abdominal 5

ƒƒ Núcleo pulposo herniado.

ƒƒ Diabetes.
ƒƒ Sífilis.
oo Espasmo muscular grave (p. ex., crises gástricas decorrentes de tabes dorsalis).
ƒƒ Comum, mas é aliviada ou não-exacerbada à palpação abdominal.
oo A dor piora com o movimento da coluna e, em geral, restringe-se a poucos
dermátomos.
oo Hiperestesia é muito comum.

Causas funcionais

• Não se enquadra em qualquer dos padrões supracitados.

• Síndrome do intestino irritável (SII).
oo Caracteriza-se por dor abdominal e alteração dos hábitos intestinais.
oo Episódios de dor em geral provocados por estresse.
oo O tipo e a localização da dor variam consideravelmente.
oo Náuseas e vômitos são raros.
oo Sensibilidade localizada e espasmo muscular são inconsistentes ou inexistentes.

Diagnóstico diferencial

• Dor originária do abdome

oo Inflamação do peritônio parietal.
ƒƒ Contaminação bacteriana (p. ex., apêndice perfurado, doença inflamatória
pélvica).
ƒƒ Irritação química (p. ex., úlcera perfurada, pancreatite, mittelschmerz).
oo Obstrução mecânica de víscera oca (p. ex., intestino delgado ou grosso, árvore biliar,
ureter).
• Distúrbios vasculares
oo Embolia ou trombose.
oo Ruptura vascular.
oo Oclusão por pressão ou torção.
oo Anemia falciforme.
• Parede abdominal
oo Distorção ou tração do mesentério.
oo Traumatismo ou infecção de músculos.
• Distensão de superfícies viscerais (p. ex., cápsula renal ou hepática).
• Dor irradiada de fonte extra-abdominal.
oo Tórax (p. ex., infarto miocárdico ou pulmonar, pneumonia, pericardite, doença
esofágica).
oo Coluna vertebral (p. ex., radiculite decorrente de artrite, herpes-zoster).
oo Genitália (p. ex., torção testicular).
• Causas metabólicas
oo Exógenas
ƒƒ Picada de aranha viúva-negra.
ƒƒ Intoxicação por chumbo e outras.
oo Endógenas
ƒƒ Uremia.
ƒƒ Cetoacidose metabólica.
ƒƒ Porfiria.
ƒƒ Fatores alérgicos (deficiência do inibidor da esterase C’1).

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• Causas neurogênicas
oo Orgânicas
ƒƒ Tabes dorsalis.
ƒƒ Herpes-zoster.
ƒƒ Causalgia e outras.
oo Funcionais
ƒƒ SII: uma das causas mais comuns de dor abdominal.

Abordagem ao diagnóstico

Considerações gerais

• O diagnóstico definitivo nem sempre pode ser estabelecido ao exame inicial.

oo Espera expectante com repetição das perguntas e exame em geral esclarece a
verdadeira natureza da doença e indica as atitudes adequadas a tomar.
• Poucas condições abdominais requerem intervenção cirúrgica tão urgente, a ponto de se
abrir mão de uma abordagem ordenada, qualquer que seja o estado do paciente.
oo Apenas os pacientes com hemorragia intra-abdominal exsanguinante (p. ex., ruptura de
aneurisma) precisam ser encaminhados imediatamente ao centro cirúrgico.
ƒƒ Isso é relativamente raro.
ƒƒ São necessários apenas poucos minutos para avaliar a natureza crítica do problema.
ƒƒ É preciso eliminar todos os obstáculos, encontrar acesso venoso adequado para
reposição de líquido e iniciar a cirurgia.
ƒƒ Muitos pacientes morreram enquanto aguardavam exames dinâmicos (p. ex.,
eletrocardiogramas, radiografias abdominais).
ƒƒ Não há contra-indicações para a cirurgia na vigência de hemorragia intra-
abdominal maciça.
oo A hemorragia GI em geral pode ser tratada de outras maneiras.
• SII
oo Uma das causas mais comuns de dor abdominal.
oo Tem sempre que ser lembrada.
oo O diagnóstico baseia-se em critérios clínicos após a exclusão de anormalidades
estruturais demonstráveis.
• Doenças da cavidade abdominal superior, como colecistite aguda ou úlcera perfurada, são
freqüentemente associadas às complicações intratorácicas.
• É preciso considerar a possibilidade de doença intratorácica em todo paciente com dor intra-
abdominal, em especial se a dor for na parte superior do abdome.
• Doenças torácicas e abdominais freqüentemente coexistem e pode ser difícil ou impossível
diferenciá-las.
oo O paciente com doença conhecida do trato biliar em geral tem dor epigástrica durante
infarto do miocárdio.
oo A cólica biliar pode irradiar-se para o precórdio ou o ombro esquerdo no paciente que já
tenha sofrido de angina do peito.
• Considerar origem metabólica sempre que a causa da dor abdominal for obscura.
oo Se a resolução imediata da dor não resultar da correção de anormalidades metabólicas,
suspeitar de problema orgânico subjacente.

Abordagem ao diagnóstico

• Anamnese detalhada e organizada.

oo Mais importante do que qualquer exame laboratorial ou radiográfico.
ƒƒ Na maioria dos casos, é possível fazer um diagnóstico razoavelmente acurado com
base apenas na anamnese.
oo O diagnóstico informatizado não tem qualquer vantagem sobre a mera avaliação clínica.

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Dor abdominal 7

oo Na maioria dos casos, o diagnóstico de dor abdominal aguda é prontamente

estabelecido.
ƒƒ O sucesso não é tão freqüente em pacientes com dor crônica.
oo A seqüência cronológica de eventos em geral é mais importante do que a localização da
dor.
oo Informações específicas a serem obtidas incluem:
ƒƒ Localização da dor.
ƒƒ Irradiação da dor.
ƒƒ Fatores que a exacerbam ou amenizam.
ƒƒ Sintomas associados (febre, calafrios, perda ou ganho de peso, náuseas, diarréia,
prisão de ventre, sangue nas fezes, icterícia, alteração na cor da urina ou das
fezes, alteração no diâmetro fecal).
ƒƒ Antecedentes familiares de distúrbios intestinais.
ƒƒ Consumo de álcool.
ƒƒ História de medicação (em particular AINE).
ƒƒ História menstrual acurada em mulheres.
ƒƒ História sexual, contatos, comportamentos de risco, doenças sexualmente
transmissíveis prévias.
oo Muita atenção às regiões extra-abdominais que possam ser responsáveis pela dor
abdominal.
• Exame físico
oo Não há substituto para o tempo suficiente gasto com o exame.
oo A simples inspeção crítica do paciente (p. ex., fácies, posição no leito e atividade
respiratória) pode fornecer indícios valiosos.
oo Medida dos sinais vitais; verificar alterações ortostáticas.
oo Exame da pele e dos olhos para ver se há icterícia.
oo Ausculta e percussão do tórax.
oo Ausculta do abdome em busca de sons intestinais.
oo Palpação do abdome à procura de massas, sensibilidade e irritação peritonial.
oo Exame retal e de fezes para sangue oculto.
oo Exame pélvico.
oo A quantidade de informação obtida é diretamente proporcional à delicadeza e à
abrangência do médico.
ƒƒ Se um paciente com inflamação peritonial tiver sido examinado apressadamente,
é quase impossível outro médico fazer uma avaliação acurada.
ƒƒ Provocar sensibilidade de rebote mediante a liberação súbita da mão ao fazer a
palpação profunda em um paciente com suspeita de peritonite é cruel e desnecessário.
ƒƒ A percussão delicada do abdome (sensibilidade de rebote em escala miniaturizada)
pode ser mais precisa para localizar a dor.
ƒƒ Pedir ao paciente para tossir pode desencadear sensibilidade de rebote verdadeira,
sem a necessidade de colocar a mão no abdome.
ƒƒ A demonstração forçada de sensibilidade de rebote assusta o paciente e induz
espasmo protetor em pacientes nervosos ou preocupados, que não tenham
sensibilidade de rebote verdadeira.
ƒƒ A vesícula biliar palpável pode passar despercebida se a palpação for muito brusca
a ponto de o espasmo muscular se sobrepor à rigidez muscular involuntária.
oo Sinais abdominais
ƒƒ Podem ser mínimos; excepcionalmente significativos se acompanhados de
sintomas consistentes.
ƒƒ Podem estar prática ou totalmente ausentes nos casos de peritonite pélvica.
oo A sensibilidade ao exame retal ou pélvico na ausência de outros sinais abdominais pode
ser causada por indicações cirúrgicas como:
ƒƒ Apendicite perfurada.
ƒƒ Diverticulite.
ƒƒ Torção de cisto ovariano.

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8 Dor abdominal

oo Auscultação
ƒƒ Os sons intestinais podem ser enganadores.
ƒƒ Pode ocorrer obstrução do intestino delgado estrangulado ou apendicite perfurada
com sons peristálticos normais.
ƒƒ Quando a parte proximal do intestino acima de uma obstrução ficar
acentuadamente distendida e edematosa, os sons peristálticos podem perder as
características de borborigmos e tornar-se fracos ou ausentes, mesmo quando não
há peritonite.
ƒƒ A peritonite química grave de início súbito em geral está associada a um abdome
verdadeiramente silencioso.
oo A avaliação do estado de hidratação do paciente é importante.
• Exames laboratoriais (conforme indicados).
oo Podem ser válidos, embora raramente estabeleçam o diagnóstico.
oo Hemograma completo.
oo Perfil bioquímico, inclusive nitrogênio uréico sanguíneo, glicose, bilirrubina, amilase e
lipase.
oo Exame de urina.
• Exames radiológicos (conforme indicados).
oo Radiografias simples e na posição ortostática ou em decúbito lateral.
oo Enema contrastado.
oo Ultra-sonografia.
oo TC.
oo Cintigrafias com radioisótopos (HIDA).
oo Exame baritado ou com contraste hidrossolúvel do trato GI superior.
ƒƒ Útil nas circunstâncias raras em que o diagnóstico não é claro.
ƒƒ Evitar a administração oral de sulfato de bário, se houver dúvida quanto à
obstrução do cólon.
• Laparoscopia.

Exames laboratoriais

• Exame de urina
oo Pode revelar o estado de hidratação.
oo Excluir doença renal grave, diabetes ou infecção urinária.
• Hemograma completo
oo Leucocitose
ƒƒ Não é o único fator a decidir pela intervenção cirúrgica.
ƒƒ Contagens > 20.000/µL podem ser vistas na perfuração de vísceras, na
pancreatite, na colecistite aguda, na doença inflamatória pélvica e no infarto
intestinal.
ƒƒ Não é raro a leucometria estar normal na perfuração de vísceras abdominais.
oo O diagnóstico de anemia pode ser mais útil do que a leucometria, especialmente quando
combinada com a anamnese.
• Bioquímica sanguínea
oo Nitrogênio uréico sanguíneo, glicose e bilirrubina sérica podem ser úteis.
oo Amilase sérica: pode estar elevada na pancreatite, com úlcera perfurada, obstrução
intestinal por estrangulamento e na colecistite aguda.
ƒƒ Elevações não excluem a necessidade de cirurgia.
oo Lipase sérica.
ƒƒ Pode ter maior acurácia do que a amilase sérica.
oo Níveis de β-gonadotropina coriônica humana em mulheres na pré ou perimenopausa.
• Culturas de sangue e urina em pacientes com febre ou sinais vitais instáveis.
• Teste para o HIV, se relevante.

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Dor abdominal 9

Exames de imagem

• Radiografias simples em posição ortostática ou em decúbito lateral.

oo Podem ser válidos nos casos de:
ƒƒ Obstrução intestinal.
ƒƒ Úlcera perfurada.
ƒƒ Outras condições.
oo Geralmente desnecessárias na(s):
ƒƒ Apendicite aguda.
ƒƒ Hérnias externas estranguladas.
• Exame baritado ou com contraste hidrossolúvel da parte superior do trato GI.
oo Pode demonstrar obstrução intestinal parcial, passível de confundir o diagnóstico por
outros meios.
oo Se houver dúvida quanto à obstrução do cólon, deve-se evitar a administração oral de
bário.
• Enema contrastado pode ser diagnóstico na suspeita de obstrução do cólon (sem perfuração)
• Ultra-sonografia
oo Útil para detectar:
ƒƒ Aumento da vesícula biliar ou do pâncreas.
ƒƒ Cálculos biliares.
ƒƒ Aumento do ovário.
ƒƒ Gravidez tubária.
• Ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA).
oo Pode ajudar a diferenciar colecistite aguda de pancreatite aguda.
• TC
oo Pode demonstrar:
ƒƒ Aumento do pâncreas.
ƒƒ Ruptura do baço.
ƒƒ Espessamento da parede do cólon ou do apêndice e estrias no mesocólon ou no
mesoapêndice, características de diverticulite ou apendicite.

Procedimentos diagnósticos

• Laparoscopia
oo Especialmente útil para o diagnóstico de condições pélvicas, como:
ƒƒ Cistos ovarianos.
ƒƒ Gravidez tubária.
ƒƒ Salpingite.
ƒƒ Apendicite aguda.
• Lavado peritonial usado apenas nos casos de traumatismo.
oo Tem sido substituído como recurso diagnóstico pelo ultra-som, pela TC e pela
laparoscopia.

Abordagem ao tratamento

• Estabilizar o paciente.
• Certificar-se da necessidade de intervenção cirúrgica urgente.
oo Caso afirmativo, estabelecer acesso venoso para reposição de líquido e começar a
cirurgia imediatamente.
• Providenciar alívio da dor.
oo Narcóticos ou analgésicos não devem ser retirados até o diagnóstico definitivo ou ter
sido formulado um plano de tratamento.
oo É pouco provável que a analgesia adequada ofusque o diagnóstico.
• Prescrever antibioticoterapia empírica, se suspeitar de infecção intra-abdominal.

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10 Dor abdominal

• Providenciar outro alívio sintomático (p. ex., antieméticos, antiespasmódicos).

• O tratamento definitivo depende da etiologia da dor.

Tratamentos específicos

Alívio dos sintomas

• Controle da dor
oo Analgésicos opióides são de uso comum (p. ex., hidromorfona: 1 a 2 mg SC ou IM;
meperidina: 75 a 100 mg IM).
oo Antiácidos ou antagonistas do receptor H2 para a dor em queimação, causada por ácido
gástrico (famotidina: 20 mg/50 mL IV; ranitidina: 50 mg).
oo Pode-se usar cetorolac intravenoso (15 a 30 mg) para cólica renal ou biliar.
• Controle da êmese intratável
oo Droperidol (2,5 mg IM).
oo Proclorperazina (5 a 10 mg IM).
oo Prometazina (12,5 a 25 mg IM).
oo Trimetobenzamida (200 mg IM).
oo Os agentes supracitados podem causar alterações do estado mental.
• Sonda nasogástrica com aspiração na suspeita de obstrução do intestino delgado.

Tratamento empírico com antibióticos

• Cefalosporinas de segunda geração combinadas com metronidazol (a menos que haja

resistência a antibiótico).
oo Cefamandol (500 mg a 1 g IV a cada 4 a 8 h).
oo Cefotetana (1 a 3 g IV a cada 12 h).
oo Cefoxitina (2 g IV a cada 4 a 8 h ou 3 g IV a cada 6 h).
oo Metronidazol (dose de ataque: 15 mg/kg em infusão IV durante 1 h; dose de
manutenção: 7,5 mg/kg em infusão IV durante 1 h a cada 6 h).
• Alternativas: agentes betalactâmicos com antagonistas da betalactamase.
oo Ampicilina sulbactam (1,5 a 3 g IV a cada 6 h).
oo Piperacilina/tazobactam (3,375 g IV a cada 6 h).
oo Ticarcilina/clavulanato (200 a 300 mg/kg/dia IV).
• Alternativas se o paciente tiver tomado outros antibióticos recentemente: carbepeném ou
cefepima.
oo Imipeném (500 mg IV a cada 6 h a 1 g IV a cada 8 h).
oo Meropeném (1 g IV a cada 8 h).
• Agentes antifúngicos podem ser necessários para pacientes imunocomprometidos.

Tratamento definitivo

• Depende da etiologia da dor.

Monitoramento

• Acompanhamento cuidadoso com reexame freqüente (pelo mesmo médico, quando possível).

Complicações

• Dependem da etiologia da dor abdominal, mas podem incluir:

oo Sepse.
oo Peritonite.
oo Ruptura de víscera.

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Dor abdominal 11

oo Intestino isquêmico.
oo Hemorragia intra-abdominal.
oo Obstrução intestinal.
oo Obstrução urinária.
oo Infarto esplênico.
oo Morte.

Prognóstico

• Depende da etiologia, do momento em que é feito o diagnóstico e do tratamento apropriado.

Prevenção

• As medidas preventivas possíveis dependem da causa subjacente.

CID-9-MC

• 789.00 Dor abdominal, local inespecífico.

• 789.0 Dor abdominal (local anatômico especificado pelo 5o item).

Ver também

• Abscesso abdominal.
• Aneurisma aórtico abdominal.
• Apendicite aguda.
• Colecistite aguda.
• Obstrução intestinal aguda.
• Pancreatite aguda.
• Pancreatite crônica.
• Cálculos biliares.
• Gastrite.
• Síndrome do intestino irritável.
• Doença inflamatória pélvica.
• Doença ulcerosa péptica.
• Peritonite.

Sites

• Profissionais
oo Homepage-Physicians
American College of Gastroenterology.
• Pacientes
oo Dor abdominal.
MedlinePlus.
oo Dor abdominal.
American College of Gastroenterology.

Bibliografia

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Dicas

• A avaliação do paciente com dor abdominal aguda pode ser vista como um processo em 3
etapas:
oo Pacientes hemodinamicamente instáveis correm o risco de ter tido um evento vascular
catastrófico como ruptura de aneurisma aórtico e são encaminhados diretamente para
cirurgia.
oo As 3 condições que precisam ser avaliadas a seguir são obstrução intestinal, peritonite
e ruptura de gravidez ectópica. O desfecho é influenciado pela demora na intervenção
cirúrgica.
oo Em um paciente hemodinamicamente estável sem obstrução, peritonite ou ruptura de
gravidez ectópica, a avaliação pode ser mais deliberativa e ter como base a localização
da dor.
• Patologia grave pode ser mascarada em pacientes imunossuprimidos ou idosos, por causa
de uma resposta inflamatória comprometida. Os sinais e sintomas de peritonite podem se
modificar.
• Dor abdominal irradiada em geral é percebida perto da superfície do corpo.
• A dor no quadrante superior esquerdo em um paciente com fibrilação atrial (ou sob outro
risco de tromboembolia) pode indicar infarto esplênico.

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