TN NO

PACIENTE
CRITICAMENTE
ENFERMO
 https://www.braspen.org/
Organizações
que você https://www.espen.org/
precisa
conhecer ...

https://www.nutritioncare.org/
https://www.youtube.com/watch?v=8pP8DyH1ZLY
HIPERMETABOLISMO HIPERCATABOLISMO

DISFUNÇÃO
ITNESTINAL
 Cirurgia de grande porte
Trauma
Trauma Sepse
Processos inflamatórios

INCREMENTANDO
METABOLISMO

INFLAMAR
CICATRIZAR SOBREVIVÊNCIA
COAGULAR

mobilização de substratos energéticos mistos

mediadores: neuro-endócrinos (hormônios) e sistema
imune (citocinas)
Resposta
metabólica
no paciente
crítico

American Society for Nutrition. Adv Nutr 2017;8:624–34; doi: https://doi.org/10.3945/an.117.015172 .

Resposta
metabólica ao
estresse
↑ GEB

↑ GLICONEOGÊNESE

↑ TERMOGÊNESE
Modificações do
metabolismo
basal no decorrer
do tempo em
função do nível
de estresse
Efeitos do
estresse na
perda de
nitrogênio e
taxa
metabólica
basal
Balanço
Nitrogenado (BN)
  Indicação:
 Existem duas modalidades distintas de
ventilação mecânica:
 Ventilação mecânica invasiva(VMI): quando o
equipamento é conectado ao paciente por
TIPOS DEVM meio de tubo endotraqueal ou traqueostomia.
 Ventilação mecânica não
invasiva(VMNI): Quando o equipamentoé
conectado ao paciente através de máscaras.

Robert D, Argaud L. Clinical review: long-term noninvasive ventilation. Crit Care.2007

 A respiração é o mecanismo que permite utilizar o
oxigênio (O²) do ambiente, transporta-lo até a célula e
eliminar o dióxido de carbono (CO2) produzido nas
células.

INSUFICIÊNCIA Principal função: troca gasosa.

RESPIRATÓRIA
Pode afetar a quantidade e a
Desnutrição capacidade de contração dessas fibras
e, portanto, o processo respiratório por
alteração da estrutura e da função do
musculo respiratório.
Má Nutrição e
Musculatura Respiratória

Perda muscular -> Menor ingestão ->

Maior gasto de energia

Catabolismo muscular
Quando
começar a
alimentá-lo?
Recomendação “No contexto de comprometimento hemodinâmico (paciente que
da ASPEN requer suporte hemodinâmico incluindo alta dose de catecolaminas,
isoladamente ou em combinação, com necessidade de grande
volume de líquidos ou produtos sanguíneos para manter a perfusão
celular), a terapia nutricional deve ser adiada até que o paciente
seja reanimando e/ou esteja estável.”
Avaliação
hemodinâmica
no paciente Parâmetros Parâmetros
crítico macro-hemodinâmicos micro-hemodinâmicos
Exame físico Aferição do débito cardíaco
Tempo de enchimento capilar (invasiva)
Diferença de temperatura Saturação venosa de O2
entre tórax e extremidades Reflete o consumo periférico de
Controle seriado dos sinais vitais O2 pelos tecidos
Lactato sérico

AVALIAÇÃO DA PERFUSÃO TECIDUAL

Dosagem de
lactato sérico
Parâmetro micro-hemodinâmico = compreensão da relação entre oferta e
consumo de oxigênio no paciente crítico
Analise seriada = reflete evolução da perfusão tecidual e disfunção
orgânica ao longo do tempo = correlaciona-se ao prognóstico do paciente

↑ Lactato sérico = ↑ do metabolismo anaeróbico com

desequilíbrio entre produção (↓ oferta de O2 aos
tecidos) e depuração sérica (hipoperfusão ou disfunção
hepática e renal)

Diretriz : Acima de 1,0mmol/L já é alto

Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(2):124-127

Terapia Suporte vasopressor + TN = risco de complicações com
intolerância a dieta e isquemia intestinal não oclusiva.
nutricional e
Agentes vasopressores = importantes para restauração da
vasopressores pressão arterial
Os vasopressores são
potentes agentes Vasoconstrição secundária ao uso de vasopressores = mudanças
farmacológicos usados na perfusão esplênica = alterações estruturais como atrofia e
para aumentar a pressão aumento da permeabilidade do epitélio intestinal + maior
arterial (PA) e a pressão
arterial média (PAM) por produção de citocinas pró-inflamatórias
vasoconstrição, o
aumento da resistência Vasopressores = dopamina, adrenalina, noradrenalina,
vascular sistêmica, e
eventualmente por ação fenilefrina, vasopressina, dobutamina
inotrópica
 Recomendações:

Terapia
nutricional e • Não iniciar dieta na vigência de instabilidade hemodinâmica
ou do uso de doses crescentes de vasopressor
vasopressores
• Depois de adequada reanimação, uso de doses não
crescentes ou desmame de vasopressor associado a
parâmetros de micro e macro-hemodinâmica estáveis, deve-
se considerar a introdução de alguma forma de TN

• Pacientes que possuem TGI viável, deve ser a via

preferencial para suporte nutricional do paciente crítico
(benefícios = melhora da imunidade local, melhor
aproveitamento dos substratos oferecidos, preservação da
trofia da mucosa, o que evita translocação bacteriana e
perpetuação da disfunção orgânica relacionada a sepse)
Prescrição
nutricional
TRIAGEM

https://www.criticalcarenutrition.com/resources/nutric-score
 Foi desenvolvido por um robusto grupo multicêntrico
UTI: ANTROPOMETRIA(PERIMETRIA) composto por mais de 30 pesquisadores de renomadas
ESTIMATIVAS, EXAMES LABORATORIAIS. instituições, sendo que o Brasil foi representado pelo
AVALIAÇÃO Dr. Dan Waitzberg (Faculdade de Medicina/USP), Dra.
Isabel Correia (UFMG-BH) e Dra. Christina Gonzalez
(UFPEL/Pelotas -RS).

O GLIM é uma iniciativa de

Liderança Global sobre desnutrição
focado na construção de um
consenso em torno de critérios
diagnósticos em adultos em
ambiente hospitalar. Possui
representantes das principais
sociedades de nutrição clínica,
como ASPEN (Sociedade Americana
de Nutrição Parenteral e Enteral),
ESPEN (Sociedade Europeia de
Nutrição Clínica e Metabolismo),
FELANPE (Federação Latino
Americana de Nutrição Parenteral
e Enteral) e PENSA (Sociedade
Asiática de Nutrição Parenteral e
Enteral).

Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the
global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2018
PRESCRIÇÃO

BRASPEN,2018 ESPEN,2019 ASPEN,2022

15 A 20 KCAL/KG 12 a 25kcal/kg
do 7º ao 10º dia .

P. Singer et al. / Clinical Nutrition 38 (2019) 48e79

NECESSIDADES
CALÓRICAS

CALORIMETRIA INDIRETA

BRASPEN J 2018; 33 (Supl 1):2-36

Os pacientes
recebem o que
prescrevemos?

Precisamos
sempre
monitorar!
NPT
CHAMARAM
VOCÊ NA UTI...

*Este caso também será usado

na simulação da semana que vem.
Trazer ele pronto para
discutirmos antes da prática.
ESTUDO DE A.S., 22 anos, gênero masculino, sofreu ferimentos graves após queda
de andaime com 7m de altura, durante trabalho que vinha realizando
CASO em uma obra. Na queda, o jovem acabou sofrendo traumatismo crânio
encefálico (TCE), além de múltiplas fraturas. Uma equipe do SAMU
esteve no local e ao verificar a gravidade do quadro acionou o suporte
médico aeromédico, que transportou a vítima até o Hospital UniRitter.
No Hospital, A.S foi submetido a procedimentos cirúrgicos para
drenagem de hematoma subdural e redução das demais fraturas. Após
a cirurgia, o paciente deu entrada no Centro de Tratamento Intensivo
(CTI) sob sedação, em ventilação mecânica, demandando altas doses de
drogas vasopressoras (noradrenalina e vasopressina) , reposição
volêmica (solução cristaloide).

1. Qual sua sugestão de conduta nutricional neste primeiro momento?

Justifique sua opção de conduta
 Após 2 dias, o paciente apresentou estabilização hemodinâmica, ainda
em uso de drogas vasopressoras em menores doses, afebril, mantendo
ESTUDO DE sedação e intubação orotraqueal. Foi solicitada avaliação da EMTN para
iniciar a terapia nutricional. Você avalia o paciente e estima pela
CASO fórmula de Chumlea peso corporal atual de 78 Kg. Familiar relata PU:
82kg e Altura: 1,79m.

2. Qual a necessidade energética e proteica deste paciente

considerando as diretrizes?
4. Qual seria sua indicação de fórmula, volume e método de
administração? Prescrição completa , com evolução de aporte
inclusive.
FÓRMULA DISPONÍVEL NO SEU HOSPITAL
CÁLCULO
MÚLTIPLOS DESAFIOS...