Arquivos Catarinenses de Medicina ISSN (impresso) 0004- 2773

ISSN (online) 1806-4280

ARTIGO DE REVISÃO

Imunonutrição e cicatrização
Immunonutrition and woundHealing
Maria Cecilia Closs Ono , Jorge Eduardo Fouto Matias2, Antônio Carlos Ligocki Campos3
1

Resumo
O estado nutricional sempre esteve relacionado à
cicatrização – processo complexo de múltiplas inte-
rações celulares e bioquímicas, que demandam subs-
trato energético, aminoácidos, oxigênio e cofatores
(alguns metais, minerais e vitaminas). Muitas defici-
ências nutricionais podem interferir no processo de
cicatrização. Portanto, torna-se necessária a avaliação
nutricional dos pacientes, especialmente os que pos-
suem feridas crônicas e grandes queimados, a fim de
diagnosticar possíveis fatores que estejam interferin-
do negativamente, impedindo uma cicatrização ade-
quada dos tecidos lesados. Atualmente, cada vez mais
estudos apontam para a presença de determinados
nutrientes que poderiam também interferir positiva-
mente no processo cicatricial. Apresentamos uma re-
visão dos principais suplementos disponíveis e suas
possíveis aplicações clínicas.
Abstract
Nutrition has always been related to the wound
healingprocess. The complex cellular and biochemi-
cal eventsthat constitute the woundhealingcascade
requireenergy, amino acids, oxygen, metals, trace mi-
nerals, andvitamins for successful completion. Many
nutritionaldeficiencies impact on wound healing.
It is imperative forphysicians to obtain a complete
nutritional history andconsider nutritional interven-
tion as a means of affectingthe course of healing.
Nowadays, lots of different studieshave described
supplements that affect positively thewound hea-
ling process. This review examines some ofthe main
supplements available and the possible clinicalap-
plications of them.
Keywords: Immunonutrition. Wound Healing. Nutrition.

Descritores: Imunonutrição. Cicatrização. Nutrição.

1. Médico Cirurgião Plástico. Professor Assistente I da Disciplina de Cirurgia Plás-

tica da Universidade Federal do Paraná (UFPR). E-mail: mccono@gmail.com
2. Médico Cirurgião do Aparelho Digestivo. Professor Adjunto do Departamento
de Cirurgia da UFPR. Vice-coordenador do Programa de Pós-Graduação em Clí-
nica Cirúrgica da UFPR.
3. Médico Cirurgião do Aparelho Digestivo. Professor Titular do Departamento
de Cirurgia da UFPR. Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Clínica
Cirúrgica da UFPR.

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Introdução do processo cicatricial e otimizar o seu desenvolvimen-

to. Estas fórmulas são conhecidas como imunomodula-
Na prática clínica de um cirurgião plástico, o trata-
doras (6). A comprovação da eficácia de novas terapias
mento dos pacientes portadores de feridas agudas ex-
nutricionais pode auxiliar em muito o manejo de tais
tensas, decorrentes de grandes desenluvamentos por
situações clínicas. O objetivo deste trabalho é revisar
traumas de grande energia, ou feridas decorrentes de
os dados referentes à reposição dos principais imuno-
queimaduras extensas e, principalmente, de feridas
nutrientes disponíveis e seus possíveis benefícios para
crônicas, como as úlceras de decúbito, traz grandes di-
pacientes em tratamentos cirúrgicos.
ficuldades para o seu manejo. Nestes casos, quaisquer
tentativas de procedimentos cirúrgicos visando à cober-
tura cutânea dos defeitos de pele tende a ser frustrada, Imunonutrientes
especialmente se as condições nutricionais do paciente
O termo alimento funcional está relacionado ao
não estiverem satisfatórias. A desnutrição é reconheci-
fato de o alimento ingerido apresentar funções fi-
damente um fator prognóstico de grande importância
siológicas diferentes de suas funções como nutrien-
na prática clínica. Seu reconhecimento no pré-operató-
te (7). A inter-relação entre nutrição e imunidade tem
rio deve ser realizado a fim de prevenir evoluções não
sido objeto de estudo de várias substâncias utiliza-
satisfatórias. O exame clínico adequado é capaz de for-
das nas dietas (8). Estes chamados imunonutrientes
necer um diagnóstico acertado em até 90% dos casos.
podem ser classificados como macro ou micronu-
Dados relevantes incluem uma perda ponderal de mais
trientes. Incluem-se várias classes como: aminoá-
de 20% do peso corporal, presença de distúrbios disa-
cidos (glutamina, arginina, cisteína, taurina), nucle-
bsortivos (pós-operatório de gastroplastias, por exem-
otídeos, lipídios (ácidos graxos monoinsaturados e
plo, ou comorbidades como hepatopatia ou doença re-
poli-insaturados, além dos ácidos graxos ômega-3),
nal crônica). Dados laboratoriais como albumina sérica
vitaminas e oligoelementos (vitaminas A, C e E, zin-
< 3,5mg/dL, pré-albumina < 15mg/dL ou transferrina
co e selênio) (9).
<200mg/dL, também auxiliam o diagnóstico (1).
O uso de imunonutrientes baseia-se na possibili-
Para que ocorra adequada cicatrização, deve
dade de influenciar de maneira farmacológica funções
existir um conjunto de condições que incluam boa
orgânicas prejudicadas pelo estado patológico do pa-
perfusão tecidual, ausência de tecidos necróticos,
ciente, particularmente quando imunossupressão e/
sistema imunológico eficiente e, em pacientes ci-
ou hiperinflamação estão presentes (10). Nestas condi-
rúrgicos, adequada técnica cirúrgica (2). Além disso,
ções, a oferta enteral ou parenteral de nutrientes com
um estado nutricional adequado é fator importante
funções imunomoduladoras se associa a benefícios
para lograr processo de cicatrização ótimo, pois a
como aumento da celularidade e promoção de fun-
dinâmica tecidual exige energia e substratos plásti-
ções imunológicas (11,12), além de atuar nas fases hipe-
cos provenientes de proteínas e micronutrientes (3).
rinflamatória e de imunodepressão que se sucedem na
A deficiência de proteína, potencialmente presente
fisiologia do trauma tecidual (13). A melhora do sistema
nas condições de trauma como queimaduras e ci-
imunológico com a utilização de nutrientes como áci-
rurgias de grande porte, prejudica o processo de ci-
dos graxos ômega-3, arginina e nucleotídeos tem sido
catrização, favorecendo maior risco de infecções (4).
relacionada à diminuição da incidência de complica-
Fisiologicamente, a depleção proteica no processo
ções infecciosas, especialmente em pacientes sub-
cicatricial prolonga a fase inflamatória e prejudica a
metidos a cirurgias do trato digestivo por câncer e em
fibroplasia. Ocorre diminuição da proliferação fibro-
pacientes vítimas de trauma (14).
blástica, angiogênese, produção de colágeno e, con-
sequentemente, menor reparo tecidual da ferida (5). Atualmente, existem nos mercados brasileiro e
internacional diversas fórmulas imunomoduladoras
Na prática clínica, a oferta de nutrientes pode ocor-
(Tabela 1). Cada uma contém diferentes nutrientes e
rer por via oral, enteral e parenteral. Nos últimos anos
em quantidades diversas. Há grande heterogeneida-
houve importante desenvolvimento de formulações
de dos estudos utilizando essas diferentes formula-
nutricionais especializadas para atender às necessida-
ções e a maioria deles relatou resultados positivos
des particulares de órgãos e sistemas, disponíveis sob
com relação às variáveis: tempo de internação, me-
a forma de suplementos orais ou formulações para uso
nor necessidade de antibioticoterapia e taxas meno-
por sondas enterais. Dentre elas, encontram-se fórmu-
res de infecção (15–21).
las hiperproteicas, enriquecidas de arginina e nutrien-
tes antioxidantes como zinco, selênio, vitamina C e E,
desenhadas para atender às necessidades decorrentes

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Tabela 1. Fórmulas enterais com propriedades imuno- DLINE, EMBASE e Cochrane durante o período de 1995
moduladoras a 2011. Foram incluídos 19 estudos. A avaliação dos
resultados mostrou redução significativa (p<0,001) no
tempo de internação hospitalar, complicações infeccio-
sas e menor morbidade não infecciosa dos pacientes
submetidos à suplementação perioperatória (23).

Nutrientes específicos
Aminoácidos
Alguns aminoácidos têm sido foco de várias pes-
quisas e têm se mostrado benéficos ao processo de
cicatrização. Eles podem modular o metabolismo inter-
mediário, o que também tem sido foco de investigação
de muitos estudos. Os mais estudados são a arginina e
a glutamina, mas outros aminoácidos como a leucina,
glicina, taurina, citrulina e glutamato também têm sido
estudados (2).

Glutamina
Alguns autores realizaram importantes estudos de
A glutamina é um aminoácido não essencial que
metanálise para melhor avaliação dos resultados dos
pode ser sintetizada pela maioria dos tecidos do orga-
vários estudos clínicos e experimentais sobre imuno-
nismo humano (24). A musculatura esquelética é a maior
nutrição existentes. Em 2006, Waitzberg et al. avaliaram
produtora endógena de glutamina. Durante estados ca-
os resultados de 17 estudos pesquisados na base de
tabólicos, sua demanda aumenta de forma importante,
dados MEDLINE. Estes estudos avaliaram a morbida-
pois a glutamina é necessária em tecidos com alta taxa
de pós-operatória de pacientes submetidos a suporte
de divisão celular, como a mucosa intestinal e tecido
nutricional pré, peri e pós-operatório com a fórmula
linfóide (25). Além desse papel, a glutamina auxilia no
imunomoduladoraImpact®. Como conclusão, eles obti-
equilíbrio ácido-base (é precursora da amônia urinária)
veram os seguintes dados: a dose de 0,5 a 1L/dia de
e na síntese de nucleotídeos, arginina, glutationa e glu-
dieta e a utilização da suplementação no período de 5
cosamina (26,27). Durante o estresse, a glutamina também
a 7 dias antes dos procedimentos cirúrgicos eletivos fo-
auxilia na gluconeogênese, principalmente nos rins (28).
ram capazes de contribuir positivamente para menores
A glutamina mantém relação estreita com os eventos
taxas de complicações pós-operatórias (22).
cicatriciais. Participa como substrato da gliconeogêne-
Em 2011, Cerantola et al. realizaram nova metaná- se, fornecendo energia para as células inflamatórias e
lise para avaliação dos resultados da imunonutrição estimulando a resposta imune precoce. É essencial na
em cirurgia gastrointestinal publicados nas bases de proliferação linfocítica e importante precursora da sín-
dados MEDLINE e Cochrane. Foram incluídos 21 estu- tese de nucleotídeos em fibroblastos e macrófagos (29).
dos que, embora tivessem grande heterogeneidade de Além disso, alguns dos seus metabólitos finais (hidro-
dados com relação às características dos pacientes, xiprolina, γ-aminobutirato e glutationa) fazem parte da
grupos controle e tempo/duração da suplementação estruturação da molécula do colágeno (30).
mostraram que, nos grupos suplementados no período
A metanálise analisando a suplementação de gluta-
perioperatório com dietas imunomoduladoras, houve
mina em pacientes críticos concluiu que, em todos os
diminuição da incidência de complicações infeccio-
pacientes cirúrgicos, o uso de glutamina foi associa-
sas e menor tempo de internação hospitalar. O estudo
do com menores índices de complicações infecciosas
concluiu que o uso de fórmulas imunomoduladoras no
e menor tempo de internação hospitalar (31). Grandes
período perioperatório de cirurgias eletivas gastroin-
estudos multicêntricos têm sido publicados utilizando
testinais é capaz de diminuir a morbidade dos pacien-
diferentes doses, diferentes grupos populacionais e
tes operados (20).
diferentes vias de reposição (32). Apesar do grande nú-
Em 2012, nova metanálise realizada por Zhang et al. mero de ensaios clínicos, não há consenso sobre sua
avaliou os estudos publicados nas bases de dados ME- reposição. Entretanto, pode-se inferir que há benefícios

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em sua reposição para a maioria dos pacientes cirúr-
gicos, incluindo pacientes politraumatizados e grandes
queimados (2).
Arginina
A arginina é um aminoácido não essencial, impor-
tante na síntese proteica, no metabolismo das polia-
minas e que possui também papel no metabolismo
do nitrogênio e no ciclo da uréia, sendo, portanto, im-
portantíssima para o crescimento e desenvolvimento
celular (33). Apesar de poder ser produzida pelo orga-
nismo (não necessitando de suplementação dietética
em condições normais), sua concentração plasmática
passa a depender do aporte nutricional, quando seu
consumo torna-se aumentado (34). Algumas de suas
ações mais importantes são a liberação do hormônio
de crescimento, prolactina, insulina e a proliferação
e ativação dos linfócitos T (35). A L-arginina é produzi-
da endogenamente pelo ciclo da uréia (via citrulina
renal) e catabolismo proteico e exogenamente pela
dieta. A arginina tem papel importante no ciclo das
poliaminas (regulador de crescimento e proliferação
celular), na síntese de prolina (cicatrização celular e
síntese de colágeno) e é o único precursor do óxi-
do nítrico para as três formas da óxido nítrico sintase
(eNOS, iNOS, nNOS). O óxido nítrico é um importante
sinalizador intracelular de quase todos os tipos celu-
lares. A arginina serve também como potente ativa-
dor da função imune pelo seu efeito na proliferação e
diferenciação dos linfócitos T (36), além de sua função
bactericida via arginina-óxido-nítrico.
Sua reposição é tema de grande controvérsia,
principalmente em pacientes críticos e com instabili-
dade hemodinâmica. Nestes, a produção de óxido ní-
trico e consequentes vasodilatação e hipotensão po-
deriam ser prejudiciais (37). Porém, esta hipótese não
foi comprovada por estudos posteriores (38). À luz dos
estudos mais recentes, a suplementação de arginina
é segura e benéfica para pacientes críticos, porém,
hemodinamicamente estáveis e que tolerem bem a
dieta enteral. Pacientes cirúrgicos em pré-operatório
também apresentam menores taxas de complicações
infecciosas e devem ser candidatos à suplemen-
tação. A dose ideal de arginina a ser suplementada
permanece sob investigação, mas é sabido que suas
concentrações caem abruptamente em pacientes
sépticos e vítimas de trauma (38). A suplementação
nutricional da arginina tem se mostrado benéfica no
processo de cicatrização, aumentando a resistência
dos tecidos, especialmente por levar ao aumento na
deposição de colágeno dos tecidos em cicatrização
(29)
. A fisiologia desse processo permanece sob inves-
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tigação, mas o fato de a arginina ser o único substrato
para a liberação tecidual do óxido nítrico (NO) tem
sido apontado como uma das vias para a melhora ci-
catricial dos pacientes suplementados com arginina.
Isto ocorre porque o NO leva ao aumento da angiogê-
nese, ampliando o remodelamento vascular e, desta
forma, melhorando o processo de cicatrização (39).
Ácidos graxos essenciais
A indicação da reposição de lipídios visando aumen-
tar o aporte calórico e manter o balanço nitrogenado
positivo em pacientes criticamente enfermos é inques-
tionável (40). A reposição dos ácidos graxos ômega-3 EPA
e DHA também é capaz de atenuar a resposta metabó-
lica, diminuir a perda muscular, prevenir o estresse oxi-
dativo e modular a resposta inflamatória de pacientes
críticos (41). A indicação clínica da dose, tempo e formu-
lação ideais para sua reposição permanecem indefini-
das, porém, vários estudos clínicos demonstraram be-
nefícios em seu uso em pacientes graves (42).
Outros nutrientes
Existem vários outros nutrientes cuja reposição pa-
rece ser benéfica em pacientes cirúrgicos. Antioxidan-
tes como as vitaminas E e C, e minerais como selênio e
zinco funcionam como cofatores para substâncias an-
tioxidantes endógenas (como a superóxido dismutase e
a glutationaperoxidase) (43).
Recomendações gerais para uso da imunonutrição
O momento ideal para o início da imunonutrição é
no período anterior ao evento traumático, ou seja, no
período perioperatório (5 a 7 dias antes dos procedi-
mentos cirúrgicos), o que leva à diminuição de cerca de
30 a 50% de complicações pós-operatórias. Entretan-
to, em muitos pacientes politraumatizados ou grandes
queimados, isto é impossível. Sendo assim, a recomen-
dação é iniciar a reposição de imunonutrientes após a
estabilização clínica do paciente(22).
Conclusões
O uso de imunonutrientes melhora a resposta imu-
ne, modula a resposta inflamatória, reduz as taxas de
complicações infecciosas trazendo redução dos custos
de internação hospitalar e deve, sempre que possível,
ser realizado no período perioperatório de pacientes
de risco (4).
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