Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.

com

Nutrição Clínica 42 (2023) 1671e1689

Listas de conteúdo disponíveis emCiência Direta

Nutrição Clínica
Página inicial do jornal:http://www.elsevier.com/locate/clnu

Diretriz ESPEN

Diretriz prática e parcialmente revisada do ESPEN: Nutrição clínica na unidade

de terapia intensiva
Pedro Cantora,*, Annika Reintam Blaserb,c, Mette M. Bergerd, Philip C. Caldere, Michael
Casaerf, Michael Hiesmayrg, Konstantin Mayerh,
Juan Carlos Montejo-Gonzálezeu, Claude Pichardj, Jean-Charles Preiserk,
Wojciech Szczeklikeu, Arthur RH van Zanteneu, Stephan C. Bischoffn
aUnidade de Terapia Intensiva, Centro Médico Herzlia e Departamento de Terapia Intensiva Geral e Instituto de Pesquisa Nutricional, Centro Médico Rabin, Hospital
Beilinson, Escola de Medicina Sackler, Universidade de Tel Aviv, Tel Aviv, e Unidade de Terapia Intensiva, Centro Médico Herzlia, Israel
bDepartamento de Anestesiologia e Terapia Intensiva, Universidade de Tartu, Tartu, Estônia
cDepartamento de Medicina Intensiva, Hospital Cantonal de Lucerna, Lucerna, Suíça
dFaculdade de Biologia e Medicina, Hospital Universitário de Lausanne, Lausanne, Suíça
eEscola de Desenvolvimento Humano e Saúde, Faculdade de Medicina, Universidade de Southampton e NIHR Southampton Biomedical Research

Centre, University Hospital Southampton NHS Foundation Trust e Universidade de Southampton, Southampton, Reino Unido
fDepartamento Clínico e Laboratório de Medicina Intensiva, Hospitais Universitários Católicos (UZLeuven) e Universidade Católica de Leuven, Leuven, Bélgica

gDivisão de Anestesia Cardíaca, Torácica, Vascular e Terapia Intensiva, Universidade Médica de Viena, Viena, Áustria

hDepartamento de Pneumonologia, Doenças Infecciosas e Medicina do Sono, St. Vincentius Kliniken gAG, Karlsruhe, Alemanha
euInstituto de Investigação - n Sanitaria “imas12” Hospital Universitário 12 de Octubre, Madrid, Espanha
jDepartamento de Nutrição Clínica, Hospital Universitário de Genebra, Genebra, Suíça
kDireção Médica, Hopital Universitaire de Bruxelles, Hospital Erasme, Universit- e Libre de Bruxelles, Bruxelas, Bélgica
euCentro de Terapia Intensiva e Medicina Perioperatória, Faculdade de Medicina da Universidade Jagiellonian e Departamento de Anestesia e Terapia Intensiva, 5º Hospital
Militar, Cracóvia, Polônia
euDepartamento de Terapia Intensiva, Hospital Gelderse Vallei, Ede, Holanda e Wageningen University & Research, Wageningen, Holanda
nDepartamento de Medicina Nutricional/Prevenção, Universidade de Hohenheim, Stuttgart, Alemanha

informações do artigo resumo

Historia do artigo: Na sequência dos novos Procedimentos Operacionais Padrão do ESPEN, a diretriz anterior de 2019 para fornecer a
Recebido em 8 de junho de 2023 melhor terapia nutricional médica a pacientes gravemente enfermos foi encurtada e parcialmente revista. Após esta
Aceito em 10 de julho de 2023
atualização, propomos esta publicação como uma orientação prática baseada na diretriz científica publicada, mas
resumida e ilustrada por fluxogramas. O principal objetivo desta diretriz prática é aumentar a compreensão e
Palavras-chave:
permitir que o profissional implemente as diretrizes de Nutrição na UTI. Todos os itens discutidos nas orientações
Tratamento intensivo
anteriores estão incluídos, bem como condições especiais.
Nutrição
©2023 Elsevier Ltd e Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo. Todos os direitos reservados.
Enteral
Parenteral
Diretrizes
Recomendações
ESPEN

1. Introdução a metodologia foi atualizada para o “nível de diretrizes S3” descrito em

A Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN)
publicou diretrizes sobre nutrição na unidade de terapia intensiva (UTI)
em 2006 (nutrição enteral (EN)) e 2009 (nutrição parenteral (NP)) [1,2].
Desde então, o ESPEN
* Autor correspondente.
Endereço de email:Pierre.singer@gmail.com (P. Cantor).
outro lugar [3] resultando em recomendações rigorosas baseadas em
evidências e em consenso que foram publicadas em 2019 [4]. A
presente diretriz é uma redução e uma revisão parcial da diretriz
anterior. A determinação do efeito da nutrição por si só em qualquer
resultado possível é complicada pelo fato de que a gravidade da
doença e o número de comorbidades encontradas entre pacientes
adultos internados em UTI estão aumentando.5]. Além disso, a grande
heterogeneidade da população da UTI reduz potencialmente a validade
externa das recomendações,

https://doi.org/10.1016/j.clnu.2023.07.011
0261-5614/©2023 Elsevier Ltd e Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo. Todos os direitos reservados.
P. Singer, AR Blaser, MM Berger et al. Nutrição Clínica 42 (2023) 1671e1689

Abreviações GNL glutamina

GRV volume residual gástrico
ASPEN Análise de impedância bioelétrica da Sociedade Americana HDL unidade de terapia intensiva de
BIA de Nutrição Parenteral e Enteral UTI lipoproteína de alta densidade
IMC índice de massa corporal LCT triglicerídeos de cadeia longa triglicerídeos de
DHA ácido docosahexaenóico MCT cadeia média miniavaliação nutricional
ECMO gasto energético de oxigenação por MNA desnutrição ferramenta universal de triagem
EE membrana extracorpórea DEVE triagem de risco nutricional
EFI alimentação enteral NRS
PT intolerância nutrição enteral NÚTRICO risco nutricional em nutrição
EPA ácido eicosapentaenóico PN parenteral gravemente doente
ESICM Sociedade Europeia de Medicina Intensiva ECR ensaio clínico randomizado gasto
ESPEN Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e REE energético em repouso Society for
Metabolismo SCCM Critical Care Medicine avaliação
FA ácido graxo SGA global subjetiva
GIDS Pontuação de Disfunção Gastrointestinal Iniciativa de SINAL Procedimento operacional padrão da Scottish
GLIM Liderança Global sobre Desnutrição POP Intercollegiate Guidelines Network

que deve ser visto como uma base para apoiar decisões tomadas para
cada paciente individualmente [6]. Por enquanto, existe uma lacuna
entre as práticas nutricionais e a diretriz anterior [7] e muitos estudos
disponíveis abordam apenas um ou no máximo alguns aspectos
específicos da terapia nutricional. Nas directrizes actuais, serão
discutidos o momento, a via, a dose e a composição da nutrição e serão
feitas recomendações reconhecendo que as alterações metabólicas
agudas, bem como os défices prolongados de energia e proteínas
desempenham um papel importante no resultado do paciente. O
objetivo é alcançar um suporte nutricional ideal para pacientes de UTI e
esclarecer as lacunas no conhecimento, a fim de fornecer prioridades
para futuras pesquisas clínicas.
2. Metodologia
A presente diretriz prática consiste em 56 recomendações e é
baseada na diretriz ESPEN sobre nutrição clínica na UTI [4]. A diretriz
original foi abreviada, concentrando os comentários nas evidências e
na literatura em que as recomendações se baseiam. Algumas das
próprias recomendações foram alteradas e a apresentação do
conteúdo foi transformada em apresentações gráficas. A diretriz
original foi desenvolvida de acordo com o procedimento operacional
padrão (SOP) para diretrizes e documentos de consenso do ESPEN [3].
Este SOP é orientado na metodologia da Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN). A literatura foi pesquisada e classificada
como 1e4 de acordo com as evidências, e as recomendações foram
criadas e classificadas em quatro classes (A/B/0/GPP).
Todas as recomendações foram acordadas num processo de
consenso em várias etapas, que resultou numa percentagem de
concordância (%). Seis recomendações (antigas R21, R22, R33, R35, R36,
R37) foram revisadas e atualizadas (R21 e R35) ou fundidas (R36 e R37)
em uma só no âmbito da preparação desta diretriz prática de acordo
com as evidências recentes. Estas recomendações foram votadas no
grupo de trabalho, sendo desta votação as percentagens de
concordância para as respetivas recomendações. Uma recomendação
(antiga R26, agora com 30) também necessita de revisão, mas será
revista durante o próximo processo de revisão num futuro próximo. O
resumo e a divulgação do processo das orientações foram financiados
exclusivamente pelo ESPEN. Para mais detalhes sobre a metodologia,
consulte a versão completa da diretriz ESPEN [4] e o POP ESPEN [3].
3. Recomendações (Figura 1)
3.1. Recomendações gerais (Figura 2)
1) Afirmação 1: Todo paciente grave que permanece por mais de 48
horas na UTI deve ser considerado em risco de desnutrição. (S1,
consenso forte, 96%)
Nenhum escore nutricional específico para uso em UTI foi validado até o
momento. As ferramentas de triagem nutricional existentes (triagem de
risco nutricional (NRS) 2002 [8] e a pontuação da ferramenta universal de
triagem de desnutrição (MUST) [9]) não foram projetados especificamente
para pacientes gravemente enfermos. NÚTRICO (¼risco nutricional em
doentes críticos) é uma nova ferramenta de avaliação de risco baseada
meramente na gravidade da doença.10].
Em vez da mortalidade, os testes funcionais a longo prazo podem
refletir melhor o benefício de uma política nutricional [11]. Parece que
entre todas as ferramentas de rastreio, a NRS 2002 e a MUST têm o
valor preditivo mais forte para a mortalidade e são as mais fáceis e
rápidas de calcular [12]. A validação da sua utilidade para a prática
clínica diária e gestão nutricional não foi realizada e, portanto, apenas a
opinião de especialistas pode ser expressa.
Uma abordagem pragmática deve ser considerada para pacientes de
risco, como aqueles que permanecem na UTI por mais de dois dias,
necessitam de ventilação mecânica, com infecção, que estão desnutridos por
mais de cinco dias e/ou que apresentam doença crônica grave.
2) A terapia nutricional médica deve ser considerada para todos os pacientes que
permanecerem na UTI, principalmente por mais de 48 horas (Figura 2). (R1,
Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
Não há estudos que abordem diretamente o efeito da duração da fome
no resultado em pacientes gravemente enfermos. Tais estudos podem ser
considerados antiéticos, uma vez que a ingestão de energia é um pilar da
sobrevivência. Desde recomendações anteriores [1,2], um ponto de corte de
48 horas para o início da nutrição precoce e contraindicações à NE precoce
foi melhor estabelecido [13]. Além disso, um estudo mostrou possível
benefício de um adiamento adicional da NP se a NE não for possível/
tolerada [14]. Uma reintrodução cuidadosa e progressiva da nutrição pode
limitar o risco de síndrome de realimentação, especialmente em pacientes
gravemente desnutridos ou que estavam em estado de fome antes da
admissão.

1672
P. Singer, AR Blaser, MM Berger et al. Nutrição Clínica 42 (2023) 1671e1689

Figura 1.Diretriz prática do ESPEN: Nutrição clínica na unidade de terapia intensiva. Visão geral da estrutura da diretriz. EN, nutrição enteral; UTI, unidade de terapia intensiva; NP, nutrição parenteral.

Figura 2.Recomendações gerais. As recomendações são apresentadas em caixas verdes. Referências a outros painéis na elipse. Abreviações: vejaFigura 1.

1673
P. Singer, AR Blaser, MM Berger et al.
Figura 3.Nutrição médica precoce (enteral/parenteral) no paciente de UTI. Abreviações: vejaFigura 1.
3) A dieta oral deve ser preferida à NE ou NP em pacientes gravemente enfermos
que conseguem se alimentar.
(R3, Grau GPP, consenso forte, 100%) (Figura 2)
Comentário
Para pacientes capazes de comer, esta via deve ser preferida se o paciente for
capaz de cobrir 70% de suas necessidades a partir do terceiro diae7, sem riscos de
vômito ou aspiração. Este montante (ou seja, 70% ou mais das necessidades) é
considerado adequado.
4) Deve ser realizada uma avaliação clínica geral para avaliar a
desnutrição na UTI, até que uma ferramenta específica seja
validada.
Observação:
A avaliação clínica geral poderia incluir anamnese, relato de perda
de peso não intencional ou diminuição do desempenho físico antes da
admissão na UTI, exame físico, avaliação geral da composição corporal
e da massa e força muscular, se possível.
(R2, Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
O peso e o índice de massa corporal (IMC) não refletem com precisão a
desnutrição. Perda muscular e sarcopenia devem ser detectadas na UTI,
inclusive em pacientes obesos. A fragilidade tem sido sugerida como o fardo
da doença comórbida, é bem definida [15] e pode ser diagnosticado por
observações clínicas ou por exames complementares [16]. O uso de
ferramentas de triagem (NRS 2002) e avaliação (avaliação subjetiva global
(SGA), miniavaliação nutricional (MNA)) são recomendadas na prática diária.
Uma definição de desnutrição aguda associada a doenças críticas ainda
precisa ser desenvolvida [8]. Entretanto, após o processo de rastreio, a
avaliação da desnutrição requer a associação de um fenótipo (perda de peso
%, IMC, diminuição da
1674
Nutrição Clínica 42 (2023) 1671e1689
apetite e/ou baixa massa muscular) e uma etiologia, por exemplo, doença
crítica [17] (critérios GLIM (Iniciativa de Liderança Global sobre Desnutrição).
A massa muscular pode ser avaliada por ultrassom [18], tomografia
computadorizada [19], ou análise de impedância bioelétrica (BIA) [20]. A
sarcopenia, uma diminuição da massa e/ou função muscular, é frequente
em pacientes desnutridos internados na UTI [21]. Essa perda muscular pode
ser considerada fragilidade e está associada a uma internação hospitalar
prolongada e à diminuição da qualidade de vida e da capacidade funcional.
22]. A dinamometria de preensão manual pode avaliar a função muscular [
23]. A BIA pode avaliar a composição corporal em um paciente estável que
não sofre de alterações no compartimento de fluidos e no ângulo de fase.24
] é útil na avaliação do prognóstico de pacientes gravemente enfermos.
Pacientes com baixa massa muscular constatada na admissão pela
tomografia computadorizada apresentam maior tempo de internação e
maior mortalidade.25].
5) Para evitar a superalimentação, NE e NP completas precoces não devem ser usadas
em pacientes gravemente enfermos, mas devem ser prescritas dentro de três a sete
dias (Figura 2).
(R8, Nota A, consenso forte, 100%)
Comentário
Em uma meta-análise de estudos comparando as vias enteral e parenteral
independente do momento, Elke et al. [26] encontraram uma redução nas
infecções de UTI com NE em comparação com NP (RR 0,64, IC 95% 0,48e0,87, pág.
¼0,004, eu2¼47%). Esta diferença não ocorreu quando a quantidade de energia
administrada pela NP e pela NE foi semelhante (estudos mais recentes), sugerindo
que a sobrealimentação calórica pode desempenhar um papel nas complicações
infecciosas associadas à NP e, portanto, no processo de decisão relativamente à
via, momento e a meta calórica também deve ser levada em consideração. O
objectivo energético/proteico deve ser alcançado progressivamente e não antes
dos primeiros 48e72 horas para evitar excesso de nutrição. Esta progressão deve
ser ordenada de acordo com um protocolo local, evitando aumentos acentuados e
demasiado rápidos. Considera-se que a terapia nutricional médica totalmente
direcionada atinge mais de 70% do gasto energético de repouso (GER), mas não
P. Singer, AR Blaser, MM Berger et al.
exceder 100% do EE medido. O fornecimento de quantidades
excessivas de nutrientes por qualquer via deve ser evitado na fase
inicial da doença crítica, que está associada à produção endógena de
energia relevante.
3.2. Terapia nutricional médica
3.2.1. Nutrição médica precoce (Figura 3)
6) Se a ingestão oral não for possível, a NE precoce (dentro de 48 horas) em
pacientes adultos gravemente enfermos deve ser realizada/iniciada, em
vez de adiá-la.
(R4, Nota B, consenso forte, 100%)
Comentário
Ao comparar a NE precoce com a NE tardia (seis estudos em pacientes
de UTI e quatro estudos incluindo pacientes fora da UTI), e semelhante a
uma meta-análise anterior [13], foi observada uma redução de complicações
infecciosas com NE precoce (RR 0,76, IC 0,59, 0,97, p < 0,03) [4]. No entanto,
isso só foi verdade quando foram incluídos estudos que também incluíram
pacientes fora da UTI. Não houve diferenças em outros resultados entre EN
precoce e tardia. A exclusão de estudos anteriores (antes de 2000) atenua o
sinal de que a NE precoce pode reduzir complicações infecciosas em
comparação com o atraso da NE além de 48 horas. É importante ressaltar
que a dosagem de NE não foi levada em consideração nesta meta-análise.
7) Se a ingestão oral não for possível, a NE precoce (dentro de 48 horas) deve ser
realizada/iniciada em pacientes adultos gravemente enfermos, em vez da NP
precoce.
(R5, Nota A, consenso forte 100%)
Comentário
Ao comparar NE precoce com NP precoce (seis estudos em
pacientes de UTI e sete estudos com pacientes fora de UTI incluídos)
houve redução de complicações infecciosas com NE (RR 0,50, IC 95%
0,37e0,67, pág.¼0,005), bem como UTI mais curta (RR -0,73, IC95% -1,30
a -0,16, p¼0,01) e internação hospitalar (RR -1,23, IC95% -2,02 a -0,45, p
¼0,002), enquanto a mortalidade não foi diferente [4]. No entanto,
ensaios clínicos randomizados (ECR) recentes não demonstram uma
vantagem clara da NE sobre a NP, e o benefício observado da NE em
estudos anteriores pode ser devido ao maior conteúdo de energia e
aminoácidos/proteínas fornecidos pela NP em comparação com a NE.
8) EN antecipada deve ser realizada
- em pacientes recebendo oxigenação por membrana extracorpórea
(ECMO)
- em pacientes com lesão cerebral traumática
- em pacientes com acidente vascular cerebral (isquêmico ou hemorrágico)
- em pacientes com lesão medular
- em pacientes com pancreatite aguda grave
- em pacientes após cirurgia gastrointestinal
- em pacientes após cirurgia de aorta abdominal
- em pacientes com trauma abdominal quando a continuidade do trato
gastrointestinal é confirmada/restaurada
- em pacientes recebendo agentes bloqueadores neuromusculares
- em pacientes tratados em posição prona
- Em pacientes com abdômen aberto
- independentemente da presença de ruídos hidroaéreos, a menos que haja
suspeita de isquemia ou obstrução intestinal
- em pacientes com diarreia
1675
Nutrição Clínica 42 (2023) 1671e1689
(R40, nota B, forte consenso, 96%)
Comentário
As diretrizes da Sociedade Europeia de Medicina Intensiva (ESICM)
formularam 17 recomendações que favorecem o início da TNE precoce
(dentro de 48 horas após a admissão na UTI) e sete recomendações que
favorecem o retardo da TNE [13], conforme resumido em nossas
recomendações nº 8, 11, 12. Em meta-análises realizadas para as diretrizes
da ESICM, a NE precoce reduziu complicações infecciosas em pacientes
críticos não selecionados, em pacientes com pancreatite aguda grave e após
cirurgia gastrointestinal, enquanto não evidências de superioridade do PN
precoce ou do EN tardio sobre o EN precoce foram detectadas em qualquer
uma das subquestões. No entanto, todas as recomendações emitidas foram
fracas devido à baixa qualidade das evidências, com a maioria delas
finalmente baseadas na opinião de especialistas [13].
9) A NP precoce e progressiva pode ser fornecida em vez de nenhuma
nutrição em caso de contraindicações para NE em pacientes
gravemente desnutridos.
(R7, nota 0, consenso forte, 95%)
Comentário
A NE não é viável quando se determina que um paciente está em alto
risco nutricional (por exemplo, NRS 2002 5) ou gravemente desnutrido, e o
início da NP de baixa dose deve ser cuidadosamente considerado e
equilibrado contra os riscos de superalimentação e realimentação, que
podem superar os benefícios esperados.
10) Em pacientes que não toleram NE em dose completa durante a
primeira semana na UTI, a segurança e os benefícios de iniciar a
NP devem ser avaliados caso a caso.
(R20, Grau GPP, forte consenso, 96%)
Comentário
Não há debate sobre a necessidade de complementar a NP à NE no
caso de déficit nutricional prolongado. No entanto, o melhor momento
para prescrever PN suplementar permanece em debate. Casaer et al. [
14] observaram que a NP precoce (suplementar ou exclusiva) está
associada ao aumento da morbidade, incluindo dependência
prolongada de UTI e ventilação mecânica, e aumento da taxa de
infecção e necessidade de terapia renal substitutiva. Esses achados
podem estar relacionados ao protocolo específico do estudo, às
características dos pacientes e às grandes quantidades de energia
administradas sob orientação de equações preditivas em vez de
calorimetria indireta. No entanto, os resultados deste estudo revelaram
o dano potencial da intervenção nutricional visando metas calóricas
completas, possivelmente superestimadas, durante a fase aguda da
doença crítica. Além disso, não se sabe se o uso da calorimetria teria
resultado em metas e resultados diferentes no estudo EPaNIC. O
momento ideal para a NP suplementar com o objetivo de atingir as
necessidades calóricas completas não está claro, mas sugere-se que
seja entre os dias quatro e sete.
3.2.2. Nutrição médica atrasada (Figura 4)
11) EN deve ser atrasado em diversas condições exibidas no Figura 4
- se o choque não for controlado e as metas hemodinâmicas e de
perfusão tecidual não forem alcançadas, enquanto a NE em dose baixa
pode ser iniciada assim que o choque for controlado com líquidos e
P. Singer, AR Blaser, MM Berger et al.
Figura 4.Nutrição médica tardia (enteral/parenteral) no paciente de UTI. Abreviações: vejaFigura 1.
vasopressores/inotrópicos, mantendo-se vigilante quanto a sinais de
isquemia intestinal;
- em caso de hipoxemia, hipercapnia ou acidose não controlada
com risco de vida, enquanto NE pode ser iniciada em
pacientes com hipoxemia estável e hipercapnia e acidose
compensadas ou permissivas;
- em pacientes que sofrem de sangramento gastrointestinal superior
ativo, enquanto a NE pode ser iniciada quando o sangramento parar e
não forem observados sinais de ressangramento;
- em pacientes com isquemia intestinal evidente;
- em pacientes com fístula intestinal de alto débito, se não for
possível obter acesso confiável para alimentação distal à fístula;
- em pacientes com síndrome compartimental abdominal; e
- se o volume do aspirado gástrico estiver acima de 500 mL/6 h.
(R38, Nota B, consenso forte, 100%%)
Comentário
Esta recomendação baseia-se numa recomendação anterior
publicada pela ESCIM [13]. Veja o comentário ao nº 8.
12) Deve-se administrar NE em dose baixa
- em pacientes recebendo hipotermia terapêutica e
aumentando a dose após reaquecimento;
- em pacientes com hipertensão intra-abdominal sem síndrome
compartimental abdominal, enquanto a redução temporária
ou descontinuação da NE deve ser considerada quando os
valores da pressão intra-abdominal aumentam ainda mais sob
a NE; e
- em pacientes com insuficiência hepática aguda, quando distúrbios
metabólicos agudos e com risco imediato à vida são controlados
com ou sem estratégias de suporte hepático, independentemente
do grau de encefalopatia.
1676
Nutrição Clínica 42 (2023) 1671e1689
(R39, Nota B, consenso forte, 96%)
Comentário
Esta recomendação baseia-se numa recomendação anterior
publicada pela ESCIM [13]. Veja o comentário ao nº 8.
3.2.3. Nutrição enteralevia de administração (Figura 4)
13) Em pacientes considerados de alto risco para aspiração, a alimentação
pós-pilórica, principalmente jejunal, pode ser realizada.
(R12, Grau GPP, forte consenso, 95%)
Comentário
Pacientes com risco muito alto de aspiração podem se beneficiar da NE pós-
pilórica precoce. Recomendamos alimentação pós-pilórica em pacientes com alto
risco de aspiração. De acordo com as recomendações da Sociedade Americana de
Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN) [27], os pacientes com risco aumentado de
aspiração podem ser identificados por uma série de fatores, incluindo
incapacidade de proteger as vias aéreas, suporte com ventilação mecânica, idade
>70 anos, nível de consciência reduzido, cuidados bucais deficientes, relação
enfermeira:paciente inadequada, posicionamento supino , déficits neurológicos,
refluxo gastroesofágico, transporte para fora da UTI e uso de NE intermitente em
bolus [28]. As diretrizes canadenses das Diretrizes para Práticas de Cuidados
Intensivos [29] confirmam esta abordagem: "Estratégias para otimizar a
administração e minimizar os riscos de NE: alimentação pelo intestino delgado
versus alimentação gástrica. Com base em onze estudos de nível 2, a alimentação
pelo intestino delgado em comparação com a alimentação gástrica pode estar
associada a uma redução na pneumonia em pacientes gravemente enfermos. "
14) Deve-se usar NE contínua em vez de bolus (Figura 4). (R9, Nota B,
consenso forte, 95%)
P. Singer, AR Blaser, MM Berger et al.
Comentário
Cinco estudos foram identificados e a meta-análise encontrou uma redução
significativa na diarreia com administração contínua versus administração em
bolus (RR 0,42, IC 95% 0,19e0,91, pág.¼0,03), enquanto nenhuma diferença foi
identificada em outros resultados [4]. Apesar de a administração em bolus ser
significativamente diferente da alimentação contínua em indivíduos saudáveis, ela
aumenta significativamente o volume gástrico e o volume sanguíneo da artéria
mesentérica superior em pacientes gravemente enfermos.30], embora essas
diferenças nem sempre se traduzam em vantagens clínicas. Esta quantidade
limitada de dados sugere que a alimentação enteral contínua e em bolus podem
atingir o mesmo objetivo sem aumento dos efeitos colaterais em qualquer uma
dessas vias. Finalmente, a alimentação em bolus poderia fornecer um estímulo
maior para a síntese protéica [31].
15) O acesso gástrico deve ser utilizado como abordagem padrão para
iniciar NE.
(R10, Grau GPP, consenso forte, 100%) (Figura 4)
Comentário
Nossa meta-análise [4] mostra que a intolerância alimentar foi mais
prevalente no caso da alimentação gástrica em cinco estudos (RR 0,16,
IC 95% 0,06e0,45, pág.¼0,0005). Observamos uma tendência de menos
pneumonia (onze estudos) (RR 0,75, IC 95% 0,55e1.03, pág.¼0,07) em
pacientes tratados com alimentação pós-pilórica sem diferenças na
mortalidade (doze estudos), diarreia (sete estudos) ou tempo de
internação na UTI. Como a colocação do tubo pós-pilórico requer
experiência, está comumente associada a algum atraso e é considerada
menos fisiológica em comparação com a NE gástrica, o uso rotineiro da
via pós-pilórica não é atualmente justificado. Além disso, a alimentação
pós-pilórica pode ser prejudicial em casos de problemas de motilidade
gastrointestinal distal ao estômago. Em conjunto, sugerimos utilizar o
acesso gástrico como padrão e implementar o acesso pós-pilórico em
caso de intolerância à alimentação gástrica por gastroparesia.
16) Em pacientes com intolerância à alimentação gástrica não resolvida
com agentes procinéticos, deve-se utilizar alimentação pós-pilórica (
Figura 4).
(R11, nota B, consenso forte, 100%)
Comentário
A NE pós-pilórica foi associada a uma diminuição na pneumonia
adquirida no ventilador em várias metanálises anteriores, mas esse
benefício não se traduziu em diminuições no tempo de ventilação, na
internação na UTI ou no hospital, ou na mortalidade.4]. Deve-se considerar
que a colocação do tubo pós-pilórico requer experiência, é provavelmente
menos fisiológica em comparação com a NE gástrica e pode ser prejudicial
em casos de problemas de motilidade GI distal ao estômago.
3.2.4. Nutrição parenteral (Figura 4)
17) Em caso de contraindicações à via oral e NE, a PN deve ser
implementada no prazo de três a sete dias.
(R6, Nota B, consenso 89%)
Comentário
Quando começar, que caminho preferir e como progredir na PN têm
sido uma questão de debate há anos. Orientações recentes escritas por
ESPEN [1,2], ASPEN/SCCM [32], o grupo canadense de diretrizes para
práticas de cuidados intensivos [29] e as mais recentes diretrizes de prática
clínica sobre NE precoce em pacientes críticos da ESICMworking
1677
Nutrição Clínica 42 (2023) 1671e1689
grupo sobre função gastrointestinal [13] foram considerados na
formulação das recomendações atualizadas do ESPEN [4]. Este último
realizou uma extensa revisão da literatura, múltiplas metanálises, seis
web-seminários e utilizou a metodologia GRADE, evidência para
estrutura de decisão e metodologia Delphi. Dado que muitos dos
autores das atuais diretrizes são também coautores das diretrizes da
ESICM, foi tomada a decisão de endossar as respetivas recomendações
relacionadas com a alimentação entérica precoce. Após a pesquisa
bibliográfica, pudemos concordar com outras declarações de diretrizes,
como as diretrizes ASPEN/SCCM [27] sugerindo o “uso de NE em vez de
NP em pacientes gravemente enfermos que necessitam de terapia de
suporte nutricional” (evidência baixa a muito baixa).29] recomendam
afirmar de forma semelhante "ao considerar o suporte nutricional para
pacientes gravemente enfermos, recomendamos o uso de NE em vez
de NP em pacientes com trato gastrointestinal intacto".
18) A NP não deve ser iniciada até que todas as estratégias razoáveis para
melhorar a tolerância à EN tenham sido tentadas.
(R 21, atualizado, Grau GPP, consenso, 100%)
Comentário
1. Indicações/contra-indicações revisadas de NP considerando a dosagem: A
alimentação completa precoce, independente da via, pode estar associada a
resultados prejudicados [33]. Na verdade, a EN completa precoce pode até ser
mais prejudicial do que a PN completa precoce [34].
2. Complicações da NE e evidências de intolerância à alimentação enteral
(IFE): A IFE é definida como piora da função gastrointestinal em resposta
a tentativas de alimentação. A NE completa pode estar associada a
complicações graves em pacientes em choque [33,35]. Aumentar a
tolerância à NE e reduzir complicações carece de uma estratégia
definitiva. As intervenções propostas incluem:
a) Utilizar indicações e contraindicações adequadas para NE
(conforme recomendação 38)
b) Utilizar alimentação pós-pilórica em pacientes com intolerância à
alimentação gástrica/alto risco de aspiração (conforme
recomendações 11 e 12), estando ciente do risco de distensão
intestinal e isquemia mesentérica (evidência muito baixa) [36]. A
monitorização do vómito/volume residual gástrico (GRV) pode
ser necessária para alcançar a segurança.
c) Usar medicamentos procinéticos conforme indicado para prevenir complicações,
em vez de maximizar o fornecimento de NE. O fornecimento de alimentos com
alta densidade energética está associado ao aumento do uso de pró-cinéticos,
mas não afeta outros resultados [37]. Uma melhor sobrevida foi observada em
pacientes nos quais o IFE foi resolvido em 72 horas, mais provavelmente em
pacientes que receberam procinéticos.38].
d) Utilizar definições adequadas de complicações associadas à NE para
definir IFE: distensão abdominal, enchimento gástrico excessivo,
vômitos, regurgitação da dieta, distensão intestinal até síndrome de
Ogilvie e/ou isquemia intestinal, diarreia. A definição de IFE não deve
ser limitada apenas à função gástrica [39].
e) Considerar a pressão intra-abdominal para iniciar e manter ou
não a EN [40].
f) Monitoramento da função gastrointestinal com o uso de escores
como o Gastrointestinal Dysfunction Score (GIDS) (ainda não
validado) [41].
3.2.5. Metas energéticas e proteicas (Figura 5)
19) Em pacientes críticos sob ventilação mecânica, o gasto energético
(GE) deve ser determinado por meio de calorimetria indireta.
(R15, Nota B, consenso forte, 95%)
P. Singer, AR Blaser, MM Berger et al.
Comentário
A fraqueza das equações preditivas e o uso da calorimetria indireta
foram sujeitos a múltiplas avaliações e recomendações do ESPEN [2] e
ASPEN [27], ambos preferindo o uso da calorimetria indireta para
avaliar o gasto energético real dos pacientes da UTI. As equações
preditivas estão associadas a imprecisões significativas (até 60%),
levando à super ou subavaliação das necessidades e induzindo super
ou subalimentação [42]. Numerosas metanálises demonstraram o
baixo valor das equações preditivas [43,44], variabilidade que aumenta
porque o peso corporal continua difícil de avaliar com precisão [45].
20) Se for utilizada a calorimetria indireta, a nutrição isocalórica, em
vez da nutrição hipocalórica, pode ser implementada
progressivamente após a fase inicial da doença aguda.
(R16, nota 0, consenso forte, 95%) (Figura 5)
Comentário
Nossa meta-análise focada apenas em estudos que utilizaram calorimetria
indireta encontrou uma tendência (RR 1,28, IC 95% 0,98e1.67, pág.¼0,07) para
melhorar a mortalidade a curto prazo quando se utilizou calorimetria indireta para
identificar o alvo energético, em comparação com regimes hipocalóricos, mas não
houve diferenças significativas na mortalidade a longo prazo, infecção ou tempo
de internação [4]. Quatro ECRs basearam suas metas energéticas na calorimetria
indireta. O estudo piloto TICACOS [46] mostraram que tal estratégia estava
associada a uma melhora na sobrevida de 60 dias no estudo por protocolo, mas
também a um aumento no tempo de ventilação, infecções e tempo de internação
relacionados à sobrecarga calórica e ao balanço energético positivo devido a
atividades não nutricionais. ingestão de energia. Petros et al. [47] mostraram uma
redução na taxa de infecção no grupo de estudo. Heidegger e outros. [48]
mediram a EE no dia 3 e adaptaram a ingestão de energia de acordo, comparando
a NP suplementar do quarto dia com um grupo apenas de NE. O grupo de
intervenção teve uma taxa de infecção nosocomial tardia mais baixa após o dia 9.
O recente estudo EAT-ICU comparou o grupo orientado por objectivos, recebendo
Figura 5.Metas energéticas e proteicas para pacientes de UTI. EE, gasto energético.
1678
Nutrição Clínica 42 (2023) 1671e1689
o GE medido com calorimetria indireta como meta calórica a ser alcançada em 24
horas para pacientes que recebem terapia padrão. O grupo de estudo também
recebeu proteína de acordo com a perda urinária de nitrogênio. Nenhuma
vantagem ou dano foi observado em termos de resultado funcional, morbidade
ou mortalidade neste ECR [49].
21) Declaração: Se a calorimetria não estiver disponível, usar VO2
(consumo de oxigênio) de cateter arterial pulmonar ou VCO2
(produção de dióxido de carbono) derivada do ventilador
fornecerá uma avaliação melhor do EE do que as equações
preditivas.
(S2, consenso, 82%)
Comentário
Se a calorimetria indireta não estiver disponível, cálculo do REE a
partir do VCO2obtido apenas de ventiladores (REE¼VCO2x 8,19)
demonstrou ser mais preciso do que as equações [50] mas menos
preciso que a calorimetria indireta [51]. VO2calculado a partir de cateter
de artéria pulmonar também pode ser usado. Na ausência de
calorimetria indireta, VO2ou VCO2medições, o uso de equações simples
baseadas em peso (como 20e25 kcal/kg/d) pode ser preferido [1,2,27].
22) Se equações preditivas forem usadas para estimar a necessidade
energética, a nutrição hipocalórica (abaixo de 70% das necessidades
estimadas) deve ser preferida à nutrição isocalórica na primeira semana
de internação na UTI.
(R19, Nota B, consenso forte, 95%)
Comentário
Foram analisados estudos que utilizaram equações preditivas e estudos
observacionais [4]. Se equações preditivas forem usadas, sugerimos o uso de
nutrição hipocalórica (até 70% das necessidades estimadas), em vez de nutrição
isocalórica (70% ou mais das necessidades estimadas), na fase inicial da doença
aguda (RR 0,92, IC 95% 0,86e0,99, pág.¼0,02). Vários estudos compararam a
ingestão de energia com base em equações preditivas
P. Singer, AR Blaser, MM Berger et al.
à redução da ingestão calórica, alcançando alimentação enteral trófica,
concluindo que não houve diferença entre dietas normocalóricas e
hipocalóricas em pacientes gravemente enfermos [4]. Berger e Pichard
observam um aumento na mortalidade no grupo de pacientes que recebem
energia próxima à ingestão energética recomendada prescrita [52]. Por
outro lado, Reignier et al. observaram um melhor resultado em pacientes
que receberam baixa energia e proteínas durante 7 dias (Nutrirea 3¼
referência 33). Grandes séries observacionais, incluindo centenas a milhares
de pacientes, observaram que a carga calórica ideal associada à melhor
sobrevivência é de cerca de 80% das necessidades energéticas previstas.53],
enquanto outros sugeriram nenhuma relação entre ingestão e resultado ou
melhor resultado com menor ingestão de energia [54]. Contudo, em todos
estes estudos, o fornecimento de calorias foi inferior ao recomendado/
prescrito ou os estudos não foram direcionados para este parâmetro.
23) A nutrição hipocalórica (não excedendo 70% do EE) deve ser
administrada na fase inicial da doença aguda (Figura 5). (R17,
nota B, consenso forte, 100%)
Comentário
Uma análise maior do banco de dados sugeriu que a ingestão de energia
está associada a uma sobrevida significativamente melhorada quando está
próxima do EE medido.55] ou entre 70 e 100% do EE em repouso medido
repetidamente [56]. A subnutrição ou a sobrenutrição são prejudiciais para
os resultados, de acordo com estes grandes estudos observacionais. Se
houver consenso afirmando que a superalimentação deve ser evitada,
permanece difícil definir quais metas calóricas devem ser propostas nas
diferentes fases da doença crítica. A EE real não deve ser o alvo durante as
primeiras 72 horas da doença crítica aguda. A alimentação completa precoce
causa superalimentação, pois aumenta a produção de energia endógena
que chega a 500e1400 kcal/d e pode levar a. efeitos deletérios, como
aumento do tempo de internação, duração da ventilação e taxas de infecção
[57]. A alimentação completa precoce também aumenta o risco de
realimentação (ver nº 60). Por outro lado, uma ingestão muito baixa, abaixo
de 50%, foi associada em estudos retrospectivos a um pior desfecho clínico.
pode levar a um grave débito calórico e esvaziar as reservas de energia,
reduzir a massa corporal magra e pode aumentar complicações infecciosas [
58,59]. No entanto, estudos prospectivos (Nutrirea-3 Permit EPANIC)
comparando dois níveis de ingestão energética encontraram um benefício
associado ao fornecimento precoce de quantidades mais baixas.
24) Após o terceiro dia, o fornecimento de energia pode ser aumentado em até
80e100% do EE medido.
(R18, nota 0, consenso forte, 95%)
Comentário
Recentemente, a análise de uma grande base de dados incluindo
1.171 pacientes com dados de calorimetria indireta [56] confirmaram
que a sub e a superalimentação eram prejudiciais e que a quantidade
ideal parecia estar entre 70 e 100% do EE medido. Estudos prospectivos
randomizados comparando o parto de 70e80% do EE medido para
outro regime pode melhorar nosso conhecimento.
25) Durante a doença crítica, 1,3 g/kg equivalentes de proteína por dia podem
ser fornecidos progressivamente.
(R22, atualizado, nota 0, consenso forte, 92%)
Comentário
Numerosos estudos observacionais mostraram associações entre a
administração de altas doses de proteína e melhores resultados
1679
Nutrição Clínica 42 (2023) 1671e1689
(morbidade ou mortalidade). No entanto, os ensaios clínicos
randomizados não confirmaram o benefício esperado de uma maior
ingestão de proteínas isoladamente ou combinada com atividade física
ou energia.37,54,58]. Recentemente [60], uma comparação entre 1,6±
0,5 g/kg/d em comparação com 0,9±A administração de 0,3 g/kg/d de
proteína não encontrou nenhuma diferença significativa nos
resultados, mas um aumento na mortalidade em pacientes com lesão
renal aguda randomizados para alta ingestão de proteínas. A ingestão
energética dos pacientes recrutados foi muito variável, embora
semelhante nos grupos (em torno de 14 kcal/kg/d) que receberam altas
e baixas doses de proteínas. De acordo com Lee et al. Na meta-análise,
não há suporte para recomendar doses superiores a 1,3 g/kg/d, exceto
para aumento de massa muscular em pacientes individuais. Doses
médias (nem baixas nem altas) estão associadas aos melhores
resultados [61]. O momento da administração foi estudado
principalmente retrospectivamente ou em análise post hoc [62].
Estudos recentes de isótopos estáveis [63,64] demonstram que a
conversão de aminoácidos melhora com o tempo, permitindo um
aumento na produção de proteína corporal total somente após o
período inicial da fase aguda, aumentando ainda mais na fase pós-
aguda. Isto apoia o aumento progressivo da ingestão de proteínas. Há
necessidade de ECRs bem conduzidos para responder à questão do
melhor momento e dose de administração de proteínas na UTI.
26) Afirmação 3: A atividade física pode melhorar os efeitos benéficos
da terapia nutricional.
(S 3, consenso, 86%)
Comentário
O exercício foi sugerido em vários estudos [65,66] ser eficaz na
prevenção da resistência anabólica, reduzindo a morbidade e
melhorando o nível de atividade. A administração de aumento da
ingestão de proteínas juntamente com o aumento da atividade física
durante a fase tardia da doença crítica deve ser mais explorada.
3.2.6. Outros substratos (Figura 6)
27) A quantidade de glicose (NP) ou carboidratos (EN) administrada a
pacientes de UTI não deve exceder 5 mg/kg/min.
(R23, Grau GPP, forte consenso, 100%)
Comentário
A composição nutricional ideal dos macronutrientes é definida pelas
necessidades mínimas e pelos limites superiores. Os carboidratos são o
substrato preferencial para a produção de energia, mas em doenças
críticas, a resistência à insulina e a hiperglicemia são comuns,
secundárias ao estresse. Um requisito mínimo foi proposto em
diretrizes anteriores [2] com base em uma recomendação da sociedade
[67]. Esta avaliação é fraca como foi afirmado: “os carboidratos
poderiam teoricamente ser eliminados da dieta, mas provavelmente
são seguros®dar 150 g/d: Isto pode ser explicado pela dependência de
órgãos em glicose, como o cérebro (1e0 - 120 g/d), glóbulos vermelhos,
células do sistema imunológico, medula renal e todos os tecidos
transparentes dos olhos” [2] e os riscos associados à hipoglicemia. A
quantidade ideal exata de carboidratos a ser administrada é difícil de
determinar. A produção endógena de glicose aumenta e não diminui
quando nutrientes e insulina são administrados em comparação com
condições saudáveis.68]. O fornecimento excessivo de energia baseado
em glicose está associado à hiperglicemia, aumento de CO2
produção, lipogênese melhorada, maiores necessidades de insulina e nenhuma
vantagem na preservação de proteínas em comparação com o fornecimento de
energia baseado em lipídios.69]. O uso de enteral específico para diabéticos
P. Singer, AR Blaser, MM Berger et al.
fórmula em pacientes de UTI que sofrem de Diabetes Mellitus tipo 2
diminui a necessidade de insulina [70,71] e. A administração
recomendada de glicose não deve exceder 5 mg/kg/min [2].
28) A administração de emulsões lipídicas intravenosas geralmente
deve fazer parte da NP.
(R24, Grau GPP, consenso forte, 100%) (Figura 6)
Comentário
Os ácidos graxos essenciais (AG) foram previamente recomendados na dose
de 8 g/d, mas estudos recentes mostraram que pacientes pediátricos que
receberam emulsões lipídicas de óleo de peixe puro não desenvolveram
deficiência essencial de AG mesmo depois de meses. O metabolismo lipídico é
modificado em doenças críticas e baixos níveis plasmáticos de triglicerídeos e
níveis de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL) estão associados a
uma melhor sobrevida.72]. A administração de quantidades acentuadas de
carboidratos e lipídios pode levar à hiperglicemia e anormalidades nos testes de
função hepática, enquanto a administração elevada de gordura pode levar à
sobrecarga lipídica e, especialmente, à gordura insaturada, ao comprometimento
da função pulmonar e à supressão imunológica.73]. O monitoramento rigoroso
dos triglicerídeos e dos testes de função hepática pode orientar o médico [74].
29) Os lipídios intravenosos (incluindo fontes lipídicas não
nutricionais) não devem exceder 1,5 g de lipídios/kg/d e devem
ser adaptados à tolerância individual.
(R25, Grau GPP, consenso forte, 100%) (Figura 6)
Figura 6.Substratos nutricionais além das proteínas necessários para o tratamento de pacientes de UTI.
1680
Nutrição Clínica 42 (2023) 1671e1689
Comentário
Para lipídios intravenosos, a recomendação superior é de 1 g/kg de peso
corporal/dia, com tolerância de até 1,5 g/kg/dia. A administração em excesso pode
causar desperdício, armazenamento ou até toxicidade.
Atenção especial deve ser dada à administração de propofol, pois é fonte
de AGs. Esta solução lipídica contém 1,1 kcal/mL e pode fornecer uma
grande carga energética que excede o suporte nutricional [75]. Os sistemas
eletrônicos de gerenciamento de dados do paciente ajudam a reconhecer
essa sobrecarga calórica. O uso de citrato na hemodiafiltração venovenosa
contínua também está associado ao aumento da carga de carboidratos e
deve ser levado em consideração como ingestão calórica não nutricional.75].
Em relação à composição de ácidos graxos das emulsões lipídicas, recomendações recentes
de especialistas indicaram que uma mistura de ácidos graxos deve ser considerada, incluindo
triglicerídeos de cadeia média (MCTs), ácidos graxos monoinsaturados ômega-9 e ácidos graxos
poliinsaturados ômega-3. Nesta fase, a evidência de emulsões enriquecidas com ácidos graxos
ômega-3 em pacientes não-cirúrgicos de UTI não é suficiente para recomendá-las como
medicamento independente.76].
30) Em pacientes com queimaduras >20% da superfície corporal,
doses enterais adicionais de glutamina (GLN) (0,3e0,5 g/kg/d)
deve ser administrado por 10e15 dias a partir do início da EN.
(R26, Nota B, consenso forte, 95%)
Comentário
O aminoácido GLN é um componente normal das proteínas, representando
cerca de 8% de todos os aminoácidos, e está presente em quantidades padrão
P. Singer, AR Blaser, MM Berger et al.
alimentos enterais comerciais. A GLN para uso parenteral está disponível
desde 1994, após sua síntese por Fürst e Stehle [77]. Por questões de
estabilidade, não estava presente no PN padrão.
Nas queimaduras graves, os estudos incluem um número limitado de
pacientes: no entanto, os ensaios aleatorizados existentes demonstraram
repetidamente que a GLN (e o seu precursor ornitinaa-cetoglutarato) tem efeitos
benéficos em queimaduras graves, reduzindo complicações infecciosas
(principalmente infecções por gram-negativos) e também mortalidade [4]. Isto foi
confirmado na última meta-análise [4], e está incluído nas diretrizes específicas de
queima do ESPEN [78], mas é desafiado pelo maior ECR que não revela nenhum
benefício da suplementação de GLN em queimaduras [79]. Uma necessidade mais
elevada de GLN em pacientes queimados é explicada por perdas exsudativas: a
análise dos exsudados de queimaduras mostra que o GLN é perdido em maiores
quantidades do que qualquer outro aminoácido [80].
31) Em trauma grave, doses EN adicionais de GLN (0,2e0,3 g/kg/d)
pode ser administrado durante os primeiros cinco dias com NE.
Em caso de cicatrização complicada de feridas, pode ser
administrado por um período mais longo de dez a 15 dias (
Figura 6). (R27, Nota 0, consenso forte, 91%)
Comentário
A eficiência da GLN enteral na redução da infecção também foi sugerida em
traumas graves. Um ECR em 20 pacientes traumatizados com cicatrização
retardada de feridas mostrou que antioxidantes orais e suplementos contendo
GLN reduziram o tempo para fechamento da ferida (22 dias versus 35: p¼0,01).
Nos pacientes de controlo foi observado um declínio do GLN plasmático, enquanto
este aumentou modestamente naqueles que receberam 20 g de GLN por dia
durante 14 dias. Finalmente, foi demonstrado que a GLN enteral melhora a
composição corporal e, em particular, a massa corporal magra num grupo de 44
pacientes com cancro de cabeça e pescoço, aleatorizados para receber um
suplemento de GLN (30 g por dia) durante quatro semanas.81]. Os autores
observaram uma melhora significativa na massa livre de gordura, na albumina
sérica e nos escores de qualidade de vida no pós-operatório [81].
32) Em pacientes de UTI, exceto pacientes com queimaduras e
traumas, não deve ser administrada GLN enteral adicional (
Figura 6). (R28, Nota B, consenso forte, 92%)
Comentário
Rodas et al. [82] mostraram uma associação em forma de U entre os níveis
plasmáticos de GLN e o resultado.
Em outros pacientes gravemente enfermos, o estudo MetaPlus [83] não
mostraram vantagem em termos de infecção de uma solução de
alimentação contendo GLN enteral adicional. É digno de nota que nenhum
dos grupos recebeu a alta dose planejada de proteína, resultando em uma
entrega média de 0,9 g/kg/d.
33) Em pacientes de UTI instáveis e complexos, particularmente
naqueles que sofrem de insuficiência hepática e renal, o
dipeptídeo GLN parenteral não deve ser administrado (Figura 6).
(R29, Nota A, consenso forte, 92%)
Comentário
Desde a década de 1990, muitos estudos demonstraram benefícios em termos de redução
de complicações infecciosas, menor mortalidade e redução de custos hospitalares, recentemente
confirmados numa análise incluindo ensaios clínicos randomizados realizados após 2000,
utilizando GLN como parte do suporte nutricional [84].
Quando analisados em conjunto [84] a maioria dos estudos de centro único observaram
melhora na sobrevida, enquanto alguns estudos multicêntricos não confirmaram esse achado.
Os ensaios positivos usaram GLN como parte da pesquisa global
1681
Nutrição Clínica 42 (2023) 1671e1689
nutrição em pacientes estabilizados. O estudo REDOXS [85], concebido como
um ensaio fatorial 2 x 2, gerou preocupações por vários motivos, incluindo o
fato de que a randomização estava associada a maior gravidade com mais
falências de órgãos nos grupos GLN no momento da inscrição, explicando
em grande parte a maior mortalidade. Finalmente, Stehle et al. [86] em uma
metanálise incluindo apenas pacientes estáveis mostrou uma vantagem na
administração de GLN.
34) Altas doses de fórmula EN enriquecida com ômega-3 não devem
ser administradas em bolus.
(R30, nota B, forte consenso, 91%)
Comentário
Agregar todos os estudos em pacientes de UTI sem levar em conta a
quantidade de ácidos graxos ômega-3 ou se eles são administrados em
bolus ou administração contínua, não produz qualquer vantagem para
qualquer fórmula [87]. Glenn e Wischmeyer [88] analisaram separadamente
os estudos que administraram ácidos graxos ômega-3 em bolus ou de
maneira contínua e descobriram que a administração contínua melhorou o
tempo de internação e de ventilação; em contraste, a administração em
bolus não teve nenhuma vantagem. A administração preventiva da mesma
fórmula administrada em três estudos em pacientes graves, ventilados e
politraumatizados não encontrou nenhuma vantagem [89]. Em pelo menos
um estudo, o conteúdo de ácido eicosapentaenóico (EPA) e ácido
docosahexaenóico (DHA) na membrana era muito baixo no início do estudo
e dificilmente foi corrigido com a administração de ômega-3 e óleo de
borragem, sugerindo que não sabemos a quantidade exata de ômega-3. 3
FAs para administrar a esta categoria de pacientes.
35) NE enriquecido com ácidos graxos ômega-3 em doses nutricionais
pode ser administrado.
(R31, Nota 0, consenso forte, 95%)
Comentário
Foram identificados oito estudos que abordam esta questão; em quatro deles
também foram administrados antioxidantes. Uma metanálise não revelou
nenhum benefício do ácido graxo ômega-3, mas houve uma tendência de
aumento no PO2/FiO2com intervenção (RR 22,59, IC95% -0,88 - 46,05, p¼0,06). No
entanto, porque pode mudar rapidamente e depende das configurações do
ventilador, do estado do fluido, da posição do corpo, etc.2/FiO2
provavelmente não é a melhor variável de resultado [4].
Fórmulas enterais enriquecidas com óleo de borragem e/ou ácidos graxos ômega-3
têm sido administradas em pacientes que sofrem de síndrome do desconforto
respiratório do adulto, lesão pulmonar aguda e sepse, com efeitos positivos em relação
ao tempo de internação, tempo de ventilação e até mortalidade.4]. Nossa meta-análise
não encontrou nenhuma vantagem significativa na oxigenação para fórmulas enterais
enriquecidas em ácidos graxos ômega-3 (principalmente EPA), ácido gama-linolênico e
antioxidantes em relação aos grupos de controle que receberam fórmulas ricas em
lipídios [4].
36) Fórmulas enterais enriquecidas com ômega-3 em altas doses não devem ser
administradas rotineiramente.
(R32, Nota B, consenso, 90%)
Comentário
Na análise post-hoc do estudo MetaPlus [90], administrando GLN, EPA/
DHA e antioxidantes a pacientes gravemente enfermos, apenas a mudança
da linha de base até o dia 4 do EPAºA relação DHA/triglicerídeos de cadeia
longa (LCT) foi estatisticamente significativamente associada à mortalidade
em seis meses (taxa de risco 1,18, IC 95% 1,02e1.35, pág.¼0,021) sugerindo
um efeito prejudicial desses nutrientes em pacientes de UTI médica. Deve-se
notar que este efeito prejudicial não foi observado em
P. Singer, AR Blaser, MM Berger et al.
os estudos anteriores em pacientes com lesão pulmonar aguda ou síndrome do
desconforto respiratório do adulto.
37) Emulsões lipídicas parenterais enriquecidas com EPAºDHA (dose de
óleo de peixe 0,1e0,2 g/kg/d) pode ser fornecido em pacientes
recebendo NP (Figura 6).
(R33, atualizado, nota 0, consenso forte, 100%)
Comentário
Recentemente, vários estudos demonstraram os efeitos biológicos,
benefícios clínicos e segurança de emulsões lipídicas com conteúdo
reduzido de FA ômega-6 de 18 carbonos. O uso de emulsões gordurosas
intravenosas baseadas exclusivamente em óleo de soja (rico em ácidos
graxos ômega-6 de 18 carbonos) deve ser evitado devido aos seus prováveis
efeitos pró-inflamatórios.2]. Emulsões lipídicas alternativas incluindo fontes
que incorporam azeite, óleo de peixe e óleo de coco (MCTs) em várias
combinações [76] Estão disponíveis. A compreensão mecanística da ação do
ácido graxo ômega-3 do óleo de peixe avançou [91], e foram relatados
efeitos positivos do óleo de peixe na função dos órgãos (rim, fígado,
músculo) [92]. Novos ensaios e meta-análises de óleo de peixe contendo NP
em pacientes críticos e cirúrgicos foram publicados [93]. Algumas
metanálises combinam ensaios com óleo de peixe enteral e parenteral em
pacientes gravemente enfermos [94,95]. Cada uma dessas meta-análises
favorece o óleo de peixe para benefício clínico. Pradelli et al. [96] conduziram
uma meta-análise de 24 ECRs comparando NP enriquecida com óleo de
peixe com NP padrão (não enriquecida com óleo de peixe) em pacientes
adultos na UTI. Em pacientes gravemente enfermos na UTI, o óleo de peixe
foi associado a reduções nas infecções (RR 0,65, IC 95% 0,46e0,94),
permanência na UTI (-2,14 dias, IC 95% -3,89 a -0,40) e tempo de internação
hospitalar (-3,98 dias, IC 95% -6,90 a -1,06), mas com redução não
significativa em 30- mortalidade diária em todos os pacientes da UTI (RR
0,90, IC 95% 0,69e1.16). Foi estimado em análises de custo-eficácia que o
óleo de peixe parenteral reduziria os custos hospitalares globais (em
comparação com a NP padrão) em todos os seis países considerados.
38) Para permitir o metabolismo do substrato, micronutrientes (isto é,
oligoelementos e vitaminas) devem ser fornecidos diariamente com NP (
Figura 6).
(R34, Nota B, consenso forte, 100%)
Comentário
Fornecer micronutrientes que incluam toda a gama de oligoelementos e
vitaminas é parte integrante do suporte nutricional, conforme declarado nas
diretrizes de 2009 [2]. As preparações de alimentação parenteral e enteral
diferem porque as soluções de NP disponíveis comercialmente não contêm
micronutrientes por razões de estabilidade: isso requer sua prescrição
separada [2]. Não existem estudos de NP com ou sem micronutrientes.
Os níveis sanguíneos de vários micronutrientes estão abaixo dos limites
normais durante a resposta inflamatória e, portanto, o impacto do seu
fornecimento é difícil de interpretar. Evidências recentes tendem a mostrar
que concentrações persistentemente baixas de zinco podem se tornar um
importante biomarcador de resultados adversos na sepse.97].
Recomendamos a reposição de micronutrientes em condições de
deficiência crônica e aguda. A terapia de substituição renal contínua por
mais de duas semanas é uma nova causa de deficiências agudas de
micronutrientes e, particularmente, de deficiência grave de cobre, que pode
explicar complicações potencialmente fatais em pacientes que necessitam
desta terapia.98].
39) Antioxidantes em monoterapia em altas doses ou terapia
combinada não devem ser administrados sem
1682
Nutrição Clínica 42 (2023) 1671e1689
deficiência (Figura 6).
(R35, atualizado, Nota A, consenso forte 100%)
Comentário
ECRs de alta qualidade avaliando altas doses de selênio [99],
vitamina D [100,101], vitamina C [102e108] e combinações de vitamina
C e tiamina [109], não revelou nenhum benefício clínico significativo de
tais intervenções.
40) O status de vitamina D (25(OH)D) pode ser determinado em todos os
pacientes considerados em risco de depleção ou deficiência de
vitamina D (Figura 6).
(R36, atualizado, Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
A vitamina D3 pode ser sintetizada em quantidades suficientes pelo
corpo humano, desde que haja exposição à luz solar e boas funções
hepáticas e renais. A vitamina D3 possui um receptor nuclear e um grande
número de genes está sob controle direto ou indireto desta vitamina. A
hipovitaminose D é comum na população em geral, com ocorrência sazonal,
enquanto baixas concentrações plasmáticas de vitamina D têm sido
repetidamente demonstradas em pacientes gravemente enfermos. Nestes
últimos pacientes, a deficiência tem sido associada a resultados
desfavoráveis, incluindo excesso de mortalidade, maior tempo de
internação, maior incidência de sepse e maior tempo de ventilação
mecânica.110]. Existe uma incerteza quanto à dosagem e ao momento da
administração da vitamina D. Portanto, esta recomendação substitui as 2
recomendações (R36 e R37) relacionadas à dosagem nas diretrizes
anteriores.
3.3. Nutrição médica em casos especiais (Figura 7)
3.3.1. O paciente não intubado
41) Em pacientes não intubados que não atingem a meta energética com
uma dieta oral, os suplementos nutricionais orais devem ser
considerados primeiro e depois a NE.
(R4 1, Grau GPP, forte consenso, 96%)
Comentário
Reeves et al. [111] descreveram a ingestão de energia e proteína de
pacientes com síndrome do desconforto respiratório do adulto recebendo
ventilação não invasiva. A partir deste pequeno estudo observacional
conclui-se que a ingestão oral foi inadequada, principalmente com o
aumento do tempo de ventilação não invasiva e mais cedo durante a
internação hospitalar. No total, 78% dos pacientes atenderam menos de
80% dos requisitos. Os autores recomendaram encaminhar os pacientes
com reconhecida dificuldade de deglutição para avaliação da deglutição, a
fim de prevenir complicações nutricionais orais.
42) Em pacientes não intubados com disfagia, a alimentação adaptada à
textura pode ser considerada. Se a deglutição for comprovadamente
insegura, a NE deve ser administrada.
(R4 2, Grau GPP, forte consenso, 94%)
Comentário
A ingestão oral está prejudicadaapós extubaçãoe foi descrita uma
alta incidência de disfunção de deglutição (entre 10 e 67,5%, com
média em torno de 50%, apesar de diferentes tempos e métodos
utilizados para avaliação da disfagia) [112]. Esta postagem-
P. Singer, AR Blaser, MM Berger et al.
o distúrbio de deglutição na extubação pode ser prolongado por até 21 dias,
principalmente em idosos e após intubação prolongada. Assim, aos 21 dias
pós-extubação, 24% dos pacientes mais velhos eram dependentes de sonda
de alimentação [113]. Recentemente, 29% dos 446 pacientes da UTI
apresentaram distúrbio prolongado de deglutição pós-extubação na alta e
algum distúrbio de deglutição pós-extubação foi demonstrado quatro meses
após a alta.114]. Os mesmos autores que descreveram as ferramentas para
diagnosticar o distúrbio de deglutição pós-extubação também sugerem o
uso de alimentos espessantes para aumentar a ingestão oral.
43) Em pacientes não intubados com disfagia e risco muito alto de
aspiração, pode-se realizar NE pós-pilórica ou, se não for
possível, NP temporária durante o treinamento de deglutição
com sonda nasoenteral removida.
(R4 3, Grau GPP, forte consenso, 92%)
Comentário
A ingestão oral é frequentemente prescrita no ambiente de terapia
intensiva, variando de 25 a 45% dos pacientes nos primeiros quatro
dias, mas não atinge as necessidades energéticas ou proteicas de
acordo com a pesquisa do Nutrition Day ICU [6]. Esta população inclui
pacientes internados para monitoramento, pacientes recebendo
ventilação não invasiva e pacientes pós-intubação/traqueostomia.
Após traqueostomia,um estudo de coorte mostrou que a maioria
dos pacientes retornou à ingestão oral, mas o tempo para início da
ingestão oral foi correlacionado com o aumento do tempo até a
decanulação e o aumento do tempo até a decanulação
Figura 7.Nutrição médica em casos especiais. Abreviações: vejaFigura 1.
1683
Nutrição Clínica 42 (2023) 1671e1689
correlacionado com o aumento do tempo de internação hospitalar [115
]. A NP suplementar não foi extensivamente estudada nesta população.
3.3.2. O paciente cirúrgico (Figura 7)
44) Em pacientes após cirurgia abdominal ou esofágica, a NE precoce
pode ser preferida à NE tardia.
(R4 5, Nota 0, consenso forte, 96%)
Comentário
Realizamos uma meta-análise de NE versus nenhuma nutrição nas
primeiras 48 horas, que não revelou benefício claro da NE neste subgrupo
de pacientes, mas foi observada uma tendência a menos complicações
infecciosas (RR 0,47, IC 95% 0,20e1.07, pág.¼0,07) [4]. É importante ressaltar
que a presença de uma anastomose intestinal ou reanastomose sem
vazamento não deve atrasar a TNE.
45) Em pacientes gravemente enfermos com complicações cirúrgicas
após cirurgia abdominal ou esofágica e incapazes de comer por
via oral, a NE (em vez da NP) deve ser preferida, a menos que
haja descontinuidade ou obstrução do trato gastrointestinal ou
síndrome compartimental abdominal (Figura 7). (R4 6, Grau GPP,
forte consenso, 96%)
Comentário
A cirurgia esofágica geralmente resulta na perda da função do
esfíncter esofágico inferior e está, portanto, associada a um
P. Singer, AR Blaser, MM Berger et al.
Figura 8.Acompanhamento da nutrição médica na UTI. Abreviações: vejaFigura 1.
aumentou significativamente o risco de aspiração. Portanto, muitos
centros usam a estratégia “nada por boca” com NE por meio de
jejunostomia cirúrgica. Identificamos dois ECRs abordando NE precoce
via jejunostomia cirúrgica em pacientes após cirurgia esofágica (em um
caso, o grupo de estudo incluiu outros pacientes de cirurgia
gastrointestinal superior, não limitado à cirurgia esofágica), sugerindo
efeitos potencialmente benéficos no estado inflamatório quando
comparado com NP precoce e menores taxas de infecção quando
comparadas com NE tardia. Um estudo retrospectivo maior
comparando a NE precoce por meio de jejunostomia cirúrgica com a
NP precoce resultou em menos complicações potencialmente fatais e
em menor tempo de internação hospitalar pós-operatória.116].
46) No caso de vazamento anastomótico não reparado, fístula
interna ou externa, um acesso de alimentação distal ao defeito
deve ser direcionado para administração de NE.
(R4 7, Grau GPP, forte consenso, 96%)
Sem evidências, mas com base no raciocínio comum e em considerações
fisiopatológicas, as complicações cirúrgicas que levam ao vazamento do
conteúdo gastrointestinal para a cavidade abdominal devem sempre levar à
suspensão/interrupção da NE. No momento do desenvolvimento de tais
complicações, os pacientes geralmente desenvolveram déficits energéticos
consideráveis. Portanto, a NP deve ser considerada logo após a nova
cirurgia se tal problema claramente não puder ser resolvido nos próximos
dias, mas iniciado com uma taxa de infusão lenta. O acesso para
alimentação enteral distal ao vazamento deve ser buscado nesses casos.
Isquemia do intestino delgado associada à NE precoce (em alguns casos
agressiva) via jejunostomia cirúrgica foi relatada em vários relatos de casos [
117,118]. Nestes casos, é necessária uma monitorização cuidadosa dos
sintomas abdominais, sendo defendida apenas a administração contínua e a
acumulação lenta de NE através de jejunostomia.
1684
Nutrição Clínica 42 (2023) 1671e1689
47) No caso de vazamento anastomótico não reparado, fístula interna ou
externa, ou se o acesso distal para alimentação não for alcançado, a
NE deve ser suspensa e a PN pode ser iniciada.
(R4 8, Grau GPP, forte consenso, 100%)
Comentário
Foram identificados dois estudos abordando NE precoce versus NP precoce
em cirurgia eletiva do trato gastrointestinal superior [119e121]. Em uma análise
de subgrupo do estudo EPaNIC, a NP precoce e tardia foram comparadas em
pacientes complicados de cirurgia pulmonar/esofágica e abdomino-pélvica. Foram
observadas taxas de infecção reduzidas na NP tardia vs. precoce (29,9% vs. 40,2%,
p.¼0,01) sem diferença em quaisquer desfechos de mortalidade, enquanto todos
esses pacientes praticamente não receberam NE durante os sete dias do estudo [
14]. Este último achado provavelmente deveria ser interpretado como um efeito
prejudicial da alimentação plena precoce, também demonstrado em vários outros
estudos recentes.
48) No caso de estoma ou fístula de alto débito, a adequação da
reinfusão do quimo ou enteróclise deve ser avaliada e realizada,
se adequada (Figura 7). (R 49, Grau GPP, forte consenso, 100%)
Comentário
Em muitos casos de cirurgia abdominal complicada, a tolerância do
paciente à NE fica prejudicada. Além disso, dependendo da cirurgia,
pode ocorrer má digestão e/ou má absorção. Portanto (suplementar), a
NP deve ser considerada oportuna para evitar déficits nutricionais
prolongados. Em situações específicas com estoma ou fístula de alto
débito, deve-se considerar a reinfusão do quimo ou a entero/
fístuloclise [122].
P. Singer, AR Blaser, MM Berger et al.
3.3.3. O paciente traumatizado (Figura 7)
49) Pacientes com trauma devem receber preferencialmente NE precoce
em vez de NP precoce.
(R 50, nota B, forte consenso, 96%)
Comentário
Nossa meta-análise incluindo três estudos mostrou uma diminuição no
tempo de internação (RR -0,47, IC 95% -7,57 a -1,71, p¼0,002) e tendência de
diminuição da mortalidade (RR 0,69, IC95% 0,39e1.23, pág.¼0,21), mas não
houve diferença na incidência de pneumonia quando a NE precoce foi
administrada em vez da NP precoce [4].
A maioria dos pacientes com trauma não está desnutrida na admissão (6%
ASG C), mas pode ficar desnutrida durante a internação na UTI (aumento na ASG
B) [123]. Kompan et al. [124] compararam a NE precoce com a NP precoce seguida
de NE em pacientes politraumatizados e encontraram uma diminuição
significativa na pneumonia e no tempo de internação, mas não na internação
hospitalar e na mortalidade. Fan et al. [125] compararam três grupos: NE precoce,
PN precoce e NE seguida de NP suplementar. As complicações e a mortalidade
diminuíram significativamente e o estado nutricional e os resultados clínicos
melhoraram no início da NE.ºgrupo PN suplementar. Uma meta-análise anterior [
126] mostraram que a NE precoce estava associada à redução da mortalidade.
Maior ingestão de proteínas chegando a 1,5e2 g/kg/d pode ser considerada nesta
população, pois há grandes perdas proteicas (20e30 g/L de líquido abdominal) [
127].
3.3.4. O paciente séptico (Figura 7)
50) A NE precoce e progressiva deve ser utilizada em pacientes sépticos
após estabilização hemodinâmica.
Se contraindicada, a NE deve ser substituída ou complementada por
NP progressiva.
(R4 4, Grau GPP, forte consenso 94%)
Comentário
Elke et al. [128] mostraram que não receber suporte nutricional é
deletério em 2.270 pacientes com sepse, pneumonia e com permanência na
UTI superior a três dias. O aumento da quantidade de calorias e proteínas
por dia foi associado a uma diminuição na mortalidade em 60 dias e a um
aumento nos dias sem ventilação. O início precoce e o início tardio da EN
não foram diferentes [129]. EN hipocalórica ou trófica versus EN completa
também não mostrou diferenças de sobrevivência [130]. Para evitar um
fornecimento total de energia, continua a ser uma abordagem pragmática
considerar a NE como a primeira escolha para apoio nutricional durante os
primeiros três a quatro dias após a admissão na UTI. Se isso não for viável
ou for insuficiente após três dias, a NP deve ser prescrita até
aproximadamente metade das necessidades energéticas previstas ou
medidas e a NE prescrita assim que a condição clínica permitir. Weijs et al.
relataram que pacientes sépticos não melhoraram o resultado quando
receberam aumento da ingestão de proteínas (1,2 g/kg/d) em comparação
com pacientes não sépticos [55].
Choque séptico:A perfusão esplâncnica prejudicada pode ser
potencialmente agravada pela administração de NE e levar à isquemia
intestinal.131]. A NE deve ser iniciada após uma ressuscitação bem-
sucedida [132]. Em pacientes com sepse, uma fração (20e50%) do
suporte nutricional completo deve ser iniciado o mais cedo possível
para “abrir” a via enteral; então, as quantidades de alimentos devem
ser aumentadas progressivamente de acordo com a tolerância
gastrointestinal, a fim de alcançar o suporte nutricional ideal quando os
pacientes melhorarem. Se não for viável por períodos prolongados, a
NP deve ser prescrita.
1685
Nutrição Clínica 42 (2023) 1671e1689
3.3.5. O paciente obeso (Figura 7)
51) Uma dieta isocalórica rica em proteínas pode ser administrada a
pacientes obesos, preferencialmente guiada por medidas de
calorimetria indireta e perdas urinárias de nitrogênio.
(R5 1, Nota 0, consenso, 89%)
Comentário
Ópacientes com sobrepeso e obesos tornaram-se mais prevalentes nas
UTIs. Recomendações relatadas [27] são resumidos por Dickerson et al. [127
]. Existe uma grande variabilidade na prevalência entre países com base em
dados do projeto do Dia da Nutrição [7]. Se a terapia nutricional médica
hipocalórica parece ser a regra em muitas UTIs [7], recomendamos a
medição do gasto energético com calorimetria indireta e perda urinária de
nitrogênio para orientar as necessidades energéticas e proteicas, uma vez
que as equações preditivas são imprecisas. Pacientes obesos definidos com
base no IMC constituem um grupo heterogêneo. O IMC elevado pode estar
associado a uma massa muscular extremamente treinada, como no
fisiculturista, em uma extremidade do espectro, e na obesidade sarcopênica,
com uma massa muscular ainda menor do que seria esperado da altura, na
outra extremidade. A massa muscular de pacientes obesos será altamente
dependente do seu nível de atividade. A idade é outro fator a ser
considerado. A massa muscular normalmente é máxima entre 25 e 35 anos
de idade e diminui a partir de então. Assim, numa pessoa idosa com o
mesmo peso corporal, é provável que esteja presente uma menor massa
muscular (ver afirmação #4 para mais detalhes).
52) Em pacientes obesos, a ingestão energética deve ser orientada pela
calorimetria indireta.
A administração de proteínas deve ser orientada pelas perdas urinárias de
nitrogênio ou pela determinação da massa corporal magra (usando tomografia
computadorizada ou outras ferramentas).
Se a calorimetria indireta não estiver disponível, a ingestão de energia pode
ser baseada no “peso corporal ajustado”.
Se as perdas urinárias de nitrogênio ou a determinação da massa corporal magra
não estiverem disponíveis, a ingestão de proteínas pode ser de 1,3 g/kg de “peso
corporal ajustado”/d.
(R5 2, Grau GPP, consenso, 89%)
Comentário
Se a calorimetria indireta não estiver disponível e a excreção de
nitrogênio não for medida, sugerimos a utilização do peso corporal ideal
como peso de referência em pacientes com sobrepeso e obesidade.
Propomos diminuir o fornecimento de energia onde o IMC indicar
sobrepeso ou obesidade. O peso corporal de referência (ajustado) deve
então mudar do peso corporal real para o peso corporal ideal com um IMC
>25 kg/m2. Provavelmente usando como peso corporal ideal: 0,9 x altura em
cm -100 (masculino) (ou -106 (feminino)) é suficientemente preciso, dadas as
incertezas gerais. Tal abordagem ignoraria completamente a demanda
metabólica do tecido adiposo e muscular. O tecido adiposo utiliza 4,5 kcal/
kg/d e o músculo 13 kcal/kg/d [133]. A proporção de músculo no excesso de
peso de um indivíduo obeso pode ser de aproximadamente 10%. Uma
abordagem pragmática é adicionar 20e25% do excesso de peso (peso
corporal real – peso corporal ideal) até o peso corporal ideal para todos os
cálculos de necessidades energéticas.
Vários autores defendem uma desnutrição controlada de indivíduos obesos,
ao mesmo tempo que fornecem uma dose relativamente maior de proteína entre
2 e 2,5 g/kg/d (peso corporal ideal como referência) [134].
Distúrbios metabólicos adicionais, como diminuição da tolerância à
glicose, alteração do metabolismo lipídico, falta de micronutrientes e
diminuição da motilidade intestinal, precisarão de atenção específica.
135]. Recomendações sobre NE precoce, tolerância gastrointestinal e
P. Singer, AR Blaser, MM Berger et al.
O aumento da nutrição ao longo de vários dias aplica-se de forma semelhante aos
pacientes com sobrepeso e obesidade e a todos os outros pacientes da UTI.
3.4. Acompanhamento da nutrição médica (Figura 8)
3.4.1. Monitore a tolerância, superalimentação e subalimentação (ver também recomendação
5)
53) A glicemia deve ser medida inicialmente (após admissão na UTI
ou após início da nutrição artificial) e pelo menos a cada 4 horas,
nos primeiros dois dias em geral.
(R5 3, Grau GPP, forte consenso, 93%)
Comentário
Vários estudos observacionais confirmaram uma forte associação
entre hiperglicemia grave (>180 mg/dL, 10 mmol/L) [136], variabilidade
glicêmica acentuada (coeficiente de variação> 20%) [137], hipoglicemia
leve (<70 mg/dL, 3,9 mmol/L) [138] e aumento da mortalidade. No
entanto, os ensaios prospectivos permanecem inconclusivos, devido às
diferenças nas práticas e às dificuldades em alcançar um controlo
glicémico seguro e eficaz. A meta glicêmica associada ao melhor
resultado ajustado varia de 80 a 150 a 140e180 mg/dL (7,8e10 mmol/L),
o que é diferente dos níveis de glicose no sangue realmente alcançados
[139].
54) A insulina deverá ser administrada quando os níveis de glicose excederem
10 mmol/L.
(R5 4, Nota A, consenso forte, 93%)
Comentário
O controle da glicemia é essencial e deve ser direcionado. As
recomendações atuais sugerem iniciar a terapia com insulina quando a
glicemia exceder 150 [43] ou 180 mg/dL (10 mmol/L) [140].
Em pacientes instáveis, podem ser necessárias medições ainda mais
frequentes, enquanto a frequência geralmente pode diminuir quando uma
fase estável é atingida, geralmente após 48 horas.
A avaliação e o controle da glicemia abrangem múltiplas etapas [
141]: A coleta de sangue, uso de gasometria ou analisadores
laboratoriais centrais (à base de hexoquinase) é essencial, insulina:
intravenosa e contínua em caso de suporte nutricional contínuo
(enteral ou parenteral) usando seringa elétrica e algoritmo de insulina.
55) Em pacientes gravemente enfermos com intolerância à alimentação
gástrica, a eritromicina intravenosa deve ser usada como terapia
procinética de primeira linha.
(R13, nota B, consenso forte, 100%)
Comentário
De acordo com nossa meta-análise [4] o uso de procinéticos está
associado a uma tendência de melhor tolerância à alimentação enteral (RR
0,65, IC 95% 0,37e1.14, pág.¼0,14). Isto é significativo para a eritromicina
intravenosa (geralmente em dosagens de 100e250 mg três vezes ao dia) (RR
0,58, IC 95% 0,34e0,98, pág.¼0,04) durante dois a quatro dias, mas não para
outros procinéticos como a metoclopramida (em doses habituais de 10 mg
duas a três vezes ao dia). A eficácia da eritromicina ou de outros procinéticos
diminui para um terço após 72 horas [142] e devem ser descontinuados
após três dias. Nossa meta-análise baseada em seis estudos encontra uma
vantagem significativa para a eritromicina e seu uso deve ser incentivado
por 24 horas.e48 horas, pois promove a motilidade gástrica, e se ainda
persistir um VRG grande (>500 mL), o uso de pós-
1686
Nutrição Clínica 42 (2023) 1671e1689
a alimentação pilórica deve ser considerada em vez da suspensão da NE, a
menos que haja uma nova complicação abdominal (obstrução, perfuração,
distensão grave…)é suspeito [4].
56) Alternativamente, a metoclopramida intravenosa ou uma
combinação de metoclopramida e eritromicina pode ser usada
como terapia procinética.
(R14, nota 0, consenso forte, 100%)
Comentário
A medição do GRV para oavaliaçãode disfunção gastrointestinal é
comum e pode ajudar a identificar intolerância à NE durante o início e
progressão da NE. No entanto,monitoramentoda EN estabelecida com
medições contínuas de GRV pode não ser necessária [143]. Sugerimos
que a alimentação enteral seja adiada quando o VRG for > 500 mL/6 h.
Nesta situação, e se o exame do abdómen não sugerir uma
complicação abdominal aguda, a aplicação de procinéticos deve ser
considerada. ASPEN/SCCM [27] e a iniciativa Surviving Sepsis [144]
recomendam o uso dos procinéticos metoclopramida (10 mg três vezes
ao dia) e eritromicina (3e7 mg/kg/d) no caso de intolerância alimentar
(recomendação fraca, baixa qualidade de evidência para a iniciativa de
sobrevivência à sepse e para ASPEN/SCCM) [27].
3.4.2. Monitore para realimentação
57) Os eletrólitos (potássio, magnésio, fosfato) devem ser medidos
pelo menos uma vez ao dia durante a primeira semana.
(R5 5, Grau GPP, consenso forte, 92%).
Comentário
A síndrome de realimentação pode ser definida como alterações
potencialmente fatais em fluidos e eletrólitos que podem ocorrer em
pacientes desnutridos que recebem realimentação artificial. Cada caso de
síndrome de realimentaçãoeum estado potencialmente letal [145] - deve ser
detectado precocemente para evitar complicações [146]. Portanto, é
necessária avaliação do estado nutricional na admissão com cronograma
para dosagem de eletrólitos, incluindo fosfato. Os parâmetros laboratoriais
(monitorização de eletrólitos, glicemia, testes de função hepática) são
importantes para prevenir ou detectar complicações graves como síndrome
de realimentação ou disfunção hepática relacionada à nutrição, bem como
para auxiliar na obtenção de normoglicemia e valores eletrolíticos normais.
58) Em pacientes com hipofosfatemia de realimentação (<0,65 mmol/
L ou uma queda >0,16 mmol/L), os eletrólitos devem ser
medidos 2e3 vezes ao dia e complementado se necessário.
(R56, Grau GPP, forte consenso, 100%)
Comentário
Medições repetidas de P, K e Mg durante o início da alimentação em pacientes
gravemente enfermos são importantes para detectar o desenvolvimento da
síndrome de realimentação, especialmente porque, entre os pacientes
gravemente enfermos, os distúrbios eletrolíticos durante a realimentação não
estão limitados a pacientes com desnutrição evidente.
59) Em pacientes com hipofosfatemia de realimentação, o fornecimento
de energia deve ser restrito por 48 horas e depois aumentado
gradualmente.
(R57, Nota B, consenso forte, 100%)
P. Singer, AR Blaser, MM Berger et al.
Comentário
A ocorrência de hipofosfatemia de realimentação pode ser percebida como
um sinal de alerta. Em um ECR, Doig et al. mostraram que a restrição calórica
protocolada por 48 horas em pacientes que desenvolveram hipofosfatemia após
realimentação melhorou a sobrevida, apesar da suplementação semelhante de
fosfato em ambos os grupos [147]. Progressões lentas para a meta energética
durante as primeiras 72 horas, também chamadas de restrição calórica, devem ser
consideradas para facilitar o controle dos distúrbios eletrolíticos se a síndrome de
realimentação for antecipada ou detectada.148]. É importante ressaltar que,
embora o potássio seja comumente medido em pacientes gravemente enfermos,
as medições de fosfato são menos comuns. O rápido desenvolvimento não
detectado de hipofosfatemia grave pode levar à morte após o início da
alimentação, uma vez que os pacientes internados na UTI ficam frequentemente
desnutridos antes ou durante a admissão no hospital. Um recente estudo precoce
de restrição calórica mostrou que alterações eletrolíticas eram menos prováveis
de ocorrer com uma introdução cautelosa da alimentação e isso foi confirmado
por um estudo retrospectivo.149].
Reconhecimento
Agradecemos a Simon JW Oczkowski e Waleed Alhazzani do
Departamento de Medicina, Divisão de Cuidados Intensivos e
Departamento de Epidemiologia Clínica e Bioestatística da
Universidade McMaster, Hamilton, Canadá, pelas valiosas contribuições
à diretriz original da ESPEN ICU.
Referências
[1]Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, et al.
Diretrizes ESPEN sobre nutrição enteral: cuidados intensivos. Clin Nutr
2006;25:210e23.
[2]Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. Diretrizes
ESPEN sobre nutrição parenteral: cuidados intensivos. Clin Nutr 2009;28:387e400.
[3]Bischoff SC, Singer P, Koller M, Barazzoni R, Cederholm T, van Gossum A.
Procedimentos operacionais padrão para diretrizes e documentos de consenso do
ESPEN. Clin Nutr 2015;34:1043e51.
[4]Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. Diretriz
ESPEN sobre nutrição clínica na unidade de terapia intensiva. Clin Nutr 2019;38:48
e79.
[5]Singer P, Weinberger H, Tadmor B. Qual regime nutricional para o paciente da
unidade de terapia intensiva com complexo comórbido? Dieta Mundial Rev Nutr:
S. KARGER AG 2012: 169e78.
[6]Wischmeyer PE. Adaptando a terapia nutricional à doença e à recuperação. Cuidados
Críticos 2017;21:316.
[7]Bendavid I, Singer P, Theilla M, Themessl-Huber M, Sulz I, Mouhieddine M, et al.
NutritionDay ICU: um estudo de prevalência mundial de 7 anos da prática
nutricional em terapia intensiva. Clin Nutr 2017;36:1122e9.
[8]Kondrup J. Triagem de risco nutricional (NRS 2002): um novo método baseado na
análise de ensaios clínicos controlados. Clin Nutr 2003;22:321e36.
[9]Ellia M. O relatório 'DEVE'. Triagem nutricional para adultos: uma responsabilidade
multidisciplinar. Redditch: BAPEN; 2003.
[10]Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identificando pacientes gravemente enfermos que
mais se beneficiam da terapia nutricional: o desenvolvimento e a validação inicial de uma
nova ferramenta de avaliação de risco. Cuidado Crítico 2011;15:R268 [R].
[11]Arabi YM, Preiser JC. Uma visão crítica sobre medidas de resultados primários e
secundários em ensaios nutricionais. Medicina Intensiva 2017;43:1875e7.
[12]Lew CCH, Yandell R, Fraser RJL, Chua AP, Chong MFF, Miller M. Associação entre
desnutrição e resultados clínicos na unidade de terapia intensiva: uma revisão
sistemática. J Parenter Enteral Nutr 2016;41:744e58.
[13]Reintam Blaser A, Starkopf J, Alhazzani W, Berger MM, Casaer MP, Deane AM, et al.
Nutrição enteral precoce em pacientes críticos: diretrizes de prática clínica da
ESICM. Medicina Intensiva 2017;43:380e98.
[14]Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, et al. Nutrição
parenteral precoce versus tardia em adultos gravemente enfermos. N Engl J Med
2011;365:506e17.
[15]Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Fragilidade
em idosos: evidências de um fenótipo. The Journals of Gerontology Série A:
Ciências Biológicas e Ciências Médicas 2001;56:M146e57.
[16]Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, Bauer J, Van Gossum A, Klek S, et al. Critérios
diagnósticos para desnutriçãoeuma declaração de consenso ESPEN. Clin Nutr
2015;34:335e40.
[17]Cederholm T, Jensen GL, Correia M, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et
al. Critérios GLIM para o diagnóstico de desnutrição - um
1687
Nutrição Clínica 42 (2023) 1671e1689
relatório de consenso da comunidade global de nutrição clínica. Jornal de
caquexia, sarcopenia e músculo 2019;10:207e17.
[18]Wischmeyer PE, San-Millan I. Vencendo a guerra contra a fraqueza adquirida na UTI:
novas inovações em nutrição e fisiologia do exercício. Crit Care
2015;19(Suplemento 3):S6 [S].
[19]Looijaard WGPM, Dekker IM, Stapel SN, Girbes ARJ, Twisk JWR, Oudemansvan Straaten HM,
et al. A qualidade do músculo esquelético avaliada pela densidade muscular esquelética
derivada da TC está associada à mortalidade em 6 meses em pacientes críticos sob
ventilação mecânica. Cuidados Críticos 2016;20:386.
[20]Thibault R, Makhlouf AM, Mulliez A, Cristina Gonzalez M, Kekstas G, Kozjek NR, et al.
Massa isenta de gordura na admissão prediz mortalidade em 28 dias em
pacientes de unidade de terapia intensiva: o estudo observacional prospectivo
internacional Phase Angle Project. Medicina Intensiva 2016;42:1445e53.
[21]Studenski SA, Peters KW, Alley DE, Cawthon PM, McLean RR, Harris TB, et al. O
projeto de sarcopenia do FNIH: justificativa, descrição do estudo, recomendações
da conferência e estimativas finais. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014;69: 547e58.
[22]Detsky AS, Baker JP, Mendelson RA, Wolman SL, Wesson DE, Jeejeebhoy KN.
Avaliação da acurácia das técnicas de avaliação nutricional aplicadas a pacientes
hospitalizados: metodologia e comparações. J Parenter Enteral Nutr 1984;8:153e9.
[23]Fan E, Ciesla ND, Truong AD, Bhoopathi V, Zeger SL, Needham DM. Confiabilidade
interavaliadores do teste manual de força muscular em sobreviventes de UTI e pacientes
simulados. Terapia Intensiva Med 2010;36:1038e43.
[24]Reis de Lima e Silva R, Porto Sabino Pinho C, Galva ~o Rodrigues I, Gildo de
Moura Monteiro Júnior J. Ângulo de fase como indicador do estado nutricional e
prognóstico em pacientes críticos. Nutr Hospital 2014;31:1278e85.
[25]Braunschweig CA, Sheean PM, Peterson SJ, Gomez Perez S, Freels S, Troy KL, et al.
Exploração de tomografias diagnósticas para avaliar o impacto do suporte
nutricional nas alterações da composição corporal em pacientes com insuficiência
respiratória. JPEN - J Parenter Enter Nutr 2014;38:880e5.
[26]Elke G, van Zanten ARH, Lemieux M, McCall M, Jeejeebhoy KN, Kott M, et al. Nutrição
enteral versus nutrição parenteral em pacientes críticos: uma revisão sistemática
atualizada e meta-análise de ensaios clínicos randomizados. Cuidados Críticos
2016;20:117.
[27]Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et
al. Diretrizes para o fornecimento e avaliação da terapia de suporte nutricional no
paciente adulto gravemente enfermo. Crit Care Med 2016;44:390e438.
[28]Mahadeva S, Malik A, Hilmi I, Qua CS, Wong CH, Goh KL. Colocação endoscópica
transnasal de sondas de alimentação nasoentérica: resultados e limitações eme
pacientes gravemente enfermos. Nutr Clínica Pract 2008;23:176e81.
[29]Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, Heyland DK. As diretrizes canadenses de nutrição
para cuidados intensivos em 2013. Nutr Clin Pract 2013;29:29e43.
[30]Chowdhury AH, Murray K, Hoad CL, Costigan C, Marciani L, Macdonald IA, et al. Efeitos do
bolus e da alimentação nasogástrica contínua no esvaziamento gástrico, conteúdo de
água no intestino delgado, fluxo sanguíneo da artéria mesentérica superior e
concentrações de hormônios plasmáticos em adultos saudáveis: um estudo cruzado
randomizado. Ann Surg 2016;263:450e7.
[31]Patel JJ, Rosenthal MD, Heyland DK. Alimentação intermitente versus contínua em adultos
gravemente enfermos. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2018;21:116e20.
[32]Compher C, Bingham AL, McCall M, Patel J, Rice TW, Braunschweig C, et al. Diretrizes
para o fornecimento de terapia de suporte nutricional ao paciente adulto
gravemente enfermo: Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral.
JPEN - J Parenter Enter Nutr 2022;46:12e41.
[33]Reignier J, Plantefeve G, Mira JP, Argaud L, Asfar P, Aissaoui N, et al. Alimentação com baixas
calorias e proteínas padrão em comparação com o padrão em adultos ventilados com
choque: um ensaio randomizado, controlado, multicêntrico, aberto e de grupos paralelos
(NUTRIREA-3). Lancet Respir Med 2023;11:602e12.
[34]Pardo E, Lescot T, Preiser JC, Massanet P, Pons A, Jaber S, et al. Associação entre suporte
nutricional precoce e mortalidade em 28 dias em pacientes gravemente enfermos: o
estudo de coorte nutricional prospectivo FRANS. Cuidados Críticos 2023;27:7.
[35]Reignier J, Boisrame - - Helms J, Brisard L, Lascarrou JB, Ait Hssain A, Anguel N,
e outros. Nutrição precoce enteral versus parenteral em adultos ventilados com
choque: um estudo randomizado, controlado, multicêntrico, aberto e de grupos
paralelos (NUTRIREA-2). Lancet (Londres, Inglaterra) 2018;391:133e43.
[36]Albrecht HC, Trawa M, Gretschel S. Isquemia mesentérica não oclusiva associada à
alimentação por sonda jejunal pós-operatória: indicadores para manejo clínico.
48:300060520929128.
[37]Murthy TA, Plummer MP, Tan E, Chapman MJ, Chapple L-aS. Entrega de calorias
enterais mais altas versus mais baixas e disfunção gastrointestinal em doenças
críticas: uma revisão sistemática e meta-análise. Clin Nutr 2022;41:2185e94.
[38]Vijayaraghavan R, Maiwall R, Arora V, Choudhary A, Benjamin J, Aggarwal P, et al. A reversão
da intolerância alimentar por procinéticos melhora a sobrevida em pacientes gravemente
enfermos com cirrose. Dig Dis Sci 2022;67:4223e33.
[39]Jenkins B, Calder PC, Marino LV. Uma revisão sistemática das definições e
prevalência de intolerância alimentar em adultos gravemente enfermos. Nutrição
Clínica ESPEN 2022;49:92e102.
[40]Bordeje - ML, Montejo JC, Mateu ML, Solera M, Acosta JA, Juan M, et al. Intra-
pressão abdominal como marcador de intolerância à nutrição enteral em
pacientes críticos. O estudo PIANE. Nutrientes 2019;11:2616.
[41]Reintam Blaser A, Padar M, M€ andul M, Elke G, Engel C, Fischer K, et al.
Desenvolvimento do Escore de Disfunção Gastrointestinal (GIDS) para pacientes
gravemente enfermoseum estudo observacional multicêntrico prospectivo (estudo
iSOFA). Clin Nutr 2021;40:4932e40.
P. Singer, AR Blaser, MM Berger et al.
[42]Zusman O, Kagan I, Bendavid I, Theilla M, Cohen J, Singer P. Equações preditivas
versus gasto energético medido por calorimetria indireta: uma validação
retrospectiva. Clin Nutr 2019;38:1206e10.
[43]Frankenfield DC, Coleman A, Alam S, Cooney RN. Análise de métodos de estimativa da taxa
metabólica de repouso em adultos gravemente enfermos. J Parenter Enteral Nutr
2008;33:27e36.
[44]Tatucu-Babet OA, Ridley EJ, Tierney AC. Prevalência de prescrição insuficiente ou excessiva
de necessidades energéticas em adultos gravemente enfermos sob ventilação mecânica,
conforme determinado por calorimetria indireta. J Parenter Enteral Nutr 2015;40:212e25.
[45]Graf S, Pichard C, Genton L, Oshima T, Heidegger CP. Gasto energético em pacientes
ventilados mecanicamente: o peso do peso corporal. Clin Nutr 2017;36:224e8.
[46]Singer P, Anbar R, Cohen J, Shapiro H, Shalita-Chesner M, Lev S, et al. O estudo de controle
rigoroso de calorias (TICACOS): um estudo piloto prospectivo, randomizado e controlado
de suporte nutricional em pacientes gravemente enfermos. Terapia Intensiva Med
2011;37:601e9.
[47]Petros S, Horbach M, Seidel F, Weidhase L. Nutrição hipocalórica vs normocalórica
em pacientes criticamente enfermos. J Parenter Enteral Nutr 2014;40:242e9.
[48]Heidegger CP, Berger MM, Graf S, Zingg W, Darmon P, Costanza MC, et al.
Otimização do fornecimento de energia com nutrição parenteral suplementar em
pacientes críticos: um ensaio clínico randomizado controlado. Lanceta
2013;381:385e93.
[49]Allingstrup MJ, Kondrup J, Wiis J, Claudius C, Pedersen UG, Hein-Rasmussen R, et al. Nutrição
precoce direcionada a objetivos versus padrão de tratamento em pacientes adultos em
terapia intensiva: o estudo EAT-ICU, unicêntrico, randomizado e cego para avaliador de
resultados. Medicina Intensiva 2017;43:1637e47.
[50]Stapel SN, de Grooth H-JS, Alimohamad H, Elbers PWG, Girbes ARJ, Weijs PJM, et al.
Produção de dióxido de carbono derivado de ventilador para avaliar gasto
energético em pacientes gravemente enfermos: prova de conceito. Cuidados
Críticos 2015;19:370.
[51]Oshima T, Graf S, Heidegger CP, Genton L, Pugin J, Pichard C. O cálculo do gasto
energético baseado em medições de CO(2) pode substituir a calorimetria indireta?
Cuidados Críticos 2017;21:13.
[52]Berger MM, Pichard C. Compreendendo as causas da morte no INTACT por
Braunschweig et al. J Parenter Enteral Nutr 2015;39:144.
[53]Heyland DK, Cahill N, Day AG. Quantidade ideal de calorias para pacientes gravemente
enfermos: depende de como você corta o bolo. Crit Care Med 2011;39:2619e26.
[54]Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, Lee J, et al. Ingestão de calorias e
resultados do paciente com lesão renal aguda grave: resultados do estudo de
avaliação randomizada de terapia de reposição de nível normal versus aumentado
(RENAL). Cuidado Crítico 2014;18:R45 [R].
[55]Weijs PJM, Looijaard WGPM, Beishuizen A, Girbes ARJ, Oudemans-van Straaten HM. A alta
ingestão precoce de proteínas está associada à baixa mortalidade e à superalimentação
energética com alta mortalidade em pacientes críticos não sépticos sob ventilação
mecânica. Cuidados Críticos 2014;18:701.
[56]Zusman O, Theilla M, Cohen J, Kagan I, Bendavid I, Singer P. Gasto energético em repouso,
consumo de calorias e proteínas em pacientes gravemente enfermos: um estudo de
coorte retrospectivo. Cuidados Críticos 2016;20:367.
[57]Iapichino G, Radrizzani D, Armani S, Noto A, Spanu P, Mistraletti G. Tratamento metabólico
de pacientes gravemente enfermos: balanço energético e descarte de substrato. Minerva
Anestesiol 2006;72:533e41.
[58]Dvir D, Cohen J, Singer P. Balanço energético computadorizado e complicações em
pacientes gravemente enfermos: um estudo observacional. Clin Nutr 2006;25:37e
44.
[59]Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, Revelly JP, Cayeux Rn MC, Delarue J, et al.
Impacto negativo da alimentação hipocalórica e do balanço energético na
evolução clínica de pacientes de UTI. Clin Nutr 2005;24:502e9.
[60]Heyland DK, Patel J, Compher C, Rice TW, Bear DE, Lee ZY, et al. O efeito de doses mais altas
de proteína em pacientes gravemente enfermos com alto risco nutricional (EFFORT
Protein): um ensaio randomizado internacional, multicêntrico, pragmático e baseado em
registro. Lancet (Londres, Inglaterra) 2023;401:568e76.
[61]Lin J, Chen W, Ye X, Lv C, Liu Y, Jiang X, et al. Trajetórias de ingestão de proteínas e
mortalidade em 28 dias em pacientes gravemente enfermos: uma análise secundária de
um ensaio clínico randomizado por cluster. Clin Nutr 2022;41:1644e50.
[62]Koekkoek WAC, van Setten CH, Olthof LE, Kars JCN, van Zanten ARH. Tempo de ingestão de
PROTein e resultados clínicos de pacientes adultos gravemente enfermos em ventilação
mecânica prolongada: o estudo retrospectivo PROTINVENT.
Clin Nutr 2019;38:883e90.
[63]Gamrin-Gripenberg L, Sundstro €m-Rehal M, Olsson D, Grip J, Wernerman J,
Rooyackers O. Uma taxa atenuada de depleção de proteínas musculares das pernas e efluxo de aminoácidos
livres das pernas ao longo do tempo é observada em pacientes de longa permanência na UTI. Cuidados
Críticos 2018;22:13.
[64]Deutz NEP, Singer P, Wierzchowska-McNew RA, Viana MV, Ben-David IA, Pantet O, et
al. Análise abrangente do fluxo de aminoácidos metabólicos em pacientes
gravemente enfermos. Clin Nutr 2021;40:2876e97.
[65]Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, Ferdinande P, Langer D, Troosters T, et al. O exercício
precoce em pacientes gravemente enfermos melhora a recuperação funcional em curto
prazo. Crit Care Med 2009;37:2499e505.
[66]Schaller SJ, Anstey M, Blobner M, Edrich T, Grabitz SD, Gradwohl-Matis I, et al.
Mobilização precoce direcionada a objetivos na unidade de terapia intensiva
cirúrgica: um ensaio clínico randomizado. Lanceta 2016;388:1377e88.
1688
Nutrição Clínica 42 (2023) 1671e1689
[67]Bier DM, Brosnan JT, Flatt JP, Hanson RW, Heird W, Hellerstein MK, et al. Relatório do
Grupo de Trabalho do IDECG sobre limites inferiores e superiores de ingestão de
carboidratos e gorduras. Eur J Clin Nutr 1999;53:s177e8.
[68]Thorell A, Rooyackers O, Myrenfors P, Soop M, Nygren J, Ljungqvist OH. O
tratamento intensivo com insulina em pacientes com trauma grave normaliza a
glicose, reduzindo a produção endógena de glicose. J Clin Endocrinol Metabol
2004;89:5382e6.
[69]Tappy L, Schwarz JM, Schneiter P, Cayeux C, Revelly JP, Fagerquist CK, et al. Efeitos
da nutrição parenteral isoenergética à base de glicose ou lipídica no metabolismo
da glicose, lipogênese de novo e trocas gasosas respiratórias em pacientes
gravemente enfermos. Crit Care Med 1998;26:860e7.
[70]Han YY, Lai SR, Partridge JS, Wang MY, Sulo S, Tsao FW, et al. O impacto clínico e
econômico do uso de fórmula enteral específica para diabetes em pacientes de
UTI com diabetes tipo 2. Clin Nutr 2017;36:1567e72.
[71]Mesejo A, Montejo-Gonz- alez JC, Vaquerizo-Alonso C, Lobo-Tamer G, Zabarte-
Martinez M, Herrero-Meseguer JI, et al. Fórmula de nutrição enteral específica para
diabetes em pacientes hiperglicêmicos, sob ventilação mecânica e em estado crítico: um
estudo prospectivo, aberto, cego, randomizado e multicêntrico. Cuidados Críticos
2015;19:390.
[72]Green P, Theilla M, Singer P. Metabolismo lipídico em doenças críticas. Curr Opin
Clin Nutr Metab Care 2016;19:111e5.
[73]Elwyn DH. Necessidades proteicas e energéticas: efeito do estado clínico. Clin Nutr
1993;12:S44e51.
[74]Berger MM, Reintam-Blaser A, Calder PC, Casaer M, Hiesmayr MJ, Mayer K, et al.
Acompanhamento da nutrição na UTI. Clin Nutr 2019;38:584e93.
[75]Bousie E, van Blokland D, Lammers HJW, van Zanten ARH. Relevância das calorias
não nutricionais em pacientes críticos sob ventilação mecânica. Eur J Clin Nutr
2016;70:1443e50.
[76]Calder PC, Adolph M, Deutz NE, Grau T, Innes JK, Klek S, et al. Lípidos na unidade de
cuidados intensivos: recomendações do grupo de peritos ESPEN. Clin Nutr
2018;37:1e18.
[77]Fürst P, Albers S, Stehle P. Disponibilidade de glutamina fornecida por via intravenosa como
alanilglutamina. Metabolismo 1989;38:67e72.
[78]Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. Recomendações aprovadas pelo
ESPEN: terapia nutricional em queimaduras graves. Clin Nutr 2013;32: 497e502.
[79]Heyland DK, Wibbenmeyer L, Pollack JA, Friedman B, Turgeon AF, Eshraghi N, et al.
Um ensaio randomizado de glutamina enteral para tratamento de queimaduras.
N Engl J Med 2022;387:1001e10.
[80]Gonzalez MR, Fleuchot B, Lauciello L, Jafari P, Applegate LA, Raffoul W, et al. Efeito
do exsudato de queimaduras humanas na virulência de Pseudomonas
aeruginosa. mSphere 2016;1:00111e5.
[81]Azman M, Mohd Yunus MR, Sulaiman S, Syed Omar SN. Suplementação enteral de
glutamina em pacientes cirúrgicos com malignidade de cabeça e pescoço: um
ensaio clínico randomizado. Cabeça Pescoço 2015;37:1799e807.
[82]Rodas PC, Rooyackers O, Hebert C, Å Norberg, Wernerman J. Glutamina e glutationa
na admissão na UTI em relação ao resultado. Clin Sci (Londs) 2012;122:591e7.
[83]van Zanten ARH, Sztark F, Kaisers UX, Zielmann S, Felbinger TW, Sablotzki AR, et al.
Nutrição enteral rica em proteínas enriquecida com nutrientes
imunomoduladores versus nutrição enteral rica em proteínas padrão e infecções
nosocomiais na UTI. 312:514.
[84]Pasin L, Landoni G, Zangrillo A. Glutamina e antioxidantes em pacientes gravemente
enfermos. N Engl J Med 2013;369:482e4.
[85]Heyland DK, Elke G, Cook D, Berger MM, Wischmeyer PE, Albert M, et al. Glutamina e
antioxidantes no paciente grave: uma análise post hoc de um ensaio randomizado
em larga escala. JPEN - J Parenter Enter Nutr 2015;39:401e9.
[86]Stehle P, Ellger B, Kojic D, Feuersenger A, Schneid C, Stover J, et al. A nutrição
parenteral suplementada com dipeptídeo de glutamina melhora os resultados
clínicos de pacientes gravemente enfermos: uma avaliação sistemática de ensaios
clínicos randomizados. Nutrição Clínica ESPEN 2017;17:75e85.
[87]Zhu D, Zhang Y, Li S, Gan L, Feng H, Nie W. Suplementação enteral de ácidos graxos
ômega-3 em pacientes adultos com síndrome do desconforto respiratório agudo:
uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados com meta-análise e
análise sequencial de ensaios. Medicina Intensiva 2014;40:504e12.
[88]Glenn JOH, Wischmeyer PE. Óleo de peixe enteral em doenças críticas. Curr Opin
Clin Nutr Metab Care 2014;17:116e23.
[89]Kagan I, Cohen J, Stein M, Bendavid I, Pinsker D, Silva V, et al. Nutrição enteral
preventiva enriquecida com ácido eicosapentaenóico, ácido gama-linolênico e
antioxidantes em politraumatismos graves: um estudo prospectivo, randomizado
e duplo-cego. Medicina Intensiva 2015;41:460e9.
[90]Hofman Z, Swinkels S, van Zanten ARH. Glutamina, óleo de peixe e antioxidantes em
doenças críticas: análise post hoc de segurança do ensaio MetaPlus. Ann Terapia
Intensiva 2016;6:119.
[91]Calder PC, Waitzberg DL, Klek S, Martindale RG. Lipídios na nutrição parenteral:
aspectos biológicos. JPEN - J Parenter Enter Nutr 2020;44(Supl 1):S21. s7.
[92]Cantor P, Calder PC. O papel dos ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 na unidade
de terapia intensiva. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2023;26:129e37.
[93]Pradelli L, Mayer K, Klek S, Omar Alsaleh AJ, Clark RAC, Rosenthal MD, et al.
você-3 nutrição parenteral enriquecida com ácidos graxos em pacientes
hospitalizados: revisão sistemática com meta-análise e análise sequencial de
ensaios. JPEN - J Parenter Enter Nutr 2020;44:44e57.
P. Singer, AR Blaser, MM Berger et al.
[94]Wang C, Han D, Feng X, Wu J. A suplementação de ácidos graxos ômega-3 está
associada a resultados favoráveis em pacientes com sepse: uma meta-análise
atualizada. 48:300060520953684.
[95]Wang H, Su S, Wang C, Hu J, Dan W, Peng X. Efeitos da suplementação nutricional
contendo óleo de peixe em pacientes adultos com sepse: uma revisão sistemática
e meta-análise. Queimaduras e traumas 2022;10:tkac012.
[96]Pradelli L, Klek S, Mayer K, Omar Alsaleh AJ, Rosenthal MD, Heller AR, et al. Nutrição
parenteral contendo ácidos graxos ômega-3 em pacientes de UTI: revisão
sistemática com meta-análise e análise de custo-efetividade. Cuidados Críticos
2020;24:634.
[97]Hoeger J, Simon TP, Beeker T, Marx G, Haase H, Schuerholz T. Baixo zinco sérico persistente
está associado à sepse recorrente em pacientes gravemente enfermos - um estudo piloto.
PLoS One 2017;12:e0176069 [e].
[98]Ben-Hamouda N, Charrie - re M, Voirol P, Berger MM. Cobre maciço e
as perdas de selênio causam deficiências potencialmente fatais durante a
substituição renal contínua prolongada. Nutrição 2017;34:71e5.
[99]Manzanares W, Lemieux M, Elke G, Langlois PL, Bloos F, Heyland DK. O selênio intravenoso
em altas doses não melhora os resultados clínicos em pacientes gravemente enfermos:
uma revisão sistemática e meta-análise. Cuidados Críticos 2016;20:356.
[100]Han JH, Ginde AA, Brown SM, Baughman A, Collar EM, Ely EW, et al. Efeito da reposição
precoce de altas doses de vitamina D3 nos resultados cognitivos em adultos gravemente
enfermos. Baú 2021;160:909e18.
[101]Ginde AA, Brower RG, Caterino JM, Finck L, Banner-Goodspeed VM, Grisson CK, et al.
Instituto de Sangue, Petal Clinical Trials Network. Altas doses precoces de vitamina D(3)
para pacientes gravemente enfermos e com deficiência de vitamina D. N Engl J
Med 2019;381:2529e40.
[102]Brown J, Robertson C, Sevilla L, Garza J, Rashid H, Benitez AC, et al. Uma revisão
sistemática e meta-análise sobre o possível papel da vitamina C na sepse. Cureus
2022;14:e32886 [e].
[103]Chen CY, Chiu CT, Lee HS, Lai CC. O impacto do tratamento contendo vitamina C na
mortalidade de pacientes com sepse: uma revisão sistemática e meta-análise de
ensaios clínicos randomizados. Revista de Infecção e Saúde Pública 2022;15:1514e
20.
[104]Lamontagne F, Masse MH, Menard J, Sprague S, Pinto R, Heyland DK, et al. Vitamina
C intravenosa em adultos com sepse na unidade de terapia intensiva. Inglês N
386:2387e98.
[105]Langlois PL, Manzanares W, Adhikari NKJ, Lamontagne F, Stoppe C, Hill A, et al.
Administração de vitamina C a pacientes gravemente enfermos: uma revisão sistemática
e meta-análise. J Parenter Nutrição Enteral 2018;43:335e46.
[106]Lee ZY, Ortiz-Reyes L, Lew CCH, Hasan MS, Ke L, Patel JJ, et al. Monoterapia
intravenosa com vitamina C em pacientes críticos: uma revisão sistemática e
meta-análise de ensaios clínicos randomizados com análise sequencial de ensaios.
Ann Terapia Intensiva 2023;13:14.
[107]Martimbianco ALC, Pacheco RL, Bagattini ÂM, de Fa - tima Carreira Moreira
Padovez R, Azevedo LCP, Riera R. Regimes à base de vitamina C para sepse e
choque séptico: revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos
randomizados. J Crit Care 2022;71:154099.
[108]Wen C, Li Y, Hu Q, Liu H, Xu X, Lü M. Vitamina C IV na sepse: uma última revisão
sistemática e meta-análise. 2023:6733465.
[109]Lu D, Mao W. Hidrocortisona combinada com vitamina C e tiamina no tratamento de
sepse/choque séptico: uma revisão sistemática com meta-análise e análise
sequencial de ensaios. Clin Invest Med 2023;46:E36e49.
[110]Zajic P, Amrein K. Deficiência de vitamina D na UTI: uma revisão sistemática.
Minerva Endocrinol 2014;39:275e87.
[111]Reeves A, White H, Sosnowski K, Tran K, Jones M, Palmer M. Ingestão de energia e
proteína de pacientes hospitalizados com insuficiência respiratória aguda
recebendo ventilação não invasiva. Clin Nutr 2014;33:1068e73.
[112]Tsai MH, Ku SC, Wang TG, Hsiao TY, Lee JJ, Chan DC, et al. Disfunção de deglutição
após intubação endotraqueal: a idade é importante. Medicina (Baltim)
2016;95:e3871 [e].
[113]Macht M, Wimbish T, Clark BJ, Benson AB, Burnham EL, Williams A, et al. A disfagia
pós-extubação é persistente e está associada a resultados ruins em sobreviventes
de doenças críticas. Cuidado Crítico 2011;15:R231 [R].
[114]Macht M, White SD, Moss M. Disfunção de deglutição após doença crítica. Baú
2014;146:1681e9.
[115]Pryor L, Ward E, Cornwell P, O'Connor S, Chapman M. Padrões de retorno à ingestão
oral e decanulação pós-traqueostomia em populações clínicas em ambiente de
internação aguda. Transtorno Comunitário Int J Lang 2016;51:556e67.
[116]Fujita T, Daiko H, Nishimura M. A nutrição enteral precoce reduz a taxa de
complicações potencialmente fatais após esofagectomia torácica em pacientes
com câncer de esôfago. Eur Surg Res 2012;48:79e84.
[117]Melis M. Necrose intestinal associada à alimentação precoce por sonda jejunal. Arch Surg
2006;141:701.
[118]Sarap AN, Sarap MD, Childers J. Necrose do intestino delgado em associação com
alimentação por sonda jejunal. Assistentes Médicos J Am Acad 2010;23:28.
[119]Pupelis G, Selga G, Austrums E, Kaminski A. A alimentação jejunal, mesmo quando
instituída tardiamente, melhora os resultados em pacientes com pancreatite e
peritonite graves. Nutrição 2001;17:91e4.
[120]Malhotra A, Mathur AK, Gupta S. Nutrição enteral precoce após tratamento cirúrgico de
perfurações intestinais: um estudo prospectivo randomizado. J Pós-Graduação
Med 2004;50:102e6.
[121]Kaur N, Gupta MK, Minocha VR. Alimentação enteral precoce por sonda nasoentérica em
pacientes com peritonite perfurante. Mundial J Surg 2005;29:1023e7.
[122]Picot D, Layec S, Dussaulx L, Trivin F, Thibault R. Reinfusão de quimo em pacientes
com insuficiência intestinal devido a dupla enterostomia temporária: a
1689
Nutrição Clínica 42 (2023) 1671e1689
Coorte prospectiva de 15 anos em um centro de referência. Clin Nutr 2017;36: 593
e600.
[123]Goiburu ME, Goiburu MM, Bianco H, Díaz JR, Alderete F, Palacios MC, et al. O impacto da
desnutrição na morbidade, mortalidade e tempo de internação hospitalar em pacientes
traumatizados. Nutr Hospital 2006;21:604e10.
[124]Kompan L, Vidmar G, Spindler-Vesel A, Pecar J. A nutrição enteral precoce é um fator
de risco para intolerância gástrica e pneumonia? Clin Nutr 2004;23: 527e32.
[125]Fan Mc, Wang Ql, Fang W, Jiang Yx, Li Ld, Sun P, et al. Tratamento enteral precoce
combinado com nutrição parenteral para lesão cerebral traumática grave: efeitos
na função imunológica, estado nutricional e resultados. Queixo
Med Sci J 2016;31:213e20.
[126]Pan J, Shaffer R, Sinno Z, Tyler M, Ghosh J. O paradoxo da obesidade em pacientes
de UTI. In: 39ª conferência internacional anual de 2017 da IEEE Engineering in
Medicine and Biology Society (EMBC). IEEE; 2017.
[127]Dickerson RN, Patel JJ, McClain CJ. Necessidades proteicas e calóricas associadas à
presença de obesidade. Nutr Clínica Pract 2017;32:86Se93S.
[128]Elke G, Wang M, Weiler N, Day AG, Heyland DK. A ingestão calórica e proteica próxima da
recomendada pela nutrição enteral está associada a melhores resultados clínicos de
pacientes sépticos gravemente enfermos: análise secundária de um grande banco de
dados nutricional internacional. Cuidado Crítico 2014;18:R29 [R].
[129]Chuntrasakul C, Siltharm S, Chinswangwatanakul V, Pongprasobchai T,
Chockvivatanavanit S, Bunnak A. Suporte nutricional precoce em pacientes
traumáticos graves. Jornal da Associação Médica da Tailândia¼Chotmaihet
thangphaet 1996;79:21e6.
[130]Pupelis EAAJG. Ensaio randomizado de segurança e eficácia da alimentação enteral
pós-operatória em pacientes com pancreatite grave: relatório preliminar. EurJ
Cirurgia 2000;166:383e7.
[131]Mancl EE, Muzevich KM. Tolerabilidade e segurança da nutrição enteral em
pacientes críticos recebendo terapia vasopressora intravenosa. J Parenter Enteral
Nutr 2012;37:641e51.
[132]Khalid I, Doshi P, DiGiovine B. Nutrição enteral precoce e resultados de pacientes
gravemente enfermos tratados com vasopressores e ventilação mecânica. Sou J
Cuidados Críticos 2010;19:261e8.
[133]Wang Z, Heshka S, Gallagher D, Boozer CN, Kotler DP, Heymsfield SB. Relação gasto
energético em repouso-massa livre de gordura: novos insights fornecidos pela
modelagem da composição corporal. Am J Physiol Endocrinol Metabol 2000;279:E539e45.
[134]Dickerson RN. Terapia nutricional hipocalórica e rica em proteínas para pacientes gravemente
enfermos com obesidade. Nutr Clínica Prática 2014;29:786e91.
[135]Viana MV, Moraes RB, Fabbrin AR, Santos MF, Torman VBL, Vieira SR, et al. Efeitos
contrastantes da hiperglicemia preexistente e do maior tamanho corporal na mortalidade
hospitalar em pacientes gravemente enfermos: um estudo de coorte prospectivo.
Transtorno Endocrônico BMC 2014;14:50.
[136]Egi M, Bellomo R, Stachowski E, French CJ, Hart G. Variabilidade da concentração de
glicose no sangue e mortalidade a curto prazo em pacientes gravemente
enfermos. Anestesiologia 2006;105:244e52.
[137]Hermanides J, Vriesendorp TM, Bosman RJ, Zandstra DF, Hoekstra JB, DeVries JH. A
variabilidade da glicose está associada à mortalidade na unidade de terapia
intensiva. Crit Care Med 2010;38:838e42.
[138]Egi M, Krinsley JS, Maurer P, Amin DN, Kanazawa T, Ghandi S, et al. O controle
glicêmico pré-mórbido modifica a interação entre hipoglicemia aguda e
mortalidade. Medicina Intensiva 2016;42:562e71.
[139]Yatabe T, Inoue S, Sakaguchi M, Egi M. O alvo ideal para controle glicêmico agudo
em pacientes gravemente enfermos: uma meta-análise de rede. Medicina
Intensiva 2016;43:16e28.
[140]Ichai C, Preiser JC, Sociedade - você- Française dA-R, Sociedade- você- de Ré- animação de
língua F, Especialistas g. Recomendações internacionais para controle glicêmico em
pacientes adultos críticos não diabéticos. Cuidado Crítico 2010;14:R166 [R].
[141]Schultz MJ, Harmsen RE, Spronk PE. Revisão clínica: controle glicêmico rigoroso ou frouxo em
pacientes gravemente enfermos – implementando as melhores evidências disponíveis de ensaios
clínicos randomizados. Cuidados Críticos 2010;14:223.
[142]Ridley EJ, Davies AR. Aspectos práticos do suporte nutricional na unidade de terapia
intensiva: a utilidade do volume residual gástrico e dos agentes procinéticos na
nutrição enteral. Nutrição 2011;27:509e12.
[143]Reignier J. Efeito do não monitoramento do volume gástrico residual no risco de
pneumonia associada à ventilação mecânica em adultos recebendo ventilação
mecânica e alimentação enteral precoce. 309:249.
[144]Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Campanha
Sobrevivendo à Sepse: diretrizes internacionais para o manejo da sepse e do
choque séptico: 2016. Intensive Care Med 2017;43:304e77.
[145]Mehanna HM, Moledina J, Travis J. Síndrome de realimentação: o que é e como
prevenir e tratar. BMJ 2008;336:1495e8.
[146]Rio A, Whelan K, Goff L, Reidlinger DP, Smeeton N. Ocorrência de síndrome de
realimentação em adultos iniciados com suporte nutricional artificial: estudo de coorte
prospectivo. BMJ Open 2013;3:e002173.
[147]Doig GS, Simpson F, Heighes PT, Bellomo R, Chesher D, Caterson ID, et al. Ingestão calórica
padrão restrita versus contínua durante o tratamento da síndrome de realimentação em
adultos gravemente enfermos: um estudo randomizado, de grupo paralelo,
multicêntrico, cego e controlado. Lancet Respir Med 2015;3:943e52.
[148]Koekkoek KWAC, van Zanten ARH. Nutrição na UTI. Curr Opin Anestesiol
2018;31:136e43.
[149]Olthof LE, Koekkoek WACK, van Setten C, Kars JCN, van Blokland D, van Zanten ARH.
Impacto da ingestão calórica em pacientes críticos com e sem síndrome de
realimentação: um estudo retrospectivo. Clin Nutr 2018;37: 1609e17.