Sumário

Sumário

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN). 6

ATRIBUIÇÕES DO NUTRICIONISTA NA EMTN..................................... 8

SUPLEMENTAÇÃO ALIMENTAR VIA ORAL ......................................... 9

INDICAÇÕES DE USO ............................................................................... 10

CLASSIFICAÇÃO DOS SUPLEMENTOS ORAIS .................................... 11

NUTRIÇÃO ENTERAL ............................................................................... 12

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO ENTERAL .. 12

VIAS DE ACESSO E LOCALIZAÇÃO DA SONDA ................................ 14

As Sondas...................................................................................................... 16
ADMINISTRAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL...................................... 18

MONITORIZAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL ..................................... 19

FÓRMULAS PARA NUTRIÇÃO ENTERAL ............................................ 20

DIETAS ........................................................................................................ 20

DIETAS ENTERAIS QUANTO À FORMA DE PREPARO ...................... 22

DIETAS ENTERAIS QUANTO AOS OBJETIVOS DA TERAPIA

NUTRICIONAL ........................................................................................... 23

DIETAS ENTERAIS QUANTO AO SUPRIMENTO DE CALORIAS ..... 24

DIETAS ENTERAIS QUANTO À COMPLEXIDADE DE NUTRIENTES

...................................................................................................................... 24

DIETAS ENTERAIS QUANTO À PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE UM

NUTRIENTE ESPECÍFICO......................................................................... 24

COMPOSIÇÃO DAS FÓRMULAS ENTERAIS INDUSTRIALIZADAS . 27

PROTEÍNA ................................................................................................... 28

CARBOIDRATOS ....................................................................................... 28

FIBRAS ........................................................................................................ 29

LÍPIDES........................................................................................................ 29

MICRONUTRIENTES ................................................................................. 30

ÁGUA ........................................................................................................... 30

COMPLICAÇÕES EM NUTRIÇÃO ENTERAL ........................................ 30

NUTRIÇÃO PARENTERAL ....................................................................... 32

NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA (NPP) .................................... 35

NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL (NPT).............................................. 36

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INTRODUÇÃO
O uso de sondas localizadas diretamente no tubo digestivo
para nutrição humanaé um procedimento antigo, pois há relatos de
que os egípcios usavam enemas dealimentos por meio de sondas
retais, mostrando claramente a preocupação em ofertar alimentação
a pacientes incapazes de utilização da via oral (CUNHA et al.,
2007).
Atribui-se a John Hunter, em 1776, a primeira tentativa de
administrar alimentosdiretamente no estômago. Em 1837, Egeberg
iniciou a alimentação via gastrostomia e, em 1885, Gould introduziu
a jejunostomia (TEIXEIRA NETO, 2003). Nos últimos anos, o uso
de nutrição enteral foi mais difundido, ao mesmo tempo em que
houve grandes progressos tecnológicos na área. Tanto as sondas
quanto as fórmulas comerciais, se desenvolveram para satisfazer os
requisitos para uma recuperação adequada do estado nutricional de
indivíduos enfermos.
Os métodos de administração da nutrição enteral também
mudaram, passando da administração com seringa (bolus) para o
gotejamento lento e contínuo através de bombas de infusão. As
novas fórmulas e os novos métodos de administração aumentaram
a efetividade e diminuíram alguns dos problemas e complicações
historicamente associados à alimentação por sonda.
“A nutrição enteral é considerada hoje parte integrante
obrigatória do tratamento global do paciente já desnutrido ou
daquele que tem perspectiva de desnutrir-se a curto, médio ou longo
prazo, se não for nutrido convenientemente.” (LONGO;
NAVARRO, 2002).

DEFINIÇÕES

NUTRIÇÃO ENTERAL (NE) E TERAPIA DE NUTRIÇÃO

ENTERAL

(TNE)
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Nutrição enteral é um conjunto de procedimentos usados

para manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio da
administração de nutrientes pelo trato gastrointestinal, com ou sem
artifício de sondas. Dessa forma, engloba também todas as formas
de alimentação, seja via oral adaptada com suplementos e/ou com
uso de sondas. Isso se deve ao fato de que o termo enteral diz
respeito a entérico, a trato digestivo;
dessa forma, quando se usa o trato digestivo, seja via oral
suplementada ou com uso desondas no estômago ou intestino,
considera-se nutrição enteral. Entretanto, na rotinaclínica diária
os profissionais da área de saúde, inclusive nutricionistas, usam o
termo nutrição enteral, especificamente, quando querem se referir
apenas à nutrição por sonda.De acordo com Vasconcelos (2002), a
definição mais abrangente foi proposta na Resolução RDC nº 63 de
2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),do
Ministério da Saúde (MS), e diz que nutrição enteral corresponde
a:Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de
nutrientes, na forma isolada ou combinada,de composição definida
ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por
sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou
parcialmente parasubstituir ou completar a alimentação oral em
pacientes desnutridos, ou não, conforme suas necessidades
nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar,
visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
(RESOLUÇÃO RDC
n° 63 de 2000, da ANVISA).

Já o termo Terapia de Nutrição Enteral (TNE) representa o

conjunto de procedimentos relacionados à administração de dieta
enteral, via oral suplementada ou por meio de sondas posicionadas
no estômago ou intestino de pacientes incapazes ou impossibilitados
de atingir suas necessidades nutricionais pela alimentação oral, ou
daqueles que necessitam de formulações enterais específicas
(CUNHA, et al., 2007).
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Para Baxter e Waitzberg (2007), terapia nutricional bem

conduzida deve ser entendida como acompanhamento dietoterápico
do paciente desde o período de sua admissão na instituição
hospitalar, como paciente internado ou ambulatorial, nas fases pré e
pós-operatórias, por meio de um trabalho em equipe
multidisciplinar. A terapia nutricional não somente procura prevenir
a deterioração do estado nutricional, como também é efetiva para
minimizar as complicações devido ao jejum prolongado
(CAMPANELLA, et al., 2008).

DIFERENTES FORMAS DE TERAPIA NUTRICIONAL:

VIA ORAL SUPLEMENTADA, NUTRIÇÃO ENTERAL E
NUTRIÇÃO PARENTERAL

FONTE: Waitzberg, 2000.

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No Brasil, as recomendações oficiais do conjunto de regras

para a execução da TNE foram elaboradas pelo Ministério da Saúde
e ANVISA e estão publicadas na Portaria nº 63, de 6 de julho de
2000. Esta regulamentação deve sofrer revisões periódicas,
adequando-se aos novos conhecimentos e avanços na área de
nutrição enteral.

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIA NUTRICIONAL

(EMTN)

Devido à complexidade dos fatores envolvidos na

monitoração do paciente hospitalizado e no tratamento da
desnutrição, a formação de uma equipe multidisciplinar pode ser
fundamental para assegurar atenção adequada a esses enfermos
(LEITE; CARVALHO; MENESES, 2005).
A mesma portaria que regulamenta a TNE define a EMTN como:
Grupo formal de profissionais habilitados em ciências da
saúde, possuidores de conhecimentos técnicos na área de nutrição e
que tenham recebido treinamento específico para a prática de terapia
nutricional enteral e obrigatoriamente ser constituída de, pelo
menos, um profissional de cada categoria, a saber: médico,
nutricionista, enfermeiro e farmacêutico, podendo ainda incluir
profissionais de outras categorias. (PORTARIA nº 63, de 6 de julho
de 2000, da ANVISA).
O trabalho conjunto de especialistas com formações
distintas permite integrar, harmonizar e complementar os
conhecimentos e habilidades dos integrantes da equipe para cumprir
o objetivo de identificar, intervir e acompanhar o tratamento de
distúrbios nutricionais (PENIÉ, et al., 2000). Fazem parte das
atribuições da EMTN:
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✓ Definir metas de trabalho técnico-administrativas;

✓ Criar protocolos de atendimento;

✓ Realizar triagem e vigilância nutricional;

✓ Indicar terapia nutricional e metabólica;

✓ Assegurar condições ótimas de indicação,

prescrição, preparação,armazenamento, transporte e administração
da nutrição enteral;
✓ Educar e capacitar à equipe;

✓ Analisar o custo e o benefício e traçar metas operacionais

da EMTN.

Para Leite, Carvalho e Meneses (2005), na maioria dos

hospitais brasileiros, a EMTN funciona como uma equipe de apoio,
ou seja, a equipe assistencial conduz o doente e a EMTN estabelece
diretrizes gerais e protocolos de conduta nutricional, sendoque, em
outros hospitais, a equipe tem atuação clínica, avaliando
diretamente os doentesmediante solicitação da equipe assistencial.
Para a atuação ser efetiva é necessário a convivência harmoniosa
entre a EMTN e o corpo clínico assistencial, para que essa última
não se sinta insatisfeita frente às mudanças na rotina de
atendimento.
O processo de implantação da EMTN deve ser gradual e as
dificuldades deverão ser resolvidas pela informação e pela educação
continuada em nutrição, pois, apesar de inúmeros estudos
apontarem a necessidade e os benefícios desta equipe no cuidado
nutricional de indivíduos hospitalizados, as dificuldades na
implantação da EMTN são desencadeadas pela falta de informação
sobre nutrição, poucos recursos disponíveis, questões de política
hospitalar e a pouca aceitação por parte da equipe assistencial, além
das próprias dificuldades relacionadas à gravidade de pacientes mais
críticos.
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ATRIBUIÇÕES DO NUTRICIONISTA NA EMTN

Nesse contexto multidisciplinar ressalta-se a participação e

ação do profissional nutricionista, por meio da apresentação, abaixo,
das competências que lhe cabem como membro da equipe
multidisciplinar de terapia nutricional (BAXTER; DIAS;
MACULEVICIUS, 2007):
✓ Realizar a avaliação do estado nutricional, inicial e
periódico dospacientes atendidos;
✓ Determinar as necessidades calóricas e nutricionais desses
pacientes;

✓ Participar da seleção do pacientes candidatos à terapia

nutricional;

✓ Opinar quanto à indicação do tipo de suporte nutricional e

via de acesso;

✓ Orientar o paciente e/ou familiares sobre a terapia

nutricional a ser adotada, desde a internação até a alta hospitalar,
incluindo os casos de nutrição enteral domiciliar;
✓ Formular a prescrição dietética de acordo com as
necessidades nutricionais do paciente;
✓ Selecionar e/ou elaborar a formulação a ser utilizada;

✓ Participar da supervisão da administração das soluções

nutritivas;

✓ Avaliar a tolerância das soluções e a eficácia do

suporte nutricional escolhido;
✓ Realizar evolução dietoterápica;

✓ Participar da especificação do material, equipamento

e matéria-prima usados para compor as soluções nutritivas;
✓ Supervisionar o preparo e/ou envase das dietas enterais;

✓ Participar das atividades didáticas e científicas da equipe;

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✓ Realizar o treinamento e reciclagem de pessoal

técnico e operativoenvolvido com a equipe e o paciente;
✓ Participar de todas as atividades administrativas pertinentes
a EMTN;

✓ Criar mecanismos de autoavaliação da atuação da

própria equipe e suaprópria participação.

Destaca-se que os cursos de graduação em Nutrição fornecem

noções básicas
sobre terapia nutricional enteral e parenteral, mas, ao
compor uma equipe de EMTN, o nutricionista deve buscar se
especializar na área, pois já são oferecidos cursos em todo oBrasil e
a própria Resolução nº 63 de 2000 endossa e estimula que todos os
membros daequipe busquem esta titulação.

SUPLEMENTAÇÃO ALIMENTAR VIA ORAL

A alimentação via oral é o método preferível para fornecer

as demandas requeridas pelo organismo nas situações catabólicas,
pois favorece a fisiologia da digestão e absorção dos nutrientes,
mantendo o trofismo intestinal e, assim, melhorando a situação
nutricional e imunológica do indivíduo. Os suplementos
nutricionais são fórmulas nutritivas feitas com um ou vários
nutrientes, administrados pela via oral, na maioria das vezes,
destinados a cobrir deficiências alimentares.
Quando não se consegue oferecer, via oral, uma quantidade
suficiente de alimentos nas refeições, as calorias e os nutrientes,
principalmente proteínas, podem ser suplementadas com produtos
nutricionais específicos para este fim. Podem ter uma formulação
de dieta completa (se contém em quantidade suficiente todos os
nutrientes essenciais) ou de dieta incompleta.
Alguns suplementos são concentrados e contêm vitaminas e
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minerais adicionais. Os suplementos estão disponíveis em

diferentes formas de apresentação (pó, líquido, etc.), sabores
(baunilha, morango, chocolate, etc.) e composição. Convém
destacar que os suplementos nutricionais são para adicionar calorias
e/ou nutrientes à alimentação e não para substituir refeições (exceto
os que são nutricionalmente completos), sendo utilizados, na
maioria das vezes, para suplementar lanches intermediários às
principais refeições.
A prática clínica diária aponta que com o uso adequado de
suplementos nutricionais se consegue:

✓ Ganho de peso;

✓ Melhoras na evolução de determinadas patologias;

✓ Incremento da capacidade funcional (melhora da

força muscular, docrescimento, das atividades da vida diária, etc.);
✓ Benefícios imunológicos;

✓ Redução na incidência de complicações em pós-

operatórios.

A alimentação via oral, e sua suplementação quando

necessária, evita os problemas comumente associados ao uso de
sondas para alimentação, mas exige maior dedicação e
disponibilidade da equipe de saúde para a orientação do paciente,
não devendo diminuir ou substituir a ingestão voluntária do
alimento normal ou fortificado (DARDAI, 2008).

INDICAÇÕES DE USO

Os suplementos nutricionais estão indicados em qualquer

situação clínica, na qual não se consegue atingir os requerimentos
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calóricos e nutricionais apenas com a alimentação “normal” via oral.

Em muitas condições fisiopatológicas, ou durante algumtratamento,
os suplementos nutricionais têm demonstrado serem úteis. Abaixo
apresentaremos condições que sugerem indicação de suplementos
nutricionais via oral:

✓ Anorexia ou dificuldades de ingesta consequente

a uma patologia de base: caquexia cardíaca, doença pulmonar
obstrutiva crônica, câncer, Aids;
✓ Apetite insuficiente ou anorexia secundária,
devido tratamento de quimioterapia, radioterapia ou efeito de
medicamentos;
✓ Mudanças físicas da mastigação e/ou da
deglutição: ausência, total ouparcial, dos dentes, disfagia;
✓ Transtornos digestivos e/ou absortivos: doenças
inflamatórias intestinais, síndrome do intestino curto, diarreias
crônicas, pancreatites,gastrectomias, fibrose cística;
✓ Alterações psicológicas que afetem o consumo
alimentar: AnorexiaNervosa, depressão, Doença de Alzheimer;
✓ Doenças neurológicas do tipo: acidente vascular
encefálico, traumatismos cranioencefálicos, tumor cerebral,
esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica ou qualquer outra
condição neurodegenerativa que afete a capacidade do indivíduo
alimentar-se.
CLASSIFICAÇÃO DOS SUPLEMENTOS ORAIS

A escolha de um suplemento nutricional depende das

necessidades nutricionais e tolerância do paciente, bem como do
custo, composição, paladar, disponibilidade e do período de
conservação do suplemento, assim como da equipe disponível para
a preparação (MAHAN; ARLIN, 1995). Atualmente, se dispõe de
diversos suplementos nutricionais que podem ser adaptados a
diferentes situações clínicas e condições nutricionais do indivíduo.
Os suplementos mais usados se agrupam em duas grandes
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categorias: proteicos e energéticos. Os suplementos proteicos

oferecem quantidades elevadas de proteínas, junto com calorias,
vitaminas e minerais. Já os suplementos energéticos podem ser
fórmulas equilibradas, com maior ou menor quantidade de
proteínas, mas sempre com um elevado conteúdo calórico. Também
existem suplementos específicos formulados para atender as
necessidades nutricionais de diferentes patologias como diabetes
mellitus, insuficiência renal, insuficiência pulmonar, doença
hepática, Aids, etc.

NUTRIÇÃO ENTERAL

A nutrição enteral consiste na administração de nutrientes,

por meio de soluções nutritivas, com fórmulas quimicamente
definidas, por infusão direta no estômago ou no intestino delgado,
usando o artifício de sondas (BAXTER; WAITZBERG, 2007). O
uso da nutrição enteral garante melhor desfecho, em relação à
nutrição parenteral total, nos pacientes hospitalizados devido à
preservação da saúde da mucosa intestinal (prevenção da atrofia
intestinal) e estimula o tecido linfoide do trato gastrointestinal,
melhorando a resposta imune (VASCONCELOS, 2002).

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DA NUTRIÇÃO

ENTERAL

Está indicada para pacientes com as necessidades

nutricionais, normais ou aumentadas, cuja ingestão, por via oral,
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está impedida ou é ineficaz, mas que tenham o restante do trato

digestivo anatomofuncionalmente aproveitável (TEIXEIRA
NETO,
2003).

Dudrick (1987) apud Cunha et al. (2007) simplificou as indicações

para nutrição

enteral quando afirmou que “a nutrição enteral deve ser

indicada para quem não pode comer, não o deseja ou não se
aconselha o uso do trato gastrointestinal”. Acrescenta-se a essa
indicação as situações em que a via oral está sendo ineficiente em
ofertar, pelo menos, 70% das necessidades nutricionais do
indivíduo.
As situações de maior indicação do uso de nutrição enteral
são (AUGUSTO, 2002, VASCONCELOS, 2002):

✓ Situações gerais onde, por causas funcionais ou

orgânicas, há ingestão oral deficiente ou dor e/ou desconforto no
uso da via oral: carcinoma do trato digestivo, pancreatite,
quimioterapia, radioterapia, disfagia grave.
✓ Situações neurológico-psiquiátricas que dificultem
ou impossibilitem a via oral: acidente vascular encefálico (AVE),
neoplasias, traumatismos cerebrais, depressão grave, inconsciência,
Anorexia Nervosa, doenças desmielinizantes.
✓ Situações de ingestão oral insuficiente: trauma,
septicemia, alcoolismo crônico, depressão grave, queimaduras.
✓ Situações de aumento das necessidades calóricas:
trauma, politrauma, sepse, caquexia cardíaca, queimaduras
neoplasias, pré e pós-operatórios.
✓ Disfunções do trato gastrointestinal (em alguns
destes casos a nutrição parenteral pode ser a escolha): doença
inflamatória intestinal, síndromes de má- absorção, fístulas
digestivas de baixo débito (< 500mL/dia), síndrome do intestino
curto, anomalias congênitas do trato digestivo, obstruções
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intestinais.

Para Vasconcelos (2002), as contraindicações da nutrição

enteral, em geral, são relativas ou temporárias, mais do que
definitivamente absolutas, sendo as mais frequentes:
✓ Obstrução mecânica do trato gastrointestinal;

✓ Refluxo gastroesofágico intenso;

✓ Íleo paralítico;

✓ Hemorragia gastrointestinal severa;

✓ Vômitos e diarreia intensos;

✓ Fístula digestiva de alto débito (> 500mL/dia);

✓ Enterocolite grave;

✓ Doença terminal;

✓ Expectativa de usar a nutrição enteral por um

período inferior a 5-7 diasem pacientes desnutridos ou 7-9 dias em
indivíduos eutróficos.

VIAS DE ACESSO E LOCALIZAÇÃO DA SONDA

As vias de acesso em nutrição enteral podem ser: orais ou

nasais. Acessos orais são mais utilizados no grupo pediátrico,
principalmente para prematuros e recém- nascidos de baixo peso
com dificuldades respiratórias. Na rotina diária o acesso nasal éo
mais usado. A partir desses acessos, a sonda pode ser posicionada
no estômago, duodeno ou jejuno, conforme as características
clínicas do paciente. De uma forma maisdidática temos:
🟀 Acesso oral com localização no estômago (orogástrica), no
duodeno

(oroduodenal) e no jejuno (orojejunal).

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🟀 Acesso nasal com localização no estômago (nasogástrica),

no duodeno (nasoduodenal) e no jejuno (nasojejunal). Na prática
clínica, o termo nasoentéricarefere-se, habitualmente, à localização
intestinal da sonda.
🟀 Acesso através de abertura cirúrgica (ostomia) com
localização no

estômago (gastrostomia) e no jejuno (jejunostomia).

ACESSOS E LOCALIZAÇÕES DAS SONDAS PARA

NUTRIÇÃOENTERAL

FONTE: Disponível em: <www.nutritioncare.com.br>.

Para pacientes que necessitam de nutrição enteral por curto
período (menos que seis semanas) a sonda nasogástrica é mais
utilizada, pelo baixo custo e fácil colocação. Já as ostomias são
indicadas quando o uso de nutrição enteral ultrapassa seis semanas.
As vantagens e desvantagens de localização das sondas dependem
das características clínicas do paciente e compreendem
(VASCONCELOS, 2002; TEIXEIRA NETO, 2003):
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a) Vantagens da Localização Gástrica:

- Maior tolerância a fórmulas variadas.

- Aceita fórmulas hiperosmóticas (mais concentradas).

- Progressão mais rápida para atingir o valor energético total.

- Permite introdução de maiores volumes.

- Fácil posicionamento da sonda.

b) Desvantagens da Localização Gástrica:

- Maior risco de aspiração pulmonar.

- Maior favorecimento de saída acidental da sonda.
c) Vantagens da Localização Duodenal/Jejunal:

- Menor risco de aspiração pulmonar.

- Maior dificuldade de saída acidental da sonda.

- Permite a nutrição quando a alimentação gástrica

é inconveniente ouinoportuna.

d) Desvantagens da Localização Duodenal/Jejunal:

- Maior risco de diarreia.

- Requer dietas normo ou hipo-osmolares (menos

concentradas).

As Sondas

No século XV, usavam-se sondas fabricadas a partir de

intestino de carneiro ou barbatana de baleia e, a partir do século
XIX, houve maior empenho na fabricação de sondas que dessem
maior conforto ao paciente, então utilizaram borracha e polietileno.
 17

Na década de 70, Dobbie e Hoffmeister conceberam uma sonda de

menor calibre, mais fina, e com ogiva distal que pode ser
posicionada além do piloro e permite infusão mais confortável e
segura das dietas; essas sondas foram nomeadas de sondas de
Dobbhoff (CUNHA, et al., 2007).
Atualmente, as sondas são feitas de poliuretano e silicone,
materiais que não irritam a mucosa digestiva e não sofrem alteração
física na presença de pH ácido, conservando, assim, sua
flexibilidade e maleabilidade. Destaca-se que são sondas de
pequeno calibre e, por isso, permitem o fechamento da cárdia e do
piloro, são leves, flexíveis, macias, resistentes à ação das secreções
digestivas e de alta tolerabilidade pelos pacientes.
Todas elas possuem um fio-guia de aço inoxidável, flexível,
que ajuda na passagem da sonda pelo trajeto nasogástrico, quando
necessário, e que deve ser retirado após o posicionamento correto
da sonda. Algumas delas têm, na extremidade distal,uma cápsula
de mercúrio ou de tungstênio que, uma vez introduzida até o
estômago, facilita a sua progressão até a porção inicial do duodeno,
pela própria ação do peristaltismo digestivo normal.
São também radiopacas, permitindo a visualização e
verificação do seu posicionamento correto, através de uma simples
radiografia não contrastada do abdômen, quando necessário
(TEIXEIRA NETO, 2003). O comprimento das sondas varia de 50
a 91 cm para as sondas de crianças e de 91 a 110 cm para adultos.
O calibreé medido em French (Fr) – onde 1 Fr = 0,33mm, e varia de
6 a 8 Fr nas sondas pediátricas e de 8 a 12 Fr para adultos
(MARTINS; CARDOSO, 2000).
As sondas disponíveis para gastrostomia e jejunostomia têm
tamanhos especiais (comprimento e diâmetro). Para gastrostomia
têm comprimento aproximado de 35 cm com diâmetro de 9 a 24 Fr,
e para jejunostomia têm diâmetro de 9 a 15 Fr. Por serem mais
resistentes podem permanecer no paciente por mais tempo (4 a 12
meses), sendo recomendada sua troca em casos de rotura, obstrução
ou funcionamento inadequado (CUNHA et al., 2007).
 18

SONDAS PARA PASSAGEM NASAL E OSTOMIA

FONTE: Disponível em: <www.nutritioncare.com.br>.

Segundo Teixeira Neto (2003), as sondas nasogástricas
convencionais, feitas de poliviniletileno (sondas tipo Levin),
utilizadas frequentemente para aspiração de líquidos e gases
(descompressão gástrica), são inadequadas para a nutrição enteral e
devem ser evitadas para essa finalidade, pois causa uma série de
complicações, como ulceração frequente da asa do nariz e da
mucosa nasal, maior incidência de faringite, otite, sinusite e
retenção das secreções brônquicas e maiores chances de infecção
pulmonar. A partir da década de 90, às técnicas de colocação de
sondas via percutânea, para gastrostomia e jejunostomia, foram
bastante difundidas.

ADMINISTRAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL

Os métodos de administração de dieta enteral dividem-se em

administração tipo intermitente e contínua. As formas de
administração da dieta enteral podem ser feitas:
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por bolus, por gotejamento gravitacional ou por bomba de

infusão contínua (BIC). De acordo com Baxter e Waitzberg (2007),
o método intermitente é a oferta da dieta em períodos fracionados,
simulando a alimentação convencional, sendo que nessamodalidade
a administração pode ser feita por bolus (quando se utiliza uma
seringa para administração da dieta em “um único bolo”) ou por
gotejamento gravitacional (quando se emprega a força da gravidade
para auxiliar na “descida” da dieta do frasco).
Em geral, a modalidade intermitente é indicada quando a
sonda está posicionada no estômago, por ser mais fisiológica. A
administração contínua faz-se quando todo o volume da dieta
daquelas 24 horas é infundido, continuamente, por 12 até 24 horas,
utilizando-se bomba de infusão contínua, para maior segurança do
gotejamento desde o início até o término da infusão. É mais indicado
para sondas com posicionamento intestinal para maior adaptação do
intestino com o gotejamento lento e contínuo, minimizando o risco
de diarreia.

MONITORIZAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL

Para aumentar a eficácia da nutrição enteral torna-se

necessário adotar alguns procedimentos na rotina diária, para
monitorar a tolerância do paciente à dieta infundidae garantir, dessa
forma, que as necessidades nutricionais do mesmo sejam atendidas.
Assim, é indispensável avaliar a presença de:
Resíduo Gástrico: aspirar e medir o teor gástrico residual e,
caso o paciente apresente alto resíduo, fracione mais a dieta e reduza
o volume infundido.

- Alto teor residual em nasogástrica: 150-200 mL.

- Alto teor residual em gastrostomia: 100 mL.

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Diarreia: mais de três episódios de fezes líquidas/dia.

- Avalie: dieta, medicamentos, presença de

Clostridium difficile,hipoalbuminemia.

Náuseas: pode ser necessário mudar a dieta para fórmula

com maior densidade calórica.
Vômitos: interrompa imediatamente a dieta se houver
vômito durante a administração.
- Avalie: esvaziamento gástrico, localização da
sonda, alterações no TGI(íleo paralítico, obstrução, constipação),
velocidade de infusão ou ajustar a fórmula.

Distensão abdominal: verifique se há distensão em todos os

plantões (medir da crista ilíaca a outra).
- Aumento superior a 8 cm da medida basal deve ser
reavaliada aalimentação com a equipe.

FÓRMULAS PARA NUTRIÇÃO ENTERAL

A formulação da dieta enteral deve ser orientada por

profissional competente capaz de adequá-la às necessidades
nutricionais de indivíduos internados em acompanhamento
ambulatorial ou mesmo domiciliar (CUNHA et al., 2007).
Dietas

Até a década de 80 era comum a indicação de preparados

artesanais para uso enteral, feitos na própria cozinha hospitalar. Na
década de 70 e 80 houve uma expansão no mercado de dietas
enterais industrializadas, sendo que, no Brasil, o crescimento mais
marcante se deu a partir de 1885 (BAXTER; CECCONELLO;
PINOTTI, 1997).
Atualmente, tem-se disponível no mercado nacional um
número expressivo de dietas enterais industrializadas, permitindo
 21

um melhor ajuste de fórmulas à situação clínica do paciente, como

também garante maior segurança microbiológica e bromatológica
das fórmulas enterais industrializadas usadas, quando se compara a
uma orientação dietoterápica à base de formulações artesanais.
São inúmeras as fórmulas para alimentação enteral, variando
desde fórmulas- padrão, menos dispendiosas, até formulações mais
específicas, mais caras. Além disso,a alimentação enteral pode ser
preparada a partir de alimentos convencionais, alternativa mais
barata em relação às fórmulas industrializadas, contudo, implica em
riscos maiores
de contaminação devido à excessiva manipulação de seus
ingredientes. Os alimentos são facilmente contaminados com
micro-organismos durante sua manipulação e processamento,
favorecendo a ocorrência de toxi-infecções alimentares.
O uso de alimentos tradicionais, na confecção de dietas
enterais (dietas artesanais) deve ser limitado devido às
características de maior viscosidade e aderência (propiciando
obstrução das sondas), principalmente quando se usa amidos de
cereais e gorduras saturadas de fontes animais.
Para Medina, Nascimento e Oliveira (2008), a
contaminação da nutrição enteralé favorecida pelo excelente meio
de crescimento para diversas espécies de micro- organismos, de
microbiota patogênica, ou não, e ocorre, habitualmente, pela falta
de técnicas de higiene adequadas durante o trabalho de
manipuladores, desinfecção dos locais de preparação e dos
equipamentos utilizados, além do uso de aditivos não estéreis ou
contaminados no preparo da dieta.
Didaticamente, segundo Baxter e Waitzberg2 (2007),
Teixeira Neto (2003), Longo e Navarro (2002) e Vasconcelos
(2002), as dietas enterais podem ser subdivididas em cinco
categorias para facilitar a escolha daquela que melhor se adapte à
situação nutricional tratada; a saber:
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Dietas Enterais Quanto à Forma de Preparo

a) Caseiras ou Artesanais: dietas liquidificadas e

preparadas artesanalmente,em cozinha doméstica ou hospitalar, à
base de alimentos in natura ou a partir de misturas entre produtos
naturais e módulos de nutrientes industrializados. A principal
vantagem reside no fato de se poder individualizar a fórmula quanto
à composição nutricional e ao volume, além de um custo,
aparentemente, menor quando comparada à industrializada. As
desvantagens superam as vantagens e vão desde os riscos
microbiológicos (devido excessiva manipulação) até dificuldades
de definição da composição nutricional real, pois o fornecimento de
micronutrientes se mostra prejudicado, aliado ao fato de não se
poder especificar este tipo de fórmula para atender,por exemplo, à
necessidade de imunomodulação ou de fornecimento de nutrientes
hidrolisados.

b) Moduladas: as dietas modulares são confeccionadas

a partir da combinação entre diferentes módulos de nutrientes
(módulo é a apresentação exclusiva, ou quase exclusiva, de
determinado nutriente). Os substratos modulares tanto podem
compor uma dieta individualizada para uso por sonda enteral, como
podem ser utilizadas para modificar e/ou aumentar o conteúdo de
proteína, carboidrato ou lipídio de uma dieta oral ou mesmo
industrializada. São formulações que requerem manuseio intensivo,
aumentando, assim, o risco de contaminação microbiológica, mas
são de fácil adaptação às necessidades nutricionais do paciente.
Essas dietas exigem perícia do nutricionista para fazer combinações
apropriadas sem que seja excluído nenhum nutriente.

c) Industrializadas: são fórmulas preparadas

industrialmente e apresentam- se em três versões:

⚫ Dieta Enteral Industrializada em Pó para

 23

Reconstituição: são preparações acondicionadas em pacotes

hermeticamente fechados ou em latas que necessitam de
reconstituição em água ou outro veículo líquido. Permitem maior
individualização da dieta com menor manipulação, além de terem
armazenamento mais fácil. Destaca-se que, apesar do manuseio
reduzido, ainda há manipulação no preparo (dissolução) que pode
comprometer a qualidade microbiológica da dieta e, também,
podem ser mal diluídas, comprometendo a viscosidade da fórmula.

⚫ Dieta Enteral Industrializada Líquida “Semipronta”

para Uso: são dietas que já foram industrialmente reconstituídas,
sendo apresentadas em latas ou frascos de vidro. Agregam todas as
vantagens das dietas em pó somadas a uma menor manipulação,
mas não favorecem individualização da fórmula, além de maior
dificuldade para transporte e armazenamento, pois requerem mais
espaço e são mais pesadas que as dietas em pó.

⚫ Dieta Enteral Industrializada Pronta para Uso: são

dietas que excluem a manipulação direta da fórmula, pois foram
preparadas, envasadas e acondicionadas industrialmente em frascos
de vidro ou bolsas próprias para serem diretamente acopladas ao
equipo. Em geral são preparações que exigem administração
contínua por BIC. A grande vantagem é não trazer risco de
contaminação microbiológica da fórmula,
mas seu transporte e armazenamento são mais dispendiosos
e as perdas de dieta são frequentes, por não haver infusão de toda a
preparação (muitas vezes o volume apresentado é maior que a
necessidade do paciente ou é menor, precisando que use apenas
mais um pouco de outro frasco, desprezando-se todo o resto). Soma-
se a isso a dificuldade de individualização da dieta, pois já está
nutricionalmente definida.

Dietas Enterais Quanto aos Objetivos da Terapia

 24

Nutricional

a) Dieta Enteral Padrão: fornece calorias e nutrientes apenas

para manter acondição nutricional do indivíduo.
b) Dieta Enteral Especializada: além de otimizar o estado
nutricional, são

“desenhadas” para atender às demandas específicas

de determinadas patologias.

Dietas Enterais Quanto ao Suprimento de Calorias

a) Dieta Enteral Nutricionalmente Completa: fornece a

quantidade de calorias ajustadas às necessidades nutricionais do
paciente, sem maior oferta de fluidos.
b) Suplemento Nutricional: sozinho não atinge as
necessidades nutricionais do indivíduo e é usado para complementar
ou suplementar esses requerimentos.

Dietas Enterais Quanto à Complexidade de Nutrientes

a) Dieta Enteral Polimérica ou Complexa: formulações
em que osmacronutrientes, principalmente proteínas, estão na sua
forma intacta, necessitando de digestão.
b) Dieta Enteral Oligomérica ou Parcialmente
Hidrolisada ou Semi- elementar: dietas onde os macronutrientes,
principalmente proteínas, estão parcialmente hidrolisados ou pré-
digeridos.

c) Dieta Enteral Monomérica, Hidrolisada ou

Elementar: fórmulas em que os macronutrientes, especialmente
proteínas, estão totalmente hidrolisados (digeridos).
Dietas Enterais Quanto à Presença ou Ausência de um Nutriente
Específico
 25

Serão adaptadas às características clínicas e nutricionais

de cada paciente, epodem ser:
✓ Dietas Enterais Lácteas ou Isentas de Lactose;

✓ Dietas Enterais à Base de Proteína Isolada da Soja;

✓ Dietas Enterais com Fibras ou Isentas de Fibras;

✓ Dietas Enterais com ou sem Sacarose;

✓ Dietas Enterais com ou sem Glúten;

✓ Dietas Enterais com Nutrientes Imunomoduladores.

Zadák e Kent-Smith (2008) classificam as fórmulas

industrializadas paranutrição enteral em:

a) Fórmulas-padrão: fornecem 1,0 kcal/mL de dieta e

apresentam moderadoteor de proteínas.
b) Fórmulas hipercalóricas: variam entre 1,2 a 2,0
kcal/mL e sãodensamente ricas em calorias.
c) Fórmulas hiperproteicas: fornecem de 15 a 25% do
valor energético das fórmulas, sendo um conteúdo proteico de 30 a
80g/L com uma razão calórica não proteica: nitrogênio entre 75:1 a
200:1 kcal/g N.
d) Fórmulas com fibras: fornecem, em geral, 10 a 15g
de fibra por litro de dieta pronta, sendo normalmente uma mistura
de fibras solúveis e insolúveis.
e) Fórmulas modulares: quando as necessidades
nutricionais do pacientenão podem ser atendidas com uma única
fórmula, usam-se fórmulas modulares (apresentação exclusiva, ou
quase exclusiva, de um único nutriente, como proteína, carboidrato
ou lipídio) para complementar ou suplementar essas necessidades.
f) Fórmulas elementares ou hidrolisadas: contém
nutrientes parcial ou totalmente digeridos, tendendo a serem
hipercalóricas (1,0 a 1,5kcal/mL) e hiperproteicas (até 17% de
 26

proteínas), incluindo proteínas na forma de aminoácidos ou

aminoácidos com peptídeos.
g) Fórmulas específicas ou especiais: ajustadas para
atender às necessidades nutricionais de pacientes com problemas
clínicos específicos, tais como:
🟀 Fórmulas para diabéticos: são mais eficazes em pacientes
em tratamento intensivo prolongado e, normalmente, contêm fibras
e quantidades relativamente mais baixas de carboidratos.
🟀 Fórmulas para insuficientes renais: geralmente são
hipercalóricas e

diferem, quanto à proteína, se o paciente faz, ou não,

tratamento dialítico. Para os que não fazem diálise a dieta é
hipoproteica e requer pouco uso de água na sua diluição por ser
bastante concentrada (quando em pó), e para pacientes em diálise a
quantidade de proteína já é maior e há controle de sódio, fósforo e
potássio.
🟀 Fórmulas para indivíduos com problemas pulmonares: são
hipercalóricas

e apresentam baixo teor de carboidratos e altos níveis de lipídios (insaturados).

🟀 Fórmulas para fortalecer o sistema imune

(imunomoduladoras): contêm nutrientes imunomoduladores como
glutamina, arginina, ácidos graxos -3, ácidosnucleicos e até fibras.

A seleção de uma dieta enteral deve considerar o estado

nutricional do paciente, suas necessidades calóricas e nutricionais e
escolher a dieta conforme a análise de sua densidade energética,
osmolaridade e conteúdo de micronutrientes (CAMPANELLA, et
al., 2008).

Para Mahan e Arlin (1995), os principais fatores que devem

ser priorizados na escolha de uma fórmula para alimentação enteral,
são:
 27

⚫ Integridade do trato gastrointestinal do paciente;

⚫ O tipo de proteína, gordura e carboidrato da fórmula

em relação à capacidade digestiva e absortiva do paciente, ou seja,
se estarão íntegros ainda, necessitando de digestão, ou se serão
fornecidos já hidrolisados;
⚫ Densidade calórica e proteica da fórmula, isto é,
kcal/mL, g de

proteína/mL e proporção kcal: nitrogênio;

⚫ Presença ou não de fibra dietética e qual o tipo de f

ibrapredominantemente fornecida;
⚫ Conteúdo de sódio, potássio e fósforo da fórmula,
especialmente nas situações de problemas renais, cardíacos ou
hepáticos;
⚫ Viscosidade da fórmula com relação ao tipo de
equipamento dealimentação por sonda;
⚫ Custo da fórmula.

No Brasil, o consumo de dietas industrializadas aumenta

gradativamente por serem mais práticas, nutricionalmente
completas e oferecerem maior segurança microbiológica e de
composição centesimal. A questão, custo, é o que ainda impede
maior uso dessas dietas, quando comparadas à utilização das
mesmas em países desenvolvidos. A estimativa é que 50% dos
hospitais brasileiros não trabalhem com dietas industrializadas e,
possivelmente, outros 20% as adquiram em situações específicas,
não fazendo parte da rotina hospitalar; pois embora as fórmulas
industrializadas estejam no mercado há mais de 20 anos, muitas
instituições hospitalares preferem usar dietas enterais artesanais
preparadas, in loco, por razões econômicas e culturais (ARAÚJO;
MENEZES, 2006).

COMPOSIÇÃO DAS FÓRMULAS ENTERAIS

 28

INDUSTRIALIZADAS

Os componentes nutritivos, tanto proteicos quanto lipídicos

ou glicídicos, poderão constituir as formulações industrializadas,
em formas mais ou menos hidrolisadas. A seleção apropriada de
uma fórmula enteral requer avaliação da capacidade digestiva e
absortiva do paciente, como também conhecimento do profissional
nutricionista acerca das fontes dos substratos nutritivos destas
formulações. As fontes nutricionais das fórmulas enterais serão
apresentadas a seguir(VASCONCELOS, 2002, AUGUSTO, 2002,
LONGO; NAVARRO, 2002, BAXTER;
WAITZBERG, 2007, ZADÁK; KENT-SMITH, 2008):

Proteína

✓ Uma dieta com boa qualidade proteica é obtida com,

pelo menos, a presença de 40% de aminoácidos essenciais;
✓ Proteína intacta para dietas poliméricas é obtida,
principalmente, a partir de ovos (albumina), leite e/ou soro do leite
(isolado de caseína, caseinato de cálcio e sódio, lactoalbumina), e
isolado proteico de soja;

✓ Proteína parcialmente hidrolisada é fornecida a

partir de isoladosproteicos do leite, soja ou clara de ovo, permitindo
oferta de peptídeos;
✓ Para as dietas hidrolisadas a proteína estará na forma de
aminoácidos

livres.

Carboidratos

Quanto maior for a hidrólise dos hidratos de carbono, maior

será a osmolaridadeda dieta.
✓ Nas dietas poliméricas a forma predominante de
 29

oferta de carboidratos é na forma de amido (amido de milho, amido

de tapioca, amido de arroz);
✓ Para as dietas oligoméricas e, mesmo elementares,
os glicídios são obtidos a partir de polímeros de glicose oriundos de
oligossacarídeos de glicose, polissacarídeos de glicose,
maltodextrina (esta é a forma mais utilizada) e xarope de milho;
✓ Também encontramos dietas com dissacarídeos
(lactose, sacarose e maltose) e monossacarídeos (glicose e frutose).

Fibras

Cada vez mais as fibras vêm integrando as formulações

enterais. O conteúdo, médio, de fibras nas fórmulas enterais é de 5
a 15g/litro de dieta. As fontes de fibras mais usadas nas dietas são
pectina, polissacarídeos de soja e goma guar.

Lípides

As gorduras aumentam a palatabilidade e o sabor das dietas,

além de não alterarem a osmolaridade. Os óleos vegetais são a fonte
de lipídios das dietas enterais com uma variedade de tipos de ácidos
graxos essenciais de acordo com o tipo de óleo escolhido.
✓ Os óleos vegetais mais utilizados são óleo de milho,
de canola (colza), soja, açafrão e girassol, na composição de dietas
poliméricas e oligoméricas.

✓ Para dietas modulares, a gordura de escolha é o

triglicerídeo de cadeia média (TCM), obtido principalmente do óleo
de coco, pois não requer emulsificação ou digestão enzimática,
sendo prontamente absorvido pelo estômago e imediatamente
destinado para fornecimento de energia. Destaca-se que se houver
necessidade de uso prolongado de TCM já se dispõe atualmente de
formulações industrializadas do mesmo, com acréscimo de ácidos
graxos essenciais, visto que estes últimos estarão contidos apenas
 30

em gorduras de cadeia longa.

Micronutrientes

Quando oferecidas em volumes adequados, as fórmulas

enterais, que são nutricionalmente completas, atingem 100% das
recomendações para vitaminas, mineraise oligoelementos. Mas em
situações clínicas de necessidades aumentadas, perda de nutrientes
específicos, uso de fórmulas nutricionalmente incompletas ou
fórmulas muitodiluídas por tempo prolongado, deve ser levado em
consideração o uso de suplementos vitamínico-minerais.

Água

A densidade energética das fórmulas é determinada pelo teor

de água, sendo que dietas que fornecem 1kcal/mL contêm, em
média, 85% de água e dietas mais concentradas (2kcal/mL)
fornecem apenas 70% de água. O quadro abaixo demonstra melhor
o teor de água nas formulações enterais conforme a densidade
energética.

CONTEÚDO DE ÁGUA DAS FORMULAÇÕES ENTERAIS

Densidade Calórica Conteúdo de Água Conteúdo de Água

(kcal/mL) (mL/L de fórmula) (%)

0,9 – 1,2 800 - 860 80 – 86

1,5 760 - 780 76 – 78

2,0 690 - 710 69 - 71

FONTE: Baxter; Waitzberg, 2007.

COMPLICAÇÕES EM NUTRIÇÃO ENTERAL

As complicações em uso de nutrição enteral variam de

 31

acordo com a experiênciada equipe multiprofissional, da condição

clínica do paciente, do método de infusão e da dieta prescrita. Tanto
em uso de sondas nasogástricas, como em ostomias, as
complicações encontradas são, basicamente, as mesmas (CUNHA
et al., 2007).
Conforme Bodoky e Kent-Smith (2008), Teixeira Neto
(2003) e Martins e Cardoso (2000) as complicações em nutrição
enteral são agrupadas em:

a) Complicações Mecânicas: relacionam-se à sonda. Podem

ser:

⚫ Erosão e necrose da mucosa nasal.

⚫ Irritação nasofaríngea.

⚫ Rouquidão.

⚫ Otite, sinusite, faringite.

⚫ Esofagite.

⚫ Obstrução da sonda.

⚫ Deslocamento e saída acidental da sonda.

b) Complicações Gastrointestinais: relacionam-se às

formulações e/ouforma de administração da dieta. Podem ser:
⚫ Desconforto, distensão e cólica abdominal.

⚫ Náuseas, vômitos e soluços.

⚫ Diarreia.

⚫ Infecção intestinal.

c) Complicações Metabólicas: correlacionam-se, também, às

fórmulas e

⚫ Distúrbios hidroeletrolíticos.

⚫ Hiperglicemia, glicosúria, poliúria osmótica.

 32

⚫ Síndrome de realimentação.

d) Complicações Respiratórias: podem estar relacionadas

ao posicionamento da sonda e, basicamente,
consiste no risco aumentado de pneumonia
aspirativa por broncoaspiração do conteúdo gástrico, devido
ao refluxo gastroesofágico que é propiciado por sondas de
posicionamento gástrico.

e) Complicações Psicológicas: apesar dos avanços na

área de terapia nutricional enteral, o uso de sondas pode desencadear
alterações psicológicas que vão desde ansiedade até estados
depressivos, além de dificuldades na aceitação das sondas nasais,
pois ficam com a parte proximal exposta (afixada na face), deixando
o paciente constrangido e/ou desconfortável em se relacionar com
outras pessoas. Soma-se a essas alterações a presença constante da
sonda, a sensação de sede, boca seca e até fome, desestimulando o
paciente a continuar com a alimentação enteral ou não confiar na
sua recuperação nutricional. Torna-se necessária uma assistência
psicológica para apoiar o paciente e os familiares para o
enfrentamento da doença e do tratamento como um todo, inclusive
nutricional.

NUTRIÇÃO PARENTERAL

A nutrição parenteral (NP) consiste na administração de uma

solução, por via endovenosa, que contém glicose, aminoácidos e
emulsão lipídica, além de vitaminas e minerais, indispensáveis para
atender a demanda nutricional de pacientes com necessidades
normais ou aumentadas, cuja via digestiva não pode ser utilizada ou
é ineficaz (TEIXEIRA NETO, 2003, CUNHA et al., 2007).
Do ponto de vista legal a NP apoia-se, principalmente, na
 33

Portaria nº 272, de 08 de abril de 1998, do Ministério da Saúde, que

estabelece o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos
exigidos para a terapia de nutrição parenteral, determinando a
implantação da EMTN e a necessidade de um local (estrutura física)
exclusivo para o preparo seguro das soluções de nutrição parenteral,
além de exigir um profissional farmacêutico especializado para a
manipulação da solução parenteral.
Essa mesma portaria apresenta a definição mais completa
para nutrição parenteral: “solução ou emulsão, composta
basicamente de glicose, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais,
estéril, apirogênica, acondicionada em recipiente de vidroou
plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes
desnutridos, ou não, emregime hospitalar, ambulatorial ou
domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos

tecidos, órgãos ou sistemas”.

Em março de 2005 foram publicadas novas legislações

(Portarias 343, 131 e 135), que consideram a terapia nutricional um
tipo de assistência de alta complexidade, estabelecendo novas
formas de reembolso para as instituições que a tiverem e, dentro
dessas novas exigências, os centros de referência devem estar aptos
a assessorar a implantação de protocolos de triagem e avaliação
nutricional e ter condições de fornecer consultoria em nutrição
(CUNHA, et al., 2007).

- Indicações e Contraindicações:

Sempre que houver incapacidade na absorção de nutrientes

pelo trato digestivo, por causas anatômicas, infecciosas ou
metabólicas, há indicação da nutrição parenteral. Assim, qualquer
condição clínica onde o trato gastrointestinal não funciona, está
obstruído ou inacessível é indicação da NP.
As indicações são do tipo (MARCHINI et al., 1998,
VASCONCELOS; TIRAPEGUI, 2002):
 34

- Impossibilidade de usar o trato gastrointestinal:

✓ Traumas do abdômen ou cabeça e pescoço;

✓ Ressecção intestinal ou cirurgias da região de cabeça e

pescoço;

✓ Obstrução intestinal;

✓ “Íleo paralítico”;

✓ Doenças inflamatórias intestinais;

✓ Má absorção grave;

✓ Intolerância à nutrição enteral intratável.

- Necessidade de repouso ao trato gastrointestinal:

✓ Fístula digestiva de alto débito (> 500mL/dia);

✓ Diarreia intratável;

✓ Hemorragia digestiva grave;

✓ Pancreatite grave.

- Estados pré-operatórios ou complicações cirúrgicas pós-

operatórias:

✓ Pacientes desnutridos (perda de 15% do peso) com

doença obstrutiva no trato digestivo alto.
✓ Infecções peritoneais.

- Insuficiências orgânicas:

- Insuficiência hepática e renal.

- Outros: distúrbios alimentares que levem à

desnutrição grave (Anorexia Nervosa) e pacientes oncológicos com
impedimento do trato digestivo por mais de uma semana.
 35

As contraindicações são relativas e incluem: trato

gastrointestinal funcionante, intenção de uso da NP por, pelo menos,
cinco dias e morte eminente pela doença de base. Não há indicação
de NP nos casos onde o prognóstico da doença de base independe
do estado nutricional (CUNHA et al., 2007). Também é
contraindicada a NP para pacientes hemodinamicamente instáveis,
como nas situações de hipovolemia, choque séptico, infarto agudo
do miocárdio, edema agudo de pulmão, anúria sem diálise,
disfunção hepática importante e graves distúrbios metabólicos e
eletrolíticos (MONTE, 2002).
Ressalta-se que o não uso da NP é sugerido em casos de
alergia a ovo ou emulsões lipídicas intravenosas, presença de veias
periféricas inadequadas,hipertrigliceridemia e limitação de fluidos.

- Vias de Acesso

As vias de acesso para nutrição parenteral determinam o tipo

de suporte parenteral que será utilizado e devem considerar dois
fatores importantes: o tempo de utilização do suporte parenteral e a
osmolaridade da solução. Assim, a nutrição parenteral pode ser de
dois tipos (PERTKIEWICZ; DUDRICK, 2008, SHOSHIMA;
KFOURI FILHO, 2007):

NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA (NPP)

É a administração de solução nutritiva em veia periférica

(mão ou antebraço). É indicada para uso por períodos curtos (7-10
dias), em situações de baixa tolerância via oral ou enteral ou em
situações de risco para desnutrição por dias consecutivos. É também
utilizada para fazer a transição da nutrição parenteral para a nutrição
enteral. Não atinge, para a maioria dos pacientes, as necessidades
nutricionais, pois fornece, em média, de 1.000-1.500 kcal/dia,
 36

devendo ser iniciada com seu aporte calórico completo. As soluções

para infusão da NPP devem apresentar osmolaridade inferior a 700-
900 mOsm/L para evitar flebite (inflamação da veia) e celulite
(inflamação de tecido subcutâneo), minimizando-se esses eventos,
também, com a troca do acesso venoso a cada 72 horas. Tem um
custo menor quando comparada à NPT, de instalação mais simples
e com menor risco de complicações.

PRINCIPAIS ACESSOS VENOSOS PERIFÉRICOS

PARA NUTRIÇÃOPARENTERAL

FONTE: Disponível em: <www.nutritioncare.com.br>.

NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL (NPT)

Trata-se da administração de solução nutritiva em veia

central (veia cava superior, subclávia, jugular interna, femoral ou
axilar), indicada para uso por períodos superiores a 7-10 dias.
Atinge os requerimentos energéticos e nutricionais dos pacientes
com fórmulas de grande osmolaridade (mais que 1.000 mOsm/L).
Na introdução e “desmame”, a formulação deve conter metade dos
 37

elementos prescritos para correta adaptação metabólica. Devido a

essas características, apresenta maior risco de infecções e
complicações associadas à via de acesso.

PRINCIPAIS VIAS DE ACESSO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL

TOTAL

NUTRIÇÃO PARENTERAL VIA INTRADIALÍTICA

FONTE: Disponível em: <www.uftm.ed.br>. Acesso em: 15 set. 2009.

Utilizada para pacientes renais crônicos que correm risco de

desenvolver, ou já estão desnutridos. Consiste na administração de
uma solução de nutrição parenteral durante cada sessão de
hemodiálise, ofertando-se cerca de 1.000 a 1.200 kcal/sessão. A
alimentação normal via oral, com ou sem uso de suplementos
nutricionais orais, é mantida e se espera resultados benéficos após
três a seis meses do início dessa modalidade de nutrição.

- Administração da Nutrição Parenteral

A infusão da nutrição parenteral deve ser obrigatoriamente, realizada por bombade

infusão contínua (BIC), por períodos de até 24 horas. Este equipamento assegura a infusão
correta do volume prescrito mediante um controle rigoroso do gotejamento e da
velocidade de infusão. Inicia-se a administração da solução, em média, com 25mL/hora
e no período de manutenção da oferta do volume total, mantém-se entre 80-
125mL/hora.Monitorização da Nutrição Parenteral
 38

Segundo Marchini et al. (1998) e Monte (2002), a

monitorização do pacientesubmetido à nutrição parenteral envolve
quatro aspectos de acompanhamento:
Monitorização Clínica:

➢ Presença de sintomas que sugerem sobrecarga ou

deficiência de líquidos,de glicose ou de eletrólitos;
➢ Balanço hídrico;

➢ Avaliação da participação ativa do paciente no

tratamento, por meio donível de atividade física desenvolvida pelo
indivíduo.

Monitorização Infecciosa:

➢ Cuidados gerais no controle de infecções: presença

de febre, verificaçãode hemocultura do cateter e inspeção diária do
local de inserção do cateter.

Monitorização Laboratorial:

➢ Dosagens de glicemia (primeiro dia, faz-se duas a

três vezes) e, nos diassubsequentes, realizam-se diariamente, até
atingir uma monitorização semanal.
➢ Duas vezes/semana realizam-se dosagens séricas de
sódio, potássio,cálcio, fósforo e magnésio.
Monitorização Nutricional:

➢ Verificação da oferta de nutrientes.

➢ Se possível, avaliação do peso e dobras cutâneas.

➢ Dosagem de albumina sérica deve ser realizada

semanalmente.

➢ Pelo menos, uma dosagem de lipoproteínas séricas.

 39

Em pacientes descompensados, a monitorização deve ser

realizada diariamente e nos pacientes compensados, estabilizados, a
avaliação pode ser feita 1 a 2 vezes/semana. Destacam-se, neste item,
os cuidados com a solução de nutrição parenteral, em que a mesma não
deve ser violada, deve ser protegida da exposição à luz ou altas
temperaturas, devendo contar com via única de infusão, deve ser
conservada a 2-8°C e nunca aquecida em forno de micro-ondas ou
banho-maria antes da infusão, deve ser retirada da refrigeração e
mantida em temperatura ambiente até a infusão, que não deve durar
mais que 24 horas.
- Características Nutricionais das Fórmulas Usadas em Nutrição
Parenteral

Basicamente, a solução parenteral para alimentação deve ser

uma mistura totalmente homogênea (sem apresentar partículas ou
corpos estranhos), estável, incolor (sem vitaminas) ou amarela (com
vitaminas), podendo ser leitosa (com lipídios) ou translúcida (sem
lipídios) e integralmente estéril (SHOSHIMA; KFOURI FILHO,
2007).

2003):
As soluções usadas em nutrição parenteral são de dois tipos (TEIXEIRA NETO,

• Sistema Glicídico ou Solução 2:1: consiste na

infusãodiária, em acesso central ou periférico de uma solução
contendo glicose eaminoácidos e, separadamente, é infundido
em veia periférica (2 a 3 vezes/semana) a emulsão
lipídica.Sistema Lipídico ou Solução 3:1: é a infusão diária, via
central ou periférica, de uma formulação contendo glicose,
aminoácidos e emulsão lipídica, estabilizados na mesma
solução.
• Vitaminas, minerais e eletrólitos podem ser
adicionados à solução, ou administrados, separadamente, em
acesso venoso periférico sob a forma de medicamentos. Outros
 40

elementos, considerados aditivos, podem ser acrescidos à

solução ou ser fornecidos de forma separada, são eles: insulina
e heparina.

- Complicações em Nutrição Parenteral

Segundo Monte (2002), as complicações mais comuns em

nutrição parenteral envolvem:
✓ Complicações Mecânicas: estão associadas à
implantação do cateter e podem ser pneumotórax, hidrotórax, lesão
vascular, perfuração cardíaca e emboliagasosa.
✓ Complicações Infecciosas: relacionam-se à
contaminação da solução, dosequipos e do próprio cateter por micro-
organismos.
✓ Complicações Metabólicas: dizem respeito à
solução da parenteral, emsi, e são representadas, principalmente, pela
hiperglicemia, carência de ácidos graxos essenciais (AGE), colelitíase,
disfunção hepática e síndrome de realimentação.
✓ Atrofia da Mucosa Intestinal: o desuso do trato
gastrointestinal leva à hipotrofia ou à atrofia completa da mucosa
intestinal, aumentando o risco de infecções, devido ao maior
favorecimento de translocação bacteriana.
 41

REFERÊNCIAS
ARAÚJO, E. M.; MENEZES, H. C. Formulações com
alimentos convencionais para nutrição enteral ou oral. Ciências e
Tecnologia de Alimentos, v. 3, n. 26, jul./set., 2006, p. 533-538.
AUGUSTO, A. L. P. Indicações do suporte nutricional: as
bases da alimentação enteral. In: AUGUSTO, A. L. P. et al. Terapia
Nutricional. São Paulo: Atheneu, 2002. cap. 5, p. 38-53.
BAXTER, Y. C.; CECCONELLO, I.; PINOTTI, H. W. Nutrição
enteral

domiciliar: introdução e bases técnicas. Revista Brasileira de

Nutrição Clínica, v. 12, n.1, jan./fev./mar., 1997, p. 8-16.
BAXTER, Y. C.; WAITZBERG, D. L. Alimentação enteral. In:
SILVA, S. M.

C. S.; MURA, J. D. P. Tratado de Alimentação, Nutrição e

Dietoterapia. Rio de Janeiro:Roca, 2007. cap. 54, p. 873-882.
BAXTER, Y. C.; DIAS, M. C. G.; MACULEVICIUS, J. Papel
da equipe

multidisciplinar na terapia nutricional enteral – atuação do nutricionista. In:

SILVA, S.

M. C. S.; MURA, J. D. P. Tratado de Alimentação,

Nutrição e Dietoterapia. Rio deJaneiro: Roca, 2007. cap. 58, p. 913-
916.
BAXTER, Y. C.; WAITZBERG, D. L. Fórmulas enterais:
complexidade de nutrientes e categorização. In: SILVA, S. M. C.
S.; MURA, J. D. P. Tratado de Alimentação, Nutrição e
Dietoterapia. Rio de Janeiro: Roca, 2007. cap. 55, p. 883-892.
BODOKY, G.; KENT-SMITH, L. Complicações da
nutrição enteral. In: SOBOTKA, L. Bases da Nutrição Clínica. 3.
ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2008. cap. 5, p. 181-207.
CAMPANELLA, L. C. A., et al. Terapia nutricional enteral:
a dieta prescrita é realmente infundida? Revista Brasileira de
Nutrição Clínica, v.1, n. 23, 2008, p. 21 a 25.
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