Manual Orientativo 18-08-2020

Organizadora
Marcia Samia Pinheiro Fidelix
Associação Brasileira de Nutrição
Apoio: ANEES e CONBRAN

Reservados todos os direitos de publicação à
Associação Brasileira de Nutrição – ASBRAN
Nome do Responsável Legal: Marcia Samia Pinheiro Fidelix
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Associação de Nutrição do Estado do Espírito Santo – ANEES

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Capa: Sandra Perruci

Adaptação do layout da capa: Ethel Kawa
Projeto gráfico do miolo: Ethel Kawa
Editoração eletrônica: Eska Design + Comunicação
Design instrucional: Carla Paludo
Revisão do design instrucional: Carla Paludo
Supervisão editorial: Aila da Graça Corrent e Magda Collin
Organizadora:
Colaboradores:
Adriana Garófolo Eliane Moreira Vaz
Ana Paula Alves da Silva Lara Cristiane Natacci
Bernardete Weber Luciana Zuolo Coppini
Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição/ Mayumi Shima
Departamento de Atenção Básica/Secretaria de Nivaldo Barroso de Pinho
Atenção à Saúde/Ministério da Saúde Rita Maria de Medeiros
Cristina Martins Sandra Regina Justino da Silva
Denise Marco Virgínia Nascimento
S623 Manual Orientativo: Sistematização do Cuidado de Nutrição / [organizado pela] Associação

Brasileira de Nutrição ; organizadora: Marcia Samia Pinheiro Fidelix. – São Paulo :
Associação Brasileira de Nutrição, 2014.
66p.
1. Nutrição. 2. Nutrição clínica I. Associação Brasileira de Nutrição. II. Fidelix, Marcia Samia
Pinheiro. III. Título.
CDU 613.2(083)
Catalogação na publicação: Matilda Schütz Minuzzo - CRB 10/2196

ÍCONES
A legenda de ícones a seguir foi empregada ao longo
deste Manual para melhor sistematizar seu conhecimento.
Alerta
Conduta nutricional
Critérios de diagnóstico
Definição
Exemplo
Importante
Lembrar
Limitação
Recomendação
É proibida a duplicação ou reprodução deste Manual Orientativo: Sistemati-

zação do Cuidado de Nutrição, no todo ou em parte, sob quaisquer formas
ou quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na
web e outros) sem permissão expressa dos responsáveis legais.
ApRESENtAçãO
A diversidade de métodos referentes à operacionalização e ao atendimento

nutricional efetivo na área clínica no Brasil tem interferido no planejamento e na
atenção dietética ao paciente. É fato que as rotinas diferenciadas estabelecidas
em unidades de saúde têm gerado limitações à prática profissional.
Contribuir para a mudança dessa realidade é o objetivo principal deste Manual
Orientativo, que trata da Sistematização do Cuidado de Nutrição (SICNUT).
Assim, pretende-se oferecer direção ao nutricionista para que esse profissional
possa sistematizar seu trabalho e priorizar o paciente/cliente que mais necessita
de atenção dietética, padronizando ações e otimizando recursos.
Didaticamente, o plano do cuidado de nutrição foi dividido em oito etapas
entrelaçadas, em que as duas últimas (gestão e comunicação) são transversais
a todas as demais. Buscamos destacar desafios e limitações próprios de cada
etapa e esperamos que as dúvidas sejam minimizadas e a atenção integral à
saúde se torne realidade.
Este Manual é mais do que uma ferramenta importante para o profissional da
Nutrição. É a realização de um sonho antigo acalentado por um nutricionista
inquieto com a realidade profissional na área clínica. Deixou de ser um projeto
e ganhou vida com o apoio de muitos que compartilharam do mesmo ideal, em
especial da Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN).
Agradecemos à equipe de colaboradores especialistas que, de Norte a Sul,
atuam em clínicas, hospitais, home care, universidades. Foi também valiosa
a colaboração de técnicos da Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição
do Ministério da Saúde (CGAN/MS), a parceria com a Associação de Nutrição
do Estado do Espírito Santo (ANEES) e o apoio do Congresso Brasileiro de
Nutrição (CONBRAN) e da Artmed Panamericana. Todos disponibilizaram seus
talentos e acreditaram na viabilidade desse projeto.
Nosso desejo é que ele se torne importante aliado na tarefa de atender cada
vez mais e melhor o paciente no dia a dia.

Presidente da ASBRAN
5
| Manual Orientativo |
MANUAL ORIENTATIVO:
SISTEMATIZAÇÃO
DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO
■ INTRODUÇÃO
A integralidade da atenção nas unidades hospitalares e nos ambulatórios foca a abordagem
multiprofissional como estratégia de cuidado a indi íduos com necessidade de conquistar saúde,
em determinado momento de sua ida. al cuidado de e perpassar desde o uso de tecnologias
de saúde disponí eis até a efeti idade de ações dos profissionais en ol idos. Esses profissionais,
detentores de diferentes sa eres, são preparados para desen ol er ações de cura, paliati as e de
pre enção, assegurando a maior autonomia possí el ao longo do ciclo ital.
A integralidade, em suas diferentes dimensões, e a reorgani ação tecnológica constituem

elementos norteadores de uma no a forma de pensar e fa er saúde diferenciada, que
o jeti a maior aproximação entre profissionais e assistidos.1
cuidado rece ido e compro ado pelo paciente cliente, de forma ideali ada, é o somatório de
grande número de atendimentos, que de em ser complementares, de maneira articulada.
nutricionista é inserido na equipe multiprofissional e enfrenta, no seu dia a dia, as limitações
inerentes ao tempo versus número de pacientes so seus cuidados.
ma complexa trama de ações é pre ista e pode ser organi ada por meio de sistematizações do
cuidado de nutrição. ara edroso e cola oradores,2 os termos são cuidado alimentar e nutricional.
s autores argumentam que, para a efeti ação do cuidado, é necessário um conjunto de ações
integradas entre os setores de produção de refeições e de atendimento clínico-nutricional.
As ações consistem em estratégias coleti as não só em saúde e nutrição, mas que en ol am a

reali ação dos profissionais en ol idos pela oportunidade de interação e aprendi agem mútuas no
tra al o. o ambiente hospitalar, o nutricionista tem o o jeti o de pro er o cuidado de nutrição
do paciente desde o momento da admissão até sua alta ospitalar.
6
Além disso, o nutricionista responsa ili a-se pelo controle qualitativo e quantitativo em todas
as etapas do processo de produção e de atendimento, com atuação e competências em-
definidas. Ainda desen ol e ati idades de ensino, pesquisa e controle de qualidade, o que tra
DAD DE
importantes enefícios para o tratamento. De acordo com a esolução do onsel o ederal de

utricionistas n , de de em ro de , no m ito ospitalar, o nutricionista de e
desen ol er ações como
D
definir, planejar, organi ar, super isionar e a aliar as ati idades de assistência nutricional aos
EMA A
■
pacientes clientes, segundo ní eis de atendimento de nutrição
■ ela orar os diagnósticos de nutrição com ase nos dados clínicos, ioquímicos,
antropométricos e dietéticos
■ ela orar a prescrição dietética com ase nas diretri es do diagnóstico de nutrição
E A
■ registrar, em prontuário do cliente paciente, a prescrição dietética e a e olução nutricional de

acordo com protocolos preesta elecidos pelo ser iço e apro ados pela instituição.
MA A
Este Manual Orientativo de Sistematização do Cuidado de Nutrição (SICNUT), proposto

pela Associação Brasileira de utrição A B A , ersa so re a triagem de risco nutricional, os
ní eis de assistência de nutrição, a a aliação do estado nutricional, os diagnósticos de nutrição, a
inter enção nutricional, o acompan amento, a gestão e a comunicação.
Palavras-chave: riagem, a aliação nutricional, diagnóstico, risco, estado nutricional, assistência alimentar, comunicação.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste Manual, o leitor será capa de
■ ela orar a triagem de risco nutricional para identificar o risco nutricional do paciente
■ identificar os ní eis de assistência em nutrição para esta elecer condutas dietoterápicas adequadas
■ utili ar a a aliação do estado nutricional para identificar a ocorrência, a nature a etiologia e a
extensão magnitude das alterações nutricionais
■ ela orar os diagnósticos de nutrição para planejar as condutas e inter enções
■ analisar a inter enção nutricional mais adequada a cada tipo de paciente
■ alori ar o acompan amento nutricional como estratégia para a aliar a resposta à inter enção
de nutrição
■ recon ecer a gestão de qualidade e a comunicação como elementos que perpassam a todas
as etapas de sistemati ação do cuidado de nutrição
■ aplicar proposta de sistemati ação do cuidado de nutrição para pacientes em am iente
ospitalar, am ulatorial e domiciliar.
7
■ ESQUEMA CONCEITUAL
nstrumentos de triagem
riagem de risco nutricional ecomendações
imitações
Modelo de classificação de ní eis

de assistência em nutrição
í eis de assistência
ecomendações
em nutrição
imitações
Método da istória
nutricional global
Método dietético
Método do exame
físico nutricional
A aliação do estado
nutricional e metabólico Método antropométrico
e de composição corporal
Método do exame ioquímico

istemati ação do cuidado
de nutrição nstrumentos integrados de
a aliação do estado nutricional
Definição de diagnóstico
de nutrição
Diagnósticos de nutrição
adroni ação dos diagnósticos
de nutrição
lanejamento da inter enção

de nutrição
nter enção de nutrição
Execução da inter enção
de nutrição
Acompan amento de nutrição ecomendações
estão em nutrição estão pela qualidade
adroni ação de anotações

omunicação
no prontuário
onclusão
■ SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO DE NUTRIÇÃO
s cuidados, c amados genericamente de assistência, ou cuidado de nutrição, segundo a
DAD DE
Academ of utrition and Dietetics A D , incluem 4
■ a aliação do estado nutricional do paciente

D
■ identificação de metas terapêuticas

EMA A
■ escol a das inter enções a serem implementadas

■ identificação das orientações necessárias ao paciente
■ formulação de um plano de a aliação, de idamente documentado.
E A
Apesar da rele ncia da sistematização do cuidado, sa e-se que á di ersos pro lemas e
limitações na prática clínica, pois cada ospital tem sua rotina esta elecida, tanto em relação ao
paciente como ao gerenciamento. esses setores, por e es, não á padroni ação, o que pode
MA A
interferir negati amente no planejamento e na atenção dietética ao paciente.5
o Brasil, os cuidados relati os à alimentação e à nutrição, oltados a promoção e proteção da

saúde, pre enção, diagnóstico e tratamento de agra os, de em estar associados às demais ações
de atenção à saúde do Sistema Único de Saúde (SUS), contri uindo para a conformação de
uma rede integrada, resoluti a e umani ada de cuidados, de acordo com o esta elecido nas
diretri es da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN).6 A di ersidade de cenários
de organi ação e operacionali ação dos cuidados no m ito ospitalar e em outros ser iços de
saúde é característica do .
é formado por um conjunto de ações e ser iços de saúde, prestado por órgãos e instituições
pú licas federais, estaduais e municipais, da administração direta ou indireta e das fundações,
mantidas pelo poder pú lico e complementarmente pela iniciati a pri ada. ,
Entre os recentes esforços para assegurar a atenção integral à saúde com efeti idade e
eficiência ao usuário do , cita-se o esta elecimento de diretri es para a estruturação
da ede de Atenção à aúde A .
Esta elecendo-se as diretri es para a organi ação do componente ospitalar da A , o o jeti o é

superar a fragmentação da atenção e gestão nas regiões de saúde e aperfeiçoar o funcionamento
político-institucional do sistema e a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP).
As disposições da se aplicam a todos os ospitais, pú licos ou pri ados, que prestem

ações e ser iços de saúde no m ito do . Além disso, esses ser iços de em estar de acordo
com as diretri es da uadro .
9
Quadro 1
DIRETRIZES DA POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO HOSPITALAR

■ arantia de uni ersalidade de acesso, equidade e integralidade na atenção ospitalar.
■ egionali ação da atenção ospitalar, com a rangência territorial e populacional, em conson ncia com
as pactuações regionais.
■ ontinuidade do cuidado por meio da articulação do ospital com os demais pontos de atenção da A .
■ Modelo de atenção centrado no cuidado ao usuário, de forma multiprofissional e interdisciplinar.
■ Acesso regulado de acordo com o esta elecido na política nacional de regulação do .
■ Atenção umani ada em conson ncia com a política nacional de umani ação.
■ estão de tecnologia em saúde de acordo com a política nacional de incorporação de tecnologias do .
■ arantia da qualidade da atenção ospitalar e segurança do paciente.
■ arantia da efeti idade dos ser iços, com racionali ação da utili ação dos recursos, respeitando as
especificidades regionais.
■ inanciamento tripartite pactuado entre as três esferas de gestão.
■ arantia da atenção à saúde indígena, organi ada de acordo com as necessidades regionais, respeitando-
-se as especificidades socioculturais e os direitos esta elecidos na legislação, com correspondentes
alternati as de financiamento específico de acordo com pactuação com su sistema de saúde indígena.
■ ransparência e eficiência na aplicação de recursos.
■ articipação e controle social no processo de planejamento e a aliação.
■ Monitoramento e a aliação.
om relação à estruturação da assistência hospitalar, a define que de erão ser

adotadas diretri es terapêuticas e protocolos clínicos para garantir inter enções seguras e
resoluti as, além de e itar ações desnecessárias.
A define, tam ém, que a assistência prestada ao usuário de erá ser qualificada e que
de em ser implementadas ações que assegurem a qualidade da atenção e as oas práticas
em saúde, a fim de garantir a segurança do paciente. om isso, a erá redução de incidentes
desnecessários e e itá eis, além de atos inseguros relacionados ao cuidado.
Diante das dificuldades e consequentes desafios de mel oria do gerenciamento das ati idades
do nutricionista, este Manual isa apresentar uma proposta de sistematização do cuidado de
nutrição a fim de otimi ar tempo e recursos para tal, é composto por oito etapas que podem
nortear o nutricionista no atendimento de nutrição em ní el ospitalar, am ulatorial e domiciliar.
TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL

A triagem identifica o risco nutricional com o o jeti o de reali ar inter enção precoce. A aplicação
é indicada em até da admissão do paciente em ní el ospitalar e na primeira consulta em ní el
am ulatorial e domiciliar. A triagem sinali a precocemente pacientes que poderiam eneficiar-se
da terapia nutricional.
esse sentido, a triagem de e ser um procedimento rápido, executado pela equipe multidisciplinar
de saúde que reali a a admissão ospitalar, pre iamente treinada. am ém pode ser aplicada pelo
paciente autoaplicada ou por seus familiares para identificar o risco nutricional do paciente.
Após a triagem, o paciente pode ser classificado em ,
■ não é de risco, mas de e ser rea aliado em inter alos regulares

■ é de risco e necessita de a aliação do nutricionista.
Diante das necessidades da triagem, diferentes instrumentos têm sido propostos para a aliar o
risco nutricional.12 o Brasil, não á consenso so re o mel or método a ser utili ado. o entanto,
salienta-se a import ncia da triagem de risco nutricional. egundo ondrup e cola oradores,5
DAD DE
para predi er o risco de desnutrição, pode ser utili ado um dos quatro indicadores, já que todos
podem in uenciar o estado nutricional e predi er risco
D
■ índice de massa corporal M ou circunferência do raço

aparência de déficit nutricional ou perda de peso in oluntária
EMA A
■
■ redução da ingestão alimentar
■ gra idade da doença ou estresse meta ólico.
E A
Instrumentos de triagem
MA A
á ários instrumentos para reali ação da triagem, como
■ Mini utritional Assessment M A Minia aliação utricional MA ®

■ Subjective Global Assessment A aliação u jeti a lo al A
■ Nutritional Risk Screening
■ Screening Tool Risk Nutritional Status And Growth Strong Kids
■ Malnutrition Screening Tool M nstrumento de riagem de Desnutrição
■ Malnutrition Universal Screening Tool M nstrumento de riagem ni ersal de Desnutrição.
A MA e a A14 podem ser utili adas tanto para triagem de risco nutricional como para a aliação
do estado nutricional por isso, tam ém estão citadas no item A aliação do Estado utricional e
Meta ólico deste Manual.
Miniavaliação Nutricional
A MA ® foi desen ol ida para a avaliação do estado nutricional de idosos ospitali ados. O
questionário compreende perguntas agrupadas em quatro seções, conforme apresenta o uadro .
Quadro 2
SEÇÕES DO QUESTIONÁRIO DE MINIAVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Seção Descrição
A aliação antropométrica ■ eso
■ Estatura
■ erda de peso
A aliação geral ■ Estilo de ida
■ Uso de medicamentos
■ Mo ilidade
A aliação dietética ■ úmero de refeições
■ ngestão de alimentos
■ Autonomia para comer so in o
Autoa aliação ■ ercepção da saúde e do estado nutricional
11
A soma dos escores da MA ® permite identificar os pacientes idosos com estado nutricional
adequado, com risco de desnutrição ou com desnutrição. A MA ® é aplicada em duas partes.
uando utili ada de forma parcial, com a aplicação da primeira parte, que inclui seis questões,
ser e para a triagem nutricional (risco nutricional) quando aplicado de forma completa, esse
instrumento permite reali ar a a aliação do estado nutricional e possíveis mudanças ao longo
do tempo. A MA ® é considerada uma das mel ores ferramentas para triagem do risco nutricional
de idosos. ,
Avaliação Subjetiva Global
egundo Dets , o propósito da reali ação da a aliação nutricional não é apenas o diagnóstico,
mas tam ém a identificação de pacientes com risco de desen ol er complicações associadas ao
estado nutricional durante a internação, , ou seja, a aliação de risco nutricional. Dessa forma,
a a aliação nutricional pode ser um instrumento tanto de prognóstico como de diagnóstico.
Assim, a A tem sido considerada um método para diagnosticar e classificar a desnutrição.14

instrumento tem oa reproduti ilidade e capacidade de pre er complicações relacionadas à
desnutrição. Além disso, está indicada para pacientes com diferentes condições, como cirurgia do
trato gastrintestinal, c ncer, epatopatias e em pacientes renais cr nicos em emodiálise.
or ser um método simples e de aixo custo, após treinamento adequado, a A pode ser
aplicada por qualquer profissional de saúde da equipe multiprofissional. questionário foca
questões relacionadas à desnutrição crônica, como
■ percentual de perda de peso nos últimos meses

■ modificação na consistência dos alimentos ingeridos
■ sintomatologia gastrintestinal persistente por mais de semanas
■ presença de perda de gordura su cut nea e de edema.
Além disso, a A alori a alterações funcionais que possam estar presentes. método classifica
o paciente em
■ em-nutrido
■ moderadamente desnutrido
■ gra emente desnutrido.
Nutritional Risk Screening
O NRS 2002 desempen a papel de todo instrumento de triagem nutricional.17 nclui, como
diferencial, a idade do paciente, tanto de adultos como de idosos, e englo a pacientes clínicos
e cirúrgicos no m ito ospitalar, ou seja, não discrimina pacientes e a range muitas condições
patológicas.
pode ser aplicado independentemente da doença e da idade. or não excluir grupos

específicos, o instrumento pode ser considerado o mais recomendado, entre outros, em âmbito
hospitalar. Além disso, os idosos rece em atenção especial no , pois a pontuação final
aumenta na classificação do risco nutricional de idosos. ortanto, o auxilia na indicação
de cuidado reforçado a idosos ospitali ados.
12
tem os mesmos componentes do M , mas adiciona uma classificação
de gra idade da doença.5 o jeti o é contemplar o aumento das necessidades de
nutrientes de ido à gra idade da doença. nclui quatro perguntas na pré-triagem, que é
DAD DE
recomendada para uso em locais com pacientes de aixo risco.
tam ém adiciona a idade a ançada anos como fator de risco. instrumento

D
utili a pontuação ariá el entre e . uando o resultado da somatória é maior ou igual a três
pontos, o paciente é classificado como em risco de desnutrição. Ao final, sugere a indicação de
EMA A
inter enção de nutrição para os pacientes desnutridos.
é recomendado pela European ociet of arenteral and Enteral

utrition E E .
E A
detecta a desnutrição ou o risco de desen ol ê-la durante a internação hospitalar.5

MA A
Além disso, classifica os pacientes segundo a deterioração do estado nutricional e a gra idade da
doença, ajustado à idade, quando superior a anos.
Em estudo multicêntrico, multinacional, com . pacientes ospitali ados, os resultados do

foram significati amente relacionados com tempo de ospitali ação, mor idade e
mortalidade.
Screening Tool Risk Nutritional Status and Growth
O instrumento Strong Kids foi desen ol ido por pesquisadores olandeses.19 A a aliação de sua
aplicação foi reali ada em ospitais, em indi íduos com idades entre mês e anos. Strong
Kids é composto por itens que a aliam a
■ presença de doença de alto risco ou cirurgia de grande porte pre ista

■ perda de massa muscular e adiposa, por meio da a aliação clínica su jeti a
■ ingestão alimentar e perdas nutricionais diminuição da ingestão alimentar, diarreia e mito
■ perda ou nen um gan o de peso em crianças menores de ano .
ada item contém uma pontuação, fornecida quando a resposta à pergunta for positi a. A somatória
dos pontos identifica o risco de desnutrição, além de guiar o aplicador so re a inter enção e o
acompan amento necessários. s escores de alto risco do Strong Kids mostraram associação
significati a com o maior tempo de ospitali ação.
instrumento é de aplicação fácil e rápida em média, minutos e apresenta resultados

compatí eis com dados o jeti os peso e estatura . utros instrumentos consomem tempo maior
para aplicação e são in iá eis em ra ão do período disponí el para os profissionais de saúde
a aliarem e adotarem a conduta terapêutica.19
ara ser indicado, o instrumento de triagem nutricional Strong Kids de e ser incorporado
à rotina. ale ressaltar que, apesar de a aplicação da triagem nutricional necessitar de
tempo da equipe de saúde, é mais arata e simples do que os exames la oratoriais e a
a aliação da composição corporal.22
Em ora não aja consenso so re o método ideal de triagem para crianças desnutridas ou em risco
de desnutrição na admissão e durante o período de ospitali ação, sa e-se que o Strong Kids
precisa ser compreensí el e aplicá el para a população-al o.
Malnutrition Screening Tool
O MST é um instrumento simples, arato e fácil de ser empregado por qualquer profissional da
saúde, familiar ou pelo próprio paciente.24 oi o jeti ado para aplicação na população adulta
eterogênea, de am os os sexos. Além disso, não inclui dados antropométricos, la oratoriais e
outros o jeti os e é pouco a rangente quanto ao estado de saúde do paciente.
instrumento atri ui pontos entre a para possí eis respostas às questões so re perda de
peso e apetite. uando somados, os pontos resultam em um escore. s alores identificam
risco nutricional. o estudo original,24 o M foi alidado tendo a A como referência porém,
pelo fato de a A conter questões incluídas no M , seriam esperadas altas sensi ilidade e
especificidade entre os instrumentos.
Malnutrition Universal Screening Tool
M é aplicado a adultos, idosos, lactantes e gestantes, principalmente na comunidade, mas

tam ém a pacientes am ulatoriais, clínicos ou ospitali ados.
A E E , em suas diretri es pu licadas em ,25 recomenda o M para a

comunidade e a para pacientes ospitali ados. M pode ser adaptado
para circunst ncias especiais, como casos em que o peso e a estatura não podem ser
aferidos ou quando á distúr ios ídricos para tal, são usadas medidas alternati as,
incluindo marcadores su jeti os.
M tam ém tem o o jeti o de identificar a o esidade M g m2 . instrumento utili a

três critérios que re etem a e olução do paciente
■ perda não intencional de peso passado

■ M presente
■ efeito da doença aguda so re a ingestão alimentar futuro .
resultado de cada critério gera uma pontuação, e os pontos dos três critérios são somados.
ara a interpretação do escore, os pacientes são agrupados em três categorias aixo, médio e
alto risco de desnutrição . ara cada resultado, o M sugere planos de ação, de acordo com
o tipo de paciente.
Em estudo, o M foi considerado fácil e confiá el para ser autoaplicado por pacientes
am ulatoriais e te e oa correlação com a a aliação feita por profissionais treinados.26 am ém
apresentou oa concord ncia quando comparado a sete outros instrumentos disponí eis.27
14
Recomendações
uanto às recomendações, destacam-se
DAD DE
■ o instrumento de triagem de risco nutricional de e ser escol ido de acordo com a

população crianças, adultos ou idosos
D
■ de e a er treinamento adequado ao profissional que irá aplicar o instrumento de triagem.

A escol a do profissional de e ocorrer de acordo com a realidade de cada instituição
EMA A
■ para uso ospitalar, é essencial que o instrumento inclua a correlação da gra idade da
doença e seu impacto so re o estado nutricional, ou seja, inclua o efeito do estresse
meta ólico no aumento das necessidades nutricionais. Esse efeito é frequentemente
encontrado em pacientes críticos, com necessidade de nutrição enteral e parenteral
E A
ou com doenças cr nicas em estágio a ançado. Alguns diagnósticos e condições

clínicas são suficientes para indicar o risco nutricional de um paciente.
MA A
Limitações
o que se refere às limitações
■ os instrumentos de triagem de risco nutricional geralmente não contemplam a

o esidade, exceto quando associada a uma doença cata ólica
■ o instrumento Strong Kids ainda não foi alidado.
Após a triagem, os pacientes que apresentarem risco de em ser su metidos à a aliação do estado
nutricional para identificar o diagnóstico de nutrição e planejar a terapia.
A a aliação do risco nutricional é o primeiro passo da sistemati ação do cuidado

de nutrição.
NÍVEIS DE ASSISTÊNCIA DE NUTRIÇÃO

s ní eis de assistência de nutrição A s compreendem a categori ação dos procedimentos
reali ados, de acordo com o grau de complexidade das ações do nutricionista, executadas
no atendimento ao paciente em am iente ospitalar ou am ulatorial.
A categori ação em ní eis possi ilita ao nutricionista esta elecer condutas dietoterápicas
uniformes , e, além de ser um instrumento de tra al o sistemati ado, é segura e de fácil
compreensão. ara a equipe multidisciplinar, á a facilidade de o tenção de dados nutricionais do
paciente e o con ecimento da atuação do nutricionista.
ara o paciente, o atendimento pode ser feito de forma mais rápida, o jeti a e científica.
resultado é a repercussão positi a na qualidade do atendimento. or fim, para a instituição, os
ní eis permitem mensurar a assistência em nutrição de forma quantitati a e qualitati a, o ter
maior controle administrati o do processo e possi ilitar o aumento da produti idade.
15
Modelo de classificação de níveis de assistência em nutrição
Macule icius agrupou as ações necessárias ao atendimento de nutrição e identificou critérios
para a classificação dos ní eis uadro .
Quadro 3
CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO DOS NÍVEIS DE ASSISTÊNCIA DE NUTRIÇÃO

Nível Descrição
rimário ■ acientes cuja doença de ase ou pro lema não exija cuidados dietoterápicos
específicos pneumonia, gripe, conjunti ite, aricela .
■ acientes que não apresentam risco nutricional.
ecundário ■ acientes cuja doença de ase ou pro lema não exija cuidados dietoterápicos
específicos, porém apresentam riscos nutricionais.
■ acientes cuja doença de ase exija cuidados dietoterápicos, mas não
apresentam risco nutricional disfagia, dia etes, alergia à proteína do leite de
aca, ipertensão .
erciário ■ acientes cuja doença de ase exija cuidados dietoterápicos especiali ados
prematuridade, aixo peso ao nascer, erros inatos do meta olismo .
■ acientes que apresentam risco nutricional.
A resposta ao critério de risco nutricional de e ser resultante de algum instrumento de triagem.

uanto à necessidade de dietoterapia, é necessário con ecer a condição clínica do paciente,
seu estado nutricional e a prescrição médica da dieta para definir a necessidade de atenção
dietética especiali ada. or exemplo, um paciente que apresenta disfagia terá necessidade de
dieta específica para o caso.
Em ra ão da rele ncia do atendimento de nutrição por níveis de assistência seja para crianças,
adultos ou idosos ospitali ados, independentemente do estado fisiológico ou da situação clínica ,
fa -se necessário o entendimento detal ado da classificação. s critérios descritos no uadro
são uma adaptação da pu licação original, cujos o jeti os são atuali ar e simplificar o método para
uso na prática clínica.
Quadro 4
CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO DO NÍVEL DE ASSISTÊNCIA DE NUTRIÇÃO

ritérios relacionados ao paciente NAN
Primário Secundário Terciário
isco nutricional ão ão im im
ecessidade de dietoterapia específica ão ão im im
a prática, algumas situações clínicas que geram ipercata olismo como grandes queimaduras,
politraumas, caquexia, terapia nutricional enteral e parenteral, cirurgias de grande porte ou
enfermidades gra es estão classificadas em nível terciário, pois atendem aos dois critérios.
onforme a classificação do A , o nutricionista pode determinar o tipo de atendimento e a
periodicidade para a isita ao paciente uadro .
16
Quadro 5
PLANO DE ATENDIMENTO DE NUTRIÇÃO A PACIENTES INTERNADOS
E AMBULATORIAIS SEGUNDO O NÍVEL DE ASSISTÊNCIA DE NUTRIÇÃO
DAD DE
Nível primário de assistência em nutrição

Ações propostas ■ isita admissional em oras
D
em ní el ospitalar ■ A aliação do estado nutricional e diagnóstico de nutrição

EMA A
internação ■ erificação da prescrição médica

■ lanejamento dietético após análise da prescrição médica
■ egistro do atendimento em prontuário
■ etorno em até semana dias
■ Aferição de peso a cada dias
E A
Ações propostas em ■ rientação nutricional so re alimentação saudá el

ní el am ulatorial ■ egistro do atendimento em prontuário
MA A
■ Alta da nutrição.
Nível secundário de assistência em nutrição
em ní el ospitalar ■ A aliação do estado nutricional e diagnóstico de nutrição a cada dias
internação ■ erificação da prescrição médica
■ E olução clínica e nutricional
■ rientação nutricional durante a internação
■ rientação nutricional na alta ospitalar
■ etorno em até oras dias
Ações propostas em ■ Anamnese e ela oração do diagnóstico de nutrição
ní el am ulatorial ■ rientação nutricional com ase no diagnóstico de nutrição
■ rogramação do retorno ou alta da nutrição
Nível terciário de assistência em nutrição
em ní el ospitalar ■ isita diária
internação ■ A aliação do estado nutricional e diagnóstico de nutrição a cada dias
■ erificação da prescrição médica
■ E olução clínica e nutricional
■ rientação nutricional durante a internação
■ rientação nutricional na alta ospitalar
■ etorno em até oras dias
Ações propostas em ■ Anamnese e ela oração do s diagnóstico s de nutrição
ní el am ulatorial ■ rientação com ase no s diagnóstico s de nutrição
■ Encamin amento para atendimento em grupo de nutrição e ou multiprofis-
sional ou indi idual de acordo com os critérios esta elecidos
■ Acompan amento de acordo com a e olução, erificação das dú idas junto
ao paciente e reforço das orientações
■ rogramação do retorno ou alta da nutrição
17
De acordo com a esolução do n , o cálculo do dimensionamento de
nutricionistas na área ospitalar ocorre com ase no número de pacientes por ní el
de assistência de nutrição além disso, a assistência de e ser de oras diárias
ininterruptas, inclusi e em finais de semana e feriados.
s A s ajudam a proporcionar mel or gerenciamento do atendimento. Eles têm o o jeti o

de padroni ar os procedimentos, otimi ar o tempo e consequentemente mel orar a qualidade da
assistência em nutrição. A partir da classificação em ní eis, o atendimento de todos os pacientes
é facilitado, de acordo com o grau de complexidade, o jeti ando a priori ação dos cuidados
nutricionais daqueles que requerem maior atenção por parte do nutricionista.
Recomendações
uanto às recomendações, destacam-se
■ utili ar a triagem para mensurar o risco nutricional ou a própria gra idade da doença
situações ipercata ólicas, prematuridade, aixo peso ao nascer, entre outras
■ incluir a classificação do A nos protocolos de atendimento
■ registrar o A no prontuário para que o nutricionista e a equipe multidisciplinar
ten am con ecimento da complexidade do atendimento de nutrição e das ações a
serem reali adas.
Limitações
■ e o instrumento do A não é aplicado corretamente, pode gerar erros na
classificação. omo consequência, o paciente pode ser mal-assistido e piorar o
quadro clínico.
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E METABÓLICO

A avaliação do estado nutricional e metabólico corresponde ao começo, ao meio e ao fim de
todas as ações nutricionais reali adas em indi íduos e populações saudá eis ou doentes. Ela
identifica situações e condições associadas à seleção de alimentos, à ingestão, à a sorção, ao
meta olismo e à excreção de nutrientes. o jeti o é identificar a ocorrência, a nature a etiologia
e a extensão magnitude das anormalidades nutricionais.
processo de a aliação do estado nutricional e meta ólico é contínuo e din mico.

ão coletados e sinteti ados inicialmente dados c amados de indicadores nutricionais
medidas usadas para identificar pro lemas, fa er comparações e erificar mudanças
com o tempo e após as inter enções.
Após a coleta, os indicadores são comparados com padrões de normalidade, definidos

para cada população específica e interpretados por profissional treinado e experiente.
esse momento, são identificados um ou mais pro lemas, c amados de diagnósticos
de nutrição, cuja rele ncia indica a necessidade de inter enção nutricional.
Os diagnósticos de nutrição, em conjunto com a etiologia e os indicadores nutricionais
identificados, direcionam o planejamento e o monitoramento das inter enções. De maneira
didática, os métodos de a aliação podem ser organi ados em
DAD DE
■ istória nutricional glo al

■ dietético istória alimentar
D
■ exame físico nutricional

■ antropométrico composição corporal
EMA A
■ exame ioquímico.
A istória nutricional glo al, o dietético e o exame físico são métodos subjetivos. á o
antropométrico e o exame ioquímico são métodos o jeti os de a aliação do estado nutricional e
E A
meta ólico. A com inação da istória nutricional glo al e dietética com o exame físico é c amada
de avaliação clínica do estado nutricional.
MA A
A a aliação clínica do estado nutricional en ol e a coleta e a interpretação de sintomas

e sinais físicos que ten am impacto na alimentação e ou que estejam associados a
deficiências, excessos nutricionais e outros processos de doenças sistêmicas. A
a aliação clínica pode ser eficiente e efeti a para identificar o estado nutricional de
indi íduos sem depender inteiramente dos métodos o jeti os.
Método da história nutricional global

A história nutricional global coleta dados su jeti os fornecidos pelo indi íduo, sua família,
cuidadores e ou outros profissionais da saúde. Esse método inclui informações so re condições
nutricionais atuais e passadas e so re todos os aspectos en ol idos com o pro lema além disso,
é usada para detectar alterações no estado nutricional e meta ólico.
or meio da istória nutricional glo al, são coletadas informações essenciais que re elam
deficiências, excessos ou interferências em aquisição, preparo, ingestão de alimentos, a sorção,
meta olismo e excreção de nutrientes e líquidos. Ela in estiga aspectos fisiológicos, psicológicos,
sociais, culturais e econ micos do indi íduo. s dados demográficos como nome, idade, sexo,
data de nascimento, endereço, ocupação, local de tra al o e plano de saúde são parte da coleta
inicial da istória.
s dados da istória nutricional glo al tam ém são úteis para o acompan amento de cada fase
do cuidado de nutrição do indi íduo. s componentes podem ajudar a a aliar, por exemplo, a
compreensão, a toler ncia e a adesão do indi íduo às intervenções nutricionais. Além disso,
esse método pode fornecer dados so re a etiologia do pro lema nutricional.
Indicadores da história nutricional global
uadro apresenta exemplos de indicadores da istória nutricional glo al.

19
Quadro 6
INDICADORES DA HISTÓRIA NUTRICIONAL GLOBAL

Indicador Descrição
línicos cirúrgicos ■ ueixa principal relacionada à nutrição citação su jeti a do paciente so re
saúde atual o pro lema de saúde, incluindo início e duração ou ra ões para a procura do
enfermidades cuidado .
presentes e ■ Dor ou desconforto.
passadas ■ adrão de sono qualidade e oras por dia .
■ ondições associadas a um diagnóstico infecções e doenças cr nicas
ou agudas, fe re, traumas, sepse, cirurgias, c ncer, o esidade, síndrome
meta ólica, ar inson, paralisias cere rais, demência e outras doenças
neurológicas ou tratamento que possa alterar o gasto energético diálise,
quimioterapia, radioterapia, entilação mec nica .
■ resença de doenças cr nicas dia etes, doença renal, ipertensão ou agudas.
■ Doenças gastrintestinais ou de má a sorção úlcera, érnia de iato, colite .
■ elatos de traumas ou cirurgias recentes cirurgias á quanto tempo,
locali ação, complicações, ressecção ou reconstrução do trato gastrintestinal .
■ resença de feridas na pele ou outras a ertas, fístulas a scessos ou ostomias.
■ Alergias alimentares.
■ Mudanças recentes na condição funcional.
■ Amputações de mem ros, transplante de órgãos ou tratamentos médicos.
amiliares ■ Doenças am ientais ou fatores predisponentes à condição atual. Desordens
genéticos genéticas e familiares que podem afetar o estado nutricional doença cardio-
ascular, ro n, dia etes, distúr ios gastrintestinais, osteoporose, c ncer,
anemia falciforme, alergias, intoler ncias alimentares, o esidade, demência .
Ati idade capacidade ■ í el de ati idade física diária sedentário, moderadamente ati o, muito ati o .
física ■ imitado ao leito casa ou instituição.
■ ipos de exercícios e capacidade de execução de ati idades da ida diária.
■ cupação tipo oras por semana e programa de exercício físico duração,
intensidade, frequência, orários, tipo .
■ imitações físicas ou mentais para aquisição, preparo, mastigação ou deglutição
dos alimentos e ou ati idade capacidade física.
Apetite e peso ■ erda aumento do apetite quanto tempo, ra ão, anorexia, ulimia .
■ erda gan o de peso recente, intencional ou não intencional quantidade,
tempo, ra ão pro á el na percepção do paciente .
■ eso usual.
aúde oral ■ Ausência de dentes.
função sintomas ■ róteses malfixadas.
gastrintestinais ■ Dificuldades de mastigação, sali ação e deglutição.
■ Alimentos que não podem ser ingeridos, dor na ca idade oral quando ingere
alimentos.
■ n amação e feridas na ca idade oral e lá ios.
■ requência e consistência das e acuações.
■ ualidade, quantidade e cor das fe es.
■ áuseas, a ia, re uxo, dor e ou distensão a dominal, mitos.
■ aciedade precoce.
■ Diarreia, esteatorreia, atulência, o stipação.
■ Diminuição da ingestão alimentar.
(continua)
INDICADORES DA HISTÓRIA NUTRICIONAL GLOBAL (continuação)
Estado ■ ondição de emprego renda, frequência e duração .
socioecon mico ■ Mudanças.
■ enda de seguro social, ticket alimentação.
DAD DE
■ ipo de plano de saúde.

■ uantidade de din eiro reser ado para alimentação por semana ou mês .
■ ercepção do indi íduo com relação à adequação em encontrar as
necessidades alimentares.
D
■ Elegi ilidade para os programas sociais de suplementação de alimentos.

EMA A
■ ipo de moradia casa, apartamento, c modo ou outro .

■ nde reside residência de grupo, cuidado especiali ado, prisão, sem teto ,
com quem reside so in o, mem ros da família, cuidador, outros , locali ação
da moradia região ur ana rural , exposição a meio am iente de risco.
■ Mem ros da família e amigos, ati idades sociais.
E A
■ Acesso ao cuidado médico , con ênios de saúde .

■ a agismo e uso ou a uso de álcool drogas.
MA A
Estresse pessoal ■ Mecanismos de reação ao estresse, autoconceitos e apoio social.

condição psicológica ■ Depressão, ansiedade, psicose, estresse ou trauma recente não usual família
e psiquiátrica dificuldades, morte de mem ro emprego perda ou dificuldades .
■ ecusa ou falta de interesse pelos alimentos, istória de distúr ios alimentares
ulimia, anorexia ner osa, pica .
■ deias irracionais so re os alimentos.
■ Alimentação e peso corporal.
■ nteresse dos pais quanto à alimentação da criança.
■ rau de interesse pelos alimentos.
Medicamentos atuais ■ ipo, dose, orários, tempo de início, ra ão para uso.
prescritos ou não ■ so atual ou recente de esteroides, imunossupressores, quimioterápicos,
anticon ulsi antes, contracepti os orais e outros medicamentos com interações
fármaco-nutrientes con ecidas.
■ so de medicina alternati a ou complementar er as, medicamentos
omeopáticos, suplementos de itaminas, minerais, aminoácidos ou outros .
■ ercepção do paciente quanto a efeitos colaterais dos medicamentos utili ados.
Instrumentos de coleta da história nutricional global
ários instrumentos podem ser usados para a coleta da istória nutricional glo al. m dos mais
populares é o uestionário de esquisa da aúde - , utili ado na in estigação da qualidade
de vida. instrumento é um conjunto de perguntas curtas, desen ol ido para ser autoaplicado
por pessoas acima de anos. alidado para uso na prática clínica e em pesquisas da população.
utro instrumento, o uestionário de Ati idade ísica de a er de Minnesota Minnesota Leisure-

Time Physical Activity Questionnaire , a alia o padrão de atividade física. onsiste em uma
lista de ati idades esporti as, recreacionais, de quintal e am iente interno.
uestionário nternacional de Ati idade ísica A , de International Physical Activity

Questionnaire é mais curto contém quatro questões , pode ser preenc ido pelo indi íduo e
a alia o nível de atividade física em relação a camin adas, ati idade física moderada e igorosa
reali ada na última semana.
21
uestionário Alimentar de rês atores Three-Factor Eating Questionnaire é usado para
identificar aspectos comportamentais relacionados à alimentação. instrumento foi alidado
como medida precisa dos comportamentos alimentares cogniti os , e seu o jeti o é a aliar o
risco ou associar causas da o esidade ou utuações de peso comuns entre grupos de indi íduos.
ráfico de e es de ing King’s Stool Chart é proposto como instrumento preciso, con eniente
e álido para caracteri ar a excreção fecal e classificar a diarreia. , Esses são alguns exemplos
de instrumentos alidados para a coleta da istória nutricional glo al.
em todos os questionários explicitados neste Manual se aplicam em todas as ocasiões.

nutricionista de e a aliar os instrumentos disponí eis e escol er a mel or opção para
sua prática, julgando condições de tempo, infraestrutura e população adequada para
sua aplicação.
Recomendações
ara a coleta de dados da istória, recomendam-se
■ treinamento e experiência do profissional

■ pri acidade e o mínimo de interrupções para a reali ação adequada de entre ista
■ e itar o uso de terminologias técnicas e médicas complicadas no momento da entre ista.
Limitações
■ A istória é fundamentada em dados su jeti os, coletados principalmente por meio

de entre ista. s dados são informados por um indi íduo e interpretados por um
profissional. ortanto, a confia ilidade do método está fundamentada nas a ilidades
de comunicação e na relação interpessoal entre o entre istado e o entre istador.
Método dietético
método dietético, ou método da istória alimentar, é parte imprescindí el e
amplamente utili ado na a aliação do estado nutricional e meta ólico de indi íduos e
de grupos populacionais.
método dietético é usado para
■ a aliar a ingestão alimentar qualidade e quantidade de indi íduos e populações

■ identificar á itos alimentares e características da alimentação e das técnicas dietéticas e culinárias
■ possi ilitar o diagnóstico do estado nutricional
■ auxiliar no planejamento de dietas e de programas sociais de nutrição.
o jeti o do método dietético é o ter o máximo de informações so re á itos e ingestão atuais e

usuais, incluindo mudanças sa onais, de alimentos e nutrientes. A coleta de dados pode a ranger
determinado período de tempo dia, dias, semanas ou ários meses .
22
Indicadores do método dietético
uadro apresenta exemplos de indicadores do método dietético.

DAD DE
Quadro 7
INDICADORES DO MÉTODO DIETÉTICO

D
EMA A
■ ocais de aquisição de alimentos mercearia, supermercado, restaurantes, cantinas, lanc onetes, lojas
de con eniência, feiras li res .
■ ocal de reali ação de refeições.
■ essoa responsá el pela compra e preparo dos alimentos.
ondições existência de instalação para arma enamento, refrigeração e preparo de alimentos
E A
■
geladeira, fogão .
■ á itos e padrões alimentares atuais e passados número, taman o, conteúdo e qualidade das refeições .
MA A
■ orma de preparo crus, co idos, fritos, refogados, assados e outros .

■ so de lanc es tipos, orários, dias da semana .
■ so de dietas da moda tipo, á quanto tempo .
■ referências e não preferências alimentares.
■ resença de intoler ncias, alergias e a ersões alimentares.
■ n uências étnicas, culturais ou religiosas na alimentação.
■ rescrição de dieta especial atual e pregressa , como tipo de restrição dieta, quem prescre eu, ra ão,
á quanto tempo, aderência do paciente.
■ ngestão insuficiente de energia e nutrientes uso prolongado de dieta de líquidos claros, nutrição enteral
parenteral insuficiente, jejum .
■ estrições quanto à consistência dos alimentos randa, pastosa, líquida .
■ ngestão ídrica quantidade, tipos de e idas .
■ so de suplementos alimentares con encionais itaminas, minerais e ou outros ou não con encionais.
■ Dados da alimentação por sonda parenteral instituição ou domicílio , como olume quantidade prescrita,
olume de infusão, olume quantidade rece ida.
■ Dados do con ecimento so re alimentos e nutrição.
■ so e a uso de su st ncias álcool, cafeína .
■ n uência da educação nos á itos alimentares.
Instrumentos de coleta do método dietético
Além dos questionários gerais da istória dietética, á instrumentos mais específicos, c amados
de registros alimentares. s modelos mais comuns de registros alimentares são
■ recordatórios
■ questionários de frequência alimentar
■ diários.
A utili ação de ál uns de fotografias ou réplicas de taman os de porções pode mel orar a precisão
dos dados informados na coleta da ingestão alimentar. utros dois instrumentos de estimati a
glo al utili ados para a população são o consumo doméstico e as estatísticas.
Recordatórios
Os recordatórios não são onerosos, pois são de administração rápida minutos ou menos e podem
fornecer dados detal ados so re alimentos específicos, particularmente quando nomes comerciais são
recordados. método requer somente a memória curta e é em aceito pelos entre istados.
s recordatórios são mais o jeti os do que os questionários de istória dietética geral
e de frequência alimentar.
A aplicação de recordatórios não in uencia a dieta usual. Entretanto, o entre istado pode ocultar
ou alterar informações so re o que comeu, de ido a pro lemas com memória, constrangimento ou
tentati a de agradar ou impressionar o entre istador.
or um lado, o entre istado tende a su estimar as compulsões alimentares, o consumo de

e idas alcoólicas e o consumo de alimentos perce idos como não saudá eis. or outro
lado, tende a superestimar a ingestão de alimentos comerciais, carnes caras e alimentos
considerados saudá eis.
Em geral, quando a ingestão alimentar atual é baixa, os entre istados tendem a superestimar
a quantidade relatada. Ao contrário, quando a ingestão é alta, a tendência é su estimar o
relato da quantidade. s recordatórios podem fornecer dados ra oa elmente precisos so re
a ingestão do dia precedente recordatório de , porém, relatos de semanas ou meses
anteriores não são precisos.
Questionários de frequência alimentar
Os questionários de frequência alimentar (QFAs) fornecem análise qualitati a, ou mesmo

semiquantitati a, da ingestão padrão alimentar de determinado indi íduo ou grupo. s As podem
ser desen ol idos para uma população-al o específica crianças, gestantes, idosos e adultos .
Em geral, os As exigem pouco tempo e tra al o dos entre istados. Eles podem ser aplicados
com rapide pelo entre istador a minutos ou serem autoadministrados. s questionários
curtos podem ser incompletos. or outro lado, os longos podem so recarregar os entre istados.
Essas características do instrumento podem limitar seu uso.
á questionamento so re a acurácia dos As para a estimati a média real da ingestão alimentar

de indi íduos e de grupos. instrumento gera estimati as que podem ser mais representati as da
ingestão usual de alimentos e de nutrientes do que da ingestão atual.
A alidade e a confia ilidade são mais altas quando o A não a alia o taman o da porção, mede
períodos mais curtos de tempo dia ou semana anterior e é de extensão média contém de a
itens . s três As mundialmente con ecidos são
■ uestionário da Escola de aúde ú lica de ar ard

■ uestionário de á itos audá eis e istória , de Health Habits and History
Questionnaire
■ uestionário de istória Alimentar D , de Diet History Questionnaire .41
uestionário de ropensão Alimentar , de Food Propensity Questionnaire é semel ante

ao D , mas inclui o taman o das porções.42 s modelos de A desen ol idos no Brasil tam ém
foram pu licados. ,
24
Diários
Os diários alimentares coletam dados prospecti os da ingestão. Durante certo período de tempo,
DAD DE
geralmente de a dias, o entre istado registra, por refeição, os tipos e as quantidades de todos
os alimentos e e idas consumidos.
á diferentes modelos de diários alimentares, como

D
EMA A
■ descriti o ou estimado registro, em medidas caseiras usuais, de alimentos e e idas

ingeridos
■ pesagem ou medida direta registro da ingestão alimentar por meio da pesagem em
alanças e ou com o uso de utensílios de medida
E A
■ restoingestão registro do que foi ingerido e do que foi deixado

■ duplicata de alimentos separação de porções idênticas de todos os alimentos e
MA A
e idas ingeridos para análise posterior .
s diários alimentares independem da memória. Além disso, podem fornecer detal es e dados
importantes dos á itos alimentares. s diários alimentares reali ados em dias múltiplos de
forma não consecuti a, ao acaso, que incluem finais de semana , além de co rirem diferentes
estações do ano, são altamente representati os da ingestão usual.
Consumo doméstico
o consumo doméstico (inventário), o entre istador fa isitas regulares ao domicílio ou em

instituições de alimentação coleti a, como penitenciárias, asilos, ases militares e escolas.
método estima todos os alimentos presentes no local, no início da pesquisa depois, durante
determinado período, são registrados todos os alimentos comprados ou cultivados ao final, são
a aliados todos os itens que restaram, e o consumo médio diário por pessoa é calculado para
cada item alimentar. uando usado para a aliar o consumo de alimentos em medidas caseiras, o
período de pesquisa usual é de a semanas.
ara captar variações sazonais, o registro do consumo pode ser reali ado dentro de diferentes
estações por períodos mais curtos. instrumento pode fornecer dados so re padrões e á itos
alimentares de famílias e outros grupos.
As limitações do consumo doméstico in entário são
■ não mede o consumo indi idual de alimentos

■ não considera desperdícios
■ necessita de alfa eti ação e cooperação dos participantes
■ não englo a alimentos ingeridos fora de casa.
Estatísticas
As estatísticas aseiam-se nas quantidades produ idas comerciali adas de alimentos per capita
por ano. Estima indiretamente a quantidade de alimentos consumidos por uma população de
determinado país em certo período de tempo, além de indicar á itos e tendências alimentares.
25
elo fato de a grande maioria dos países coletar dados de maneira similar, o instrumento é
usado em pesquisas epidemiológicas. ode ser útil para planejar regulamentos nutricionais e
programas de alimentação nacionais e internacionais porém, a acurácia dos dados é questioná el.
As estatísticas não
As estatísticas não indicam
indicam como
como os
os alimentos
alimentos foram
foram distri
distri uídos
uídos ee não
não consideram
consideram os
os
desperdícios.
desperdícios. considera os desperdícios.
Cálculo da estimativa da ingestão de alimentos/nutrientes
Após a coleta de dados so re a ingestão alimentar de indi íduos ou grupos, o próximo passo é
estimar a quantidade com a finalidade de compará-la ao ideal referências para nutrientes ou para
alimentos . ara estimar a ingestão, os principais meios são
■ agrupamento de alimentos
■ sistema de equi alência
■ anco de dados da composição nutricional dos alimentos.
Agrupamento de alimentos
o agrupamento de alimentos, classificam-se os alimentos em grupos ásicos, de acordo com

a semel ança no conteúdo de nutrientes. As listas de su stituição auxiliam na estimati a do
taman o e no número de porções de cada alimento, dentro de seu grupo alimentar.
Sistema de equivalência
O sistema de equivalência e as listas de substituição de alimentos são métodos rápidos e

práticos para estimar a quantidade ingerida de nutrientes. o sistema de equi alência, cada grupo
alimentar tem quantidades médias esta elecidas de macronutrientes e de alguns micronutrientes
para um taman o padroni ado de porção.
Banco de dados
A estimati a da composição de nutrientes da dieta pode ser reali ada a partir de bancos de dados
preestabelecidos deri ados principalmente dos resultados médios das análises la oratoriais
dos alimentos.
m exemplo de anco de dados é a a ela Brasileira de omposição de Alimentos

A . A análise manual, com ta elas impressas, é difícil e consome tempo. s
sistemas computadori ados contendo anco de dados ser em para compilações mais
precisas, detal adas e rápidas.
26
Comparação/análise dos dados coletados
Após a estimati a da quantidade, as comparações podem ser feitas a partir de

DAD DE
■ agrupamento de alimentos
■ índices da qualidade da dieta
D
■ referência de nutrientes para indi íduos saudá eis

■ diretri es para doenças ou condições específicas.
EMA A
Agrupamento de alimentos
E A
o agrupamento de alimentos, os órgãos go ernamentais e outras entidades transformam

recomendações nutricionais técnico-científicas em guias da dieta, que são expressos de forma
MA A
simples e de fácil compreensão. Em ora essas recomendações sejam fundamentadas em grupos

alimentares, números e taman os de porções, o o jeti o é assegurar a ingestão adequada de
nutrientes.
s guias da dieta que utili am o sím olo da pir mide, por exemplo, podem ser ir como
padrão de referência para a a aliação da adequação dos dados coletados na istória
dietética de indi íduos ou grupos. Esse tipo de comparação é rápida, simples e astante
informati a para o uso rotineiro.
Índices da qualidade da dieta
Existem ários índices para avaliar a qualidade da dieta, como
■ ndice de ualidade utricional ou Index of Nutritional Quality 45
■ ndice de ualidade da Dieta D ou Diet Quality Index D 46

■ ndice de Alimentação audá el A ou Healthy Eating Index E 47
■ Escore ecomendado de Alimentos E A ou Recommended Food Score
■ Escore da Dieta Mediterr nea EDM ou Mediterranean Diet Score MDE 49
■ ndicador de Dieta audá el D ou Healthy Diet Indicator D
■ Escore de Aderência a rupos de Alimentos EA A ou Food Group Adherence Score A 51
■ ndice de ualidade da efeição ou Meal Index of Dietary Quality M D .52
Esses índices foram desen ol idos para a aliar a qualidade da ingestão alimentar, principalmente
de grupos populacionais. s índices têm o o jeti o de reali ar a triagem rápida da qualidade da
dieta e a rea aliação após a inter enção. rata-se de uma maneira de sinteti ar grande quantidade
de informações so re o consumo de alimentos e de nutrientes em um indicador único.
s índices da qualidade da dieta são particularmente úteis para acompan ar os

padrões alimentares de su grupos da população com risco de doenças cr nicas
relacionadas à nutrição, mas alguns são complexos e exigem cálculos, o que redu
sua praticidade e utilidade.
27
Referências para pessoas saudáveis
As tabelas de referência de nutrientes permitem a comparação quantitati a dos nutrientes

ingeridos. A principal referência de quantidades recomendadas de nutrientes para pessoas
saudá eis é a ingestão dietética de referência D , de dietary reference intakes . - Essas
recomendações tam ém podem ser utili adas em casos de doenças ou condições clínicas
sem indicação de modificações na ingestão de nutrientes ou quando não existem diretri es ou
consensos definidos.
Diretrizes e consensos
á di ersas enfermidades e condições clínicas que indicam alteração das necessidades de

nutrientes. ara definir as recomendações diferenciadas, ários consensos e diretrizes nacionais
e internacionais são pu licados por instituições profissionais renomadas.
As diretri es e os consensos permitem comparações quantitati as entre os nutrientes

ingeridos e os recomendados para doenças e condições clínicas específicas.
Recomendações
eguem-se recomendações
■ treinamento de técnicas especiali adas para a coleta rápida e precisa das

informações, considerando que a istória dietética é fundamentada principalmente
na entre ista
■ a aliador capacitado para o uso dos instrumentos disponí eis de coleta de dados da
ingestão alimentar para escol as adequadas, de acordo com a ocasião
■ com inação de diferentes instrumentos, qualitati os e quantitati os, para a coleta de
dados so re a ingestão alimentar a fim de aumentar a precisão
■ escol a do agrupamento alimentar ou do sistema de equi alência para a estimati a
rápida da ingestão alimentar
■ uso de sistemas computadori ados específicos para análise de nutrientes, caso
sejam necessários resultados mais acurados
■ a aliação criteriosa na escol a de programas computadori ados de análise dos
nutrientes para e itar erros.
Limitações
método dietético apresenta as dificuldades inerentes ao comportamento umano,

à tendência natural de um indi íduo ariar a ingestão no dia a dia e às limitações dos
ancos de dados de composição química de alimentos. o método dietético, á
■ necessidade de tempo para aplicação

■ necessidade de entre istadores altamente treinados
■ dificuldade com sistemas de códigos em sistemas computadori ados
■ tendência de imprecisão dos dados da ingestão de nutrientes
■ necessidade de entre istado cooperati o e com capacidade de recordar a dieta usual.
m pro lema dos ancos de dados da composição nutricional de alimentos, para estimar a
ingestão de nutrientes, é que muitos produtos comerciais não estão incluídos. Além disso,
centenas de no os itens são introdu idos no mercado a cada ano, e não á dados para ários
DAD DE
nutrientes em inúmeros alimentos.

D
Método do exame físico nutricional

EMA A
O exame físico aseia-se nas a ilidades do examinador em ol ar, ou ir e sentir, ou seja, utili a
todos os sentidos do examinador para distinguir ariações do usual. s sinais são os resultados do
exame físico, sendo definidos como o ser ações feitas por um examinador qualificado.
E A
As informações o tidas durante o exame físico adicionam profundidade e perspecti a únicas

para a avaliação nutricional. ortanto, o aprendi ado e a prática do exame físico nutricional
MA A
proporcionam maior exi ilidade aos nutricionistas. De maneira didática, o exame físico pode ser
di idido em
■ tecidos de regeneração rápida e sistemas corporais

■ massa gorda e muscular
■ condição ídrica corporal.
s tecidos de regeneração rápida como ca elos, pele, lá ios, ol os e língua são mais
pro á eis de re etir deficiências nutricionais antes do que os outros. exame físico nutricional
tem a a ordagem dos sistemas, sendo reali ado da ca eça aos pés.
o exame físico nutricional, os sistemas corporais como o respiratório, o cardio ascular

e o ner oso são a aliados ao mesmo tempo em que os tecidos de regeneração rápida.
s sinais itais auxiliam no monitoramento das funções corporais.
A perda de gordura subcutânea é normalmente o ser ada em face, tríceps, íceps, lin a lateral
média axilar e coxas. As reser as de massa muscular são o ser adas na região das têmporas,
deltoide e quádriceps. a aliador de e ter em mente que a massa muscular aria com o ní el de
ati idade e com o estado nutricional.
A força e a eficiência da massa muscular respiratória diminuem nas condições de desnutrição. Em

condições de depleção nutricional e denervação esclerose múltipla , as reser as musculares
podem redu ir significati amente. repouso prolongado e o en el ecimento no leito tam ém
causam perda de massa muscular.
A a aliação de um único músculo não é capa de re etir a função muscular do corpo

todo. uando a doença é sistêmica, a perda da função muscular é glo al. orém, o
desuso de algum conjunto de músculo, de ido a qualquer causa, pode atrofiar partes
específicas do corpo.
Em caso de desnutrição grave, qualquer músculo representa todos os demais. exame

neuromuscular a alia a força dos músculos, os re exos e a presença de edema periférico. s
re exos podem ser testados para identificar distúr ios no sistema ner oso central.
29
De forma geral, a a aliação neurológica é essencial para a aliar a capacidade do
indi íduo em executar, de maneira independente, as tarefas da alimentação, que
incluem o mo imento da mão à oca, o uso de utensílios para pegar os alimentos e o
manuseio de pratos, copos e canudos.
O edema pode ocorrer como consequência da desnutrição proteica ipoal uminemia ou ter
outras causas, como insuficiência cardíaca, gestação, imo ili ação e eias aricosas, alteração
da permea ilidade ascular em pacientes gra es síndrome da resposta in amatória sistêmica
, de sistemic in ammator response s ndrome .
A hipoalbuminemia pode estar relacionada à ingestão alimentar deficiente, às perdas de proteínas

ou à alteração no meta olismo proteico. a a aliação do edema, o a aliador de e considerar
somente aquele que resulta da desnutrição. ortanto, de e descartar todas as outras causas de
edema antes de associá-lo à desnutrição.
Indicadores do exame físico nutricional
uadro apresenta exemplos de indicadores do exame físico nutricional.
Quadro 8
INDICADORES DO MÉTODO DO EXAME FÍSICO NUTRICIONAL

Visão geral da saúde (simetria, sensibilidade, coloração, textura, tamanho
■ isão e audição.
■ istema respiratório, ematológico, cardio ascular, gastrintestinal, epato iliar, geniturinário, endócrino,
neurológico e musculoesquelético.
Sinais em tecidos de regeneração rápida
a eça e ■ aracterísticas dos ca elos cor, pigmentação, textura, ril o, quantidade, distri ui-
pescoço ção da face dos ol os cor e condições da conjunti a, esclera e córnea xeroftalmia,
manc as de Bitot, oftalmoplegia, fotofo ia do ol ar do nari passagens aéreas,
formato, simetria, patência, condições das mucosas, existência de sonda dos
ou idos dor ou infecção das gl ndulas parótidas das mandí ulas condição de
oclusão, mo imentos da ca idade oral simetria, cor, condições dos lá ios e canto
da oca queilose, queilite angular, estomatite angular , língua glossite, atrofia,
erosão , palato, gengi as esponjosas, pálidas, sangrantes, mucosas secas ,
faringe e dentes presença e condições dos dentes, uso e condições de próteses
do pescoço aumento da tireoide ócio eias re exo da condição ídrica .
ele ■ or, textura, profundidade, umidade, integridade, temperatura, igiene e condições
gerais palide , lesões, feridas, úlceras de pressão, dermatite e outras in amações,
cicatri ação inadequada, turgor deficiente, descamação, ipopigmentação, eritema,
equimoses, petéquias e áreas emorrágicas ou iperpigmentadas, iperceratose
folicular, xerose .
■ Edema pele ril ante, esticada, com palide locali ada, particularmente nos
mem ros inferiores e sacro .
Unhas ■ or, formato, consistência, textura e asculari ação moles, finas, irregulares,
pálidas, manc adas e facilmente do rá eis, com ondas trans ersas, coiloníquia .
er os ■ orça e simetria da oca e língua, fec amento dos dentes, mastigação, deglutição,
cranianos re exo de tosse e náusea.
(continua)
INDICADORES DO MÉTODO DO EXAME FÍSICO NUTRICIONAL (continuação)
Sinais em massa magra e/ou gorda
■ esidade, so repeso, magre a.
erda de peso gra e.
DAD DE
■
■ Alteração nas reser as musculares da face têmporas e masseter , da região do deltoide cla ícula,
om ros e escápula , das costas intercostais , dorso das mãos interósseos , pernas quadríceps,
joel o, panturril a .
D
■ Alteração de reser as gordurosas oc ec as, região su or ital, a dome .

■ nus muscular rigide ou acide , fraque a, cãi ras musculares, paralisia.
EMA A
■ Ataxia não coordenação dos músculos oluntários .

■ orça muscular músculos superiores e inferiores .
■ resença de artrite e outras alterações nas articulações, além de deformidades.
Sinais neurológicos
E A
■ orça e simetria dos mo imentos corporais.

■ oordenação motora.
MA A
■ Estado de consciência alerta, letargia, coma, confusão mental, torpor .

■ Dormência, formigamento dos mem ros inferiores, tremores, rigide , parestesia, agitação, tetania, mania,
re exos iperati os ou ipoati os.
■ on ulsões.
■ rrita ilidade.
■ ede, cefaleia, tontura.
■ apacidade funcional mo ilidade e força .
■ áuseas, mitos.
Sinais cardiopulmonares
■ Dificuldades respiratórias dispneia, taquipneia , sons respiratórios.
■ ons cardíacos, arritmia, taquicardia, ipertensão, ipotensão.
Sinais abdominais
■ Aparência geral, pele, mo imentos e contorno.
■ ons ruídos a dominais ipoati os, ausentes ou iperati os.
■ ólicas intestinais.
Sinais nos ossos
■ aquitismo e má formação óssea.
Sinais urinários
■ olume, cor, odor e tur ide da urina sinais de desidratação .
Instrumentos de exame físico nutricional
ara pre er o risco de desen ol imento de úlceras de pressão, árias escalas de a aliação da
pele estão disponí eis, como a de Braden. á o índice de Karnofsky61 é usado para a aliar a
capacidade funcional, medindo o grau de independência do indi íduo e indica o prognóstico.
A escala de Glasgow62 a alia o ní el de consciência do indi íduo após trauma cranioencefálico,

utili ado nas primeiras oras após o trauma, descre e o estado mental e ajuda a detectar e
a interpretar as mudanças. instrumento testa a capacidade de responder ao estímulo er al,
motor e sensorial.
A Acute Physiology and Chronic Health Evaluation A A E é um instrumento que a alia
a gra idade das enfermidades de pacientes em unidade de terapia intensi a , e a Sepsis-
Related Organ Failure Assessment A descre e e quantifica o grau de disfunção org nica
de pacientes gra es.64
O Gastrointestinal Failure Score foi desen ol ido para auxiliar na classificação da função
intestinal de pacientes em .65 instrumento inclui a a aliação da presença de ipertensão intra-
a dominal e da intoler ncia alimentar e pode ser aplicado diariamente. A a aliação de intoler ncia
alimentar é relati amente su jeti a.
Recomendações
uanto às recomendações, citam-se
■ o exame físico de e seguir uma ordem metodológica de a aliação dos sistemas.

Dessa forma, nen uma região do corpo é deixada de fora
■ prática contínua para o desen ol imento e a manutenção das a ilidades necessárias
ao exame físico nutricional
■ prática com profissional especialista na área para o treinamento e a mel oria das
a ilidades necessárias ao exame físico nutricional. Em ospitais, é fácil encontrar
especialistas que auxiliem no ensino e na prática da técnica e da interpretação de
sinais físicos.
Limitações
uanto às limitações do exame físico nutricional, tem-se
■ o método exige examinador qualificado, principalmente para as a aliações referentes

às alterações corporais relacionadas a micronutrientes
■ certos sinais físicos relacionados à doença de ase ou ao seu tratamento podem
confundir a a aliação. Muitos não são específicos para deficiências indi iduais de
nutrientes. or exemplo, as mudanças na cor dos ca elos podem de er-se à tintura
ou descoloração, não às deficiências de itaminas. A perda de ca elos pode de er-
se à quimioterapia, não à desnutrição.
ara descartar sinais não nutricionais, o exame físico de e ser integrado aos demais métodos de
a aliação do estado nutricional.
Método antropométrico e de composição corporal

A antropometria e a avaliação da composição corporal ser em para medir as dimensões do
corpo. As medidas da composição corporal incluem dados oriundos da antropometria, mas tam ém
de ários outros instrumentos ioimped ncia e densitometria . s resultados são comparados
aos alores de referência, o tidos de dados de grande número de indi íduos.
Antropometria
A antropometria é simples, fácil, prática, não in asi a, de custo aixo e com possi ilidade de
DAD DE
utili ação de equipamentos portáteis e durá eis. As medidas de peso e de estatura são comumente
utili adas para a aliar o estado nutricional dos indi íduos.
A relação entre estatura e peso permite a aliar o crescimento, quando comparada com
D
padrões de referências cur as de crescimentos para gênero e idade . o caso do peso,

EMA A
pode-se comparar o atual ao ideal e ao usual, além de analisar as porcentagens de mudanças.
am ém é possí el aplicar equações e utili ar índices e ta elas que determinam o peso

corporal relacionado à menor taxa de mortalidade. ortanto, as medidas antropométricas
E A
podem ser indicadoras sensí eis da saúde, do desen ol imento e do crescimento.

MA A
uando não for possí el reali á-las de maneira direta, as medidas indiretas da estatura são
indicadas para pessoas impossi ilitadas de ficar em pé pacientes em coma ou para aquelas que
têm contração significati a da parte superior do corpo, como cur atura espin al gra e.
A estatura recumbente (na cama) en ol e a medida do comprimento do indi íduo do topo da

ca eça até a planta do pé e é indicada para indi íduos jo ens confinados ao leito. A extensão
dos raços en ergadura ou c anfradura é uma opção para estimar a estatura de idosos e
pessoas com anormalidades na coluna, especialmente jo ens ou indi íduos de meia-idade em
cadeira de rodas.
peso corporal é uma medida simples, que representa a soma de todos os

compartimentos corporais porém, algumas e es, não é possí el pesar os indi íduos,
principalmente os ospitali ados, pelo método direto. Dessa forma, equipamentos
ou técnicas especiais podem ser usados para erificar o peso atual, como alanças
específicas para cadeira de rodas, maca ou cama- alança.
peso corporal tam ém pode ser estimado por derivação matemática, com estimati a
ra oa elmente acurada do peso para idosos.66 As equações se aseiam na altura do joel o, na
circunferência da panturril a, na circunferência do raço e na do ra cut nea su escapular.
s termos ideal, desejá el, recomendado, ótimo ou saudá el são sin nimos, sendo usados para
identificar os pesos, para uma dada estatura, associados à maior longe idade ou menor taxa de
mortalidade. As ariações de peso deri adas do IMC desejável são geralmente utili adas para
definir o peso ideal.
Em indi íduos amputados, a informação do peso dos segmentos do corpo é importante para a
a aliação do peso ideal, ou seja, a correção é essencial para comparar o peso atual ao ideal. a
correção, o peso estimado da parte amputada é su traído do ideal, que é determinado como se
não ou esse a amputação.
utra situação usual é o cálculo do peso ideal ajustado para a obesidade, com o o jeti o de
e itar a superestimati a nos cálculos de necessidade energética. A prática aseia-se no fato
de que a gordura é meta olicamente menos ati a do que a massa muscular. Entretanto, o
excesso de peso em indi íduos o esos pode consistir de aumento não somente de gordura,
mas tam ém de massa muscular.
As medidas das do ras cut neas em locais sítios indi iduais do corpo ou a com inação de árias
delas em diferentes locais podem fornecer a estimati a das reser as de gordura corporal. Mais
de diferentes do ras cut neas já foram descritas para a a aliação das reservas gordurosas.
Entretanto, alguns aspectos de em ser considerados na seleção, como
■ necessidade de retirada de roupas

■ dificuldade para reali ar a medida em o esos, situações de anasarca em idosos
■ acurácia e disponi ilidade de dados de referência.
Em geral, as do ras mais utili adas para fornecer a estimati a das reser as de gordura corporal
são a do tríceps e a subescapular. Em grandes o esos, em ra ão da dificuldade técnica para a
medição, as circunferências são mais indicadas do que as do ras cut neas. ontudo, as do ras
cut neas são menos in uenciadas pelo edema do que as circunferências.
os idosos, as dobras cutâneas correlacionam-se menos com a gordura corporal total do que
nos jo ens 67 além disso, os locais de depósito de gordura mudam com a idade. or tal moti o, á
alores separados de referência de do ras cut neas para jo ens e para idosos.
ara detectar o risco cardio ascular e de doenças cr nicas em adultos, a relação entre
circunferência da cintura estatura parece mel or do que a circunferência da cintura e do
que o M para omens e mul eres.
A circunferência da cintura foi a mel or preditora do conteúdo de gordura a dominal total e

isceral do que a relação entre circunferência da cintura circunferência do quadril. - di metro
sagital a dominal altura do a dome com o indi íduo deitado em posição supina tam ém está
correlacionado à quantidade de tecido adiposo isceral e ao risco cardio ascular.72
Composição corporal
A a aliação da composição corporal pode ser usada para monitorar alterações nos compartimentos
corporais massa gorda, massa magra , auxiliar na determinação do peso corporal saudá el e
determinar as recomendações energéticas e de nutrientes. Em crianças, é possí el monitorar o
crescimento e a maturação a partir da a aliação do excesso ou da deficiência de gordura corporal.
o ambiente clínico, o monitoramento de mudanças na composição corporal pode auxiliar

no con ecimento de como certas doenças afetam o meta olismo energético e as reser as
entratanto, de forma aguda e emergencial, os resultados da composição corporal geralmente não
são capa es de indicar inter enções específicas.
Assim, em muitas situações clínicas, não á a necessidade ou indicação de testes sofisticados,

onerosos, tra al osos ou agressi os para identificar que o paciente está desnutrindo e precisa
de inter enção nutricional adequada e sem demora ou identificar que o paciente está o eso e
necessita de exercícios físicos para mel orar a composição corporal.
As análises elementares são as mais acuradas para a a aliação da composição

corporal porém, em geral, não estão disponí eis na prática clínica por necessitarem
de equipamentos de alto custo. or isso, são reser adas à pesquisa científica. Dois
métodos são con ecidos a análise por ati ação de nêutrons e a contagem do potássio
corporal total.
A diluição de isótopos é considerada método de referência para quantificar a água corporal total.
A densitometria é a a aliação da composição corporal por meio da medida da densidade do corpo
inteiro. Ela pode ser medida pela pesagem idrostática e pela pletismografia por deslocamento
DAD DE
de ar Bod od® . A pletismografia parece ser uma técnica promissora de análise da composição
corporal no am iente clínico.
D
A a sorciometria radiológica de dupla energia DE A, de dual energy x-ray absorptiometry é um

método que a alia, com alta precisão, a densidade mineral óssea. A DE A tam ém é utili ada
EMA A
para medir a gordura e o tecido magro sem osso do corpo inteiro ou de regiões. s métodos por
imagem distinguem-se pela capacidade de locali ação e identificação das massas.
A tomografia computadori ada é uma técnica que produ imagens altamente detal adas
E A
de corte trans ersal do corpo e mede o conteúdo regional do tecido adiposo. A resson ncia
magnética M é uma tecnologia que permite a representação por imagem do corpo, sem riscos
MA A
ao a aliado. s componentes da composição corporal estimados pela M são essencialmente os

mesmos da .
A ultrassonografia tam ém a alia a composição corporal e é mais apropriada para pessoas

cujas do ras cut neas são espessas e ou difíceis de serem medidas, como os grandes o esos. A
interact ncia por infra ermel o como utrex® a alia a gordura corporal e é considerada segura,
não in asi a, rápida e con eniente. Entretanto, parece ser inferior às medidas de outros métodos
de a aliação da composição corporal, principalmente em caso de adiposidade ele ada.
A ioimped ncia elétrica B A, de bioelectrical impedance analysis é um dos métodos de a aliação

da composição corporal mais comerciali ados no mundo, tanto para uso na rotina como para
pesquisas científicas. Em geral, a B A resulta em determinação acurada da composição corporal
de adultos saudá eis e sem distúr ios no estado de idratação.
ngulo de fase, que é um dado cru da B A, é um instrumento esta elecido de

diagnóstico de desnutrição e de prognóstico clínico. Além do ngulo de fase, outro dado
potencial para o diagnóstico e prognóstico das reser as de massas corporais é a análise
de etores B A, de bioelectric impedance vector analysis .74 A análise dos etores
permite a a aliação direta da imped ncia sem depender de equações ou modelos.
Indicadores antropométricos e de composição corporal
uadro apresenta exemplos de indicadores antropométricos e de composição corporal.

Quadro 9
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS E DE COMPOSIÇÃO CORPORAL

■ eso corporal e estatura.
■ M g m 2.
■ Do ras cut neas tríceps íceps su escapular suprailíaca a dominal e peitoral em omens axilar
média coxa média panturril a média.
■ ircunferências raço, panturril a, cintura, quadril, a dominal, coxa .
■ elação circunferência da cintura estatura, relação circunferência da cintura quadril.
■ Di metro sagital a dominal.
■ Espessura do músculo adutor do polegar.
■ orça de preensão das mãos a aliada por dinam metro.
■ orcentagem de gordura corporal e de massa muscular estimada por meio da antropometria área de
gordura do raço, circunferência muscular do raço, área muscular do raço .
■ orcentagem de gordura corporal, porcentagem de massa magra e porcentagem g de água corporal
estimadas por meio de ioimped ncia, DE A, pletismografia por deslocamento de ar, , M, e outros.
■ ngulo de fase e análise de etores pela B A .
Recomendações
ara a reali ação das medidas antropométricas e a aliação da composição corporal,

recomenda-se que
■ o a aliador selecione o am iente, as condições e os equipamentos apropriados

■ o a aliador seja treinado e capacitado para o uso de técnicas e equipamentos e
principalmente que esteja consciente da responsa ilidade e da atenção necessárias
para a tarefa
■ o a aliador faça as a aliações sempre no mesmo lado do corpo. aso meça no outro
lado, o fato de e ser documentado. As medidas de em ser reali adas três e es e
registrada a média de cada uma delas
■ qualquer dificuldade encontrada no momento da medição, como a presença de
edema, seja documentada
■ aja precisão nas medidas da estatura e do peso para o cálculo do M
■ aja atenção cuidadosa na seleção do sítio e na aderência rigorosa a um protocolo de
procedimento, pois a acurácia das do ras cut neas depende de sua reproduti ilidade
■ seja usada a relação entre circunferência da cintura estatura para a aliação de risco
cardio ascular e de doenças cr nicas.
maior enefício das do ras cut neas é a sua o tenção para comparação em série. ecomenda-
se que as a aliações das do ras cut neas sejam repetidas em um espaço de tempo mínimo de
mês. As a aliações isoladas ou de curto pra o, principalmente em pacientes agudos gra es, não
são recomendadas.
Limitações
ão limitações apresentadas pelos indicadores antropométricos e de composição corporal

DAD DE
■ as medidas antropométricas produ em resultados mais qualitati osdo que quantitati os

■ os indicadores antropométricos e de composição corporal podem sofrer interferência
D
da desidratação ou do edema paciente gra e, doença renal, insuficiência cardíaca,

por exemplo
EMA A
■ a a aliação da c anfradura para estimar a estatura necessita da extensão li re

dos raços. om isso, ela pode ser difícil de ser reali ada em pacientes enfermos
gra es, com acesso enoso nos raços e em indi íduos com doenças pulmonares
ou osteoporose, com dificuldade de alongar adequadamente os raços
E A
■ o peso corporal isoladamente e o M não discriminam a composição corporal, a

condição ídrica, a distri uição da gordura ou as diferenças na estrutura óssea do
MA A
indi íduo portanto, de em ser a aliados com cautela

■ alguns instrumentos de a aliação de capacidade funcional, como a dinamometria,
necessitam de cooperação do a aliado e podem ser limitados para pacientes gra es
ou com deficiência física
■ em idosos, a gordura corporal se distri ui principalmente na região a dominal
portanto, a do ra cut nea do tríceps e as medidas deri adas dela não predi em,
com acurácia, a gordura corporal total desse grupo etário
■ as medidas de circunferências raço e panturril a, por exemplo são ra oa elmente
fáceis de serem reali adas em indi íduos jo ens porém, podem ser desafiadoras em
idosos e em indi íduos com edema gra e nas regiões a aliadas
■ as medidas de do ras cut neas podem ser difíceis de serem reali adas em grandes
o esos e naqueles com edema gra e nas regiões a aliadas.
Método do exame bioquímico

a a aliação do estado nutricional e meta ólico, o método bioquímico inclui a medida de um
nutriente ou de seu meta ólito, principalmente no sangue e na urina. Estão tam ém incluídas as
medidas de ários outros componentes que têm relação com o estado nutricional.
A maior justificati a para a a aliação de exames ioquímicos aseia-se na identificação de sinais e

sintomas relacionados ao estado nutricional. Entretanto, muitas deficiências só se manifestam em
condições a ançadas. estado proteico de um indi íduo, por exemplo, é re exo da capacidade do
corpo de sinteti ar aminoácidos não essenciais e de a sor er e utili ar os aminoácidos essenciais.
onforme a condição proteica deteriora, o indi íduo aumenta o risco de, por exemplo,
desen ol er ruptura da pele, infecção e retardo na cicatri ação de feridas. or isso, a medida
das concentrações proteicas é o ponto inicial da a aliação ioquímica do estado nutricional.
A avaliação bioquímica global pro ê informação so re os compartimentos isceral e somático

do corpo. As reser as somáticas incluem os tecidos muscular e adiposo. á a a aliação do
compartimento isceral englo a órgãos e componentes estruturais do corpo.
Em relação à a aliação das concentrações iscerais, sa e-se que o meta olismo

proteico epático é mais responsi o ao estímulo fisiológico associado às doenças e às
injúrias do que as ariações na ingestão alimentar. Muitas proteínas iscerais diminuem
significati amente as concentrações durante o processo in amatório.
A relação entre a gravidade das doenças, que pode ser medida por meio do grau de in amação,
e a desnutrição é a c a e para a compreensão de quando e como reali ar as inter enções
nutricionais. Em outras pala ras, os pacientes mais doentes são os que pro a elmente mais
necessitam de inter enções nutricionais agressi as.
A doença gra e, independentemente das reser as corporais, sugere risco ou presença de

desnutrição. Além disso, a in amação acelera a perda de nitrogênio corporal mais do que a
inanição descomplicada e tam ém indu a anorexia. A proteína -reati a , que mede o grau
da resposta in amatória, pode ser útil para determinar a presença de injúria.
Alguns índices foram desen ol idos para incluir a in uência da in amação no estado nutricional.
escore prognóstico de Glasgow,75 usado para classificar o grau da in amação, está associado
ao estado nutricional de pacientes com c ncer e ao prognóstico de morte. , escore é formado
pela e al umina séricas.
O índice prognóstico inflamatório e nutricional (IPIN)78 tem o o jeti o de ajudar a distinguir

entre os aspectos nutricional e in amatório da doença, particularmente em condições cr nicas, em
que a distinção pode ser difícil. índice di ide as concentrações de dois marcadores in amatórios
positi os e alfa- -glicoproteína ácida por dois marcadores nutricionais e in amatórios
negati os al umina e transtirretina .
O índice inflamatório nutricional (IIN), que di ide as concentrações plasmáticas de al umina

pela , mostrou-se confiá el para a a aliação ioquímica de pacientes com c ncer que
apresentam in amação sistêmica.79 utro aspecto interligado é que o estado nutricional está
diretamente correlacionado à resposta imunológica do indi íduo.
Além da condição nutricional, a resposta imunológica é modulada por inúmeros fatores

am ientais ou ereditários. As citocinas pró-inflamatórias interleucina- - , interleucina-
- e fator de necrose tumoral alfa modulam as respostas imunológicas e orquestram
as mudanças meta ólicas durante o processo in amatório agudo. a desnutrição, a resposta
imunológica está alterada.
s ní eis plasmáticos do colesterol são re exos da ingestão e da a sorção da alimentação, da

condição de síntese endógena e da capacidade de excreção. colesterol plasmático ele ado
re ete o risco para doenças cardiovasculares.
or outro lado, os ní eis aixos de colesterol estão associados à desnutrição. Além da desnutrição,
os ní eis aixos de colesterol podem indicar outras condições, como doença epática gra e,
síndromes de má-a sorção e c ncer. ários medicamentos tam ém podem redu ir os ní eis de
colesterol plasmático.
As suspeitas de deficiências e de toxicidades de itaminas podem ser confirmadas por

meio da análise ioquímica. orém, é um desafio encontrar um marcador la oratorial
que erifique precisamente as concentrações e identifique as deficiências e toxicidades
de itaminas. or isso, na rotina, muitos profissionais identificam a deficiência ou o risco
por meio de sinais e sintomas coletados na istória e no exame físico e empiricamente
suplementam o nutriente suspeitado.
A a aliação para anemias nutricionais tam ém de e ser incluída. A anemia ferropri a, em

particular, é um dos pro lemas mais comuns no mundo e acomete principalmente crianças,
adolescentes e mul eres. Em ora um grande número de testes la oratoriais esteja disponí el,
muitos são usados somente em pesquisa científica, de ido ao alto custo.
Indicadores bioquímicos nutricionais e metabólicos
uadro apresenta exemplos de indicadores ioquímicos nutricionais e meta ólicos.

DAD DE
Quadro 10
INDICADORES BIOQUÍMICOS NUTRICIONAIS E METABÓLICOS

D
EMA A
Indicadores Exemplos
oncentrações proteicas ■ Al umina, transferrina, transtirretina pré-al umina , proteína carreadora
iscerais plasmáticas do retinol, fi ronectina, somatomedina .
eser as proteicas ■ reatinina urinária, índice creatinina urinária -estatura, -metil- istidina
E A
somáticas massa urinária.

muscular ■ Excreção urinária de ureia indicador de presença e grau de cata olismo
MA A
muscular , creatinofosfoquinase indicador de dano em células musculares,

principalmente cardíacas .
Meta olismo proteico ■ Balanço nitrogenado.
oncentrações plasmá- ■ Essenciais e não essenciais.
ticas e intracelulares de
aminoácidos
esposta in amatória ■ , alfa- -glicoproteína ácida e ferritina.
proteínas plasmáticas de ■ , relação al umina .
fase aguda positi a
esposta imunológica ■ eucócitos, principalmente linfócitos.
■ nterleucinas plasmáticas.
■ estes cut neos de ipersensi ilidade tardia.
oncentrações plasmáti- ■ olesterol total, lipoproteínas de alta densidade D , lipoproteínas de
cas de lipídios aixa densidade D , lipoproteínas de muito aixa densidade D .
■ riglicerídeos ácidos graxos essenciais megas- e megas- .
oncentrações plasmáti- ■ A, D, E, , ácido ascór ico , tiamina B1 , ri o a ina B2 , niacina B ,
cas de itaminas piridoxina B6 , ácido pantotênico, iotina, folato, cianoco alamina B12 .
oncentrações ■ álcio, fosfato, magnésio, enxofre, sódio, potássio e cloro eletrólitos .
plasmáticas de minerais e ■ erro, inco, iodo, selênio, co re, manganês, cromo, úor e moli dênio
oligoelementos oligoelementos .
(continua)
INDICADORES BIOQUÍMICOS NUTRICIONAIS E METABÓLICOS(continuação)
Anemia ■ ontagem de eritrócitos, emoglo ina, ematócrito olume glo ular
ou , olume corpuscular médio, emoglo ina corpuscular média e
concentração da emoglo ina corpuscular média.
■ erro, ferritina, capacidade total de ligação ou fixação do ferro
B , transferrina, porcentagem de saturação da transferrina, ácido
metilmal nico, folato, B12.
unção pancreática ■ licemia, glicose urinária, emoglo ina glicada plasmática, frutosamina
endócrina controle do plasmática, corpos cet nicos plasmáticos ou urinários, teste de resistência
diabetes à insulina MA- .
unção pancreática ■ ipase, amilase.
exócrina
unção renal ■ reatina e ureia plasmáticas.
■ Clearance de creatinina e ureia.
■ roteinúria.
Estado de idratação ■ Densidade urinária, osmolalidade da urina, osmolalidade plasmática.
■ ódio, potássio e cloreto plasmáticos.
Equilí rio acido ásico ■ ás car nico 2
, pressão de gás car nico 2
, icar onato
, pressão de oxigênio 2
.
unção tireoidiana ■ ri-iodotironina , tiroxina 4
, orm nio tireoestimulante .
unção epática ■ Bilirru ina total, direta e indireta.
■ ransaminase glut mica-pirú ica , transaminase glut mica-
-oxaloacética , am nia plasmática, fosfatase alcalina plasmática.
oagulação sanguínea ■ empo da protrom ina , tempo da trom oplastina , fi rinogênio.
Recomendações
■ ecomenda-se a interpretação cautelosa de resultados ioquímicos para a signific ncia

nutricional, principalmente em indi íduos com doenças epáticas, renais, c ncer,
condições críticas e outras condições com retenção ídrica ou desidratação.
Limitações
ão limitações dos indicadores ioquímicos nutricionais e meta ólicos

DAD DE
■ em ra ão da ida-média longa a dias , mudanças específicas na síntese

de al umina podem não ser detectadas precocemente. ortanto, não pode ser
considerada om indicador de alterações precoces do estado nutricional. utras
D
proteínas têm ida-média mais curta e são mais indicadas para a a aliação de
EMA A
mudanças de curto pra o, mas têm custo ele ado e pouca disponi ilidade, como
transferrina a dias , transtirretina a dias , fi ronectina a oras ,
proteína carreadora do retinol a oras , somatomedina a oras
■ as concentrações plasmáticas da al umina, transferrina, transtirretina e fi ronectina
E A
diminuem com o aumento da resposta in amatória. A proteína carreadora do retinol

é pouco afetada pela resposta in amatória aguda, assim como a somatomedina ,
MA A
que não é afetada pelo estresse agudo, resposta in amatória ou exercício físico.
or isso, são mais confiá eis para a aliar o estado nutricional em situações de
estresse, como cirurgias e traumas. orém, o alto custo e a pouca disponi ilidade
são limitações para seu uso na rotina
■ os ní eis plasmáticos da al umina e da transferrina permanecem aixos por algum
tempo após cirurgias ou injúrias significati as. A ra ão é sua passagem temporária
dos asos para o interstício
■ os resultados da al umina e da transferrina plasmática podem ser erroneamente
interpretados de ido ao edema ou à desidratação. s ní eis estão falsamente ele ados
em indi íduos desidratados ou, ao contrário, aixos em situações de edema.
■ com a idade a ançada e o declínio da função epática, o fígado redu a capacidade
de sinteti ar proteínas
■ em casos de deficiência de ferro, os ní eis da transferrina aumentam em proporção
ao d ficit das concentrações do mineral na medula óssea e no fígado. Após a
correção da anemia ferropri a, os ní eis séricos da transferrina são os últimos
índices ematológicos a retornarem ao normal. ortanto, a transferrina é pouco
específica e sensí el
■ quase todos os indicadores proteicos séricos estão em concentrações ele adas na
doença renal cr nica gra e e não ser em para a aliar a condição nutricional
■ a contagem total de linfócitos não é um indicador específico do estado nutricional por
redu ir com o a anço da idade, na presença de aids, radioterapia e outras situações.
Além disso, diminui com a administração de medicamentos imunossupressores
corticosteroides e de agentes quimioterápicos. or outro lado, pode aumentar em
condições de infecção e linfoma
■ em situações que le am à diminuição da al umina plasmática, como a desnutrição e
a síndrome nefrótica, o teste la oratorial que mel or re ete os ní eis plasmáticos de
cálcio é o ioni ado. uando o teste disponí el é o cálcio total, é necessário corrigir
seus ní eis de acordo com a al umina plasmática
■ as alterações no estado de idratação afetam o ematócrito e a emoglo ina. A
retenção ídrica diminui a concentração, enquanto a desidratação aumenta.
41
Instrumentos integrados de avaliação do estado nutricional
Os instrumentos integrados são aqueles que utili am o conjunto de dados de dois ou mais
métodos de a aliação do estado nutricional. Exemplos são a MA ® e a A.
Miniavaliação nutricional
A MAN® é um instrumento rápido, econ mico e não in asi o. indicada para uso em ospitais
ou instituições de longa permanência para idosos. instrumento é aplicado em duas partes. A
primeira parte é c amada de MA ® redu ida M A- , de mini nutritional assessment short form
e inclui seis questões de triagem identifica o risco nutricional .
uando aplicado de forma integral, o instrumento permite a a aliação do estado nutricional. o

início, a MA ® foi alidada para idosos relati amente saudá eis. Mais tarde, foi alidada em
instituições de longa permanência para idosos, com ons ní eis de confiança.
Recomendações
uanto à MA ®
■ recomenda-se, principalmente, seu uso para idosos am ulatoriais ou em domicílio

■ recomenda-se que o a aliador seja em treinado e esteja atento para utili ar o
julgamento profissional ao coletar dados desse instrumento, quando aplicado em
indi íduos em instituições de longa permanência ou ospitali ados. Em outras
pala ras, o a aliador de e ter cuidado para preenc er, de forma correta, as questões
da MA ® em determinadas situações.
Limitações
ão limitações desse instrumento
■ árias questões da MA ® são direcionadas a idosos que i em em domicílio,

independentes, e não para aqueles que residem em instituições de longa permanência
■ pode ser necessário ajustar à cultura rasileira a questão relacionada à ingestão
alimentar da MA ®
■ a MA ® utili ou classificações antropométricas fundamentadas em amostra de
idosos franceses. ortanto, pode ser necessário alidá-la especificamente para a
população rasileira.
Avaliação subjetiva global
A SGA aseia-se em um questionário que inclui par metros da istória e do exame físico nutricional.
instrumento é útil para identificar desnutridos com aumento de risco de complicações. Em e
de ser fundamentada em medidas o jeti as do estado nutricional, que podem apresentar grandes
limitações, emprega o julgamento clínico glo al, com simplicidade e confiança.
42
m grande número de estudos alidou a A em ários am ientes, populações e estados
de doença, como idosos, - c ncer, transplante epático, gastrenterologia e adultos em
diálise. - resultado final da A é glo al e é definido sem que aja somatória de pesos
DAD DE
numéricos e explícitos. u seja, em e da somatória de números, a classificação depende da

subjetividade do avaliador, que com ina os resultados dos ários elementos.
A A é um dos mel ores exemplos de com inação de métodos clínicos. Ela tem
D
características importantes, como simplicidade, reproduti ilidade e o fato de não ser in asi a.
EMA A
Além disso, sua precisão so re as medidas puramente o jeti as do estado nutricional já está
em esta elecida e alidada. A A tem alto ní el de concord ncia clínica.14
E A
ara ajudar a aumentar a sensi ilidade, a A pode ser com inada com outros indicadores
nutricionais o jeti os, como o M . - instrumento tam ém tem capacidade preditora confiá el
MA A
de complicações associadas à nutrição.97
Recomendações
ara esse instrumento
■ recomenda-se a A para uso em am ientes clínicos tradicionais e alternati os

■ pelo fato de utili ar métodos su jeti os de a aliação do estado nutricional,
recomenda-se que o a aliador seja em treinado e experiente
■ recomenda-se que o a aliador reali e a entre ista com o paciente e ou responsá el.
o caso de paciente gra e, incapa de fornecer a istória, o a aliador pode entrar
em contato com os mem ros da família ou com outras pessoas relacionadas
■ recomenda-se que o a aliador esteja atento às alterações da condição ídrica do
paciente no momento de a aliar a modificação no peso
■ na a aliação da capacidade funcional, recomenda-se considerar outras causas de
incapacidade funcional que não a desnutrição.
Limitações
■ ode a er dificuldade de o tenção de informações quando o paciente não está em

condições de informar.
Avaliação subjetiva global gerada pelo paciente
A a aliação su jeti a glo al gerada pelo paciente - A, de patient-generated subjective

global assessment é uma das árias modificações da SGA tradicional. eu o jeti o é tornar
a A mais aplicá el para populações específicas, como pacientes renais - ou com c ncer.
A maior diferença entre a - A e a A tradicional é que o paciente fica responsá el

por completar as quatro questões da istória. o jeti o é a participação direta do a aliado.
om isso, o profissional pode utili ar mel or o tempo na inter enção de pro lemas.
A - A gerou outra modificação a a aliação su jeti a glo al gerada pelo paciente pontuada
scored - A ou - A pontuada . , A PG-SGA pontuada tem o o jeti o de dar resultados
quantitati os. Ela determina, por meio de um sistema de pontos, o impacto de ários sintomas e
condições no estado nutricional do paciente.
Além disso, a - A pontuada não resulta somente na classificação nutricional glo al,
pois tam ém sugere guias para indicação da terapia nutricional. formato foi inicialmente
desen ol ido para a utili ação em pacientes oncológicos, porém, o instrumento não é específico,
sendo recomendado para
■ pacientes ospitali ados ou em tratamento domiciliar

■ instituições de longa permanência
■ outras situações com risco de desnutrição.
Recomendações
uanto à - Aea - A
■ assim como a A tradicional, recomenda-se seu uso para a identificação rápida da

desnutrição
■ recomenda-se que sejam aplicadas por profissionais em treinados.
Limitações
■ A - A e a - A pontuada principalmente são mais demoradas e complexas

de serem executadas do que a A tradicional.
Avaliação nutricional subjetiva global para pediatria
A a aliação nutricional su jeti a glo al A, de subjective global nutritional assessment foi

adaptada da A tradicional e alidada para pediatria. estudo de alidação incluiu crianças
e adolescentes no pré-operatório de grandes cirurgias torácicas ou a dominais, com idade entre
dias e , anos.
A A não usa um sistema rígido de pontuação. Ela dá uma a aliação glo al do estado
nutricional, fundamentada em critérios específicos. omparada a dados o jeti os antropometria
e la oratoriais , a prevalência de subnutrição foi significati amente maior com o uso da A,
além do instrumento apresentar alta sensi ilidade.
A A, quando comparada com a antropometria em crianças gra emente enfermas, com idades
entre dias e anos, apresentou correlação moderada a forte e significati a na classificação do
estado nutricional.
44
Recomendações
uanto à , recomenda-se
DAD DE
■ que o a aliador seja em treinado e experiente para a aplicação da A

■ a escol a de um responsá el informante em familiari ado com a istória da criança.
D
EMA A
Limitações
ão limitações desse instrumento
comparada à A tradicional para adultos, a A é mais complexa, pois inclui

E A
■
questões adicionais em relação à istória da criança e consome mais tempo para
sua aplicação
MA A
■ apresenta estudos que contemplam somente crianças a partir de dias de nascimento.
DIAGNÓSTICOS DE NUTRIÇÃO
a sistematização do cuidado de nutrição, os diagnósticos são a ligação entre a a aliação e a
inter enção. a a aliação, os dados são reunidos e analisados para produ irem diagnósticos de
nutrição. A partir de cada um, são planejadas as condutas e inter enções.
Definição de diagnóstico de nutrição

Um diagnóstico de nutrição é a identificação, ou seja, o rótulo de um pro lema nutricional
existente, cujo tratamento é de responsa ilidade do nutricionista. or definição, todo diagnóstico
de nutrição de e ter a possi ilidade de ser resol ido. Além disso, refere-se a pro lemas já
existentes, não ao risco ou ao potencial de ocorrerem. s diagnósticos de nutrição não podem ser
confundidos com os diagnósticos médicos.
diagnóstico médico é a identificação de uma doença ou condição de alteração de

órgãos específicos ou de sistemas corporais, que pode ser tratada ou pre enida. Um
diagnóstico médico não muda enquanto a doença ou condição existe, por exemplo, no
caso de dia etes melito tipo .4
á o diagnóstico de nutrição é a identificação de um pro lema existente relacionado à

nutrição. odo diagnóstico de nutrição de e ter a possi ilidade de ser resol ido, a partir
da inter enção, ou seja, um diagnóstico de nutrição de e mudar conforme a resposta de
um indi íduo à inter enção. ão exemplos 4
■ so repeso o esidade
■ ingestão excessi a de car oidratos
■ ingestão de tipos de car oidratos em desacordo com as necessidades especificar
■ ingestão irregular de car oidratos
■ ingestão inadequada de fi ras.
45
Muitos profissionais utili am somente a desnutrição ou a obesidade como diagnósticos
de nutrição. Entretanto, eles de em ter foco muito mais amplo, ou seja, além das reser as
corporais de energia e de nutrientes, os diagnósticos de nutrição de em incluir características
anormais da ingestão de nutrientes específicos, da condição clínica ioquímica e dos
comportamentos alimentares.
Padronização dos diagnósticos de nutrição

Atualmente, a falta de padronização é o maior pro lema em relação aos diagnósticos de
nutrição, pois cada profissional ou instituição utili a sua própria definição. ara solucionar a
questão, a Academ of utrition and Dietetics A D prop s uma padroni ação internacional para
os diagnósticos de nutrição.4
A padronização internacional pode facilitar a comunicação e ajudar a descre er mais claramente

os pro lemas o ser ados, as inter enções reali adas e seus resultados. A padroni ação tam ém
pode facilitar a documentação nos prontuários manuais ou eletr nicos e o pagamento dos ser iços
de nutrição. a proposta da A D, os diagnósticos são di ididos em três domínios 4
■ ingestão
■ nutrição clínica
■ comportamento am iente nutricional.
ada domínio proposto pela A D representa características únicas que contri uem para a saúde
nutricional. Dentro dos domínios, á classes e, em alguns casos, su classes. A maioria dos
diagnósticos de nutrição encontra-se no domínio Ingestão. ode a er casos em que o cliente
paciente encontra-se na condição de nen um diagnóstico de nutrição no momento , o que está
contemplado na padroni ação.4
am ém pode ocorrer que, dependendo da complexidade da condição, um paciente ten a mais do

que um diagnóstico de nutrição. orém, dar muitos diagnósticos de uma só e não é indicado.
profissional de e selecionar um, dois ou, no máximo, três de cada e , de acordo com a prioridade
de intervenção imediata.
s diagnósticos de nutrição de em ser aseados na urgência, no impacto e nos recursos

disponí eis para a resolução. Além disso, a inter enção de e ser planejada para cada
diagnóstico de nutrição.
ara sa er mais
Anexo deste Manual tra o modelo adaptado de fic a de identificação de diagnósticos de

nutrição propostos pela A D.
46
INTERVENÇÃO DE NUTRIÇÃO
A próxima etapa da sistemati ação do cuidado de nutrição é a intervenção. essa etapa,
DAD DE
o nutricionista planeja inter enções para solucionar os pro lemas detectados na a aliação do
estado nutricional e descritos de acordo com o s diagnóstico s de nutrição.
D
As inter enções de nutrição são ações planejadas e desen ol idas com a intenção de reali ar
mudanças em comportamentos relacionados, fatores de risco, condições do meio am iente e
EMA A
aspectos do estado de saúde.4 A inter enção de nutrição é composta de duas etapas planejamento
e execução.
E A
Planejamento da intervenção de nutrição

MA A
ara o planejamento da intervenção de nutrição, são necessárias algumas ações uadro .
Quadro 11
PLANEJAMENTO DA INTERVENÇÃO DE NUTRIÇÃO

■ riori ar os diagnósticos de nutrição.
■ Definir os o jeti os da inter enção para cada diagnóstico de nutrição priori ado.
■ elecionar as estratégias e os métodos de inter enção conduta na conduta nutricional, o nutricionista
tomará a decisão dietoterápica para o cliente .
■ Adequar as recomendações conforme as diretri es e os consensos nacionais e internacionais atuali ados.
a falta de diretri es e consensos nacionais e internacionais atuali ados, o nutricionista

de e considerar as recomendações para pessoas saudá eis. -
ara o desen ol imento prático do planejamento, é necessário definir o tipo de intervenção ia

de acesso oral, enteral, parenteral e considerar os conteúdos da intervenção, como
■ adequar macronutrientes e micronutrientes

■ planejar as refeições
■ utili ar a lista de su stituição de alimentos
■ a aliar a necessidade de indicação de suplementos e complementos alimentares
■ promo er a educação nutricional e alimentar continuada
■ estimular a prática de ati idade física e exercício.
Além disso, para o desen ol imento prático do planejamento, de e-se definir quantidade,
frequência e ou duração dos componentes da inter enção, quando necessário. or exemplo,
quanto fornecer de alimento, nutriente, suplemento ou fitoterápico quantas e es na semana por
quanto tempo.
47
Execução da intervenção de nutrição
ara a execução da intervenção de nutrição, são necessárias algumas ações uadro .
Quadro 12
EXECUÇÃO DA INTERVENÇÃO DE NUTRIÇÃO

■ Desen ol er o plano de nutrição em conjunto com o paciente.
■ Definir mudanças comportamentais condutas e estratégias .
■ Ela orar e registrar a prescrição dietética e as anotações do cuidado nutricional.
■ Definir ações profissionais executar diretamente a inter enção, delegar ou coordenar os cuidados
reali ados por outros ou cola orar com os demais profissionais da equipe.
a etapa de execução, de e ser esta elecido o plano de cuidado nutricional por meio de
consultas ou encamin amentos a outros profissionais de saúde ou a instituições que auxiliem no
tratamento dos pro lemas relacionados à nutrição.
egundo o , esolução n , compete ao nutricionista a prescrição

dietética como parte da assistência ospitalar, am ulatorial, em consultório de nutrição e
dietética e a domicílio. A prescrição dietética de e ser ela orada com ase nas diretri es
esta elecidas na a aliação e no diagnóstico de nutrição.
registro da prescrição dietética de e constar no prontuário do cliente, com
■ data
■ alor energético total E
■ consistência da alimentação
■ composição de macro e micronutrientes mais importantes para o caso clínico
■ fracionamento
■ assinatura seguida de carim o, número e região da inscrição no onsel o egional de utrição
do profissional responsá el pela prescrição.
ACOMPANHAMENTO DE NUTRIÇÃO
on ecido como monitoramento ou e olução nutricional, o acompanhamento de nutrição tem
o o jeti o de a aliar a resposta à inter enção que aconteceu de acordo com o diagnóstico de
nutrição e redefinir no os diagnósticos e o jeti os.
ara tanto, de erá determinar o progresso, re er o estado nutricional e reali ar comparação

sistemati ada com a a aliação inicial, as metas propostas e os padrões de referência de
nutrientes.4 A frequência do acompan amento de e ser estimada segundo o diagnóstico e o
o jeti o da inter enção de nutrição.
ara analisar a efeti idade do tratamento clínico e a própria inter enção de nutrição,
á necessidade de reali ar a a aliação continuada para o controle mais racional do
tratamento e a recuperação do estado de saúde e nutricional do paciente. , ,
As ações do nutricionista e a a aliação pré ia tendem a determinar quais ariá eis de igil ncia
nutricional de em ser utili adas para nortear as rea aliações periódicas, re etindo as mudanças
ad indas da intervenção e do acompanhamento.4 s indicadores de monitoramento de nutrição
DAD DE
podem ser organi ados por tipo de atendimento em
■ am ulatorial
D
■ domiciliar
ospitalar.
EMA A
s indicadores a aliados são aqueles identificados no diagnóstico de nutrição. o

acompan amento, é importante erificar as alterações no diagnóstico de nutrição e a necessidade
de solicitação de no os exames la oratoriais. As ferramentas educati as específicas são
E A
elementos importantes para o esta elecimento e a manutenção de á itos alimentares saudá eis.
MA A
As condutas nutricionais de em considerar as necessidades apontadas para o

seguimento das orientações iniciais, a aliar o impacto da inter enção no progresso da
saúde do paciente, o ser ar ariações de necessidades nutricionais e personali ar a
orientação, conforme o estilo de ida indi idual.
De acordo com a esolução do n , Art. , o registro da e olução

nutricional de e constar no prontuário do cliente-paciente, de acordo com os
protocolos preesta elecidos.
Recomendações
ão recomendações
■ os indicadores e as medições de em ser a aliados de acordo com o s diagnóstico s

de nutrição
■ as expectati as do paciente de em ser consideradas
■ os fatores que estimulam ou dificultam o progresso de em ser identificados
■ a decisão entre continuar ou interromper o acompan amento pode ser necessária
■ a alta do paciente cliente de e ser programada.
GESTÃO EM NUTRIÇÃO
O cuidado de nutrição de e ser compreendido e efeti ado como parte do cuidado integral à
saúde dos indi íduos ospitali ados ou em acompan amento de nutrição. esse sentido, ecílio
e Mer 11 apontam que a integralidade do cuidado no ospital e em outros ser iços de saúde
passa necessariamente pelo aperfeiçoamento da coordenação do tra al o de equipe.
ecílio e Mer 11 assinalam que o aperfeiçoamento da coordenação do tra al o de equipe é um

dos desafios nos ospitais contempor neos, pois os ser iços congregam um conjunto de ações em
saúde di ersificadas, especiali adas, fragmentadas e protagoni adas por diferentes profissionais.
Entende-se que, no contexto do cuidado de nutrição, o nutricionista tem papel fundamental, sendo
indutor e qualificador de práticas.
49
a e destacar, porém, que a complexidade da situação de saúde dos indi íduos ospitali ados
exige necessariamente a participação do nutricionista na discussão do plano de cuidado
multidisciplinar, no esta elecimento e no monitoramento de metas terapêuticas integradas, que
dependem da con ergência do tra al o de ários profissionais.
ara a eficácia do cuidado de nutrição, é necessária uma estrutura de gestão do ser iço de nutrição
que integre a nutrição clínica, a produção e a distri uição da alimentação da unidade de alimentação
e nutrição A . Assim, a organi ação dos uxos e processos com foco na segurança alimentar
e na segurança do paciente requer apoio e recursos de informati ação que possam assegurar, no
exercício das oas práticas clínicas, a comunicação efeti a entre essas estruturas.
A qualidade da informação so re a prescrição das dietas, a alimentação indi iduali ada

dos pacientes e o uso de recursos de gastronomia são elementos determinantes para a
garantia das metas terapêuticas da nutrição.
os processos, o sistema informatizado é o recurso preferencial para gerar mapas de controle

de distri uição de refeições, dietas enterais e parenterais e etiquetas de identificação das refeições
para todos os pacientes. Além disso, os sistemas podem facilitar a gestão dos gastos com a
alimentação e permitir a rastrea ilidade completa do processo entre a nutrição clínica, a A e
os outros ser iços.
Gestão pela qualidade

O conceito de controle de qualidade, segundo outo e edrosa, nasceu na década de ,
com a aplicação da carta de controle de qualidade a processos industriais. s esforços para
a mel oria da qualidade rece eram fortes impulsos com a introdução progressi a do controle
estatístico dos resultados que se deseja a atingir em um sistema produti o planejado para
alcançar a qualidade do produto final.
As ferramentas gerenciais, construídas ao longo de décadas, só ti eram aplicação plena no

esforço pós-guerra para a recuperação da economia mundial. outo e edrosa afirmam que,
no apão pós-guerra, em ista da enorme de astação e da necessidade de reconstruir o país,
a técnica criada e desen ol ida pelos americanos encontrou campo fértil para uso. Assim, as
forças americanas de ocupação impuseram aos fa ricantes japoneses a introdução do controle
estatístico de qualidade.
egundo ampos, o controle da qualidade é um conjunto de técnicas gerenciais

que tem o o jeti o de otimi ar o fa er umano, no sentido de se alcançar a qualidade.
onsiste ainda em exercer o controle so re as dimensões da qualidade, ou seja,
locali ar o pro lema, analisar o processo, padroni ar e esta elecer itens de controle de
tal forma que o pro lema não olte a ocorrer.
o escopo da nutrição clínica, os conceitos de gestão e garantia da qualidade podem ser tradu idos
pela necessidade de desen ol imento de
■ protocolos de a aliação e inter enção nutricional

■ manuais de procedimentos
■ indicadores clínicos gerenciais e de qualidade
■ erificações do cumprimento das rotinas descritas como ati idades pri ati as do nutricionista.
Indicadores de qualidade no cuidado de nutrição
Os indicadores da qualidade são ferramentas ásicas para o gerenciamento do sistema

DAD DE
organi acional. Em resumo, são medidas usadas para ajudar a descre er a situação atual de
um determinado fen meno ou pro lema, fa er comparações, erificar mudanças ou tendências e
a aliar a execução das ações planejadas durante determinado período de tempo, em termos de
D
qualidade e quantidade das ações de saúde executadas.

EMA A
egundo a , os indicadores de qualidade podem ser simples ou compostos. s indicadores

simples descre em imediatamente um determinado aspecto da realidade número de leitos
ospitalares implantados ou apresentam uma relação entre situações ou ações relação entre o
número de internações ospitalares de adultos . ão excelentes para reali ar a aliações setoriais
E A
e o cumprimento de pontos do programa de saúde, permitindo conclusões rápidas e o jeti as.

MA A
á os indicadores compostos representam, de forma sintética, um conjunto de aspectos da

realidade o índice de in ação é um indicador que sinteti a o aumento de preços de ários produtos .
Esses indicadores agrupam, em um único número, ários indicadores simples, esta elecendo
algum tipo de média entre eles. ara isso, é preciso definir uma forma de ponderação, ou seja, os
indicadores terão import ncia diferenciada peso para a determinação do resultado final.
As questões relacionadas aos indicadores da qualidade estão em sedimentadas e todos

os pacientes de em ser monitorados de maneira rotineira. A sistematização de e garantir ao
paciente o acesso à mel or assistência de nutrição possí el, tendo como resultado a recuperação
clínica a menores custos. ara tal, de em ser criados programas de qualidade para o mel or
atendimento ao paciente.
Em geral, os programas de garantia de qualidade defendem a utili ação de normas para as

di ersas ati idades inculadas às ações de saúde e têm a finalidade de garantir a qualidade dos
ser iços prestados à população. A gestão de qualidade na assistência clínica nutricional requer
procedimentos como
■ ela oração e padroni ação de guias de oas práticas

■ procedimentos operacionais padrão s
■ instruções de ser iços
■ ela oração e definição dos instrumentos de triagem de risco nutricional
■ a aliação de resultados nutricionais
■ a aliação do estado nutricional com seus respecti os controles de registros
■ ações pre enti as e correti as
■ seguimento de efeitos ad ersos
■ re isão e ajuste dos processos
■ o jeti os em traçados da assistência de nutrição ao paciente internado e am ulatorial.
51
Mensurar a qualidade e os resultados na assistência de nutrição consiste em adequar
o produto às características que ão ao encontro da necessidade dos clientes e, dessa
forma, proporcionar a adequada recuperação nutricional e a garantia da satisfação do
paciente e familiar.
A a ordagem de qualidade da assistência é produto de uma longa e olução, na qual,

durante muito tempo, a única forma de medir qualidade foi a a aliação de desempen o
nas di ersas dimensões técnicas. orém, no sentido atual de qualidade, esta é
definida como a satisfação do cliente e do familiar, os quais são parte integrante do
plano de cuidado.
á indicadores de qualidade que podem ser implementados na prática clínica e administrati a.

er em para a monitoração da assistência nutricional, a coleta criteriosa dos dados e a posterior
análise crítica dos dados, com identificação de possi ilidade de mel orias.
Após a identificação de possi ilidade de mel orias, de em ser esta elecidas as ações necessárias
para correção ou implementadas no as ações que possam atingir a meta da qualidade.
importante selecionar os indicadores de qualidade com ase em alguns critérios, tais como
■ import ncia do que está sendo medido impacto da doença ou risco para a saúde
■ política institucional
■ necessidades identificadas segundo as características da população
■ e idência científica alidade e confiança
■ possi ilidade de comparação com outras instituições nacionais e internacionais.
As metas a serem instituídas para os indicadores clínicos de em ser construídas tendo em ista
a realidade istórica de cada instituição. ara tal, de em ser consideradas metas desafiadoras,
porém possí eis de serem alcançadas.
ais metas para os diferentes indicadores de em ser permanentemente ajustadas aos resultados
encontrados. Dessa forma, os resultados o tidos, quando comparados às metas, de em ser
permanentemente re isados para ajustes e mel orias nos processos a aliados.
ecomenda-se a construção de indicadores agrupados em gerais, com foco na

a aliação da efeti idade dos processos clínicos em nutrição, e naqueles com foco nos
resultados que tragam enefícios diretos à clientela atendida.
52
uadro apresenta exemplos de indicadores de qualidade em assistência de nutrição que
podem ser utili ados no m ito ospitalar e am ulatorial.
DAD DE
Quadro 13
INDICADORES DE QUALIDADE EM ASSISTÊNCIA DE NUTRIÇÃO

D
Âmbito hospitalar
EMA A
Geral ■ orcentagem de triagem de risco nutricional nas primeiras oras de internação.

■ orcentagem de a aliação do estado nutricional nas primeiras oras nos pacientes
com ní el de assistência secundário e terciário.
■ orcentagem de pacientes terciários com registro de acompan amento nutricional
E A
diário.
■ orcentagem de pacientes com tempo de jejum antes do início do procedimento cirúrgico
maior do que oras.
MA A
■ orcentagem de pacientes emodinamicamente está eis, com tempo de jejum maior

do que oras antes do início da terapia nutricional.
Efeti idade ■ orcentagem média de adequação da ingestão energética maior do que do prescrito.
■ orcentagem média de adequação da ingestão proteica maior do que do prescrito.
■ orcentagem de pacientes com estimati a de gasto energético e necessidade proteica.
■ orcentagem de pacientes com perda de peso maior do que durante a internação.
esultado ■ orcentagem de e entos ad ersos na distri uição das refeições temperatura inadequada
dos alimentos, presença de etores, resto e ingestão inadequados, fal a na distri uição
das refeições, insatisfação do cliente .
■ orcentagem de pacientes com plano de cuidado de nutrição.
Âmbito ambulatorial com registro em prontuário
Geral ■ orcentagem de triagem de risco nutricional na primeira consulta am ulatorial.
■ orcentagem de a aliação do estado nutricional seriada nas rea aliações am ulatoriais.
■ orcentagem de pacientes com risco nutricional ou desnutrição em terapia nutricional
enteral ou oral.
Efeti idade ■ orcentagem média de adequação da ingestão energética maior do que do prescrito.
■ orcentagem média de adequação da ingestão proteica maior do que do prescrito.
■ orcentagem de pacientes com estimati a de gasto energético e necessidade proteica
registrada em prontuário.
■ orcentagem de pacientes com perda de peso maior do que durante o seguimento
am ulatorial.
esultado ■ elação agendados atendidos.
■ ercentual de pacientes com encamin amento para a rede ásica após alta do
seguimento am ulatorial.
A gestão na assistência de nutrição proporciona su sídios que orientam o processo de tra al o.

o jeti o é a otimi ação dos ser iços de forma a ampliar a atuação da assistência prestada, com
foco na qualidade, eficácia e eficiência dos processos. A gestão com foco na qualidade fornece
ferramentas que possi ilitam a erificação de conformidades e não conformidades nos diferentes
ser iços em que o nutricionista atua.
COMUNICAÇÃO
Em uma equipe multidisciplinar de saúde, a comunicação é uma necessidade ital, pois é
imperati o comunicar-se com eficácia. ara que o tra al o em equipe seja em-sucedido, é
fundamental que aja comunicação adequada por meio de uma postura de a ertura e confiança.
ara a er comunicação adequada, são necessários o recon ecimento das competências e
a autonomia dos grupos profissionais para que se possa contar com os seus con ecimentos
próprios, com responsa ilidade e integridade de todos os elementos.
egundo Axelrod, todos os componentes da comunicação são constituídos de agentes que

interagem entre si e entre suas unidades, com relações de dependência e in uência em uma
din mica constante e não linear, que caracteri a um sistema complexo.
A comunicação em uma equipe pressupõe que os diferentes profissionais estejam empen ados
em alcançar os o jeti os comuns do cuidado de saúde do paciente, recon ecendo a sua
interdependência. paciente de e ser o centro das ações e o agente do processo de cuidado.
A comunicação é um dos meios mais efica es para a mudança de atitude, já que

constitui a essência ital à condução dos omens, de endo estar alin ada à missão e à
isão estratégica das instituições.
Em relação às ferramentas para a comunicação entre diferentes profissionais que ofertam

cuidados aos pacientes, destaca-se o papel do prontuário, em sua forma tradicional ou eletr nica,
da sistemati ação do cuidado e dos encontros reuniões para a discussão de casos e construção
de planos terapêuticos multidisciplinares.
m dos principais métodos para consecução da padroni ação da comunicação entre

profissionais de saúde é a estruturação dos relatórios ou dos prontuários. ma das formas
mais utili adas é o modelo estruturado de preenc imento das informações de saúde.
egundo arris e cola oradores, o modelo estruturado de preenc imento das informações de
saúde redu o uso de textos li res normalmente escritos à mão e aumenta o uso de códigos que
conten am um significado específico para que, assim, seja possí el a digitali ação. A usca pela
codificação das terminologias em saúde é o ponto-c a e para o início da padroni ação da
comunicação.
istemati ar o cuidado por meio de instruções de ser iços ou manual de s constrói

a comunicação interprofissional e multidisciplinar.
s documentos de em descre er as rotinas da atenção ao paciente internado, am ulatorial

ou ainda domiciliar. De em descre er tam ém os instrumentos de triagem de risco nutricional
utili ados, os métodos de a aliação do estado nutricional, a frequência e o período de rea aliação
dos pacientes.
am ém de em ser incluídos quais registros em prontuários de em ser reali ados anamnese

nutricional, indicadores de diagnósticos de nutrição, plano terapêutico e condutas nutricionais .
O prontuário é a ferramenta multidisciplinar de comunicação interprofissional e multidisciplinar.
Padronização de anotações no prontuário

prontuário do paciente é uma ferramenta de troca de informações que promo e e auxilia a
coordenação de ati idades de todos os mem ros en ol idos no cuidado. Em ora a comunicação
er al seja informati a e importante, ela não su stitui a necessidade da documentação escrita.
54
A padroni ação do estilo de anotações no prontuário é uma importante ferramenta de
comunicação, pois alcança todos os profissionais en ol idos com o paciente, além de
ser uma exigência para o respaldo legal do tra al o profissional.
DAD DE
ale salientar que o paciente tem direito à informação do seu estado de saúde e so re os cuidados
prestados no ospital, em ní el am ulatorial ou domiciliar. As anotações de prontuário de em ser
D
passí eis de re isão e compreensão por qualquer outro profissional da área de saúde. or isso,
EMA A
de em ser sucintas, informati as, precisas e completas.
As anotações desorgani adas, superficiais ou ilegí eis re etem descrédito na competência

profissional. uando um profissional não documenta por escrito o cuidado de nutrição no
prontuário, considera-se que nunca ten a atendido o paciente.
E A
As anotações no prontuário seguem a padroni ação da descrição dos diagnósticos de

MA A
nutrição, com complementação de dados da inter enção reali ada, dos planos e de
qualquer outra informação pertinente.
Considerações sobre anotações no prontuário
nutricionista, ao transcre er frases, de e escre er exatamente o que o paciente disse, entre

aspas, e usar somente a re iações padroni adas. Além disso, de e utili ar o estilo o jeti o na
escrita, em e de pronomes pessoais eu, nós, para mim . or exemplo, em e de escre er eu
ac o que as necessidades calóricas estão aumentadas , preferir as necessidades calóricas do
paciente estão ele adas .
As regras de gramática não precisam ser rigorosas e não precisam ser utili adas sentenças
completas quando os pensamentos estão expressos de maneira clara. ara ser arqui ada no
prontuário físico, cada anotação de e ser impressa em papel, carim ada com as credenciais
número do consel o profissional e assinada.
De em ser registradas no prontuário somente informações que façam parte do cuidado do paciente.
ão de em ser transcritos comentários pessoais so re o paciente ou mem ros da família. Além
disso, não de em ser incluídas críticas de cuidados anteriores, de anotações incompletas ou de
ausência de anotações por parte de outros mem ros da equipe.
Passos para documentação nutricional
Após a a aliação, o nutricionista de e identificar o s pro lema s diagnósticos de nutrição

prioritário s . A anotação de e ser iniciada no formato pro lema, E etiologia e indicadores
E para cada diagnóstico de nutrição.
Exemplo de anotação iniciada no formato E
■ ingestão insuficiente de energia estimada - .

■ E associada à má dentição
■ conforme e idenciada pelo relato do paciente, exame físico e perda de g nos
últimos meses.
55
A documentação nutricional tam ém de e conter os dados da inter enção, as sugestões de
dados de inter enção que podem ser registrados, após a descrição do E , e o plano de terapia
nutricional, com os seguintes itens
■ tipo de dieta
■ método ou ia de alimentação sugerida
■ mudanças na dieta
■ indicação de suplementos ou complementos alimentares
■ solicitação para auxílio na alimentação.
De em ser incluídos na documentação a expectati a de aderência do paciente ao tratamento, o

plano de educação, como futuras instruções indi iduais ou em grupo, a necessidade de entrega
de materiais educati os específicos e o plano de acompan amento.
am ém de em ser inseridos dados so re referências para consultas, a aliação ou

acompan amento por outros profissionais e o moti o do pedido de consulta. As orientações e
o plano para alta ospitalar com resumo do istórico nutricional do paciente, com ariações ou
mudanças possí eis do quadro clínico tam ém de em constar na documentação.
Exemplo de anotação completa de um diagnóstico e demais ações do cuidado

nutricional ngestão insuficiente de energia estimada, associada à má-dentição,
conforme e idenciada pelo relato do paciente, exame físico e perda de g nos últimos
meses. rientado para aumentar a ingestão de alimentos concentrados em energia
e adequação na consistência. Entregue material escrito. Aparente oa compreensão.
ode a er necessidade de indicação de complemento nutricional oral caso não aja
sucesso com alimentação normal. Encamin ado ao dentista.
■ CONCLUSÃO
om ase no exposto, fica e idente a rele ncia do nutricionista na sistemati ação do cuidado de
nutrição. om suas a ilidades e competências, o nutricionista é capa de identificar as prioridades
em todas as etapas da assistência ao paciente cliente, en ol endo outros atores, como a equipe,
familiares e cuidador.
Entretanto, as ações não podem ser isoladas, ou seja, é necessária a articulação entre o hospital
e os demais serviços da rede de atenção à saúde. o jeti o é a alta ospitalar orientada para
garantir a continuidade do cuidado fora do ospital, após pactuação de instrumentos, como lin as
de cuidado e sistemas de informação integrados.
A ela oração da proposta de sistemati ação do cuidado de nutrição para pacientes em am iente
ospitalar, am ulatorial e domiciliar é rele ante para nortear a organi ação e a aliação do cuidado.
Espera-se que a sua implementação gere excelência no atendimento nutricional.
am ém espera-se que pacientes clientes, além de manterem ou recuperarem o estado nutricional,

possam apresentar e olução clínica fa orá el, com redução de custos e riscos significati os.
Este manual orientati o é um marco na sistemati ação do cuidado de nutrição no Brasil. Além de
otimi ar o tempo do nutricionista, ele propõe ações eficientes, efica es e efeti as.
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Como citar este documento
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istemati ação do cuidado de nutrição. ão aulo As ran .
■ ANEXO
PADRONIZAÇÃO DOS DIAGNÓSTICOS DE NUTRIÇÃO
(continua)
(continuação)
■ AUTORES
Adriana Garófolo utricionista. Especiali ação em utrição Materno- nfantil pela ni ersidade ederal de
ão aulo E . Mestre e Doutora em utrição pela E . Diretora do nstituto Adriana A -
A Assistência, Ensino e esquisa. utricionista na ão aulo ncologia. ertificada pela European
ociet for linical utrition and Meta olism E E em utrição línica e erapia utricional.
Ana Paula Alves da Silva utricionista pela ni ersidade ederal do io de aneiro . Mestre em
aúde ú lica pela aculdade de aúde ú lica da ni ersidade de ão aulo. Especiali ação em Admi-
nistração ospitalar pela aculdade de aúde ú lica da ni ersidade de ão aulo. Diretora do er iço de
utrição do nstituto da riança do ospital das línicas da aculdade de Medicina da ni ersidade de ão
aulo M . oordenadora eral do urso de Especiali ação em utrição línica em ediatria do
nstituto da riança M .
Bernardete Weber utricionista pela ni ersidade do io dos inos . Doutora em iências pela
ni ersidade de ão aulo . Mestre em Educação pela ontifícia ni ersidade atólica do io rande
do ul . Especiali ação em Administração ospitalar pela . MBA em estão pela .
uperintendente de ualidade e esponsa ilidade ocial do ospital do oração or .
Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição/Departamento de Atenção Básica/Secretaria de Atenção

à Saúde/Ministério da Saúde
Cristina Martins utricionista pela ni ersidade ederal do araná . Doutora em iências Médi-
cas efrologia pela ni ersidade ederal do io rande do ul . Mestre em utrição línica pela
e or ni ersit . Dietista- utricionista egistrada pela Academ of utrition and Dietetics A D .
Especialista em utrição enal pela A D. línica ertificada em uporte utricional pela American ociet
of arenteral and Enteral utrition A E . Especialista em uporte utricional Enteral e arenteral pela
ociedade Brasileira de utrição arenteral e Enteral B E . Especiali ação em utrição línica pela .
Especiali ação em Alimentação e utrição pela . oordenadora do etor de utrição da undação
ró- enal Brasil. efe do er iço de utrição da línica de Doenças enais de uriti a. Diretora eral do
nstituto ristina Martins de Educação em aúde. Diretora eral da oluções utriti as - uriti a.
Denise Marco utricionista. Diretora do entro ntegrado de utrição . MBA Executi o em Mar eting
com ênfase em estão de essoas pela Escola uperior de ropaganda e Mar eting de orto Alegre E M .
ós-graduada em utrição línica pelo entro ni ersitário ão amilo. Especialista em utrição arenteral
e Enteral.
Eliane Moreira Vaz utricionista pela ni ersidade do Estado do io de aneiro. Doutora em utrição -
ni ersidad de ranada Espan a. Mestre em utrição umana - nstituto de utrición ecnología de los
Alimentos - ni ersidad de ile ile. Especiali ação em Dietoterapia pela ni ersidade ederal luminen-
se. esidência em utrição línica - ospital de panema . rofessora ni ersidade ederal do io de
aneiro Aposentada . utricionista línica. Editora ientífica da e ista da Associação Brasileira de utrição
A B A . ecretária da Associação Brasileira de utrição A B A .
Lara Cristiane Natacci utricionista. Doutoranda em Educação em aúde na aculdade de Medicina da

ni ersidade de ão aul . Mestre em iências pela aculdade de Medicina da . Especiali ação
em utrição línica uncional pela ni ersidade irapuera E . Especiali ação em Distúr ios do om-
portamento Alimentar pela ni ersité de aris ené Descartes - aris, rança. Especiali ação em Bases
isiológicas da utrição no Esporte pela ni ersidade ederal de ão aulo E . ormação em oac
de Bem-Estar pela are olution e American ollege of ports and Medicine.
Luciana Zuolo Coppini utricionista pelo entro ni ersitário ão amilo. Mestre em iências pela ni-
ersidade de ão aulo. Especialista em terapia nutricional parenteral e enteral pela ociedade Brasileira de
utrição arenteral e Enteral B E . Diretora do entro ntegrado de utrição .
Marcia Samia Pinheiro Fidelix utricionista pela ni ersidade ederal de Alagoas A . Mestre em
iências pelo rograma de ós-graduação em utrição umana Aplicada da ni ersidade de ão
aulo . Especiali ação em utrição ospitalar em ardiologia pelo nstituto do oração da aculdade
de Medicina da ni ersidade de ão aulo n or- M . Especialista em utrição Enteral e arenteral
pela ociedade Brasileira de utrição arenteral e Enteral B E . Especiali ação em Alimentos uncionais
e Mar eting pelo nstituto acine. Especialista em utrição línica pela Associação Brasileira de utrição
A B A . Docente do entro ni ersitário E MA . Editora erente da e ista da Associação Brasileira
de utrição A B A . residente da Associação Brasileira de utrição A B A .
Mayumi Shima utricionista línica ênior do ospital sraelita Al ert Einstein. Especialista em utrição
ospitalar pelo nstituto entral do ospital das línicas, aculdade de Medicina da ni ersidade de ão
aulo - M . Especialista em utrição arenteral e Enteral pela ociedade Brasileira de utrição
arenteral e Enteral B E . Especialista em utrição línica pela Associação Brasileira de utrição A -
B A . Especiali ação em utrição uncional pela onsultoria.
Nivaldo Barroso de Pinho Mestre em utrição umana pela ni ersidade ederal do io de aneiro
. Especialista em utrição ncológica A. acilitador acional do onsenso em utrição nco-
lógica olumes e . rgani ador do nquérito Brasileiro de utrição ncológica do A. efe do er iço
de utrição do nstituto acional do ncer.
Rita Maria de Medeiros Especialista em Bioquímica da utrição pela ni ersidade ederal do io rande do
orte . Especialista em erapia utricional arenteral e Enteral pela ociedade Brasileira de utrição
arenteral e Enteral B E . utricionista linica do ospital Monsen or alfredon urgel e da nidade
de utrição e irurgia do Aparel o Digesti o AD .
Sandra Regina Justino da Silva utricionista. Doutora em iências pela ni ersidade ederal de ão
aulo E . Especialista em utrição línica. Especialista em Administração ospitalar. utricionista
línica da nidade de erapia ntensi a do ospital de línicas da ni ersidade ederal do araná .
Mem ro da EM do ospital de línicas da . Mem ro do omitê de tica em esquisa para eres
umanos do ospital de linicas da . residente do Departamento de utrição da ociedade de erapia
ntensi a aranaense A . residente do rupo de Estudo em utrição da Associação de Medicina
ntensi a Brasileira AM B .
Virgínia Nascimento utricionista pela ni ersidade ederal do io de aneiro . Mestre em Edu-

cação e aúde pela . Especiali ação em isiologia Digesti a pela . rofessora Adjunta da
Aposentada . utricionista línica. Diretora esponsá el línica de rientação utricional - .
rgani adora do rograma de Atuali ação em utrição línica . ice-presidente da Associação
Brasileira de utrição A B A .

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Organizadora

Marcia Samia Pinheiro Fidelix

Associação Brasileira de Nutrição

Apoio: ANEES e CONBRAN

Associação de Nutrição do Estado do Espírito Santo – ANEES

Capa: Sandra Perruci

S623 Manual Orientativo: Sistematização do Cuidado de Nutrição / [organizado pela] Associação

Catalogação na publicação: Matilda Schütz Minuzzo - CRB 10/2196

É proibida a duplicação ou reprodução deste Manual Orientativo: Sistemati-

A diversidade de métodos referentes à operacionalização e ao atendimento

Marcia Samia Pinheiro Fidelix

A integralidade, em suas diferentes dimensões, e a reorgani ação tecnológica constituem

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importantes enefícios para o tratamento. De acordo com a esolução do onsel o ederal de

■ registrar, em prontuário do cliente paciente, a prescrição dietética e a e olução nutricional de

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Modelo de classificação de ní eis

Método do exame ioquímico

lanejamento da inter enção

Acompan amento de nutrição ecomendações

estão em nutrição estão pela qualidade

adroni ação de anotações

Academ of utrition and Dietetics A D , incluem 4

■ a aliação do estado nutricional do paciente

■ identificação de metas terapêuticas

■ escol a das inter enções a serem implementadas

interferir negati amente no planejamento e na atenção dietética ao paciente.5

o Brasil, os cuidados relati os à alimentação e à nutrição, oltados a promoção e proteção da

Esta elecendo-se as diretri es para a organi ação do componente ospitalar da A , o o jeti o é

As disposições da se aplicam a todos os ospitais, pú licos ou pri ados, que prestem

DIRETRIZES DA POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO HOSPITALAR

om relação à estruturação da assistência hospitalar, a define que de erão ser

TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL

Após a triagem, o paciente pode ser classificado em ,

■ não é de risco, mas de e ser rea aliado em inter alos regulares

■ índice de massa corporal M ou circunferência do raço

á ários instrumentos para reali ação da triagem, como

■ Mini utritional Assessment M A Minia aliação utricional MA ®

SEÇÕES DO QUESTIONÁRIO DE MINIAVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Avaliação Subjetiva Global

Assim, a A tem sido considerada um método para diagnosticar e classificar a desnutrição.14

■ percentual de perda de peso nos últimos meses

Nutritional Risk Screening

pode ser aplicado independentemente da doença e da idade. or não excluir grupos

recomendada para uso em locais com pacientes de aixo risco.

tam ém adiciona a idade a ançada anos como fator de risco. instrumento

inter enção de nutrição para os pacientes desnutridos.

é recomendado pela European ociet of arenteral and Enteral

detecta a desnutrição ou o risco de desen ol ê-la durante a internação hospitalar.5

Em estudo multicêntrico, multinacional, com . pacientes ospitali ados, os resultados do

Screening Tool Risk Nutritional Status and Growth

■ presença de doença de alto risco ou cirurgia de grande porte pre ista

instrumento é de aplicação fácil e rápida em média, minutos e apresenta resultados

Malnutrition Screening Tool

Malnutrition Universal Screening Tool

M é aplicado a adultos, idosos, lactantes e gestantes, principalmente na comunidade, mas

A E E , em suas diretri es pu licadas em ,25 recomenda o M para a

M tam ém tem o o jeti o de identificar a o esidade M g m2 . instrumento utili a

■ perda não intencional de peso passado

■ o instrumento de triagem de risco nutricional de e ser escol ido de acordo com a

■ de e a er treinamento adequado ao profissional que irá aplicar o instrumento de triagem.

ou com doenças cr nicas em estágio a ançado. Alguns diagnósticos e condições