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NUTRIÇÃO ENTERAL APLICADA

173 minutos
 Aula 1 - Conceitos Gerais
 Aula 2 - Nutrição Enteral I
 Aula 3 - Nutrição Enteral II
 Aula 4 - Nutrição Enteral III
 Aula 5 - Revisão da unidade
 Referências
Aula 1
CONCEITOS GERAIS
Nesta aula, veremos os principais conceitos de Terapia Nutricional Enteral, os seus protocolos
assistenciais e a sua presença nos ambientes hospitalares, domiciliar e ambulatorial.
32 minutos
INTRODUÇÃO
Olá, estudante! Nesta aula, veremos os principais conceitos de Terapia Nutricional Enteral, os seus protocolos
assistenciais e a sua presença nos ambientes hospitalares, domiciliar e ambulatorial. Também, falaremos
sobre Terapia Nutricional Enteral Precoce. Esse conhecimento é de extrema importância para o nutricionista,
pois essa terapia está associada à diminuição dos riscos de complicações e do tempo de internação, assim
como evita perda de massa magra, entre outras condições, que veremos nesta unidade. A Terapia Nutricional
Enteral visa à manutenção e/ou recuperação do estado nutricional do indivíduo. Como futuros nutricionistas,
é muito importante conhecer e saber aplicar esse tipo de terapia para os futuros pacientes. Bons estudos!
https://www.colaboraread.com.br/integracaoAlgetec/index?usuarioEmail=LORRANLOPES71%40GMAIL.COM&usuarioNome=LORRAN+DA+CONCEIÇÃO+LOPES&disciplinaDescricao=&atividadeId=3675593&ati… 1/38
NUTRIÇÃO ENTERAL
Iniciaremos os nossos estudos sobre a definição de nutrição enteral. Segundo Waitzberg (2009), entende-se
por Terapia de Nutrição Enteral (TNE) um conjunto de procedimentos terapêuticos empregados para
manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio da nutrição enteral. Dentre as possíveis
definições de nutrição enteral, uma das mais abrangentes e gerais é a da RDC nº 63, de 6 de julho de 2000,
que define a nutrição enteral como todo e qualquer
Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou
combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada
para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente
para substituir ou completar a alimentação oral de pacientes desnutridos ou não,
conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou
domiciliar, visando à síntese ou à manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
— (Brasil, 2000, [s. p.])
A assistência à saúde visa promover saúde e bem-estar aos pacientes e está presente em âmbito hospitalar,
ambulatorial e domiciliar, buscando proporcionar ao paciente o cuidado de acordo com a gravidade de sua
doença. A nutrição enteral também está presente nestes três cenários, principalmente no ambiente
hospitalar, onde, geralmente, essa terapia tem início. A TNE se faz necessária em pacientes que se encontram
incapazes de se alimentarem por via oral e que tenham o trato gastrointestinal funcionando. A Equipe
Multidisciplinar em Terapia Nutricional (EMTN) é responsável por implementar as boas práticas de nutrição
clínica dentro do ambiente hospitalar. Ela é regulamentada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa), e é composta por, pelo menos, um enfermeiro, um nutricionista, um médico e um farmacêutico.
Esses profissionais são responsáveis por elaborar e seguir protocolos específicos de atendimento, prescrição e
monitoramento de pacientes que estão em uso da TNE (Waitzberg, 2017).
Durante a internação hospitalar, na maioria das vezes, os pacientes são identificados como candidatos
potenciais a utilizar a TNE após a alta hospitalar. Essa identificação também pode acontecer em ambiente
ambulatorial, nesses casos, os pacientes são direcionados e orientados à utilização de Terapia Nutricional
Enteral Domiciliar (TNED). A TNED tem a finalidade de melhorar ou manter o estado nutricional dos pacientes,
dessa forma, melhora a qualidade de vida e reduz os custos aos serviços de saúde; é permeada pela interação
do cuidador, paciente e equipes de saúde que atuam nesse serviço (Waitzberg, 2017).
A nutrição adequada diminui a morbidade e a mortalidade. Diretrizes apontam que há benefícios na nutrição
precoce de pacientes hospitalizados, reduzindo a duração e a gravidade na fase catabólica da doença
(McClave et al., 2016).
A nutrição enteral precoce é aquela iniciada nas primeiras 48 horas após a cirurgia ou internação. Quando
aplicada a doentes críticos, ela tem o intuito de fornecer nutrição adequada tanto de macronutrientes quanto
de micronutrientes, sempre de acordo com as necessidades individuais de cada paciente, dessa forma,
modula a resposta inflamatória e o estresse oxidativo, atenuando a gravidade da doença, evitando
complicações. A nutrição adequada, além de evitar complicações, melhora a imunocompetência e a
cicatrização de lesões (Waitzberg, 2017).
NUTRIÇÃO ENTERAL I
Para garantir que haja qualidade assistencial nos cuidados dos pacientes, houve a necessidade de agrupar e
padronizar condutas e, a partir disso, tivemos a origem de algumas sociedades e comissões nacionais e
internacionais relacionadas ao atendimento à saúde e à terapia nutricional. Atualmente, temos a ASPEN
(American Society of Parenteral and Enteral Nutrition), a ESPEN (European Society of Clinical Nutrition and
Metabolism), a Felanpe (Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral Y Enteral), ESPGHAN (European
Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) e a SBNPE (Sociedade Brasileira de
Nutrição Enteral e Parenteral). São sociedades e comissões de extrema relevância quanto à padronização de
práticas seguras, à divulgação de parâmetros clínicos e às recomendações de nutrientes para inclusão na
terapia nutricional. As atualizações periódicas destes critérios permitem o aprimoramento na qualidade da
assistência, com adequações resultantes da consideração de novos estudos, e padronizam os processos de
terapia nutricional (Waitzberg, 2017).
Dentre essas recomendações, temos a da ASPEN, que recomenda a inclusão de profissionais qualificados e
com conhecimento em terapia nutricional. Através desta recomendação, temos a Portaria nº 272/1998 e a
RDC nº 63/2000, que preconizam que os hospitais formem um grupo de profissionais especializados e
integrados, conhecido como Equipe Multidisciplinar em Terapia Nutricional (EMTN). Cada profissional dentro
desta equipe tem atribuições bem definidas de acordo com a legislação, sempre com o objetivo de garantir a
eficácia e a segurança da Terapia Nutricional. Essa equipe também é responsável por implementar e seguir as
boas práticas de nutrição clínica, sendo encarregada de garantir que a triagem e a avaliação nutricional sejam
realizadas para todos os pacientes admitidos no hospital (Brasil, 2000).
A atenção domiciliar é uma modalidade assistencial que envolve ações de promoção à saúde, prevenção e
tratamento a indivíduos com necessidade de reabilitação, recuperação ou manutenção clínico-nutricional no
ambiente domiciliar. A Terapia Nutricional Domiciliar (TND) faz parte dos cuidados de assistência à saúde no
domicílio e compreende a Terapia Nutricional Enteral Domiciliar (TNED), a Terapia Nutricional Parenteral
Domiciliar (TNPD) e o Suplemento Oral Domiciliar (SOD). A prática destas terapias em ambiente domiciliar é
importante não só para promover um ambiente mais humanizado ao paciente mas também para a sociedade,
visto que reduz custos com saúde e otimiza leitos hospitalares. A TND também deve ser realizada por uma
Equipe Multidisciplinar em Terapia Nutricional (EMTN) (Braspen, 2018).
Já a assistência ambulatorial acompanha tanto pacientes pós-alta hospitalar como pacientes oriundos de uma
demanda externa. Ela é de extrema importância para o atendimento e o acompanhamento dos pacientes que
estão em TNED e que não estão vinculados a uma assistência domiciliar privada (homecare) ou pública.
O suporte nutricional faz parte do cuidado essencial do paciente crítico em Unidades de Terapia Intensiva
(UTI). Reconhece-se a necessidade de implementar de forma precoce a Terapia Nutricional, pois há benefícios
tanto nutricionais quanto não nutricionais, dentre eles, a manutenção da microbiota intestinal e a redução do
processo inflamatório e oxidativo, com consequente minimização da Síndrome da Resposta Inflamatória
Sistêmica (SIRS) (Braspen, 2018).
A Terapia Nutricional é um componente fundamental para o tratamento de pacientes cirúrgicos,

especialmente os mais graves, que são mais catabólicos e imunodeprimidos. As diretrizes apontam que há
benefício da nutrição enteral precoce, incluindo a diminuição da resposta metabólica ao trauma, preservação
da massa intestinal e diminuição da permeabilidade intestinal, reduzindo tempo de internação e a
morbimortalidade (Waitzberg, 2017).
Nutrição enteral II
Dentro da Terapia Nutricional, temos as boas práticas, as quais são regulamentadas por legislação federal,
que é um conjunto de medidas que devem ser seguidas e aplicadas em todo o processo de Terapia
Nutricional, visando sempre garantir a qualidade sanitária dos produtos e serviços oferecidos. A EMTN é
responsável por implementar essas boas práticas e assegurar que elas sejam seguidas, como também por
toda e qualquer conduta referente à Terapia Nutricional, que vai desde solicitação de exames laboratoriais,
avaliação e determinação das necessidades nutricionais, intervenção nutricional para que se consiga atingir a
reabilitação do paciente, elaboração da prescrição, avaliação, manipulação, checagem, administração, entre
outros. Cabe também à EMTN estabelecer as diretrizes técnico-administrativas, assegurar condições ideais em
todas as etapas, capacitar os profissionais com educação continuada, estabelecer protocolos e controles de
avaliação, indicação e prescrição nutricionais, documentar os resultados, promover auditorias periódicas,
desenvolver e atualizar os procedimentos. Todos os profissionais envolvidos devem estar cientes dos
benefícios e riscos da Terapia Nutricional, inclusive os pacientes devem ser bem orientados e encorajados
para que tenham uma boa adesão ao tratamento. (Waitzberg, 2017; Brasil, 2000).
Os indivíduos que, por algum motivo, não estão conseguindo atingir a ingestão de suas necessidades
nutricionais por via oral, mas que a parte estrutural do trato gastrointestinal esteja preservada e em
funcionamento parcial ou integralmente, são fortes candidatos a receberem nutrição enteral. Sua indicação
pode ser realizada durante a internação hospitalar, em acompanhamento ambulatorial ou domiciliar, e deve
ser realizada o mais precoce possível, visto que o impacto da desnutrição em pacientes hospitalizados é
grande, como piora na cicatrização, maior tempo de hospitalização, aumento das complicações infecciosas,
mortalidade e aumento nos custos de saúde (Braspen, 2018).
A desnutrição hospitalar é fator de risco independente para morbidade e mortalidade. A taxa de desnutrição
em pacientes hospitalizados varia entre 20% e 50% e, durante a hospitalização, a desnutrição tem uma piora
progressiva, principalmente em idosos e pacientes críticos. Em 1998, o inquérito brasileiro, conhecido como
IBRANUTRI, avaliou 4 mil pacientes internados na rede pública hospitalar de vários estados brasileiros,
confirmando a prevalência da desnutrição em 48,1% dos pacientes. Há 20 anos, estes dados foram
publicados, e o cenário permanece imutável até os dias atuais, pois, em 2016, outro estudo (com
aproximadamente 30.000 pacientes) corroborou a manutenção da alta prevalência de desnutrição em
pacientes hospitalizados (Braspen, 2018).
Quando o paciente tem alta hospitalar, mas tem indicações de Terapia Nutricional Domiciliar, é imprescindível
que ele esteja hemodinamicamente e metabolicamente estável, tolere a terapia indicada, sua residência
possua um ambiente em condições adequadas para a prática da TND e tenha a presença de um cuidador que
compreenda as orientações sobre a Terapia Nutricional que a equipe de EMTN fará e acompanhará através da
elaboração de um protocolo de avaliação clínico-nutricional domiciliar, o qual possibilitará que estes
profissionais acompanhem todo o processo (Braspen, 2018; Waitzberg, 2017).
Muitos estudos e diretrizes indicam benefícios atribuídos na nutrição precoce dentro das primeiras 24 horas
da internação e não mais tarde que 48 horas, desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável, seja
após trauma, cirurgias de grande porte, paciente queimado, paciente crítico, enfim, essas recomendações
estão descritas em diretrizes internacionais e pelas Diretrizes Brasileiras em Terapia Nutricional (Diten)
(McClave et al., 2016; Waitzberg, 2017).
VIDEO RESUMO
Olá, estudante! No vídeo desta aula, você identificará os protocolos assistenciais de Nutrição enteral,
conhecerá a Terapia Nutricional Enteral nos ambientes hospitalar, domiciliar e ambulatorial e entenderá a
importância da nutrição enteral precoce na recuperação dos pacientes. Você, como futuro profissional
nutricionista, deve entender e conhecer sobre a Terapia Nutricional Enteral dentro destes três ambientes
diferentes e a importância de inseri-la precocemente.
 Saiba mais
Neste link, você acessará o site oficial do Hospital A. C. Camargo e poderá conhecer mais sobre a nutrição
enteral.
Aula 2
Nesta aula, veremos os principais conceitos de Terapia Nutricional Enteral e suas indicações e
contraindicações.
35 minutos
INTRODUÇÃO
Nesta aula, veremos os principais conceitos de Terapia Nutricional Enteral e suas indicações e
contraindicações. Trataremos sobre as vias de acesso, os tipos de sondas/equipos e os métodos de
administração, assim como falaremos sobre complicações, cuidados e prevenção da contaminação em
Terapia Nutricional Enteral. Esse conhecimento é de extrema relevância na atuação do nutricionista, como
também é fundamental para a orientação dos pacientes quanto aos cuidados e à prevenção de contaminação
e nos casos de complicações. Como futuro nutricionista, é muito importante conhecer e saber aplicar esse
tipo de terapia para os futuros pacientes. Bons estudos!
NUTRIÇÃO ENTERAL
Inicialmente, entenderemos quais são as indicações e as contraindicações do uso da Terapia Nutricional

Enteral (TNE).
A TNE é entendida como um conjunto de procedimentos terapêuticos empregados para manutenção ou

recuperação do estado nutricional, por meio da nutrição enteral. A nutrição enteral entra em cena quando a
ingestão oral do paciente é inferior a 60% das necessidades nutricionais diárias e nos casos de desnutrição.
Dessa forma, ela permite complementar para que se consiga atingir as necessidades proteico-calóricas e as
necessidades mínimas diárias de vitaminas e minerais (Waitzberg, 2017).
Para indicar a TNE, primeiramente, deve-se verificar a funcionalidade do trato digestivo, o qual deve estar
funcionando mesmo que parcialmente. Caso ele não esteja funcionando, a TNE é contraindicada.
A oferta de nutrientes por via digestiva colabora para a manutenção da microbiota intestinal, modula o
sistema imunológico intestinal e está associada à menor incidência de complicações infecciosas em pacientes
cirúrgicos. A TNE só deve ser instituída quando for verificada a necessidade de utilizá-la por, pelo menos, cinco
a sete dias. A TNE é indicada nos casos de pacientes críticos com jejum superior a três dias (Kreymann et al.,
2006).
Para escolha da via de acesso que será administrada a nutrição enteral, deve-se estimar o tempo pelo qual a
TNE será necessária, para então proceder à escolha da melhor via de acesso. Quando o tempo previsto para
utilização da TNE é de curto prazo (menos que seis semanas), a administração da nutrição enteral é realizada
via sonda nasoenteral. A sonda é de material biocompatível com poliuretano ou silicone, é macia e flexível.
Para o acesso nasoenteral, a sonda é inserida pelo nariz e pode ser em posição gástrica (no estômago),
conhecida como nasogástrica, ou em posição nasoduodenal ou nasojejunal (no intestino). Geralmente, esse
procedimento é realizado no leito pela equipe de enfermagem. Para os casos em que a estimativa de tempo
de utilização da nutrição enteral seja superior a seis semanas, ou para pacientes que possuem a
contraindicação de sonda nasoenteral, o acesso é realizado via estomias, conhecidas como gastrostomias e
jejunostomias, que são realizadas por meio de cirurgia, em que é inserida a sonda diretamente no estômago
ou no intestino (Waitzberg, 2017; Mahan; Escott-Stump; Raymond, 2013).
Existem três métodos de administração de TNE, sendo (Mahan; Escott-Stump; Raymond, 2013):
• Administração da dieta via bolus é realizado com o auxílio de uma seringa de 60 ml. Essa via é mais
conveniente e mais acessível financeiramente, e deve ser estimulada caso haja tolerância do paciente.
• Administração da dieta por infusão intermitente pode ser administrada por gotejamento gravitacional ou
bomba de infusão. O esquema alimentar consiste em fornecer de quatro a seis alimentações por dia
administrados por 20 a 60 minutos.
• Administração da dieta por infusão contínua exige a utilização de uma bomba. Esse método é indicado para
pacientes que não toleram infusões de grandes volumes.
Na TNE, podem existir complicações, como diarreias, vômitos, distensão abdominal, constipação,
deslocamento da sonda ou até mesmo ser removida pelo paciente e broncoaspiração. Também, podem
ocorrer complicações decorrentes de infecções através de manuseio incorreto da sonda e da dieta sem a
higiene necessária (Mahan; Escott-Stump; Raymond, 2013).
De acordo com a RDC nº 63/2000, é de competência do médico indicar, prescrever e acompanhar os pacientes
submetidos à TNE; já ao nutricionista compete realizar todas as operações inerentes à prescrição dietética,
composição e preparação da NE, atendendo às recomendações das Boas Práticas de Preparação de Nutrição
Enteral (Brasil, 2000).
Segundo Waitzberg (2017), as principais indicações de TNE são:
• Anorexia.
• Câncer.
• Ingestão alimentar < 60% das necessidades energéticas nutricionais.
• Paciente gravemente desnutrido que se encontra em pré-operatório de cirurgia de médio a grande porte.
• Pacientes críticos.
• Queimadura, infecção grave, trauma extenso.
• Obstrução intestinal crônica.
• Fístula digestiva.
• Síndrome do intestino curto.
• Íleo paralítico.
• Pancreatite, enterite por quimioterapia e radioterapia.
• Má absorção, alergia alimentar.
• Anormalidades metabólicas do intestino.
• Lesões no Sistema Nervoso Central, depressão, anorexia nervosa.
• Câncer de boca, cirurgia do esôfago.
• Deglutição comprometida de causa muscular/neurológica.
As contraindicações da TNE, geralmente, são temporárias. Algumas das principais contraindicações são:
• Doença terminal.
• Obstrução intestinal mecânica.
• Sangramento gastrintestinal.
https://www.colaboraread.com.br/integracaoAlgetec/index?usuarioEmail=LORRANLOPES71%40GMAIL.COM&usuarioNome=LORRAN+DA+CONCEIÇÃO+LOPES&disciplinaDescricao=&atividadeId=3675593&at… 10/38
• Vômitos.
• Diarreia.
• Fístulas intestinais.
• Isquemia gastrintestinal.
• Íleo paralítico intestinal.
• Inflamação do trato gastrintestinal.
• Hiperêmese gravídica.
Após a indicação da TNE como via de alimentação, a EMTN estima o tempo de uso dessa terapia para
determinar o tipo de acesso, podendo ser sonda nasoenteral ou estomias, assim como define o
posicionamento da extremidade distal dessa sonda, posição gástrica ou intestinal, sendo que o acesso
gástrico pode ser obtido com sonda nasogástrica ou gastrostomia, e o acesso intestinal é através da sonda
nasojejunal ou jejunostomia (Waitzberg, 2017).
Figura 1 | Tipos de sonda
Fonte: A. C. Camargo Cancer Center (2023, p. 3).
Conectado à sonda, temos o equipo, o qual é um tubo de material flexível que se conecta no frasco em que
está armazenada a dieta. Com ele, podemos controlar o fluxo da dieta, ou seja, a velocidade com que o
paciente receberá a sua alimentação. Para isso, existe uma pequena “pinça” no equipo (pinça de rolete), que
pode ser aberta ou fechada para o controle do gotejamento da dieta.
A escolha do método de administração baseia-se no estado clínico, nas condições de vida e na qualidade de
vida do paciente. Na administração via bolus, os pacientes devem estar clinicamente estáveis e com o
estômago funcionando. A fórmula enteral é fornecida pela seringa de 60 ml. Caso o paciente tenha distensão
ou desconforto abdominal, deve aguardar de 10 a 15 minutos antes de administrar o restante da fórmula.
A administração de infusão intermitente possibilita aos pacientes que não estão acamados mais tempo livre
comparado aos pacientes com infusão contínua. Estas infusões podem ser administradas via gotejamento
gravitacional ou via bomba de infusão. O esquema alimentar é dividido em quatro ou seis refeições, com
tempo de duração de 20 a 60 minutos.
Na administração de infusão contínua, faz-se necessária a utilização de uma bomba de infusão. Consiste na
administração por gotejamento contínuo. A alimentação é fornecida de forma contínua por 24 horas, porém
alguns hospitais possuem protocolos de 20-21 horas, considerando horas de pausa, como banhos, sessões de
fisioterapia e medicamentos.
Os pacientes devem ser bem orientados quanto ao manejo da TNE, pois essas orientações previnem
complicações. Por exemplo, a importância de sempre, ao término da alimentação, ministrar água para
limpeza da sonda, assim evita-se o entupimento; o cuidado na velocidade do gotejamento, pois, se for rápido,
pode ocasionar diarreias; a higiene adequada no preparo e o correto armazenamento previnem
contaminações e complicações ao paciente; entre outras ações.
NUTRIÇÃO ENTERAL II
Segundo Waitzberg (2017), a TNE é indicada para pacientes subnutridos ou em risco de subnutrição que
possuem o trato digestivo com capacidade absortiva preservada ou parcialmente comprometida, cuja
alimentação oral exclusiva não é capaz de prover a necessidade calórico-proteica adequada, o que pode levar
ao desenvolvimento de desnutrição.
A EMTN, de acordo com o protocolo de assistência nutricional, verificará as possibilidades de administração

da TNE, conforme necessidade de cada paciente. A seguir, temos um fluxograma para representar como
ocorre essa decisão para administração de TNE.
Figura 3 | Fluxograma para administração de TNE
Fonte: adaptada de Loser et al. (2005).
A administração da dieta por via gravitacional é um método indicado quando a extremidade distal da sonda
for em posição gástrica. Esse tipo de administração é amplamente utilizado por pacientes em TNED ou em
terapia nutricional de longa duração. Para evitar complicações decorrentes de infusão rápida, é recomendado
para os pacientes ou cuidadores controlarem a velocidade e a eventual entrada de ar durante a administração
da dieta. É preciso se atentar quanto às características da dieta em relação à viscosidade, ao diâmetro da
sonda e à capacidade de absorção do paciente para tolerar alterações no fluxo da alimentação. Esse fluxo
deve ser controlado pelo paciente ou cuidador através da pinça rolete no equipo. Quando a sonda é pós-
pilórica (duodeno ou jejuno), devemos redobrar a atenção, pois, caso o gotejamento seja rápido, pode
ocasionar cólicas e diarreias e, com isso, temos uma diminuição na absorção dos nutrientes, trazendo
prejuízos ao paciente.
Infusão via bombas infusoras é ótimo para ter controle do fluxo da dieta, dessa forma, garante segurança e
conforto ao paciente. É mais utilizada em ambiente hospitalar, embora o uso ambulatorial vem ganhando
espaço. É um método utilizado em pacientes mais críticos, quando necessitam de maiores volumes, e está
indicado para prevenir intolerâncias gastrintestinais, reduzir riscos de broncoaspiração secundário ao refluxo
gástrico residual ou distúrbios do esfíncter esofágico inferior e manter o fluxo da dieta constante em sondas
de pequeno calibre, otimizando o tempo da equipe de enfermagem que é responsável pela administração.
Na administração via bolus, o controle do fluxo é realizado pela pressão exercida manualmente no êmbolo da
seringa ou por sua elevação acima do nível gástrico. Nesse tipo de administração, é difícil manter um fluxo
constante, portanto deve-se observar a adaptação do paciente à fórmula dietética, para evitar complicações
em relação ao volume maior da dieta.
As complicações da TNE podem ser complicações mecânicas, como obstrução da sonda, saída ou
deslocamento acidental da sonda nasoenteral, erosões nasais, necrose de base do nariz ou septo nasal,
esofagite, ulceração ou estenose esofágica, sinusite, rouquidão e otite (Waitzberg, 2017).
Em relação às complicações infecciosas, a principal delas é a gastroenterite, que está relacionada à dieta
contaminada, que pode ocorrer tanto no preparo, na manipulação, no transporte, no envase ou na
administração. A RDC nº 63/2000 estabelece um regulamento técnico para TNE no que se refere à
operacionalização, ao preparo, à aquisição de insumos, às embalagens e à nutrição enteral industrializada,
com a finalidade de garantir qualidade e não contaminação do produto (Brasil, 2000).
Temos as complicações metabólicas, sendo as mais comuns: anormalidades no balanço eletrolítico,

sobrecarga de volume ou desidratação, alterações glicêmicas e deficiências de vitaminas e/ou minerais. Por
fim, temos as complicações gastrointestinais, como: náuseas, vômitos, gastroparesias, diarreias e constipação.
Medidas profiláticas e identificação precoce de pacientes em risco auxiliam a reduzir a taxa de complicações
(Waitzberg, 2017).
VIDEO RESUMO
Olá, estudante! No vídeo desta aula, você conhecerá quais são as indicações e as contraindicações da Terapia
Nutricional Enteral; as vias de acessos e os tipos de sondas; os métodos de administração, as complicações, os
cuidados e a prevenção para evitar contaminação, diminuindo os riscos para o paciente. Você, como futuro
profissional nutricionista, deve entender e conhecer sobre a TNE, para que o seu paciente tenha um
tratamento com qualidade, eficácia e segurança.
 Saiba mais
Neste link, você acessará o Caderno de Atenção Domiciliar Cuidados em Terapia Nutricional e poderá
conhecer mais sobre a nutrição enteral.
Neste link, você acessará o Manual do Paciente sobre os Tipos de Sondas e os Cuidados Respectivos do
Hospital do Câncer de Barretos.
Aula 3
Nesta aula, falaremos sobre os tipos de fórmulas enterais (por composição, concentração energética e
proteica, osmolaridade), as fórmulas por marcas e laboratórios e o registro na Anvisa.
23 minutos
INTRODUÇÃO
Olá, estudante! Nesta aula, falaremos sobre os tipos de fórmulas enterais (por composição, concentração
energética e proteica, osmolaridade), as fórmulas por marcas e laboratórios e o registro na Anvisa.
Entenderemos sobre a classificação de fórmulas enterais, a importância dos cuidados desde o preparo, o
fornecimento de macro e micronutrientes, a presença de elementos específicos e a complexidade dos
nutrientes. Considerando os vários tipos de dietas enterais, a seleção da fórmula mais adequada ao paciente
deve ser feita pelo profissional nutricionista, pois compete a ele realizar todas as operações inerentes à
prescrição dietética, à composição e ao preparo da dieta enteral. Com isso, proporcionará um tratamento
adequado e de qualidade, o que será essencial na recuperação da sua saúde. Bons estudos!
NUTRIÇÃO ENTERAL
O uso de dietas industrializadas na alimentação enteral, tanto hospitalar quanto domiciliar, tem crescido
exponencialmente, visto que são práticas no momento do preparo, são eficientes e adequadas quanto à
composição de nutrientes, possuem baixo risco de contaminação e baixo custo quando comparadas à
nutrição parenteral.
Nos últimos 30 anos, observou-se um crescimento significativo no segmento de formulações enterais. Com os
avanços tecnológicos, obtivemos formulações mais específicas e com diferentes formas de apresentação,
como variação de sabor e formas de preparo e administração.
As dietas enterais são classificadas de acordo com a complexidade dos nutrientes que a compõem. A seguir,
constam as classificações:
• Dietas Enterais Poliméricas: conhecidas também como dieta padrão, os macronutrientes se apresentam
na forma íntegra (polipeptídeo), ou seja, não foram quebrados, estão intactos na sua forma natural.
• Dietas Enterais Oligoméricas: apresentam os macronutrientes parcialmente hidrolisados (quebrados,

oligopeptídeo), especialmente as proteínas. Essa quebra parcial torna a digestão mais facilitada e aumenta a
absorção intestinal.
• Dietas Enterais Elementares: apresentam os macronutrientes, em especial, a proteína, totalmente

hidrolisados (aminoácidos), ou seja, os macronutrientes estão totalmente quebrados, não há presença de
resíduos.
Em relação à formulação, as dietas enterais podem ser classificadas em padrão ou específica. As dietas
enterais do tipo padrão são dietas poliméricas, conforme explicado anteriormente. Elas são calculadas para a
população saudável. Quanto às dietas específicas, ou conhecidas como dietas especializadas, a composição é
modificada para atender às necessidades de pacientes com alguma doença, disfunção metabólica ou prejuízo
absortivo. Por fim, temos os chamados módulos, que são dietas em que existe predominância de um
nutriente específico, e este pode ser utilizado para complementar a nutrição enteral, para que se consiga
chegar às necessidades estimadas para o paciente. Para indicar a dieta mais adequada, devemos verificar o
posicionamento da sonda e a capacidade digestiva e absortiva do paciente, pois, quanto mais prejudicadas as
funções gastrointestinais e quanto mais distalmente a sonda for posicionada, o uso de dietas oligoméricas ou
elementares será melhor indicado para aproveitamento dos nutrientes.
Todas as fórmulas para nutrição enteral precisam ser registradas na Anvisa antes de sua comercialização,
conforme determinam a Resolução nº 23/2000, que dispõe sobre o Manual de Procedimentos Básicos para
Registro e Dispensa da Obrigatoriedade de Registro de Produtos Pertinentes à Área de Alimentos, e a RDC nº
27/2010, que dispõe sobre as categorias de alimentos e embalagens isentos e com obrigatoriedade de
registro sanitário.
Em relação aos tipos de fórmulas enterais, temos as artesanais, que são produzidas manualmente e
preparadas à base de alimentos in natura, minimamente processados e/ou processados ou mistura desses
com produtos industrializados, e as industrializadas, que são produzidas industrialmente, podendo ser
apresentadas em forma de pó para reconstituição (sistema aberto). Para preparar, precisa-se de água ou
outro diluente para serem reconstituídas. Temos as fórmulas líquidas semiprontas (sistema aberto), que são
reconstituídas industrialmente, mas exigem manipulação prévia à administração, e temos as fórmulas líquidas
prontas para uso (sistema fechado), que são envasadas e mantidas em bolsas ou frascos, necessitando
apenas de serem ligadas ao equipo.
As fórmulas industrializadas, por todos os seus benefícios, influenciam de forma positiva e significativa nas
taxas de morbidade e mortalidade, controle e modulação de cascatas metabólicas e sistemas degenerativos.
A nutrição enteral exerce um papel de extrema relevância, pois será fundamental para prevenir ou tratar as
deficiências de macronutrientes e de micronutrientes, dessa forma, colaborará na recuperação da saúde do
paciente, pois fornecerá a quantidade de nutrientes compatíveis com a condição metabólica existente. A
seleção da fórmula enteral deve ser realizada pelo nutricionista, e este deverá estar qualificado, para garantir
a escolha da formulação ideal para cada condição de saúde. Este profissional deve se basear em diversas
variáveis clínicas, como complexidade e fonte de nutrientes, densidade calórica, osmolaridade/osmolalidade,

via de administração, indicação clínica, avaliação da capacidade digestiva e absortiva do estado metabólico e
da estabilidade hemodinâmica do paciente.
Visto esses critérios para a seleção da fórmula enteral, temos que considerar a sua densidade energética, a
presença ou não de fibra, o grau de hidrólise da proteína e do lipídeo, a distribuição energética do lipídeo e do
carboidrato, além da restrição ou do acréscimo de nutrientes específicos.
A densidade energética da fórmula é a quantidade de calorias fornecidas por mililitro da dieta pronta. A
determinação desse valor dependerá do total de calorias que o paciente precisa receber versus o volume da
dieta enteral que será administrado, de acordo com a capacidade/quantidade que o paciente tolerará.
Quadro 1 | Categorização das fórmulas enterais segundo sua densidade (DD) calórica
Categorização da DD Valores de densidades calórica

Categorização da fórmula
calórica (Kcal/mL)
Muito baixa < 0,6 Acentuadamente hipocalórica
Baixa 0,6 – 0,8 Hipocalórica
Padrão (standard) 0,9 – 1,2 Normocalórica
Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica
Muito alta > 1,5 Acentuadamente hipercalórica
Fonte: Waitzberg (2017, s.p).
Os nutrientes podem ser ofertados na sua forma intacta, parcialmente hidrolisados ou totalmente
hidrolisados. Eles são selecionados dependendo da capacidade absortiva do paciente. São profundos
influenciadores da osmolalidade da fórmula. A osmolaridade refere-se ao número de miliosmoles por litro de
solução, e a osmolalidade, ao número de miliosmoles por quilo de água. Há uma tendência a se padronizar
que os valores sejam expressos segundo a “osmolalidade” da fórmula.
Quadro 2 | Categorização das fórmulas enterais segundo valores de osmolalidade da solução (m0sm/kg de água)
Categorização Valores de osmolalidade
Hipotônica 280 - 300
Isotônica 300 - 350
Levemente hipertônica 350 - 550
Hipertônica 550 - 750
Acentuadamente hipertônica > 750
Fonte: Waitzberg (2017, s.p).
O estômago tolera dietas com osmolalidade mais elevada, já porções mais distais do trato gastrintestinal
respondem melhor às formulações isotônicas. Quanto ao posicionamento da sonda na posição gástrica,
espera-se melhor tolerância digestiva em dietas hipertônicas, já quando a sonda tem seu posicionamento em
regiões pós-pilóricas, como o duodeno ou jejuno, a melhor tolerância é em formulações isotônicas, entretanto
pode-se verificar boa tolerância de dietas hiperosmolares quando administradas de maneira lenta e gradual,
através da administração contínua via bomba de infusão, que proporciona uma lenta administração em dietas
hiperosmolares em posição intestinal, que melhora a tolerância e permite contornar este inconveniente.
Todas as fórmulas para nutrição enteral precisam ser registradas na Anvisa antes de sua comercialização. A
seguir, constam alguns exemplos de fórmulas por marcas e complexidade de nutrientes.
Quadro 3 | Fórmulas por marca e tipo
Tipo Fabricante Marca Especificação
Dieta enteral líquida, polimérica,

nutricionalmente completa, normocalórica (1
Fresubin
Padrão/Polimérica Fresenius Kcal/ml). Com adição de fibras solúveis e
Original Fibre
insolúveis, com ômega 3. Possui 38 g de
proteína em 1 litro de dieta.
É uma fórmula oligomérica, indicada para

Peptimax distúrbios digestivos e absortivos e desmame
Oligoméricas Prodiet
de nutrição parenteral. Possui L-Glutamina,
Proteína Hidrolisada do Soro do Leite e TCM.
É uma fórmula infantil destinada a

Elementares Danone Neocate necessidades específicas com restrição a
lactose e é à base de aminoácidos livres.
Fonte: Fonte: Waitzberg (2017, s.p).
De acordo com Waitzberg (2017), existem, no mercado nacional, aproximadamente, 150 fórmulas para uso
enteral, entre fórmulas padrão e especializadas, para adultos e crianças. Dentre os laboratórios que fabricam
essas fórmulas enterais, temos, por exemplo, Nestlé, Danone, Fresenius e Prodiet. Essas fórmulas podem se
apresentar em pó (que deverá ser reconstituído em água) ou líquida, pronta para o uso.
Selecionar a fórmula adequada é de extrema importância e é um fator determinante para que se consiga
atingir o objetivo, que é a recuperação da saúde do paciente. No mercado, temos a disponibilidade de uma
grande variedade de fórmulas enterais. Este processo de seleção de dietas apropriadas para cada paciente
constitui um componente de importância crucial no tratamento e suporte do paciente, visto que temos
diversas condições clínicas e necessidades nutricionais a serem contempladas. A seleção da fórmula deve
atender e assegurar a nutrição completa e apropriada, deve ser segura e ter menor custo.
Os critérios de seleção das fórmulas enterais devem incluir:
• Condição clínica do paciente.
• Idade.
• Gasto energético.
• Necessidades específicas de nutrientes.
• Condições metabólicas.
• Capacidade digestiva e absortiva.
• Disponibilidade do produto.
• Relação custo-efetividade.
• Tipo de acesso.
Temos as dietas artesanais, que são preparadas à base de alimentos in natura. Estes são liquidificados,
coados e administrados apenas para pacientes cujo acesso da sonda seja em posição gástrica. Esse tipo de
dieta pode ser produzido fora de condições ideais de assepsia. Os alimentos sofrem degradação mais rápida
e, por isso, oferece maior risco de contaminação e, consequentemente, complicações infecciosas para o
paciente. Caso essa dieta seja administrada via sonda nasoenteral, necessitará de maior diluição para passar
pela sonda, pois esta é de calibre de menor diâmetro, com isso pode alterar o valor nutricional da dieta.
Já as dietas industrializadas são prontas, produzidas de acordo com as conformidades de boas práticas, e sua
composição é quimicamente analisada. Elas são completas em relação aos nutrientes e balanceadas, e
substituíram as artesanais, devido às muitas vantagens que apresentam, como:
• Possuem composição definida de nutrientes.
• São modificadas em proporções e qualidade, através da adição de módulos de nutrientes (proteínas,

lipídeos, carboidratos) e fórmulas especializadas, atendendo às necessidades específicas.
• São de fácil armazenamento, manuseio, preparação e administração.
• São estéreis, com garantia de não causarem contaminação.
As formulações industrializadas podem ser encontradas no mercado em diferentes apresentações, podendo

ser:
• Apresentação em pó: são fornecidas na forma liofilizada (pó) e necessitam apenas de serem reconstituídas
ou diluídas em água.
• Apresentação líquida: são classificadas em:
 - Líquidas em sistema aberto: estão prontas para o uso, porém devem ser envasadas em um frasco plástico
(descartável) para a administração.
 - Líquidas em sistema fechado: estão prontas para o uso, sendo necessária apenas a conexão do equipo ao
frasco da dieta para ser administrado (Waitzberg, 2017).
O preparo da nutrição enteral industrializada no Brasil é regido pela Resolução nº 63, de 6 de julho de 2000. É
importante frisar que todas as fórmulas para nutrição enteral precisam ser registradas na Anvisa antes de sua
comercialização, conforme determinam a Resolução nº 23/2000 e a RDC nº 27/2010.
Os regulamentos específicos que tratam das fórmulas para nutrição enteral são:
• RDC nº 21, de 13 de maio de 2015: dispõe sobre o regulamento técnico de fórmulas para nutrição enteral.
• RDC nº 22, de 13 de maio de 2015: dispõe sobre o regulamento técnico de compostos de nutrientes e de
outras substâncias para fórmulas para nutrição enteral e dá outras providências.
• RDC nº 160, de 6 de junho de 2017: dispõe sobre os aditivos alimentares e os coadjuvantes de tecnologia
autorizados para uso em fórmulas para nutrição enteral e dá outras providências.
VÍDEO RESUMO
Olá, estudante! No vídeo desta aula, conheceremos os tipos de fórmulas enterais (por composição,
concentração energética e proteica, osmolaridade) e as fórmulas por marcas e laboratórios. Também,
falaremos sobre o registro na Anvisa. Entenderemos sobre a classificação de fórmulas enterais, a importância
dos cuidados desde o preparo, o fornecimento de macro e micronutrientes, a presença de elementos
específicos e a complexidade dos nutrientes. Você, como futuro profissional nutricionista, deve entender e
conhecer sobre a Terapia Nutricional Enteral para que o seu paciente tenha um tratamento com qualidade,
eficácia e segurança.
 Saiba mais
Neste link, você acessará um caderno de perguntas e respostas de fórmulas para nutrição enteral da
Anvisa e poderá conhecer mais sobre o assunto.
Neste link, você consegue verificar se uma fórmula para nutrição enteral possui registro, através da
ferramenta de consulta disponível no endereço:
Neste link, você acessará o site da Fresenius e conhecerá as fórmulas enterais que eles fabricam.
Aula 4
NUTRIÇÃO ENTERAL III

Nesta aula, falaremos sobre administração de fórmulas enterais.
29 minutos
INTRODUÇÃO
Olá, estudante! Nesta aula, falaremos sobre administração de fórmulas enterais. Veremos como é realizado o
monitoramento da Terapia Nutricional Enteral e entenderemos a diferença entre nutrição enteral e nutrição
oral (suplementação) e como ambas apresentam seus benefícios, suas vantagens e suas desvantagens. O
nutricionista também deve estar atento aos cuidados necessários na administração da dieta enteral, como a
higienização adequada da sonda e a verificação da posição correta dela. Ele também deve orientar o paciente
e/ou seus cuidadores sobre como administrar a dieta, bem como monitorar a evolução do paciente e fazer os
ajustes necessários na dieta ao longo do tempo.
É importante que o nutricionista conheça sobre dieta enteral para atender os pacientes que necessitam desse
tipo de alimentação, pois isso garante que a dieta seja prescrita de forma adequada e segura, contribuindo
para a recuperação e melhora da qualidade de vida do paciente. Bons estudos!
NUTRIÇÃO ENTERAL
Como vimos anteriormente, a administração de fórmulas enterais envolve a alimentação de um paciente por
meio de uma dieta líquida que contém todos os nutrientes necessários para atender às suas necessidades
nutricionais diárias. Essas fórmulas são usadas em pacientes que são incapazes de consumir alimentos
sólidos, que têm dificuldades para mastigar e engolir ou aqueles que não estão conseguindo atingir as
necessidades diárias através da ingestão oral.
Existem várias formas de administração de fórmulas enterais, sendo:
1. Administração por sonda nasoenteral em posição gástrica (SNG): nesse método, uma sonda é inserida
pelo nariz e conduzida até o estômago. A fórmula é, então, administrada através da sonda.
2. Administração por sonda nasoenteral em posição duodenal ou jejunal (SNE): esse método é
semelhante ao SNG, mas a sonda é inserida mais profundamente e seu posicionamento se dá no intestino.
3. Administração por gastrostomia ou jejunostomia: nesse método, o tubo é inserido diretamente no

estômago ou no intestino delgado através de uma pequena incisão cirúrgica. A fórmula é administrada
através desse acesso.
A escolha do método de administração depende das necessidades nutricionais do paciente e da sua condição
médica. O médico e o nutricionista são responsáveis por avaliar qual é a melhor forma de administrar a
fórmula enteral para cada paciente. Além disso, é importante monitorar o paciente para garantir que ele
esteja recebendo a quantidade adequada de nutrientes e que não haja complicações decorrentes da
administração da fórmula enteral.
O monitoramento da dieta enteral é uma parte importante do cuidado nutricional para pacientes que
recebem nutrição enteral. A nutrição enteral é um método de fornecer nutrientes diretamente ao trato
gastrointestinal, geralmente através de um tubo de alimentação, para pacientes que não conseguem comer
ou digerir alimentos normalmente.
O monitoramento da dieta enteral envolve a avaliação regular da ingestão de nutrientes e líquidos, bem como
a monitorização de possíveis complicações relacionadas à administração da dieta. Isso pode incluir a
monitorização da ingestão calórica e proteica, a avaliação do balanço hídrico e a avaliação de sinais de
intolerância à dieta, como náusea, vômito ou diarreia.
O monitoramento também pode incluir a avaliação da posição e função do tubo de alimentação, a

manutenção da higiene adequada do sistema de alimentação e a avaliação da necessidade de ajustes na
formulação da dieta ou na taxa de infusão.
A Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) é responsável pelo monitoramento da dieta enteral, e
tem como objetivo garantir que a dieta enteral seja administrada com segurança e eficácia, a fim de alcançar
os objetivos nutricionais do paciente e prevenir complicações relacionadas à nutrição enteral.
Quando falamos em suplementação, esta pode ser recomendada tanto para pacientes com dieta oral quanto
para pacientes com dieta enteral. Possui o objetivo de fornecer nutrientes adicionais para suprir deficiências
específicas ou melhorar o estado nutricional. Os suplementos alimentares podem conter proteínas,
carboidratos, vitaminas, minerais e outros nutrientes, e podem ser encontrados em várias formas, como
líquidos, pós e barras.
A Terapia Nutricional Enteral pode ser administrada de maneira intermitente ou contínua, conforme a Figura
1.
Quadro 1 - Lorem ipsum dolor sit amet
Sistema
de
infusão Forma de administração Especificidades
Fechado Contínua por bomba de infusão Não implica manipulação. Fórmula industrializada pronta
para uso, cujo processo permite a validade para uso por
24h e não necessita de refrigeração.
Aberto Intermitente • Gravitacional • Implica manipulação. Fórmula industrializada ou

(gotejamento) artesanal ou semiartesanal, com validade para uso em
12h após envase, e deve ser mantida sob refrigeração.
• Em bolus
Para a administração, deve estar em temperatura
(seringa ou funil)
ambiente.
• Bomba de
• Implica manipulação. Fórmula industrializada ou
infusão
semiartesanal, com validade para uso em 12h após
envase e que deve ser mantida sob refrigeração. Para
administração, deve estar em temperatura ambiente.
Fonte: Caruso e Sousa (2014, s.p.).
Segundo Waitzberg (2017), após a seleção adequada e criteriosa do posicionamento gástrico da sonda
nasoenteral, a preocupação quanto à dose e à velocidade de infusão passa a ter importância secundária em
razão dos mecanismos de adaptação do estômago:
• Administração contínua: iniciar com 20-30 mL/h e progredir o volume a cada 24 horas, conforme
tolerância, considerando atingir a meta nutricional em 72 horas do início da TNE.
• Administração intermitente: iniciar com 50 a 100 mL de dieta enteral a cada três a quatro horas e evoluir o
volume a cada 24 horas, conforme tolerância, considerando atingir a meta calórica em 72 horas do início da
TNE.
Quando a sonda é pós-pilórica (duodeno ou jejuno), a atenção deve ser aumentada, pois o rápido
gotejamento pode ocasionar cólicas e diarreia, com diminuição do aproveitamento nutricional e prejuízo ao
paciente.
A velocidade em que a dieta enteral é administrada é um aspecto de extrema relevância na nutrição enteral,
que precisa ser monitorado e ajustado de acordo com as necessidades do paciente. A velocidade de
administração refere-se à quantidade de fórmula enteral que é administrada ao paciente por hora, e pode
variar dependendo das necessidades nutricionais do paciente, da capacidade de tolerar a dieta enteral e da
condição clínica geral do paciente.
A velocidade deve ser determinada pelo nutricionista ou pelo médico responsável pela prescrição da dieta
enteral, levando em consideração as necessidades nutricionais e as condições clínicas do paciente, podendo
variar de acordo com a idade, o tipo de dieta enteral, a patologia subjacente, a gravidade da doença e a
presença de comorbidades.
O aumento da velocidade de administração da dieta enteral deve ser feito gradualmente para evitar
complicações, como náuseas, vômitos, diarreia, distensão abdominal, aspiração pulmonar, entre outras. É
importante monitorar a tolerância do paciente à dieta enteral e ajustar a velocidade de administração de
acordo com as necessidades individuais.
Nutrição enteral e nutrição oral são duas formas de fornecer nutrição ao corpo quando a ingestão alimentar
normal não é possível ou é insuficiente. A principal diferença entre esses dois métodos é o local de
administração da nutrição. A nutrição oral refere-se a alimentos e suplementos nutricionais que são
consumidos pela boca e digeridos no trato gastrointestinal. É o método mais comum e preferido de fornecer
nutrição para a maioria das pessoas, pois é mais natural e envolve a mastigação, o sabor e o prazer de comer.
Conforme Waitzberg (2017), pacientes avaliados nutricionalmente em risco nutricional leve, moderado ou
severo necessitam ser acompanhados rotineiramente e com plano de intervenção nutricional adequado às
suas necessidades e à sua condição clínica.
É consenso entre as recomendações que a Terapia Nutricional está indicada quando ocorre perda de peso
significativa e não intencional, com pelo menos um dos critérios:
• Perda de peso > 5% em 3 meses ou > 10% em 6 meses.
• IMC abaixo de 20 kg/m² (idosos) ou ≤ 18 kg/m² (pacientes HIV) ou < 18,5 kg/m² (pacientes cirúrgicos), Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).
• Avaliações ASG grau C ou NRS ≥ 3.
• Albumina sérica < 30g/l, sem evidências de disfunção hepática ou renal.
• Ingestão oral inadequada (aceitação inferior a 60% da oferta ideal).
Para essas situações clínicas e cirúrgicas e para pacientes oncológicos, é indicada a Terapia Nutricional Oral
(suplementação), para prevenir ou tratar a condição em evidência.
O monitoramento na dieta enteral deve ser realizado de forma contínua e sistemática, visando garantir que o
paciente receba uma terapia nutricional adequada às suas necessidades e aos seus objetivos terapêuticos. O
acompanhamento nutricional é essencial para prevenir e tratar possíveis complicações decorrentes da
nutrição enteral, como desnutrição, desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos, entre outros.
O monitoramento deve ser realizado por um profissional de nutrição habilitado, que deve avaliar
regularmente a evolução clínica do paciente, a tolerância e adequação da dieta enteral, os parâmetros
bioquímicos e antropométricos, além de monitorar e tratar possíveis intercorrências relacionadas à Terapia
Nutricional.
Entre as principais atividades do monitoramento do profissional de nutrição na dieta enteral, destacam-se:
• Avaliar a adequação das prescrições nutricionais, considerando as necessidades e os objetivos terapêuticos

do paciente.
• Monitorar a adesão do paciente à terapia nutricional, orientando e incentivando quando necessário.
• Avaliar a tolerância do paciente à dieta enteral, considerando a presença de sintomas, como náuseas,
vômitos, diarreia, constipação, entre outros.
• Avaliar os parâmetros bioquímicos e antropométricos do paciente, como peso, estatura, circunferência da

cintura, índice de massa corporal, glicemia, lipidemia, eletrólitos séricos, entre outros.
• Realizar ajustes na prescrição nutricional de acordo com a evolução clínica do paciente e os resultados das
avaliações realizadas.
O monitoramento da dieta enteral deve ser realizado de forma individualizada, considerando as

particularidades de cada paciente e a complexidade da terapia nutricional.
De acordo com a BRASPEN (2022), a alimentação via oral deve ser sempre a primeira opção de alimentação
para o paciente internado. Deve ser individualizada e prescrita de acordo com a patologia, sendo considerada
como parte essencial do tratamento. É recomendado que seja avaliada diariamente à beira leito, tendo como
um dos objetivos quantificar a aceitação alimentar. O profissional deve estar sempre atento, pois, caso não
haja aceitação do paciente, deve-se pensar em alternativas, como o Suplemento Nutricional Oral (SNO), ou
com a Terapia Nutricional Enteral (TNE) ou a Terapia Nutricional Parenteral (TNP), sempre evitando o déficit
calórico proteico e, com isso, a evolução com prejuízos do seu estado nutricional durante trajetória hospitalar.
Porém, uma dúvida frequente é qual o melhor momento para a indicação/prescrição do SNO. De forma geral,
o SNO está indicado quando o paciente não consegue ingerir entre 70% e 80% das suas necessidades
nutricionais, mesmo para os pacientes com ou sem risco nutricional, ou quando o paciente está com
prescrição de dieta via oral de baixa caloria, devido à sua consistência, com o intuito de complementar a dieta
oral e atingir a meta nutricional pré-estabelecida. Com relação à prescrição de TNE em pacientes que recebem
via oral, a recomendação é que, em pacientes que internam em risco nutricional ou desnutridos, com ingestão
menor que 60% das necessidades nutricionais diárias, por três dias consecutivos, a TNE está indicada em
associação com a Dieta Oral Hospitalar. Independentemente da condição nutricional, para os pacientes com
ingestão da dieta oral em torno de 60% das suas necessidades, a TNE em conjunto com a via oral é uma
excelente alternativa para prevenir o déficit nutricional e os prejuízos na condição nutricional (BRASPEN,
2022).
VIDEO RESUMO
Olá, estudante! No vídeo desta aula, você aprenderá sobre a administração de fórmulas enterais, o
monitoramento da Terapia Nutricional Enteral e a diferença entre nutrição enteral e nutrição oral
(suplementação) e como ambas apresentam seus benefícios, suas vantagens e suas desvantagens. Você,
como futuro profissional nutricionista, deve entender e conhecer sobre a TNE para que o seu paciente tenha
um tratamento com qualidade, eficácia e segurança.
 Saiba mais
Neste link, você acessará a nova resolução proposta pelo Ministério da Saúde (ela revoga a RDC nº 63, de
6 de julho de 2000), a qual define os requisitos mínimos para a Terapia Nutricional Enteral (TNE),
aplicados a empresas públicas ou privadas e unidades hospitalares.
Neste link, você terá acesso ao guideline da BRASPEN: Dieta oral no ambiente hospitalar: posicionamento
da BRASPEN.
Aula 5
REVISÃO DA UNIDADE
39 minutos
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL
A Terapia Nutricional Enteral é um componente importante do cuidado nutricional e é utilizada quando a

alimentação oral não é possível, inadequada ou insuficiente para atender às necessidades nutricionais de um
indivíduo. Consiste na administração de nutrientes diretamente no trato gastrointestinal, através de sondas
nasoenterais, gastrostomias ou jejunostomias. Para determinar o tipo de acesso e o posicionamento da
sonda, é importante avaliar o tempo estimado que o paciente fará uso da terapia enteral: se for inferior a seis
semanas, devemos considerar a sonda nasoenteral; se for superior a seis semanas, considerar o uso de
estomias para nutrição.
O objetivo da Terapia Nutricional Enteral é fornecer os nutrientes necessários para manter ou melhorar o
estado nutricional do paciente, promover a cicatrização de feridas, evitar a desnutrição e melhorar a resposta
imunológica.
Segundo Waitzberg (2017), as principais indicações de TNE são:
• Anorexia.
• Câncer.
• Ingestão alimentar < 60% das necessidades energéticas nutricionais.
• Paciente gravemente desnutrido que se encontra em pré-operatório de cirurgia de médio a grande porte.
• Pacientes críticos.
• Queimadura, infecção grave, trauma extenso.
• Obstrução intestinal crônica.
• Fístula digestiva.
• Íleo paralítico.
• Pancreatite, enterite por quimioterapia e radioterapia.
• Má absorção, alergia alimentar.
• Anormalidades metabólicas do intestino.
• Lesões no Sistema Nervoso Central, depressão, anorexia nervosa.
• Câncer de boca, cirurgia do esôfago.
• Deglutição comprometida de causa muscular/neurológica.
As contraindicações da TNE, geralmente, são temporárias. Algumas das principais contraindicações são:
• Doença terminal.
• Obstrução intestinal mecânica.
• Sangramento gastrintestinal.
• Vômitos.
• Diarreia.
• Fístulas intestinais.
• Isquemia gastrintestinal.
• Íleo paralítico intestinal.
• Inflamação do trato gastrintestinal.
• Hiperêmese gravídica.
A escolha da fórmula enteral adequada depende das necessidades específicas do paciente. Existem fórmulas
poliméricas, que são indicadas para indivíduos com função gastrointestinal preservada, e fórmulas
especializadas, como as fórmulas:
• Oligoméricas: essa dieta apresenta os macronutrientes parcialmente hidrolisados (quebrados,

oligopeptídeo), especialmente as proteínas. Essa quebra parcial torna a digestão mais facilitada e aumenta a
absorção intestinal.
• Enterais elementares: essa dieta apresenta os macronutrientes, em especial, a proteína, totalmente

hidrolisados (aminoácidos), ou seja, os macronutrientes estão totalmente quebrados, não há presença de
resíduos.
Encontramos também fórmulas hiperproteicas, hipercalóricas, com fibras, entre outras, que são formuladas
de acordo com as necessidades nutricionais específicas de cada paciente e condição clínica.
A Terapia Nutricional Enteral deve ser individualizada e considerar fatores, como o estado nutricional do
paciente, sua tolerância digestiva, necessidades energéticas e proteicas, presença de comorbidades,
interações medicamentosas e preferências alimentares. Além disso, é essencial monitorar regularmente o
paciente para avaliar a eficácia da terapia, ajustar as metas nutricionais conforme necessário e prevenir
complicações, como intolerância alimentar, obstruções nas sondas ou infecções associadas ao uso delas e
técnicas de administração e infusão das fórmulas.
A equipe multidisciplinar (EMTN), formada por nutricionistas, médicos, enfermeiros e farmacêuticos,

desempenha um papel fundamental na implementação e no acompanhamento da Terapia Nutricional Enteral.
É importante fornecer suporte emocional e educacional ao paciente e à sua família, além de oferecer
orientações sobre a administração correta da dieta, cuidados com as sondas e acompanhamento nutricional
contínuo.
Em resumo, a Terapia Nutricional Enteral é uma estratégia importante para fornecer suporte nutricional
adequado a indivíduos que não podem satisfazer suas necessidades nutricionais através da alimentação oral.
É uma abordagem personalizada que requer avaliação contínua e ajustes para atender às necessidades
nutricionais específicas de cada paciente, com o objetivo de melhorar sua saúde e sua qualidade de vida.
REVISÃO DA UNIDADE
Revisaremos nossos conhecimentos em Terapia Nutricional Enteral, a fim de entender como ela contribui para
a prevenção ou recuperação do estado nutricional nos casos em que o nosso paciente não pode ou não deve
se alimentar por via oral ou em que o paciente que não consegue suprir as suas demandas energéticas e
proteicas diárias pela alimentação via oral.
ESTUDO DE CASO
Olá, estudante! Vamos colocar o nosso aprendizado em prática?
Imagine que você é o nutricionista da Equipe Multidisciplinar em Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital
Referência de sua cidade. No seu plantão foi admitido:
Paciente: M.C.S.
Sexo: Feminino.
Idade: 49 anos.
Estatura: 1,68 m.
Peso: 69 kg.
IMC: 24,45 kg/m².
A paciente passou por um procedimento cirúrgico extenso na região de cabeça e pescoço, possui o trato
gastrointestinal funcionante e se encontra hemodinamicamente estável. Você, como nutricionista da EMTN,
deve sempre estar atento aos pacientes que, por algum motivo, não estão conseguindo atingir a ingestão de
suas necessidades nutricionais diárias ou estão impossibilitados de utilizar a via oral, mas que tenham o trato
gastrointestinal preservado e em funcionamento parcial ou integralmente. Esses pacientes são fortes
candidatos a receberem nutrição enteral, e sua indicação pode ser realizada durante a internação hospitalar,
em acompanhamento ambulatorial ou domiciliar. Ela deve ser realizada o mais precoce possível, visto que o
impacto da desnutrição em pacientes hospitalizados é grande, que vai desde a piora na cicatrização, maior
tempo de hospitalização, aumento das complicações infecciosas, mortalidade e aumento nos custos de saúde.
No caso da paciente M.C.S, após a avaliação da EMTN, da qual você faz parte, foi definido que a indicação é de
uso de Terapia Nutricional Enteral para alimentação exclusiva, com indicação de utilizar esta via pelo período
de seis semanas, o qual será necessário para recuperação pós-cirurgia.
Como vimos nessa unidade, a Terapia Nutricional Enteral é muito importante nos casos em que o paciente
não consegue ou não pode utilizar a via oral para se alimentar, em casos em que o paciente não atinge a
ingestão de, no mínimo, 60% das necessidades diárias e na condição de desnutrição. A Terapia Nutricional
Enteral está associada à diminuição dos riscos de complicações e do tempo de internação, evita perda de
massa magra, entre outras condições. Tem como objetivo principal a manutenção e/ou recuperação do
estado nutricional do indivíduo.
Você, como nutricionista, qual seria a sua conduta para essa paciente? Qual seria a via de acesso e o
posicionamento da sonda para nutrição enteral? Em relação à prescrição da fórmula enteral, qual seria o tipo
da fórmula prescrita? Qual a melhor técnica de infusão enteral para esta paciente?
 Reflita
Refletiremos sobre o caso clínico apresentado. Com todo o conhecimento adquirido nesta unidade de
ensino sobre Terapia Nutricional Enteral e analisando o caso clínico da paciente M.C.S, que realizou uma
cirurgia extensa de cabeça e pescoço, a Equipe Multidisciplinar em Terapia Nutricional (EMTN) avaliou e
decidiu que a Terapia Nutricional Enteral será a via exclusiva de alimentação pelo período de seis
semanas. A paciente se encontra hemodinamicamente estável e possui o trato gastrointestinal
funcionando.
Você, como nutricionista integrante da EMTN, qual seria a sua conduta de prescrição da TNE para essa
paciente? Qual seria a via de acesso e o posicionamento da sonda para nutrição enteral? Em relação à
prescrição da fórmula enteral, qual seria o tipo da fórmula prescrita?
Pensando nas técnicas de infusão existentes (em bolus, gravitacional, bomba de infusão) e na
administração dessa fórmula (intermitente ou contínua), qual a melhor técnica de infusão em
administração enteral para esta paciente?
RESOLUÇÃO DO ESTUDO DE CASO
Como nutricionista da Equipe Multidisciplinar em Terapia Nutricional (EMTN), a conduta para a paciente M.C.S,
que passou por um procedimento cirúrgico extenso na região de cabeça e pescoço, seria iniciar a Terapia
Nutricional Enteral para garantir a adequada ingestão de nutrientes durante o período de recuperação pós-
cirúrgica. Considerando que o trato gastrointestinal está funcionando, a via de acesso escolhida foi a sonda
nasoenteral em posição gástrica, devido ao tempo de utilização desta via ser de até seis semanas. Caso fosse
um período maior que seis semanas, a indicação seria de uma estomia e em posição gástrica, pois a paciente
possui o estômago funcionante, sendo esta via a mais fisiológica.
A sonda nasoenteral é introduzida através do nariz, no caso da paciente M.C.S, até a posição gástrica,
permitindo a administração da fórmula enteral.
Em relação à prescrição da fórmula enteral, o tipo de fórmula escolhida deve ser adequado às necessidades
diárias e de acordo com a patologia ou condição do paciente. A paciente M.C.S. está impossibilitada de utilizar
a via oral devido à realização de uma cirurgia, ela não possui nenhuma patologia e o seu trato gastrointestinal
está em perfeito funcionamento. As dietas enterais do tipo padrão são dietas poliméricas, as quais são
calculadas para população saudável, possui os macronutrientes na forma íntegra (polipeptídeo), ou seja, não
foram quebrados, estão intactos na sua forma natural. As fórmulas enterais poliméricas padrão contêm uma
combinação equilibrada de carboidratos, proteínas, lipídios, vitaminas e minerais, fornecendo os nutrientes
necessários para a manutenção e recuperação do estado nutricional. Essas fórmulas são indicadas para
pacientes com trato gastrointestinal preservado e sem necessidades nutricionais específicas adicionais. Essa
fórmula é a mais indicada para a paciente M.C.S.
das ecess
abso ção, adades
e g a ae e egét
tacas
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o pac
a dades
e te. etabó cas do test o, esões o S ste a e oso Ce t a ,
Em relação à técnica de infusão enteral, para essa paciente, poderia ser administrada por via bolus ou por
anorexia nervosa, câncer de boca, cirurgia do esôfago, deglutição comprometida de causa
muscular/neurológica.
infusão intermitente, pois, como ela possui o sistema gastrointestinal funcionando, tolera todas as técnicas de
infusão, sendo:
♦ Administração da dieta via bolus: é realizada com o auxílio de uma seringa de 60 ml. Essa via é mais
conveniente e mais acessível financeiramente, e deve ser estimulada caso haja tolerância do paciente.
• Administração da dieta por infusão intermitente: pode ser administrada por gotejamento gravitacional ou
bomba de infusão. O esquema alimentar consiste em fornecer de quatro a seis alimentações por dia
administrados por 20 a 60 minutos.
É importante ressaltar que a prescrição da Terapia Nutricional Enteral, incluindo a via de acesso, o tipo de
fórmula e a técnica de infusão, deve ser realizada de forma individualizada, levando em consideração as
necessidades específicas de cada paciente, sua condição clínica e suas preferências alimentares.
RESUMO VISUAL
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL
que é se da a so da d eta e te o estô ago ou o test o.

Oligoméricas: apresentam os macronutrientes parcialmente hidrolisados (quebrados, oligopeptídeo),
especialmente as proteínas.
Elementares: apresentam os macronutrientes, em especial, a proteína, totalmente hidrolisados

(aminoácidos), e não há presença de resíduos.
REFERÊNCIAS
15 minutos
Aula 1
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução n° 63, de 6 de julho de 2000.
Aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral.
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BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998. Brasília: Secretaria de Vigilância Sanitária,
[2023]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/svs1/1998/prt0272_08_04_1998.html.
Acesso em: 24 ago. 2023.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 29, de 13 de janeiro de 1998. Brasília: Secretaria de Vigilância
Sanitária, [2023]. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/svs1/1998/prt0029_13_01_1998_rep.html. Acesso em: 24 ago.
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terapia nutricional enteral no âmbito hospitalar e domiciliar. Parnaíba: Acadêmica Editorial, 2020.
WAITZBERG, D. L. Nutrição Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2017.
Aula 2
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https://accamargo.org.br/sites/default/files/2020-08/Manual-Nutricao-Enteral.pdf. Acesso em: 12 abr. 2023
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução - RDC nº 63, de 6 de julho de
2000. Regulamento técnico para a terapia de nutrição enteral. Brasília: Anvisa, [2023]. Disponível em:
BRASIL. Cuidados em terapia nutricional. Brasília: Ministério da Saúde, 2015.
BRAZILIAN SOCIETY OF PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION. Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional
Domiciliar. BRASPEN Journal, 1º Suplemento, 2018.
CASTRO, M. G.; RIBEIRO, P. C.; MATOS, L. B. N. de; ASSIS, H. B. A. T. de; BARRETO, P. A.; CENICCOLA, G. D.;
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MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S.; RAYMOND, J. L. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. 13. ed. Rio de
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MCCLAVE, S. A.; DIBAISE, J. K.; MULLIN, G. E.; MARTINDALE, R. G. Diretriz Clínica ACG: Terapia Nutricional no
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WAITZBERG, D. L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 2009.
Aula 3
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Perguntas & Respostas: fórmulas para Nutrição Enteral. 2.
ed. Brasília: Anvisa, 2019.
CARDOSO, M. G. C. e; PRATES, S. M. S.; ANASTÁCIO, L. R. Fórmulas para nutrição enteral padrão e modificada
disponíveis no Brasil: levantamento e classificação. BRASPEN Journal, v. 33, n. 4, p. 402-417, 2018.
2023.
v. 25, n. 25, p. 210-223, 2006.
2018.
Aula 4
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução de Diretoria Colegiada -
RDC nº 503, de 27 de maio de 2021. Dispõe sobre os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição
Enteral. Brasília: Anvisa, [2023]. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2020/rdc0503_27_05_2021.pdf. Acesso em: 25 ago. 2023.
CARUSO, L.; SOUSA, A. B. de (orgs.). Manual da equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) do
Hospital Universitário da Universidade de São Paulo – HU/USP. São Paulo: Hospital Universitário da
Universidade de São Paulo. São Carlos: Editora Cubo, 2014.
2023.
CUPPARI, L. Nutrição Clínica no Adulto. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar - Nutrição - Nutrição
Clínica no Adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014.
DOCK-NASCIMENTO, D. B.; CAMPOS, L. F.; DIAS, M. C. G.; FABRE, M. E. de S. Dieta oral no ambiente hospitalar:
posicionamento da BRASPEN. BRASPEN Journal, v. 37, n. 3, p. 207-227, 2022.
v. 25, n. 25, p. 210-223, 2006.
2018.
LOSER, C. H. R.; ASCHL, G.; HÉBUTERNE, X.; MATHUS-VLIEGEN, E. M. H.; MUSCARITOLI, M.; NIV, Y.; ROLLINS, H.;
SINGER, P.; SKELLY, R. H. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition: percutaneous endoscopic gastrotomy
(PEG). Clinical Nutrition, n. 24, p. 848-861, 2005.
Aula 5
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução de Diretoria Colegiada -
RDC nº 503, de 27 de maio de 2021. Dispõe sobre os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição
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SINGER, P.; SKELLY, R. H. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition: percutaneous endoscopic gastrotomy
(PEG). Clinical Nutrition, n. 24, p. 848-861, 2005.
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21/11/23, 18:55 wlldd_232_u2_ter_nut_ent_par

NUTRIÇÃO ENTERAL APLICADA

 Aula 1 - Conceitos Gerais

 Aula 2 - Nutrição Enteral I

 Aula 3 - Nutrição Enteral II

 Aula 4 - Nutrição Enteral III

 Aula 5 - Revisão da unidade

A Terapia Nutricional é um componente fundamental para o tratamento de pacientes cirúrgicos,

Inicialmente, entenderemos quais são as indicações e as contraindicações do uso da Terapia Nutricional

A TNE é entendida como um conjunto de procedimentos terapêuticos empregados para manutenção ou

Segundo Waitzberg (2017), as principais indicações de TNE são:

• Ingestão alimentar < 60% das necessidades energéticas nutricionais.

• Queimadura, infecção grave, trauma extenso.

• Obstrução intestinal crônica.

• Síndrome do intestino curto.

• Pancreatite, enterite por quimioterapia e radioterapia.

• Má absorção, alergia alimentar.

• Anormalidades metabólicas do intestino.

• Lesões no Sistema Nervoso Central, depressão, anorexia nervosa.

• Câncer de boca, cirurgia do esôfago.

• Deglutição comprometida de causa muscular/neurológica.

• Síndrome do intestino curto.

• Obstrução intestinal mecânica.

• Íleo paralítico intestinal.

• Inflamação do trato gastrintestinal.

Figura 1 | Tipos de sonda

Fonte: A. C. Camargo Cancer Center (2023, p. 3).

Figura 2 | Tipos de sonda

Fonte: A. C. Camargo Cancer Center (2023, p. 4).

A EMTN, de acordo com o protocolo de assistência nutricional, verificará as possibilidades de administração

Figura 3 | Fluxograma para administração de TNE

Fonte: adaptada de Loser et al. (2005).

Temos as complicações metabólicas, sendo as mais comuns: anormalidades no balanço eletrolítico,

• Dietas Enterais Oligoméricas: apresentam os macronutrientes parcialmente hidrolisados (quebrados,

• Dietas Enterais Elementares: apresentam os macronutrientes, em especial, a proteína, totalmente

variáveis clínicas, como complexidade e fonte de nutrientes, densidade calórica, osmolaridade/osmolalidade,

Categorização da DD Valores de densidades calórica

Muito baixa < 0,6 Acentuadamente hipocalórica

Baixa 0,6 – 0,8 Hipocalórica

Padrão (standard) 0,9 – 1,2 Normocalórica

Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica

Muito alta > 1,5 Acentuadamente hipercalórica

Fonte: Waitzberg (2017, s.p).

Categorização Valores de osmolalidade

Hipotônica 280 - 300

Isotônica 300 - 350

Levemente hipertônica 350 - 550

Hipertônica 550 - 750

Acentuadamente hipertônica > 750

Fonte: Waitzberg (2017, s.p).

Quadro 3 | Fórmulas por marca e tipo

Tipo Fabricante Marca Especificação

Dieta enteral líquida, polimérica,

É uma fórmula oligomérica, indicada para

É uma fórmula infantil destinada a

Fonte: Fonte: Waitzberg (2017, s.p).

Os critérios de seleção das fórmulas enterais devem incluir:

• Condição clínica do paciente.

• Necessidades específicas de nutrientes.

• Capacidade digestiva e absortiva.

• Possuem composição definida de nutrientes.

• São modificadas em proporções e qualidade, através da adição de módulos de nutrientes (proteínas,

• São de fácil armazenamento, manuseio, preparação e administração.