Como é a atuação do nutricionista em oncologia?

Daniela V. Monaco
Nutricionista formada pela PUC-Campinas em 1994
Atua como Nutricionista Clínica na ONCOCAMP e CLÍNICA LANE desde 1998
Mestre em Ciências da Saúde pela PUC-Campinas
Doutoranda em Ciências da Cirurgia pela UNICAMP
Docente do curso de Medicina da UNIMAX
Membro efetivo da SBCBM/IFSO e GEDIIB

1. Como atua o Nutricionista Oncológico?

Na área de Nutrição Clínica, conforme Resolução do CFN 600/2018 compete ao

Nutricionista prestar assistência dietética e promover educação nutricional a indivíduos, sadios
ou enfermos, em nível hospitalar, ambulatorial e domiciliar, visando à promoção, manutenção e
recuperação da saúde.

Em consultório e/ ou atendimento ambulatorial o nutricionista integra a equipe

multidisciplinar, com a missão de auxiliar na promoção, manutenção e/ou recuperação do estado
nutricional dos pacientes oncológicos, auxiliar o paciente no manejo nutricional dos sintomas
relacionados ao tratamento, realizar avaliação do estado nutricional, assim como o seguimento
nutricional durante o tratamento. Contribuir com a educação nutricional dos pacientes, indicar
e prescrever a terapia nutricional oral e/ou enteral durante o tratamento oncológico , através de
um processo constante de identificação do risco nutricional, utilizando -se de ferramentas e
protocolos definidos pelas diretrizes nutricionais e/ou protocolos padronizados no serviço.

As atividades da rotina do nutricionista em uma clínica oncológica, comtemplam o

estabelecimento de um plano terapêutico para o paciente, que atenda as necessidades

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nutricionais especificas, permitindo uma assistência planejada, segura, integral e individualizada,
incluindo o gerenciamento da assistência nutricional de forma à considerar os indicadores
nutricionais para avaliação dos resultados da assistência.

2. Quais os pacientes que mais se beneficiam da TN?

Os pacientes com câncer em tratamento de quimioterapia e radioterapia se beneficiam

muito da terapia nutricional, principalmente, os pacientes que estão em tratamento e não
conseguem atingir as necessidades de calorias e proteínas definidas na avaliação nutricional,
considerando-se um plano terapêutico individualizado.

Quanto mais precoce for à intervenção nutricional, mais benefícios o paciente terá em
relação à manutenção do estado nutricional, à tolerância ao tratamento oncológico proposto e a
qualidade de vida, sendo imprescindível que todos os pacientes com diagnóstico de câncer sejam
submetidos à avaliação e monitorização do estado nutricional.

Em destaque, podemos ilustrar os benefícios da terapia nutricional em pacientes com

câncer de cabeça e pescoço e nos pacientes que estão em quimioterapia e radioterapia, que em
algum momento poderão apresentar alguma dificuldade referente à alimentação.

Devemos demonstrar à equipe multiprofissional que a intervenção nutricional deve

anteceder a progressão do estado de risco nutricional no paciente oncológico. Considero esta
medida uma das mais importantes na assistência nutricional do paciente oncológico.

Conscientizar a equipe médica da importância do encaminhamento para o nutricionista

clínico, que preferencialmente, deve integrar a equipe multimodal do serviço , é um trabalho que
deve ser feito constantemente e um desafio que deve ser demonstrado através dos benefícios do
cuidado nutricional ao paciente.

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 3. Como é realizado o atendimento nutricional na clínica x hospitalar. Existe diferença?

Na clínica o atendimento é realizado individualmente, preferencialmente, com um familiar.

Primeiramente, o paciente é submetido à triagem nutricional para identificação do risco nutricional e
definição do plano terapêutico individual de assistência nutricional.
Posteriormente à triagem, o paciente é encaminhado para avaliação e orientação nutricional
completa, considerando-se o risco nutricional, previamente identificado.
O seguimento nutricional ao longo do tratamento pode ser semanal, quinzenal ou mensal,
dependendo do diagnóstico nutricional e das necessidades individuais de cada paciente em tratamento.
No atendimento do paciente com câncer é possível torna-lo mais preciso. Neste sentido, a linha de
cuidados nutricionais pode ser importante meio de acompanhar o paciente durante toda a jornada. Os
pacientes, considerando-se o diagnóstico médico ou tratamento, podem ser encaminhados para as linhas
de cuidados de mama ou linha de cuidados paliativos, por exemplo.
O objetivo principal da inclusão dos pacientes nas linhas de cuidado é oferecer ao paciente um
atendimento multimodal, regular e orientado pela equipe multidisciplinar. Para a linha de cuidados da
mama, por exemplo, são considerados as pacientes com doença não metastática em quimioterapia pré-
operatória e pós-operatória com o protocolo AC-T. Para a linha de cuidados paliativos, todos os pacientes
com câncer metastático, em qualquer sítio primário, devem ter acompanhamento periódico da psicologia,
nutrição, enfermagem, fisioterapia, estomatologia e clínico.

4. Quais protocolos mais utilizados no dia a dia?

O Serviço de Oncologia pode utilizar os protocolos definidos pelas diretrizes BRASPEN de Terapia
Nutricional do Paciente com Câncer e/ou Consenso de Nutrição Oncológica e/ou Diretrizes da Sociedade
Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN). Também pode ser considerado à utilização de
protocolos definidos para cada serviço, à considerar a realidade de cada instituição, e com respaldo das
diretrizes e /ou consenso.
Os protocolos mais comumente utilizados incluem:
• Triagem Nutricional (NRS/2002, MST, MAN-VR, MUST)

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 • Protocolo de avaliação nutricional (antropometria e composição corporal)
• Protocolo de seguimento nutricional
• Protocolos das Linhas de Cuidado
• Manual de Orientações Nutricionais ao Paciente Oncológico em início de quimioterapia
• Protocolo de Manejo dos Sintomas: diarreia, constipação
• Protocolo de início e manejo da terapia nutricional oral
• Protocolo de início da terapia nutricional enteral
• Protocolo pré-operatório para cirurgias de cabeça e pescoço e cirurgias abdominais
• Protocolos de indicadores nutricionais

5. Como é realizado a prescrição de suplementos orais?

A terapia nutricional oral, comtempla a assistência nutricional do paciente oncológico. Está

indicada para os pacientes que não conseguem atingir as necessidades nutricionais e proteicas definidas
no planejamento individualizado da avaliação nutricional. Para o manejo deve-se considerar os sintomas
apresentados durante o tratamento para individualização da prescrição, como presença de diarreia,
constipação, imunomodulação, alterações do paladar, comorbidades, cirurgias, dentre outras.
A intervenção nutricional, incluindo o incentivo ao consumo de suplementos nutricionais orais, é
uma estratégia comumente utilizada para melhorar a ingestão oral e promover recuperação do estado
nutricional em pacientes com câncer. Deve sempre ser individualizado e incluído no planejamento
alimentar diário do paciente em tratamento.
Considerando o Consenso de Nutrição Oncológica, a TNO deve ser iniciada quando o paciente não
conseguir atingir 60-70% das necessidades nutricionais definidas no plano terapêutico.

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 6. Qual é a importância da Nutricionista na equipe Multimodal/interdisciplinar?

O nutricionista deve integrar a equipe multiprofissional nos serviços de oncologia. Ao

nutricionista, confere a prescrição dietética e a assistência nutricional ao paciente oncológico, incluindo
triagem, avaliação e seguimento nutricional durante o tratamento.
Na área de Nutrição Clínica, conforme Resolução do CFN 600/2018 compete ao Nutricionista
prestar assistência dietética e promover educação nutricional a indivíduos, sadios ou enfermos, em nível
hospitalar, ambulatorial e domiciliar, visando à promoção, manutenção e recuperação da saúde.
Na rotina do serviço de oncologia, além do atendimento ao paciente, o nutricionista deve
participar das reuniões multidisciplinares, das equipes de qualidade, das equipes de certificação e de
todos os projetos que envolvam educação, assistência e/ou cuidado ao paciente oncológico.

7. Como é realizado a prescrição/indicação de nutrição enteral?

A Terapia Nutricional Enteral está indicada na impossibilidade de utilização da via oral e ingestão
alimentar oral insuficiente (ingestão inferior à 60% das necessidades nutricionais por mais de 2 semanas).
A Terapia Nutricional Enteral está indicada na impossibilidade de utilização da via oral e ingestão alimentar
oral insuficiente (alimentação e suplementação oral), apesar das intervenções nutricionais.
A terapia enteral deve ser considerada em pacientes oncológicos que apresentem diagnóstico de
desnutrição e/ou risco nutricional, com trato gastrointestinal íntegro e que não atendam às
recomendações nutricionais de energia e proteínas definidas no planejamento individualizado.
Pacientes com câncer de cabeça e pescoço devem ser monitorados precocemente, para
intervenção nutricional enteral, em função do tratamento oncológico que compromete muito o estado
nutricional do paciente.

8. Quais são os desafios da Nutrição na Oncologia e como podemos driblá-los?

Os desafios incluem o rastreamento e identificação de risco nutricional para todos os pacientes
com diagnóstico de câncer e monitoramento do estado nutricional, com assistência nutricional
individualizada.

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 Os pacientes precisam estar com bom estado nutricional para desenvolverem suas rotinas de
trabalho, exercícios e sentirem-se bem e com qualidade de vida para enfrentarem melhor o tratamento.
Precisamos formar profissionais que estejam preparados para esse perfil de competência,
considerando-se as necessidades desses pacientes e as crescentes estatísticas do câncer no Brasil e no
Mundo.
Em um artigo publicado no JCO Precision Oncology, 2020 sobre “Prevenção de Precisão: O Estado
Atual e o Futuro da Prevenção do Câncer Guiada pelo Genoma”, o autor conclui seu artigo com as
considerações que “o campo de estudos da oncologia atual gravita em direção da identificação de
indivíduos que tem predisposição ao câncer, na esperança de otimizar seus tratamentos. E que clínicas
especializadas multidisciplinares podem melhorar o controle do câncer oferecendo equipe especializada
em redução de risco, aconselhamento genético e orientação para mudanças no estilo de vida, incluindo
hábitos como combate ao cigarro, inclusão de exercícios físicos e mudanças dietéticas “

9. Pacientes em preparo cirúrgico. O que deve ser feito do ponto de vista nutricional?

Considerando-se o tratamento do paciente oncológico, o preparo pré cirúrgico é fundamental.

Contempla as referências do protocolo multimodal ERAS (Enhanced Recovery after Surgery) e projeto
ACERTO no Brasil, para cirurgias programadas, que visa otimizar a performance clínica, física e psicológica
do paciente que será submetido à cirurgia. Inclui abreviação do jejum, controle das comorbidades,
tabagismo, etilismo, revisão das medicações e nutrição pré-operatória específica.
Do ponto de vista nutricional, a nutrição pré-operatória visa minimizar os impactos da desnutrição
e do risco nutricional de pacientes oncológicos nas taxas de complicações pós-operatórias, incluindo ação
imunomoduladora, anti-inflamatória e melhora do processo de cicatrização.
O protocolo utilizado inclui a utilização 5-10 dias antes e após a cirurgia de suplemento nutricional
imunomodulador, enriquecido com arginina, ácidos graxos ômega 3 e nucleotídeos, orientados em
consultas individualizadas no pré-operatório.

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 10. Como diminuir o gap entre o paciente que vai de alta para a clínica? Existe um trabalho em
conjunto (hospital e clínica)?

O tratamento do paciente oncológico está cada vez mais voltado para a assistência ambulatorial.
Quando há necessidade de internação hospitalar, seja em função do tratamento, e/ou procedimento
cirúrgico, ou outras necessidades especificas; o paciente deve dar continuidade a terapia nutricional
proposta e ser avaliado pela equipe multiprofissional de terapia nutricional do hospital, para identificar
outras necessidades no momento da internação e seguimento no hospital.
No momento da alta deve receber orientação nutricional de alta e retornar para reavaliação com
a equipe multidisciplinar do atendimento ambulatorial, para seguimento e manejo do plano terapêutico
de assistência nutricional proposto.

11. Quais indicadores devo utilizar na prática?

A avaliação do estado nutricional é um instrumento importante na prática clínica de pacientes
oncológicos. Pode ser realizada por meio de indicadores antropométricos, bioquímicos, clínicos e
dietéticos.
Os indicadores podem contribuir para a utilização de informações entre a equipe multidisciplinar,
para tomada de decisão, promoção de melhorias e o alcance de resultados alinhados com à estratégia da
instituição. Através dos indicadores podemos demonstrar os benefícios da terapia nutricional para
manutenção e/ou recuperação nutricional dos pacientes oncológicos.

12. Como dever ser realizado o diagnóstico e tratamento de caquexia e sarcopenia no paciente
oncológico?
A intervenção nutricional em pacientes oncológicos com diagnóstico de sarcopenia contempla:
• Avaliação nutricional com avaliação da composição corporal, hand grip, circunferência da
panturrilha, bioimpedância;
• Avaliação do fisioterapeuta para intervenção juntamente com a nutrição,

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• Plano terapêutico nutricional individualizado hiperproteico com suplementação de proteínas por
refeição, de 1,2-1,5 g/kg/dia, dependendo do grau de sarcopenia e da tolerância do paciente.

A intervenção nutricional em pacientes oncológicos com diagnóstico de caquexia contempla:

• Plano terapêutico nutricional individualizado hipercalórico (30-35 kcal/kg/dia), hiperproteico,
com suplementação de proteínas por refeição, de 1,2-2,0 g/kg/dia, dependendo do grau de
caquexia e da tolerância do paciente.

Bibliografia consultada:

Arends J, et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition.
Clin Nutr. 2017 Oct;36(5):1187-1196.

Arends J, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017 Feb;36(1):11-48.

de-Aguilar-Nascimento et al. Diretriz ACERTO de Intervenções Nutricionais no Perioperatório em

Cirurgia Geral Eletiva. Rev Col Bras Cir 2017; 44: 633-648.

Horie LM, et al. Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no paciente com câncer. BRASPEN J. 2019; 34
(Supl 1):2-32.

Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação Geral de Gestão Assistencial.
Hospital do Câncer I. Serviço de Nutrição e Dietética. Consenso nacional de nutrição oncológica. /
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva; Nivaldo Barroso de Pinho (organizador) – 2.
ed. rev. ampl. atual. – Rio de Janeiro: INCA, 2016. 112p. : Il. ; v. 2.

Kassem N, Stout LA, Hunter C, Schneider B, Radovich M. Precision Prevention: The Current State and
Future of Genomically Guided Cancer Prevention. JCO Precision Oncology 2020;4: 96-108

Resolução CFN nº600, de 25 de fevereiro de 2018. https://www.cfn.org.br/wp-

content/uploads/resolucoes/Res_600_2018.htm, Acessado em: 18 de março de 2020.

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