Você está na página 1de 165

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

HOSPITAL UNIVERSITRIO ANTNIO PEDRO (HUAP)

COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)

EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PCTN)

PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL

Data de Emisso: Maro/2013 - Verso Original (01)

1Reviso: Maro/2014 - Verso (02)

2Reviso: Dezembro/2016 - Verso (03)


Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

METODOLOGIA PARA ELABORAO

Foram utilizadas na elaborao desse Protocolo, referncias clnicas adotadas, seus


graus de relevncia nos artigos cientficos, como descrito abaixo, e a experincia da Equipe de
Terapia Nutricional do Hospital Universitrio Antnio Pedro - HUAP. As referncias que
apoiaram as decises para a padronizao dos procedimentos e o grau de evidncia nas
Diretrizes Brasileiras de Terapia Nutricional o DITEN/2011, aparecero, listadas ao longo dos
pargrafos.

METODOLOGIA NO GRAU DE EVIDNCIA

O grau de evidncia tem como referncia a metodologia empregada no DITEN/2011,


cuja classificao no grau de recomendao, corresponde fora de evidncia cientfica do
trabalho, fundamentada nos centros de medicina-baseada-em evidncias do National Health
Service da Gr-Bretanha e do Ministrio da Sade de Portugal. A correspondncia entre o grau
de recomendao e a fora de evidncia cientfica :

A estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia;


B estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia;
C relatos de casos e estudos no controlados;
D opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou
modelos animais.

2 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

SIGLAS E ABREVIATURAS CITADAS NO PROTOCOLO CLNICO

-3: mega 3 cido Linolnico


-6: mega 6 cido Linoleico
-9: mega 9 cido Oleico
AA: Aminocidos
AGCC: cido Graxo de Cadeia Curta
AGCM: cido Graxo de Cadeia Mdia
AGCL: cido Graxo de Cadeia Longa
AGMI: cido Graxo Monoinsaturado
AGPI: cido Graxo Poli insaturado
AGS: cido Graxo Saturado
Ala-Gln: Alanil-glutamina
AI: Ingesto adequada (Adequate Intake)
ALB: Albumina
AMA: American Medical Association
ANVISA: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
ASG: Avaliao Subjetiva Global
ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
BPNG: British Pharmaceutical Nutrition Group
CAL: Calorias
CARS: Resposta Compensatria a Sndrome Inflamatria Sistmica.
CHO: Carboidratos
CCCP: Cateter Central de Curta Permanncia
CCCP: Cateter Central de Longa Permanncia
CVC: Cateter Venoso Central
DHA: cido Docosa-hexapentanico
DMOS: Disfuno de mltiplos rgos
DPC: Desnutrio proteico calrica
DRI: Ingesto diettica de referncia (Dietary Reference Intakes)
EL: Emulso lipdica
EMTN: Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
EH: Encefalopatia heptica
EPA: cido Eicosapentaenico
ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
FA: Fator de atividade
FDA: Food and Drug Administration
FL: Fator leso ou injria
FELANPE: Federao Latina Americana de Nutrio Parenteral e Enteral
GANEP: Grupo de Apoio Nutricional
GEB: Gasto Energtico Basal
GER: Gasto Energtico de Repouso
GET: Gasto Energtico Total
GLI: Glicose
HP: Hiperalimentao Parenteral
IG: ndice glicmico
IMC: ndice de Massa Corporal
IRB: ndice de Risco Nutricional
IR: Insuficincia Renal
IRA: Insuficincia Renal Aguda
L: Litro

3 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

SIGLAS E ABREVIATURAS CITADAS NO PROTOCOLO CLNICO

LDL: Lipoprotenas de baixa densidade


LIP: Lipdios
mEq: Miliequivalente
mL: Mililitro
mMol: Milimol
MODS: Disfuno de Mltiplos rgos
MS: Ministrio da Sade
NE: Nutrio Enteral
NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey
NP: Nutrio Parenteral
NPP: Nutrio Parenteral Perifrica
NPS: Nutrio Parenteral Suplementar
NPT: Nutrio Parenteral Total
O/A: leo/gua
OMS: Organizao Mundial de Sade
PAB: Protena de Alto Valor Biolgico
PC-R: Protena C reativa
PICC: Cateter Venoso Central de Insero Perifrica
P/V: Peso e Volume
PVC: Presso Venosa Central
PTN: Protenas
RDA: Ingesto diettica recomendada (Recomended Dietary Allowance)
RDC: Resoluo da Diretoria Colegiada
RI: Resistncia a Insulina
SARA: Sndrome da Angustia Respiratria Aguda
SBNPE: Sociedade Brasileira de Nutrio Enteral e Parenteral
SC: Superfcie Corporal
SIC: Sndrome do Intestino Curto
SIRS: Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica
TCL: Triglicerdeo de Cadeia Longa
TCM: Triglicerdeo de Cadeia Mdia
TGI: Trato gastrintestinal
TIG: Taxa de Infuso de Glicose
TMB: Taxa de Metabolismo Basal
TN: Triagem Nutricional e Terapia Nutricional
TND: Terapia Nutricional Domiciliar
TNE: Terapia Nutricional Enteral
TNP: Terapia Nutricional Parenteral
TRF: Transferrina
UFC: Unidades formadoras de colnia
VCT: Valor calrico Total
VIG: Velocidade de Infuso de Glicose
VLDL: Lipoprotenas de muito baixo densidade

4 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

INTRODUO

A desnutrio hospitalar responsvel por grande aumento da morbimortalidade. No


Brasil foi realizado um inqurito sobre desnutrio hospitalar, envolvendo 12 Estados e o
Distrito Federal, desenhado para obter uma amostragem representativa da populao de
pacientes hospitalizados atendidos pelo Sistema nico de Sade, utilizando como mtodo de
avaliao, a Avaliao Subjetiva Global, ASG (1). Este estudo, que foi denominado Inqurito
Brasileiro de Avaliao Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), revelou que quase a metade (48,1%)
dos doentes internados encontrava-se desnutrida; a desnutrio grave estava presente em
12,5% dos pacientes; a desnutrio hospitalar progrediu na medida em que aumentou o perodo
de internao, chegando a alcanar um aumento em trs vezes da chance de desnutrio; em
apenas 18,8% dos pronturios havia algum registro sobre o estado nutricional dos pacientes e
somente 7,3% deles receberam terapia nutricional (6,1% nutrio enteral e 1,2% nutrio
parenteral) (2). A prevalncia de desnutrio alcanou os valores mais altos nas regies
Norte/Nordeste (43,8% de desnutridos moderados e 20,1% de desnutridos graves). A
desnutrio hospitalar aumenta em funo do tempo de internao afetando 61% dos pacientes
internados h mais de 15 dias. Diversos autores chamaram ateno para a desnutrio de causa
iatrognica devido negligncia em instituir suporte nutricional (3).

Entende-se por Terapia Nutricional (TN) como um conjunto de procedimentos


teraputicos que visam a manuteno ou a recuperao do estado nutricional por meio de
Nutrio Parenteral ou Enteral, realizados nos pacientes incapazes de satisfazer adequadamente
suas necessidades nutricionais e metablicas por via oral (4).

A manuteno ou a restaurao de um estado nutricional adequado um aspecto


importante para o restabelecimento da sade. No doente hospitalizado, a desnutrio pode se
instalar rapidamente devido ao estado de hipercatabolismo que acompanha as enfermidades,
traumatismos e infeces, em resposta ao estresse metablico que ocorre nestas condies,
principalmente quando a ingesto nutricional insuficiente.

Embora a TN no reverta o hipercatabolismo, ela permite manter o doente em melhores


condies e por mais tempo, enquanto se corrige sua causa, atuando na doena bsica, com
medidas especficas. Os objetivos da TN incluem a correo da desnutrio prvia, a preveno
ou atenuao da deficincia calrico-proteica que costuma acontecer durante a evoluo da

5 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

enfermidade que motivou a hospitalizao, equilibrando o estado metablico com a


administrao de lquidos, nutrientes e eletrlitos com diminuio da morbidade com a
consequente reduo do perodo de recuperao (5).

O Protocolo Clnico com as Rotinas e Procedimentos de Terapia Nutricional do HUAP


contem resumidamente os procedimentos especficos padronizados para as vrias etapas da
Terapia Nutricional Enteral e Parenteral, que so utilizados no hospital. Todos os profissionais
envolvidos na assistncia aos pacientes internados no HUAP devem observar a padronizao dos
Procedimentos descritos independente de pertencerem ou no a Equipe Multidisciplinar de
Terapia Nutricional - EMTN.

ATUAO DA EMTN

O propsito da atuao da EMTN auxiliar os profissionais responsveis pela assistncia


aos pacientes internados no HUAP, na avaliao e administrao da terapia de nutrio
parenteral e enteral. A EMTN est disponvel para consultoria e assessoria, e tambm, realiza
visitas peridicas de avaliao aos pacientes em terapia nutricional (6,7).

O Servio de Nutrio do HUAP realiza na internao, a Triagem Nutricional com


instrumentos preconizados, segundo o Formulrio de Triagem Nutricional (anexos), detectando
os pacientes desnutridos ou em risco nutricional, que ento, so submetidos Avaliao
Nutricional mais aprofundada, para uma adequada Assistncia Nutricional conforme as
indicaes abaixo relacionadas. Os pacientes devem ser acompanhados com indicadores
subjetivos e objetivos de recuperao nutricional.

A TN e a atuao da EMTN esto regulamentadas pelo SUS, na Portaria SAS/MS n. 120,


de 14 de abril de 2009, N 74, DOU de 20/04/09 e todos os pacientes em terapia nutricional
diferenciada, deve estar em acompanhamento pelas orientaes desta (8,9).

INDICAES DA TERAPIA NUTRICIONAL

So candidatos a TN os pacientes que no podem ou no devem se alimentar por via


oral, ou que no ingerem quantidade adequada de nutrientes. Em geral estes doentes

6 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

apresentam sinais evidentes de desnutrio, esto ou ficaro sem ingesto oral por mais de
cinco dias. Tambm se recomenda TN precoce nos doentes criticamente enfermos, como
medida para manter a integridade funcional do trato gastrintestinal e reduzir a incidncia de
complicaes infecciosas (10).

A TN s est indicada se for possvel melhorar o desfecho clnico ou a qualidade de vida.


A deciso para iniciar a TN tomada com base no grau de comprometimento nutricional,
funcional e metablico e na estimativa do nmero de dias que o doente permanecer sem se
alimentar adequadamente por via oral. Sempre que possvel optar pela Nutrio Enteral (NE),
que utiliza o tubo digestivo, quando funcionante, e reservando a Nutrio Parenteral (NP) para
as situaes onde a via enteral est contra indicada ou insuficiente para suprir todas as
necessidades. No encarar a NE e a NP como teraputicas antagnicas, pois dependendo do
caso est indicada uma ou outra modalidade, a transio entre elas ou a utilizao conjunta de
ambas (10,11).

AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL

O estado nutricional expressa o grau que as necessidades fisiolgicas por nutrientes


esto sendo alcanadas, para manter a composio e funes adequadas do organismo,
resultando do equilbrio entre ingesto e necessidade de nutrientes. As alteraes do estado
nutricional contribuem para aumento da morbimortalidade. Assim sendo, a desnutrio
predispe a uma srie de complicaes graves, incluindo tendncia infeco, deficincia de
cicatrizao de feridas, falncia respiratria, insuficincia cardaca, diminuio da sntese de
protenas a nvel heptico com produo de metablitos anormais, diminuio da filtrao
glomerular e da produo de suco gstrico (12,13).

Os objetivos da avaliao do estado nutricional so:

a) identificar os pacientes com risco aumentado de apresentar o CAN - complicaes


associadas ao estado nutricional, para que possam receber terapia nutricional adequada;

b) monitorizar a eficcia da interveno dietoterpica.

7 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

TRIAGEM NUTRICIONAL

A instituio de terapia nutricional precoce pode reduzir complicaes, mortalidade e


custos melhorando a sobrevida, porm frequentemente deficincias nutricionais permanecem
sem tratamento durante a hospitalizao, por no ser dado importncia ao estado nutricional
do paciente imediatamente no ato da sua internao. Desta forma, a triagem nutricional deve
ser efetuada o mais precoce possvel no sentido de detectar pacientes desnutridos ou em risco
nutricional no momento da admisso no hospital, leitura no (12).

PRESCRIO DA TERAPIA NUTRICIONAL

Para cumprir as exigncias da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA e as


rotinas administrativas e operacionais do HUAP, a NP deve ser prescrita em formulrio prprio
(6), em duas vias, a primeira deve ser encaminhada para a farmcia at s 12h e a segunda
anexada ao plano teraputico do paciente daquele dia. O mdico responsvel pelo
acompanhamento do paciente deve indicar a formulao e a velocidade de infuso na
administrao da NP, seguindo as orientaes da EMTN.

A NE deve ser prescrita pelo mdico no plano teraputico. As adequaes sero


efetuadas pelo nutricionista em acompanhamento dirio (7).

CLCULO ESTIMADO DE NECESSIDADES NUTRICIONAIS

No HUAP, as necessidades calricas nutricionais so estimadas basicamente pela


frmula de Harris Benedict e referncias, conforme as tabelas abaixo e calculadas
individualmente para cada paciente. Cabe lembrar que essas necessidades so mais bem
definidas quando efetuadas por calorimetria indireta (uso de Calormetro), nas unidades
hospitalares que tenham o equipamento disponvel (14).

8 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

CLCULO DA TAXA DE METABOLISMO BASAL (TMB)


Sexo Frmula
Masculino 66 + [13,7 x peso (Kg) + [5 x altura (cm)] - [6,8 x idade (anos)]
Feminino 655 + [9,6 x peso (Kg) + [1,8 x altura (cm) - [4,7 x idade (anos)]
Clculos de Gasto Energtico Total (GET)
GET= TMB x fator de estresse x fator atividade x fator trmico
Fonte: Harris Benedict, 1919.

So informaes nesse clculo:


TMB = Taxa de Metabolismo Basal
GET = Gasto Energtico Total, um indicativo das necessidades calricas, mas que pode
superestimar as necessidades de acordo com a doena de base.

Tabelas de fatores a serem utilizados:

FATOR DE ATIVIDADE VALOR FATOR TRMICO VALOR


Acamado 1,2 38 C 1,1
Acamado + Mvel 1,25 39 C 1,2
Ambulando 1,3 40 C 1,3
41 C 1,4
Fonte: Long 1979.

SITUAES FATOR ESTRESSE SITUAES FATOR ESTRESSE


Ps op de Neoplasia 1,1 Queimadura (70 a 90%) 2,0
Fratura 1,2 Jejum ou Inanio 0,85 a 1,1
Sepse 1,3 Cirurgia Eletiva 1,1
Peritonite 1,4 Neoplasia 1,1 a 1,45
Trauma + Sepse 1,6 TMO 1,2 a 1,3
Trauma + Reabilitao 1,5 Transplante Fgado 1,2 a 1,5
Queimadura (at 20%) 1,0 a 1,5 Insuficincia Renal Aguda 1,3
Queimadura (30 a 50%) 1,7 Insuficincia Heptica 1,3 a 1,55
Queimadura (50 a 70%) 1,8 Pequena Cirurgia 1,2

Fonte: Kinney, 1976; Wilmore, 1977; Elwin, 1980.

9 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Recomendao para os clculos

Usar o peso atual. Se o paciente estiver edemaciado estimar o peso seco. Se for obeso
usar o peso ajustado. Se peso atual no estiver disponvel usar o peso estimado (5,12).

O clculo das necessidades tambm pode ser realizado conforme estimativa


simplificada, constante na Tabela abaixo:

NECESSIDADES (Kcal/Kg/Dia) SITUAO


20 a 22 Obesidade mrbida
22 a 25 Marasmo
25 a 27 Cirurgia de pequeno porte e estados crnicos
27 a 30 Sepses e Trauma invasivo
30 a 35 Queimados <30% ASC* e Anabolismo
Fonte: Ogawa A.M. Substract Requeriments for the patients, ASPEN 1998
*ASC = rea de Superfcie Corporal

MACRO e MICRO Nutrientes em Terapia Nutricional

So divididos em macro e micro nutrientes, os insumos nas formulaes:

Macronutrientes: so as Protenas, os Carboidratos e os Lipdeos.

Micronutrientes: so as Vitaminas, os Minerais e os Elementos traos.

Recomenda-se a distribuio em calorias percentuais na formulao de acordo com a


faixa etria do paciente, como segue abaixo:

MACRONUTRIENTE CRIANAS (1 A 3 ANOS) CRIANAS (4 A 18 ANOS) ADULTOS


Protenas (%) 5 a 20 10 a 30 10 a 35
Carboidrato (%) 45 a 65 45 a 65 45 a 65
Lipdios (%) 30 a 40 25 a 35 20 a 35
mega 6* (cido linoleico) 5 a 10 5 a 10 5 a 10
mega 3* (cido Linolnico) 0,6 a 1,2 0,6 a 1,2 0,6 a 1,2
Fonte: Dietary reference intakes (DRIs) for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Protein 2002.
*10% do Total dos Lipdeos em mega 3 e 6.

10 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Necessidades dirias de Protenas

Recomenda-se, para a NE e NP, que a necessidade proteica diria, seja calculada de


acordo o com o estresse metablico do paciente, seguindo as recomendaes abaixo:

NECESSIDADES SEM ESTRESSE LEVE A MODERADO ESTRESSE SEVERO

Relao cal NP/N >150:1 150 a 100:1 <100:1 at 80:1

% VCT < 15% 15 20% >20%

Protenas (g/Kg/dia) 0,5 a 1,0 1,0 a 1,2 1,5 a 2,0


Fonte: Barton R.G. Overview of Nutrition Support for the critically III and Injured patients, ASPEN 1998;
Ogawa A.M. Substract Requeriments for the patients, ASPEN 1998.

Logo as necessidades proteicas so mais altas quanto maior for o grau de stress,
conforme exemplos abaixo (B):
Estresse moderado (ps-operatrio com SIRS leve): 1,0 a 1,5 g/kg/dia.
Estresse grave (poli traumatizado, sepse grave): 1,5 a 2,0 g/kg/dia.
Estresse severo (grande queimado): 2,0 g/kg/dia.

recomendada ateno especial para o Aminocido Glutamina, que o mais


abundante no plasma e constitui aproximadamente 20% do total dos aminocidos livres
circulantes. classificado como um aminocido no essencial, exceto, em situaes como
trauma e infeces graves onde se torna um aminocido condicionalmente essencial (A).
Estudos comprovaram sua funo como um imunonutriente, devido melhora na resposta
imunolgica, e suas funes so:

- Importante substrato para a gliconeognese;


- Transporte entre rgos de carbono e nitrognio;
- Precursor de nucleotdeos;
- Essencial para a sntese proteica;
- Regulador de sntese e hidrlise proteica;
- Mantenedor da integridade da barreira intestinal evitando translocao bacteriana;
- Importante combustvel metablico para a rpida replicao celular.

11 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

A suplementao deste aminocido promoveu reduo das infeces e do tempo de


internao no grupo de pacientes cirrgicos, sendo verificada diminuio da mortalidade em
pacientes crticos. Os resultados mais expressivos e animadores foram obtidos com altas doses
do aminocido endovenoso (15,16,17).

A recomendao clnica de Glutamina dependente da via de administrao, por via


Enteral ou Parenteral. Segundo o DITEN/Diretrizes em Terapia Nutricional, projeto da AMB e
CFM de 2011, a glutamina est indicada:

- Em pacientes graves por via Enteral: suplementar 0,5 a 0,7 g/Kg/dia, divididos em 2 ou
3 doses, por reduzir a morbidade infecciosa (A), o uso seguro e melhora a tolerncia
gastrointestinal (B)
- Em pacientes graves por via Parenteral: quando a NP indicada, considerar a
suplementao de Glutamina. Para os pacientes que esto em regime exclusivo de NP, a
recomendao a suplementao de 0,5g/Kg/dia, por diminuir a incidncia de complicaes
infecciosas e a mortalidade (12).

Necessidades dirias de Carboidratos

A recomendao de carboidratos de 50 a 60% das calorias totais estimadas ou no


mnimo 130 g ao dia, no devendo ultrapassar 7 g/Kg/dia, para minimizar complicaes
metablicas, como hiperglicemia, anormalidades no metabolismo heptico e aumento do
trabalho ventilatrio (18,19) (D).

12 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Recomendao para Carboidratos por faixa etria

Grupo Etrio Carboidrato (g/dia)

0-6 meses 60

7-12 meses 95

1-3 anos 130

4-21 anos 130

21 >70 anos 130

Gestao

14 anos em diante 175

Lactao

14 anos em diante 210


Fonte: modificada de IOM 2002 (42)

Necessidades dirias de Lipdeos

Em condies normais, a recomendao de lipdeos de 20 a 35% do valor energtico


total VET, calculado para cada paciente, no devendo ultrapassar 2,5 g/Kg/dia, baseada nas
evidncias coletadas para o estabelecimento das DRIs e para minimizar risco de complicaes
metablicas (D). Em pacientes graves a recomendao no exceder 1 g/Kg/dia, 10% de
lipdeos saturados, 10 a 15% de lipdeos insaturados e < 300 mg/dia de colesterol (D).

13 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Necessidades dirias de Lquidos

O clculo baseado no peso corpreo ideal para altura e idade do paciente, com
variao de at 20%, de acordo com Tabela abaixo:

ADULTOS IDADE NECESSIDADES DE GUA EM ML/KG/DIA

Jovem ativo 16 a 33 40
Idosos 55 a 75 30
Idosos > 75 25

CRIANAS AT 18 ANOS

At 10 Kg de peso 100
At 20 Kg de peso 50
Peso acima de 20 Kg 25
Fonte: Modificado de Shils. Modern Nutrition Health Disease. Ed. Lea & Fediger, 1998.

Necessidades dirias de Eletrlitos (D)

ELETRLITOS ENTERAL PARENTERAL

Sdio 500 mg (22mEq/Kg) 1 a 2 mEq/Kg

Potssio 2g (51 mEq/Kg) 1 a 2 mEq/Kg

Cloreto 750 mg (21 mEq/Kg) Para manter o equilbrio cido/base

Magnsio 420 mg (17 mEq/Kg) 8 a 20 mEq/Kg

Clcio 1200 mg (30 mEq/Kg) 10 a 15 mEq/Kg

Fsforo 700 mg (23mEq/Kg) 20 a 40 mEq/Kg

Fonte: Guideline for the use of parenteral e enteral nutrition in adults and pediatric, JPEN 2002.

14 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Necessidades de Micronutrientes (A)

Os Micronutrientes dividem-se em: Vitaminas e Minerais.


Classificam-se funcionalmente em:
- Cofator enzimtico: essencial na ativao de sistemas enzimticos especficos, como o Zinco,
Cobre, Mangans e Vitaminas.
- Atividade metablica ou regulatria direta: as Vitaminas A e E com atividade antioxidante, e
proteo da membrana celular; Zinco, Cobre e Selnio, proteo da fase aquosa intracelular e
Vitaminas D, A e Zinco que esto envolvidas na transcrio do DNA.

Aspectos Farmacolgicos dos Micronutrientes

Vitaminas: So compostos qumicos essncias, logo, no so produzidos pelo organismo.


Classificam-se em:
-Lipossolveis: A (Retinol); D (Calciferol); E ( Tocoferol) e K (Fitomenadiona), com baixo risco de
deficincia, acumulam-se no tecido adiposo, com alto risco de sobre dose.
-Hidrossolveis: vitaminas do Complexo B: B1 (Tiamina); B2 (Riboflavina); B6 (Piridoxina); B12
(Cianocobalamina); B5 (cido Pantotnico); H (Biotina) e C (cido Ascrbico), que possuem
depsito muito reduzido no organismo, causam sinais de deficincia rapidamente, no se
acumulam, logo com baixo risco de toxicidade.
So componentes essenciais no metabolismo e na manuteno da funo e da
integridade celular. No estresse, em cargas elevadas de carboidrato e protena e no balano
nitrogenado positivo as necessidades normais apresentam-se aumentadas dessas vitaminas (18)
(20).
So administradas sob a forma de Polivitamnicos diludos em soluo fisiolgica a 0,9%
e em separado, no caso da vitamina K, que deve ser reposta semanalmente, em veia perifrica,
diluda em 18 ml de gua para injetvel, ou intramuscular, de acordo com a padronizao na
unidade hospitalar, na dose de 10 mg.

15 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Recomendao diria por via parenteral

VITAMINAS ADULTOS PEDIATRIA

VITAMINA A (RETINOL) (UI) 3300 2300

VITAMINA D (CALCIFEROL) (UI) 200 80

VITAMINA E (ALFA TOCOFEROL) (UI) 10 7

0,2 a 1,5 < 10 anos


VITAMINA K (FITOMENADIONA) (mg) 10
2,5 mg / semana >10 anos

VITAMINA C (CIDO ASCRBICO) (mg) 200 100

VITAMINA B9 (CIDO FLICO) (mg) 400 140

VITAMINA B3 (NIACINA) (mg) 40 17

VITAMINA B2 (RIBOFLAVINA) (mg) 3,6 1,4

VITAMINA B1 (TIAMINA) (mg) 3,0 1,2

VITAMINA B6 (PIRIDOXINA) (mg) 4,0 1,0

VITAMINA B7 (BIOTINA) (mcg) 60 20

VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA) (mcg) 5,0 1,0

Fonte: American Medical Association (1979).

16 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Formulaes Vitamnicas para uso adulto disponveis no mercado

FRUTOVITAM CERNE TREZEVIT-A TREZEVIT-B


PRODUTO
2 ml 5 ml 5 ml 5 ml

Vitamina A 2.000 UI 3.500 UI 3327 UI ---

Vitamina D 2.400 UI 220 UI 200 UI ---

Vitamina E 10 mg 11,2 UI 11 UI ---

Vitamina B1 --- 3,51 mg 6 mg ---

Vitamina B2 1 mg 4,14 mg 3,2 mg ---

Vitamina B3 20 mg 46 mg 40 mg ---

Vitamina B5 5 mg 17,25 mg 15 mg ---

Vitamina B6 3 mg 4,53 mg 6 mg ---

Vitamina C 100 mg 100 mg 200 mg ---

Vitamina B7 (Biotina) --- 69 g --- 60 g

Vitamina B12
--- 6 g --- 5 g
(Cianocobalamina)

Vitamina B9 (cido Flico) --- 414 g --- 600 g

Vitamina K --- --- --- 150 g

Minerais (A)

- Macrominerais: Clcio, Fsforo, Magnsio, Sdio e Potssio.

- Microminerais: Ferro, Zinco, Cobre, Selnio, Cobalto, Flor, Cromo, Iodo e Molibdnio. So os
Elementos Traos.

A reposio para cobrir as necessidades e condies clnicas especficas. Recomendaes


baseiam-se na RDA: Recomended Dietary Allowance e AMA: American Medical Association
(4).

17 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Recomendao diria por via parenteral

ELEMENTO TRAO ADULTOS PEDIATRIA

ZINCO 2,5 4 mg 100 -300 g /Kg

COBRE 0,5 1,5 mg 20 g / Kg

MANGANS 150 800 g 2-10 g / Kg

CROMO 10-20 g 0,14 0,2 g /Kg

SELNIO 20-40 g 3g /Kg

200 g / Kg Pediatria e
FERRO 0,5 1 mg
3 a 4 mg /Kg Lactentes

MOLIBDNIO 100 -200 g 0,25 g / Kg

4 a 5 g / Kg prematuros e
IODO 70 g
5 a 15 g / Kg a termo

COBALTO 160 g Sem concenso

A oferta de quantidades adequadas de Vitaminas e Elementos Traos envolve mais do


que a preveno dos estados de deficincia clnica. Uma oferta inadequada pode levar a
condies subclnicas mais importantes, com consequncias para o paciente, como leso por
radicais livres; retardo ou falha de cicatrizao tecidual, e deve ser indispensvel a sua
complementao na NP (14).

18 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Recomendaes dirias na Suplementao da Nutrio Parenteral Pronta para Uso


Fonte: Bula dos fabricantes
Polivitamnicos e Vitaminas
1. Cerne 12 (Baxter)

VIA DE TEMPO DE
APRESENTAO RECONSTITUIO DILUENTE VOLUME
ACESSO INFUSO
FRASCO RECONSTITUIR SF 0,9% ou 100 ml IV 01h
AMPOLA EM 5 ml GUA GLICOSADO
LIOFILIZADO INJEO 5%

2. Trezevit A/B (Inpharma)


Adulto
VIA DE TEMPO DE
APRESENTAO DILUENTE VOLUME
ADMINISTRAO INFUSO
Trezevit A: FA 5ml SF 0,9% ou 100 ml IV 02hs
Trezevit B: FA 5ml GLICOSADO 5%

Peditrico
VIA DE TEMPO DE
APRESENTAO DILUENTE VOLUME
ADMINISTRAO INFUSO
Trezevit A: FA 5ml SF 0,9% ou 100 ml IV 02hs
Trezevit B: FA 5ml GLICOSADO 5%

3. Frutovitam (Cristlia)
VIA DE TEMPO DE
APRESENTAO DILUENTE VOLUME
ADMINISTRAO INFUSO
Ampola de 10 ml SF 0,9% ou 100 ml IV 01h
GLICOSADO 5%

4. Vitamina C (cido Ascrbico)


VOLUM VIA DE TEMPO DE
APRESENTAO DILUENTE
E ADMINISTRAO INFUSO
Ampola de 5 ou 10 ml SF 0,9% ou 100 ml IV 01h
(100 ou 200 mg/ml) GLICOSADO 5%

19 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

5. Vitamina B12 (Cianocobalamina)


VIA DE
APRESENTAO CONCENTRAO
ADMINISTRAO
Ampola de 2 ml 1000 ou 5000 mcg IM

6. Vitamina K (Fitomenadiona)
Kanakion MM (Roche)
VIA DE
APRESENTAO CONCENTRAO
ADMINISTRAO
Ampola de 1 ml 10 mg IV in bolus
Ampola com 0,2 ml 2 mg IV in bolus ou IM
(Peditrico) ou VO

Demais fabricantes
VIA DE
APRESENTAO CONCENTRAO
ADMINISTRAO
Ampola de 1 ml 10 mg IM

7. Vitamina B1 (Tiamina)
Acesyl (Citopharma)
VIA DE TEMPO DE
APRESENTAO DILUENTE VOLUME
ADMINISTRAO INFUSO
Ampola de 1ml SF 0,9% ou 100 ml IV 01h
(100 mg/ml) GLICOSADO 5%

8. cido Folnico (Folinato de Clcio)


Genricos
VIA DE TEMPO DE
APRESENTAO RECONSTITUIO DILUENTE VOLUME
ADMINISTRAO INFUSO
FAliofilizado Em 5 ml gua SF 0,9% ou 100 ml IV 01h
(50 mg) Injeo GLICOSADO 5%

Prevax (Biossinttica)
VIA DE
APRESENTAO CONCENTRAO
ADMINISTRAO
Ampola de 1 ml 3 mg IM

20 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Oligoelementos
1. AD Element (Darrow) ou Olig-trat adulto (Citopharma)

VIA DE TEMPO DE
APRESENTAO DILUENTE VOLUME
ADMINISTRAO INFUSO
Ampola de 2 ml SOLUO 250 ml IV 12h
GLICOSADA 5%

2. PED Element (Darrow) ou Olig-trat Peditrico (Citopharma)

VIA DE TEMPO DE
APRESENTAO DILUENTE VOLUME
ADMINISTRAO INFUSO
Ampola de 4 ml SOLUO 250 ml IV 12h
GLICOSADA 5%

3. Sulfato de Zinco (Citopharma)


VIA DE TEMPO DE
APRESENTAO DILUENTE VOLUME
ADMINISTRAO INFUSO
Ampola de 5ml SOLUO 250 ml IV 12h
(200 mcg/ml) GLICOSADA 5%

Farmaconutrientes
1. Glutamina
Dipeptiven (Fresenius Kabi)

TEMPO
VIA DE
APRESENTAO DILUENTE VOLUME DE
ADMINISTRAO
INFUSO
Frascos de 50 ou SOLUO FISIOLGICA 250 ml IV 12h
100ml (200mg/ml) 0,9 %

1. Emulso lipdica enriquecida com cidos graxos mega 3


Omegaven (Fresenius Kabi)

VIA DE TEMPO DE
APRESENTAO CONCENTRAO
ADMINISTRAO INFUSO
Frascos 50 e 100 ml 10% IV central ou No exceder 0,5
perifrica sem ml/Kg/h
diluio

21 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

SMOF Lipid (Fresenius Kabi)

VIA DE TEMPO DE
APRESENTAO CONCENTRAO
ADMINISTRAO INFUSO
Frascos 100, 250 e 200 mg/ml IV central ou 0,63 ml/Kg/h para
500 ml perifrica sem adultos peditricos
diluio Neonatos infuso
contnua

Lipidem (BBraun)

VIA DE TEMPO DE
APRESENTAO CONCENTRAO
ADMINISTRAO INFUSO
Frascos 100, 250 e 200 mg/ml IV central ou 0,63 ml/Kg/h para
500 ml perifrica sem adultos peditricos
diluio Neonatos infuso
contnua

Elemento trao FERRO

Deve ser fornecido por via endovenosa em pacientes que permanecero em NP por
tempo prolongado, ou na presena de sinais de deficincia desse mineral, como anemia
ferropriva (21).

Avaliao dos estoques de ferro

Saturao de Transferrina (%) *< 20 **20 a 40 ***> 40

Ferritina (ng/ml) <100 100 a 500 >500

*Terapia de reposio de Ferro com 2 ampolas de Hidrxido de Ferro III EV de 15 em 15 dias.


**Terapia de manuteno de Ferro com 1 ampola de Hidrxido de Ferro III EV de 15 em 15 dias.
***No necessria a infuso de Ferro.

O ferro parenteral muito superior em elevar o hematcrito e a hemoglobina e


recompor as reservas de ferro. A dose de 100 a 200 mg, o correspondente a 1 a 2 ampolas de
SACARATO DE HIDRXIDO DE FERRO III, quinzenal eficaz para a maioria dos pacientes. A dose
total calculada diluda em 1mg/ml (100 ml a 200 ml) de soluo salina a 0,9% e administrada
de uma nica vez em veia perifrica. Iniciar com gotejamento lento (20 gotas/min) nos primeiros
cinco minutos de infuso, sobre superviso, observando quanto ao aparecimento ou no de

22 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

reao anafiltica. Afastada a ocorrncia de anafilaxia, o gotejamento pode ser aumentado para
40 a 60 gotas/min.

INSTITUIO DE TERAPIA NUTRICIONAL

NUTRIO PARENTERAL (NP)

A NP uma soluo ou emulso, composta basicamente de carboidratos,


aminocidos, lipdios, vitaminas e minerais, estril e apirognica, acondicionada em recipiente
de plstico, destinada a administrao endovenosa em pacientes desnutridos ou no, em
regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando sntese ou a manuteno dos tecidos,
rgos ou sistemas (6).

NP perifrica: acesso venoso perifrico refere-se localizao da ponta do cateter em


uma veia superficial de largo calibre, em geral em extremidades superiores, na mo ou no
antebrao.

NP central: acesso central refere-se localizao da ponta do cateter em uma veia de


alto fluxo sanguneo interligada veia cava superior ou ao trio direito, ou seja, a infuso
parenteral chega diretamente ao corao.

A NP deve ser empregada quando o paciente necessitar de terapia nutricional e existir


contra indicao ao uso da via enteral ou esta for insuficiente para suprir todas as
necessidades calculadas. A administrao pode ser por veia profunda ou por veia perifrica,
de acordo da formulao da NP, sendo a escolha definida pela durao prevista da mesma, o
estado das veias perifricas, necessidades nutricionais e osmolaridade final da soluo (12).

INDICAES PRECISAS PARA NP (10):

1. Impossibilidade de absorver nutrientes pelo trato GI por uma das condies:

-resseco intestinal macia (> 70% delgado);

-sndrome do intestino curto por doena prvia;

23 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

-doena inflamatria intestinal ativa com necessidade de repouso intestinal por pelo

menos 5-7 dias, como: Enterite Actnica, Enterite Isqumica, Doena de Crohn;

-prematuridade em Neonatologia.

2. Fstula Entero cutnea:

-com indicao de repouso por mais de 5-7 dias;

-dbito elevado (> 500 ml);

-fstula colo-cutnea necessitando repouso trato GI por mais de 5-7 dias.

3. Impossibilidade de acesso enteral por obstruo intestinal ou leo prolongado.

4. Pr-operatrio de cirurgias do trato GI, na impossibilidade de utilizao

de nutrio por via oral ou enteral, como: Neoplasia de esfago ou estmago com

obstruo, impedindo a sondagem.

5. Complementar NE:

- paciente crtico com menos de 60% das necessidades calricas supridas pela NE.

INDICAES RELATIVAS PARA NUTRIO PARENTERAL (10):

1. Diarreia severa por m-absoro;

2. Cirurgias extensas com previso de leo prolongado por mais de 5-7 dias.

CONTRA INDICAES DA NP (10):

A NP no deve ser iniciada ou mantida em pacientes em condies terminais, ou quando


a expectativa de vida for menor que trs meses. No existe comprovao que a NP aumente a
expectativa de vida ou melhore a qualidade de vida destes pacientes.

24 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Em pacientes com instabilidade hemodinmica ou uso de vasopressores em altas doses


no devem receber nenhum tipo de terapia nutricional.

Contra indicaes relativas para a NP so: acidose ou alcalose graves, glicemia 300
mg/dl, nitrognio ureico sanguneo 100 mg/dL, osmolaridade srica 350 mOsm/kg, sdio
150 mEq/L, potssio 3,0 mEq/L, cloro 115 ou 85 mEq/L e fsforo que 2,0 mEq/L.

RECOMENDAES NA PRESCRIO DE NP

1. A NP somente dever ser iniciada em pacientes com estabilidade hemodinmica e


dever ser suspensa quando o paciente apresentar instabilidade, independente do emprego de
agentes vasoativos (12).

2. As solues para NP perifrica devem ter osmolaridade igual ou menor a 850 mOsm/L
para evitar flebite. A concentrao final de glicose deve ser no mximo 10%. Limitar o acesso
venoso em 72 horas em cada local para preservar as veias (22).

3. Antes do incio da NP central estabelecer acesso venoso adequado e comprovado


radiologicamente. recomendvel utilizar cateter com dois lumens e reservar uma via exclusiva
para a NP, de preferncia a distal. O acesso venoso central dever ser estabelecido com tcnicas
asspticas pelo Servio responsvel pelo paciente (23).

4. Solicitar a seguinte rotina laboratorial antes do incio da NP: hemograma completo,


glicose, ureia, creatinina, sdio, potssio, clcio, fsforo, magnsio, albumina, colesterol,
triglicerdeos, transaminases, fosfatase alcalina, amilase e lipase (18, 24).

5. No primeiro dia prescrever 50% das necessidades calculadas. Administrar a soluo


numa velocidade constante com bomba de infuso. Se bem tolerada progredir at o VET final,
de acordo com a tolerncia individual de cada paciente, avaliando caso a caso.

6. Realizar controle de glicemia capilar de 6/6 horas e administrar insulina regular


subcutnea para manter nveis glicmicos entre 140 a 180 mg/dl (38). Em pacientes crticos
com glicemias acima de 180 mg /dl deve ser institudo um protocolo de insulinoterapia venosa.
Para essa implementao recomendvel dispor de um protocolo com estratgias definidas

25 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

para manuteno da glicemia na faixa escolhida e para prevenir e tratar complicaes,


principalmente a hipoglicemia, devendo ser efetuado em ambiente de Terapia Intensiva, por
exigir monitorizao e controle cuidadoso.

7. As emulses lipdicas so utilizadas para preveno da deficincia de cidos graxos,


que quando instaladas apresentam os seguintes sinais clnicos: descamao da pele; queda de
cabelo; dificuldade de cicatrizao; suscetibilidade a infeces; transtornos visuais e do SNC e
como fonte calrica diria tambm (10).

8. Entre os insumos da NP, a Emulso Lipdica o que apresenta maior possibilidade de


instabilidade aps mistura, e sua reconstituio deve ser previamente e criteriosamente
avaliada (25,26).

Na seleo de NP - Prontas para Uso para padronizao, estudos de estabilidade aps


reconstituio devem ser solicitados aos fornecedores, para prvia aprovao, e como rotina a
ser padronizada no Hospital.

9. As emulses lipdicas podem ser administradas isoladamente ou em conjunto com as


solues de glicose e aminocidos, so chamadas misturas 3em1. Na administrao, o tempo
mximo de infuso deve ser de at 24 horas, quando as NP forem manipuladas na prpria
Farmcia Hospitalar.

No caso de utilizao de bolsas industrializadas, o tempo de infuso pode ser maior, de


at 48 horas, e devem ser respeitadas as recomendaes dos fabricantes das mesmas.

A velocidade mxima de infuso das emulses lipdicas isoladamente deve ser de 50


ml/hora para as de concentrao a 20%.

No HUAP esto padronizadas as formulaes 3 em 1, em Bolsas Industrializadas para a


NP e a Emulso Lipdica a 20% enriquecida com mega 3, para infuso em separado (B).

So considerados no HUAP, com indicao de suplementao de mega 3 endovenoso


os seguintes pacientes: Pacientes com trauma; Crticos; SIRS; SARA e Sepse (12,25) (B).

Em pacientes crticos por via Parenteral: para os pacientes que esto em regime
exclusivo de NP, e com dosagens sanguneas baixas de Glutamina, recomenda-se a sua

26 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

suplementao venosa na dose de 0,5g/Kg/dia, por diminuir a incidncia de complicaes


infecciosas e a mortalidade (B) e (D).

10. Os lipdeos so uma eficiente fonte energtica em doses que vo de 0,8 a 1,5
g/Kg/dia, mas recomenda-se sua descontinuidade de infuso quando os nveis sricos de
triglicerdeos estiverem acima de 1000 mg /dL (12) (D).

11. O balanceamento dos vrios tipos de cidos graxos tambm importante, pois pode
influenciar vias de sntese de eicosanoides, pr e anti-inflamatrios. Atualmente so utilizados
na TNP, Triglicerdeos de Cadeia Longa (LCT) das sries mega-3, mega-6 e mega-9,
individualmente, e em combinao com Triglicerdeos de Cadeia Mdia (MCT) (C).

Estabilidade das NP 3 em 1

As emulses lipdicas so formadas por duas substncias imiscveis; uma oleosa na


forma de gotculas e outra aquosa, onde esto dispersas as gotculas de leo (O/A). O pH
determina o estado e o grau de ionizao do emulsificante, sendo que a mxima estabilidade da
emulso atingida na faixa acima de 5. Com o aumento de concentraes de eletrlitos ou de
glicose, por exemplo, que contribuem para a diminuio no pH, as cargas eltricas do
emulsificante se neutralizam, desaparecendo boa parte das foras repulsivas e favorecendo a
instabilidade da emulso lipdica, ou seja o agrupamento das gotculas oleosas, levando
coalescncia. O contedo eletroltico presente em uma NP do tipo 3em1 potencialmente
desencadeador da instabilidade da emulso lipdica no sistema, e quanto maior a valncia de um
ction divalente livre em soluo, como o clcio e o magnsio, maior seu potencial de
neutralizar a ao do emulsificante.

Para maior segurana na administrao de eletrlitos na NP, estudos prvios da


estabilidade so efetuados. As bolsas 3 em 1 industrializadas, hoje padronizadas no HUAP
apresentam estudo de estabilidade, previamente fornecidos pelos fabricantes (25).

27 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Tipos de Emulses Lipdicas segundo a composio de cidos graxos

Como anteriormente informado nos outros pargrafos, os Triglicerdeos podem ser


constitudos de cidos Graxos Poli-insaturados de Cadeia Longa (cido Linolnico e cido
Linoleico), como o caso dos leos de Peixe e leos de Soja, respectivamente, de cidos Graxos
Monoinsaturados de Cadeia Longa (cido Oleico), como o leo de Oliva; de os cidos Graxos
Saturados de Cadeia Mdia, como o leo de Coco. As concentraes desses cidos nas emulses
lipdicas esto listadas abaixo, e qualificam-se tambm de acordo com os anos de lanamento
no mercado:

1-Lipdios de Primeira Gerao (1960): Emulses Lipdicas a 10% e 20% (TCL), composta por
leo de Soja (100%).
2-Lipdios de Segunda Gerao (1980): Emulses Lipdicas a 20% (MCT/LCT), composta por 50%
de leo de Soja e 50% de leo de Coco e Emulso Lipdica (TCL), composta por 20% de leo de
Oliva e 80% de leo de Soja.
3-Lipdios de Terceira Gerao (1990): Emulso Lipdica a 20% (MCT/LCT), composta por 40%
leo de Soja, 40% de leo de Coco, 10% de leo de Oliva e 10% de leo de Peixe.
4-Lipdios de Quarta Gerao (1995): Emulso Lipdica a 20% (MCT/LCT), composta por 30%
leo de Soja, 30% de leo de Coco, 25% de leo de Oliva e 15% de leo de Peixe.

Administrao
O procedimento de administrao de Nutrio Parenteral e Cuidados com Acesso
Venoso no Paciente com NP esto descritos nos anexos do Protocolo.

Controle clnico e laboratorial em TN


A monitorao clnica e laboratorial fundamental para o ajuste e a progresso da TN,
tanto na NE como na NP, e principalmente para prevenir e corrigir precocemente possveis
complicaes (14).
Realizar avaliao nutricional sistematizada no incio da TN e depois da estabilizao, a
cada semana. O controle clnico realizado diariamente e deve incluir registros dos sinais vitais,
exame fsico e pesagem.

28 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Na tabela 1, so apresentados os parmetros a serem avaliados e sua periodicidade.

FREQUNCIA DOS CONTROLES


PARMETROS INICIAL DIRIO SEMANAL QUINZENAL
Avaliao nutricional X X
Peso X X
Balano hdrico X X
6/6 h, aps
Glicemia capilar 6/6h estabilizao
12/12 h
Glicemia. Na, K, Ca, P, Mg, Ureia, Creatinina,
X At estabilizao X
Hemograma, Triglicrides
Albumina, ALT, AST. Bilirrubinas, Fosfatase
X X
Alcalina, Gama GT, Amilase e Lipase
Fonte: Guia bsico de Terapia Nutricional, Manual de Boas Prticas, Atheneu, 2 Ed. 2007.

Sndrome de Realimentao (SR)

Em pacientes gravemente desnutridos, pode ocorrer a sndrome de realimentao,


definida como um conjunto de transtornos clnicos secundrios depleo de nutrientes,
especialmente fsforo, magnsio, potssio, tiamina, e alterao da homeostasia dos lquidos
e do metabolismo da glicose (14,18).

O tratamento consiste em reduo inicial da oferta de nutrientes via parenteral e sua


evoluo gradativa com substituio, assim que possvel, da NP por NE. A SR enfatiza a
importncia da prescrio adequada, com administrao gradativa da NP, respeitando as
limitaes metablicas, e do acompanhamento clnico-laboratorial dos pacientes em TN, como
forma de monitorar o tratamento e suas complicaes metablicas (12,14,18).

Recomendaes na TN dos pacientes em Insuficincia Renal Aguda (IRA)

Em geral so pacientes com rins previamente saudveis e apresentam IRA em


decorrncia de outras patologias a qual foram acometidos. O aumento do catabolismo corporal
o principal risco para desnutrio em pacientes com IRA (B) (D). As principais causas so: perda
de nutrientes no dialisado; presena de inflamao; acidose metablica; hiperinsulinemia;
intolerncia a glicose (B). Alm do catabolismo proteico acelerado, o metabolismo de vrios

29 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

aminocidos est anormal na IRA. Vrios aminocidos no essncias, como a tirosina, cistena e
histidina tornam-se condicionalmente essenciais na IRA. O objetivo da TN na IRA: tratar a
doena de base; manter o estado nutricional e metablico; manter o equilbrio hidroeletroltico,
cido bsico e mineral; apoiar as funes renais e dos outros sistemas e prevenir dano maior a
funo renal, e se possvel, ajudar na sua recuperao.

Recomendaes dirias de nutrientes para pacientes com IRA:


Estresse leve: 30 a 35
Energia (Kcal/Kg de peso atual ou ideal) Estresse moderado: 25 a 30
Estresse grave: 20 a 25
Estresse leve: 0,6 a 1,0
Protenas (g/Kg de peso atual ou ideal) Estresse moderado e terapia de reposio renal: 1,0 a 1,5
Estresse grave e terapia de reposio renal: 1,3 a 1,8
Carboidratos (g/Kg de peso atual ou ideal) 0,8 a 1,2 ou 20% a 35% para paciente com Sepse
Lipdios (g/Kg de peso atual ou ideal) 2 g/Kcal/dia ou at 30% das Calorias Totais
500 a 750 + diurese de 24 h + outras perdas
Lquidos (ml)
(dreno, vmitos, fstulas)
Fonte: DITEN (B)

A TN, como NE ou NP, est indicada sempre que ocorrer hipercatabolismo associado a
IRA, mas somente deve ser iniciada, aps estabilidade hemodinmica, mesmo sem o objetivo de
ofertar quantidades significativas de nutrientes, mas com a funo de preservar o trofismo
intestinal a as funes imunolgicas. Para pacientes hipercatablicos com IRA e ou reposio
renal, as frmulas hiperproteicas so indicadas e as contendo somente Aminocidos Essenciais
no so recomendadas. As frmulas com Aminocidos Essenciais somente so indicadas para os
pacientes com baixo catabolismo e no desnutridos, sendo mantidas por no mximo duas
semanas.

Recomendaes na TN de pacientes em Insuficincia renal crnica em Dilise


peritoneal

Pacientes em DP apresentam dficit nutricional, particularmente proteico, que est


associado ao maior risco de morte. (B) (D).

30 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Os objetivos da TN na DP so: recuperar ou manter o estado nutricional; minimizar o


catabolismo proteico; assegurar a ingesto proteica recomendada; restabelecer o equilbrio
cido bsico, hidroeletroltico, minerais e vitaminas; minimizar os efeitos metablicos com
perda contnua de glicose no processo e melhorar o prognstico dos pacientes.

Recomendaes na TN de pacientes em Insuficincia cardaca congestiva (ICC)

O paciente cardaco pode apresentar aumento do gasto energtico calrico,


especialmente os que cursam com caquexia cardaca, complicao que ocorre em at 15% nesse
grupo. A caquexia cardaca pode ser sugerida quando h perda de 6% do peso magro (ausncia
de edema) em seis meses. A ICC favorece desnutrio e aumento do metabolismo. A TN deve
ter como objetivo manter o peso seco do cardiopata, e deve corrigir a dislipidemia, o diabetes e
a obesidade, se associados (B).

Recomendaes na TN em pacientes Graves

A TN um dos maiores desafios clnicos dentro da UTI, devido associao entre


desnutrio e piora na evoluo clnica. A desnutrio causa e efeito de doenas graves, e
ignor-la pode trazer srias consequncias aos pacientes.

A TN em pacientes graves deve ser vinculada aos aspectos clnicos abaixo listados:

- a doena grave tem como ponto comum a inflamao, que promove grandes
alteraes metablicas, que acentuam-se com a desnutrio;
- a coexistncia de fator de risco da prpria doena de base e deve ser triada e
diagnosticada;
- a precocidade de utilizao do tubo digestrio, aps a estabilidade hemodinmica, traz
maior sucesso na terapia.

Ento a TN est indicada em pacientes graves com risco nutricional identificado e/ou
com estado nutricional comprometido, que tenham dificuldades de suplementao das
necessidades dirias por via oral. A associao entre as vrias ferramentas deve ser utilizada
para a avaliao e monitorizao do estado nutricional (12).

31 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

A TNE deve ser iniciada precocemente no paciente grave (entre 24 e 48 horas aps
admisso), desde que o paciente esteja hemodinamicamente estvel. No deve ser iniciado em
vigncia de hipofluxo sistmico e/ou uso de drogas vasopressoras em doses elevadas (exemplo
noradrenalina > 50 a 100 g/min com sinais de baixa perfuso tecidual) (C) (30,38).

O posicionamento da sonda nasoenteral no estmago aceitvel na maioria dos


pacientes crticos para incio da nutrio enteral. Naqueles com alto risco de aspirao ou que
apresentaram intolerncia a infuso da dieta no estmago, segundo os Guidelines da ASPEN
2016, sugerida o posicionamento ps-pilrico (47).

Uma dieta polimrica recomendada para o incio da nutrio enteral nos pacientes
crticos. As dietas imunomoduladoras ou o uso de lipdeos anti-inflamatrios no devem ser
utilizados rotineiramente.

Recomendaes gerais para esse Grupo de Paciente

1-Nos pacientes com evidncia de desnutrio proteico-calrica admisso, que no


podem receber TNE, recomenda-se receber a TNP precocemente, ou seja, 24 a 48h, assim que a
estabilidade hemodinmica for obtida (A) (27). Concluindo, a TNP no recomendada para
pacientes graves com tubo digestrio funcionante e que podem receber suas necessidades
nutricionais totais por esse via.

2-Como anteriormente informado, o mtodo mais preciso para determinao das


necessidades calricas de pacientes, principalmente o grupo dos pacientes graves a
calorimetria indireta, mas devido ao custo de aquisio do equipamento, as frmulas so mais
utilizadas. No HUAP so utilizadas frmulas com adaptaes.

3- Recomenda-se a oferta de 20 a 25 Kcal/Kg/dia a pacientes graves, respeitando a


tolerncia clnica aps 7 dias atingir 30 Kcal/Kg/dia, para promover substrato na fase anablica
(D). Os benefcios so visveis nos pacientes que receberam pelo menos 65% das necessidades
calricas estimadas durante a primeira semana (A).

32 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

4- As ofertas de protenas, carboidratos e lipdios para esse tipo de paciente, j esto


descritas nos pargrafos anteriores desse protocolo.

5- Em pacientes com Leso Pulmonar Aguda (ALI) ou Sndrome do Desconforto


Respiratrio Agudo (SARA), sob ventilao mecnica esto indicadas TNE enriquecidas com
cido graxo Omega-3 e antioxidantes (A). Considera-se que os benefcios clnicos da
farmaconutrio so maiores quando 50% ou mais das metas nutricionais so alcanadas. As
dietas oligomricas so recomendadas, quando houver intolerncia a frmulas polimricas e
diarreia persistente (C).

6- Recomenda-se considerar o uso de antioxidantes em quantidades maiores em


traumatizados e queimados com funo renal preservada e evitar reposies maiores nos que
esto cursando com insuficincia renal (A).

7- Como informado anteriormente, nesse grupo de pacientes, a Glutamina em por via


enteral (B), est recomendada assim como por via parenteral (A).

8- Sempre que no for possvel atingir as necessidades com TNE, a TNP est indicada e
com incio precoce para esse grupo de pacientes.

9- Recomenda-se para esse grupo de pacientes a manuteno da glicemia abaixo de 180


mg/DL, pois valores acima esto associados a complicaes clnicas e pior evoluo clnica (A).

Recomendaes na TN no Peri Operatrio

O estado nutricional seguramente um dos fatores independentes que mais


influenciam nos resultados ps-operatrios em cirurgias eletivas. Por essa razo de ordem
epidemiolgica e clnica, diretrizes de TN so importantes para esse grupo de pacientes (B).

A resposta orgnica ao trauma mediada por citocinas pr inflamatrias, como por


exemplo: TNF-alfa, IL-1, IL-6; hormnios contrarreguladores, como: glucagon, catecolaminas,
cortisol e outros mediadores como: prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos, que
produzem diversas alteraes metablicas, tais como aumento de protenas de fase aguda
positiva (protena C reativa); diminuio de protenas de fase aguda negativa (albumina, pr-

33 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

albumina, transferrina); edema; protelise; liplise e resistncia perifrica a insulina, que leva a
hiperglicemia (D).

A resposta orgnica ao trauma determina modificaes basais em vrios rgos e


sistemas. A inflamao local originada pelo trauma operatrio pode tornar-se generalizada e
produzir resposta inflamatria sistmica (SIRS), e que diretamente proporcional intensidade
do trauma (B). O resultado final pode determinar aparecimento ou agravamento da desnutrio,
queda da qualidade da imunidade do paciente, possibilidade de falha na cicatrizao e
aparecimento de infeces. O principal objetivo da TN prevenir as questes acima, e como
metas atuais podemos incluir a imunomodulao, a melhora do estresse oxidativo e a melhora
dos resultados ps-operatrios (B).

A TN deve ser instituda de acordo com as regras j descritas que so: implementada por
via oral ou enteral, em pacientes desnutridos candidatos a grandes procedimentos cirrgicos de
cabea e pescoo, trax e intra-abdominal (A). Nesses pacientes as formulaes
imunomoduladoras, trazem significativos benefcios (A). Os pacientes com imunonutrio (no
pr e no peri operatrio) apresentaram melhoras significativas na resposta imunolgica,
oxigenao intestinal e microperfuso, e menor taxa de infeco que os que no receberam,
segundo BRAGA (28). Outra importante publicao com 2305 pacientes demonstrou que a
suplementao pr operatria por cinco a sete dias, com frmulas contendo imunonutrientes,
diminuiu a morbidade, incluindo fstulas anastomticas e o tempo de internao ps operatria
(29) (A). Nos casos de impossibilidade de utilizao do tubo digestrio, como obstruo
intestinal, leo prolongado, m absoro ou demais intercorrncias quanto a suplementao oral
ou NE, a NP est indicada (D). Na atualidade, inmeros estudos, j comprovam que o jejum
prolongado no pr operatrio como tcnica anestsica para prevenir complicaes pulmonares
associadas a vmitos e aspiraes do contedo gstrico, a Sndrome de Mendelson, mais
prejudicial ao paciente, especialmente o idoso (30)(D). A resposta orgnica ao jejum agravada
com o trauma operatrio e a leso tecidual que se segue, com o aumento dos hormnios
contrarreguladores maior produo de mediadores inflamatrios, aumento da resistncia
insulnica, protelise muscular, liplise, e at franca resposta sistmica.

34 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Recomendao

1-Em cirurgias eletivas, o tempo de jejum de seis horas para slidos e duas horas para
lquidos claros, contendo carboidratos, do tipo maltodextrina de 200 a 400 ml
aproximadamente, com exceo na obesidade mrbida, gastroparesia, sub ocluso ou
obstruo intestinal e refluxo gastroesofgico moderado a grave (30);

2-O incio da TN quando necessria no ps operatrio, deve ser planejada para que seja
o mais precocemente possvel (24 a 48h), principalmente nos casos previsveis, de no retorno a
alimentao oral por at 7 a 10 dias ou quando no for possvel atingir pelo menos 60% de suas
necessidades (30);

3-A sndrome da realimentao deve ser evitada nesse grupo de pacientes e o controle
da concentrao de fsforo, magnsio e potssio deve ser dirio (31);

4-Assim como o excesso de aporte rpido de calorias, a subnutrio desencadeada por


dias de aporte insuficiente deve ser evitada;

5-Em NP, evitar a superalimentao, com aportes calricos excessivos, seguindo as


recomendaes: de 30 a 35 Kcal/Kg de peso por dia para cirurgias de mdio e grande porte, e 1
a 1,5 g/Kg de peso dia de protena;

6-Pacientes em estresse importante (SIRS moderada a grave e Sepse) devem receber 20


a 25 Kcal/Kg/dia e de 1,2 a 2,0 g/Kg/dia de protenas;

7-Evitar o uso abusivo de solues cristalides no perioperatrio, pois, esto associados


com maior nmero de complicaes e ganho virtual de peso (A).

Recomendaes na TN em pacientes oncolgicos

A TN no paciente oncolgico objetiva a preveno ou reverso do declnio do estado


nutricional, bem como buscar evitar a progresso para quadro de caquexia, garantindo assim
melhor qualidade de vida para o paciente (12,39).
Os efeitos colaterais do tratamento oncolgico (radioterapia e quimioterapia), esto
associados com algum grau de disfuno gastrointestinal, com consequente reduo da ingesto
adequada e adicional perda de peso (D). O cncer pode influenciar no gasto energtico de

35 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

maneira heterognea, logo a TN nesse grupo de pacientes inclui a preveno, sempre que
possvel, e tratamento da desnutrio; modulao da resposta orgnica ao tratamento
oncolgico e controle dos efeitos adversos desse tratamento.

Recomendaes clssicas nesses grupos de pacientes:

1-Quando em risco nutricional grave e submetidos a cirurgias gastrointestinais esto


indicados ao procedimento de TN;

2-No caso de tratamento com Quimio e Radioterapia e a ingesto oral for menor que
70% do preconizado ao paciente, a TN est indicada;

3-Tambm indicado a TN mesmo na ausncia de tratamento coadjuvante, mas para os


pacientes que estejam recebendo abaixo de 70% das necessidades dirias preconizadas;

4-O uso de suplemento oral com mega-3 est indicado nesses pacientes, por prevenir
a perda de peso e interrupo dos tratamentos coadjuvante (C);

5-Suspender a NE quando complicaes impeam a utilizao do tubo digestrio;

6-No existem estudos clnicos em bom nmero para afirmar que a TNP possa aumentar
a progresso de tumores, os trabalhos foram efetuados com nmero muito pequeno de
pacientes e sem acurcia para avaliao precisa da progresso (B).

Complicaes da nutrio parenteral

As complicaes da NP ocorrem em aproximadamente 5% dos pacientes e so


classificadas em mecnicas, metablicas e infecciosas.

Mecnicas: Pneumotrax, hemotrax, embolia gasosa, trombose venosa, ruptura do cateter.

Metablicas: Hiperglicemia, hipopotassemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, esteatose


heptica, produo excessiva de CO2, deficincia de cidos graxos.

Infecciosas: Sepse relacionada ao cateter venoso central (CVC), tromboflebite sptica,


predisposio s infeces em geral.

36 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

NUTRIO ENTERAL (NE)

Segundo a Resoluo n 63 de 6/7/00 da ANVISA/MS a Terapia de Nutrio Enteral


(TNE) representa o conjunto de procedimentos teraputicos para manuteno ou recuperao
do estado nutricional do paciente por meio da nutrio enteral (NE).
A NE a primeira opo para nutrir os pacientes com trato gastrintestinal funcionante
ou pouco comprometido. A NE preserva a integridade da mucosa intestinal, a funo imune,
atenua a resposta inflamatria sistmica e reduz a incidncia de complicaes infecciosas no
paciente gravemente enfermo, quando iniciada precocemente. Comparada com a nutrio
parenteral, a NE mais econmica, mais fisiolgica e est associada com taxas menores de
complicaes infecciosas e metablicas.
A NE precoce (ideal at 24h, aceitvel at 48h aps a admisso) est indicada nos
pacientes hipermetablicos com sepse, poli traumatizados, TCE, AVC, queimaduras extensas e
SIRS que apresentem trato gastrintestinal funcionante, mas incapacidade de ingerir alimentos
por via oral (13). Pacientes submetidos ventilao mecnica prolongada e que estejam em
jejum por mais de 48 horas, so candidatos terapia nutricional enteral (A). A NE ser iniciada
com a sonda em posio gstrica, a no ser que exista contra indicao especfica, como risco
elevado de aspirao, gastroparesia ou pancreatite aguda grave.

Indicaes

H indicao de nutrio em pacientes que tenham previso de no iniciar nutrio por


via oral por mais de 5 dias em pacientes bem nutridos, e em desnutridos quando a previso de
jejum for maior que dois dias. Nos pacientes graves, a previso de jejum superior a trs dias
constitui-se tambm como indicao de terapia nutricional enteral.
Deve-se considerar que no h benefcio clnico para o paciente se no houver
manuteno mnima da dieta enteral por 5 a 7 dias (13).

37 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Contra Indicaes

Instabilidade hemodinmica; obstruo intestinal; peritonite severa; anastomose


gastrintestinal recente; sangramento digestivo macio; fstulas intestinais de alto dbito
(drenagem superior a 500 ml/dia); inviabilidade de acesso ao trato intestinal em queimaduras
graves e traumas mltiplo.

Condies clnicas em que a Nutrio Enteral comumente empregada

Sepse; cirurgias de cabea e pescoo; politraumatismo; desnutrio grave; queimaduras


extensas; doena inflamatria intestinal; coma prolongado; fstula entero cutnea de baixo
dbito; insuficincia respiratria; obstruo de esfago; leses de sistema nervoso central;
caquexia cardaca; disfagia grave; pancreatite aguda grave; sndrome do intestino curto.

Prescrio mdica da Nutrio Enteral

A prescrio mdica da NE compreende a determinao das diretrizes, prescrio e


condutas necessrias para a prtica da TNE, baseada no estado clnico nutricional do paciente.
Deve estar especificado o volume total dirio, a necessidade calrica e proteica, a posio da
sonda (naso ou orogstrica, nasojejunal, gastrostomia ou jejunostomia) e a maneira de
administrao (contnua, intermitente ou noturna) (31). Especificar tambm a necessidade
suplementar de lquidos e recomendaes especficas pertinentes s doenas presentes, como a
diabetes mellitus, hepatopatias, insuficincia renal, dentre outros.

Prescrio diettica da Nutrio Enteral

A prescrio diettica da NE inclui a determinao de nutrientes ou da composio de


nutrientes da NE, mais adequada s necessidades especficas do paciente, de acordo com a
prescrio mdica.
A prescrio diettica deve especificar o tipo de formulao utilizada (polimrica
padro, polimrica especializada ou oligomrica); o volume e o valor calrico a ser administrado
em 24 horas; a densidade calrica; o teor de protenas/dia; a velocidade de infuso; alm de
especificar alteraes na composio qumica por restrio ou acrscimo de nutrientes.

38 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Seleo e caractersticas das formulaes enterais

A seleo de uma dieta enteral deve considerar o estado nutricional do paciente, suas
necessidades de calorias, protenas, lquidos e eletrlitos e as caractersticas em termos de
nutrientes especficos doena de base. Deve-se analisar a densidade calrica, a osmolaridade,
o contedo dos macronutrientes, vitaminas e eletrlitos.

Evoluo do Aporte Calrico da Nutrio Enteral

A evoluo do aporte calrico e proteico realizada de acordo com a tolerncia e


necessidade nutricional calculada para cada paciente.
A progresso do aporte calrico deve ser prescrita diariamente pelo mdico no
formulrio de prescrio mdica e sua evoluo fundamental para garantir que o paciente
receba toda a programao planejada. O nutricionista deve acompanhar o volume de NE que foi
infundido, atravs das fichas de controle e de evoluo de enfermagem e, de posse dessa
informao, calcular a quantidade de calorias e de protenas ofertadas nas 24 horas,
comparando-as com as calorias e as protenas prescritas, de acordo com as necessidades do
paciente.

Horrio de administrao

O suporte enteral por suplementao via oral distribudo nas enfermarias, conforme
prescrio mdica ou diettica, em horrios padronizados ou individualizados.
No HUAP, a nutrio enteral por sonda administrada em infuso contnua com o
auxlio de bomba de infuso, com os seguintes horrios:
-Infuso contnua em sistema fechado por 24 horas iniciando s 11h.
-Infuso cclica em sistema fechado por 21h, com pausa de 3 h: iniciando s 11h com
trmino s 8h do dia seguinte.
-Infuso cclica em sistema aberto por 21h, com pausa de 3 h, em 3 etapas/dia: de 11
s 18h; de 18 s 1h e de 1 s 8 h.
A NE distribuda em fracos apropriados para veicular NE, e encaminhados aos postos
de enfermagem pelo Servio de Nutrio nos horrios estabelecidos e seguindo procedimento
estabelecido, constando nos anexos do Protocolo.

39 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Complicaes da Nutrio Enteral

Cerca de 10% a 15% dos doentes em terapia nutricional enteral desenvolvem


complicaes relacionadas ao mtodo. A aspirao bronco pulmonar uma das mais graves,
ocorrendo principalmente nos doentes com comprometimento do nvel de conscincia. Pode
ocorrer de forma assintomtica, ou desencadear quadros de pneumonia aspirativa ou
insuficincia respiratria aguda por aspirao macia.

A elevao da cabeceira a 45 graus recomendada para prevenir ou minimizar esta


complicao.

A diarreia uma ocorrncia comum em doentes recebendo NE e frequentemente


atribuda formulao, mas apenas em 20% dos casos esta a responsvel. Medicamentos
administrados pela sonda respondem por 61% dos casos e as infeces por Clostridium difficile
por 17%. Quando associada a formulao, na maioria das vezes, de origem osmtica devido
m-absoro dos nutrientes causada por desnutrio, antibioticoterapia ou hipoalbuminemia.
Outra causa potencial a contaminao bacteriana devido ao preparo inadequado da dieta (35).
Por ser um tema complexo e muito abordado pelas diretrizes atuais, contudo, ainda
existem controvrsias acerca de recomendaes e definies. Usualmente, pode ser
caracterizada como uma funo anormal do intestino, geralmente excedendo 300 ml/dia e/ou
uma frequncia maior ou igual a 3 vezes ao dia. Acompanha uma grande perda de lquidos e
eletrlitos, principalmente sdio e potssio, e sua causa extremamente varivel.
comum no ambiente de terapia intensiva que a NE seja constantemente associada
ocorrncia de diarreia. A descontinuao da terapia nutricional enteral, durante os episdios
diarreicos no justificvel. Em pacientes criticamente com NE, necessrio que haja
primeiramente uma investigao de fatores comumente existentes e que podem ser elegveis
como principais causas:
Hiboalbuminemia condio frequente e desencadeada no apenas pelo processo de
desnutrio associado, mas tambm pelo quadro inflamatrio promovido por exemplo
pela Sepse. A albumina, sendo a principal protena que promove a presso onctica no
meio intravascular, contribui para que no haja extravasamento de lquidos para o meio
extracelular, e quando em baixas concentraes sricas, torna-se um dos fatores
associados ao edema frequentemente observado nesses pacientes. O edema de ala

40 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

intestinal compromete a capacidade absortiva podendo contribuir para a ocorrncia de


diarreia.
Clostridium difficile a infeco pode ser deflagrada pela extensa antibioticoterapia
aplicada a esses pacientes, principalmente Cefalosporinas e Quinolonas, associada a
outros fatores de risco como pacientes idosos, em NE, internaes prolongadas em
unidades de terapia intensiva, uso de bloqueadores da bomba de H+ e sexo feminino.
Antibioticoterapia tratamento principalmente com Clindamicina, Cefalosporinas e
Penicilina.
Medicamentos hipersosmolares, como Sorbitol e Manitol.
Laxantes, como Lactulose.
Uso de procinticos.
Antagonistas H2/ Bloqueadores da bomba de H+.
Suplementos com Potssio e Fsforo.
Medicamentos base de Magnsio.
Medicamentos que podem promover m absoro de gorduras, como Colestiramina.
O manejo clnico da diarreia inclui reposio hidroeletroltica, medicaes antidiarreicas
como Loperamida e Racecadotril, e tratamento medicamentoso apropriado em caso de infeco
por Clostridium.
O manejo nutricional consiste em medidas que possam amenizar a ocorrncia ou
frequncia dos episdios diarreicos, como medidas de suporte associadas ao tratamento clnico
especfico.
Algumas medidas nutricionais imediatas podem ser tomadas na tentativa de reduzir a
ocorrncia da diarreia, como checar o local de administrao da dieta (preferencialmente
utilizar a gstrica para melhor controle da osmolaridade intestinal), checar se as dietas esto
sendo administradas em temperatura ambiente, e suspender o uso de dietas que contenham
mix de fibras (solveis e insolveis). As fibras solveis, entretanto, esto associadas a um
benefcio no controle intestinal nesses casos. Existem evidncias do benefcio do uso de
probiticos na preveno e tratamento de diarreias desencadeadas por antibioticoterapia,
embora ainda no haja uma recomendao especfica e concisa sobre isso.
Consta nos anexos desse Protocolo, um Fluxograma de conduta a ser realizado em
pacientes em Terapia Nutricional Enteral com diarreia.

41 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

As complicaes associadas com a NE, listadas no quadro abaixo, podem ser prevenidas
e minimizadas pela monitorao do protocolo rgido de controle da administrao da NE, a
avaliao da tolerncia gastrintestinal e o balano hidroeletroltico.
Quadro: As complicaes associadas com a NE.
GASTROINTESTINAIS MECNICAS INFECCIOSAS METABLICAS

Distenso Abdominal Obstruo por sonda Pneumonia Aspirativa Sobrecarga Hdrica


Vmito Perfurao de rgos Sinusite Hiperglicemia
Diarreia Posio incorreta SE Otite Mdia Superalimentao

Esofagite Infuso Venosa Desequilbrio


Hidro eletroltico
Condutas em caso de complicaes

1 - Gastrointestinais

PROBLEMAS POSSVEIS CAUSAS PREVENO E TERAPIA

.Checar distenso abdominal.


.Demora no esvaziamento gstrico .Posicionamento ps-pilrico usar administrao
Aumento do resduo .Gastroparesia diabtica. contnua.
gstrico .Cabeceira no elevada 30 durante e 30 .Considerar administrao de pr-cintico, manter
minutos aps administrao da dieta. at tolerncia Nutrio Enteral.
.Manter cabeceira elevada, quando possvel.
.Usar frmulas isotnicas, quando possvel.
.Manter decbito elevado 45 .
.Considerar uso de drogas pr-cintica.
.Iniciar com menor infuso de dieta 28ml/h, e
.Solues hipertnicas. aumentar gradativamente a cada 24 horas, at
.Refluxo gastroesofgico. atingir necessidades, conforme tolerncia.
.Estase gstrica. .Considerar posio alternativa de alimentao
Nuseas e Vmitos .Velocidade de infuso rpida. sondas em duodeno e jejuno.
.Dietas hiperlipdicas. .Administrar dieta em infuso contnua, com
evoluo gradativa, observando a tolerncia.
.Usar baixas concentraes de lipdios nas dietas,
<30% -40%, do total de calorias.
.Utilizar dietas sem lactose na composio.
.Utilizar dietas flavorizadas, sem excesso.

42 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

.Infuso muito rpida.


.Dieta sem fibras. .Reduo da velocidade de infuso.
.Uso de posicionamento no ps-pilrico. .Uso de fibras solveis.
.Contaminao da frmula ou equipo. .Controle higinico-sanitrio da manipulao de
Diarreia .Frmulas hipertnicas. dieta enteral.
.Insuficincia pancretica. .Uso de frmulas isosmolares.
.Uso Antibiticos e outros medicamentos. .M absoro, utilizar frmulas oligomricas.
.Presena de colite. .Rever medicamentos utilizados pelo paciente.
.Hipoalbuminemia.

.Inatividade fsica.
.Reduo da motilidade intestinal. .Ajuste adequado de lquidos ofertados.
Constipao
.Reduo da ingesto de gua. .Fornecer dieta com fibras insolveis.
.Falta de fibras na dieta.

2 - Mecnicas

PROBLEMAS POSSVEIS CAUSAS PREVENO E TERAPIA

Uso de sondas macias, de materiais biocompatveis


.Uso prolongado de sondas e materiais no (silicone, poliuretano).
Irritao Nasofarngea
biocompatveis. Considerar gastrostomia, gastrostomia-jejunal ou
jejunostomia.

.Sonda nasoenteral ocluindo trato sinusal, e .Uso de sondas macias, de materiais biocompatveis
ou presso sonda ao tubo de Eustquio. (silicone, poliuretano).
Otite e Sinusite Aguda
.Prolongado uso de SNE, de materiais no .Considerar gastrostomia, gastrostomia-jejunal ou
biocompatveis. jejunostomia.

Irritao da pele e .Vazamento de secreo gstrica ou .Uso de terapia enterostomal apropriada.

escoriao da ostomia intestinal. .Assegurar que o cateter da insero da ostomia, no


foi deslocado.
.Uso de sondas macias, de materiais bio compatveis
.Presso da sonda rea.
Ulcerao e estenose silicone, poliuretano), <10F.

esofageal e larngea .Prolongado uso de SNE, de materiais no bio .Considerar gastrostomia, gastrostomia-jejunal ou
compatveis. jejunostomia.
.Troca de narina.

43 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

.Inadequada irrigao da sonda.


.Componentes insolveis e interao droga- .Lavar sonda com bolus de gua 20-30ml antes e
nutriente, que altera a estabilidade da NE. depois de medicaes.
.Frmulas no homogeneizadas .Na infuso contnua, proceder a lavagem da sonda
Obstruo da sonda adequadamente. com 20-30 ml de gua a cada 6 horas.
.Precipitao do caseinato da frmula .Homogeneizar adequadamente a cada 6 horas o
causada pela alterao pH das solues frasco de dieta enteral.
injetadas na sonda, como sucos de frutas e .Injetar 1 ml de gua para injeo, atravs de seringa.
bebidas carbonatadas.

3 Infecciosas
PROBLEMAS POSSVEIS CAUSAS PREVENO E TERAPIA
.Realizar manipulao de dietas seguindo protocolos
Contaminao .Higiene inadequada de mos, utenslios e
estabelecidos na legislao vigente.
microbiolgica da materiais durante o preparo. Envasamento
.Promover treinamento e validao microbiolgica
frmula ou sistema de ou administrao da dieta com tcnica
peridica de todos os processos que envolvem a
infuso incorreta.
dieta e sua administrao

4 Metablicas

PROBLEMAS POSSVEIS CAUSAS PREVENO E TERAPIA


.Monitoramento prvio ao incio de funes vitais;
balano hdrico; eletrlitos plasmticos (Na, K, P, Mg e
Ca); ritmo cardaco; funo ventilatria e gasometria.
.Ingesto alimentar rpida e excessiva em .Reposio de eletrlitos em deficincia e reposio
Sndrome de pacientes: com desnutrio crnica; cuidadosa de lquidos.
Realimentao alcoolistas crnicos; jejum prolongado ou .Suplementao de Tiamina.
pacientes com anorexia nervosa. .Iniciar ingesto energtica com, no mximo, 50% das
necessidades calricas, podendo evoluir em uma
semana para alcance do Valor Energtico Total (VET)
prescrito.

ATENO:
No utilizar fio guia para desobstruo, devido ao risco de perfurao de esfago.
Consulte o farmacutico sobre interaes e diluies.

44 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Aporte calrico proteico abaixo das necessidades do paciente

Problema frequente com a NE, que em alguns casos, est relacionado intolerncia do
paciente, que apresenta intercorrncias como gastroparesia, diarreia, distenso abdominal, etc.
Em alguns casos as causas no so diretamente ligadas ao quadro clnico do paciente, mas a
problemas operacionais, como:

1. Jejum para procedimentos.


2. Comunicao inadequada.
3. Progresso muito lenta do aporte calrico.
4. Interrupes desnecessrias.

A EMTN deve avaliar o paciente antes da interrupo da TNE e da TNP tambm, em relao :

1. Capacidade de atender s suas necessidades nutricionais por alimentao por VO


convencional;
2. Presena de complicaes que ponham o paciente em risco nutricional e ou de
vida e possibilidade de alcanar os objetivos propostos, conforme normas mdicas
e legais.
3. Aps a avaliao da EMTN, deve-se iniciar o desmame.

Desmame da Terapia Nutricional

O desmame da terapia nutricional deve ser feito em consenso com a EMTN avaliando a
funo gastrointestinal e determinando as necessidades nutricionais do paciente. O desmame
prescrito obedecendo aos seguintes critrios:

Para o desmame da NE para Oral

Incio: Dieta lquida de prova, progresso conforme tolerncia e controle da ingesto


para monitoramento da aceitao da VO.

Suspenso: Com 75% das necessidades calrico-proteicas oferecidas por via oral

Para retirada de NP para NE

Incio NE: Para estabelecer a tolerncia gastrointestinal, deve-se iniciar com 30 a 40 ml/h,
podendo aumentar a velocidade de infuso de 25 a 30 ml/h a cada 8 a 24h (32).

45 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Suspenso: A NP reduzida metade quando o paciente tolerar 50% da NE. Quando o


paciente tolerar 75% da necessidade nutricional sob formulao enteral, a NP suspensa, sendo
necessria a infuso de SG a 10% 1ml /kg/h nas primeiras 24h aps interrupo da NP.

Para retirada de NP para Oral

Incio: A capacidade de deglutio do paciente deve ser avaliada pela fonoaudiologia


para excluir risco de aspirao, somente em casos em que houver disfagia, obstruo em cabea
e pescoo ou esfago, ou por perodos prolongados em ventilao mecnica.

A dieta lquida deve ser administrada em pequenos volumes e, conforme a tolerncia


do paciente, podendo evoluir a consistncia para semilquida, pastosa, branda e normal.

Suspenso: A NP reduzida metade quando o paciente tiver 50% das necessidades


nutricionais asseguradas pela ingesto via oral. Quando o paciente tolerar 75% das necessidades
por VO, deve-se suspender a NP, mantendo infuso de SG a 10% 1ml/kg/h nas primeiras 24h
aps interrupo da NP.

OBS: Se o paciente no for capaz de ingerir 75% das necessidades nutricionais por via oral, pode
ser necessria nutrio enteral por sonda ou suplementao via oral.

Procedimentos e Competncia de Enfermagem na Terapia Nutricional

Ao Enfermeiro est relacionada as funes administrativas, assistenciais, educativas e de


pesquisa, assumindo junto equipe de enfermagem do hospital, privativamente, o acesso
intestinal, passagem de sonda com fio guia introdutor e transpilrico, e puno venosa pelo
cateter central de insero perifrica, PICC . Ao Tcnico de Enfermagem poder ser delegado
introduo de sonda nasogstrica sem introdutor, administrao e monitorizao de infuso,
sob orientao e superviso do enfermeiro (Resoluo COFEN n277/2003) (29, 33).
Os cuidados de enfermagem devem ser padronizados e conhecidos por toda equipe de
enfermagem envolvida no cuidado aos pacientes que esto em programa de Terapia
Nutricional, e este controle deve ser realizado mediante auditorias frequentes da EMTN, alm
do estabelecimento de indicadores de qualidades ou desempenho que facilitem a melhoria
contnua do processo.

46 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Administrao de medicamentos atravs de Sondas Enterais

A maioria dos pacientes em Terapia Nutricional Enteral recebem simultaneamente


medicamentos atravs de sondas, e na inexistncia de protocolos e procedimentos
estabelecidos para essa atividade, o tratamento farmacolgico pode ficar prejudicado devido a
possvel interao existente entre alimento x medicamento, que interferi no alcance de uma
resposta clnica eficaz. O comportamento cintico e dinmico dos medicamentos, assim como as
formas farmacuticas mais adequadas para dissoluo, triturao e administrao, devem ser
pesquisadas e descritas em protocolos internos (35, 36).

Aspectos a serem avaliados na administrao de Frmacos pelas Sondas Enterais:

1- A posio da sonda no trato digestrio: se est localizada no estmago, duodeno ou


jejuno;
2- Os respectivos pHs de cada segmento do sistema digestrio (vide tabela abaixo);

Valores de pH ao longo do tubo digestivo

LOCAL VALOR DE pH
Boca e Esfago 6,5 - 7
Estmago 1 2 (no jejum) e 3 (aps refeio)
Duodeno 4
Jejuno 6-7
leo 7-8
Clon e Reto 7-8
Fonte: Disciplina de Farmacologia, Curso Nutrio Clnica do GANEP

3- Em que local o frmaco a ser administrado absorvido;


4- E o tipo de material de constituio da sonda enteral, pois o mesmo pode interagir
com o frmaco.

Recomendaes bsicas para administrao de Medicamentos por Sondas Enterais

1- Avaliar a forma farmacutica dos frmacos prescritos, sendo a lquida a de melhor


escolha, substituindo sempre que possvel, mas verificar a osmolaridade para que o
paciente no apresente diarreia;
2- No administrar simultaneamente vrios frmacos na mesma preparao;

47 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

3- Formas farmacuticas de liberao prolongada so inadequadas e proibidas para a


administrao por sondas;
4- Preferencialmente os medicamentos devem ser dissolvidos ou dispersos em gua,
para garantir a liberao total do princpio ativo, ao invs de tritur-los;
5- Quanto menor o dimetro da sonda melhor o conforto do paciente, mas maior a
probabilidade de obstruo;
6- A dieta deve ser sempre interrompida no momento da administrao dos
medicamentos, mesmo quando forem sondas de duplo lmen;
7- Antes e aps cada administrao de medicamentos, a sonda deve ser sempre lavada
com 20 ml gua mesmo em sondas duplo lmen.
8- Manter disponvel para o corpo de enfermagem um protocolo de administrao e
um guia de frmacos e suas preparaes, no HUAP utilizamos como referncia o
Manual para Administrao de Medicamentos por Acessos Enterais da Editora
Atheneu, 2013 (37)

Recomendaes para checagem do resduo gstrico

A ASPEN publicou no inicio de 2016 a sua nova diretriz para a Terapia Nutricional em
pacientes crticos. Nesta reviso, a medida do resduo gstrico, foi considerada desnecessria
como rotina, no monitoramento dos pacientes em nutrio enteral. As evidncias indicam que a
no realizao da medida do resduo gstrico melhora o volume de dieta enteral infundida sem
colocar em risco a segurana do paciente, portanto, retiramos a prtica de mensurao no
HUAP(40).

Recomendaes para Gesto de Qualidade

Todos os pacientes em TN devem ser monitorados de maneira rotineira, e essa avaliao


deve garantir ao paciente o acesso ao melhor que a Terapia pode oferecer, com resultado
clnico e menor custo para as instituies (43).

Gesto de Qualidade em TN implica em pelo menos alguns procedimentos:

- Elaborao e padronizao de boas prticas;


- Elaborao e controle dos registros;
- Aes preventivas e corretivas;
- Seguimento de efeitos adversos;
- Reviso e ajustes dos processos e objetivos do Servio de TN.

48 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Conceitos na Qualidade:

A Qualidade a totalidade de caractersticas de uma entidade: atividade ou


processo; produto; organizao ou uma combinao destes, que lhe confere a
capacidade de satisfazer as necessidades explcitas dos clientes e demais partes
interessadas (D).
A Segurana na Assistncia a Sade significa evitar, prevenir e aprimorar resultados
adversos e danos gerados pelo prprio processo de assistncia (D).
Indicador uma medida utilizada para determinar, atravs do tempo, o desempenho
de funes, processos e resultados de uma instituio (D).

Com base nesses conceitos e nos procedimentos da Qualidade em TN, a CTNPE instituiu
os seguintes Indicadores iniciais em 2013 (43,45):

Indicador Frmula % Meta proposta

Frequncia de medida ou
N de pacientes em TN com medida ou
estimativa do gasto
___estimativa da gasto energtico____
energtico (GET) e X 100 >80%
N total de pacientes candidatos a TN
necessidades proteicas
Horas de Jejum at o incio da N de pacientes com jejum < 48 horas
X 100 > 80%
TNP N total de pacientes candidatos a TN
Frequncia de realizao de N de pacientes com TN com
exames bioqumicos na exames realizados na admisso X 100 100%
admisso N total de pacientes admitidos

49 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Tendo com objetivo estabelecer procedimento padronizado para acompanhamento com


Indicadores de Qualidade os procedimentos de TN do HUAP. Esse controlo de
responsabilidade da EMTN, e tem como procedimentos sequencias:

1-Inicia-se o controle aps a Triagem Nutricional no ato da admisso do paciente, que


efetuado pelo SND.
2-No tendo risco nutricional instalado, o Servio de Nutrio acompanhar de acordo com a
aceitao e ingesto da dieta oral prescrita.
3-Em caso de risco Nutricional, os pacientes so encaminhados atravs de Pedido de Parecer
para a EMTN, que efetua a Avaliao Nutricional, e d continuidade ao atendimento, que
discutido com a CTNPE para definio do tipo de ao a ser definida.
4-Com a definio do tipo de TN que ser instituda, iniciar o imediato Registro dos dados
em Chek lists dirios, para implementao dos Indicadores de Qualidade estabelecidos no
HUAP.
5-Efetuar as ferramentas de controle de Gesto dos dados e obteno das metas.
6-Efetuar adequao da prescrio nos casos de desvios nas metas propostas.

CONCLUSO

O procedimento de TN a utilizao de Nutrio em condies especiais:


enriquecimento com suplementos de Dietoterapia por Via Oral; com Nutrio Enteral
ministrada por acesso ao trato gastrintestinal e/ou com Nutrio Parenteral atravs da infuso
de solues por cateteres venosos.
A implementao da TN e a atuao da EMTN modificam sensivelmente a viso da
Unidade Hospitalar em relao necessidade e importncia da manuteno da mesma.
Pela percepo do impacto que a TN influencia na evoluo clnica dos pacientes
assistidos, com sensvel reduo da morbimortalidade e do tempo de internao hospitalar,
apresentando desfechos clnicos favorveis aos pacientes que possuem um acompanhamento
nutricional individualizado nos hospitais.
A EMTN do HUAP preconiza o incio imediato da TN, seja atravs de qualquer uma das
modalidades descritas anteriormente, e isso representa que imperativo que o corpo clnico do

50 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

hospital esteja alerta para a Solicitao do Pedido de Parecer para a avaliao dos pacientes
aps a Triagem Nutricional inicial, que acontece no momento da internao.

MEMBROS DA EMTN DO HUAP RESPONSVEIS PELO PROTOCOLO

Coordenador Clnico: Dr. Luiz Stanislau Nunes Chini (CRM RJ 52867-9)

Coordenador Tcnico Administrativo: Farm. Marcia de Souza Antunes (CRF RJ 4172)

Nutricionista: Nutr. Camilla da Silva Couto (CRN RJ 12100614)

Residente de Nutrio em CTI: Nutr. Rafaela Ferreira Leiroz (CRN 14100355)

Enfermeira: Enf. Silvana de Oliveira Azevedo (COREN RJ 53186)

DIRETORIA DO HOSPITAL UNIVERSITRIO ANTNIO PEDRO


Superintendente: Dr. Tarcsio Rivello

Gerente de Ateno da Sade: Dr. Anibal Drago Gomes

Gerente da Diviso de Gesto do Cuidado: Dra. Sayonara Drummond

Coordenador do Servio de Farmcia: Farm. Fernando Ferreiro

51 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Raslan M, Gonzalez MC, Dias MCG, Paes-Barbosa FC, Cecconello I, Waitzberg DL.
Aplicabilidade dos mtodos de triagem nutricional no paciente hospitalizado. Rev. Nutr. 2008;
21(5):553-61.

2. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MITD. Inqurito brasileiro de avaliao nutricional
hospitalar (IBRANUTRI). Rev. Bras. Nutr Clin. 1999; 14 (2):123-33.

3. Identifying patients and risk: ADAs definitions for screening and nutrition assessment. Council
on Practice (COP) Quality Management Committee. J Am Diet Ass 1994; 94:838-9.

4. Blackburn GL, Bristain BR. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patients.
JPEN J Parenteral Enteral Nutr 1977; 1:11-22.

5. Fisberg RM, Slater B, Marchioni DML, Martini LA. Inquritos alimentares, mtodos e bases
cientficas. Barueri: Manole; 2005.

6. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sanitria. Portaria 272, de 8 de abril de


1998. Regulamento Tcnico para Terapia de Nutrio Parenteral.

7. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sanitria. Resoluo RCD 63, de 6 de


julho de 2000. Regulamento Tcnico para Terapia de Nutrio Enteral.

8. BRASIL. Secretaria de Ateno Sade. Portaria 120 de 14 de abril de 2009. Organizao e


implementao de Unidades de Assistncia e Centros de referncia de Alta Complexidade em
Terapia Nutricional.

9. Lacey K, Pritchett E. Nutrition care process and model: ADA adopts road map to quality care
and outcomes management. J Am Diet Ass 2003; 103:1061-72.

10. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of
parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002; 26 (1 Suppl): 1SA-
138SA.

11. National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition. Safe
practices for parenteral nutrition formulations. JPEN 1998; 22: 49-66.

52 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

12. DITEN, Projeto Diretrizes em Terapia Nutricional. Associao Mdica Brasileira e Conselho
Federal de Medicina Volume IX, So Paulo, Editora Cmara Brasileira do Livro; 2011.

13. Waitzberg DL, Dias MC. Guia Bsico de Terapia Nutricional Manual de Boas Prticas, So
Paulo, Editora Atheneu, 2005.

14. Waitzberg DL. Nutrio Oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 4Ed. So Paulo, Editora
Atheneu, 2009.

15.Dechelotte P, Hasselmann M, Cynober L, Allaouchiche B, Coeffier M, et al. L-alanyl L-


glutamine dipeptide supplemented total parenteral nutrition reduces infectious complications
and glucose intolerance in critically ill patients: the French controlled, randomized, double blind,
multicenter study. Cri Care Med 2006; 34:598-604.

16. Fuentes C, Anaya R, Gonzalez A, Arenas H, Cabrera C, Cervantes G et al. L-alanyl L-glutamina
supplemented parenteral nutrition improves infectious morbidity in secondary peritonitis. Clin
Nutr 2004; 23:13-21.

17. Gianotti L, Meier R, Lobo DN, Bassi C, Dejing CHC, Ockenga J et al. ESPEN guidelines on
parenteral nutrition: pancreas. Clin. Nutr 2009; 28:428-35.

18. Canadian Clinical Practice Guidelines. Critical Care Nutrition. Summary of revisions to the
recommendations. February 5Th; 2013.

19. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. ESPEN guidelines
on parenteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2009;28:387-400.

20. Expert Group on Vitamins and Minerals (EVM). Safe upper levels for vitamins and minerals.
Food Standards Agency. www.food.gov.uk. 2003.

21. Thom FS. Tratamento da ferroprivao. J Bras Nefrol 2000;22 (Supl5):17-24.

22. Trissel LA. Handbook on Injectable drugs. 12Th Ed. Bethesda: American Society of Health
System Pharmacist.;2007,p 242-58.

53 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

23. BRASIL, ANVISA. Manual de orientao para preveno de Infeco primria de corrente
sangunea. Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Efeitos Adversos (UIPEA).
Gerncia Geral de Tecnologia em Servios. Setembro 2010.

24. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy Section Nutritional Disorders. http://
www.merckmanulas.com, 2011.

25. Patricia A. Worthington and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(A.S.P.E.N.) Board of Directors. Clinical Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition
in Adult and Pediatric Patients, JPEN J Parenter Enteral Nutr 2012 36: 77 (originally published
online 16 December 2011).

26. Antunes M. Estudo microscopia eletrnica da estabilidade fsica de emulses lipdicas


utilizadas em misturas 3 em 1. Revista Brasileira de Nutrio Clnica. Janeiro/Maro 2007, 22(1);
45-53.

27. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Canadian Clinical practice guidelines for nutrition
support in mechanically ventilated critically ill adult patients. JPEN,2003, 27:355.

28. Braga M, Gianotti L, Nespoli L, Radaelli G, Di Carlo V. Nutritional approach in malnourished


surgical patients: a prospective randomized trial. Arch Surg 2002, 1:37-174.

29. Waitzberg DL, Saito H, Plank LD, Jamieson GC, Jagannath P, Hwang TL et al. Postsurgical
infections are reduced with specialized nutrition support. World J. Sur 2006, 30:1592-1604.

30. Aguilar NJE, Caporossi C e Salomo BA. ACERTO, Acelerando a Recuperao Total Ps-
operatria. 2Ed. Rubio. 2011.

31. Sobotka L. Bases da Nutrio Clnica. 3 ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2009.

32. Mahan L K; Escott-Stump S. Krause: Alimentos, Nutrio e Dietoterapia. 10 ed. So Paulo:


Roca, 2002.

54 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

33. Resoluo COFEN 277/2003.

34. http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf

35. Williams, NT. Medication administration through enteral feeding tubes. Am. J Health System
Pharm 2008. Bethesa, 65(24):2347-2357.

36. Silva LD, Schutz V, Praa BFM, Santos MER. Interao Frmaco-Nutrio Enteral: uma reviso
para fundamentar o cuidado prestado pelo enfermeiro. Rev. Enferm. UERJ 2010, Rio de Janeiro,
18 (2):304-310.

37. Ribeiro PC, Silva TAF, Ruotolo F, Barbosa LMG, Poltronieri M, Borges JLA. Manual para
administrao de medicamentos por acessos enterais. Hospital Srio Libans. 1 edio. Ed.
Atheneu, 2013.

38. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines. Parenteral Nutrition Safety Consensus
Recommendations. JPEN, November 2013; Volume XX, Number X, 1-38.

39. Campos ACL, Borges A. Tratado de Nutrio e Metabolismo em Cirurgia. 1 edio. Ed. Rubio,
2013.

40. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol,
Protein, and Amino Acids (2002/2005) and Dietary Reference Intakes for Water, Potassium,
Sodium, Chloride, and Sulfate (2005). The report may be accessed via www.nap.edu.

41. Mccleve, S.A. et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy
in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society
for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN. v. 33, n. 3, p. 277-316, 2009.

42. Mahan L.K.; Escott Stump, S. Alimentos, Nutrio e Dietoterapia. So Paulo: Roca, 12 Ed,
2010.

55 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

43. Matsuba CST, Macedo L, Magnoni D, Cukier C. Terapia Nutricional, Aspectos de Qualidade e
Gerenciamento de Riscos. 1 Edio. So Paulo. Atheneu. 2015.

44. Toledo D, Castro M. Terapia Nutricional em UTI. 1 Edio. Rio de Janeiro. Rubio. 2015.

45. Waitzberg DL, Dias MCG, Isosaki M. Manual de Boas Prticas em Terapia Nutricional Enteral
e Parenteral. HC SP. FMUSP. 2 Edio. So Paulo. Atheneu. 2015.

46. Ribeiro PC. Nutrio. Instituto Srio Libans. So Paulo. Atheneu. 2015.

47. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines. 2016.

48. Waitzberg DL. Indicadores de Qualidade em TN. 1ed. So Paulo: ILSI, Brasil,2008.

49. World Health Organization: The World Health Report 2000. Improving Performance.
Geneva: WHO; 2000.

50. Manual Brasileiro de Acreditao. Organizao Nacional de Acreditao. Braslia: ONA; 2006.

56 www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

ANEXOS

www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

FORMULRIOS INTERNOS

1. FORMULRIO DE TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL


2. FORMULRIO DE AVALIAO NUTRICIONAL
3. FORMULRIO DE SOLICITAO DE PARECER PARA TERAPIA NUTRICIONAL
4. FORMULRIO DE ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES EM NUTRIO PARENTERAL
5. FORMULRIO DE ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES EM NUTRIO ENTERAL
6. FORMULRIO DE EXAMES LABORATORIAIS PARA CONTROLE DA TERAPIA NUTRICIONAL
7. FORMULRIO DE SOLICITAO DE NUTRIO PARENTERAL PARA PACIENTES ADULTOS
E PEDIATRIA
8. FORMULRIO CHEK LIST DE INFUSO DE DIETA ENTERAL
9. FORMULRIO CHEK LIST DE FARMACUTICO EM EMTN
10. FORMULRIO CHECK LIST DE ENFERMAGEM EM TERAPIA NUTRICIONAL
11. FORMULRIO DE REGISTRO GERAL DE ENFERMAGEM NA TERAPIA INTENSIVA
12. FORMULRIO: LISTAGEM DE PACIENTES MENSAIS EM TNP
13. FORMULRIO: LISTAGEM DE PACIENTES MENSAIS EM TNE
14. FORMULRIO DE ACOMPANHAMENTO DE INDICADORES DE QUALIDADE.
15. FORMULRIO DE REAO ADVERSA

www.huap.uff.br
Comisso de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (CTNEP)
Servio de Nutrio e Diettica (SND)

TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL NRS 2002

Paciente: ______________________________________________________________ Idade: _____________ anos


Peso Atual: ___________Kg Peso habitual: ____________ Kg Altura: ___________ m IMC: _____________%
Diagnstico: ______________________________________________________________________________________
Parte 1. Triagem Inicial Sim No
Paciente apresenta IMC < 20,5 ?
Houve perda de peso nos ltimos 3 meses ?
Houve reduo na ingesto de alimentos na ltima semana ?
Paciente apresenta doena grave, est em mau estado geral ou em UTI ?
Sim: se a resposta for sim para qualquer uma das questes, continue e preencha a parte 2.
No: se a resposta for no para todas as questes, reavalie o paciente semanalmente. Se o paciente tiver indicao
de cirurgia de grande porte, deve-se considerar a Terapia Nutricional para evitar riscos associados. Continue e
preencha a Parte 2.
Parte 2. Triagem do risco nutricional
Estado nutricional Gravidade da doena (efeito do estresse metablico
no aumento das necessidades Nutricionais)

AUSENTE (Pontuao 0) Estado nutricional normal AUSENTE (Pontuao 0) Necessidades normais


LEVE (Pontuao 1) * LEVE (Pontuao 1) * Fratura de quadril;
Perda de peso >5% em 3 meses Pacientes crnicos com
ou; Ingesto alimentar abaixo de complicaes agudas: cirrose,
50-75% da necessidade normal doena pulmonar obstrutiva
na semana anterior. crnica (DPOC);diabetes, cncer;
hemodilise crnica.
MODERADO Perda de peso >5% em 2 meses; MODERADO Cirurgia abdominal de grande
(Pontuao 2)*
ou IMC 18,5 -20,5 + condio (Pontuao 2)* porte; Acidente vascular cerebral
geral comprometida ou; Ingesto (AVC); Pneumonia grave; Doenas
alimentar entre 25-60% da malignas hematolgicas (leucemia
necessidade normal na semana e linfomas).
anterior.
GRAVE (Pontuao 3)* Perda de peso >5% em 1 ms GRAVE (Pontuao 3)* Trauma craniano;
(>15% em 3 meses) ou; IMC < Transplante de medula ssea;
18,5 + condio geral Pacientes em cuidados intensivos
comprometida ou; Ingesto (APACHE >10)
alimentar entre 0-25% da
necessidade normal na semana
anterior.
Escore Total = ________ Regra: 1.Encontre o escore (de 0 a 3) para o estado nutricional e para gravidade da doena (escolher
apenas gravidade); 2. Some os dois escores para obter o escore Total; 3. Se o paciente apresentar idade 70 anos, adicione 1 ponto
ao escore total para ajustar a fragilidade dos idosos.

Pontuao 3: paciente em Risco Nutricional e a Terapia deve ser iniciada. Pontuao <3: no apresenta risco, deve ser
reavaliado semanalmente. Em caso de cirurgia de grande porte, considerar Terapia Nutricional para evitar riscos associados.
Comisso de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (CTNEP)
Servio de Nutrio e Diettica (SND)

FORMULRIO DE AVALIAO NUTRICIONAL

Nome: _____________________________ Pronturio: ___________ Data de Internao: ___/___/_____


Data de Nascimento: ___/___/_____ Sexo: ( )M ( ) F Enfermaria: ______________ Leito:_______
Diagnstico principal:_____________________________________________________________________
Enfermidades associadas: _________________________________________________________________
Disfagia:( ) Sim ( ) No lcera de presso:( ) Sim ( ) No
Intolerncia/alergia alimentar: _______________ Alteraes gastrointestinais: _______________________
Associao com: Via oral ? ( ) Sim ( ) No Consistncia:______________ Aceitao:_________________
Via parenteral ? ( ) Sim ( ) No Acesso: ____________ Kcal/dia:__________________
AVALIAO ANTROPOMTRICA
DATA
Estatura estimada (m)
Peso atual estimado (kg)
Peso habitual (kg)
Peso ideal (kg)
% perda de peso/tempo
IMC (kg/m)
Circunferncia do Brao
Dobra Cutnea Triciptal
C. Muscular do Brao
C. panturrilha
Diagnstico Nutricional

EVOLUO DA PRESCRIO DIETTICA PARA O USO DO TUBO DIGESTRIO - NE


DATA
Produto
Volume
Gotejamento
Kcal/dia
Taxa kcal/kg/dia
Protena/dia
Taxa protena g/kg/dia
Fibra/dia (g)
Mdulos adicionais
Nutricionista
Comisso de Terapia Nutricional (CTNEP)
Equipe de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (EMTN)
Solicitao de Parecer para Programa de Terapia Nutricional (TN)

NOME:________________________________________________________________________________
PRONTURIO: _____________________ Setor:___________ Leito:________
DATA NASCIMENTO: ____/_____/______
Solicitao do Servio de ___________________________________ a fim de esclarecer o seguinte quadro clnico:

Mdico Solicitante: __________________________ Data do envio ao Servio: ______/______/_______


Assinatura e Carimbo

RESULTADO DO PARECER

Mdico Emitente: __________________________ Data da Resposta: ______/______/_______


Assinatura e Carimbo
Comisso de Terapia Nutricional (CTNEP)
Equipe de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (EMTN)
Servio de Farmcia (SFA)
Formulrio de Acompanhamento Farmacutico de TNP

Nome do Paciente: ______________________________________________________________________


Pronturio na internao: _____________ Perodo: ___________
Peso: ______Kg Altura: _____ m (na alta) Sexo:( ) Feminino ( ) Masculino Idade:______ (Inicial)
Diagnstico / Indicao:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Incio Procedimento: ____/____/___ Trmino: ____/____/____ Alta ( ) bito ( )

DATA ANO: 201___


EXAMES LABORATORIAIS /FREQUNCIA
/ / / / / / /
Glicose (critrio mdico)
Ureia (2x semana)
Creatinina (2x semana)
Sdio (critrio mdico)
Cloreto (critrio mdico)
Potssio (critrio mdico)
Protenas Totais (semanal)
Albumina (semanal)
Globulina (semanal)
Relao Albumina / Globulina
Amilase / Lipase (semanal)
Clcio inico (2x semana)
Fsforo (2x semana)
Magnsio (2x semana)
Bilirrubina Total (semanal)
Bilirrubina Direta/ Indireta (semanal)
Fosfatase alcalina (semanal)
TGO (semanal)
TGP (semanal)
PCR (critrio mdico)
Hemcias (critrio mdico)
Hemoglobina (critrio mdico)
Hematcrito (critrio mdico)
Leuccitos (critrio mdico)
Plaquetas (critrio mdico)
Bastes (critrio mdico)
Triglicerdeos plasmticos (2xsemana)
Colesterol Total (semanal)
TMB (inicial)
Necessidades Calricas (evolutiva)
Tipo de NP
Comisso de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (CTNEP)
Servio de Nutrio (SND)
Formulrio de Acompanhamento em Nutrio Enteral
Admisso:_____/____/_____ Ad EMTN: _____/_____
Nome: Idade: DN: Sexo: Pront: Enf./Leito:
Estatura: Peso: Peso ideal: Diagnstico Nutricional: VET:
Enfermidades:

Data: __/__/__
GTT/SNG/SNE
Dieta
Volume
Horrios
Gotejamento
Kcal
Cho
Protena
Lipdeo
Fibras
Adio
Pre/Pr/Simbitico
gua livre
FI
Vmitos
Amina
Antibiticos
Obs.:
Bil Bil Ptn
Data Glic Ur Cr Na K TGO TGP GGT FA Ami Lip Bil tot Alb Hg Hct Leu PCR
dir ind tot

Revisado em Agosto 2014 por CTNEP


Comisso de Terapia Nutricional (CTNEP)
Equipe de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (EMTN)
Listagem de Exames Laboratoriais para Controle da TN

EXAMES LABORATORIAIS INICIAIS / FREQUNCIA

Glicose (inicial / critrio mdico)


Ureia (inicial / 2x semana)
Creatinina (inicial / 2x semana)
Sdio (inicial / critrio mdico)
Cloreto (inicial / critrio mdico)
Potssio (inicial / critrio mdico)
Protenas Totais (inicial / semanal)
Albumina (inicial / semanal)
Globulina (inicial / semanal)
Relao Albumina / Globulina (inicial / semanal)
Amilase / Lipase (inicial / semanal)
Clcio inico (inicial / 2x semana)
Fsforo (inicial / 2x semana)
Magnsio (inicial / 2x semana)
Bilirrubina Total (inicial / semanal)
Bilirrubina Direta/ Indireta (inicial / semanal)
Fosfatase alcalina (inicial / semanal)
TGO (inicial / semanal)
TGP (inicial / semanal)
PCR (inicial / critrio mdico)
Hemcias (inicial / critrio mdico)
Hemoglobina (inicial / critrio mdico)
Hematcrito (inicial / critrio mdico)
Leuccitos (inicial / critrio mdico)
Plaquetas (inicial / critrio mdico)
Triglicerdeos plasmticos (inicial / 2xsemana)
Colesterol Total (inicial / semanal)
Comisso de Terapia Nutricional (CTNEP)
Servio de Farmcia (SAF)
Formulrio para solicitao de NP para pacientes Adultos e Peditricos (acima de 2 anos)

NUTRIO PARENTERAL SISTEMA FECHADO PRONTO PARA USO

Data: ______ / ______ / ______


Nome do Paciente: _________________________________________________________________________
Pronturio: _____________ Clnica: ______________ Leito: __________ Andar: ______________________
Idade: _________________ Peso: ___________ Kg Altura: _______m Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc.
Diagnstico / Indicao: _____________________________________________________________________
FORMULAES PADRONIZADAS

( ) ( ) ( ) ( ) ( )
VIA DE
IV CENTRAL IV CENTRAL IV CENTRAL IV CENTRAL IV CENTRAL
ADMINISTRAO
NPT A NPT B NPT C NPT6 D NPT E
Protena (g) 48 44 72 35,9 100
Glicose (g) 150 140 225 90 250
Lipdeos (g) -- 40 (Oliva) 75 (MCT/LCT) 25 (MCT/LCT) 75 (SMOF)
Sdio 37,2 35 75 33 80
Cloreto 35,5 45 67,5 30 70
Potssio 25 30 52,5 23 60
Clcio 7,2 3,5 12 5,3 5
Magnsio 11,4 4 12 5,3 10
Fosfato 20 15 22,5 10 25
Acetato 22,9 45 67,5 30 100
Vol .Total 1000 ml 1000 ml 1875 ml 625 ml 1970 ml
Calorias 790 1140 1900 740 2200
Cal /gN 1/88 1/137 1/158 1/120 1/108
Osmolaridade 1400 1360 1215 1545 1500

N de etapas / dia: _______ etapa(s) Gotejamento: _________ ml / h

PRESCRIO PARA ADIO DIRIA:


*SOLUO POLIVITAMNICOS: diluir em 100 ml de SF 0,9% e infundir em 1 hora ( )
*SOLUO OLIGOELEMENTOS: diluir em 250 ml de SF 0,9% e infundir em 12 horas ( )
(OBS: NO MISTURAR VITAMINAS E OLIGOELEMENTOS NO MESMO FRASCO DE SORO PARA INFUSO)
PRESCRIO ADICIONAL:
*SOLUO DE DIPEPTIDEO L-GLUTAMINA A 20%: 0,5 /Kg/dia, 01 frasco de 100 ml ( )
*EMULSO LIPDICA COM OMEGA 3 A 20%: 0,5 /Kg/dia, 01 frasco de 100 ml ( )

Mdico Solicitante: ___________________________________ CRM: _______________________


Assinatura e carimbo

Prescrio recebida por: ___________________________ Data: ____ / ____ / ____ s ________h


Assinatura e carimbo

Verso Outubro 2016


Comisso de Terapia Nutricional (CTNEP)
Servio de Nutrio (SND)

CHECK LIST DE INFUSO DE DIETA ENTERAL

Data: __/__/__

Nome do paciente:________________________________________________
Pronturio:________ Clnica:__________ Leito:_____

Volume total a ser programa de NE nas 24 horas (dirio): _____ ml


Volume total infundido nas 24 horas seguintes: _____ ml
Volume total desprezado/perdas: _______ ml

Nome da dieta enteral: ____________


Dieta enteral: ( ) Em infuso ( ) Parada
Motivo da dieta parada: ( ) Jejum ( ) Instabilidade ( ) Vmitos ( ) Diarreia
( ) Dispneia ( ) Exames ( ) Outros:_______________________
Hora da instalao do frasco:________________
Hora do vencimento do frasco:______________
06h: Volume restante do frasco:______________ ml Infuso:______ ml/h
18h: Volume restante do frasco:______________ ml Infuso:______ ml/h

Observaes:____________________________________________________

Assinatura responsvel:______________________________
N0
Nome do paciente
Data: ___/___/___

Diagnstico

Pronturio
Clnica
Leito
Formulao de NPT
Comisso de Terapia Nutricional (CTNEP)
CHECK-LIST DE FARMACUTICO NA EMTN

Acesso venoso profundo


Dispositivo de infuso

Tempo de instalao do AVP


Bomba de infuso
Curativo/ Alterao (h)
Infuso
Volume NPT prescrito
Velocidade (ml/h)
Vitamina k/ ml
Polivitamnicos/ ml

Complementos
Oligoelementos/ ml
Comisso de Terapia Nutricional (CTNEP)
CHECK-LIST DE FARMACUTICO NA EMTN

Complicaes

N0 Interao medicamentosa/ qual? ATB/Albumina

Substituio de acesso
Glicemia
Infeco
Tempo de suspenso
Infuso rpida
Comisso de Terapia Nutricional (CTNEP)
CHECK-LIST DE ENFERMAGEM NA EMTN

Data: Clnica:
Equipo

Nome do paciente/ Diagnstico

Leito
Pronturio
Cabeceira elevada
Posicionamento de Sonda
Fixao de sonda
Raio X
Dieta (ml)
Velocidade (ml/h)
Suplemento
gua
Dieta
gua e dieta

LEGENDA: Posicionamento de Sonda: Gastro ou ps-pilrica; Fixao de sonda: Nasoenteral (N) ou Oroenteral (O): Pneumatico (PN) ou Piramidal (PI)
Leito
Infuso de medicamentos/
Interaes medicamentosas
Perda da sonda

Diarreia > 3x em 24h


Const. > 3dias
Dist. Abdominal
Complicaes

Vmitos
Infeco
ATB/Dripping
CHECK-LIST DE ENFERMAGEM NA EMTN
Comisso de Terapia Nutricional (CTNEP)

Filme
Preveno
Colcho
lcera por presso
Escala de Braden
Comisso de Terapia Nutricional (CTNEP)
Servio de Farmcia (SFA)
Pacientes em Programa de Terapia Nutricional Parenteral

MS:__________________ ANO: _________

1. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

2. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

3. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

4. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

5. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

6. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

7. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

8. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

9. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

10. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

11. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

12. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

TOTAL:_________________________PACIENTES/ MS
Comisso de Terapia Nutricional (CTNEP)
Servio de Nutrio (SND)
Pacientes em Programa de Terapia Nutricional Enteral

MS:__________________ ANO: _________

1. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

2. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

3. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

4. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

5. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

6. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

7. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

8. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

9. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

10. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

11. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

12. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

13. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

14. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

15. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

16. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

17. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

18. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

19. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

20. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

21. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

22. ____________________________________ PRONT.:____________ SETOR:____________ PERODO:________a________(A)(O)

TOTAL:_________________________PACIENTES/ MS
Comisso de Terapia Nutricional (CTNEP)
Equipe de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (EMTN)
Servio de Farmcia (SFA)
Relatrio de Reao Adversa para TN

Caso n : ____________ Data: ____/_______/______

Nome do Reclamante: _________________________________________________________

Ramal: _________________ Celular: ____________________________________________

TN utilizada: ____________________________ Apresentao: ________________________

Lote: _________________________ Validade: ___________________________

Nmero de bolsas reclamadas: __________________________________________________

Quantidade retornada ao CTNPE: ________________________________________________

Queixa: _____________________________________________________________________

NPT utilizada em acesso nico ( ) Sim ( ) No

Usado com outros medicamentos ( ) Sim ( ) No

Especificar qual em caso sim: ___________________________________________________

Queixa acompanhada de Bacteremia ( )Sim ( )No

Aes tomadas: ______________________________________________________________

Responsvel pela informao: _______________________ Carimbo:___________________


Comisso de Terapia Nutricional (CTNEP)
Equipe de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (EMTN)
Servio de Farmcia (SFA)
Gesto e Indicadores de Qualidade em TN

Gesto e Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional


Sexo TN IND MED

0
N Nome do paciente F M Data 1 2 3 Medicamentos via sonda/horrio

Clnica
Leito
Pronturio
Enteral
Parenteral
Peso
Idade
Sonda
Venoso

LEGENDA: Indicador 1: Gasto energtico total (GET) e necessidades proteicas; Indicador 2: Horas de Jejum > 48h e Indicador 3: Exames laboratoriais completos na admisso
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

FLUXOGRAMAS GERAIS

1. FLUXOGRAMA DE DECISO DE TERAPIA NUTRICIONAL


2. FLUXOGRAMA DE DECISO DE TERAPIA NUTRICIONAL DE PACIENTE GRAVE
3. FLUXOGRAMA DE INDICAO DE NUTRIO PARENTERAL NO PS OPERATRIO
4. FLUXOGRAMA DE PREPARAO DE FORMAS LCTEAS E DIETAS ENTERAIS
5. FLUXOGRAMA DE MANEJO DE DIARREIA

www.huap.uff.br
FLUXOGRAMA DE DECISO TERAPIA NUTRICIONAL

RISCO NUTRICIONAL

SIM

POSSIBILIDADE DE INICIAR DIETA


ALIMENTAO ORAL SIM ORAL

NO

INICIAR NE POSSIBILIDADE DE NE CONSIDERAR NPT


SIM NO COMO INDICADO

SIM

Manter NE e adicionar
Oferta de NE > 60% DE
NO NP suplementar atingir
20-30 Kcal/Kg/d
100% da meta no 4 dia
em 03 dias

SIM SIM NO

Aumentar NE se
possvel
Manter NE e promover
SIM
VO quando possvel
REDUZIR NP
SUPLEMENTAR

Referncia: Heiddger CP, Darmon P, Pichard C. Enteral versus parenteral Nutrition for the critically ill patient: a
combined should be preferred. Curr Opin Crit Care 2008.
FLUXOGRAMA DE DECISO PACIENTE GRAVE

SIRS SEPSE
APACHE >10 PACIENTE GRAVE

DISFUNO ORGNICA

SIM
VIA ORAL POSSVEL INICIAR VIA ORAL

NO

DISFUNO GI
NO SIM
INICIAR NE (Sinais, Sintomas, Resduo INICIAR NP
Gstrico, Presso Intra-
abdominal, Lactato)

NE > 60% Manter NE e adicionar


NO
(Calorimetria ou 20-30 NP Suplementar, atingir
cal/Kg/d) em 03 dias
100% da meta no 4 dia

SIM NO

Manter NE e promover Aumentar NE se


possvel
VO quando possvel

SIM

Reduzir NP
suplementar

Referncia: Heiddger CP, Darmon P, Pichard C. Enteral versus parenteral Nutrition for the critically ill patient: a
combined should be preferred. Curr Opin Crit Care 2008.
INDIO DE TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL NO PS-OPERATRIO.

Nutrio Parenteral no
Ps-operatrio
isolada ou em conjunto com VO
e/ou NE

Desnutrio grave prvia:


Graves complicaes ps-operatrias
- perda de peso > 10-15% nos ltimos seis - ileo adinmico
meses;
- fstulas digestivas de alto dbito
- avaliao global subjetiva grau C

Impossibilidade de uso TNE


(total ou parcial)
- obstruo intestinal
- m absoro
- isquemia intestinal
- sndrome do intestino curto

Consumo alimentar < 60% das


necessidades por >3 dias
FLUXOGRAMA DE PREPARAO DE FORMAS LCTEAS E DIETAS ENTERAIS

Avaliao Prescrio Mdica


PACIENTE
Clnica/Laboratorial
e Nutricional Prescrio Diettica e Registro em Pronturio

Estimativa de quantidade e Especificao dos Produtos Sala Administrativa


Processo de Compra (Prego Eletrnico) Procedimentos
Solicitao de Empenho = Solicitao do Material Administrativos
(rea tcnica)

rea de Armazenagem:
Recebimento e Armazenagem de insumos
com CERTIFICADO DE QUALIDADE
MICROBIOLGICA

Antesala:
Higienizao Simples
das mos

Superviso
Tcnica/
Treinamento

Paramentao
Higiene pessoal
Higienizao de
Higienizao Antisptica das mos
ambiente

Higienizao dos
Equipamentos

Higienizao das
Entrada de Insumos, mamadeiras chucas,
Utenslios e LACTRIO/ ENTERAL bicos, utenslios e
Acessrios acessrios em
Hipoclorito de sdio

Distribuio das Frmulas


Amostra de Manipulao e
Infantis e Dietas Enterais para
Contraprova Preparo das
Adultos e Recolhimento das
Frmulas Infantis e
mamadeiras usadas das
Dietas Enterais para
enfermarias
Adultos
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE DIARREIA MAIS QUE 3 EVACUAES LQUIDAS/DIA OU VOLUME > 300 ml

Sim, mas refratria


ao tratamento

Verificar o uso e
suspender (ou diluir), se
possvel, medicamentos
Checar forma de administrao de dieta. que possam ser agentes
Preferencialmente Gstrica causadores. Considerar
probiticos e simbiticos
em diarrias causadas por
antibiticos
Sim Melhora?
No

No Melhora?

Prosseguir Em uso de dieta contendo fibra


insolvel?
Sim

Sim No
Prosseguir

Melhora? Remover Verificar se o gotejamento est em 22 horas


contnuas. Considerar modificao em caso negativo

Sim No Melhora?

Prosseguir Considerar fibra solvel


Prosseguir Sim No e/ou Glutamina

No Sim

Sim No

Negativo

Positivo

Melhora?

Sim
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

LISTAGEM DE PROCEDIMENTOS GERAIS

1. PROCEDIMENTO DE SOLICITAO DE NUTRIO PARENTERAL PARA PACIENTES


NEONATOS
2. PROCEDIMENTO DE INSERO DE CATETER VENOSO PROFUNDO
3. PROCEDIMENTO DE SOLICITAO E DISPENSAO DE NP PARA PACIENTES ADULTOS E
PEDITRICOS.
4. PROCEDIMENTO DE COMPLEMENTAO DAS BOLSAS PRONTA PARA USO
5. PROCEDIMENTO DE INSTALAO E ADMINISTRAO DE NUTRIO PARENTERAL
6. PROCEDIMENTO DE CATETERISMO PARA ADMINISTRAO DE NUTRIO ENTERAL
7. PROCEDIMENTO DE INSTALAO E ADMINISTRAO DE NUTRIO ENTERAL
8. PROCEDIMENTO PARA PREVENO DE INFECO RELACIONADA A CATETER VENOSO
CENTRAL.
9. PROCEDIMENTO DE GESTO DE INDICADORES DE QUALIDADE EM TERAPIA
NUTRICIONAL

www.huap.uff.br
Comisso de Terapia Nutricional (CTNEP)
Equipe de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (EMTN)
Servio de Farmcia (SFA)
Departamento Materno Infantil UTI Neonatal

1. OBJETIVO
Estabelecer procedimento padronizado para a solicitao de NP para os pacientes Neonatos.

2. RESPONSABILIDADES
Mdicos da UTI Neonatal e Servio de Enfermagem do Setor.

3. APLICAO
CTNPE

4. PROCEDIMENTOS

Mdico plantonista:

1) Aps avaliao mdica do neonato no Servio, efetuar a PRESCRIO MDICA do dia, em formulrio
prprio da Empresa que estamos terceirizando a preparao da NP. O processo de preparao
licitado pelo Departamento de Compras de Servios terceirizados do HUAP, com aprovao tcnica do
Responsvel pela UTI Neonatal;
2) Verifica-se se o cabealho das prescries est corretamente preenchido (nome do paciente e ou
nome da mo, registro, leito, data) e se cada prescrio est assinada e carimbada pelo mdico
prescritor.
Se algum dos itens acima estiver incompleto, devolver ao portador e solicitar as devidas
correes.
3) Envio do documento a Farmcia de Manipulao responsvel pela preparao, por sistema
informatizado da empresa ou por fax;
4) A avaliao final da estabilidade fsico qumica dos itens, e disponibilidade para manipulao, ocorre
com o Farmacutico plantonista da empresa no ato do recebimento da prescrio;
5) No caso da prescrio conferida e aprovada por ambas as partes, com o formulrio de solicitao de
NP, devidamente assinado e carimbado, libera-se a preparao para recebimento at final do dia, em
torno das 18h;
6) O Servio de Farmcia recebe a NP da empresa e envia para a UTI Neonatal, no horrio previamente
determinado para incio da administrao;
7) No HUAP a NP de pacientes neonatos tem incio em geral s 18 h do dia de prescrio;
Comisso de Terapia Nutricional (CTNEP)
Equipe de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (EMTN)
Servio de Farmcia (SFA)
Departamento Materno Infantil UTI Neonatal

8) No Servio de Farmcia, a ficha de transporte da empresa terceirizada, que acompanha a NP pronta,


fica arquivada para posterior conferncia mensal no fechamento de custos em TN;
9) Quando necessrio, anotar informaes complementares no rodap ou no verso do Mapa;
10) Como rotina padronizada pelo Departamento Mdico Materno Infantil, os neonatos nascidos entre as
18 e 06h da manh seguinte, recebem por prescrio interna dos Neonatologistas, soluo de
aminocidos enriquecidos com Taurina, logo aps nascimento, seguindo at o horrio mais prximo
para envio de prescrio de NP a empresa terceirizada;
11) O servio de Farmcia do HUAP, mantem em estoque frascos de 50 ml de Soluo de Aminocidos,
para esse procedimento.

5. DOCUMENTOS
Prescrio Mdica (cpia impressa ou carbonada)
Formulrio de solicitao de NP (assinado e carimbado) ou Sistema de Prescrio da Empresa
Mapa de prescries (registro de recebimento e entrega)
Aviso padro: Item com Pendncia

6. Observao
Este procedimento foi verificado e aprovado pela Direo de Enfermagem.
Elaborado por: / Data Revisado por: / Data Aprovado por: / Data
_________________/___/__ _________________/___/__ _________________/___/__
Universidade Federal Fluminense
Hospital Universitrio Antnio Pedro
Comisso de Controle de Infeco Hospitalar

RECOMENDAES PARA PREVEO DE INFECO RELACIONADA


ASSISTENCIA RELACIONADA SADE RECO 43

REVISO
Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
1
ASSUNTO: Recomendaes para insero de cateter venoso profundo
Pg. 1

Data Alterao
0.0 25/09/2012 05/04/2013

1. Introduo:

A Insero de cateteres venosos (CV) na prtica clnica vem se tornando cada vez mais frequente
com utilizao para infuso de medicamentos , hidratao , hemoderivados, nutrio parenteral , terapia
dialtica,etc..
Com objetivo de preveno de infeco de corrente sangunea associada a cateter foi elaborada
normas de boas prticas a fim de evita-las ou minimizar a ocorrncia das mesmas .
Nesta recomendao abordaremos os aspectos relacionados aos cateteres venosos centrais de curta
permanncia.

2. Recomendaes:

A. A insero do CV deve ser realizada por profissionais treinados ou por profissionais acompanhados
por um profissional mais experiente;
B. Retirar o mais breve possvel qualquer cateter intravascular que no seja mais necessrio;
C. A utilizao de barreira mxima de precauo pelo profissional que ir inserir o cateter, isto inclui
gorro, mscara, luva estril,avental estril .
D. Uso de campo longo estril durante a insero do cateter.
E. Uso de preparao cutnea de clorexidine > 0.5% com lcool para a antissepsia;
F. Evitar a recolocao rotineira cateteres centrais como uma estratgia para prevenir a infeco;

3. Seleo do Sitio de Insero de Cateter

Do ponto de vista infeccioso d-se preferncia :

Veia subclvia
Veia Jugular
Veia Femoral

Elaborado por: Karima Elias Bruno Validado por: Maria Cristina Revisado por:: Karima Elias Bruno
Mdica -CCIH Ferguson Guedes Pinto Mdica Mdica -CCIH
- CCIH
Universidade Federal Fluminense
Hospital Universitrio Antnio Pedro
Comisso de Controle de Infeco Hospitalar

Ressaltar que:
Devemos sempre evitar a veia jugular nos pacientes traqueostomizados pela proximidade do
stio de insero com a sada de secrees;
Para terapia dialtica a preferncia para cateterizao da veia jugular ou femoral (evitar a
subclvia pelo risco de estenose venosa)
Evitar inserir cateter prximo a reas de feridas.

4. Tcnica para insero dos cateteres.

A. Higiene das mos com gua e sabo, utilizar luva de procedimento, mascara e gorro. Fazer a
degermao da pele do paciente com clorexidina degermante a 2% em rea ampliada, remover o
excesso com gase estril e soro fisiolgico a 0,9%;
B. Preparo do profissional - lavagem das mos com clorexidina degermante 2% com ou sem
escovao e secagem com gase estril. Uso de paramentao completa com uso do equipamento
de proteo individual (EPI) :gorro, mscara, avental manga longa estril e luvas estreis;
C. Assepsia da pele de forma circular unidirecional do centro para a periferia com clorexidina
alcolica a 0,5% em rea expandida no local da puno. . Se houver contraindicao para a
clorexidina, lcool 70%;
D. Uso de campos longos com cobertura mxima da superfcie corporal onde realizou a assepsia,
protegendo a rea assptica;
E. Realizar a puno conforme a tcnica. Fixar o cateter;
F. Limpar a rea utilizando soro fisiolgico, secar com gase estril e a seguir proceder antissepsia
com clorexedina alcolica a 0,5%,para a remoo de sangue;
G. Realizao de curativo com gase estril e micropore nas primeiras 24h de puno. A seguir utilizar
curativo transparente para observao do steo;
H. Retirada do equipamento de proteo individual (EPI);
I. Lavagem com higienizao das mos;
J. Realizao de RX de trax para controle.

ATENO:
A. Pesar os riscos e benefcios dos locais que sero escolhidos como sitio de puno;
B. Conhecer os riscos de complicaes implicadas em cada stio de puno como, por exemplo,
pneumotrax, lacerao da veia subclvia, trombose, embolia area, etc...
C. Recomenda-se o uso de um lmen exclusivo para nutrio parenteral;
D. Retire imediatamente qualquer cateter intravascular que no seja mais necessrio;
E. Quando a aderncia tcnica assptica, no pode ser garantido cateteres inseridos durante uma
emergncia mdica, indicamos que nestes casos o cateter seja substitudo o mais rpido possvel,
isto , dentro de 48 horas;
F. O uso de curativo sem sutura vem demonstrando reduo do risco de infeco de cateter
intravascular;

Elaborado por: Karima Elias Bruno Validado por: Maria Cristina Revisado por:: Karima Elias Bruno
Mdica -CCIH Ferguson Guedes Pinto Mdica Mdica -CCIH
- CCIH
Universidade Federal Fluminense
Hospital Universitrio Antnio Pedro
Comisso de Controle de Infeco Hospitalar

G. O uso de Clorexedina 2% para limpeza diria da pele reduz a infeco associada a cateter venoso
e Infeco da corrente sangunea;
H. Palpao do stio de insero- este no deve ser realizada aps a aplicao do antissptico, a
menos que tcnica de assptica seja mantida inclusive quando for realizado qualquer manuseio
dos cateteres intravasculares;
I. Luva estril deve ser usada para a insero de cateteres, ao mudar o curativo intravascular e no
manuseio de barreira estril.

5. Curativos do Stio do Cateter:

A. Use uma gaze estril embebida com clorexidina alcolica a 0,5% no local do curativo com
movimentos na mesma direo . Utilize curativo transparente semipermevel, para cobrir o local
do cateter;
B. Se o paciente for diafortico (houver sudorese profusa que solte o curativo) ou se o stio est
sangrando ou escorrendo, use uma gaze at este ser resolvido com soro fisiolgico e clorexidina
alcolica a 0,5% e faa curativo compressivo com gase e micropore;
C. Nunca reintroduza um cateter que tenha sado da posio inicial;
D. Substitua curativo do cateter se ele torna-se mido, solto ou estiver visivelmente sujo.
E. No submergir o cateter ou local do cateter na gua. Banho permitido se as precaues podem
forem tomadas (cobrir o local com plstico );
F. Monitorar os sites de cateteres visualmente quando mudar o curativo ou por palpao local com
expresso do stio a fim avaliar a existncia de secreo local;
G. Se os pacientes tm sensibilidade no local da insero, febre sem fonte bvia, ou outras
manifestaes sugerindo infeco local, o curativo deve ser removido para permitir o exame
minucioso do sitio.

Elaborado por: Karima Elias Bruno Validado por: Maria Cristina Revisado por:: Karima Elias Bruno
Mdica -CCIH Ferguson Guedes Pinto Mdica Mdica -CCIH
- CCIH
Comisso de Terapia Nutricional (CTNEP)
Equipe de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (EMTN)
Servio de Farmcia (SFA)

1. OBJETIVO
Estabelecer procedimento padronizado para a solicitao e a dispensao de NP de pacientes adultos
internados nas unidades de internao do HUAP, pelo Servio de Farmcia.

2. RESPONSABILIDADES
Mdicos prescritores e enfermagem das unidades de internao e farmacuticos plantonistas.

3. APLICAO
CTNPE

4. PROCEDIMENTOS

Mdico plantonista:

1) Aps avaliao mdica do paciente no Servio, com o Coordenador Clnico da CTNPE e a ETNPE,
efetuar a PRESCRIO MDICA do dia, em formulrio prprio para solicitao de Nutrio Parenteral para
pacientes adultos e peditricos e na ficha nica de prescries gerais de cada unidade de internao;
2) Verificar o correto preenchimento do cabealho das prescries (nome do paciente, registro, leito,
data) e dos itens de complementariedade de polivitamnicos, poliminerias e insumos
imunomoduladores, de acordo com o as instrues descritivas no formulrio de prescrio mdica do
HUAP;
Se algum dos itens acima estiver incompleto, devolver ao portador e solicitar as devidas
correes.
3) Envio ao Servio de Farmcia pela enfermagem do andar, que efetuar a conferencia da prescrio
pelo Farmacutico, devidamente assinado e carimbado, para liberao da dispensao;
4) Encaminhar ao farmacutico as prescries que estiverem em conformidade para arquivamento;
5) Quando necessrio, anotar informaes complementares no rodap ou no verso do Mapa de
dispensao no Servio de Farmcia.

5. DOCUMENTOS
Prescrio Mdica (cpia impressa ou carbonada)
Formulrio de solicitao de NP (assinado e carimbado)
Mapa de prescries (registro de recebimento e entrega)
Aviso padro: Item com Pendncia
Comisso de Terapia Nutricional (CTNEP)
Equipe de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (EMTN)
Servio de Farmcia (SFA)

1. OBJETIVO
Estabelecer procedimento de complementao das bolsas de NP, prontas para uso para pacientes
adultos e peditricos e dispensao pelo Servio de Farmcia do HUAP.

2. RESPONSABILIDADES
Mdicos prescritores e enfermagem das unidades de internao e farmacuticos plantonistas.

3. APLICAO
CTNPE

4. PROCEDIMENTOS

Mdico plantonista:

1) Aps avaliao mdica do paciente no Servio, com o Coordenador Clnico da CTNPE e a ETNPE,
efetuar a PRESCRIO MDICA do dia, em formulrio prprio para solicitao de Nutrio Parenteral para
pacientes adultos e peditricos;
2) Assinalar no formulrio os itens de complementariedade as bolsas prontas de acordo com o
descritivo abaixo:
PRESCRIO PARA ADIO DIRIA:
*SOLUO POLIVITAMNICOS: diluir em 100 ml de SF 0,9% e infundir em 1 hora
*SOLUO OLIGOELEMENTOS: diluir em 250 ml de SF 0,9% e infundir em 12 horas
(OBS: NO MISTURAR VITAMINAS E OLIGOELEMENTOS NO MESMO FRASCO DE SORO DE INFUSO)
PRESCRIO ADICIONAL (Insumos imunomoduladores):
*SOLUO DE DIPEPTIDEO L-GLUTAMINA A 20%: 0,5 /Kg/dia, 01 frasco de 100 ml ( )
*EMULSO LIPDICA COM OMEGA 3 A 20%: 0,5 /Kg/dia, 01 frasco de 100 ml ( )

5. DOCUMENTOS
Prescrio Mdica (cpia impressa ou carbonada)
Formulrio de solicitao de NP (assinado e carimbado)
Mapa de prescries (registro de recebimento e entrega)
Aviso padro: Item com Pendncia
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP
ASSUNTO: Instalao e Administrao de Cdigo:
DE -EP-002
Nutrio Parenteral - NPT
Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 3

1- Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 15/08/2008 Validao

2- Referncia:

POP 01 CCIH Higienizao das Mos


POP 04 CCIH Higienizao das mos com lcool gel
POP 08 CCIH Curativo de Acesso Venoso Profundo
POP 10 CCIH Troca de Equipo de Infuso Parenteral e de administrao de
dietas

3- Em que consiste?

Em instalar em via exclusiva e acompanhar a administrao da NPT, que uma


soluo ou emulso estril e apirognica, composta basicamente de
carboidratos, aminocidos, lipdios, vitaminas e minerais.
Indicada para pacientes desnutridos ou no, em regime hospitalar, ambulatorial
ou domiciliar, a NPT visa sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou
sistemas.

4- Quem dever fazer?

Enfermeiro.

5- Quando fazer?
Aps a prescrio da NPT
Aps a insero do cateter profundo
No incio da etapa do volume prescrito:
Etapa nica: inicio s 18:00 horas
Duas etapas: inicio s 6:00 e s 18:00 horas,

Elaborado por: Validado por: Revisado por:

Enf Silvana de Oliveira Azevedo


PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP
ASSUNTO: Instalao e Administrao de Cdigo:
DE-EP-002
Nutrio Parenteral - NPT
Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 2 de 3

6 - Por que fazer?

Est indicada nos casos de pacientes submetidos a grandes cirurgias do


aparelho gastrointestinal que permaneam longos perodos impossibilitados de
iniciar alimentao via oral.
A NPT objetiva nutrir o paciente em situao de desnutrio, anorexia,
alteraes neurolgicas, ingesto alimentar inadequada e demais agravos de
ordem orgnica e/ou funcional. Dessa forma, melhora o estado nutricional,
estabelecendo um balano nitrogenado positivo; mantendo a massa muscular,
promovendo o ganho de peso e estimulando o processo de recuperao.

7 - Como fazer?

Realizar higiene das mos antes e depois de prestar os cuidados


Orientar o paciente quanto ao procedimento a ser realizado
Aferir sinais vitais
Verificar glicemia capilar antes da instalao de cada etapa
Avaliar e manter a permeabilidade do cateter
Observar aspecto e caractersticas do curativo
Avaliar necessidade da troca do curativo
Realizar curativo de acordo com as normas estabelecidas. recomendado,
pela CCIH:
1) A troca a cada 24 horas aps o banho, para curativo convencional.
2) At sete dias para curativos transparentes (coberturas).
Observar o local e insero do cateter quanto a sinais de infeco,
hiperemia, edema, dor e presena de secreo.
Aps a troca do curativo, identific-lo colocando a data de realizao e
rubrica do profissional.

7.1 - Instalao:
Realizar higiene das mos antes e depois de prestar os cuidados
Orientar o paciente quanto ao procedimento a ser realizado
Observar: integridade da embalagem, presena de partculas estranhas a
NPT, nome do cliente, nmero do leito, composio e volume total da
NPT, prazo da validade e recomendaes especficas.
Calar luvas estreis;
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP
ASSUNTO: Instalao e Administrao de Cdigo:
DE-EP-002
Nutrio Parenteral - NPT
Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 3 de 3

Instalar a soluo sempre em bomba infusora com equipo correspondente;


Avaliar permeabilidade do cateter venoso profundo e seu local de insero
Controlar volume e gotejamento da NPT atravs da bomba infusora,
conforme velocidade de infuso prescrita.

Observaes:

Encaminhar paciente ao servio de radiologia para realizao de raios-X de


trax de controle aps insero do cateter profundo.
Atentar para complicaes aps passagem do cateter (pneumotrax,
hidrotrax, hemotrax, embolia gasosa)
O acesso venoso para NPT dever ser profundo e exclusivo para este fim.
No administrar medicamentos ou sangue por esse acesso, exceto em casos
de tratamento de urgncia;
Administrar sempre em bomba infusora;
No alterar o fluxo de gotejamento para mais ou para menos sem indicao
mdica (para evitar complicaes no paciente);
Ao fim da soluo ou em casos de interrupo brusca e inadvertida da NPT,
deve-se instalar Soro Glicosado a 10% at que o prximo frasco de NPT
esteja disponvel, comunicando imediatamente ao mdico;
Registrar o controle sobre diurese, vmitos, diarria e outras perdas em
impresso prprio;
Realizar glicemia capilar 4 vezes ao dia
Deve-se trocar equipo aps cada infuso at 24 horas;
Deve-se manter controle rigoroso sobre os curativos de cateteres; Com
ateno para no tracionar o cateter ao manipular;
Manter o curativo sempre limpo, seco, ntegro e identificado;
A soluo lipdica pura poder ser administrada por acesso perifrico
Atentar para complicaes da NPT (hiperglicemia, hipoglicemia, infeco na
insero do cateter)
Aferir peso semanalmente, em paciente deambulante.
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Cateterismo em Nutrio Enteral Cdigo:


DE-EP-003
Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 3

1 - Situao de Reviso:

Situao Data Alterao


0.0 15/08/2008 Validao
0.1 18/04/2013 Reviso

2 - Referncia:

POP 01 CCIH Higienizao das Mos


POP 04 CCIH Higienizao das mos com lcool gel

3 - Em que consiste?

Procedimento no qual inserido um cateter (sonda) de silicone ou de poliuretano


atravs de uma narina ou cavidade oral, passando atravs do esfago e estmago para
o interior do trato intestinal.

4- Por que fazer?

Os cateteres para alimentao so utilizados para atender s necessidades nutricionais


quando a ingesta oral insuficiente ou contra indicada, desde que o trato
gastrointestinal funcione adequadamente. Os cateteres enterais tambm podem ser
utilizados para a administrao de medicamentos.

5- Quem dever fazer?

Enfermeiro.

6- Quando dever fazer?

Sempre que houver necessidade de suporte nutricional em pacientes inconsciente ou


comprometimento na deglutio.

Elaborado por: Validado por: Revisado por:

Enf. Silvana de Oliveira Enf. Silvana de Oliveira


Azevedo Azevedo
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Cateterismo em Nutrio Enteral Cdigo:


DE-EP-003
Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 2 de 3

7- Como fazer?

7.1 Material necessrio:

Cateter enteral com guia, 8 ou 12 Fr


Gaze compressa 7,5 X 7,5
Seringa de 20 ml
Compressa ou papel toalha
Luva de procedimento
Gel anestsico e lubrificante
Estetoscpio
Fita adesiva antialrgica

7.2 - Instalao:

Instruir o paciente sobre a finalidade do cateter e o procedimento


necessrio para inseri-lo e avan-lo
Pesar o paciente (se possvel)
Posicionar o paciente: Fowler ou sentado
Lavar as mos
Calar as luvas de procedimento
Abrir embalagem do cateter enteral
Mensurar comprimento do cateter:
1) Medir a distncia desde a extremidade do nariz at o lobo da orelha
2) Do lobo da orelha at o apndice xifide
3) Do apndice xifide crista ilaca (20 a 25cm)
Marcar no cateter, com fita de esparadrapo antialrgico, o ponto que
indicar o comprimento desejado.
Inspecionar permeabilidade das narinas.
Colocar gel anestsico e lubrificante em gaze compressa 7,5 X 7,5
Colocar compressa ou toalha de papel no trax do paciente
Lubrificar o cateter, narina e orofaringe com gel anestsico e lubrificante.
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Cateterismo em Nutrio Enteral Cdigo:


DE-EP-003
Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 3 de 3

Inserir o cateter na cavidade nasal


Orientar o cliente para deglutir (caso esteja cooperativo) quando o cateter
passar pela cavidade orofarngea
Avanar a insero do cateter at a marca mensurada
Observar agitao, ansiedade, tosse e cianose. Neste caso, retirar o cateter
imediatamente.
Realizar a ausculta gstrica: posicionar o estetoscpio em rea epigstrica;
injetar 20ml de ar atravs do cateter, detectando insuflao do ar;
Aspirar contedo gstrico: adaptar seringa de 20ml na extremidade do
cateter, aspirar e avaliar presena de contedo gstrico.
Fixao do cateter: desengordurar o ponto de fixao do cateter na pele
com lcool 70%; aderir fita adesiva antialrgica na fronte ou bochecha do
cliente; fixar o cateter neste ponto com o mesmo material.
Remover guia.
Avaliar o conforto do paciente
Lavar as mos
Registrar o procedimento

OBSERVAES:

Posicionar o paciente em decbito lateral direito para auxiliar na


progresso do cateter atravs do piloro.
A fixao do cateter deve ser segura, sem compresso para evitar
ulceraes, deve ser feita apenas por fitas adesivas, no sendo indicados
quaisquer outros recursos, como: cateteres, canudos, fios, barbantes, pois
propicia maior difuso de microorganismos.
No administrar a Nutrio enteral antes de realizar o RX traco abdominal.

NOTA:

O termo cateter enteral eventualmente substitudo pelo termo sonda


enteral na linguagem diria dos profissionais de sade.
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP
ASSUNTO: Instalao e Administrao de Cdigo:
DE-EP-004
Nutrio Enteral
Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 2

1 - Situao de Reviso:

Situao Data Alterao


0.0 15/08/2008 Validao

2 - Referncia:

POP 01 CCIH Higienizao das Mos


POP 04 CCIH Higienizao das mos com lcool gel

3 - Em que consiste?

Procedimento no qual instalada e administrada a nutrio enteral por


cateter, a fim de atender s necessidades nutricionais do paciente.
A administrao deve ser executada de forma a garantir a sua eficcia e
eficincia desde o inicio da terapia at o seu fim sendo a NE inviolvel.

4 - Por que fazer?

Nutrir ou complementar a nutrio de pacientes que se encontram


incapacitados de faz-lo por via oral.

5- Quem dever fazer?


Enfermeiros
Tcnico de enfermagem.

6 - Quando dever fazer?


Aps a prescrio da NE
Aps a insero do cateter enteral, ou realizao de ostomias;
A cada incio de etapa (3 etapas nas 24 horas) nos horrios:11h; 17h;
23h, ou outro horrio estabelecido pela equipe do servio de
suporte enteral.

7- Como fazer?
Realizar higiene das mos antes e depois de prestar os cuidados;
Orientar o cliente quanto ao procedimento a ser realizado;
Elaborado por: Validado por: Revisado por:

Enf Silvana de Oliveira Azevedo


PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP
ASSUNTO: Instalao e Administrao de Cdigo:
DE-EP-004
Nutrio Enteral
Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 2 de 2

Observar: integridade da embalagem, presena de partculas


estranhas a NE, nome do paciente, nmero do leito, composio e
volume total da NE, prazo de validade e recomendaes especficas.
Caso haja comprometimento de algum desses itens, no instalar a
dieta.
Verificar localizao e posicionamento do cateter;
Adaptar o equipo de bomba infusora preconizado, no frasco da NE;
Posicionar o paciente em posio semi fowler, para diminuir o risco
de bronco aspirao.
Aferir e registrar volume residual: adaptar seringa de 20ml na parte
exterior do cateter enteral, aspirar e quantificar contedo gstrico;
Manter a permeabilidade do cateter, lavando-o com 20ml de gua
filtrada aps cada etapa de NE e administrao de medicamentos;
Observar e realizar a troca da fixao do cateter, se necessrio;
Controlar volume e gotejamento nas etapas da NE em bomba
infusora.

OBS:
1. O equipo dever ser desprezado aps a ltima etapa da dieta.
2. Realizar higiene oral e nasal, pelo menos uma vez ao dia,
retirando as crostas que se acumulam ao redor do cateter.
3. Manter o cateter livre de presso sobre a mucosa nasal.
4. Sempre testar o posicionamento do cateter e sua permeabilidade,
antes de instalar a nutrio enteral.
5. Manter o paciente com o trax mais elevado durante toda a
administrao da dieta, para evitar a ocorrncia de refluxo
gstrico e aspirao.
6. Aps a alimentao intermitente, lavar o cateter com 20ml de
gua filtrada, para remover os resduos aderidos na parede
interna, evitando sua obstruo.
7. Ao retirar o cateter, pedir que o paciente consciente degluta, para
lubrificar a mesma, pux-la continuamente.
8. Fechar o cateter durante a retirada, evitando escoamento do
contedo gstrico pelos orifcios da sonda no trato digestivo,
fato que provoca irritao da mucosa.
9. Em caso de obstruo ou perda do posicionamento do cateter, o
mesmo deve ser retirado e realizado novo cateterismo.
10. NO reintroduzir o guia com o cateter ainda no paciente, por
existir risco de perfurao de mucosa.
RECOMENDAES PARA PREVEO DE INFECO RELACIONADA N 10
ASSSISTNCIA A SAUDE

Comisso de Controle de Infeco Hospitalar


Revisado em
ASSUNTO: Preveno de infeco relacionada troca de equipo de infuso 23/08/2016
parenteral e de administrao de dietas.

1- CONSIDERAES GERAIS

A padronizao do perodo de troca dos cateteres venosos nas diversas solues seja para
administrao de solues intravenosas ou de dietas parenterais tem como principal objetivo prevenir as
infeces associadas a estes dispositivos evitando o manuseio desnecessrio dos mesmos.
A troca dos equipos deve ser realizada em intervalos que variam de acordo com a soluo
administrada bem como a via de administrao, com o objetivo de evitar infeco associada infuso de
solues e/ou dietas.

2- QUANDO DEVER FAZER?

A avaliao e troca dever seguir o sistema padronizado conforme a tabela abaixo:

INTERVALO DE
MATERIAL OBSERVAO
TROCA
Trocar em intervalo menor se houver
Conectores (polifix, torneirinhas) 72-96h
sujidade visvel.
Tampa da torneirinha Descartada a cada uso
Trocar em intervalo menor se houver
Equipo e circuitos de infuso contnua 72-96h
sujidade visvel.
Equipos e circuito de infuso Se houver infuso de NPT, sangue ou
24h
intermitente (bureta) derivados trocar a cada bolsa.
Equipo para administrao de propofol 12h

Transdutores de Presso 96h


Infuso continua 72-
96h
Extensores e perfusores Trocar em intervalo menor se houver
Intermitente- aps a
sujidade visvel.
cada dose

Elaborado por: Validado por: Revisado por:


Andrea Cristina da Cruz Marins Jaqueline Abel Maria Cristina Ferguson Guedes Pinto
Tec. Enfermagem CCIH Mdica CCIH Mdica CCIH
RECOMENDAES PARA PREVEO DE INFECO RELACIONADA N 10
ASSSISTNCIA A SAUDE

Comisso de Controle de Infeco Hospitalar


Revisado em
ASSUNTO: Preveno de infeco relacionada troca de equipo de infuso 23/08/2016
parenteral e de administrao de dietas.

Observaes:

1. A administrao de NPT deve ser realizada por cateter de lmen nico, exclusivo para esse fim.
Quando for necessria a utilizao de cateter de mltiplos lumens, um dos lmens deve ser
reservando para NPT (a via mais longa - distal).

ATENO: O guideline de preveno de infeco primria de corrente sangunea


associada a cateter de 2011, do Centers of Diseases Control and Prevention (CDC), no
define sobre a utilizao de cateteres de mltiplos lmens para pacientes em parenteral.

2. A troca dos equipos est indicada sempre que houver troca do stio de puno.

3. No administrar as seguintes solues em cateteres perifricos: drogas vesicantes (ex:


antineoplsicos, nutrio parenteral, solues com pH < 5 ou > 9 e solues com osmolaridade >
500 mOsm/l).

4. O sistema de infuso e solues devem ser trocados na suspeita ou confirmao de Infeco


Primria de Corrente Sangunea.

BIBLIOGRAFIA

1. Preventing Intravascular Catheter Related Infections CID 2011:52 (1 May).


2. Medidas de Preveno de Infeco Relacionada Assistncia Sade- ANVISA 2013
3. Recomendaes para Preveno de infeco relacionada sade, HC/USP, 2015-2017.

Elaborado por: Validado por: Revisado por:


Andrea Cristina da Cruz Marins Jaqueline Abel Maria Cristina Ferguson Guedes Pinto
Tec. Enfermagem CCIH Mdica CCIH Mdica CCIH
Comisso de Terapia Nutricional (CTNEP)
Equipe de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (EMTN)
Servio de Farmcia (SFA)
Gesto e Indicadores de Qualidade em TN

Introduo

Todos os pacientes em TN devem ser monitorados de maneira rotineira, e essa avaliao de monitorao
deve garantir ao paciente o acesso ao melhor que a Terapia pode oferecer, com resultado clnico e menor
custo para as instituies.

Gesto de Qualidade em TN implica em pelo menos alguns procedimentos:


1-elaborao e padronizao de boas prticas;
2-elaborao e controle dos registros;
3-aes preventivas e corretivas;
4-seguimento de efeitos adversos;
5-reviso e ajustes dos processos e objetivos do Servio de TN.

Conceitos na Qualidade:

A Qualidade a totalidade de caractersticas de uma entidade: atividade ou processo; produto;


organizao ou uma combinao destes, que lhe confere a capacidade de satisfazer as necessidades
explcitas dos clientes e demais partes interessadas (1).
A Segurana na Assistncia a Sade significa evitar, prevenir e aprimorar resultados adversos e danos
gerados pelo prprio processo de assistncia (2).
Indicador uma medida utilizada para determinar, atravs do tempo, o desempenho de funes,
processos e resultados de uma instituio (3).

1. OBJETIVO
Estabelecer procedimento padronizado para acompanhamento com Indicadores de Qualidade os
procedimentos de TN do HUAP.

2. RESPONSABILIDADES
EMTN

3. APLICAO
Comisso de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (CTNEP)
Equipe Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (EMTN)
Servio de Farmcia (SFA)
Servio de Nutrio (SND)
Comisso de Terapia Nutricional (CTNEP)
Equipe de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (EMTN)
Servio de Farmcia (SFA)
Gesto e Indicadores de Qualidade em TN

4. PROCEDIMENTOS
1) Aps a Triagem Nutricional no ato da admisso do paciente, que efetuado pelo SND.
2) No tendo risco nutricional instalado, acompanhar de acordo com a aceitao e ingesto da dieta oral
prescrita.
3) Em caso de risco Nutricional, efetuar a Avaliao Nutricional, preencher o Pedido de Parecer, e
encaminhar para a CTNPE para definio do tipo de ao a ser definida.
4) Com a definio do tipo de TN que ser instituda, iniciar o imediato controle dos dados para
implementao dos Indicadores de Qualidade estabelecidos no HUAP.
5) Efetuar as ferramentas de controle de Gesto dos dados e obteno das metas.
6) Efetuar adequao da prescrio nos casos de desvios nas metas propostas.
7) Com base nesses conceitos e nos procedimentos da Qualidade em TN, a CTNPE instituiu:

Indicador Frmula % Meta proposta


Frequncia de medida ou
estimativa do gasto N de pacientes em TN com medida ou
___estimativa da gasto energtico____
energtico (GET) e N total de pacientes candidatos a TN X 100 >80%
necessidades proteicas
Horas de Jejum at o incio da N de pacientes com jejum >48 horas
X 100 <80%
TNP N total de pacientes candidatos a TN

Frequncia de realizao de
N de pacientes com TN com
exames bioqumicos na exames realizados na admisso X 100 100%
N total de pacientes admitidos
admisso

5. DOCUMENTOS
Protocolo Clnico de TN do HUAP
Prescrio Mdica (cpia impressa ou carbonada)
Formulrio de solicitao de NP ou de NE
Mapa de controle de programa de TN (NE e/ou NP)
Programa de Qualidade em TN do HUAP

6. REFERNCIAS
1. Waitzberg DL. Indicadores de Qualidade em TN. 1ed. So Paulo: ILSI, Brasil,2008.
2. World Health Organization: The World Health Report 2000. Improving Performance. Geneva: WHO;
2000.
3. Manual Brasileiro de Acreditao. Organizao Nacional de Acreditao. Braslia: ONA; 2006.
Comisso de Terapia Nutricional (CTNEP)
Equipe de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (EMTN)
Servio de Farmcia (SFA)
Gesto e Indicadores de Qualidade em TN

7. Observao
Este procedimento foi estabelecido e iniciado na TN pela CTNPE.

Elaborado por: / Data Revisado por: / Data Aprovado por: / Data


_________________/___/__ _________________/___/__ _________________/___/__
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

LISTAGEM DE PROCEDIMENTOS LACTRIO / PREPARAO NUTRIO ENTERAL

1. PROCEDIMENTO DE PLANEJAMENTO DE LACTRIO E ENTERAL


2. PROCEDIMENTO DE FUNCIONAMENTO DE LACTRIO E ENTERAL
3. PROCEDIMENTO DE PARAMENTAO
4. PROCEDIMENTO DE HIGIENIZAO DE AMBIENTES E EQUIPAMENTOS
5. PROCEDIMENTO DE POTABILIDADE DA GUA
6. PROCEDIMENTO DE MANUTENO PREVENTIVA E CALIBRAO DE EQUIPAMENTOS
7. PROCEDIMENTO DE CONTROLE INTEGRADO DE VETORES E PRAGAS URBANAS
8. PROCEDIMENTO DE CONTROLE DE SADE DOS MANIPULADORES
9. PROCEDIMENTO DE AQUISIO DE GNEROS
10. PROCEDIMENTO DE RECEBIMENTO E ARMAZENAMENTO DE MATRIAS PRIMAS
11. PROCEDIMENTOS DE RECEBIMENTO E ARMAZENAMENTO DE DESCARTVEIS
12. PROCEDIMENTOS DE TRANSPORTE E ARMAZENAMENTO DE DIETAS DO LACTRIO
13. PROCEDIMENTOS DE TRANSPORTE E ARMAZENAMENTO DE DIETAS ENTERAIS
14. PROCEDIMENTOS DE DESCARTE DE DIETAS VENCIDAS
15. PROCEDIMENTO DE PREPARAO DE FRMULAS LCTEAS
16. PROCEDIMENTO DE SOLICITAO DE DIETAS PELA UTI, BERRIO, EMERGNCIA
PEDITRICA E PEDIATRIA.
17. PROCEDIMENTO DE SOLICITAO DE DIETAS ENTERAIS ADULTOS
18. PROCEDIMENTO DE COLETA DE AMOSTRAS PARA CONTROLE MICROBIOLGICO DO
LACTRIO
19. PROCEDIMENTO DE HIGIENIZAO SIMPLES DAS MOS
20. PROCEDIMENTO DE HIGIENIZAO E ANTISSEPSIA DE MOS (SOLUO DEGERMANTE)
21. PROCEDIMENTO DE HIGIENIZAO E ANTISSEPSIA DE MOS (LCOOL GEL)
22. PROCEDIMENTO DE CONTROLE DE ROTINAS DIRIAS
23. PROCEDIMENTO DE CONTROLE DE HIGIENIZAO DE UTENSLIOS
24. PADRES MICROBIOLGICOS SANITRIOS PARA ALIMENTOS INFANTIS

www.huap.uff.br
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Planejamento de Lactrio/Enteral Cdigo:


SNU-L/E-001
SNU/ Lactrio Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 2

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 05/05/2015 Validao

2 - Referncia:
- RDC n 63, de 6 de julho de 2000 - REGULAMENTO TCNICO PARA A TERAPIA DE
NUTRIO ENTERAL
- RDC n 50, de 21 de fevereiro de 2002 - Dispe sobre o Regulamento Tcnico para
planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de
estabelecimentos assistncias de sade.
- Portaria n 326, de 30 de julho de 1997 - Regulamento tcnico sobre as condies
higinico-sanitrias e de boas prticas de fabricao para estabelecimentos
produtores/industrializadores de alimentos.

3 - Em que consiste?
Determinar os critrios para um planejamento eficaz do Lactrio/Enteral.

4 - Por que fazer?


Para que haja um bom funcionamento do Lactrio/Enteral necessrio que a rea
fsica seja bem dimensionada e dividida para evitar fluxos cruzados propcios a
contaminaes.

5 - Quem dever fazer?


Equipe multiprofissional.
6 - Quando dever fazer?
No momento da elaborao da rea fsica do Lactrio/Enteral.

7 Como fazer?
O local deve:
- Manter fluxo de barreira;
- Ser distante de qualquer dependncia que possa comprometer a qualidade do leite
manipulado e processado;
- Ser afastado das reas potencialmente infecto contagiosas (isolamentos,
laboratrios, lavanderia, centro cirrgico, etc);
- Ser de acesso restrito;
- Ser mantido sempre higienizado;
- Manter a escala de funcionrios adequada;
- Prever e prover o material necessrio para o funcionamento do setor.

Elaborado por: Validado por: Revisado por:


Maria Gabriela Flores Rosane Quaranta Lessa
Wergles
Carine Cardinelli Goulart
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Funcionamento do Lactrio/Enteral Cdigo:


SNU-L/E-002
SNU/ Lactrio Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 2

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 03/07/2015 Validao

2 - Referncia:
- RDC n 63, de 6 de julho de 2000 - REGULAMENTO TCNICO PARA A TERAPIA DE
NUTRIO ENTERAL

3 - Em que consiste?
Determinar a rotina diria do setor Lactrio/Enteral

4 - Por que fazer?


Para que estejam bem estabelecidas as rotinas e horrios do setor Lactrio/Enteral

5 - Quem dever fazer?


Equipe multiprofissional.

6 - Quando dever fazer?


No momento da elaborao da rea fsica do Lactrio/Enteral.

7 Como fazer?
O setor segue a seguinte rotina, com horrios distintos de funcionamento do lactrio e
da enteral:
Lactrio (funcionamento 24hs) Enteral (funcionamento 12hs)
1 batida: 10:30 1 batida: 8:30
2 batida: 16:30 2 batida: 14:30
3 batida: 22:30 -
4 batida: 04:30 -

Horrios das dietas produzidas por batida do lactrio:


1 batida: 12h, 14h, 15h, 16h
2 batida: 18h, 20h, 21h, 22h
3 batida: 24h, 02h, 03h, 04h
4 batida: 06h, 08h, 09h, 10h

Horrios das dietas produzidas por batida da enteral:


1 batida: 11h-17h
2 batida: 17h-23h
23h-05h

Elaborado por: Validado por: Revisado por:


Maria Gabriela Flores Rosane Quaranta Lessa
Wergles
Carine Cardinelli Goulart
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Fluxograma de Paramentao Cdigo:


SNU-L/E-003
SNU/ Lactrio Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 3

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 05/05/2015 Validao

2 - Referncia:
- RDC n 63, de 6 de julho de 2000 - REGULAMENTO TCNICO PARA A TERAPIA DE
NUTRIO ENTERAL.
- Recomendao para preveno de infeco relacionada assistncia a sade em
Lactrio CCIH.

3 - Em que consiste?
Determinar a paramentao necessria de acordo com cada rea de atuao.

4 - Por que fazer?


Para que haja um bom funcionamento do Lactrio/Enteral necessrio que os
funcionrios estejam devidamente paramentados, evitando risco para o prprio e para
o produto final.

5 - Quem dever fazer?


Toda a equipe do setor.

6 - Quando dever fazer?


No momento em que adentrar na rea de atuao.
7 Como fazer?

PROCEDIMENTOS BSICOS DOS MANIPULADORES, HIGIENISTAS E ESTOQUISTA:


- Deixar seus pertences nos armrios presentes no setor de paramentao;
- Antes da realizao das funes:
a) Retirar todos os adornos, tais como anis, alianas, relgios, cordes, brincos,
pulseiras e etc.;
b) Manter unhas curtas e sem esmalte;
c) Manter barba feita.

REA DE HIGIENIZAO:
- Trocar a roupa pessoal pelo uniforme cirrgico limpo da lavanderia;
- Paramentar-se com touca e luvas de procedimento;
- O funcionrio pode permanecer na rea do lactrio com o uniforme cirrgico, s
sendo necessrio retir-lo quando sair do setor. Neste caso, o uniforme deve ficar
guardado em armrio prprio na sala de paramentao, aguardando o retorno do
funcionrio;
- Ao final do planto ou caso seja notada alguma sujidade, o uniforme deve ser
desprezado em cesto prprio para posterior recolhimento pela equipe da lavanderia.

REA DE MATERIAIS:
- Trocar a roupa pessoal pelo uniforme cirrgico limpo da lavanderia;
- Paramentar-se com touca e avental descartvel;
- O funcionrio pode permanecer na rea do lactrio com o uniforme, s sendo
necessrio retir-lo quando sair do setor. Neste caso, o uniforme deve ficar guardado
em armrio prprio na sala de paramentao, aguardando o retorno do funcionrio;
- Ao final do planto ou caso seja notada alguma sujidade, o uniforme deve ser
desprezado em cesto prprio para posterior recolhimento pela equipe da lavanderia.

REA DE PREPARO:
- Trocar a roupa pessoal pelo uniforme cirrgico limpo da lavanderia. Deve ser utilizado
um novo uniforme a cada etapa de manipulao;
- Paramentar-se com touca, sapatilha, mscara, avental descartvel e luva estril;
- Aps paramentao completa, no tocar nem encostar em reas sujas: armrios,
caixas, torneiras, maanetas, latas no desinfetadas na sala de preparo;
- Todos os itens utilizados devero ser descartados aps o uso. O uniforme dever ser
colocado em cesto prprio para posterior recolhimento pela equipe da lavanderia.

REA DE EQUIPAMENTOS:
- Trocar a roupa pessoal pelo uniforme cirrgico limpo da lavanderia. Deve ser utilizado
um novo uniforme a cada etapa de manipulao;
- Paramentar-se com touca, sapatilha, mscara, avental descartvel e luva estril;
- Todos os itens utilizados devero ser descartados aps o uso. O uniforme dever ser
colocado em cesto prprio para posterior recolhimento pela equipe da lavanderia.

AS DEMAIS REAS NO NECESSITAM DE PARAMENTAO ESPECFICA.

Elaborado por: Validado por: Revisado por:


Maria Gabriela Flores Rosane Quaranta Lessa
Wergles
Carine Cardinelli Goulart
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Rotina de higienizao do ambiente e Cdigo:


equipamentos SNU-L/E-004
SNU/ Lactrio Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 6

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 05/05/2015 Validao

2 - Referncia:
- Segurana do paciente em servios de sade: limpeza e desinfeco de superfcies
ANVISA.
- Portaria n 326, de 30 de julho de 1997 - Regulamento tcnico sobre as condies
higinico-sanitrias e de boas prticas de fabricao para estabelecimentos
produtores/industrializadores de alimentos.

3 - Em que consiste?
Consiste em elaborar uma rotina de higienizao do setor.

4 - Por que fazer?


Para evitar contaminao fsica e biolgica do produto final.

5 - Quem dever fazer?


Manipuladores, higienistas, funcionrios da firma terceirizada de limpeza e estoquista.

6 - Quando dever fazer?


De acordo com rotina pr-determinada.
7 Como fazer?

Instalao/Moblia Procedimento Produto Frequncia Encarregado


Armrios Realizar a tcnica de gua Semanalmente Funcionrio da
limpeza (limpar com Detergente e sempre que firma
detergente, Neutro necessrio terceirizada
enxaguar e secar).
Friccionar lcool a lcool a
70 na parte externa 70
e interna.
Mesas e cadeiras Realizar a tcnica de gua Semanalmente Funcionrio da
limpeza (limpar com Detergente e sempre que firma
detergente, Neutro necessrio terceirizada
enxaguar e secar).
Friccionar lcool a lcool a
70. 70
Pass-through Realizar a tcnica de gua Diariamente e Funcionrio da
limpeza (limpar com Detergente sempre que firma
detergente, Neutro necessrio terceirizada
enxaguar e secar).
Friccionar lcool a lcool a
70. 70
Parede Realizar a tcnica de gua Semanalmente Funcionrio da
limpeza (limpar com Detergente e sempre que firma
detergente, usar Neutro necessrio terceirizada
movimentos
unidirecionais de lcool a
cima para baixo). 70

Pisos das reas Realizar varredura gua Diariamente e Funcionrio da


mida (limpar com Detergente sempre que firma
detergente, Neutro necessrio terceirizada
enxaguar e secar).
Movimento
unidirecional de
dentro para fora.
Semanalmente Semanalmente Funcionrio da
lavar com mquina sempre que firma
utilizando necessrio terceirizada
detergente neutro.

Teto Realizar a tcnica de gua Semanalmente Funcionrio da


limpeza (utilizar o e sempre que firma
pano mido, a fim necessrio terceirizada
de realizar a retirada
de p).
Portas Realizar a tcnica de gua Semanalmente Funcionrio da
limpeza (limpar com Detergente e sempre que firma
detergente, neutro necessrio terceirizada
enxaguar e secar).
Usar movimentos
unidirecionais de
cima para baixo.
Maaneta Realizar a tcnica de gua Diariamente e Funcionrio da
limpeza (limpar com Detergente sempre que firma
detergente, Neutro necessrio terceirizada
enxaguar e secar).
Friccionar lcool a lcool a
70. 70
Telefone Friccionar com lcool a Diariamente e Funcionrio da
lcool a 70 70 sempre que firma
necessrio terceirizada
Saboneteira Semanalmente gua Semanalmente Funcionrio da
Parte interna: Detergente e sempre que firma
enxaguar com gua Neutro necessrio terceirizada
corrente, secar e
reabastecer. lcool a
70
Diariamente Parte Diariamente e
externa: limpar com sempre que
detergente, necessrio Funcionrio da
enxaguar e secar. firma
Friccionar com terceirizada
lcool a 70.
Papeleira Realizar a tcnica de gua Diariamente e Funcionrio da
limpeza (limpar com Detergente sempre que firma
detergente, Neutro necessrio terceirizada
enxaguar e secar).
Friccionar lcool a lcool a
70. 70
Pias/Torneiras Realizar a tcnica de gua Diariamente e Funcionrio da
limpeza (lavar com Detergente sempre que firma
detergente, Neutro necessrio terceirizada
enxaguar e secar).
Friccionar lcool a lcool a
70 nas torneiras. 70
Lixeiras Diariamente: Substituir Diariamente e Funcionrio da
Recolher o resduo. saco / gua sempre que firma
/ necessrio terceirizada
Detergente
Semanalmente: neutro / Semanalmente
Limpar com lcool a e sempre que Funcionrio da
detergente, 70 necessrio firma
enxaguar e secar. terceirizada
Caixas trmicas Lavar com Detergente Diariamente e Higienista
detergente neutro, neutro sempre que
enxaguar e secar. necessrio
Friccionar lcool a lcool a
70 70
Geladeiras Parte interna: gua Semanalmente Funcionrio da
Limpar com Detergente e sempre que firma
detergente neutro, neutro necessrio terceirizada
enxaguar e secar
(no utilizar luva).

Parte externa:
limpar com
detergente neutro,
enxaguar e secar
(utilizar luva
amarela).
Expurgo Lavar no final do gua Diariamente e Funcionrio da
planto usando Detergente sempre que firma
detergente neutro, neutro necessrio terceirizada
enxaguar e finalizar
com soluo
desinfetante.
Manter organizado.
Tanque Lavar com gua Diariamente e Funcionrio da
detergente neutro e Detergente sempre que firma
auxlio da escovinha, Neutro necessrio terceirizada
aplicar soluo
desinfetante e lcool a
enxaguar. 70

Elaborado por: Validado por: Revisado por:


Maria Gabriela Flores Rosane Quaranta Lessa
Wergles
Carine Cardinelli Goulart
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Controle de potabilidade da gua Cdigo:


SNU-L/E- 005
SNU/ Lactrio Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 2

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 14/05/2015 Validao

2 - Referncia:
- RDC n 63, de 6 de julho de 2000 - REGULAMENTO TCNICO PARA A TERAPIA DE
NUTRIO ENTERAL.

3 - Em que consiste?
Determinar os procedimentos para manuteno dos reservatrios e filtros de gua,
bem como para avaliar a qualidade microbiolgica da gua.

4 - Por que fazer?


Para evitar contaminao fsica e biolgica do produto final.

5 - Quem dever fazer?


Firmas terceirizadas de acordo com licitao.

6 - Quando dever fazer?


Devem ser realizadas manuteno e anlise da qualidade microbiolgica da gua
semestralmente.

7 Como fazer?
Filtro de gua realizada a manuteno semestral pela firma SANGON DO BRASIL
Sistemas e Tratamento de gua Ltda., situada na Av. Mal. Mascarenhas de Moraes,
641, Mutu, So Gonalo, CEP: 24460-170, telefone (21) 3709-4251. Os laudos
tcnicos encontram-se armazenados no setor.

Anlise Microbiolgica e Fsico Qumica da gua realizada semestralmente pela


Fundao Municipal de Sade de Niteri/Laboratrio de Sade Pblica de Niteri
Miguelote Viana (end: Praa Vital Brasil, s/n Niteri RJ). As amostras so coletadas
dos filtros e torneiras do lactrio. Os laudos tcnicos encontram-se armazenados no
setor.

Reservatrios de gua realizada semestralmente pela Kronus Tecnologia situada a


Rua Pereira Landim, 206-A, Ramos, RJ, telefone: (21) 2269-6893. Os laudos tcnicos
encontram-se armazenados no setor.

Elaborado por: Validado por: Revisado por:


Maria Gabriela Flores Rosane Quaranta Lessa
Wergles
Carine Cardinelli Goulart
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Manuteno preventiva e calibrao de Cdigo:


equipamentos SNU-L/E-006
SNU/ Lactrio Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 2

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 14/05/2015 Validao

2 - Referncia:
- RDC n 63, de 6 de julho de 2000 - REGULAMENTO TCNICO PARA A TERAPIA DE
NUTRIO ENTERAL.

3 - Em que consiste?
Determinar a frequncia de realizao da manuteno preventiva e da calibrao dos
equipamentos.

4 - Por que fazer?


Para assegurar que os equipamentos esto adequados para uso no setor.

5 - Quem dever fazer?


Firma terceirizada de manuteno e Engenharia Clnica do HUAP.
6 - Quando dever fazer?

PROCEDIMENTO PERIODICIDADE RESPONSVEL


Troca do filtro do ar Semestralmente Firma terceirizada de
condicionado manuteno
Higienizao do filtro do ar Mensalmente Firma terceirizada de
condicionado manuteno
Troca dos termmetros Anualmente ou caso Engenharia Clnica
necessrio
Calibrao da balana digital Semestralmente Engenharia Clnica

7 Como fazer?
De acordo com os procedimentos adotados pelos profissionais responsveis,
devidamente capacitados.

Elaborado por: Validado por: Revisado por:


Maria Gabriela Flores Rosane Quaranta Lessa
Wergles
Carine Cardinelli Goulart
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Controle integrado de vetores e pragas Cdigo:


urbanas SNU- L/E-007
SNU/ Lactrio Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 2

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 05/05/2015 Validao

2 - Referncia:
- RDC n 63, de 6 de julho de 2000 - REGULAMENTO TCNICO PARA A TERAPIA DE
NUTRIO ENTERAL.
- Portaria n 326, de 30 de julho de 1997 - Regulamento tcnico sobre as condies
higinico-sanitrias e de boas prticas de fabricao para estabelecimentos
produtores/industrializadores de alimentos.

3 - Em que consiste?
Determinar a frequncia que ser realizada a desinsetizao do setor.

4 - Por que fazer?


Para evitar infestao, podendo acarretar em risco fsico e biolgico no produto final.

5 - Quem dever fazer?


Firma terceirizada.

6 - Quando dever fazer?


Trimestralmente.
7 Como fazer?
Desinsetizao realizada trimestralmente pela Ambiental Servios Especializados
LTDA., situada na Rua Dr. Porcincula, 2211 Venda da Cruz, CEP 24411-005 So
Gonalo RJ. Tel. (21)2628-6901. Os laudos tcnicos encontram-se armazenados no
setor.

Elaborado por: Validado por: Revisado por:


Maria Gabriela Flores Rosane Quaranta Lessa
Wergles
Carine Cardinelli Goulart
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Controle de Sade de Funcionrios Cdigo:


SNU-L/E-008
SNU/ Lactrio Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 2

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 14/05/2015 Validao

2 - Referncia:
- RDC n 63, de 6 de julho de 2000 - REGULAMENTO TCNICO PARA A TERAPIA DE
NUTRIO ENTERAL.
- NR 7- Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional PCMSO.
- Portaria n 326, de 30 de julho de 1997 - Regulamento tcnico sobre as condies
higinico-sanitrias e de boas prticas de fabricao para estabelecimentos
produtores/industrializadores de alimentos.

3 - Em que consiste?
Consiste em estabelecer procedimentos para inspeo de sade dos trabalhadores.

4 - Por que fazer?


Para assegurar que os trabalhadores esto aptos a realizar suas atividades de modo a
evitar riscos para o prprio e para o produto final.

5 - Quem dever fazer?


Todos os funcionrios do setor.

6 - Quando dever fazer?


- A inspeo de sade dever ser realizada anualmente.
- Dever ser realizada tambm uma inspeo diria a fim de detectar qualquer
enfermidade ou sintoma aparente.

7 Como fazer?
- O funcionrio dever realizar os seguintes exames na inspeo de sade: Exame
clnico, hemograma completo, parasitolgico de fezes e rotina de urina. No caso de
funcionrios terceirizados, a prpria firma se encarrega da realizao dos exames
peridicos.

- No caso do funcionrio apresentar leso nas mos, sintomas de enfermidade ou


suspeita de problema de sade que possa comprometer a qualidade higinico-
sanitria dos alimentos, estes devem ser imediatamente afastados do servio,
retornando somente quando o problema for solucionado.

Elaborado por: Validado por: Revisado por:


Maria Gabriela Flores Rosane Quaranta Lessa
Wergles
Carine Cardinelli Goulart
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Aquisio de Gneros Cdigo:


SNU-L/E-009
SNU/ Lactrio Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 2

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 27/05/2015 Validao

2 - Referncia:
- LEI N 8.666, DE 21 DE JUNHO DE 1993 - Regulamenta o art. 37, inciso XXI, da
Constituio Federal, institui normas para licitaes e contratos da Administrao
Pblica e d outras providncias.

3 - Em que consiste?
Consiste em estabelecer procedimentos para aquisio de gneros.

4 - Por que fazer?


Para aquisio de gneros necessrios ao preparo das frmulas utilizadas pelas
clnicas.

5 - Quem dever fazer?


Comisso de Licitao e Preos do HUAP.

6 - Quando dever fazer?


Anualmente e sempre que necessrio.

7 Como fazer?
A aquisio de todos os produtos utilizados no lactrio realizada atravs de prego
eletrnico anual pelo sistema Comprasnet conforme especificaes dos produtos
licitados. Estes seguem a padronizao e parecer tcnico pr-estabelecidos pelos
nutricionistas de clnica, lactrio e chefia do SNU. As quantidades solicitadas so
baseadas na estimativa de consumo anual.

Elaborado por: Validado por: Revisado por:


Maria Gabriela Flores Rosane Quaranta Lessa
Wergles
Carine Cardinelli Goulart
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Recebimento e armazenamento de matria Cdigo:


prima SNU-L/E -010
SNU/ Lactrio
Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 4

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 27/05/2015 Validao

2 - Referncia:
- RDC n 63, de 6 de julho de 2000 - REGULAMENTO TCNICO PARA A TERAPIA DE
NUTRIO ENTERAL.
- Portaria n 326, de 30 de julho de 1997 - Regulamento tcnico sobre as condies
higinico-sanitrias e de boas prticas de fabricao para estabelecimentos
produtores/industrializadores de alimentos.

3 - Em que consiste?
Consiste em estabelecer procedimentos para o recebimento e armazenamento
adequado de matrias-primas pelo setor.

4 - Por que fazer?


Para estabelecer um procedimento padro para o recebimento e armazenamento de
matrias-primas necessrias ao preparo das frmulas, garantindo que estes
permaneam adequados ao uso.

5 - Quem dever fazer?


Despenseiro do SN e Estoquista do Lactrio/Enteral.

6 - Quando dever fazer?


Sempre que necessrio.
7 Como fazer?

Funcionrio Procedimentos
Responsvel
Despenseiro do - Recebimento
SND O recebimento dos produtos se faz mediante nota fiscal
emitida pela empresa fornecedora.
Faz-se a inspeo no momento do recebimento,
verificando principalmente: integridade fsica da
embalagem, prazo de validade, dados da nota fiscal
(como quantidade, especificao e preo dos produtos) e
quaisquer outros aspectos tcnicos que se faam
necessrios.
Havendo reprovao pelo tcnico ou nutricionista, os
mesmos sero devolvidos ou separados para posterior
devoluo ou troca.
O produto dever ser entregue junto com o Certificado
de Qualidade Microbiolgica do mesmo.

- Armazenamento:
Em despensa especfica para a guarda e controle de
estoque das frmulas infantis, de nutrio enteral, e
suplementos orais no SN.

-Regras de estoque:
a) Todos os insumos so estocados em prateleiras de ao
galvanizado, de forma a facilitar a observao constante
de datas de validade, nmeros de lote e quantidade
presente no estoque.
b) Todos os materiais so armazenados sob condies
apropriadas, de modo a preservar a identidade e
integridade dos mesmos, de forma ordenada e
obedecendo regra: primeiro que entra, primeiro que sai.
c) Os enlatados, especificamente, so armazenados com as
tampas voltadas para baixo, evitando acmulo de poeira e
outras sujidades na superfcie de abertura.
d) Os materiais de limpeza e germicidas so armazenados
separadamente.
- Controle de estoque: feito atravs de fichas
individuais de cada produto.
Estoquista do - Recebimento
lactrio/ Enteral feito o pedido ao despenseiro do SNu, em formulrio
prprio, 3 vezes por semana ou quando necessrio,
constando os produtos que sero utilizados pelo SNu.

- Armazenamento:
Em armrio de MDF especfico para a guarda e controle
de estoque das frmulas infantis e de nutrio enteral.

- Regras de estoque:
a) O estoquista faz o controle constante das datas de
validade, nmeros de lote e quantidade presente no
estoque.
b) Todos os materiais so armazenados sob condies
apropriadas, de modo a preservar a identidade e
integridade dos mesmos, de forma ordenada e
obedecendo regra de validade.
c) Os materiais de limpeza e germicidas so armazenados
separadamente.
- Controle de estoque: feito uma tabela com o
consumo dirio, alm de quadro contendo nome do
produto, validade e nmero do lote.

Elaborado por: Validado por: Revisado por:


Maria Gabriela Flores Rosane Quaranta Lessa
Wergles
Carine Cardinelli Goulart
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Recebimento e armazenamento de Cdigo:


materiais descartveis SNU-L/E-011
SNU/ Lactrio
Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 3

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 27/05/2015 Validao

2 - Referncia:
- Para este POP no h referncias aplicveis.

3 - Em que consiste?
Consiste em estabelecer procedimentos para o recebimento e armazenamento
adequado de materiais descartveis.

4 - Por que fazer?


Para estabelecer um procedimento padro para o recebimento e armazenamento de
materiais descartveis necessrios ao preparo das frmulas, garantindo que estes
permaneam adequados ao uso.

5 - Quem dever fazer?


Almoxarifado do HUAP, despenseiro do SNu e Estoquista do Lactrio/Enteral.

6 - Quando dever fazer?


Sempre que necessrio.
7 Como fazer?
Funcionrio Procedimentos
Responsvel
Almoxarifado do O recebimento dos produtos se faz mediante nota fiscal
HUAP emitida pela empresa fornecedora.
Faz-se a inspeo no momento do recebimento,
verificando principalmente: integridade fsica da
embalagem, prazo de validade, dados da nota fiscal
(como quantidade, especificao e preo dos produtos) e
quaisquer outros aspectos tcnicos que se faam
necessrios.
Havendo reprovao os mesmos sero devolvidos ou
separados para posterior devoluo ou troca.
Despenseiro do - Recebimento:
Snu feito o pedido ao almoxarifado, em formulrio prprio,
constando os produtos que sero utilizados pelo SNu.

- Armazenamento:
Em despensa especfica para a guarda e controle de
matrias descartveis no SNu.

- Regras de estoque:
Todos os insumos so estocados em prateleiras de ao
galvanizado e so armazenados sob condies
apropriadas, de modo a preservar a identidade e
integridade dos mesmos.

Estoquista do - Recebimento:
lactrio/ Enteral feito o pedido ao despenseiro do SNu, em formulrio
prprio, constando os produtos que sero utilizados
pelo Lactrio/Enteral.

- Armazenamento:
Em armrio de MDF especfico para a guarda e controle
de materiais descartveis.

- Regras de estoque:
a) O estoquista faz o controle constante das quantidades
antes da realizao do pedido.
b) Todos os materiais so armazenados sob condies
apropriadas.

Elaborado por: Validado por: Revisado por:


Maria Gabriela Flores Rosane Quaranta Lessa
Wergles
Carine Cardinelli Goulart
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Transporte e armazenamento de dietas do Cdigo:


lactrio SNU-L/E-012
SNU/ Lactrio
Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 2

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 27/05/2015 Validao

2 - Referncia:
- RDC n 63, de 6 de julho de 2000 - REGULAMENTO TCNICO PARA A TERAPIA DE
NUTRIO ENTERAL
- Recomendao para preveno de infeco relacionada assistncia a sade em
Lactrio - CCIH

3 - Em que consiste?
Consiste em estabelecer rotina para o transporte e armazenamento de dietas prontas
para os pacientes.

4 - Por que fazer?


Para assegurar que a dieta chegue a seu destino com a qualidade higinico sanitria
garantida e temperatura adequada.

5 - Quem dever fazer?


Higienista.

6 - Quando dever fazer?


Aps cada manipulao.
7 Como fazer?
- O transporte de dietas para as clnicas realizado em caixa trmica apropriada com
tampa. Devido a questes operacionais, as frmulas prontas para consumo da UTI, BI e
Alojamento Conjunto ficam armazenadas em geladeira especfica na copa do 5 andar.
J no setor de emergncia peditrica e pediatria, as frmulas ficam estocadas em
geladeira prpria no posto de enfermagem. A enfermagem realiza o aquecimento
prximo ao horrio de administrao em banho-maria prprio ou utilizam resistncia.

Elaborado por: Validado por: Revisado por:


Maria Gabriela Flores Rosane Quaranta Lessa
Wergles
Carine Cardinelli Goulart
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Transporte e armazenamento de dietas Cdigo:


enterais para adultos SNU-L/E-013
SNU/ Lactrio
Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 2

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 27/05/2015 Validao

2 - Referncia:
- RDC n 63, de 6 de julho de 2000 - REGULAMENTO TCNICO PARA A TERAPIA DE
NUTRIO ENTERAL

3 - Em que consiste?
Consiste em estabelecer rotina para o transporte e armazenamento de dietas prontas
para os pacientes.

4 - Por que fazer?


Para assegurar que a dieta chegue a seu destino com a qualidade higinico sanitria
garantida.

5 - Quem dever fazer?


O armazenamento feito pelos manipuladores. O transporte das dietas realizado
pelas copeiras dos respectivos andares, onde se encontram os pacientes em dieta
enteral.

6 - Quando dever fazer?


O armazenamento feito aps a manipulao e o transporte realizado um pouco
antes do horrio de administrao no paciente.
7 Como fazer?
Aps a manipulao, as dietas ficam armazenadas em geladeira com temperatura
controlada entre 2 a 8C, sendo retirada um pouco antes da sua administrao no
paciente.
O transporte das dietas para as clnicas realizado em sacos plsticos transparentes,
devido ausncia de caixas trmicas apropriadas para todos os andares.

Elaborado por: Validado por: Revisado por:


Maria Gabriela Flores Rosane Quaranta Lessa
Wergles
Carine Cardinelli Goulart
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Descarte de dietas vencidas Cdigo:


SNU-L/E-014
SNU/ Lactrio Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 2

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 27/05/2015 Validao

2 - Referncia:
Para este POP no h referncias aplicveis.

3 - Em que consiste?
Consiste em estabelecer procedimentos para descarte de dietas vencidas.

4 - Por que fazer?


Para assegurar a qualidade higinico sanitria da frmula preparada.

5 - Quem dever fazer?


Manipuladores, estoquista e nutricionistas.

6 - Quando dever fazer?


Sempre que for constatado que o prazo de validade do produto expirou.

7 Como fazer?
- Dietas e latas fechadas: Seguir a validade recomendada pelo fabricante.
- Dietas em p: Durao de 30 dias aps aberto.
- Triglicerdeo de cadeia mdia: Durao de 60 dias aps aberto.
- Leite de vaca em caixa: Durao de 24hs aps aberto.
Leite de vaca:
Aberto em: Vlido at:
1 batida 4 batida
2 batida 1 batida
3 batida 2 batida
4 batida 3 batida

- Dietas lquidas: Durao de 12hs aps aberto.


Dietas lquidas do lactrio:
Aberto em: Vlido at:
1 batida 2 batida
2 batida 3 batida
3 batida 4 batida
4 batida 1 batida

Dietas lquidas da enteral de adultos:


Aberto em: Vlido at:
1 batida 2 batida
2 batida 1 batida

As latas, quando abertas, so identificadas com etiqueta prpria constando nome do


produto, nmero de lote, data de abertura e data de validade.

Alm de observar as datas de validade aps aberto, as datas da prpria embalagem


so constantemente conferidas pelo estoquista, pelas lactaristas e pelas nutricionistas.

Elaborado por: Validado por: Revisado por:


Maria Gabriela Flores Rosane Quaranta Lessa
Wergles
Carine Cardinelli Goulart
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Fluxograma de preparo das frmulas lcteas Cdigo:


SNU-L/E-015
Pgina:
SNU/ Lactrio
EDUCAO PERMANENTE 1 de 4

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 10/06/2015 Validao

2 - Referncia:
- RDC n 63, de 6 de julho de 2000 - REGULAMENTO TCNICO PARA A TERAPIA DE NUTRIO
ENTERAL
- Recomendao para preveno de infeco relacionada assistncia a sade em Lactrio
CCIH.

3 - Em que consiste?
Consiste em estabelecer procedimentos para preparo das frmulas lcteas.

4 - Por que fazer?


Para assegurar a qualidade higinico-sanitria das frmulas lcteas.

5 - Quem dever fazer?


Toda a equipe do setor.

6 - Quando dever fazer?


Diariamente em todos os horrios de manipulao.

7 Como fazer?
- Procedimento prvio manipulao:
a) Preparo das etiquetas contendo nome, localizao do paciente, horrio, frmula, volume e
validade.
- Preparo do ambiente e dos manipuladores:
a) Paramentao de acordo com o POP n 3;
b) Higienizao de mos de acordo com POP n 20;
c) Realizao da desinfeco da bancada utilizando lcool 70%. Fazer trs frices com pano
prprio para limpeza. Se houver sujidade visvel na bancada, antes da desinfeco, lavar com
gua e sabo e secar com pano limpo.
- Recebimento do material necessrio ao preparo:
a) Recebimento do mapa de preparo das frmulas dirio com suas respectivas diluies, e das
etiquetas que so entregues pelo pass-through existente entre o Setor de Preparo e o Setor
Administrativo;
b) Distribuio das etiquetas na bancada de forma que os copinhos, mamadeiras, chucas ou
frascos de enteral fiquem sua frente;
c) Higienizao de mos de acordo com POP n 21;
d) Recebimento das latas de frmulas infantis e embalagens de dietas enterais infantis j
higienizadas a serem manuseados (caso haja sobra de produtos e latas os mesmos devem ser
identificados com data de abertura e conservados conforme a orientao do fabricante). Estes
so higienizados com lcool 70% (trs frices) na sala de materiais;
e) Recebimento de copinhos, chucas, mamadeiras, bicos, frascos de enteral, e demais
utenslios necessrios para o preparo, como jarras, colheres e coqueteleiras de forma que s
deve ser colocado sobre a bancada limpa material desinfetado ou estril; Estes utenslios so
esterilizados segundo o POP n 24.
OBS.:
A gua utilizada para o preparo das frmulas gua mineral fervida;
Todos os utenslios e produtos necessrios ao preparo entram para a manipulao
atravs do pass-through localizado entre a sala de materiais e a sala de manipulao;
Todas as latas abertas e garrafas de gua que j esto presentes na sala de
manipulao devem ser desinfetadas com lcool 70% (trs frices) uma vez ao dia.
- Preparo:
a) Pesagem dos os produtos em recipiente prprio previamente desinfetado ou esterilizado na
balana digital que compe a frmula conforme o clculo da nutricionista do setor;
b) Colocao de parte da gua do volume total nas jarras plsticas;
c) Diluio da frmula;
d) Adio do volume de gua at o valor calculado com ateno e auxlio de um medidor;
e) Homogeneizao da frmula;
f) Envase dos copinhos, chucas, mamadeiras e frascos de enteral conforme volume prescrito.
Aps transferncia do leite preparado, o recipiente deve ser fechado imediatamente;
f) Retirada das luvas e rotulagem de copinhos, chucas, mamadeiras e frascos de enteral;
g) Os copinhos, chucas, mamadeiras e frascos de enteral j preparadas so ensacadas
conforme a clnica de destino e o horrio de administrao. O transporte e armazenamento
ocorrem de acordo com o POP n 12.
OBS.:
Cada tipo de leite deve ser preparado em recipiente diferente com colher exclusiva;
Jarras, coqueteleiras e colheres no devem ser lavadas durante o preparo, sendo utilizado
um material para cada tipo de leite;
A cada batida os equipamentos e utenslios so higienizados conforme POP n 4 e POP n24;
A rotina de higienizao das mos deve sempre ser realizada na troca de funes e
quando se fizer necessrio;
Em caso de sistema aberto, a frmula somente envasada e rotulada e no caso de
sistema fechado, a embalagem da dieta higienizada e rotulada;
Durante todo o preparo, existe uma higienista disponvel para higienizao de
produtos que venham a ser necessrios.
FRMULAS EM P: SISTEMA ABERTO:

PESAGEM DAS ABERTURA DE


FRMULAS EMBALAGEM
CONFORME
ORIENTAO

ADIO DE PARTE
DA GUA
ENVASE DAS
FRMULAS

DILUIO DA
FRMULA ROTULAGEM

ADIO DE GUA AT
O VOLUME ACONDICIONAMENTO
SOLICITADO EM CAIXA TRMICA

DISTRIBUIO
ENVASE DAS
FRMULAS

SISTEMA FECHADO:

ROTULAGEM
ROTULAGEM

ACONDICIONAMENTO
EM CAIXA TRMICA ACONDICIONAMENTO
EM CAIXA TRMICA

DISTRIBUIO
DISTRIBUIO

Elaborado por: Validado por: Revisado por:


Maria Gabriela Flores Wergles e Rosane Quaranta Lessa
Carine Cardinelli Goulart
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Fluxograma de preparo das frmulas Cdigo:


enterais para adultos SNU-L/E-016
SNU/ Lactrio
Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 4

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 08/07/2015 Validao

2 - Referncia:
- RDC n 63, de 6 de julho de 2000 - REGULAMENTO TCNICO PARA A TERAPIA DE
NUTRIO ENTERAL
- Recomendao para preveno de infeco relacionada assistncia a sade em
Lactrio CCIH.

3 - Em que consiste?
Consiste em estabelecer procedimentos para preparo das frmulas enterais para
adultos.

4 - Por que fazer?


Para assegurar a qualidade higinico-sanitria das frmulas enterais para adultos.

5 - Quem dever fazer?


Toda a equipe do setor.

6 - Quando dever fazer?


Diariamente em todos os horrios de manipulao.

7 Como fazer?
- Procedimento prvio manipulao:
a) Preparo das etiquetas contendo nome, localizao do paciente, pronturio, horrio
de incio e trmino, frmula, velocidade de infuso, via de acesso, volume e validade.
- Preparo do ambiente e dos manipuladores:
a) Paramentao de acordo com o POP n 3;
b) Higienizao de mos de acordo com POP n 20;
c) Realizao da desinfeco da bancada utilizando lcool 70%. Fazer trs frices com
pano prprio para limpeza. Se houver sujidade visvel na bancada, antes da
desinfeco, lavar com gua e sabo e secar com pano limpo.
- Recebimento do material necessrio ao preparo:
a) Recebimento das etiquetas que so entregues pelo pass-through existente entre o
Setor de Preparo e o Setor Administrativo;
b) Distribuio das etiquetas na bancada de forma que os frascos de enteral e as dietas
de sistema fechado fiquem sua frente;
c) Higienizao de mos de acordo com POP n 21;
d) Recebimento das latas e embalagens de dietas e mdulos j higienizadas a serem
manuseadas (caso haja sobra de produtos e latas os mesmos devem ser identificados
com data de abertura e conservados conforme a orientao do fabricante). Estes so
higienizados com lcool 70% (trs frices) na sala de materiais;
e) Recebimento de frascos de enteral de forma que s devem ser colocados sobre a
bancada limpa fora do plstico que os envolve. As manipuladoras abrem o plstico sem
tocar no frasco e os colocam na bancada previamente higienizada.
OBS.:
A gua utilizada para o preparo das frmulas gua mineral;
Todos os utenslios e produtos necessrios ao preparo entram para a
manipulao atravs do pass-through localizado entre a sala de materiais e a
sala de manipulao;
Todas as latas abertas e garrafas de gua que j esto presentes na sala de
manipulao devem ser desinfetadas com lcool 70% (trs frices) uma vez ao
dia.
O plstico que envolve os frascos de enteral so higienizados com lcool 70%
antes de entrar para a sala de manipulao.
- Preparo dos mdulos:
a) Pesagem diretamente no frasco de enteral, em balana digital, de acordo com o mapa de
prescrio da nutricionista clnica;
b) Colocao de parte da gua do volume total nas jarras plsticas;
c) Diluio da frmula;
d) Adio do volume de gua at o valor calculado com ateno e auxlio de um medidor;
e) Homogeneizao da frmula;
f) Retirada das luvas e rotulagem dos frascos de enteral;
g) Os frascos de enteral j preparados so ensacados conforme a clnica de destino e o
horrio de administrao. O transporte e armazenamento ocorrem de acordo com o
POP n 13.
- Preparo das dietas
a) Em caso de sistema aberto, a frmula envasada em frasco de enteral e rotulada.
No caso de sistema fechado, a embalagem da dieta somente higienizada e rotulada;
b) Os frascos de enteral e dietas de sistema fechado j preparados so ensacados
conforme a clnica de destino e o horrio de administrao. O transporte e
armazenamento ocorrem de acordo com o POP n 13.
OBS.:
A rotina de higienizao das mos deve sempre ser realizada na troca de
funes e quando se fizer necessrio;
Durante todo o preparo, existe uma higienista disponvel para higienizao de
produtos que venham a ser necessrios.
FRMULAS EM P: SISTEMA ABERTO:

ABERTURA DE
PESAGEM DAS
FRMULAS EMBALAGEM
CONFORME
ORIENTAO

ADIO DE PARTE DA
GUA
ENVASE DAS
FRMULAS

DILUIO DA
FRMULA ROTULAGEM

ADIO DE GUA AT
O VOLUME DISTRIBUIO
SOLICITADO

ENVASE DAS SISTEMA FECHADO:


FRMULAS

ROTULAGEM

ROTULAGEM

DISTRIBUIO

DISTRIBUIO

Elaborado por: Validado por: Revisado por:


Maria Gabriela Flores Rosane Quaranta Lessa
Wergles e Carine Cardinelli
Goulart
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Solicitao de dietas pelas clnicas e Cdigo:


clculos de diluio SNU-L/E-017
SNU/ Lactrio
Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 2

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 27/05/2015 Validao

2 - Referncia:
Para este POP no h referncias aplicveis.

3 - Em que consiste?
Consiste em estabelecer uma rotina para solicitao de dietas pelas clnicas e clculo
de diluio.

4 - Por que fazer?


Para assegurar que o setor possa atender as prescries vindas das clnicas
corretamente.

5 - Quem dever fazer?


As nutricionistas clnicas fazem a solicitao de dietas, enquanto as nutricionistas de
produo do Lactrio/Enteral realizam a totalizao e clculo de diluio das frmulas.

6 - Quando dever fazer?


Diariamente e sempre que houver internaes ou alterao de dieta.

7 Como fazer?
- Recebimento dos mapas de requisio diria de dietas de cada clnica (UTI neonatal,
Berrio, Pediatria e Emergncia Peditrica), segundo mapas prprios (Anexo 1).
- Clculo das diluies corretas para o preparo pelas manipuladoras, registrando este
quantitativo em formulrio prprio (Anexo 2).
- Os mapas das enfermarias devem ser encaminhados ao Lactrio/Enteral at no
mximo 13h, contendo assinatura e carimbo da nutricionista responsvel;
- Pedidos realizados aps a entrega do mapa das enfermarias do dia podem ser
acrescentados diretamente neste mapa at no mximo 17h, desde que seja informado
nutricionista do planto. Das 17h at o horrio de entrega do prximo mapa (no dia
seguinte), ou na eventual ausncia do nutricionista de planto no setor, o pedido
dever ser entregue em requisio prpria de pedido extra, devidamente assinado e
carimbado;
- Os mapas de totalizao de dietas devem ser carimbados e assinados;
- A forma de envase (copo, chuca, mamadeira com ou sem bico ou frasco de enteral)
deve vir especificada no pedido, caso contrrio, a frmula lctea no poder ser
enviada;
- As nutricionistas de produo do Lactrio/Enteral no esto autorizadas a realizar
prescrio dietoterpica dos pacientes, responsabilizando-se somente pelo preparo
das frmulas prescritas.

Elaborado por: Validado por: Revisado por:


Maria Gabriela Flores Rosane Quaranta Lessa
Wergles
Carine Cardinelli Goulart
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Solicitao de dietas enterais para adultos Cdigo:


pelas clnicas SNU-L/E-018
SNU/ Lactrio
Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 2

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 08/07/2015 Validao

2 - Referncia:
Para este POP no h referncias aplicveis.

3 - Em que consiste?
Consiste em estabelecer uma rotina para solicitao de dietas enterais para adultos
pelas clnicas.

4 - Por que fazer?


Para assegurar que o setor possa atender as prescries vindas das clnicas
corretamente.

5 - Quem dever fazer?


As nutricionistas clnicas fazem a solicitao de dietas, enquanto as nutricionistas de
produo do lactrio/Enteral coordenam o preparo das dietas.

6 - Quando dever fazer?


Diariamente e sempre que houver internaes ou alterao de dieta.

7 Como fazer?
- Recebimento do mapa de solicitao diria de dietas de nutrio enteral de cada
clnica (Anexo 1). O mapa supracitado produzido pelas nutricionistas clinicas e
utilizado no dia posterior. Este deve conter assinatura e carimbo da nutricionista
responsvel;
- Pedidos extras so realizados em mapa de solicitao extra (Anexo 2).
- Devido a questes operacionais o mapa utilizado para finais de semana e feriados
produzido no dia til anterior. As modificaes so realizadas no prprio mapa de
solicitao diria ou no mapa de solicitao extra.
- As nutricionistas de produo do Lactrio/Enteral no esto autorizadas a realizar
prescrio dietoterpica dos pacientes, responsabilizando-se somente pelo preparo
das frmulas prescritas.

Elaborado por: Validado por: Revisado por:


Maria Gabriela Flores Rosane Quaranta Lessa
Wergles
Carine Cardinelli Goulart
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Coleta de contra-prova Cdigo:


SNU-L/E-19
SNU/ Lactrio Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 2

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 08/07/2015 Validao

2 - Referncia:
- RDC n 63, de 6 de julho de 2000 - REGULAMENTO TCNICO PARA A TERAPIA DE
NUTRIO ENTERAL
- Recomendao para preveno de infeco relacionada assistncia a sade em
Lactrio CCIH.

3 - Em que consiste?
Consiste em estabelecer rotinas para a coleta de contra-prova das frmulas
preparadas.

4 - Por que fazer?


Para assegurar a qualidade microbiolgica das frmulas preparadas em caso de
necessidade.

5 - Quem dever fazer?


Manipuladores.

6 - Quando dever fazer?


Ao final de cada batida.
7 Como fazer?
So separados 10 ml de cada frmula envasado em copo coletor, e colocados sob
refrigerao de 2 a 8C por 72 horas. Aps esse perodo so descartados.

Elaborado por: Validado por: Revisado por:


Maria Gabriela Flores Rosane Quaranta Lessa
Wergles
Carine Cardinelli Goulart
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Higienizao simples das mos Cdigo:


SNU-L/E-020
SNU/ Lactrio Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 3

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 10/06/2015 Validao

2 - Referncia:
- Recomendao para preveno de infeco relacionada assistncia a sade -
Higienizao das mos CCIH/HUAP;

3 - Em que consiste?
Consiste em estabelecer rotina para lavagem simples das mos (com gua e sabo).

4 - Por que fazer?


- Para remover sujidade, suor, oleosidade, pelos, clulas descamativas e da microbiota
da pele, interrompendo a transmisso de infeces veiculadas pelas mos.
- Prevenir e reduzir as infeces causadas pelas transmisses cruzadas.
- Por ser a medida individual mais simples e menos dispendiosa para prevenir a
propagao das infeces relacionadas assistncia sade.

5 - Quem dever fazer?


Todos os profissionais do setor.

6 - Quando dever fazer?


- Ao iniciar o turno de trabalho.
- Quando as mos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros
fluidos corporais.
- Aps ir ao banheiro.
- Antes e depois das refeies.

7 - Como fazer?
- Retirar adornos como: anis, aliana, pulseiras e relgio.
- Abrir a torneira, molhar as mos, evitando encostar-se a pia.
- Aplicar sabo lquido em quantidade suficiente para o tamanho da sua mo.
- Ensaboar as palmas das mos friccionando-as entre si.
- Esfregar a palma da mo direita contra o dorso da mo esquerda entrelaando os
dedos e vice versa.
- Com os dedos entrelaados, friccionar os espaos interdigitais.
- Esfregar com movimentos de vai-e-vem o dorso dos dedos da mo direita com a
palma da mo esquerda e vice versa.
- Com movimentos circulares esfregar o polegar direito com auxlio da mo esquerda e
vice versa;
- Friccionar as polpas digitais e unhas da mo esquerda contra a palma da mo direita,
fechada em concha, fazendo movimento circular e vice-versa.
- Esfregar o punho esquerdo, com o auxlio da palma da mo direita, utilizando
movimento circular e vice-versa.
- Enxaguar as mos, retirando os resduos de sabo;
- Secar as mos com papel-toalha, iniciando pelas palmas, seguindo para os punhos.
- Fechar a torneira com papel-toalha e desprez-lo na lixeira para resduos comuns.

A seguir figuras com a sequncia da higienizao simples das mos - com gua e sabo
lquido.
Elaborado por: Validado por: Revisado por:
Maria Gabriela Flores Rosane Quaranta Lessa
Wergles
Carine Cardinelli Goulart
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Higienizao antissptica das mos com Cdigo:


soluo degermante SNU-L/E-021
SNU/ Lactrio
Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 3

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 10/06/2015 Validao

2 - Referncia:
- Recomendao para preveno de infeco relacionada assistncia a sade -
Higienizao antissptica das mos (soluo degermante) CCIH/HUAP;
- Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Higienizao das mos em servios de
sade/ Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Braslia: Anvisa, 2007.

3 - Em que consiste?
Consiste em estabelecer procedimentos para correta higienizao antissptica de
mos utilizando soluo degermante (clorexidina 2% ou 4% degermante).

4 - Por que fazer?


Para promover a remoo de sujidades e de microorganismos (microbiota transitria),
reduzindo ainda a microbiota residente da pele.

5 - Quem dever fazer?


Todos os profissionais do setor que atuam na manipulao das frmulas

6 - Quando dever fazer?


Antes da manipulao das frmulas e sempre que necessrio.

7 - Como fazer?
- Retirar adornos como: anis, aliana, pulseiras e relgio.
- Abrir a torneira, molhar as mos, evitando encostar-se pia.
- Aplicar a soluo anti-sptica degermante (clorexidina 2% ou 4%) em quantidade
suficiente para cobrir todas as superfcies das mos (1 a 2 ml).
- Ensaboar as palmas das mos friccionando-as entre si.
- Esfregar a palma da mo direita contra o dorso da mo esquerda entrelaando os
dedos e vice versa.
- Com os dedos entrelaados, friccionar os espaos interdigitais.
- Esfregar com movimentos de vai-e-vem o dorso dos dedos da mo direita com a
palma da mo esquerda e vice versa.
- Com movimentos circulares esfregar o polegar direito com auxlio da mo esquerda e
vice versa;
- Friccionar as polpas digitais e unhas da mo esquerda contra a palma da mo direita,
fechada em concha, fazendo movimento circular e vice-versa.
- Esfregar o punho esquerdo, com o auxlio da palma da mo direita, utilizando
movimento circular e vice-versa.
- Enxaguar as mos, retirando os resduos de sabo;
- Secar as mos com papel-toalha, iniciando pelas palmas, seguindo para os punhos.
- Fechar a torneira com papel-toalha e desprez-lo na lixeira para resduos comuns.
- A durao do procedimento de 40 a 60 segundos.

A seguir figuras com a sequncia da higienizao simples das mos, onde devemos
substituir o sabonete lquido pelo antissptico.
Elaborado por: Validado por: Revisado por:
Maria Gabriela Flores Rosane Quaranta Lessa
Wergles
Carine Cardinelli Goulart
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Higienizao antissptica das mos com Cdigo:


lcool glicerinado SNU-L/E-022
SNU/ Lactrio
Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 3

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 10/06/2015 Validao

2 - Referncia:
- Recomendao para preveno de infeco relacionada assistncia a sade -
Higienizao antissptica das mos com lcool glicerinado CCIH/HUAP;
- Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Higienizao das mos em servios de
sade/ Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Braslia: Anvisa, 2007.
3 - Em que consiste?
Consiste na anti-sepsia das mos com lcool a 70% glicerinado lquido ou em gel sem a
lavagem prvia das mos com gua e sabo, desde que as mesmas no apresentem
sujidades.
4 - Por que fazer?
Porque medida importante para a reduo dos riscos de transmisso de
microrganismos, tendo a mesma indicao preconizada para a higienizao com gua e
sabo, desde que as mos no estejam visivelmente sujas, objetivando a proteo do
profissional e das superfcies e objetos imediatamente prximos ao paciente.
5 - Quem dever fazer?
Todos os profissionais do setor que atuam na manipulao das frmulas.
6 - Quando dever fazer?
Quando as mos no estiverem visivelmente sujas e o funcionrio no tiver se
ausentado do setor aps a higienizao com soluo degermante.
7 - Como fazer?
a) Retire anis, pulseiras e relgio;
b) Friccionar 3 a 5 ml de lcool glicerinado por 15 segundos pelas diferentes faces das
mos, espaos interdigitais, articulaes, unhas, extremidades dos dedos e punhos;
c) Deixar secar espontaneamente. - Com os dedos entrelaados, friccionar os espaos
interdigitais.

Sequncia da Higienizao das Mos:

1- Palmas das mos 2- Dorsos das mos

3- Espaos entre os dedos 4- Polegares

5- Articulaes 6- Unhas e pontas dos dedos

7- Punhos

Elaborado por: Validado por: Revisado por:


Maria Gabriela Flores Rosane Quaranta Lessa
Wergles
Carine Cardinelli Goulart
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Check list de rotinas dirias Cdigo:


SNU-L/E-023
SNU/ Lactrio Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 2

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 27/05/2015 Validao

2 - Referncia:
- RDC n 63, de 6 de julho de 2000 - REGULAMENTO TCNICO PARA A TERAPIA DE
NUTRIO ENTERAL.
3 - Em que consiste?
Consiste em estabelecer um controle das atividades dirias.
4 - Por que fazer?
Para assegurar que todos os procedimentos esto sendo realizados com a regularidade
estabelecida e da forma correta.
5 - Quem dever fazer?
A nutricionista aplica em todos os funcionrios do setor.
6 - Quando dever fazer?
Diariamente ao longo do planto.
7 Como fazer?
Existem dois check lists.
Um aplicado na equipe de limpeza e o outro aplicado nos funcionrios do setor
(manipuladores, estoquista, higienistas) (em anexos)

Elaborado por: Validado por: Revisado por:


Maria Gabriela Flores Rosane Quaranta Lessa
Wergles
Carine Cardinelli Goulart
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRO
POP

ASSUNTO: Rotina de higienizao de utenslios Cdigo:


SNU-L/E-24
SNU/ Lactrio Pgina:
EDUCAO PERMANENTE 1 de 3

1 - Situao de Reviso:
Situao Data Alterao
0.0 08/07/2015 Validao

2 - Referncia:
- RDC n 63, de 6 de julho de 2000 - REGULAMENTO TCNICO PARA A TERAPIA DE
NUTRIO ENTERAL
- Recomendao para preveno de infeco relacionada assistncia a sade em
Lactrio CCIH.

3 - Em que consiste?
Consiste em elaborar uma rotina de higienizao de utenslios.

4 - Por que fazer?


Para evitar contaminao biolgica do produto final.

5 - Quem dever fazer?


Higienistas.

6 - Quando dever fazer?


Durante todo o planto.

7 Como fazer?

- Pr-lavagem: Cada utenslio enxaguado em gua corrente fria, depois so imersos


em soluo detergente, deixando-os macerar;
- Lavagem: So lavados cuidadosamente um a um, com auxlio de uma escova
apropriada, de cerdas pretas;
- Enxge final: So enxaguados em gua corrente, at que estejam limpos e livres de
vestgios de detergente.
- Esterilizao/Desinfeco: Atualmente realizada esterilizao por mtodo de
esterilizao a frio (Sterrad). Em caso de impossibilidade, utiliza-se mtodo qumico
de acordo com orientao da CCIH do HUAP para realizar desinfeco.
a) Mtodo qumico:
Soluo de hipoclorito de sdio 1% a 200 ppm (20 ml hipoclorito / Litro de gua),
permanecendo sob imerso em recipiente com tampa por aproximadamente 60
minutos. Os utenslios para serem colocados nesta soluo devem estar secos, para
que no haja diluio da soluo de hipoclorito. Em uma mesa inox de apoio ficam as
cubas plsticas identificadas onde as mamadeiras e acessrios so colocados
separadamente em imerso nesta soluo. Todas as cubas so identificadas tambm
com a quantidade de gua e hipoclorito a serem utilizados. Ao serem retiradas da
soluo de hipoclorito, as mamadeiras e demais acessrios so colocados para
escorrerem em compressa estril. Este processo leva aproximadamente uma hora.
OBS:
- Conforme especificao da RDC/ANVISA n14, de 28 de fevereiro de 2007 que aprova
o Regulamento Tcnico para Produtos Saneantes com Ao Antimicrobiana
harmonizado no mbito do MERCOSUL, os produtos a serem utilizados devem estar
dentro das normas para USO HOSPITALAR que so aqueles produtos para uso
exclusivo em hospitais e estabelecimentos relacionados com atendimento sade.
Portanto, para limpeza e desinfeco de chucas, mamadeiras, bicos e jarras
recomenda-se desinfetante para lactrio que conforme especificao desta RDC o
produto destinado a desinfeco de utenslios que entram em contato com a cavidade
bucal de recm-nascidos e bebs, assegurando a destruio de germes patognicos.
Somente podero ser utilizados como princpios ativos substncias inorgnicas
liberadoras de cloro ativo e hipoclorito de sdio, ltio ou clcio. Portanto, em caso de
no haver autoclave para esterilizao dos utenslios, o lactrio dever usar o
desinfetante com a citada especificao.
Recipientes descartveis:
Atualmente parte das mamadeiras descartvel e por isso no passam por
processamento fsico ou qumico de higienizao/esterilizao.
Elaborado por: Validado por: Revisado por:
Maria Gabriela Flores Rosane Quaranta Lessa
Wergles
Carine Cardinelli Goulart
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

PADRES MICROBIOLGICOS SANITRIOS PARA ALIMENTOS INFANTIS

ALIMENTOS INFANTIS MICRORGANISMO Tolerncia para Amostra Representativa


0
a) produtos prontos ou instantneos Coliformes a 35 C/g (mL) 20 5 2 3 20
que sero consumidos aps adio de
lquidos, por crianas acima de 1 ano
de idade, incluindo os alimentos de
transio e de seguimento, exceo
dos produtos comercialmente estreis

Coliformes a 45oC/g (mL) 1 5 1 1

Estaf.coag.positiva/g(mL) 5x10 5 2 10 5x10


2 2
B.cereus/g (mL) 5x10 5 2 10 5x102

Salmonella sp/25g (mL) AUS 10 0 AUS -


o
b) produtos prontos ou instantneos Coliformes a 35 C/g(mL) 10 5 2 10
que sero consumidos com ou sem
adio de lquidos, por bebs de at 1
ano de idade, a exceo dos
prematuros, incluindo as frmulas
infantis, exceto os que receberam
tratamento trmico em embalagens
hermticas

Coliformes a 45C/g AUS 5 0 AUS -

Estaf.coag.positiva/g(mL) AUS 5 0 AUS -


2
B.cereus/g (mL) 10 5 1 10 102

Salmonella sp/25g (mL) AUS 10 0 AUS -


0
c) frmulas infantis para prematuros, Coliformes a 35 C/g (mL) 10 5 1 10
exceto os que receberam tratamento
trmico em embalagens hermticas

Coliformes a 45C/g AUS 5 0 AUS -

Estaf.coag.positiva/g(mL) AUS 5 0 AUS -

B.cereus/g (mL) 5X10 5 1 10 5x10

Salmonella sp/25g (mL) AUS 10 0 AUS -


2
d) leite materno de bancos de leite Aer.meso.viveis/mL 10 5 1 10 102

Coliformes a 350C/mL AUS 5 0 AUS -

Estaf.coag.positiva/mL AUS 5 0 AUS -

Salmonella sp/25mL AUS 5 0 AUS -


2 2
e) gua envasada para o preparo de Aer.meso.viveis/100mL 5X10 5 1 10 5x102
mamadeiras e similares

Coliformes a 350C/100mL AUS 5 0 AUS -

P.aeruginosa/100mL AUS 5 0 AUS -

www.huap.uff.br
Universidade Federal Fluminense

PROTOCOLO CLNICO DE TERAPIA NUTRICIONAL (PC)


COMISSO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (CTNEP)
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
PROCEDIMENTOS PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) E PARENTERAL (NP)

Amostra representativa: a amostra constituda por um determinado nmero de unidades


amostrais estabelecido de acordo com o plano de amostragem.
Fonte : http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/12_01rdc.htm

RDC 121 para frmulas infantis que no receberam tratamento trmico


Coliformes totais (35) 20 UFC/g
Coliformes fecais (45) 1 UFC/g
Bacillus cereus 5.10 UFC/g
Salmonella SP Aus.
Staphilococcus coagulase positive 5.10 UFC/g

www.huap.uff.br