UNIVERSIDADE FEDERAL DO OESTE DA BAHIA

Centro das Ciências Biológicas e da Saúde

Curso de Nutrição
Nome do estudante
Nome do professor

Relato de Caso Clínico

Título = Descrição do caso

Identificação do paciente: Identificação do paciente, idade, estado civil, ocupação, naturalidade.

História Patológica Pregressa: Informações sobre o passado do paciente, constando dados sobre doenças prévias, traumatismos, gestações e partos, cirurgias,

uso de medicamentos.

História Familiar: História de condições de saúde física e mental e causas mortis de avós, pais, irmãos e filhos do paciente.

História da Doença Atual: Sinais, sintomas, diagnóstico e evolução clínica do caso.

Terapia medicamentosa

Tabela - Tratamento clínico segundo classe, posologia e via, reações adversas e interação droga-nutriente

Efeitos adversos sob o Estado

Medicamento Classe Interação droga-nutriente
Nutricional / Trato Gastrointestinal

Exames Bioquímicos

Tabela - Exames bioquímicos

Exame Data Referência

Avaliação Nutricional

Antropometria

Tabela 3 - Avaliação antropométrica

Índice Valor Diagnóstico

Avaliação da ingestão alimentar: Estimar a partir do instrumento de avaliação dietética disponível, o percentual de macronutrientes, gramas de proteínas/kg/dia,

perfil lipídico e micronutrientes. Quando houver, também destacar o consumo segundo questionário de frequência alimentar.

Avaliação metabólica: usar equações preditivas de gasto energético total ou necessidade energética estimada. Citar a referência utilizada.

Avaliação clínico-nutricional (semiologia nutricional): identificar os sinais e sintomas de carência ou excesso de nutrientes e correlacioná-los com os hábitos

alimentares.

Diagnóstico nutricional: identificação e determinação do estado nutricional do indivíduo, elaborado com base em dados clínicos, bioquímicos, antropométricos e

dietéticos, obtidos quando da avaliação nutricional e durante o acompanhamento individualizado

Exemplo: Paciente apresentando desnutrição moderada, em risco nutricional, devido aos episódios de náuseas, vômitos e hiporexia, regular aceitação da dieta, perda ponderal

severa e doença de base. Diagnóstico compatível com anamnese alimentar, antropometria, avaliação clínico-nutricional, exames bioquímicos e doença de base.

Conduta nutricional

Tabela 4 - Objetivos e metas da prescrição dietoterápica

Objetivos Metas

Prescrição dietética: Dieta por via oral, consistência branda, aumentada em líquidos, fracionada em 6 refeições diárias, acrescida de terapia nutricional enteral via oral, 2x/dia

(600 Kcal). Com VET = 1550 Kcal, (35 Kcal/KgP/dia), 1,5g PTN/KgP, 121 Kcal não protéicas/g N, com 17% de PTN, 58% de CHO e 25% de LIP. Micronutrientes de acordo com as

DRIs. Ingestão hídrica de 2,5 litros por dia. Restrição de alimentos fonte de vitamina K.

Tabela 5 - Distribuição do VET por refeição

Refeição Kcal %VET

Desjejum

Colação

Almoço

Merenda

Jantar

Ceia

Cardápio

Refeição Preparação Medidas caseiras / g / mL Porção/grupo

Desjejum

Colação

Almoço
Merenda

Jantar

Ceia
Incluir lista de substituição

Tabela 6- Comparação entre o esquema proposto e a prescrição

Prescrição Esquema dietético

PTN

CHO

LIP

VET total

Kcal/ KgP

g PTN/KgP

Fibras

Orientações Nutricionais

Discussão do caso: Discutir a fisiopatologia das doenças e a relação entre elas e a dietoterapia recomendada. Apontar as principais lacunas e dificuldades no

tratamento nutricional.

Conclusão: posicionamento crítico, coerente e ético a respeito do caso

Referências