FICHA DE ANAMNESE EM ACUPUNTURA

Nome
Endereo
Telefone

Genero

Estado Civil

Natural

Data Nascimento

Idade

Data Avaliao

Profisso

Queixa Principal

HDA

HPP

HF

Hfal

HS

Masc

Fem

ANAMNESE DIRIGIDA
DISPOSIO GERAL
Boa
Ruim
Agitao
Prostrao

APETITE
Exagerado
Diminuido
Normal

SEDE
Aumentada
Diminuida
Normal
Boca seca

OLFATO
Normal
Deficiente
Ausente

AUDIO
Normal
Deficiente
Acufenos

SINTOMAS
Melhora

Piora

Vento
Calor
Frio
Umidade
Secura
Repouso
Movimento
Presso

Dor
Flacidez
Cimbras

HUMOR
Medo
Preocupao
Ansiedade
Angstia

Irritabilidade
Depresso
Tristeza
Euforia

DOR
Leve
Moderada
Intensa
Fixa
Migratria
Irradiada
Pulstil
Clica
Peso
Surda
Distenso
Pontada
Queimao
Presso
Aguda
Crnica
Permanente
Intermitente

TENDES/LIGAM.
Rigidez
Flacidez
Tendinites
MUSCULATURA
Contraturas
Atrofias
Fraqueza

SENSIBILIDADE TRMICA
Frio no corpo
Sens. ao frio
Calafrios
Sens. ao calor
Calor nos ossos
Calor na cabea
Febre vespertina
Frio nos ps
Febre noturna
Frio nas mos

CIRCULAO
Hipertenso
Palpitaes
Hipotenso
Varizes

PELE
Seca
mida
Quente
Fria
Prurido
Erupes
Ulceras
Descamaes

SONO
Insonia inicial
Insonia terminal
Sono interrompido
Pesadelos
Medos noturnos
Hipersonia

VERTIGEM
Rotatria
Com movimento
Ortosttica

TREMOR
Generalizado
Localizado
Mos
Interno
Intenso

COLUNA VERTEBRAL
Cervicalgia
Dorsalgia
Lombalgia
Sacralgia

VISO
Estvel
Deficiente
Turva
Ressecada
Ruim
Lacrimejamento
Escotomas
Hemianopsia
Fotofobia
Visao dupla

Despigmentada

PARESTESIAS
Generalizada
Mos
Ps
Outras

CABELOS E UNHAS
Queda de cabelo
Queda de pelos
Unhas fracas
Descam. couro
Excesso de pelos

CEFALIA
Generalizada
Frontal
Oftlmica
Temporal
Apical
Occipital
Hemicraniana
Nuca
Em peso
Pulstil
Permanente
Ocasicional
Frequente
Fixa
Em capacete
Outras

ARTICULAES
Dor
Edema
Rubor
Limitaoo
Incap. Func.
Rigidez Mat.

PALADAR
Deficiente
Ausente
Boca amarga
Boca cida
Boca adocicada
Gosto metlico

Pref.
Pref.
Pref.
Pref.
Pref.

picante
cido
doces
amargo
salgado

SUDORESE
Exagerada
Diminuida
Expontnea
Axila
noturna
Na cabea
Palmar
Torax

RESPIRAO
Curta
Opresso torcica
Dispnia de esforo
Dispnia de decbito
Dispnia em repouso
Sibilos
Tosse forte
Tosse fraca
Obstr. nasal
Secreo nasal
Espirros
Dor torcica

EXPECTORAO
Ausente
Escassa
Abundante
Fluida
Espessa
Clara
Turva
Branca
Amarelada
Esverdeada
Sanguinolenta
Hemoptise

MICO
Aumentada
Diminuida
Clara
Escura
Disria
Polaciria
Reteno
Nictria
Hematria
Incontinncia

Claro
Escuro
Fluido

APARELHO REPRODUTOR
Impotncia
Infertilidade
Espermatorria
Prurido genital
Gestaes

Constipao
Diarreia liquida
Diarreia pastosa
Restos alimentos
Fezes ressecadas
Fezes claras
Fezes escuras
Fezes negras

DIGESTO
Aftas
Nuseas
Hematmese
Flatulncia
Soluos
Dist. abdominal

Intoler a gordura
Desejo de doce

EVACUAO
Fezes brancas
Muco
Sangue
Fezes ptridas
Tenesmo
Hemorroidas
Prolapso

Aborto espontaneo

Aborto provocado

LEUCORREIA
Viscoso
S/cheiro
Cheiro forte

Hbitos Alimentares:

Exames Complementares:

Observaes:

Lenta
Rpida
Epigastralgia
Plen ps prandial
Pirose
Eructao
Regurgitao
Vmitos
Borborismos

Normal
Adiantada
Retardada
Irregular
Amnorreia
Sangue plido
Sangue escuro
Fluxo escasso

MENSTRUAO
Fluxo abundante
Metrorragia
Sangue vermelho vivo
Cogulos
Clica pr-menstr.
Clica peri-menstr.
Tenso pr-menst.

Inspeo:

LINGUA - SABURRA
Normal
Ausente
Generalizada
Na base
Espessa
mida
Pegajosa
Gordurosa
Granulosa

Ressecada
Falhada
Amarela
Branca
Cinza
Negra
Base da lingua
Centro
Ponta

LINGUA - OBS.:

LINGUA - CORPO
Tam normal
Aumentada
Diminuida
Desviada
Flacida
Rigida
Tremula
Agitada
Sulcada

PULSO
Normal
Superficial
Profundo
Lento
Rpido
Deficiente
Excesso
Longo
Deslizante
spero
Desigual
Contrado
Irregular
Intermitente

Marcas de dente
Rosada normal
Vermelha
Vermelha intensa
Plida
Areas violceas
Areas avermelhadas
Papilosa
Ponta vermelha

PULSOLOGIA CHINESA
IG
P
E
BP
TA
CS

ID
VB
B

C
F
R

LINGUA - OBS.:

Palpao de Canais e Pontos:

Exame de Regies e Sistemas:

Diagnstico Ocidental:
Diagnstico pela MTC:
C / ID
Pe/TA
BP/ E

F / VB

R/B

P / IG

Excesso
Calor

Proposta Teraputica:

Deficincia
Frio

Externo
Yin

Interno
Yang

EVOLUO
Nome:

Tel.: