OPINIÃO E DEBATE
Hemodiálise e o Papel do Farmacêutico
The Role of the Pharmacist in Hemodialysis
Ana Luís Correia de Sampaio Viana1
1. Diaverum, Lisboa, Portugal
Autor correspondente:
Ana Luís Correia de Sampaio Viana, analuisviana@gmail.com
Rua D. Aleixo Corte Real nº5, 6º esquerdo, 1800-166 Lisboa
Recebido: 11/04/2017; Aceite: 21/04/2017
Palavras–Chave: Diálise Renal; Farmacêuticos; Insuficiência Renal Crónica; Papel Profissional
Keywords: Pharmacists; Professional Role; Renal Dialysis; Renal Insufficiency, Chronic
Princípios da hemodiálise
A hemodiálise (HD) é a terapêutica de substituição
renal mais frequente a nível mundial e define-se como
um processo de transferência de solutos e solventes
entre o sangue do doente e uma solução electrolítica
de constituição conhecida – a solução dialisante – al-
terando, desta forma, a composição sanguínea. A so-
lução dialisante é composta por uma solução acídica
e outra de bicarbonato de sódio, podendo esta última
ser substituída por um dispensador do bicarbonato
em pó.1
Uma vez atingido o estadio 5 da doença renal crónica
(DRC), no qual o rim perde cerca de 85 a 90% da sua
capacidade de filtração, é praticamente certa a neces-
sidade de realização de HD.
O seu objectivo é a remoção do líquido em excesso,
correcção dos desequilíbrios electrolíticos e ácido-
-base e a remoção dos produtos de degradação tó-
xicos para o doente (toxinas urémicas como uréia,
guanidinas, ácido guanidinosuccínico, sulfato de ino-
xidil, miosinositol, β-2-microglobulina, aminas alifá-
ticas e poliaminas).1
A HD pode ser intermitente (HI) ou contínua (HC).
Os princípios base da HC são os mesmos da HI, po-
rém, tal como o nome indica, procura-se realizar um
tratamento lento e contínuo. Enquanto na HI se rea-
lizam sessões com uma duração média de 4 a 5 horas,
geralmente na HC as sessões duram 24 horas, com
uma frequência de 2 a 3 vezes por semana. A HC é
o tratamento de eleição nas unidades de cuidados
intensivos e permite remover maiores quantidades
de fluido, oferecendo também uma vantagem signi-
ficativa na remoção de moléculas de grandes dimen-
sões. Nas clínicas privadas realiza-se HI em curtos
períodos de tempo mas suficientemente longos para
uma clearance de solutos adequada para prevenir a
uremia.2
A HD utiliza mecanismos de difusão simples, ultra- 39
-filtração e convecção, através de uma membrana se-
mipermeável.
O princípio da difusão é o mais utilizado. Caracteri-
za-se pelo movimento de moléculas de um local onde
a concentração de solutos é mais elevada para um lo-
cal de menor concentração dos mesmos, até que esta
concentração seja igualada, derivado de um gradiente
de concentrações. Na HD existe uma solução fisioló-
gica designada por dialisante que possui alguns so-
lutos essenciais em detrimento dos produtos do me-
tabolismo como a ureia e a creatinina presentes no
sangue do doente. Assim, através do mecanismo de
difusão haverá passagem dos solutos para o sangue
e dos produtos do metabolismo para a solução dia-
lisante.1
A ultrafiltração ocorre quando a água é forçada a
passar através de uma membrana pela acção de uma
força osmótica ou hidrostática. As máquinas de HD
actuais, geram pressão negativa do lado do dialisan-
te para se obter a ultrafiltração desejada. A pressão
hidrostática positiva do sangue depende de factores
tais como o acesso vascular, a velocidade da bomba
de sangue e o tipo de dispositivo usado para o acesso
vascular.1
A convecção é a remoção de solutos de baixo peso
molecular por arrasto da água onde estas moléculas
se encontram dissolvidas. Para solutos de peso mo-
lecular mais elevado a membrana funciona como um
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crivo. Na HD o sangue e o dialisante fluem em fluxo
contra-corrente de forma a optimizar o gradiente de
concentração.1
Caracterização de doentes
com insuficiência renal crónica
em hemodiálise
Os doentes em HD encontram-se, maioritariamente,
acima dos 60 anos de idade, sendo consequentemente
doentes polimedicados e com outras comorbilidades
associadas, tais como hipertensão arterial (HTA),
diabetes e obstrução urinária que são normalmente as
causas da própria insuficiência renal crónica (IRC).
Para além de um complexo plano terapêutico neces-
sitam de um regime alimentar restrito com controlo
de ingestão hídrica.
São doentes geralmente desmotivados e com uma fra-
ca taxa de adesão à terapêutica assim como um eleva-
do número de problemas relacionados com medica-
mentos (PRMs) detectados.
Numa amostra de 541 doentes a percentagem de
doentes acima dos 60 anos é de 71%, sendo que 61%
são do sexo masculino. A percentagem de doentes
40 com etiologia de HTA é de 25%, de diabetes é de 24%
e 51 % de doentes apresentam outras causas como
factor causador da IRC.3
Medidas gerais de controlo
de infecção
A prática deste tratamento nas unidades de HD, segue
as linhas orientadoras do Manual das Boas Práticas de
Diálise, Portaria nº 347/2013, de 28 de Novembro,4 que
apesar de não serem de carácter vinculativo e obriga-
tório fornecem algumas recomendações que permitem
o aumento da qualidade e segurança dos tratamentos.
Algumas destas orientações dizem respeito às medi-
das gerais de controlo de infecção as quais se cum-
prem efectivamente nas unidades de diálise.
Assim, doentes portadores do vírus hepatite B (HBV),
com ou sem hepatite, efectuam o seu tratamento em
unidade isolada (UI) e de uso exclusivo para este gru-
po de doentes. “O pessoal destacado para a UI não
deve, durante o seu período de destacamento, deslo-
car-se a outras unidades, excepto em casos excepcio-
nais como situações de urgência, caso em que deverá
adoptar os meios de protecção adequados.”
Para doentes com vírus hepatite C (HCV), recomen-
da-se que haja monitores de diálise específicos que
podem ser utilizados em doentes negativos, sempre
que sejam cumpridas as normas de desinfecção e lim-
peza interna e externa dos mesmos.
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“Os doentes portadores de vírus da imunodeficiência
humana (VIH) podem ser dialisados em unidades de
diálise periféricas de cuidados diferenciados, excepto
se apresentarem infecções de elevado grau de conta-
giosidade e risco epidemiológico.”
Medicação em hemodiálise
Após a entrada em vigor do novo sistema de reem-
bolso, designado “preço compreensivo”, as clínicas
de hemodiálise requisitaram junto do INFARMED
licença para aquisição directa de alguns medicamen-
tos. Esta medicação inclui, a medicação intradialítica
necessária para realização do tratamento do doente,
a medicação de ambulatório dispensada aos doentes
em quantidade suficiente para um mês e a medicação
de urgência.5
A medicação dispensada é a necessária para o tra-
tamento dos quatro problemas de saúde associados
à IRC, em específico para a doença mineral óssea
(DMO), anemia, HTA e infecção dos acessos vascu-
lares.
A heparina é utilizada no circuito extracorporal
como anticoagulante. Normalmente é administrada
numa dose inicial intravenosa de 2500 a 5000 unida-
des/hora (ou 50 unidades por quilo de peso corporal)
seguida de uma perfusão contínua de 1000 a 1500 uni-
dades/hora, suspendendo a perfusão 15 a 60 minutos
antes do final do tratamento. A sua monitorização é
feita pelo tempo de coagulação total ou pelo tempo
de tromboplastina parcial. No caso de hipersensibili-
dade à heparina pode ser utilizado alternativamente
o citrato e em caso de hemorragia pode ser adminis-
trado como antídoto solução intravenosa de sulfato
de protamina a 1%.1
Para tratamento da DMO são utilizados captadores de
fósforo (carbonato de sevelâmero, carbonato de cálcio,
hidróxido de alumínio, oxihidróxido sucroférrico, ace-
tato de cálcio, acetato de cálcio + carbonato de magné-
sio), cinacalcet e a vitamina D (alfacalcidol).
Para tratamento da anemia é utilizada a epoetina, o
óxido férrico sacarosado e o ácido fólico.
Para o tratamento da infecção do acesso vascular são
autorizados alguns antibióticos e antipiréticos.
É ainda dispensada medicação em regime de ambu-
latório para tratamento da HTA assim como para
tratamento da hipercaliémia (polistireno de sódio e
polistireno de cálcio) e vitaminas (complexo B).
A medicação de urgência é a que está preconizada
de acordo com a legislação em vigor e inclui antipi-
réticos parentéricos, hipotensores de urgência, cor-
ticosteróides parentéricos, broncodilatadores paren-
téricos, anti-arrítmicos parentéricos, antieméticos,

analgésicos, anticonvulsivantes, anti-espasmódicos
da musculatura lisa parentéricos, anti-histamínicos
parentéricos, protectores gástricos, anticoagulantes,
antídotos, entre outros.
O farmacêutico de hemodiálise
As funções do farmacêutico de hemodiálise (FHD)
incluem funções técnicas nas quais o farmacêutico
garante todos os requisitos técnicos e legais do cir-
cuito do medicamento e funções clínicas onde de-
sempenha intervenções centradas no doente, assim
como prestação de informação relacionada com os
medicamentos à equipa multidisciplinar.
As funções técnicas incluem toda a logística associa-
da ao circuito do medicamento desde a sua entrada
nas clínicas até a sua dispensa para as salas de diálise
(medicação intradialítica) e dispensa de ambulatório
aos doentes.
Para além disso, é da responsabilidade do FHD,
o cumprimento do Decreto-Lei nº 15/93, de 22 de
Janeiro6, referente ao circuito dos Medicamentos
Psicotrópicos e da Lei nº 21/2014, de 16 de Abril,7 refe-
rente ao circuito do Medicamento Experimental.
Apesar de hoje em dia o FHD ainda ser visto pelos ou-
tros profissionais de saúde como um “técnico logís-
tico do medicamento”, as suas competências clínicas
começam cada vez mais a fazer-se sentir em algumas
unidades privadas de HD.
A inclusão deste profissional de saúde na equipa terá
como objectivo melhorar o processo de uso dos medi-
camentos e minimizar os resultados negativos associa-
dos aos mesmos, como reacções adversas, doses sub-
-terapêuticas, toxicidade, interacções, entre outras,
contribuindo para o uso racional do medicamento.
As intervenções clínicas do FHD, designadas por Cui-
dados Farmacêuticos em HD, incluem o seguimento
farmacoterapêutico, dispensação clínica de medica-
mentos, reconciliação terapêutica, validação farma-
coterapêutica das prescrições médicas, farmacovigi-
lância e promoção da adesão à terapêutica, sempre
acompanhadas de educação para a saúde ao doente
e apoio na decisão da prescrição farmacoterapêutica.
No seguimento farmacoterapêutico, o FHD, através
da interação com o doente IRC e cooperando com o
nefrologista e outros profissionais de saúde, faz um
acompanhamento da sua terapêutica interligando-
-a com a sintomatologia referida e auxiliando-o por
forma a obter o máximo benefício da sua medicação.
É realizado através de uma monitorização e avaliação
contínua da farmacoterapia do doente e permite a
detecção de PRMs assim como a prevenção e reso-
lução dos resultados negativos da medicação (RNM)
OPINÃO E DEBATE
com o objectivo concreto de melhorar a qualidade de
vida do doente através da promoção do uso racional,
efectivo e seguro dos medicamentos. Utiliza métodos
inspirados no Dáder entre outros.8
Na dispensação clínica de medicamentos, o FHD
acompanha, vigia e controla a preparação e distri-
buição da medicação prescrita disponibilizando-a
em condições clínicas ao doente, ao seu cuidador ou
ao lar e, adicionalmente, prestando informação para
promover a sua correcta utilização.
Na reconciliação da medicação (RM), o FHD faz
a comparação entre a medicação de ambulat ório
prescrita pelo nefrologista na clínica de HD com a
medicação prescrita por outros médicos exteriores à
clínica. As alterações de prescrição ocorrem maiorita-
riamente nos esquemas terapêuticos de doentes após
hospitalização, transferidos de outras unidades ou
que recorram a outras especialidades médicas. A RM
contribui para manter a lista da medicação de cada
doente actualizada, assegurando a continuidade te-
rapêutica no domicílio de forma racional, compatibi-
lizando as alterações da medicação, prevenindo erros
relacionados com os medicamentos como duplicação
e interacções de medicação, e detecção de alergias e 41
contra-indicações visto que, devido à condição da sua
doença, os doentes IRC apresentam uma vasta quan-
tidade de medicamentos contra-indicados. A Norma
DGS nº 018/2016 de 30/12/2016 fundamenta a imple-
mentação do processo de RM, pelo que nas clínicas
de HD o FHD tem um papel preponderante sendo um
profissional qualificado e detentor de formação espe-
cífica no âmbito deste processo.
Na validação farmacoterapêutica das prescrições mé-
dicas, o farmacêutico confirma as prescrições médi-
cas avaliando todos os seus componentes tais como,
medicamento, dose, forma farmacêutica, frequência,
via de administração, horário das tomas com as carac-
terísticas do medicamento e objectivo terapêutico,
interacções entre medicamentos e contra-indicações.
Na farmacovigilância, o FHD tem um papel activo na
detecção, registo e notificação das suspeitas de reac-
ções adversas dos medicamentos prescritos para os
seus doentes IRC, quer nos que são gratuitamente dis-
pensados pelas clínicas de HD, quer nos que o doente
adquire na farmácia comunitária ou hospitalar.
Na promoção da adesão à terapêutica, o FHD avalia
a necessidade de intervenção educacional e compor-
tamental para combater as barreiras sentidas pelo
doente IRC no cumprimento da sua medicação. Para
isso, utiliza como ferramenta a monitorização da
adesão a cada um dos medicamentos prescritos de
forma indirecta, através da análise de adequação do
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consumo real (solicitação da medicação mensal pelo
próprio doente) versus consumo esperado (em função
da prescrição médica), ou de forma directa, junto do
próprio doente, através da interacção estabelecida
farmacêutico-doente.
A educação para a saúde está constantemente presen-
te em todas as intervenções clínicas do FHD, consis-
tindo numa prestação de esclarecimentos ao doente,
cuidador ou lar relativamente aos medicamentos ins-
tituídos na sua terapêutica, de forma personalizada a
cada indivíduo.
Todas as intervenções clínicas do FHD são realizadas
num contexto de equipa multidisciplinar havendo
uma estrita articulação com o nefrologista respon-
sável de cada doente IRC e um apoio na decisão da
prescrição farmacoterapêutica ao doente.
É ainda considerada uma actividade clínica do FHD
a participação em reuniões de cuidados integrados,
reuniões clínicas, comissões multidisciplinares e
reuniões do sistema de qualidade. Nestas, colabora
efectuando consultadoria sobre os medicamentos de
uso humano sujeitos e não sujeitos a receita médica e
sobre os dispositivos médicos, realiza avaliações do
42 binómio custo-benefício dos medicamentos, acompa-
nha a evolução do consumo mensal, trimestral e anual
dos medicamentos de cada clínica em particular, e
em geral por comparação à média de todas as clínicas
que constituem a empresa a nível nacional. Ressalve-
-se as reuniões de cuidados integrados constituídas
por uma equipa multidisciplinar que inclui para além
dos nefrologistas e enfermeiros, um nutricionista,
um assistente social e o FHD, trabalhando todos em
sintonia cada um dando o seu melhor contributo em
prol do doente IRC. (https://vimeo.com/diaverum/
review/193536941/387869d9c4).
Propostas de melhoria
Vários estudos revelam o impacto da morbilidade,
mortalidade e custos económicos associados à má
utilização dos medicamentos.
“Baena, durante o ano de 2000/2001, estudou a preva-
lência de resultados negativos associados à medicação
(RNM) na urgência do Hospital Universitário Virgen
de las Nieves, em Granada. Foram entrevistados 2556
doentes. A prevalência de RNM foi de 33,17% (IC de
95%), dos quais 73,13% foram considerados evitáveis.
O custo total dos RNM considerados evitáveis aten-
didos no mesmo hospital com referência ao ano de
2001 foi de quase 12 milhões de euros.”9
“Segundo a literatura 10 a 70% das histórias medica-
mentosas têm pelo menos um erro”.10
“Nos países desenvolvidos, a adesão entre os doentes
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com doenças crónicas ronda os 50%, sendo que esta
percentagem diminui significativamente quando se
reporta aos países em desenvolvimento. A escassez de
recursos e as desigualdades sociais no acesso aos cui-
dados de saúde transformam a não adesão num proble-
ma de grande magnitude, em determinados países”.11
A quantidade de artigos é vasta no que diz respeito à
má utilização dos medicamentos por parte dos doen-
tes. Seja por informação medicamentosa incorrecta
que origina erros de medicação, seja por falta de ade-
são à terapêutica.
Estas situações aumentam potencialmente em vir-
tude das características individuais de cada doente,
porém sabe-se que o doente em HD apresenta uma
predisposição acrescida para estas ocorrências.
É necessário, cada vez mais, as várias classes profis-
sionais de saúde trabalharem em sintonia por forma
a poupar esforços e a aumentar a produtividade e al-
cance do objectivo principal que é o doente.
O papel do farmacêutico é preponderante na reso-
lução deste problema de saúde pública sentido por
todo o mundo.
Em Portugal, a modalidade de pagamento instituí-
da designada por preço compreensivo em HD, surge
como uma oportunidade para o farmacêutico se en-
volver na gestão da medicação do doente IRC, não só
técnica, mas também clinicamente.
O trabalho desenvolvido pelos primeiros FHD já se
faz sentir e é reconhecido cada vez mais pelos outros
profissionais de saúde, nefrologistas e enfermeiros, que
desconheciam as suas capacidades e competências.
É cada vez mais reconhecida que a formação em far-
macoeconomia permite uma intervenção na poupan-
ça efectiva em termos de custo global dos medica-
mentos, pelo que o FHD será sempre uma boa aposta
no domínio desta área.
O FHD é ainda um profissional apto para realização
de formações a outros profissionais de saúde, no-
meadamente, de farmacovigilância, medicamentos
dialisáveis, precauções na administração e acondicio-
namento de novos medicamentos na clínica. A reali-
zação de palestras e “workshops” direccionadas não só
aos doentes, como também aos seus cuidadores e o
envolvimento dos familiares dos doentes é também
um factor relevante na promoção do uso racional do
medicamento e aumento da adesão à terapêutica.
Existe, no entanto, uma lacuna sentida por todos os
FHD que, querendo cumprir com a regulamentação
instituída, têm de adaptar a sua realidade à farmácia
hospitalar, que é aquela que mais se assemelha à da
HD.
Porém, a HD, é uma área muito específica e que
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deveria ser legislada de forma independente e adapta-

da. Torna-se assim, imprescindível a criação de uma
Referências
1. Gomes A, editor. Manual de Diálise para Enfermeiros: Coimbra:
ordem específica para o FHD, à semelhança das ou-
Edições Almedina; 2011.
tras áreas dentro das Ciências Farmacêuticas.
2. Jacobs C, editor. Optimal Treatment Strategies in end-stage
A criação da carreira do farmacêutico de hemodiálise,
renal failure. Oxford: Oxford University Press; 2002.
não só permitirá uma legislação adaptada e coerente à
3. Diaverum – Renal Services Group [consultado Jan 2017]
realidade da HD, como também valorizará e motivará
Disponível em: https://www.diaverum.com/
este profissional de saúde.
4. Ministério da Saúde. Portaria 347/2013, 28 Novembro. Manual
das Boas Práticas de Diálise
Conclusão e reflexões finais 5. Direcção-Geral da Saúde. Circular Normativa da DGS nº13/
A má utilização dos medicamentos é actualmente um
DQS/DGIDI de 20/08/09
problema de saúde de grande magnitude que provoca
6. Ministério da Justiça. Decreto de Lei nº 15/93 de 22 de Janeiro.
um aumento da morbilidade, da mortalidade e con-
Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e
sequentemente resulta em maiores gastos em saúde.
psicotrópicos
As unidades de HD, ao incluir os farmacêuticos como
7. Decreto de Lei nº21/2014 de 16 de Abril. Aprova a lei da
membros integrais das equipas multidisciplinares,
investigação clínica
beneficiam de profissionais qualificados e detentores
8. Sabater D, Castro MM, Faus MJ. Método Dáder: Guía de
de formação específica no âmbito do medicamento.
Seguimento Farmacoterapêutico. 3ª ed. Granada: Grupo de
Os cuidados farmacêuticos centram-se essencialmen-
Investigación en Atención Farmacéutica, Universidad de
te no seguimento farmacoterapêutico, reconciliação
Granada; 2007.
da medicação, educação para a saúde e detecção e
9. Santos H e Iglésias P. Seguimento farmacoterapêutico.
resolução de PRMs que resultam num aumento da
Lisboa: Boletim do Centro de Informação do Medicamento,
adesão à medicação e numa melhoria dos resultados
Ordem dos Farmacêuticos; 2008
clínicos dos doentes. 43
10. Direcção-Geral da Saúde. Norma DGS nº018/2016 de
Com efeito, o papel do FHD promoverá um aumento
30/12/2016
da qualidade de vida, aumento da longevidade, dimi-
11. World Health Organization. The World Health Report 2003
nuição das taxas de hospitalização, diminuição de
– Shaping the future. Geneva: WHO; 2003
custos associados à não prevenção do uso racional do
medicamento e diminuição do impacto da doença no
seio familiar destes doentes.
A lacuna existente entre os cuidados relacionados
com a medicação dos doentes IRC é assim preenchi-
da pela inclusão do FHD nas equipas multidisciplina-
res destas Unidades.
Fica a sugestão da criação de uma área adaptada ao
FHD que permita legislar coerentemente o circuito
do medicamento em HD, tal como, formar e motivar
este profissional de saúde nas suas intervenções clí-
nicas.

Conflitos de interesse
Os autores declaram não possuir conflitos de interesse.

Suporte financeiro
O presente trabalho não foi suportado por nenhum
subsídio ou bolsa.

Nota
Por decisão pessoal, o autor não escreve segundo o
novo Acordo Ortográfico.

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