Diálise peritoneal aguda em neonatos de muito

baixo peso usando um cateter vascular

Acute peritoneal dialisys in very low birth weigh neonates

using a vascular catheter
Jae Eun Tu - Moon Sung Park - Ki Soo Pai
Pediatric Nephrology Journal 2010; 25:367-371
Departament of Pediatrics. School os Medicine. Ajou University. Korea

Apresentação:Larissa Mikael
R2 Pediatria – Hospital Regional do Paranoá
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
 Introdução
Os rins dos recém nascidos prematuros são vulneráveis a hipoxia,
hipoperfusão e sepse [1,2]. Para um tratamento com sucesso desses recém
nascidos, a diálise deve ser iniciada o quanto antes, para prevenir possíveis
complicações e fornecer tempo adequado para a recuperação da função renal.

Nos pacientes prematuros, diálise peritoneal (DP) é melhor em relação a

hemodiálise, pois é um procedimento simples e pode ser usado em pacientes
com instabilidade hemodinâmica [3-6]. Entretanto, é difícil encontrar cateter
para diálise para prematuros, devido a sua parede abdominal pequena e
inelástica. Para minimizar complicações associadas ao acesso da DP, vários
tipos de cateteres foram testados, incluindo o tubo torácico e cateter vascular
[6-9].

No entanto há uma limitada há uma limitada informação a respeito dos

resultados da diálise peritoneal nos pré-termos.
 Objetivo

Descrever os resultados de diálise peritoneal aguda,

realizada em 16 recém nascidos de baixo peso com
falência renal aguda associada a alterações sistêmicas
graves.
 Métodos
Pacientes:

Foram revisadas as evoluções de 16 prematuros que receberam diálise peritoneal aguda como
tratamento para falência renal aguda entre janeiro/2004 e dezembro/2008.

A diálise peritoneal aguda foi realizada em pacientes com:

1. Redução abrupta da função renal (24-48h), com oligúria menor que 0,5ml/kg/h sem distensão da
bexiga; e

2. Falha do tratamento conservador (expansão com solução salina de 20ml/kg, furosemida 2-

10mg/kg/dia, dopamina 3mcg/kg/min e restrição de sal e água em alguns casos graves com edema
importante sem hipovolemia); ou

3. Sinais de uremia (alteração da função cardíaca ou convulsões), hipocalemia refratária, acidose

metabólica, ou

4. Comprometimento respiratório devido a sobrecarga de líquidos.

 Métodos
Técnica da diálise:

Depois da preparação da pele e da anestesia local, 5ml/kg de solução salina

foi injetada na cavidade peritoneal com uma agulha de calibre 22, como
preparação para passagem do cateter. A agulha era inserida diretamente no
peritônio e um guia tipo “J” era inserido por ela. Um cateter vascular Arrow
calibre 14 era passado pelo guia. Foram feitos buracos manuais nos 3-5cm
finais do cateter (Figura 1a;Figura 1b; Figura 2)). A ponta do cateter foi
fixada na fossa ilíaca contralateral, pelve ou área subepática e suturada.

Nenhum dos paciente necessitou de mais de um cateter. Após a inserção do

cateter era confirmada a sua localização com Raio-x simples.
Figura 2
 Resultados

Características dos pacientes (listadas na Tabela 1):

A DP foi realizada com 48h de oligúria e no início do

distúrbio metabólico. Todos os pacientes tinham achados
compatíveis com coagulação intravascular disseminada e
sete dos pacientes com falência múltipla de órgãos. Nenhum
dos pacientes apresentava distensão de bexiga ou trombose
de veia renal à ultraSsonografia com Doppler.
 Resultados
Complicações da diálise:

Houve cinco (31%) de episódios de complicações

relacionadas ao cateter. Houve peritonite em dois
pacientes. Os organismos isolados foram Candida
guilliermondi e Enterococcus faecium. Não houve casos
de infecção no local de inserção do cateter. Imediatamente
após a inserção o cateter foi reposicionado em dois
pacientes, devido a torção e a localização do cateter.
Vazamento precoce e má drenagem ocorreram nesses
pacientes. Obstrução e hérnia do omento não foram
documentadas.
 Resultados
Eficácia da diálise:

A diálise peritoneal aguda foi iniciada utilizando Dineal R (solução de glicose para diálise peritoneal) com
concentrações diferentes de glicose, dependendo do status metabólico do paciente). Uma Unidade de heparina
de baixo peso molecular foi misturada a 1ml de dialisato. Primeiro, a retenção do dialisato foi realizada ao
longo de 4h, para avaliar o transporte peritoneal e o equilíbrio individual da relação de creatinina do dialisato
e do plasma (D/P Cr).

O volume de troca inicial foi de 10ml/kg, que foi aumentado para 20ml/kg. Fluido de diálise pré aquecido era
infundido por uma bomba de infusão e drenado pela gravidade (com uma altura de 100cm). O ciclo da diálise
incluiu 10 minutos de infusão, 30-90min de permanência e 20min de drenagem. O tempo de permanência era
determinado pelo tempo da máxima relação D/P Cr, eletrólitos, status metabólicos severidade do edema.O
dialisato permaneceu por 90 min em 4 pacientes (casos 1, 4, 7 e 13) e foi 30 min nos outros 12 pacientes. O
D/P Cr em 1h de permanência era o mais alto. As medidas do teste ANOVA foram usadas para verificar as
mudanças em D/P Cr, se redução foi significaste em 1, 2 e 4h de tempo de permanência.

A DP teve sucesso em 12 pacientes para o controle da hipocalemia, excesso de fluido e acidose metabólica.
Esses pacientes tiveram melhora da diurese 48h após iniciar a diálise. Se a função renal do paciente
melhorasse a DP era estendida por mais 6h e então o cateter era removido.
 Resultados
Resultados:

Quatro paciente morreram durante a DP; dois eram de extremo baixo

peso, permaneceram anúricos e com funcionamento ruim da DP. Outros
dois pacientes apresentarem enterocolite necrosante. Doze pacientes
recuperaram sua função renal, apesar de 2 deles morrerem de
insuficiência cardíaca congestiva e hemorragia intracraniana.

60 dias depois da diálise peritonenal aguda, 10 recém nascidos estavam

vivos, eles recuperaram completamente sua função renal, normalizando
suas creatininas séricas e eletrólitos. Nenhum dos pacientes precisou de
DP longa (Tabela 1).
 Discussão
Redefinição das técnicas de diálise permitem que os recém-nascidos prematuros possam ser
tratados com a DP, apesar da mortalidade ainda ser alta em RN com falência renal aguda oligúrica.
Além disso, alterações na filtração glomerular e função tubular podem persistir em RN com injúria
renal aguda [4, 6, 10, 11].

As características da superfície peritoneal podem diferir em prematuros com doença severa

Em RN com baixo débito cardíaco, a percussão intestinal é insuficiente para permitir troca
adequada na diálise. A permeabilidade capilar da membrana peritoneal é aumentada em RN com
sepse; isso pode conduzir uma rápida remoção de solutos, mas pode também diminuir a
ultrafiltração [11-14]. Nos pacientes em DP, deve-se estimar a taxa de equilíbrio peritoneal
individual, para otimizar a diálise, ou podemos colocar os RN em risco.

Vários cateteres tem sido usados na DP nestes pequenos RN (6-9). No entanto tem sido usado por
um curto período de tempo e não tem sido estabelecido um método padrão.

A DPA usando cateter vascular Arrow 14 foi tecnicamente segura e efetiva. Os achados dos estudos
sugeriram que o sucesso da DP é relacionado com a severidade do quadro do paciente.
 Discussão
• A diálise peritoneal tem que equilibrar o tempo de
permanência e o volume de dialisado para optimizar a
ultrafiltração e a purificação do soluto.

• Um grande volume de dialisado instilado aumenta a pressão

hidrostática e intraperitoneal, facilitando a ultrafiltração de
água.

• Um tempo de permanência curta aumenta a ultrafiltração de

água. No entanto, um muito curto tempo de permanência
com um baixo volume de dialisado reduz a capacidade de
difusão peritoneal e diminui a purificação do soluto do
sangue [13-15].
 Discussão
Neste estudo, a D / P Cr era elevada e rapidamente atingiu ao equilíbrio (Tabela 1)
equilibração (Tabela 1).

A D / P Cr revelou uma significativa diminuição com 2 e 4 h de tempo de permanência e uma longa permanência não
causou um grande volume efluente.

Estas achados sugerem que a creatinina foi inversamente transportados para o plasma.

Portanto, num primeiro momento, o tempo de permanência foi de 30 min em 12

pacientes gravemente edematosos com a máxima D / P Cr com 1 hora.

Foi mantido o tempo de permanência de 90 minutos em 4 pacientes (casos 1, 4, 7 e 13) com a máxima D / P Cr
em 2 h; em seguida, o tempo de permanência, o número de trocas e a concentração de glucose do dialisado foram
ajustados em função do estado dos pacientes.

Esta técnica foi eficaz para a purificação e ultrafiltração e pressão hidrostática intraperitoneal não
causou respiratória ou comprometimento hemodinâmico

Os parâmetros bioquímicos dos pacientes eram compatíveis com falência renal com necrose tubular aguda e a taxa de
mortalidade era 37,5%, que é menor do que as descrita em outras revisões [3, 4, 6, 10, 11].
 Discussão

Concluindo, a DPA precoce foi realizada com sucesso

em todos os RN do estudo. Esse procedimento pode ser
usado em doenças graves, prematuros extremos com
falência renal aguda para melhorar a evolução do
paciente e reduzia a morbimortalidade.
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Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto. Consultem também!
Diálise peritoneal
Autor(es): Marsha M. Lee, Annabelle N. Chua,Peter D. Yorgin.
Apresentação:Marília Carolinna Milhomem
 CATETERES DE DP ESPECIAIS PARA
RECÉM-NASCIDOS
• Cateteres de DP fabricados pela soft Silastic®, são feitos de polímeros de silicone e
metil-silicato – eles são lisos , seja em configurações enroladas ou retas.

• A maior parte do cateteres têm orifícios laterais que permitem a fácil entrada do fluido
egresso independentemente da posição do cateter no peritônio.

• Cateteres permanentes com lúmens, são tipicamente fabricados pela Dacron®.

• O balonete distal, que deve ser colocado a aproximadamente 2 cm do local de saída,

atua como uma barreira antibacteriana ao longo do cateter.

• Cateteres em espiral (rabo de porco) e cateteres retos têm sido utilizados em neonatos
que têm previsão de uso do acesso de DP por um breve período de tempo.

• Os cateteres podem ser inseridos tanto através da linha alba ou lateralmente ou

paramedianamente através do músculo reto do abdômen diretamente no peritônio.
• Para cateteres permanentes, o cateter é encapsulado sob a pele e deve sair virado para
baixo (Caudal).

• Para RNs muito pequenos, o cateter de DP é inserido diretamente através da parede

abdominal, sem tunelamento. É desejável colocar o local de saída do cateter DP fora
da área do tecido para diminuir o risco de imersão do cateter de DP nas vias urinárias
ou contaminação com fezes.

• Num esforço para alcançar uma ótima entrada de líquidos sem ter colonização
bacteriana ao longo do Cateter DP, alguns programas colocam toda a porção externa
do cateter dentro do túnel, durante 2 semanas, em seguida realizam um segundo
procedimento para expor a parte externa do cateter.
• A ponta do cateter DP é geralmente colocada na porção inferior da pelve.

• Não pode haver dor durante os ciclos de preenchimento e de drenagem, se o cateter é

adjacente ao reto.

• Problemas significativos com formação de hidrocele em RNs que receberam DP têm

sido relatados. Abordagem laparoscópica do hidrocele é possível no momento da
colocação do cateter DP.
• O cateter pode ser obstruído com fibrina ou intestino adjacente.

• Prescrições iniciais de DP muitas vezes requerem o acréscimo de heparina (125-250

U / L) ao fluido de DP, pelo menos, nas primeiras 1 a 2 semanas .

• Tratamento da constipação pode ser extremamente útil .

• Profilaxia antimicrobiana prolongada após a inserção do cateter DP não é

recomendada.
Obrigada!!!

Drs. Fabiana, Giane, Caique , Joseleide, Paulo R. Margotto, Larissa, Ana Lúcia e
Maira