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Revisão Clínica e Educação

JAMA | Comunicação Especial

Diretrizes de Prática Clínica da AABB Limites e

armazenamento de transfusão de glóbulos vermelhos
Jeffrey L. Carson, MD; Gordon Guyatt, MD; Nancy M. Heddle, MSc; Brenda J. Grossman, MD, MPH; Claudia S. Cohn, MD, PhD; Mark K. Fung,
MD, PhD; Terry Gernsheimer, MD; John B. Holcomb, MD; Lewis J. Kaplan, MD; Louis M. Katz, MD; Nikki Peterson, BA; Glenn Ramsey, MD; Sunil
V. Rao, MD; John D. Roback, MD, PhD; Aryeh Shander, MD; Aaron AR Tobian, MD, PhD

Editorial
IMPORTÂNCIAMais de 100 milhões de unidades de sangue são coletadas em todo o mundo a cada ano, mas a
Artigo relacionado
indicação para transfusão de glóbulos vermelhos (RBC) e a duração ideal de armazenamento de eritrócitos antes
Conteúdo suplementar
da transfusão são incertas.

OBJETIVOFornecer recomendações para o nível de hemoglobina alvo para transfusão de hemácias entre pacientes

adultos hospitalizados que estão hemodinamicamente estáveis e o período de tempo que as hemácias devem
ser armazenadas antes da transfusão.

REVISÃO DE EVIDÊNCIAOs bibliotecários de referência realizaram uma pesquisa na literatura de ensaios clínicos

randomizados (RCTs) avaliando os limiares de hemoglobina para transfusão de hemácias (1950-maio de 2016) e
duração do armazenamento de hemácias (1948-maio de 2016) sem restrições de idioma. Os resultados foram
resumidos usando o método Grading of Recomendações Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação. Para os limiares
de transfusão de hemácias, 31 ECRs incluíram 12.587 participantes e compararam limiares restritivos (transfusão
não indicada até que o nível de hemoglobina seja 7-8 g/dL) com limiares liberais (transfusão não indicada até que
o nível de hemoglobina seja 9-10 g/dL) . As estimativas resumidas entre os ensaios demonstraram que os limiares
restritivos de transfusão de hemácias não foram associados a taxas mais altas de desfechos clínicos adversos,
incluindo mortalidade em 30 dias, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, ressangramento, pneumonia
ou tromboembolismo. Para a duração do armazenamento de RBC, 13 RCTs incluíram 5.515 participantes alocados
aleatoriamente para receber sangue mais fresco ou sangue de emissão padrão. Esses ECRs demonstraram que o
sangue mais fresco não melhorou os resultados clínicos.

DESCOBERTASÉ uma boa prática considerar o nível de hemoglobina, o contexto clínico geral, as

preferências do paciente e as terapias alternativas ao tomar decisões de transfusão em relação a um

paciente individual. Recomendação 1: um limiar restritivo de transfusão de hemácias no qual a
transfusão não é indicada até que o nível de hemoglobina seja 7 g/dL é recomendado para pacientes
adultos hospitalizados hemodinamicamente estáveis, incluindo pacientes críticos, ao invés de quando o
nível de hemoglobina é 10 g/dL dL (recomendação forte, evidência de qualidade moderada). Um limiar
restritivo de transfusão de hemácias de 8 g/dL é recomendado para pacientes submetidos a cirurgia
ortopédica, cirurgia cardíaca e aqueles com doença cardiovascular preexistente (forte recomendação,
evidência de qualidade moderada). O limiar restritivo de transfusão de 7 g/dL é provavelmente
comparável a 8 g/dL, mas a evidência RCT não está disponível para todas as categorias de pacientes.
Essas recomendações não se aplicam a pacientes com síndrome coronariana aguda, trombocitopenia
grave (pacientes tratados por motivos hematológicos ou oncológicos com risco de sangramento) e
anemia crônica dependente de transfusão
(não recomendado devido a evidências insuficientes). Recomendação 2: pacientes, incluindo recém-nascidos,
devem receber unidades de hemácias selecionadas em qualquer ponto dentro de seu período de licença (edição
padrão) em vez de limitar os pacientes a transfusão de apenas unidades de hemácias frescas (duração de
armazenamento: <10 dias) (forte recomendação, qualidade moderada provas).

Afiliações do autor:As afiliações dos autores

CONCLUSÕES E RELEVÂNCIAA pesquisa em medicina de transfusão de hemácias avançou significativamente a
estão listadas no final deste artigo.
ciência nos últimos anos e fornece evidências de alta qualidade para informar as diretrizes. Um limite restritivo de
transfusão é seguro na maioria dos ambientes clínicos e as práticas atuais dos bancos de sangue de usar sangue
Autor correspondente:Jeffrey L.
de emissão padrão devem ser mantidas. Carson, MD, Rutgers Robert Wood
Johnson Medical School, Rutgers
University, 125 Paterson St, New
JAMA. doi:10.1001/jama.2016.9185 Publicado Brunswick, NJ 08901
on-line em 12 de outubro de 2016. (jeffrey.carson@rutgers.edu).

(Reimpresso)E1

Direitos autorais 2016 Associação Médica Americana. Todos os direitos reservados.

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 Revisão Clínica e EducaçãoComunicação Especial
M
Mais de 100 milhões de unidades de sangue são coletadas em todo o
mundo a cada ano,1e aproximadamente 13 milhões de unidades de
glóbulos vermelhos (RBC) são coletadas nos Estados Unidos.2De-
apesar das diretrizes publicadas anteriormente,3-7permanece uma variação
substancial na prática de pacientes de transfusão. Os médicos costumam
usar o nível de hemoglobina para decidir quando transfundir,8embora
algumas orientações9,10manter que a transfusão deve ser dada para
sintomas de anemia e não apenas com base no nível de hemoglobina.
As práticas de transfusão para hemácias devem ser projetadas para otimizar os
resultados clínicos e evitar transfusões que não são clinicamente indicadas. Apesar do
risco de infecções transmitidas por transfusão e eventos adversos não infecciosos, como
lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão e sobrecarga circulatória associada à
transfusão, a transfusão de hemácias é relativamente segura.Tabela 1).No entanto, a
transfusão de hemácias expõe desnecessariamente os pacientes a riscos e custos
aumentados sem benefício. Consequentemente, a transfusão de hemácias em limiares
de hemoglobina mais altos (ou seja, uma estratégia de transfusão liberal) deve ser
usada apenas se uma estratégia liberal melhorar os resultados que são importantes
para os pacientes.
Além das reações transfusionais e dos riscos infecciosos associados às
transfusões de hemácias, foi sugerido que uma lesão de armazenamento de
hemácias pode resultar em resultados adversos. As unidades de RBCs podem ser
armazenadas por até 42 dias. As hemácias armazenadas por períodos mais
longos têm capacidade diminuída de fornecer oxigênio devido à diminuição dos
níveis de 2,3-difofoglicerato, diminuição do metabolismo do óxido nítrico,
alterações da membrana das hemácias levando ao aumento da rigidez e
aumento da aderência endotelial das hemácias.19,20Além disso, o meio de
armazenamento pode conter níveis aumentados de hemoglobina livre, ferro,
potássio e mediadores inflamatórios que podem levar a consequências
deletérias.19,21Além disso, estudos observacionais22-24sugeriram que hemácias
armazenadas por mais de 2 semanas podem estar associadas ao aumento da
morbidade e mortalidade; no entanto, os dados eram conflitantes.25-27Essas
considerações levantam a possibilidade de que os serviços de medicina
transfusional forneçam preferencialmente hemácias mais frescas para
transfusão em comparação com as hemácias padrão.
Em 2012, a AABB (anteriormente conhecida como American Association of
BloodBanks) publicou diretrizes de transfusão de hemácias baseadas em 19
ensaios clínicos randomizados (ECRs) que incluíram 6.264 pacientes.28Muitos
desses RCTs eram pequenos (mediana, 120 pacientes; intervalo, 22 a 2016
pacientes) e tinham alto risco de viés. Durante os últimos 4 anos, o número de
pacientes inscritos em ECRs de transfusão de hemácias mais que dobrou, e
muitos estudos incorporaram métodos para minimizar o risco de viés e
populações inscritas de pacientes que recebem transfusões de sangue
frequentes. Portanto, é oportuno reexaminar as evidências e fornecer
orientações atualizadas à comunidade médica.
Treze ensaios clínicos randomizados avaliaram o efeito da duração do armazenamento de
hemácias de hemácias transfundidas nos resultados dos pacientes (7 desde 2012).29-41
No entanto, atualmente não há orientação formal sobre a duração ideal do
armazenamento de hemácias antes da transfusão.
Métodos
Essas diretrizes fornecem recomendações para (1) os médicos que cuidam de
pacientes adultos hospitalizados hemodinamicamente estáveis e candidatos a
transfusões de hemácias e (2) os serviços de medicina transfusional responsáveis
pelo armazenamento e fornecimento de hemácias. A AABB encomendou e
financiou o desenvolvimento dessas diretrizes por meio do comitê de medicina
transfusional clínica da AABB. Além disso, o conselho
E2 JAMAPublicado on-line em 12 de outubro de 2016(Reimpresso)
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Diretrizes de Prática Clínica da AABB
dos diretores encarregou o comitê de recrutar especialistas com interesse em
transfusão de hemácias de outras organizações profissionais.
Processo de Desenvolvimento de Diretrizes
Uma comissão de especialistas foi montada. A maioria dos
especialistas era atual ou ex-membros do comitê clínico de
medicina transfusional da AAA (JLC, NMH, BJG, CSC, MKF, TG,
LMK, GR, JDR e AART). Também havia especialistas indicados por
organizações profissionais como especialistas no assunto
(American Association for the Surgery of Trauma: JBH; Society of
Critical Care Medicine: LJK; American College of Cardiology: SVR;
American Society of Anesthesiologists: AS; e American Society of
Hematology : TG). O comitê também incluiu um representante
do paciente (NP). Oito dos médicos eram patologistas ou
hematologistas (a maioria com especialização em medicina
transfusional). Os outros médicos incluíam um anestesista,
cardiologista, internista, médico de cuidados intensivos,
cirurgião de trauma ou cuidados agudos,
Os membros do comitê não tinham conflitos de interesse substanciais
(conforme definido pela política de conflito de interesse da AABB42). De acordo
com a política de conflito de interesses, os membros individuais eram obrigados
a divulgar conflitos financeiros, profissionais ou pessoais reais e aparentes. Dois
membros eram autores de ensaios incluídos na revisão sistemática sobre
limiares de transfusão (JLC e SVR), 1 autor de uma revisão sistemática de limiares
de transfusão (JLC), 2 eram autores de ensaios de duração de armazenamento de
eritrócitos (JLC e NMH) e 2 eram autores em revisões sistemáticas de duração de
armazenamento de RBC (GG e N.MH). Um membro (JLC) foi dispensado na
votação dos limiares de transfusão para pacientes com infarto agudo do
miocárdio devido ao seu papel como investigador principal em uma proposta de
subvenção pendente.
Revisão e classificação de evidências
Revisão sistemática
As diretrizes foram desenvolvidas com base em revisões sistemáticas atualizadas
publicadas separadamente da literatura sobre limiares de transfusão43
e duração de armazenamento de RBC.44Realizamos pesquisas na literatura de ECRs
avaliando os limiares de transfusão de 1950 a maio de 2016 e a duração do
armazenamento de hemácias transfundidas de 1948 a maio de 2016.43A revisão
sistemática incluiu ECRs nos quais os grupos de transfusão foram designados com base
em um gatilho ou limiar de transfusão claro, que foi descrito como nível de
hemoglobina ou hematócrito que precisava ser alcançado antes que uma transfusão de
hemácias fosse administrada. Ensaios de pacientes tratados cirurgicamente,
clinicamente ou ambos foram incluídos, bem como aqueles envolvendo adultos ou
crianças (mas não neonatos). Para a revisão sistemática de armazenamento de
hemácias, os RCTs incluídos inscreveram pacientes internados no hospital que
necessitavam de uma transfusão de hemácias e compararam transfusões de hemácias
mais recentes versus padrão.44O termoemissão padrãousado nestas diretrizes é
definido como unidades selecionadas em qualquer ponto dentro de seu período de
datação licenciado, mas apenas uma pequena proporção de unidades de hemácias
transfundidas foi armazenada por 36 dias a 42 dias.
O desfecho primário em ambas as revisões sistemáticas foi a mortalidade
(mortalidade em 30 dias para os limiares de transfusão e um composto do seguimento
mais longo fornecido em cada ensaio, incluindo 30 dias, 90 dias e mortalidade hospitalar
por tempo de armazenamento de hemácias). Desfechos secundários para os limiares de
transfusão incluíram morbidade (por exemplo, infarto do miocárdio não fatal, edema
pulmonar ou insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral,
tromboembolismo, insuficiência renal, infecção, ressangramento ou confusão mental); a
proporção de pacientes transfundidos com hemácias alogênicas, autólogas
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 Diretrizes de Prática Clínica da AABB
Tabela 1. Risco Aproximado por Unidade de Transfusão de Glóbulos Vermelhos (RBCs)
Evento adverso
Reação febril11
Sobrecarga circulatória associada à transfusão12,13
Reação alérgica14
Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão15
Infecção pelo vírus da hepatite C16
Infecção pelo vírus da hepatite B17
Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana16
Hemólise fatal18
RBCs, ou ambos; níveis de hemoglobina (o momento da medição variou entre os
ensaios); e o número de unidades de RBC transfundidas. Para armazenamento de
hemácias, os desfechos secundários incluíram eventos adversos e infecção nosocomial.
As revisões sistemáticas incluíram apenas ECRs porque estudos observacionais
avaliando o efeito da transfusão são especialmente propensos a confundir por indicação
e provavelmente produzirão resultados tendenciosos.45,46
Cada RCT foi avaliado quanto ao risco de viés para geração de sequência,
ocultação de alocação, cegamento e dados de resultados incompletos usando os
métodos recomendados pela Cochrane (para revisão do limiar de transfusão)47e
uma ferramenta de avaliação de risco de viés modificada (para duração de
armazenamento).48A heterogeneidade estatística foi avaliada usando ambosEU2e
χ2testes.47Os critérios existentes forneceram orientação para fazer inferências
sobre os efeitos dos subgrupos.49Todas as análises foram realizadas usando
ReviewManager (RevMan) versão 5.2 (Cochrane Collaboration). Os riscos
relativos (RRs) e os ICs de 95% correspondentes foram calculados para cada
ensaio usando modelos de efeitos aleatórios.50
Classificação da Qualidade da Evidência
O método GRADE51,52foi usado para desenvolver essas diretrizes
(eApêndice noSuplemento). Foram preparados perfis de evidências que
exibiam dados em termos de benefícios e danos para os resultados mais
importantes. Os perfis também foram a base para decisões sobre a
classificação da qualidade para risco de viés, falta de consistência, falta de
franqueza, falta de precisão e possível viés de publicação. A qualidade
geral da evidência para cada resultado foi avaliada para a revisão
sistemática sobre limiares de transfusão (JLC e Simon Stanworth, MD,
DPhil) e para a revisão sistemática sobre armazenamento de hemácias
(Paul Alexander, PhD, GG e NMH). O comitê revisou essas classificações e
fez suas classificações finais de qualidade e determinou a força das
recomendações durante uma reunião presencial.
Valores e Preferências do Comitê
Com relação aos limiares de transfusão, o comitê fez suas recomendações
com base na suposição de que os pacientes valorizam muito evitar os
efeitos adversos raros, mas potencialmente graves, associados à
transfusão de hemácias. Além disso, o comitê valorizou a conservação de
recursos relacionados à transfusão de hemácias. Portanto, quando as
evidências sugeriram que não haveria nenhum dano pela retenção da
transfusão, o comitê estava preparado para fazer uma forte
recomendação para um limite restritivo. Quando as evidências sobre
danos eram incertas, o comitê optou por não fazer uma recomendação.
Com relação à duração do armazenamento de hemácias, o comitê atribuiu
grande valor às considerações de viabilidade e uso de recursos para a transfusão
de hemácias. Portanto, se as evidências sugerirem que não há danos no uso
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Comunicação EspecialRevisão Clínica e Educação
Risco Aproximado por Unidade
de Transfusão de RBCs
1:60uma
1:100b
umaEstimado em 1:91 com pré-armazenamento
1:250 leucorredução e 1:46 com
1:12 000 leucorredução pós-armazenamento.
1:1 149 000 bIndica o risco estimado por
destinatário em vez de unidade.
1:1 208 000 a 1:843 000c
cA estimativa é variável dependendo
1:1 467 000
sobre a duração do período
1:1 972 000
infeccioso.
sangue de emissão padrão, o comitê estava preparado para fazer
uma forte recomendação para continuar com a prática padrão. As
recomendações foram votadas e, em seguida, o primeiro (JLC) e o
último (AART) autores prepararam o documento preliminar da
diretriz, que foi modificado e aprovado por todos os membros do
comitê e pelo comitê de medicina transfusional clínica da AABB.
Posteriormente, a diretoria da AABB revisou e aprovou as diretrizes.
Declaração de Boas Práticas Clínicas
Ao decidir transfundir um paciente individual, é uma boa prática
considerar não apenas o nível de hemoglobina, mas o contexto clínico
geral e as terapias alternativas à transfusão. As variáveis a serem levadas
em consideração incluem a taxa de declínio no nível de hemoglobina,
status do volume intravascular, falta de ar, tolerância ao exercício, tontura,
dor no peito que se acredita ser de origem cardíaca, hipotensão ou
taquicardia que não responde ao desafio de fluidos e preferências do
paciente. Esta diretriz prática não pretende ser um padrão absoluto e não
se aplicará a todas as decisões individuais de transfusão.
Recomendações
Primeira recomendação
A AABB recomenda um limiar restritivo de transfusão de
hemácias no qual a transfusão não é indicada até que o nível
de hemoglobina seja 7g/dL para pacientes adultos
hospitalizados hemodinamicamente estáveis, incluindo
pacientes críticos, em vez de um limiar liberal quando o nível
de hemoglobina for 10g/dL (recomendação forte, moderada
evidência de qualidade). Para pacientes submetidos a
cirurgia ortopédica ou cirurgia cardíaca e aqueles com
doença cardiovascular preexistente, a AABB recomenda um
limiar de transfusão de hemácias restritivo (nível de
hemoglobina de 8 g/dL; recomendação forte, evidência de
qualidade moderada). O limiar restritivo de transfusão de
hemoglobina de 7 g/dL é provavelmente comparável a 8 g/
dL, mas a evidência de RCT não está disponível para todas as
categorias de pacientes.
Resumo da evidência
Um total de 12.587 pacientes foram inscritos em 31 estudos elegíveis.53-86
Dez estudos foram conduzidos em pacientes submetidos a cirurgia ortopédica, 6
estudos incluíram pacientes tratados em unidades de cuidados intensivos, 5 estudos
(Reimpresso)JAMAPublicado on-line em 12 de outubro de 2016 E3
 Revisão Clínica e EducaçãoComunicação Especial
foram conduzidos em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, 5 estudos foram
conduzidos em pacientes com sangramento gastrointestinal, 2 estudos incluíram
pacientes com síndrome coronariana aguda, 2 estudos incluíram pacientes com
leucemia ou malignidades hematológicas e 1 estudo foi realizado em pacientes
submetidos a cirurgia vascular. Os protocolos restritivos de transfusão de
hemácias geralmente usavam um limiar de transfusão de hemoglobina de 7 g/dL
ou 8 g/dL, e os protocolos liberais usavam um limiar de transfusão de
hemoglobina de 9 g/dL a 10 g/dL.
A associação de protocolos restritivos de transfusão em 7
desfechos relatados nos ensaios aparece emMesa 2.O desfecho
primário de mortalidade em 30 dias foi relatado em 23 de 30
ECRs.53-56,58,60,61,63,64,68-72,74-76,78,79,84-87Na transfusão restritiva
ção, a diferença absoluta na mortalidade em 30 dias foi de 3 mortes a
menos por 1.000 pacientes (IC 95%, 15 mortes a menos para 18 mortes a
mais por 1.000). A avaliação de qualidade não encontrou nenhum risco
sério de viés, inconsistência, indireta ou viés de publicação. A qualidade
geral da evidência foi moderada para mortalidade em 30 dias porque a
imprecisão foi considerada grave, pois poderia haver até 18 mortes a mais
por 1.000 no grupo de transfusão restritiva.
Para todos os outros desfechos avaliados, não houve evidência que
sugerisse que os pacientes foram prejudicados por protocolos restritivos de
transfusão, embora a qualidade da evidência tenha sido baixa para os desfechos
de insuficiência cardíaca congestiva e ressangramento. Além disso, a transfusão
liberal não foi associada a um risco aumentado de infecção, como havia sido
encontrado anteriormente em uma meta-análise anterior.88
Também não houve diferença nos outros desfechos avaliados
(capacidade de andar, múltiplas medidas de função, fadiga e tempo
de internação) na revisão sistemática.43
A mortalidade em 30 dias para os ensaios que usaram um limiar restritivo
de transfusão de hemoglobina inferior a 8 g/dL a 9 g/dL (n = 4772) foi comparada
com aqueles que usaram um limiar restritivo de transfusão de hemoglobina
inferior a 7 g/dL ( n = 5765). Os RRs foram semelhantes, e não há evidências de
que esses 2 grupos de limiar sejam estatisticamente
diferente (χ2 1= 0,34,P= .56,EU2=0%;Figura 1).No entanto, o
configurações clínicas eram diferentes. A maioria dos ensaios com limiar
restritivo de transfusão de hemoglobina inferior a 7 g/dL foi realizada em
ambientes de cuidados intensivos, enquanto os cenários clínicos foram
mais variados com o limiar de transfusão de hemoglobina inferior a 8 g/dL
a 9 g/dL.
O subgrupo analisa a mortalidade em 30 dias por cenário clínico43
não demonstrou evidência estatisticamente significativa para apoiar diferenças
nos subgrupos; no entanto, a mortalidade em 30 dias foi significativamente
menor com o limiar de transfusão restritivo do que o limiar de transfusão liberal
em pacientes com sangramento gastrointestinal (RR, 0,65; IC 95%, 0,43-0,97).
Dois pequenos ensaios incluíram 154 pacientes com síndrome coronariana
aguda. Houve 9 óbitos com o limiar transfusional restritivo e 2 óbitos com o
limiar transfusional liberal (RR, 3,88 [IC 95%, 0,83-18,13];P= .08,EU2=67,6% para a
comparação destes 2 pequenos ensaios). Os resultados para infartos do
miocárdio desses 2 estudos (n = 154 pacientes) foram então comparados com os
outros 29 estudos em todos os outros ambientes clínicos (P= .08,EU2=67,6%).
Fundamentação da Recomendação
A recomendação da AABB de usar um limiar de transfusão de hemoglobina de 7
g/dL a 8 g/dL para a maioria dos pacientes adultos hospitalizados
hemodinamicamente estáveis, em vez de um limiar de transfusão de
hemoglobina de 9 g/dL a 10 g/dL é baseada em evidências consistentes de
múltiplos ECRs grandes realizados em vários ambientes clínicos em mais de
E4 JAMAPublicado on-line em 12 de outubro de 2016(Reimpresso)
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Diretrizes de Prática Clínica da AABB
12.000 pacientes. Com a possível exceção de pacientes com infarto agudo
do miocárdio, nenhum dado sugere que um limiar transfusional restritivo
seja prejudicial em comparação com um limiar transfusional liberal. Uma
abordagem restritiva do limiar de transfusão está associada a reduções no
uso de sangue, despesas associadas e eventos adversos incomuns, mas
potencialmente graves.
A AABB recomenda o uso de um limiar restritivo de transfusão de
hemoglobina de 7 g/dL para pacientes adultos hospitalizados
hemodinamicamente estáveis, incluindo pacientes críticos, mas um limiar
de transfusão de hemoglobina de 8 g/dL para pacientes submetidos a
cirurgia ortopédica ou cardíaca e para aqueles com doença cardiovascular.
A razão para os diferentes limiares é que os ECRs realizados nos grupos
posteriores de pacientes usaram um limiar de transfusão de hemoglobina
de 8 g/dL e não um limiar de 7 g/dL. O comitê suspeita que esses pacientes
podem tolerar um limiar de transfusão de hemoglobina de 7 g/dL porque
os estudos usando um limiar restritivo de 7 g/dL foram realizados em
pacientes críticos em comparação com outros ensaios com um limiar de 8
g/dL e menos criticamente pacientes doentes. No entanto, isso não foi
avaliado em ECRs e é possível que a recuperação funcional (em pacientes
submetidos a cirurgia ortopédica) ou as taxas de infarto do miocárdio (em
pacientes submetidos a cirurgia cardíaca ou com doença cardiovascular
crônica) possam ser adversamente afetadas por um limiar de transfusão
de hemoglobina de 7 g/ dL ou superior, mesmo que a mortalidade não
seja. Um grande estudo em andamento entre pacientes submetidos à
cirurgia cardíaca está usando um limiar restritivo de transfusão de
hemoglobina de 7,5 g/dL e pode fornecer uma resposta definitiva.89
Como na diretriz anterior da AABB,28o comitê optou por não recomendar a
favor ou contra um limiar transfusional liberal ou restritivo em pacientes com
síndrome coronariana aguda. Existem 2 ensaios com um total de 154 pacientes
que mostraram uma tendência a um menor risco de morte quando o limiar
transfusional liberal foi utilizado.56,61Este achado é consistente com estudos
experimentais em cães,90-92em um estudo observacional de pacientes
submetidos à cirurgia com doença cardiovascular de base,93e na hipótese e
direção a priori pré-especificadas nas 2 pequenas tentativas.56,61No entanto, os
ECRs pequenos são conhecidos por não serem confiáveis; de fato, o tamanho do
efeito observado foi maior do que o previsto, mas os resultados não foram
estatisticamente significativos.
A AABB também não fez uma recomendação para um limiar de transfusão
em pacientes tratados por distúrbios hematológicos ou oncológicos e para
aqueles com trombocitopenia grave que correm risco de sangramento ou para
aqueles com anemia crônica dependente de transfusão. Os glóbulos vermelhos
demonstraram aumentar a capacidade de resposta das plaquetas,94
especialmente em contagens mais baixas de plaquetas.95Dados de experimentos
com animais96e voluntários normais sugerem que a anemia aumenta o tempo de
sangramento, mesmo com uma diminuição de apenas 15% no nível de
hemoglobina.97Por esse motivo, alguns médicos defendem limiares de
hemoglobina mais altos em pacientes com trombocitopenia grave que
apresentam risco aumentado de sangramento. Com exceção de 2 estudos piloto,
86,98ECRs comparando os limiares de transfusão de hemácias com sangramento
como desfecho ainda não foram realizados. Da mesma forma, não foram
realizados ECRs em pacientes com anemia crônica dependente de transfusão. Os
riscos e benefícios (ou seja, função melhorada, menos fadiga) são diferentes
para pacientes que recebem transfusões crônicas fora do hospital e pacientes
hospitalizados em ambientes de cuidados agudos.
Segunda Recomendação
A AABB recomenda que os pacientes, incluindo recém-nascidos, recebam
unidades de RBC selecionadas em qualquer ponto dentro de sua data de licença.
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 Tabela 2. Evidência da associação entre os limites de transfusão de hemoglobina e os resultados clínicos em pacientes adultos hospitalizados hemodinamicamente estáveis e com necessidade de
transfusão de glóbulos vermelhosuma

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Nº/Total (%) de Pacientes por Limiar de
Avaliação de Qualidadeb Transfusão de Hemoglobina Efeito
Nº de Risco de Publicação Restritivo Liberal Qualidade de
ECRs Tendência Inconsistência Indireta Imprecisão Tendência (7-8 g/dL) (9-10 g/dL) Risco Relativo (IC 95%) Risco Absoluto (IC 95%) ECRs
Resultado Primário: Mortalidade em 30 dias

23 Não Não Não Sérioc Nenhum 470/5221 (9,0) 497/5316 (9.3) 0,97 (0,81-1,16) 3 mortes a menos por 1.000 (15 Moderado
sério sério sério detectou mortes a menos para mais 18 por
1.000)

Resultados Secundários
Diretrizes de Prática Clínica da AABB

Infarto do Miocárdio (IM)

16 Não Não Não Não Nenhum 78/4156 (1,9) 69/4147 (1,7) 1,08 (0,74-1,60) 1 MI a mais por 1000 Alto
sério sério sério sério detectou (4 MIs a menos para 10 a mais por 1000)

Edema Pulmonar (EP) ou Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)

12 Sériod Não Não Sérioe Nenhum 87/3132 (2,8) 114/3125 (3.6) 0,78 (0,45-1,35) 8 PEs ou CHFs a menos por 1000 (13 PEs Baixo
sério sério detectou ou CHFs a menos para 20 menos por
1000)

Acidente Vascular Cerebral ou Acidente Vascular Cerebral (AC)

13 Não Não Não Não Nenhum 49/3675 (1.3) 62/3668 (1,7) 0,78 (0,53-1,14) 4 AVCs ou CAs a menos por 1000 Alto
sério sério sério sério detectou (mais 2 AVCs ou CAs a menos 8
por 1000)
Ressangramento

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6 Não Sériof Não Sériog Nenhum 215/1489 (14.4) 264/1619 (16.3) 0,75 (0,51-1,10) 41 eventos a menos por 1000 Baixo
sério sério detectou (16 eventos a mais para 80 a menos por 1000)

Pneumonia

14 Não Não Não Não Nenhum 239/3140 (7,6) 256/3137 (8.2) 0,94 (0,80-1,11) 5 casos a menos de pneumonia por 1000 Alto
sério sério sério sério detectou (mais 9 casos a 16 a menos por 1000)
Tromboembolismo

10 Não Não Não Não Nenhum 16/2010 (0,8) 21/2009 (1.0) 0,77 (0,41-1,45) 2 tromboembolismos a menos por 1.000 Alto
sério sério sério sério detectou (mais 5 tromboembolismos a 6 a menos
por 1.000)

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Abreviatura: RCT, ensaio clínico randomizado. cPode haver mais 1 morte até mais 18 mortes por 1.000 no grupo de transfusão restritiva.
umaEsta Tabela aborda a questão de saber se pacientes adultos hospitalizados e hemodinamicamente estáveis d A cegueira dos participantes e do pessoal era impossível. O cegamento da avaliação do resultado foi
devem receber uma abordagem de transfusão restritiva com um limiar de hemoglobina de 7 g/dL a 8 g/dL em vez de uma inconsistente entre as tentativas.
abordagem de transfusão liberal com um limiar de hemoglobina de 9 g/dL a 10 g/dL. eOs estudos tiveram ICs de 95% moderadamente amplos.

bAvalia o risco de viés, inconsistência com base na heterogeneidade entre os ensaios, indireta com base no fEU2=58% eP= .04.
generalização dos resultados, imprecisão com base na largura dos ICs de 95% e viés de publicação com base em alguns
gPode ser de 1 evento a mais até mais 16 eventos por 1000 em pacientes do grupo de transfusão restritiva.
ensaios não publicados. Foi utilizado o método de Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação de Classificação de
Recomendações (eApêndice no Suplemento).

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Comunicação EspecialRevisão Clínica e Educação

E5
 Revisão Clínica e EducaçãoComunicação Especial Diretrizes de Prática Clínica da AABB

Figura 1. Comparação da mortalidade em 30 dias usando limites de transfusão de hemoglobina restritiva vs liberal em ensaios clínicos randomizados

Restritivo Liberal
Transfusão Transfusão
Limite Limite

Nº de Total Nº de Total Favores Favores

Fonte Mortes Não. Mortes Não. RR (IC 95%) Restritivo Liberal Peso, %
Limiar restritivo, hemoglobina <8 a 9 g/dL
Lotke et ai,751999 0 62 0 65 Não estimável
Blair et ai,531986 0 26 2 24 0,19 (0,01-3,67) 0,4
Foss et ai,632009 5 60 0 60 11h00 (0,62-194,63) 0,4
Carson et ai,581998 1 42 1 42 1,00 (0,06-15,47) 0,4
Webert et ai,862008 1 29 2 31 0,53 (0,05-5,58) 0,6
Cooper et ai,612011 2 23 1 21 1,83 (0,18-18,70) 0,6
Carson et ai,562013 7 55 1 55 7,00 (0,89-55,01) 0,7
Parker,782013 5 100 3 100 1,67 (0,41-6,79) 1,5
Bracey et ai,541999 3 215 6 222 0,52 (0,13-2,04) 1,6
Bush e outros,551997 4 50 4 49 0,98 (0,26-3,70) 1,7
Hajjar et ai,682010 15 249 13 253 1,17 (0,57-2,41) 4,8
Gregersen et ai,642015 21 144 12 140 1,70 (0,87-3,32) 5.4
Jairath et ai,722015 14 257 25 382 0,83 (0,44-1,57) 5,8
Carson et ai,602011 43 1009 52 1007 0,83 (0,56-1,22) 10,5
Subtotal 121 2321 122 2451 1,05 (0,78-1,40) 34.2
Heterogeneidade: τ2=0,02; χ2=.13,14;P= .36;EU2=9% Testes
12
para efeito geral:zpontuação=0,31;P= .76
Limiar restritivo, hemoglobina <7 g/dL
DeZern et ai,872016 1 59 2 30 0,25 (0,02-2,69) 0,6
Hébert et ai,701995 8 33 9 36 0,97 (0,42-2,22) 3.8
de Almeida e outros,792015 23 101 8 97 2,76 (1,30-5,87) 4,5
Lacroix et ai,742007 14 320 14 317 0,99 (0,48-2,04) 4.7
Walsh et ai,852013 12 51 16 49 0,72 (0,38-1,36) 5,8
Murphy et ai,762015 26 1000 19 1003 1,37 (0,76-2,46) 6,5
Villanueva et ai,842013 19 416 34 417 0,56 (0,32-0,97) 7.2
Hébert et ai,691999 78 418 98 420 0,80 (0,61-1,04) 14,7
Holst et ai,712014 168 502 175 496 0,95 (0,80-1,13) 18,0
Subtotal 349 2900 375 2865 0,94 (0,74-1,19) 65,8
Heterogeneidade: τ2=0,05; χ2 8=16,09;P= .04;EU2=50%
Testes para efeito geral:zpontuação=0,53;P= .59
No geral 470 5221 497 5316 0,97 (0,81-1,16) 100
Heterogeneidade: τ2=0,04; χ2 21= 29,75;P= .10;EU2=29%
Testes para efeito geral:zpontuação=0,29;P= .77
0,01 0,1 1,0 10 100
Testes para diferenças de subgrupo: χ2 1=0,34;P= .56;EU2=0%
RR (IC 95%)

O tamanho dos marcadores de dados indica o peso do teste; RR, risco relativo. Ensaios publicados após 2012 foram publicados desde as diretrizes de transfusão anteriores da AABB.

(edição padrão) em vez de limitar os pacientes à transfusão de apenas unidades Um gráfico de floresta não mostra evidências de que a transfusão de hemácias

de hemácias frescas (duração de armazenamento: <10 dias) (forte mais frescas seja superior às hemácias padrão para o desfecho de mortalidade (RR, 1,04;

recomendação, evidência de qualidade moderada). IC 95%, 0,95-1,14) com estimativas semelhantes em adultos e crianças (Figura 2).A

associação da duração do armazenamento de hemácias em 3 desfechos clínicos

Resumo da evidência relatados nos estudos aparece emTabela 3.A diferença absoluta na mortalidade em 30

Havia 13 estudos que atenderam aos critérios de inclusão.29-41Os ensaios dias foi de 4 mortes a mais por 1.000 com sangue mais fresco (IC de 95%, 5 mortes a

incluíram recém-nascidos e bebês com peso muito baixo ao nascer e crianças e menos a 14 mortes a mais por 1.000).

adultos; a maioria dos pacientes teve uma doença crítica aguda ou hemorragia
cirúrgica. Os ensaios que foram conduzidos na América do Norte, América do
Sul, Europa, Austrália e África compararam sangue fresco com sangue padrão;
no entanto, a duração do armazenamento do sangue padrão variou entre os
ensaios. Nos 2 ensaios primários envolvendo recém-nascidos, as durações
médias de armazenamento no momento da transfusão foram de 1,6 dias e 5,1
dias para hemácias mais frescas em comparação com 9,0 dias e 14,1 dias para
hemácias padrão.31,35A duração do armazenamento das hemácias transfundidas
nos ensaios de adultos variou de uma mediana de 4 dias (média de 12,1 dias)
para hemácias mais frescas em comparação com uma mediana de 19 dias
(média de 28 dias) para hemácias padrão.
A avaliação de qualidade RCT não encontrou nenhum risco sério de
viés, inconsistência, indireção ou viés de publicação. A qualidade geral da
evidência de ECR foi moderada para mortalidade em 30 dias porque o IC
95% incluiu uma diminuição importante nas mortes com sangue fresco.
Não houve evidência para sugerir que os pacientes tiveram mais eventos
adversos recebendo hemácias padrão; no entanto, a qualidade da evidência foi
baixa. Para infecções nosocomiais, houve maior risco de infecção entre os
pacientes que receberam hemácias mais frescas com uma diferença absoluta de
43 mais infecções nosocomiais por 1.000 pacientes transfundidos (IC 95%, 1 mais
infecção nosocomial para 86 mais infecções nosocomiais por 1.000); entretanto,
a qualidade da evidência foi baixa (Tabela 3).

E6 JAMAPublicado on-line em 12 de outubro de 2016(Reimpresso) jama.com

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Figura 2. Associação entre sangue fresco versus sangue padrão e mortalidade em adultos, recém-nascidos, bebês e crianças em ensaios clínicos randomizados

Padrão
Sangue mais fresco Emitir Sangue

Nº de Total Nº de Total Favorece mais fresco Padrão de favores

Fonte Mortes Não. Mortes Não. RR (IC 95%) Sangue Emitir Sangue Peso, %
Adultos

Bennett-Guerrero et al,332009 1 12 0 11 2,77 (0,12-61,65) 0,1

Aubron et ai,342012 5 25 2 26 2,60 (0,55-12,19) 0,4
Schulman et ai,302002 4 8 2 9 2,25 (0,55-9,17) 0,4
Hébert et ai,322005 5 26 4 31 1,49 (0,45-4,98) 0,6
Steiner et ai,412015 23 538 29 560 0,83 (0,48-1,41) 3.1
Kor et ai,372012 17 50 22 50 0,77 (0,47-1,27) 3.6
Heddle et ai,362012 35 309 61 601 1,12 (0,75-1,65) 5,8
Lacroix et ai,402015 448 1211 430 1219 1,05 (0,94-1,17) 79,2
Subtotal 538 2179 550 2507 1,04 (0,95-1,15) 93,2
Heterogeneidade: τ2=0; χ27=5,47;P= 0,60;EU2=0%
Testes para efeito geral:zpontuação=0,85;P= 0,40
Recém-nascidos, bebês e crianças
Dhabangi et ai,382013 1 37 0 37 3,00 (0,13-71,34) 0,1
Strauss et ai,291996 0 21 1 19 0,30 (0,01-7,02) 0,1
Dhabangi et ai,392015 7 143 5 143 1,40 (0,45-4,31) 0,7
Fernandes da Cunha et ai,312005 9 26 10 26 0,90 (0,44-1,85) 1,7
Fergusson et ai,352012 30 188 31 189 0,97 (0,61-1,54) 4.2
Subtotal 47 415 47 414 0,99 (0,69-1,42) 6,8
Heterogeneidade: τ2=0; χ24=1,46;P= 0,83;EU2=0%
Testes para efeito geral:zpontuação = 0,06;P= 0,96
No geral 585 2594 597 2921 1,04 (0,95-1,14) 100
Heterogeneidade: τ2=0; χ2=7,00;P= 0,86;EU2=0%
12
Testes para efeito global: escore z=0,81;P= 0,42
0,1 0,5 1,0 5,0 10 50
Testes para diferenças de subgrupo: χ2 1=0,08;P= 0,78;EU2=0%
RR (IC 95%)

A mortalidade é baseada em um composto do período de acompanhamento mais longo fornecido em cada estudo, incluindo 30 dias, 90 dias e mortalidade hospitalar. O tamanho dos
marcadores de dados indica o peso do teste; RR, risco relativo.

Fundamentação da Recomendação questão A duração do armazenamento de hemácias para recém-nascidos geralmente é menor do que para

Houve evidências consistentes em vários ECRs grandes realizados em uma pacientes adultos; isso foi verdade nos 2 ensaios primários envolvendo recém-nascidos.31,35

variedade de ambientes clínicos entre mais de 5.000 pacientes. Não
encontramos evidências de que a transfusão de sangue fresco tenha diminuído a
mortalidade em comparação com o sangue padrão. No entanto, os ensaios de
duração de armazenamento de hemácias não avaliaram pacientes submetidos a
uma transfusão maciça ou exsangüínea; neonatos e crianças com doença renal
subjacente com maior risco de hipercalemia; pacientes submetidos a transfusões
intrauterinas; ou pacientes com hemoglobinopatias que necessitam de suporte
transfusional crônico.
Discussão
A transfusão é uma intervenção terapêutica comum para a qual há
considerável variação na prática clínica.3-7Se os médicos continuarem a
adotar uma estratégia de transfusão restritiva de 7 g/dL a 8 g/dL, o
número de transfusões de hemácias continuará a diminuir.43Além disso, a
prática padrão deve ser iniciar uma transfusão com 1 unidade de sangue
em vez de 2 unidades. Isso teria implicações potencialmente importantes
para o uso de transfusões de sangue e minimizaria os riscos de
complicações infecciosas e não infecciosas.
A duração média do armazenamento de hemácias nos Estados Unidos é de 17,9
dias, embora a duração do armazenamento seja diferente entre hospitais e populações
de pacientes.99Apenas uma pequena proporção de pacientes nos RCTs teria sido
exposta a hemácias perto do vencimento de armazenamento (35-42 dias), que poderiam
ser os produtos mais afetados por lesões de armazenamento. Thestan-
No entanto, não houve nenhum sinal geral de que as hemácias padrão eram
prejudiciais e a estimativa geral do RR tendia a uma mortalidade mais baixa
quando as hemácias padrão foram usadas para transfusões.
Limitações
Essas diretrizes são baseadas nas melhores, mas ainda assim incompletas,
evidências disponíveis hoje. Os limiares de transfusão de hemoglobina que
foram avaliados podem não ser ideais. O uso de limiares de transfusão de
hemoglobina pode ser um substituto imperfeito para o fornecimento de
oxigênio. Os ensaios que avaliaram a duração do armazenamento de RBC não
avaliaram o efeito do armazenamento de longo prazo (próximo ao vencimento
de 42 dias para unidades de RBC armazenadas com solução aditiva); portanto, a
aplicação da recomendação da AABB a centros com predominantemente
hemácias armazenadas por mais de 35 dias é desconhecida.
Comparação com outras diretrizes
Diretrizes para transfusão de glóbulos vermelhos100-107de 8 sociedades durante
os últimos 5 anos abordaram os limiares de transfusão de hemoglobina. Cada
uma das diretrizes recomendou uma estratégia de transfusão restritiva, com a
maioria aconselhando um limiar de hemoglobina de 7 g/dL em pacientes
assintomáticos.101.103.104.106As diretrizes atualizadas da força-tarefa da Sociedade
Americana de Anestesiologia recomendaram uma estratégia restritiva de
transfusão de hemoglobina entre 6 g/dL e 10 g/dL, determinada pelo potencial
de sangramento contínuo e outras variáveis clínicas.107Em pacientes
sintomáticos, essas diretrizes sugerem que

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A transfusão deve ser administrada para prevenir os sintomas.102.103.106

Qualidade de

Moderado
As diretrizes da Autoridade Nacional de Sangue da Austrália

ECRs

Nove estudos usaram apenas o termoemissão padrãoe a duração do armazenamento não foi fornecida, 3 estudos definiram como
Baixo

Baixo
enfatizaram que o nível de hemoglobina por si só não deve ditar a

Com base em um composto do período de acompanhamento mais longo fornecido em cada estudo, incluindo 30 dias, 90 dias e
estudos definiram a duração do armazenamento mais fresco como 3 dias a 10 dias; 2 estudos o definiram como o sangue mais fresco do
transfusão, mas também deve ser baseado no estado clínico.103As
diretrizes da National Comprehensive Cancer Network para pacientes

(1 infecção a mais para 86 a mais por 1000)

(5 mortes a menos para mais 14 por 1000)
com anemia induzida por câncer e quimioterapia não abordaram se a

1 evento adverso a mais por 1.000 (2

eventos a menos a mais 4 por 1.000)
trombocitopenia deveria influenciar os limiares de transfusão, mas

Mais 43 infecções por 1000

sugeriram transfusão para sintomas.106
Mais 4 mortes por 1000
Risco Absoluto (IC 95%)

Ao contrário das recomendações do AAABB, várias diretrizes forneceram

orientações específicas para pacientes com síndrome coronariana aguda que
diferem de uma orientação para outra. O Comitê Britânico de Padrões em

maior ou igual a 20 dias, e 1 estudo definiu como 25 dias a 35 dias.

Hematologia recomendou que o nível de hemoglobina seja mantido em 8g/dL a
9g/dL.104A National Comprehensive Cancer Network recomendou uma meta de
transfusão de hemoglobina superior a 10g/dL.106
A Autoridade Nacional de Sangue da Austrália recomendou que um nível de
Risco Relativo (IC 95%)

hemoglobina maior que 8g/dL seja mantido para possivelmente reduzir a

1,04 (0,95-1,14)

1,02 (0,91-1,14)

1,09 (1,00-1,18)

inventário; e 1 estudo definiu como menos de 20 dias.

mortalidade, mas que níveis mais altos são incertos.103A Sociedade Europeia de
Cardiologia recomendou transfusão para pacientes com nível de hemoglobina
inferior a 7 g/dL, a menos que o paciente não esteja hemodinamicamente
Efeito

estável.100O American College of Physicians recomendou um limiar de transfusão

de hemoglobina de 7g/dL a 8g/dL em pacientes hospitalizados que apresentam
597/2921 (20.4)

295/1804 (16.4)

568/1982 (28,7)
Duração de Armazenamento de RBCs, Nº/Total (%)

doença coronariana ou síndrome coronariana aguda.105

Edição padrãod

A recomendação da AABB para armazenamento de RBC é mais

específica do que as de outros grupos, que foram promulgadas antes da
mortalidade intra-hospitalar.

publicação da maioria dos ECRs que forneceram evidências para a

recomendação da AABB. Por exemplo, o Comitê Britânico de Padrões em
585/2594 (22,6)

288/1781 (16.2)

605/1958 (30,9)

Hematologia e o Colégio Americano de Medicina de Cuidados Intensivos

Tabela 3. Evidência para a associação entre a duração do armazenamento de glóbulos vermelhos (RBC) e resultados adversos do pacienteuma

notaram a falta de evidências para recomendar RBCs mais frescos em

cDez
Mais Frescosc

comparação com os RBCs padrão.10.104A Australian and New Zealand

d

Society of Blood Transfusion sugeriu que hemácias mais frescas (<5 dias)
podem ser indicadas em situações especiais para crianças e neonatos.108As
generalização dos resultados, imprecisão com base na largura dos ICs de 95% e viés de publicação com base em alguns
aborda a questão de saber se o sangue mais fresco em comparação com o sangue de emissão padrão deve ser usado para pacientes de qualquer

diretrizes do Kidney Disease Improving Global Outcomes Work Group

o risco de viés, inconsistência com base na heterogeneidade entre os ensaios, indireta com base no
Viés de publicação

tabela foi modificada a partir da meta-análise publicada por Alexander et al.44com a adição de 1 tentativa.39Essa mesa

sugerem que o uso de hemácias mais frescas para pacientes com doença
idade tratados para uma emergência médica ou cirurgia em hospitais, unidades de terapia intensiva e departamentos de emergência.

ensaios não publicados. Foi utilizado o método de Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação de Classificação de

renal terminal pode maximizar a sobrevida pós-transfusão.102

detectou

detectou

detectou
Nenhum

Nenhum

Nenhum

Recomendações de Pesquisa
As áreas de incerteza para quais ECRs são necessários incluem ensaios em
populações de pacientes fora da unidade de terapia intensiva que incluem, mas
Imprecisão

não se limitam a, pacientes com anemia e trombocitopenia, pacientes que

Sério

Sério

Sério

necessitam de transfusões crônicas e aqueles com coagulopatia, choque

hemorrágico ou ambos. Além disso, são necessários ensaios que examinem
limiares mais baixos de transfusão de hemoglobina em pacientes com síndrome
coronariana aguda e naqueles com doença cardiovascular. Uma meta-análise
Indireta

recente de ensaios selecionados encontrou um risco maior de síndrome

Sério

Sério
sério
Não

coronariana aguda, mas não moralidade de 30 dias entre pacientes com doença
cardiovascular que receberam uma estratégia de transfusão restritiva em
comparação com uma estratégia de transfusão liberal.109Embora os testes em
Inconsistência

andamento110-112a avaliação da duração do armazenamento de RBC deve ser

Recomendações (eApêndice no Suplemento).
Abreviatura: RCT, ensaio clínico randomizado.

concluída, testes adicionais não parecem justificados neste momento.

sério

sério

sério
Não

Não

Não
Resultado Primário: Mortalidade em 30 diase
Avaliação de Qualidadeb

Conclusões
Risco de viés

Infecções nosocomiais
Resultados Secundários

A pesquisa em medicina de transfusão de hemácias avançou significativamente a

sério

sério

sério
Não

Não

Não
Eventos adversos

ciência nos últimos anos e fornece evidências de alta qualidade para informar as
diretrizes. Um limite restritivo de transfusão é seguro na maioria dos ambientes
Nº de

bAvalia
ECRs

clínicos e as práticas atuais dos bancos de sangue de usar sangue de emissão

umaEsta
13

padrão devem ser mantidas.

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INFORMAÇÕES DO ARTIGO
Publicado on-line:12 de outubro de
2016. doi:10.1001/jama.2016.9185
Afiliações do autor:Divisão de Medicina Interna Geral,
Rutgers Robert Wood Johnson Medical School, Rutgers
University, New Brunswick, Nova Jersey (Carson);
Departamento de Epidemiologia Clínica e Bioestatística
e Departamento de Medicina, Universidade McMaster,
Hamilton, Ontário, Canadá (Guyatt); Departamento de
Medicina, Universidade McMaster, Hamilton, Ontário,
Canadá (Heddle); Departamento de Patologia e
Imunologia, Escola de Medicina da Universidade de
Washington, St Louis, Missouri (Grossman); Departamento de
Medicina Laboratorial e Patologia, Faculdade de Medicina da
Universidade de Minnesota,
Minneapolis (Cohn); Departamento de Patologia e
Medicina Laboratorial, Centro Médico da Universidade
de Vermont, Burlington (Fung); Divisão de Hematologia,
Universidade de Washington, Seattle (Gernsheimer);
Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina da
Universidade do Texas, Galveston (Holcomb);
Departamento de Cirurgia, Escola de Medicina
Perelman, Universidade da Pensilvânia, Filadélfia
(Kaplan); Centros de Sangue da América, Washington,
DC (Katz); Departamento de Medicina, Divisão de
Doenças Infecciosas, Carver College of Medicine,
University of Iowa, Iowa City (Katz); Glenn Dale,
Maryland (Peterson); Departamento de Patologia,
Feinberg School of Medicine, Northwestern University,
Evanston, Illinois (Ramsey); Divisão de Cardiologia, Duke
University Medical Center, Durham, Carolina do Norte
(Rao); Departamento de Patologia e Medicina
Laboratorial, Escola de Medicina da Universidade Emory,
Atlanta, Geórgia (Roback); Departamentos de
Anestesiologia, Medicina Intensiva, Tratamento da Dor e
Medicina Hiperbárica, Hospital e Centro Médico de
Englewood, Englewood, Nova Jersey (Shander);
Departamento de Patologia, Escola de Medicina da
Universidade Johns Hopkins, Baltimore, Maryland
(Tobian).
Contribuições do autor:Os Drs Carson e Tobian tiveram
acesso total a todos os dados do estudo e assumem a
responsabilidade pela integridade dos dados e pela precisão
da análise dos dados.
Conceito e design do estudo:Carson, Heddle,
Grossman, Gersheimer, Holcomb, Katz, Rao,
Roback, Shander, Tobian.
Aquisição, análise ou interpretação de dados:
Carson, Guyatt, Heddle, Grossman, Cohn, Fung,
Gersheimer, Kaplan, Katz, Peterson, Ramsey,
Roback, Shander, Tobian.
Elaboração do manuscrito:Carson, Guyatt, Heddle,
Grossman, Tobian.
Revisão crítica do manuscrito para conteúdo
intelectual importante:Todos os autores. Análise
estatística:Carson, Guyatt, Heddle. Apoio
administrativo, técnico ou material: CARSON,
Tobian.
Supervisão do estudo:CARSON, Tobian.
Divulgações de Conflitos de Interesse:Os autores
preencheram e enviaram o Formulário ICMJE para
Divulgação de Potenciais Conflitos de Interesse.
Dr. Grossman relatou ter recebido apoio de pesquisa da
Fresenius Kabi. Dr. Cohn relatou ter recebido doações e
honorários pessoais da Fenwal (uma empresa Fresenius
Kabi) e da Ortho Clinical Diagnostics; e concessões da
Octapharma. Dr. Roback relatou ter recebido honorários
pessoais da MacoPharm US, Castle Medical Inc, CSL
Plasma Inc; honorários pessoais e
jama.com
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Comunicação EspecialRevisão Clínica e Educação
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Technologies Inc e Cambium Medical Management Workgroup. Diretriz de prática clínica:
Tecnologias; e bolsas e honorários pessoais da Biomet. O transfusão de hemácias em trauma adulto e cuidados
Dr. Shander relatou ter recebido doações e honorários intensivos.Crit Care Med. 2009;37(12):3124- 3157.
de palestrante da CSL Behring e da Masimo Corporation;
honorários de palestrantes da Merck; atuando como
11. Federowicz I, Barrett BB, Andersen JW, Urashima M,
consultor da AMAG Pharmaceuticals, Gauss Surgical e
Popovsky MA, Anderson KC. Caracterização de reações após
Vifor Pharma; e recebendo subsídios e servindo como
transfusão de hemocomponentes celulares que apresentam
consultor para HbO2Therapeutics LLC. Nenhuma outra
redução de glóbulos brancos antes do armazenamento.
divulgação foi relatada.
Transfusão. 1996;36(1):21- 28.
Financiamento/Apoio:O suporte para o desenvolvimento
de diretrizes foi fornecido pela AABB (anteriormente
12. Popovsky MA, Audet AM, Andrzejewski C Jr.
conhecida como Associação Americana de Bancos de
Sobrecarga circulatória associada à transfusão em
Sangue).
pacientes de cirurgia ortopédica: um estudo multi-
Papel do Financiador/Patrocinador:A AABB teve um institucional.Imunohematologia. 1996;12(2):87-89.
papel na concepção e condução do estudo; coleta,
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gerenciamento, análise e interpretação dos dados;
epidemiologia do perioperatório
preparação, revisão ou aprovação do manuscrito; e
sobrecarga circulatória associada à transfusão.
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