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célula de transfusão hematol lá. 2 0 1 8;40(4):377–381

Hematologia, Transfusão e Terapia Celular

www.rbhh.org

Diretrizes

Orientações sobre transfusão de glóbulos vermelhos:

Prognóstico de pacientes que recusam transfusões
de sangue

Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular

Diretrizes do projeto: Associação Médica Brasileira – 2018

Dimas Tadeu Covas, b

Dante Mário Langhi Júnior a , José Francisco Comenalli Marquesc,ÿ ,
d
Alfredo Mendrone Júnior, Eugênia Maria Amorim Ubiali b , Gil Cunha De Santis b ,
Gizela Kelmanne, Wanderley Marques Bernardoe
a Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), São Paulo, SP, Brasil
b Hemocentro de Ribeirão Preto, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

(HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil

c
Hemocentro da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil
d Fundação Pró-Sangue, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP, Brasil

e Associação Médica Brasileira (AMB), São Paulo, SP, Brasil

artigoinfo

Historia do artigo:

Recebido em 2 de agosto de 2018

Aceito em 6 de agosto de 2018

Disponível online em 25 de setembro de 2018

tratamento. Os dados contidos nos artigos a seguir foram

Introdução
O projeto Diretrizes é uma iniciativa conjunta da Associação
Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina. visa
reunir informações na literatura científica para padronizar condutas
a fim de auxiliar na tomada de decisão durante
elaborados e são recomendados pela Associação Brasileira de
Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH). Mesmo
assim, todas as condutas médicas possíveis devem ser avaliadas
pelo médico responsável pelo tratamento, dependendo das
características e do quadro clínico do paciente.

ÿ Autor para correspondência em: Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Banco de Sangue, Rua Carlos Chagas 480, Barão Geraldo CEP,
13086-878 Campinas, SP, Brasil.
E-mail: marquesj@unicamp.br (JF Marques). https://doi.org/10.1016/
j.htct.2018.08.001 2531-1379/© 2018 Associação
Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo de acesso aberto sob a licença CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
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Descrição do método usado para coletar
evidências
Estas diretrizes são o resultado de uma revisão sistemática centrada
no movimento da Medicina Baseada em Evidências, onde a
experiência clínica é integrada à capacidade de analisar criticamente
e aplicar racionalmente a informação científica, melhorando assim
a qualidade da assistência médica.
As perguntas são estruturadas usando o sistema Paciente/
Problema, Intervenção, Comparação e Resultado (PICO), permitindo
a identificação de palavras-chave que foram a base de estratégias
de busca baseadas em evidências nas principais bases de dados
científicas [Medline (via PubMed), EMBASE, Central (Cochrane),
Lilacs (via BVS) e CINAHL via EBSCO] e buscas manuais.
Grau de recomendação e nível de
evidência
A: Principais estudos experimentais e observacionais
B: Estudos experimentais e observacionais menores
C: Relatos de casos (estudos não controlados)
D: Opinião sem avaliação crítica baseada em consenso,
estudos fisiológicos ou modelos animais
Objetivo
Este artigo apresenta as orientações prognósticas de pacientes que
recusam transfusões sanguíneas.
sistema PICO
Usando o sistema PICO, o P corresponde aos pacientes que
recusaram transfusões de sangue, I à indicação de transfusões
(sangue ou hemácias) e O aos desfechos (óbito, morbidade,
sobrevida, qualidade de vida).
liberais desencadeadores de transfusão e têm contribuído para
Assim, 14 estudos foram encontrados e selecionados para responder
estabelecer níveis mais baixos de Hb que ainda parecem seguros
questão clínica (Apêndice A).
em condições clínicas específicas. Revisões recentes mostraram
Que parâmetros clínico-laboratoriais indicam a necessidade de
que a adoção de gatilhos transfusionais de baixos níveis de Hb (7–
transfundir glóbulos vermelhos?
Introdução
O objetivo dessas diretrizes é responder à questão de saber se
existem parâmetros, momentos, sinais clínicos ou situações que
indiquem que a recusa de uma transfusão de hemácias pode levar
à morte ou sequelas. A base científica para formular uma resposta
satisfatória para a questão em questão pode ser extraída de três
tipos de estudo:
(1) Estudos experimentais em animais e humanos nos quais a
anemia isovolêmica foi induzida por diluição para avaliar seus
efeitos.
(2) Estudos observacionais de pacientes (em geral, Testemunhas
de Jeová – TJ) que recusaram transfusões de glóbulos
vermelhos, especialmente no contexto de cirurgia.
(3) Estudos que avaliaram o uso de restritivo [concentração de
hemoglobina (Hb) de 7–8 g/dL] e liberal (Hb de 9–10 g/dL)
gatilhos de transfusão para várias condições clínicas com
randomização dos participantes.
Estudos experimentais
Estudos em animais mostraram as mudanças fisiológicas que
ocorrem quando a anemia isovolêmica é provocada por diluição
controlada. Por exemplo, um estudo em camundongos mostrou que
as mortes só começaram quando a concentração de Hb caiu abaixo
de 5,0 g/dL; 100% dos animais morreram quando a Hb estava abaixo
de 2,0 g/dL.1 Resultados semelhantes foram observados em outros
animais, como porcos e babuínos.2 Em humanos saudáveis
submetidos a anemia isovolêmica devido à diluição, não foram
observados sinais de hipóxia tecidual observado na concentração
de Hb de 5,0 g/dL.3 É importante ressaltar que animais e humanos
submetidos à anemia induzida eram todos saudáveis e mantidos
em repouso. Assim, não se pode extrapolar quaisquer conclusões
obtidas em condições clinicamente controladas para outras
situações, por exemplo, em pacientes com trauma cirúrgico, que
muitas vezes têm demandas fisiológicas adicionais que
possivelmente são mais difíceis de alcançar com uma concentração de Hb de apen
Recusa do paciente
Existem situações em que as transfusões de glóbulos vermelhos são
não é possível, por exemplo, quando o paciente se recusa, seja por
motivos religiosos (TJ) ou por outro motivo pessoal.
Alguns estudos observacionais nos EUA mostraram o con
seqüências de anemia pós-operatória. Os dois mais importantes
mostraram que as taxas de morbidade e mortalidade para a faixa de
Hb de 7,0–8,0 g/dL são muito baixas, mas aumentam progressivamente
de 2,0 a 2,5 vezes para cada redução de 1 g/dL de Hb. A taxa de
mortalidade chega a 100% dos indivíduos com Hb menor ou igual a
2,0 g/dL.4,5
Vários estudos randomizados avaliaram efeitos restritivos e
8 g/dL – indicação restritiva) não resultou em resultados mais
desfavoráveis do que aqueles observados com gatilhos mais altos
(Hb 9–10 g/dL –
transfusão liberal ).6,7 Situações específicas, como a cirurgia
cardíaca, em que há grande demanda transfusional com 25% a 95%
dos pacientes necessitando de transfusões, representam um grande
desafio. Nesse contexto, a cirurgia cardíaca em pacientes que
recusam a transfusão requer extensa colaboração entre o cirurgião,
o anestesista e o corpo clínico.8
Uma meta-análise com seis estudos retrospectivos comparou
os resultados imediatos de pacientes TJ e controles submetidos a
cirurgia cardíaca (revascularização miocárdica, cirurgia de válvula
cardíaca e cirurgia de aorta ascendente) realizada tanto eletivamente
como urgência/emergência. Os pacientes com JW apresentaram
níveis de Hb mais elevados no pós-operatório (11,5 g/dL vs. 9,8 g/
dL; p-valor < 0,001) e perda sanguínea significativamente menor em
comparação aos controles (402mL vs. 826mL; p-valor < 0,001). JW
e os controles tiveram resultados pós-operatórios semelhantes. No
entanto, JW apresentou uma tendência, embora sem significância estatística, de
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menores taxas de mortalidade precoce, reoperações por
sangramento, fibrilação atrial, acidente vascular cerebral,
infarto do miocárdio e tempo de permanência na unidade de
terapia intensiva, com heterogeneidade limitada entre os
estudos. Nenhum estudo relatou reações relacionadas à
transfusão no grupo de controle, mas foi demonstrado que
intervenções adicionais no controle do sangue do paciente
são eficazes e podem melhorar o resultado imediato. A técnica
cirúrgica meticulosa e a hemostasia são a chave para prevenir a perda sanguínea
Estratégias destinadas a reduzir a necessidade de transfusão
em cirurgia cardíaca podem ser adotadas após discussão
cuidadosa e decisões com pacientes individuais.9 Estas incluem: complicações pós-operatórias aumentaram com a diminuição
(1) Preparação pré-operatória
• Otimização da concentração de Hb: estimulação eritropoiética
agentes antioxidantes, ferro, ácido fólico,
vitamina B12. • Otimização da hemostasia: aplicação de testes
de hemostasia (ex: tromboelastometria), suspensão de
anticoagulantes e antiplaquetários, administração de vitamina K. mostraram que a anemia intraoperatória está associada a
(2) Intraoperatório
• Recuperação intraoperatória de
sangue. • Minimização da perda de sangue: técnica cirúrgica
meticulosa, cirurgia sem CEC, agentes hemostáticos tópicos,
circulação extracorpórea minimamente invasiva, priming
retrógrado, sem mãe ou hipotermia leve, antifibrinolíticos,
uso de sulfato de protamina para reverter a ação da heparina
e controle da coagulação dependendo do gravidade do
sangramento e o resultado da tromboelastometria.
(3) Pós-operatório
• Recuperação sanguínea pós-
operatória. • Minimizando
a perda de sangue. • Otimização da hemostasia e adoção de
critérios mais conservadores para indicação de reoperação
por sangramento. • Otimização da concentração de Hb:
estimulantes eritropoiéticos, ferro, ácido fólico e vitamina B12.retrospectivo, os resultados de laparotomias não transfusionais
O tamanho da amostra do mais importante estudo
randomizado sobre transfusão de hemácias em cirurgia cardíaca
foi de 2.430 pacientes em cada grupo. Pouco mais da metade
(n = 1.271; 52,3%) dos pacientes do grupo de estratégia
transfusional restritiva (Hb < 7,5 g/dL) receberam transfusões,
enquanto 72,6% (n = 1.765 ) dos participantes do grupo de
estratégia transfusional liberal (Hb < 9,5 g/dL) foram
transfundidos (odds ratio: 0,41; intervalo de confiança de 95%:
0,37–0,47). A mortalidade foi de 3,0% no grupo restritivo e 3,6%
no grupo liberal (odds ratio: 0,85; intervalo de confiança de
95%: 0,62–1,16). Outros desfechos clínicos (infarto do miocárdio,
função ventricular esquerda, função
renal) também não diferiram entre os grupos.10 Um estudo
retrospectivo envolvendo pacientes submetidos a cirurgia
cardíaca mostrou apenas uma tendência de internação mais
longa (1,3 dias) na unidade de terapia intensiva para Pacientes
JW comparados ao grupo controle (p-valor = 0,08). Não houve
diferença estatística na taxa de mortalidade pós-operatória
precoce ou morbidade intra-hospitalar pós-operatória entre os dois grupos.8
379
Pacientes com níveis de Hb intraoperatórios abaixo de 8 g/
dL ou com queda de Hb ÿ50% foram investigados em uma
coorte prospectiva de 23.860 pacientes consecutivos (JW=
270) submetidos a cirurgia cardíaca durante um período de 15
anos. Foram comparados pacientes JW e não-JW que receberam
uma unidade de concentrado de hemácias no período
intraoperatório. Além disso, os pacientes que receberam uma
unidade de concentrado de hemácias no período intraoperatório
foram intra ecom
comparados pós-operatória.9
pacientes pareados não transfundidos.
Os desfechos pós-operatórios analisados foram infarto agudo
do miocárdio, diálise, acidente vascular cerebral e óbito. As
dos níveis intraoperatórios de Hb em pacientes JW e não-JW.
Não houve diferença significativa na incidência de complicações
pós-operatórias entre esses dois grupos (odds ratio: 1,44;
intervalo de confiança de 95%: 0,63–3,29), bem como entre
pacientes que receberam transfusões de hemácias
intraoperatórias e pacientes não transfundidos (odds ratio :
0,94; intervalo de confiança de 95%: 0,72–1,23). Os dados
resultados adversos no pós-operatório de cirurgia cardíaca, e a transfusão d
Em um estudo de coorte retrospectivo, foram avaliados os
fatores de risco relacionados à mortalidade em pacientes TJ
(ÿ15 anos de idade) com anemia (Hb ÿ 8 g/dL) e foi criado um
escore de risco de mortalidade (Hamilton anemia Mortality Risk
Score). Cento e oito pacientes TJ incluídos no estudo receberam
ácido fólico, ferro, eritropoetina e cianocobalamina e 70%
foram submetidos a cirurgias. A concentração média de Hb foi
de 6,3 ± 1,25 g/dL. Pontuações de 1, 2 ou 3 foram atribuídas a
cada fator de risco para mortalidade identificado pelo estudo de
acordo com a significância estatística de cada variável: Choque
(3), hemorragia digestiva aguda (2), pneumonia (2), Hb intra-
hospitalar (1), sepse (1), piora da insuficiência cardíaca
congestiva (1) e complicações neurológicas (1). Considerando
o risco absoluto de mortalidade, pacientes com pontuação
cumulativa de 0 a 2 tiveram risco de 4%, pontuação de 3 a 4 foi
correlacionada a um risco de 29%, aqueles com pontuação de
5 tiveram risco de 40% e pontuação de ÿ6 foi correlacionado
com um risco de 67% de mortalidade.12 Em um estudo
de emergência de 20 mulheres TJ em estado de choque
hemorrágico devido a ruptura uterina foram comparados com
45 mulheres submetidas a procedimentos cirúrgicos para
indicações semelhantes que receberam transfusões. A perda
sanguínea intraoperatória variou de 500 a 1500mL em ambos
os grupos, 88% dos pacientes não transfundidos sobreviveram
com as mortes sendo atribuídas à peritonite; 84,4% dos
pacientes transfundidos sobreviveram, seis morreram por
peritonite e um óbito foi causado por coagulação intravascular
disseminada. A necessidade de suporte ventilatório foi
semelhante nos dois grupos. A duração da internação pós-
operatória em pacientes que receberam e não receberam
transfusões foi de 8 e 7 dias, respectivamente.13 Um estudo
de Carson et al. avaliaram 300 pacientes maiores de 18 anos
que apresentaram Hb ÿ 8 g/dL no pós-operatório e recusaram
transfusões de hemácias por motivos religiosos (JW). Os
pacientes foram estratificados pela Hb pós-operatória e
avaliados quanto à mortalidade e morbidade (infarto do
miocárdio, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca congestiva e infecção) em
No grupo de pacientes com Hb entre 4,1 e 5,0 g/dL, mor-
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a mortalidade foi de 34,4% e 57,7% apresentaram algum evento mórbido.
Após ajuste para idade e doença cardíaca, o risco de morbidade e
mortalidade aumentou 2,5 vezes para cada redução de 1 g/dL de Hb.4 Em
um estudo com desenho semelhante ao de Carson,4 Shan der et al.
avaliaram 293 pacientes com Hb pós-operatória ÿ8,0 g/dL que recusaram
transfusões. O risco de morte (não ajustado) aumentou 2,04 vezes para
cada redução de 1 g/dL na Hb. O risco de morte após ajuste para outros
fatores significativos (urgência, classificação da Associação Americana
de Anestesiologia e idade) foi de 1,82 para cada queda de 1 g/dL na Hb.5
Um pequeno estudo randomizado (n = 109) sugeriu que os pacientes com
doença coronariana aguda e/ou angina estável que receberam
transfusões restritivas (Hb < 8,0 g/dL) apresentaram maior mortalidade
do que aqueles que receberam transfusões liberais (Hb < 10,0 g/dL) (odds
ratio: 2,38; intervalo de confiança de 95%: 0,99–5,73). No entanto, os
pacientes do grupo restritivo eram, em média, sete anos mais velhos do
que os do grupo liberal; isso pode ter tido algum impacto negativo sobre
esse grupo. Portanto, esse resultado deve ser interpretado com certa
cautela.14
Recomendações
Considerando os estudos analisados e as considerações acima expostas,
algumas orientações podem ser sugeridas:
• Anemia com níveis de Hb de até 7–8 g/dL em pacientes clinicamente
estáveis pode ser manejada com segurança sem transfusão ou com
pouca transfusão.
• A adoção de gatilhos transfusionais restritivos (Hb ÿ 7–8 g/dL) parece
ser justificada para a maioria das situações clínicas, exceto talvez em
pacientes com doença coronariana aguda com ou sem angina estável.
• Para níveis de Hb pós-operatórios mais
baixos (ÿ8 g/dL), a morbimortalidade aumenta progressivamente com a
queda da Hb (aproximadamente duas vezes para cada queda de 1 g/dL
na Hb).
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Apêndice A.
1. Questão clínica
Quais parâmetros clínico-laboratoriais indicam a necessidade de
transfusão de hemácias?
2. Pergunta estruturada (PICO)
Paciente: Testemunhas de Jeová; Recusa de tratamento
Intervenção: Transfusão de sangue; transfusão de glóbulos vermelhos
Comparação: Nenhuma
Resultado: morte, morbidade, sobrevivência, qualidade de vida
3. Critérios iniciais de elegibilidade para estudos
• Componentes do PICO •
Sem limite de tempo
• Idiomas: inglês, português e espanhol • Estudos
observacionais comparativos (coorte e/ou antes
e depois) •
Estudos experimentais comparativos (ensaio clínico)
4. Estratégias de busca
• (((Transfusão de sangue* OU Transfusão de eritrócitos* OU Transfusão
de hemácias*))) • E ((Testemunhas de Jeová) OU
Recusa de Tratamento)
• Pesquisa manual - Referências, revisões e orientações
5. Seleção de artigos
Selecionados inicialmente pelo título, sequencialmente pelo resumo e
por fim pelo texto completo, sendo este último submetido à avaliação
crítica e extração dos resultados.
6. Avaliação crítica e força da evidência
A força da evidência dos estudos foi definida levando em consideração
o desenho do estudo e os correspondentes riscos de viés, os resultados
da análise (magnitude e precisão), relevância e aplicabilidade (Oxford/
GRADE).15–18
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