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DO APARELHO LOCOMOTOR
LESÕES TRAUMÁTICAS
DOS TENDÕES FLEXORES
DOS DEDOS E POLEGAR
LESÕES TRAUMÁTICAS
INTRODUÇÃO
DOS TENDÕES FLEXORES
DOS DEDOS E POLEGAR
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
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ções, permitindo ampla liberdade de movi- distal e radial. Sua estrutura pode ser con-
mentos, e mais espesso e resistente ao siderada uma extensão das fibras do adu-
nível das falanges. Da mesma forma, ao tor do polegar. Como as polias “A2” e “A4”
nível das falanges, o túnel osteofibroso dos dedos é muito forte e igualmente indis-
relaciona-se mais estreitamente com os pensável para uma flexão eficiente. Por
tendões flexores, pois não há deforma- outro lado, as polias transversas “A1”e a
ções deste com os movimentos. Existem pequena “A2”, que se originam nas articu-
polias anulares mais fortes inseridas em lações MF e IF, podem ser seccionadas
grande extensão das falanges proximal e sem se observar perda funcional significa-
média, referidas, respectivamente, como tiva, como nos polegares em gatilho. A
“A2” e “A4” (as mais importantes). A ori- secção da polia “A1” deve ser realizada no
gem das polias é no periósteo destas bordo mais radial desta para evitar lesão
falanges, que forma a parede posterior do das fibras ulnares proximais da polia oblí-
túnel osteofibroso. Estas polias suportam qua.
forças que chegam a 500 a 700 mm de Hg Ao considerarmos que as polias mais
em flexão normal (Hunter; Cook, 1982) e resistentes suportam forças de 500 a 700
costumam sofrer lesões quando submeti- mm de Hg e protegem o sistema retinacu-
das à forças de 40 a 80 Kg (Manske; lar do túnel osteofibroso, é fácil com-
Lesker, 1983). Proximalmente à polia “A1”, preendermos que qualquer porção destas
a aponeurose palmar apoia e contém os deve ser preservada. Não há justificativa
tendões flexores, funcionando como uma para seccionar tais estruturas com o argu-
polia suplementar (Manske; Lesker, 1983). mento de melhorar a exposição dos ten-
Ao lado das polias anulares que se locali- dões flexores.
zam ao nível das articulações, existe um Fatos importantes na fisiologia e bio-
sistema de fibras cruzadas, dando um mecânica dos tendões flexores devem ser
aspecto retinacular e aparência transpa- ressaltados, pois seu conhecimento deve-
rente ao túnel. Esta porção que contém as rá interferir na filosofia atual do tratamen-
polias cruciformes é denominada porção to destas lesões:
retinacular ou cruciforme do túnel e permi- • os tendões cicatrizam através de
te movimentação das articulações. Ao uma combinação de atividade celular
nível das articulações as polias se origi- intrínseca e extrínseca;
nam da placa volar e dos ligamentos cola- • sem estresse mecânico o tendão
terais. Na IFP estas possuem ainda conti- cicatriza em cerca de 8 semanas e o ten-
nuidade com o ligamento retinacular trans- dão ainda terá pequena resistência pois
verso. Como este ligamento se insere no não há alinhamento das fibras colágenas;
parelho extensor e, ainda, passa superfi- • tendões submetidos a estresse
cialmente à este, dando a volta em toda mecânico cicatrizam mais rápido, com
articulação, aquela comunicação serve menor aderência e melhor excursão por
para estabilizar o aparelho flexor, ao nível haver alinhamento das fibras colágenas
desta articulação, durante a flexão força- de forma mais precoce;
da. • a força exercida em tendões nor-
O sistema de polias do polegar é simi- mais é cerca de 500 gm para movimenta-
lar em função, mas difere em desenho ção passiva, 1500 gm para preensão leve,
(Doyle; Blythe, 1977). A polia proximal é 5000 gm para preensão forçada e 9000
similar em todos aspectos à polia “A1” dos gm para pinça digital realizada para
dedos. Ela nasce na placa volar da articu- preensão de pequenos objetos.
lação metacarpofalangiana do polegar e é Por tais fatos a tendência atual é a
anular e forte em estrutura. Outra polia do realização de suturas mais resistentes
polegar passa diagonalmente através da com 4 passagens de fio 4 zeros que
falange proximal de ulnar e proximal para suportam tensões de 1800 gm ou mais.
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Túnel osteofibroso contendo polias arciformes e crusciformes. Notar a penetração de ramos vasculares da
artéria digital ao nível das articulações.
motivo de controvérsia por muitos anos. similar ao que ocorre na pele ou no tecido
Inicialmente acreditava-se que os tendões ósseo (Manske; Lesker, 1985).
cicatrizassem através de fibroblastos da Tardiamente, fibroblastos e tenocitos inva-
bainha digital ou de tecidos vizinhos, e que dem o “calo” e produzem colágeno que irá
a nutrição seria proporcionada através de se organizar e alinhar produzindo um ten-
aderências nestas estruturas (Potenza, dão normal. Parece que o suporte dado
1962; Potenza; Herte, 1982). Esta foi a pela nutrição sinovial é suficiente para
base para a prática cirúrgica de excisão da manter todo este processo. As aderências
bainha digital na cirurgia e imobilização formadas na cicatrização extrínseca pare-
prolongada no pós-operatório de repara- cem não ser fundamentais para a cicatri-
ções primárias dos tendões flexores. zação ou nutrição do tendão.
Entretanto, demonstrou-se que os tendões
podem cicatrizar satisfatoriamente através
MANUTENÇÃO DA APOSIÇÃO DOS
da nutrição sinovial exclusivamente COTOS TENDINOSOS
(Matthews; Richards, 1974, 1975;
Matthews, 1976; Furlow, 1976; Lundborg, Para se obter a cicatrização do ten-
1978, 1980; Eiken; Hagberg; Lundborg, dão é óbvia a necessidade de se manter
1981; Chow; Hooper; Chan, 1983; os cotos coaptados. Várias técnicas de
Manske, 1984). O colágeno necessário sutura tem sido descritas e todas elas
para cicatrização pode ser produzido pelos induzem a formação de aderências entre
tenocitos (Becker, 1981). o tendão e os tecidos vizinhos. Os fios
Existem evidências que a cicatrização que não provocam reação de corpo estra-
intrínseca dos tendões inicia por prolifera- nho são os que devem ser utilizados para
ção de células do epitendão que crescem proporcionar melhores resultados e, da
ao longo do tendão e ao nível da lesão, mesma forma, deve-se evitar suturas
formando uma espécie de “calo” de forma isquemiantes. Por outro lado, existe uma
tendência atual em se realizar suturas
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mais confiáveis e resistentes com o obje- Kessler, 1973). Urbaniak; Cahill; Morten-
tivo de se permitir uma movimentação son demonstraram que o 1º grupo tende a
mais precoce. A movimentação com algu- provocar estrangulamento no coto tendi-
ma tensão induz à cicatrização intrínseca noso provocando uma diminuição na
do tendão, impedindo aderências. Outros resistência principalmente no 5º dia de
autores defendem a movimentação ativa pós-operatório.
precoce para combater aderências. Em Atualmente temos dado preferência
nosso país a sutura mais frequentemente às suturas mais resistentes com 4 passa-
utilizada é a de Kessler (modificada ou gens de fio 4 zeros associada à sutura
não), utilizando fio inabsorvível 4 zeros e contínua do epitendão com fio 6 zeros que
associada à sutura contínua do epitendão permite uma movimentação ativa mais
com fio 6 zeros. O esquema a seguir precoce. A sutura com 4 passagens de fio
demonstra os vários tipos de sutura tendi- 4 zeros proporciona uma resistência
nosa. mecânica quase que o dobro da sutura
Podemos separar as suturas, em com 2 passagens tipo Kessler modificada.
casos agudos, em dois grande grupos: Outra sutura resistente é a de Savage (ori-
aquelas que cruzam diagonalmente atra- ginalmente com 6 passagens) que pode
vés do tendão (exemplo: Bunnell e modifi- ser modificada em 4 passagens.
cações) e aquelas que correm paralelas EXPOSIÇÃO CIRÚRGICA
ao tendão (exemplo: Mason, 1940; DOS TENDÕES E O SIGNIFICADO
C
Técnicas de tenorrafia
A – Técnica de Kessler com 2 passagens de fio 4 zeros.
B – Técnica de Tagima com 2 passagens de fio 4 zeros.
(Evita o estrangulamento do tendão ao nível da sutura transversa)
C – Técnica de Savage modificada com 4 passagens de fio 4
zeros.
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DA BAINHA DIGITAL
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AVULSÃO DO PROFUNDO
RECONSTRUÇÃO DAS
POLIAS E DA BAINHA DIGITAL Ocorre principalmente em atletas e,
em mais de 75%, no dedo anular, prova-
Nas reparações primárias e secundá- velmente pela fragilidade na inserção em
rias sempre há lesão da bainha digital, comparação com o dedo médio (Manske,
seja na região das polias cruciformes ou Lesker, 1978) e pelo maior risco de trau-
anulares. A reconstrução de pequenos ma quando comparado com o dedo míni-
defeitos da bainha digital, ainda é contro- mo. O Rx de perfil pode demonstrar um
versa. A decisão de reconstruir pequenos fragmento da base da falange distal avul-
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AVULSÃO TIPO I
(Young; Harmon, 1960; Kleinert et al.,
1977; Lister et al, 1977)
A movimentação ativa precoce pode,
por outro lado, provocar um aumento da
tensão provocado pela contração muscu-
lar que piora a isquemia do tendão e
aumenta o espaço entre os cotos tendino-
sos. A posição de imobilização após
reconstrução do tendão flexor é a de fle-
xão do punho (cerca de 60°) e flexão de
AVULSÃO TIPO III
metacarpofalangiana (de 60° a 90°)
Várias publicações tem demonstrado o
efeito benéfico da movimentação passiva
do tendão reparado (sem tensão), que
induz à cicatrização intrínseca deste. A
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ENXÊRTOS DE TENDÃO
Outro método utilizado é o de Kleinert
que utiliza uma tração elástica para fletir o A indicação do uso de enxertos de
dedo operado, permitindo que o paciente tendão esta baseada no objetivo de se
realize uma extensão ativa do dedo (ten- restaurar a flexão ativa dos dedos quando
dões flexores relaxados – sem tensão) a sutura direta for impossível ou de muito
enquanto o elástico realiza a flexão. Este risco (tendões em mau estado, tendões
método tem por objetivo proporcionar retraídos, etc.). As vantagens do enxerto
movimentação e deslizamento do tendão se relacionam com a possibilidade de
reconstruído sem promover tensão na controlar a tensão e colocar as suturas
zona de sutura. O método esta esquema- fora do túnel osteofibroso. Este procedi-
tizado à seguir: mento tem sido realizado desde a publica-
ção de Biesalski (1910) e Lexer (1912) e,
mesmo atualmente, os resultados não
são uniformemente bons. Quando as con-
dições locais não são favoráveis (leito
ruim, lesões de várias polias, etc.) é mais
seguro proceder a reconstrução com
enxertos em 2 tempos.
Músculo Extensor
Os conceitos aceitos para a enxertia
Músculo Flexor
de tendões são:
1 – Enxertar apenas um tendão por
dedo (flexor profundo) para diminuir os
Músculo Extensor
riscos de aderências. Somente em casos
Músculo Flexor selecionados deve-se realizar a enxertia
Técnica de mobilização do flexor profundo com o flexor superficial
com uso de tração com
elástico de Kleinert. íntegro.
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MÉTODO DE AVALIAÇÃO
RECONSTRUÇÃO DE TENDÕES COM
USO DE IMPLANTES O método de avaliação mais aceito
atualmente é o TAM (Total ative motion)
O uso de implantes esta basicamente que pode ser expressado pela fórmula:
indicado quando as condições para a
reconstrução primária por enxerto não TAM
são adequadas. Um leito ruim ou a ausên-
cia de um túnel osteofibroso adequado = (total da flexão ativa da metacarpofalangiana
são fatores que proporcionam resultados + interfalangiana proximal + interfalangiana distal)
não favoráveis. – (perda da extensão da metacarpofalangiana
Carrol e Basset (1959) usaram um + interfalangiana proximal + interfalangiana distal).
espaçador de tendão de silicone com o
objetivo de formar uma pseudo bainha Strickland, considerando que rara-
sinovial. O princípio desta técnica baseia- mento a metacarpofalangiana esta envol-
se na formação de um leito melhor para o vida nas lesões dos tendões flexores,
futuro enxerto de tendão. modificou o método de avaliação para a
Há vários tipos de implantes: seguinte fórmula
1 – espaçador de silicone cilíndrico
2 – espaçador de silicone ovóide TAM modificado por Strickland
(Swanson-Hunter)
= (total da flexão ativa da interfalangiana proximal
3 – espaçador de Dacron com silicone
+ interfalangiana distal) – (perda da extensão da
ovóide com inserção distal (implante pas-
interfalangiana proximal + interfalangiana distal).
sivo de Hunter)
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CASOS CLÍNICOS
1 Sutura dos tendões flexores na lesão aguda.
Lesão dos flexores superficial e profundo dos dedos medio, anular e míni-
mo. Lesão do flexor profundo do dedo indicador.
Reconstrução dos
flexores com a técnica
de 4 passagens de fio
4 zeros de Strickland.
Reconstrução dos
flexores com a técnica
de 4 passagens de fio
4 zeros de Strickland.
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