ARTIGO ORIGINAL

VendraminT FS al.al. Batista JC Franco et et

Retalho supramaleolar de fluxo reverso: aplicaes clnicas

Supramalleolous flap of reverse flow: clinical applications
Juliano Candido Batista1 RESUMO As regies distais do membro inferior, incluindo o tero inferior da perna e os ps, so reas muito propensas a perda de partes moles por trauma e leses trficas. A posio anterior da tbia, com sua cobertura pouco espessa e vulnervel, alm da grande quantidade de tendes, que no podem permanecer expostos, exigem uma cobertura cutnea rpida e, ao mesmo tempo, complexa. A situao em relao direo do fluxo sanguneo, a escassez de ventres musculares para retalhos e pele pouco elstica para retalhos randomizados viveis complicam esta situao. No passado, retalhos com transferncia intermediria foram utilizados; assim como os de perna cruzada, cross leg, ainda so, com desvantagens importantes: dependem de mais de um tempo cirrgico, geram muito desconforto ao paciente e nem sempre so eficazes. A microcirurgia tornou-se uma opo que contribui muito para cobertura de leses neste aspecto, porm, depende de equipe com treinamento e material especializado. As reas doadoras so maiores, podem causar relativo dficit funcional e utilizam troncos vasculares maiores. Os retalhos fasciocutneos de fluxo reverso podem contribuir para a cobertura de leses pequenas e mdias nesta localizao, com sequelas funcionais e estticas menores; e menor tempo cirrgico. Constitui eficiente opo cirrgica por sua facilidade, segurana e versatilidade. Neste estudo, temos o objetivo demonstrar o retalho supramaleolar de fluxo reverso utilizado em 4 casos, com aplicaes em situaes diferentes, com resultados satisfatrios de fcil execuo e reproduo. Descritores: Retalhos cirrgicos. Traumatismos da perna. Traumatismos do tornozelo. Extremidade inferior/cirurgia. ABSTRACT The regions of the distal lower limb, including the 1/3 lower leg and foot areas are very prone to loss of soft tissue for trauma and ulcerations. The anterior position of the tibia, with its coverage slightly thick and vulnerable, besides the large amount of tendons, which can not remain exposed, requiring skin coverage quickly and simultaneously complex. The situation with respect to the direction of blood flow, lack of muscle bellies for flaps and skin flaps for inelastic randomized viable complicates this situation. In the past, with intermediate transfer flaps were used, as the leg cross, are still with major drawbacks: they rely on more than one occasion, generate a lot of discomfort to the patient and are not always effective. Microsurgery has become an option that helps a lot to cover injuries this point, however, depends on the team with training and specialized equipment. Donor areas are larger, can cause functional impairment and use on major vascular trunks. The fasciocutaneous flaps of reverse flow can contribute to the coverage of small and medium lesions in this location, with minor aesthetic damage and functional and less time for surgery. It constitutes effective surgical option for its ease, safety and versatility. In this study we demonstrate supramalleolous flap of reverse flow used in 4 cases, with applications in different situations, with satisfactory results easy and reproduction. Keywords: Surgical flaps. Leg injuries. Ankle injuries. Lower extremity/surgery.

Trabalho realizado na Santa Casa de Misericrdia de Passos, Passos, MG, Brasil. Trabalho apresentado para ascenso categoria de membro titular da SBCP. Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da RBCP. Artigo recebido: 7/11/2010 Artigo aceito: 15/3/2011

1. Cirurgio plstico, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica, mdico da Santa Casa de Misericrdia de Passos - Minas Gerais, Brasil; Ex - residente do Servio de Cirurgia Plstica da Universidade Federal do Tringulo Mineiro, Uberaba, MG,.Brasil.

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INTRODUO Estudos da distribuio dos vasos e do fluxo sanguneo possibilitaram avanos no tratamento de leses cutneas. medida que ocorreu evoluo no salvamento de partes de extremidades, incluindo solues ortopdicas para traumas mais complexos, houve aumento da necessidade de reparao em locais mais difceis, onde estruturas no podiam aguardar melhora da ferida para cobertura com simples enxerto de pele, e os retalhos mais simples tambm no se tornavam viveis. O tratamento destas leses estimulou a criao de retalhos de transferncia intermediria, j nos tempos mais remotos. A impossibilidade de reconstrues com retalhos locais fomentou o estudo da microcirurgia com suas aplicaes. A partir dos trabalhos de Pontn2, em 1981, os retalhos fasciocutneos tornaram-se alternativa aos retalhos microcirrgicos. Desde ento, vrios estudos tm demonstrado distribuio de vascularizao constante, predominante nestes retalhos e suas aplicaes clnicas com segurana em todo o corpo 3. A posio distal de algumas leses em membros dificultava e impossibilitava a aplicao de retalhos de fluxo direto. A descoberta do retalho chins de fluxo reverso foi uma soluo para as leses de extremidade superior, do mesmo modo que o retalho de artria interssea posterior, com ponto de rotao baseados nas anastomoses do punho. No membro inferior, a posio apendicular e distal do 1/3 distal da perna, tornozelo e dorso de p, e a dinmica da regio facilitam os traumas, e as leses nestes locais ainda so um desafio para a cirurgia plstica. Existem retalhos semelhantes aos do membro superior, como o baseado na artria tibial anterior 4 e o retalho sural. Consideramos o retalho supramaleolar anlogo ao retalho da artria interssea posterior. O fluxo arterial reverso mantido e explicado pelas anastomoses em torno do tornozelo. J o fluxo venoso, alvo de discusses, obtido pela insuficincia valvar atravs do prprio gradiente de presso, pelas veias comunicantes, capilares e colaterais e pela denervao das valvas durante a liberao e a elevao do pedculo4,5. Isto explica o edema temporrio dos retalhos reversos.

Neste trabalho, demonstramos quatro casos clnicos com aplicaes distintas do retalho supramaleolar lateral de fluxo reverso, com discusso de suas vantagens e facilidades. MTODO Foram realizados 4 retalhos supramaleolares de fluxo reverso, com leses de locais diferentes, em 4 pacientes, no perodo de maio de 2008 a maro de 2010. As cirurgias no foram realizadas ao mesmo tempo em que procedimentos ortopdicos. Nenhum dos casos apresentados apresentava sinais clnicos de doena arterial perifrica. As informaes referentes aos casos clnicos encontram-se na Tabela 1. Tcnica Cirrgica A tcnica do retalho supramaleolar lateral muito bem descrita por Masquelet e Gilbert5, geralmente empregado com pedculo de base distal. Tem como base a anastomose da arcado arterial em torno do tornozelo com ramo perfurante da artria fibular, que emerge da membrana interssea a aproximadamente 5 cm do malolo lateral. Esta anastomose emite ramos para pele nesta altura e fazem anastomose com o plexo que acompanha o nervo fibular superficial, que por sua vez constitui territrio septocutneo da artria tibial anterior 6. No foi utilizado ultrassom Doppler para identificao no pr-operatrio em nenhum dos casos. Foi realizada marcao da previso da localizao da artria perfurante no local de depresso palpvel, localizada no tero distal do espao entre a tbia e a fbula. Este ponto foi includo no retalho, que teve como limite anterior o tendo do msculo tibial anterior e, posterior, a face medial da fbula, sem expor o osso. A poro proximal do retalho pode ser demarcada at no meio da perna. Todos os pacientes foram submetidos a raquianestesia. Posicionado coxim sob o glteo do mesmo lado, para facilitar a rotao interna da perna. As leses foram submetidas a desbridamento pseudotumoral, at atingir tecido vivel. O retalho demarcado foi dissecado sem aplicao de torniquete, de modo subfascial anterior e posteriormente, mantendo o septo, e de proximal para distal, preservando o nervo fibular superficial,

Tabela 1 Caracterizao da casustica. Paciente 1 - JAFO 2 - NJA 3 - WJVD 4 - HJL Idade (anos) 40 39 11 44 Trauma Fratura exposta em antep esquerdo Exposio de tendes extensores Trauma em pedra, com necrose de pele em tornozelo e exposio de tendo fibular Fratura luxao exposta III b de tornozelo direito Fratura exposta de perna direita com refratura Cirurgia (minutos) 135 65 115 70 Internao (dias) 4 3 1 6*

*Maior distncia da cidade de origem com dificuldade de transporte.

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que foi liberado da face posterior da fscia, preservando-o. Os vasos do septo foram ligados proximalmente e a perfurante identificada e ligada quando necessrio. O septo foi liberado da fbula at permitir a transposio do retalho. Para coberturas distais, at o dorso do p; o ponto de rotao distal foi o canal do tarso, por disseco do pedculo atravs de inciso no retinculo. O retalho foi transposto atravs de inciso separada e suturado s bordas da ferida. No passa atravs de tnel para atingir o local receptor, para evitar prejuzo da irrigao devido s caractersticas locais. A disseco no microvascular. O nervo fibular superficial sepultado sob os msculos extensor longo dos dedos e fibular longo. A rea doadora do retalho foi coberta por enxerto de pele parcial. Deve-se ter cuidado com o curativo compressivo sobre o enxerto, para no comprimir o retalho. As Figuras 1 a 4 ilustram os casos deste estudo. RESULTADOS Observou-se cobertura eficaz e estvel das leses do tero inferior da perna, tornozelo e dorso do p. Nenhum dos pacientes apresentou deiscncia e/ou infeco ps-operatria. No houve necrose em nenhum dos retalhos, exceto por discreta epiteliolise de borda no caso 4, por provvel compresso da rea do enxerto, que foi resolvida com epitelizao espontnea do local. O tempo cirrgico variou de 65 a 135 minutos, conforme a necessidade de disseco distal do pedculo.

Todos os retalhos apresentaram edema temporrio no ps-operatrio, com resoluo espontnea. DISCUSSO Perdas cutneas da extremidade inferior podem expor ossos, articulaes e tendes. Os retalhos musculares tm sua aplicao bem definida nos casos de osteomielite, por oferecer suprimento sanguneo eficaz nas reas afetadas, sobretudo no tero superior (gastrocnmio) e mdio (sleo). O tero distal j necessita de tratamento com maior complexidade, como o retalho de hemi-sleo reverso, para sua poro mais proximal, que constitui um retalho de risco, devido a sua irrigao tipo II. Os retalhos microcirrgicos de grande dorsal e reto abdominal, dentre outros, so uma opo para cobertura no tero inferior da perna e do p, porm levam a relativa restrio de funo e resultados estticos piores, alm de serem tecnicamente mais difceis. O tero inferior da perna, especificamente, um local de estruturas com funo dinmica (tendes e articulao do tornozelo) e os retalhos menos espessos, com fibrose menor e, portanto, com mais elasticidade, permitem um resultado funcional e esttico melhor em reas doadoras e receptoras 7. A partir dos trabalhos de Pontn2, em 1981, com estudo dos retalhos fasciocutneos, com maior vascularizao por incluso da fscia, houve padronizao destes retalhos e

Figura 1 A: Exposio de tendes extensores do p esquerdo. Demarcao dos limites do retalho e de perfurante em depresso palpvel. B, C e D: Liberao do retalho com pedculo ao nvel do canal do tarso, elevao e transposio do retalho, preservando nervo fibular superficial. E: Retalho posicionado. F: Resultado final, cobertura de rea doadora com enxerto de pele parcial.

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Figura 2 - A: Marcao do retalho para cobertura de exposio de tendo fibular, rea inferior demarcando malolo lateral. B, C e D: Liberao do retalho com pedculo ao nvel do canal do tarso, elevao e transposio do retalho, preservando nervo fibular superficial. E: Cobertura de rea doadora com enxerto de pele parcial. F: Resultado tardio.

Figura 3 - A: Exposio ssea e de material de sntese em fratura de mallo lateral direito e demarcao dos limites do retalho. B: Liberao do retalho. C: Elevao do retalho. D: Transposio do retalho preservando nervo fibular superficial. E: Retalho posicionado e cobertura de rea doadora com enxerto de pele parcial. F: Resultado tardio.
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Figura 4 - A: Exposio de tendo tibial anterior e tbia. B e C: Liberao e transposio do retalho. D: Retalho transposto para cobertura do tendo tibial anterior e aproximao para cobertura de tbia. E: Epitelilise de borda do retalho por compresso do enxerto adjacente. F: Aplicao de enxerto em rea doadora no mesmo tempo cirrgico.

aumento na sua indicao para cobertura, sobretudo nas regies distais do membro inferior 8,9. Em 1991, Hyakusoku descreve o retalho em hlice, o propeller flap, que pode ser rodado em 180, tendo como base a perfurante como seu eixo 10. Jiga et al. 11 demonstraram versatilidade deste tipo de retalho, inclusive em pacientes com doena arterial obstrutiva perifrica, como cobertura de lceras aps revascularizao, obtendo sucesso. O consenso Gent define que retalhos perfurantes so compostos de pele e subcutneo, sendo nutridos por vasos perfurantes do sistema vascular profundo, que atravessam para superfcie passando mais frequentemente atravs de msculos e septo intermusculares 12. Artrias perfurantes so distribudas aleatoriamente na perna, algumas regies tm mais frequentes. Whetzel, Barnard e Stokes descreveram 10 territrios fasciocutneos preditveis baseados nos septos intermusculares 6 e Schaverien Saint-Cyr analisaram e descreveram posies de predomnio dessas perfurantes, sendo encontrados em 3 distintos intervalos de 5 cm em relao linha intermaleolar, sendo de 4 a 9 cm, 13 a 18 cm e 21 a 26 cm, considerando distncia de pernas estudadas de 34 a 41 cm 13. Estes estudos tm utilidade na programao de retalhos, principalmente para cobertura de 1/3 distal do membro inferior 14. As demarcaes podem ser de diferentes formas, de avano e de rotao atravs de seu

ponto piv, permitindo a confeco de retalho tipo hlice (propeller) com rotao de 180, alcanando reas mais distais por meio da ampliao dos limites proximais, que ainda ponto de controvrsias 15. As indicaes so sobrepostas quelas do retalho sural, exceto que este pode ser adicionado por componente muscular para cobertura de rea de calcneo, oferecendo maior espessura 16. As taxas de sucesso demonstram ser alternativa aos retalhos microcirrgicos, que so mais complexos, demandam maior tempo cirrgico, treinamento e mantm os riscos de perda. O eco Doppler permite definir quantitativa e qualitativamente os vasos e planejar o tipo de retalho, diminuindo complicaes, no entanto, no essencial 10,17. A consistncia das perfurantes nestes intervalos pode ser til para planejar opes de retalhos, podendo dispens-lo 18. Nestes casos apresentados, utilizamos da anatomia e da palpao do ponto de depresso palpvel no tero distal, entre a tbia e a fbula para programao do retalho. Dentre as vantagens desse tipo de retalho: artrias e msculos preservados; no h necessidade de microanastomose; retalho rpido; simula a rea receptora em textura, espessura, pigmentao e flexibilidade 13. As complicaes que podem ocorrer so as mesmas de qualquer tipo de retalho. Erros tcnicos na confeco podem levar a isquemia, com necrose parcial ou total.
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A fscia menos resistente infeco que os retalhos musculares, por isso importante ter consideraes sobre as condies locais e indicaes para sua realizao 19. CONCLUSO Os retalhos microcirrgicos certamente so uma tima opo para o tratamento de leses complexas, sobretudo de extenses maiores nos membros inferiores. Porm, tem havido certa preocupao em oferecer resultados mais estticos em cirurgias reparadoras e at retalhos microcirrgicos com caractersticas mais prximas da regio receptora 20. Os retalhos fasciocutneos ampliaram as possibilidades de cobertura cutnea adequada de leses de pequenas e mdias extenses em regies onde mais difcil, como nas regies distais da perna, tornozelo e p 21. Os retalhos menos espessos oferecem caractersticas ideais (like to like): cor, espessura e textura semelhantes; ter pedculo constante preditvel e reprodutvel, aceitvel morbidade de rea doadora; evita sacrifcio de artria e msculos e, alm de oferecer tempos cirrgicos com tempos menores, menos complexos (incluindo o tipo de anestesia) 7,13, com riscos semelhantes aos de outros retalhos. A fscia dificulta a rotao e, s vezes, necessita de corte delicado posteriormente, para maior liberao e menor dificuldade para rotao 2. A extenso do retalho supera o tamanho da leso por ocorrer formao de orelhas de pele durante a transposio, que geralmente so reparadas em 2 tempo, principalmente nas leses mais distantes de sua base. Este problema com a rotao no ocorre nos retalhos perfurantes em hlice assimtrica (propeller flaps), pois tm como ponto de rotao somente os vasos, que permitem sua rotao at 180 e uma parte da rea doadora coberta pelo componente menor da hlice 22. O uso de retalhos de pedculo distal em ilha, utilizando-se de seu pedculo das artrias do plexo supramaleolar, liberando e seccionando o septo proximalmente, permite a transposio do retalho, sem aumento de seu comprimento (o que ocorre mesmo nos propeller flaps), alcanando reas mais distais, sem aumentar a extenso da rea doadora, melhorando o resultado esttico 9, sem preocupao com leses de vasos e nervos importantes. O retalho supramaleolar demonstra eficcia de aspectos ideais para coberturas de leses distais de perna, tornozelo e regies do p, de pequenas e mdias propores. de fcil reprodutividade, disseco anatmica, sem interferir na possibilidade de demarcao de outros retalhos. Tem sua aplicao como alternativa nos centros distantes daqueles de disponibilidade tcnica e laboratorial para microcirurgia.
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Juliano Candido Batista Rua guas Formosas, 182 Umuarama Passos, MG, Brasil CEP 37902-352 E-mail: juliano.candido@terra.com.br

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