PATOLOGIAS DAS MÃOS – HB (VITOR BIDU DE SOUZA – MED XIV)

 O 1º compartimento extensor do punho encontra-se sobre

o processo estiloide radial e consiste em um túnel
osteofibroso de cerca de 2 cm de extensão longitudinal.
 Seu teto é formado pelo ligamento transverso carpal dorsal,
e seu assoalho consiste em um sulco esculpido no processo
estiloide radial.
 Contém os tendões abdutor longo e extensor curto do
polegar, que são acometidos, juntamente com sua
membrana sinovial, na doença.

 A tenossinovite é atribuída a atividades que exigem abdução

repetitiva do polegar, associada a desvio ulnar simultâneo
do punho >>> gera fricção dos tendões no ligamento
transverso dorsal do punho, com subsequente edema e/ou
estreitamento do túnel osteofibroso.

 Tendões anômalos e variações anatômicas nos tendões ou

em seus envoltórios podem contribuir para o surgimento
da doença, justificando a má resposta ao tratamento não
cirúrgico em alguns pacientes.
TENOSSINOVITE DE QUERVAIN

Processo inflamatório que acomete a sinóvia e os tendões

ABDUTOR LONGO E EXTENSOR CURTO DO POLEGAR, dentro do
1º compartimento extensor do punho.

 Mais mulheres, entre a 5ª e 6ª décadas de vida (50-60).

 A ocorrência em mulheres é 6 vezes maior que nos
homens.
 Acomete com frequência mulheres gestantes e
durante o período de amamentação.

ETIOPATOGENIA DIAGNÓSTICO

 Histórico clínico e exame físico do paciente. O paciente

queixa-se de dor e edema na borda radial do punho, com
início há semanas ou meses. A dor é agravada com
movimentos do polegar e com o desvio ulnar do punho.

 Dor durante a manobra de desvio ulnar do punho forçado,

com o polegar empalmado, sugere diagnóstico de
tenossinovite de De Quervain (TESTE DE FINKELSTEIN: DEVE-
SE EMPALMAR O POLEGAR; FECHAR OS DEDOS SOBRE ELE;
E ATIVAMENTE FAZER O DESVIO ULNAR DO PUNHO.)

 PSEUDOGATILHO DO POLEGAR (polegar pode ficar breve e

levemente “travado”) pode ser verificado ao exame físico e
sugere a presença de túnel osteofibroso duplicado no 1º
compartimento (variação anatômica).

 Diagnóstico: USG ou RNM do punho (não é obrigatório).

PATOLOGIAS DAS MÃOS – HB (VITOR BIDU DE SOUZA – MED XIV)

TRATAMENTO

Em casos agudos  Tt não cirúrgico, com imobilização

temporária do punho e polegar e terapia de mão.

Utiliza-se órtese antebraquiopalmar para polegar (com tala),

posicionando-se o punho em discreta extensão e o polegar em
abdução (recidiva dos sintomas após curto período de remoção
delas)

Infiltração com corticosteroide  sucesso entre 50 e 80% após

2 infiltrações. Casos agudos respondem melhor ao tratamento
com infiltração e, em diabéticos, baixo índice de sucesso.
Na doença de De Quervain na gestante ou em mulheres na fase
de lactação, o tratamento não cirúrgico é extremamente
efetivo, e a tenossinovite tende a regredir após o período de
lactação.
TÉCNICA DE INFILTRAÇÃO COM CORTICOSTEROIDE
Para determinar o correto local,
solicita-se ao paciente que realize
discretas abdução e extensão do
polegar (EPB) facilitando a palpação
de todo o trajeto dos tendões do 1º
compartimento extensor. Localiza-se
um ponto, no trajeto desses tendões,
que fica a 1 cm proximalmente ao
estiloide radial, que corresponde à
topografia do túnel osteofibroso do 1º
compartimento (local correto para infiltração).
Realize-se então antissepsia local com solução alcoólica ou
solução iodada. 2 mL de solução, sendo 1 mL de lidocaína sem
vasoconstritor e 1 mL de corticosteroide.
COMPLICAÇÕES
Lesões iatrogênicas dos nervos sensitivos radiais devem ser
reparadas se diagnosticadas precocemente ou durante o ato
cirúrgico. Quando diagnosticadas tardiamente, realizar
tratamento dos sintomas de neuroma, sem necessidade de
reparo tardio do nervo se não houver déficits sensitivos
importantes.
Permanência dos sintomas após o tratamento cirúrgico deve ser
investigada para verificar outras doenças locais associadas
(rizartrose, instabilidade cárpica, síndrome de intersecção).
Se não forem encontradas descrições cirúrgicas que evidenciem
a correta identificação dos tendões e dos compartimentos, deve
ser cogitada a revisão cirúrgica.
TENOSSINOVITE ESTENOSANTE (DEDO EM GATILHO)
Doença inflamatória da
bainha dos tendões de
caráter estenosante >>>
causa bloqueio da
extensão ativa.

Corticosteroide: betametasona, dexametasona e triancinolona. Sinal de travamento ou

ressalto, durante a flexo-
COMPLICAÇÕES DO PROCEDIMENTO DE INFILTRAÇÃO:
extensão de um
despigmentação da pele local, atrofia subcutânea, necrose
quirodáctilo.
gordurosa e, se realizado de modo repetitivo, enfraquecimento
dos tendões. Uma das causas mais
comuns de dor e limitação
TRATAMENTO CIRÚRGICO funcional nas mãos.

SINTOMAS: dor à flexo-extensão, travamento ou ressalto do

dedo), mas a apresentação clínica pode variar desde um dedo
com sintomas dolorosos e raros episódios de travamento até
um dedo bloqueado em flexão.
PATOLOGIAS DAS MÃOS – HB (VITOR BIDU DE SOUZA – MED XIV)

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: luxação interfalangeana, doença
de Dupuytren, distonia, rigidez articular ou corpos estranhos
intra-articulares.
EPIDEMIOLOGIA
IIIB: inabilidade de fletir ativamente o dedo.
Grau IV: contratura. Travamento demonstrável ao exame, com
contratura em flexão fixa da articulação interfalangiana
proximal.

Mulheres adultas, entre a 4ª e 5ª décadas de vida, com uma

frequência que varia de 2 a 6 vezes maior que nos homens.

O envolvimento de múltiplos dedos não é incomum, sendo os

dedos mais afetados o polegar, seguido pelo anelar, dedo
médio, dedo mínimo e dedo indicador.

O dedo em gatilho pode ser observado em associação às

doenças: diabetes, gota, doenças renais, tireoidopatias, ARe
outras doenças reumatológicas.

ETIOPATOGENIA

TRATAMENTO

O fenômeno de ressalto ou travamento ocorre em razão de um
atrito mecânico que ocorre entre o tendão flexor e a polia A1,
que normalmente encontra-se espessada.
Causa do espessamento da polia A1: carga angular provocada
pelo tendão flexor na porção distal dessa polia durante o
movimento natural de preensão palmar e flexão digital,
quando realizado de modo repetitivo e crônico.
NÃO CIRÚRGICO
 Injeções locais de corticosteroides
 Terapia de mão e uso de órteses, com alto índice de
sucesso.
Em virtude do risco de complicações associadas ao tratamento
cirúrgico (distrofia simpaticorreflexa, infecção, rigidez, lesão de
nervo digital, dor incisional, deformidade em flexão e
recorrência), existe a tendência a optar pelo tratamento
conservador.

Histologicamente, ocorre metaplasia fibrocartilaginosa na polia Em pct não diabéticos, com acometimento de um único dedo e
e na superfície do tendão flexor acometido. Ocorrem sintomatologia recente, a infiltração local com corticosteroide
proliferação de condrócitos e presença de colágeno tipo III na apresenta alto índice de sucesso e baixas complicações.
polia A1.
Elevações temporárias nos níveis de glicose séricos e urinários
CLASSIFICAÇÃO são esperadas após procedimento de infiltração com
corticosteroide em pacientes diabéticos, e estes devem ser
Classificação modificada comunicados sobre a possibilidade de ocorrência.
por Green D.P., em 1997.

Grau I: pré-gatilho. Dor e

relato de travamento ou
ressalto, porém não demonstrável durante exame físico. Dor à
palpação da polia A1.

Grau II: ativo. Travamento ou ressalto demonstrável ao exame

físico. O paciente é capaz de estender o dedo ativamente.

Grau III: passivo. Travamento ou ressalto demonstrável ao

exame físico. SINDROMES COMPRESSIVAS DOS MEMBROS
SUPERIORES
IIIA: o paciente necessita de extensão passiva do dedo.
PATOLOGIAS DAS MÃOS – HB (VITOR BIDU DE SOUZA – MED XIV)
NERVO MEDIANO
SINDROME TÚNEL DO CARPO – MED 12
A síndrome do túnel do carpo, denominação dada
compressão do nervo mediano ao nível do punho, é
neuropatia compressiva mais comum do membro superior.
frequente em mulheres, acometimento bilateral em 50%
apresenta maior incidência entre as 4ª e 6ª décadas de vida.
É a síndrome compressiva periférica mais comum, afetando
entre 0,1% e 10% da população.
O túnel do carpo é uma estrutura inelástica localizada no
punho anterior, que contém os tendões flexores superficiais e
profundos dos dedos longos, o flexor longo do polegar e o nervo
mediano. Sua borda anterior é composta pelo ligamento carpal
transverso, seu assoalho, pelos ossos do carpo, seu limite
medial é determinado pelo trapézio, pelo escafoide e pelo flexor
à radial do carpo, enquanto sua borda lateral é composta pelo
a gancho do hamato, pelo piramidal e pelo pisiforme.
+
QUEIXA PRINCIPAL
e
Parestesia dos dedos radiais da mão apenas da ponta dos
dedos, principalmente, à noite (compressão natural do túnel
devido à posição em que o paciente dorme, respondendo bem
ao uso de órteses). Cronicamente, pode levar a perda de força
de preensão da mão e atrofia do compartimento tenar.
EXAME FÍSICO
TESTE DE PHALEN: oposição do dorso das mãos, o que leva à
compressão do túnel do carpo. A posição deve ser sustentada
PATOLOGIAS DAS MÃOS – HB (VITOR BIDU DE SOUZA – MED XIV)

por um minuto; se houver reprodução dos sintomas
(formigamento, em especial da ponta dos dedos e palma), o
teste é positivo.
TESTE DE PHALEN INVERTIDO: é igual ao Phalen tradicional,
mas feito com a oposição das palmas (posição de prece). O
tempo para os sintomas, porém, é de dois minutos.
O tratamento cirúrgico é indicado apenas para casos
refratários após três meses de tratamento conservador. É feito
pela liberação cirúrgica do túnel do carpo, o que pode ser
realizado por via aberta ou artroscopia. Quando tem tem sinal
grave de compressão.
SÍNDROME DO PRONADOR

TESTE DE DURKAN: (compressão manual direta sobre o nervo

mediano no punho, deve levar aos sintomas em 30 segundos.)
positivos caso sintomas de parestesia ou dor.

TESTE DE TINEL: É feito por meio da percussão do nervo

examinado –deve-se reproduzir uma sensação de choque ao
longo do seu trajeto.

DIAGNÓSTICO

A eletroneuromiografia permanece como o exame mais

utilizado para evidenciar objetivamente a síndrome. 10 a 15%
dos pacientes com sintomas compatíveis e eletroneuromiografia
negativa apresentam melhora dos sintomas após tratamento
cirúrgico.

A clínica permanece soberana para a caracterização de doença,

e um teste eletrodiagnóstico negativo não deve ser encarado
categoricamente como ausência da condição.

TRATAMENTO
Causas sistêmicas devem ser identificadas e tratadas (p.ex.,
controle da glicemia).
O tratamento conservador é reservado para os casos mais
leves, sem atrofia tênar ou comprometimento importante de
sensibilidade:
Sintomas ocasionados pelo comprometimento do nervo mediano
na altura do cotovelo, ou seja, quando passa entre as duas porções
do músculo pronador redondo e abaixo do arco fibroso do
músculo flexor superficial dos dedos. Ou seja, compressão do
nervo mediano entre as cabeças do pronador redondo ou na borda
proximal do flexor superficial dos dedos.

 Uso de órteses
 AINH
 Injeção de corticosteroides no canal carpal
 Uso oral de vitamina B6
 USG e alterações posturais e de hábitos.

O tratamento clínico é feito por meio de: órtese rígida para uso
noturno (quando a parestesia é noturna) e fisioterapia. O uso
de órteses, mantendo o punho imobilizado em posição neutra, é
eficaz nos estágios iniciais, e muitos pacientes apresentam
remissão dos sintomas após o tratamento.
Anti-inflamatórios podem ajudar, assim como a vitamina B
(qualquer compressão ou lesão neurológica periférica).
Doenças associadas devem ser tratadas e atividades causais
(como costura ou atividades de escritório), evitadas.
A injeção de corticoides é uma opção, tendo efeito transeunte
(passageiro), sendo mais interessante para diagnósticos
diferenciais, quando o exame clínico e a eletroneuromiografia
são duvidosos.
QUADRO CLÍNICO
A história clínica ocupacional revela episódio de esforço
muscular intenso ou de utilização do antebraço em
supinação/pronação ou extensão/flexão.
Dor difusa no antebraço, em especial na superfície volar
proximal, que aumenta durante esforços estáticos ou
movimento repetitivo. Piora com o aumento de pressão sobre o
nervo. Pode ser acompanhada de hipoestesia no território do
nervo mediano (palma da mão, sendo confundida clinicamente
com síndrome do túnel do carpo).
A força de preensão e pinça está diminuída, e o paciente
apresenta dificuldade para escrever.
Compressão do cotovelo e 1/3 proximal do antebraço.
PATOLOGIAS DAS MÃOS – HB (VITOR BIDU DE SOUZA – MED XIV)

Queixas motoras: diminuição de força do FLP, FDP (2 e 3) e PQ. Caracteristicamente o paciente é incapaz de realizar o sinal de
Não há perda sensitiva/DD com mononeurites e Parkinson “OK” (sinal de O de Bunnel).

EXAME FÍSICO
 Flexão do cotovelo contra resistência entre 120 e 160°.
 Pronação do antebraço e flexão do punho contra resistência.
 Digito percussão positiva na região do músculo pronador
redondo.
 Digito percussão negativa no túnel do carpo.
 Sinais de Phalen e Phalen invertido negativos.
SINAL DE KILOH-NEVIN: teste simples para o NIA; solicita-se que
o paciente faça um “OK”, ou a mesma posição da pinça. Na
compressão do NIA, o paciente não é capaz de fazer um círculo
(não consegue opor as polpas digitais do polegar e indicador),
gerando um sinal positivo.

EXAMES COMPLEMENTARES

 ENMG (baixa acurácia): deve ser dinâmica, com o paciente

forçando a musculatura do antebraço durante o exame.
 Radiografia de cotovelo.
 Exames laboratoriais.
SINAL DE BENEDICTION: o oposto do sinal de Froment; indica
TRATAMENTO CONSERVADOR compressão do NIA. Pede-se que o paciente segure uma folha
de papel fazendo o movimento de pinça; ao se puxar o papel, o
 É indicado quando os sintomas estão presentes há menos de
paciente recorre à adução do polegar (já que o ulnar está
um ano de seu começo.
preservado)
 Inicia com imobilização, AINEs, corticoide injetável em
casos selecionados e fisioterapia. A vitamina B6 é útil em
alguns.
 Nas situações em que a origem ocupacional está
estabelecida, é fundamental manter o paciente em repouso
ou afastado de suas atividades, além de ser realocado para
outras tarefas no retorno ao trabalho. A nova atividade não
deve exigir movimentos bruscos de pronação e extensão de
antebraço.

TRATAMENTO CIRÚRGICO O achado de diminuição na velocidade de condução nos

Quando o tratamento conservador não é suficiente para
proporcionar alívio duradouro.
SÍNDROME DO INTERÓSSEO ANTERIOR (NIA)
estudos eletrodiagnósticos confirma o diagnóstico.
O tratamento também consiste de imobilização, uso de anti-
inflamatórios e exploração cirúrgica se necessário.

É uma ocorrência rara, de menos de 1% de todas as neuropatias

da extremidade superior, e consiste na compressão específica
do nervo interósseo anterior, causando paralisia do flexor
longo do polegar e do flexor profundo do indicador e médio;
além de queixas de dor no antebraço proximal.

Diferentemente das outras neuropatias compressivas do nervo

mediano, não há alteração específica da sensibilidade.

NERVO ULNAR/RADIAL - MEDIANO

PATOLOGIAS DAS MÃOS – HB (VITOR BIDU DE SOUZA – MED XIV)

Motora (maioria dos casos), sensitivo-motora (um terço dos

casos) ou só sensitiva.

Dor ‐ moderada e persistente na região hipotenar,

acompanhada por leve parestesia irradiada para o bordo ulnar
da mão, para os dois lados do dedo mínimo e para lado radial
do anular, e fraqueza e/ou atrofia dos interósseos. Pode haver
paresia dos mm inervados pelo nervo cubital e hipotrofia da
mão, com exceção da região tenar.

Radiculopatias cervicais, síndrome do desfiladeiro torácico e

síndrome do túnel cubital devem ser excluídas no diagnóstico
diferencial.

Uma vez fechado o diagnóstico, deve-se buscar as causas

SÍNDROME DO CANAL DE GUYON (TÚNEL ULNAR)
anatômicas para a compressão do nervo.
O túnel ulnar (canal de Guyon) mede cerca de 4 cm, começando
A compressão no canal de Guyon trará sintomas somente no
na borda proximal do ligamento carpal volar, que é contínuo
punho, afetando a musculatura intrínseca da mão e gerando
com a fáscia antebraquial. O ligamento carpal volar estende-se
atrofia e parestesia da região hipotenar.
do flexor ulnar do carpo até o ligamento carpal tranverso.
Continua-se, então, com o arco fibroso da musculatura ATENÇÃO: Perde-se a capacidade de extensão dos dedos
hipotênar. ulnares – mas não dos dedos radiais.
Isso leva a uma posição em flexão dos
REVISANDO ANATOMIA quarto e quinto dedos.
A mão possui 10 compartimentos. O mais importante é lembrar
os compartimentos tenar, composto pelos músculos que
movem o polegar (Abdutor curto, Flexor curto e Oponente -
AFO), e hipotenar, composto pelos músculos relacionados ao
quinto dedo (Abdutor curto, Flexor curto e Oponente – AFO).

TESTE DE EGAWA: extensão e adução e abdução do terceiro

dedo da mão. Na lesão deste nervo, não se consegue fazer
adução e abdução.

A compressão do nervo ulnar no punho é menos frequente

que no cotovelo.

A síndrome do canal de Guyon é

muito menos frequente do que a
síndrome do túnel do carpo.
CAUSAS: traumatismos (fraturas do
hamato, do piramidal ou da base do TESTE DE FROMENT: Solicita-se que o paciente segure uma
quarto e do quinto metacarpais; folha de papel por meio da adução do polegar; na fraqueza
traumatismo da artéria ulnar, com deste músculo, inervado pelo ulnar, o paciente faz a flexão da
consequente trombose, chamada falange do polegar.
“síndrome do martelo hipotenar”),
tumores (lipofibroma, cisto sinovial) ou variações anatômicas
(músculos anormais).

QUADRO CLÍNICO
PATOLOGIAS DAS MÃOS – HB (VITOR BIDU DE SOUZA – MED XIV)
TESTE TINEL: É feito por meio da percussão do nervo
examinado –deve-se reproduzir uma sensação de choque ao
longo do seu trajeto (serve para avaliar síndrome túnel do carpo
tbm).
Contudo, essa síndrome produz uma deformidade clássica: a
MÃO DO PAPA, MÃO EM GARRA OU MÃO DA PARTEIRA.
Na palma da mão, logo após o canal de Guyon, o nervo ulnar
se divide em ramo sensitivo, que inerva os dois lados do dedo
mínimo e o lado ulnar do anular, e ramo motor, mais profundo,
que inerva os músculos abdutor, flexor curto e oponente do
dedo mínimo, os músculos interósseos, o terceiro e o quarto
músculos lumbricais e, em sua parte terminal, os músculos
adutor e parte do flexor curto do polegar.
EXAMES
 TC pode confirmar a fratura do gancho do hamato;
 RNM ou a angiografia podem confirmar a trombose ou
o pseudoaneurisma da artéria ulnar.
 Exames mais simples, como USG, pode confirmar o
diagnóstico de cisto sinovial ou lipoma.
O tratamento conservador é reservado para casos com
sintomatologia leve ou para os quais não há causa anatômica
identificável
ATENÇÃO! O tratamento da síndrome do canal de Guyon é
cirúrgico, na maioria das vezes, e o ideal é que a cirurgia seja
feita antes que alterações. Faz a descompressão do canal de
Guyon.
Realiza-se o acesso em linha quebrada (Brunner), com o cuidado
de preservar o ramo cutâneo palmar do ulnar. Quaisquer causas
de compressão identificáveis são resolvidas (exérese de
tumores, correção de aneurisma de aa ulnar), e o túnel ulnar é
liberado.
SÍNDROME DO TÚNEL CUBITAL
A compressão do nervo ulnar no cotovelo é a segunda
neuropatia compressiva mais comum no membro superior.
Existem diversos pontos críticos de provável compressão do
nervo ulnar ao redor do cotovelo (de proximal a distal):
 O ponto em que o nervo ulnar atravessa o septo
intermuscular medial.
 Arcada de Struthers (banda miofascial composta de
fibras musculares da cabeça medial do tríceps).
 Fáscia de Osbourne e epicôndilo medial.
 Aponeurose dos flexores/pronador.
A etiologia da compressão do nervo é idiopática em até 50%
dos pacientes.
CAUSAS: traumas repetitivos, as fraturas do cotovelo, as
doenças sistêmicas (diabetes melito, hanseníase, artrite
reumatoide) e as calcificações heterotópicas.
CLÍNICA: parestesia no território do nervo ulnar (dedos anular e
mínimo), que, em geral, pioram com a flexão do cotovelo e
durante a noite.
O paciente pode queixar-se de acordar em razão de
formigamento da mão. A presença de parestesia no dorso da
mão (ramo cutâneo dorsal) ajuda no diagnóstico diferencial
com a compressão do nervo ulnar ao nível do punho (canal de
Guyon), visto que ela está ausente nesse caso.
Fraqueza muscular normalmente é tardia, e pode manifestar-se
inicialmente como inabilidade de adução do dedo mínimo (sinal
de Wartenberg).
SINAIS DE GRAVIDADE DA DOENÇA  atrofia da musculatura
intrínseca da mão, com garra dos dedos anular e mínimo, e
perda da força de pinça, caracterizados pelos sinais de Froment
(flexão da articulação interfalangiana do polegar tentando
compensar a perda de força do músculo adutor do polegar).
Casos mais avançados cursam com atrofia da musculatura
intrínseca da mão. A musculatura extrínseca é menos afetada,
em virtude da posição mais profunda dos fascículos que a
inervam em relação aos fascículos para a musculatura
PATOLOGIAS DAS MÃOS – HB (VITOR BIDU DE SOUZA – MED XIV)
intrínseca, mais superficiais.
SINAIS CLÍNICOS: dor à palpação ou subluxação do nervo ulnar
do cotovelo, ou sinal de Tinel na topografia do nervo no
cotovelo (percussão do nervo examinado –deve-se reproduzir
uma sensação de choque ao longo do seu trajeto. Reprodução
dos sintomas no cotovelo – alto indício.
Cervicopatias, síndrome do desfiladeiro torácico e compressão
do nervo ulnar no punho são os diagnósticos diferenciais.
DIAGNÓSTICO: eletroneuromiografia, embora a clínica
permaneça soberana. Os testes eletrodiagnósticos mais úteis
em situações em que o local de compressão é incerto ou em
casos de suspeita de polineuropatias ou doenças
desmielinizantes.
Dellon desenvolveu uma escala de gravidade numérica
baseada na sintomatologia do paciente.
 1 e 2 incluem pacientes com parestesia intermitente e
fraqueza leve observada durante testes de pinça e grip.
 3 e 4 incluem alterações da sensibilidade vibratória e
fraqueza moderada.
 5 e 6 apresentam discriminação de dois pontos anormal,
enquanto pacientes com escore acima de 7 (máximo de
10) mostram atrofia muscular.
Tratamento conservador - casos iniciais e mais leves.
 Atividades que reproduzem os sintomas de parestesia,
como flexão repetida do cotovelo ou pressão direta sobre
a região do epicôndilo medial, devem ser evitadas.
 Recomendado o uso de AINEs, analgésicos, vitamina B e
fisioterapia para o tratamento da neurite instalada.
 As órteses devem imobilizar o cotovelo em flexão de 45 a
70º, sendo importante também a imobilização do punho,
para neutralizar a ação do flexor ulnar do carpo.
 O uso de injeção de corticosteroides  pouco efetiva.
A cirurgia a ser realizada é objeto de maior controvérsia,
variando desde uma simples descompressão do nervo ulnar
(+simples e rápida), passando por epicondilectomia medial, até
transposições anteriores do nervo, subcutâneas ou
submusculares.
A incisão cirúrgica é comum a todas as técnicas, e é posicionada
entre o epicôndilo medial e o olécrano, com extensão de cerca
de 10 cm tanto proximal quanto distalmente.
As transposições anteriores subcutâneas ou submusculares
quando existem alterações anatômicas no cotovelo, ou em
casos avançados. A primeira é menos agressiva, deixando,
porém, o nervo ulnar em posição mais superficial, mais
suscetível a trauma acidental. A segunda é mais agressiva, com
recuperação mais lenta, mas que mantém o nervo em posição
mais protegida.
NERVO RADIAL
PATOLOGIAS DAS MÃOS – HB (VITOR BIDU DE SOUZA – MED XIV)
SÍNDROME DE WARTENBERG (COMPRESSÃO RAMO
SENSTIVO RADIAL)
O ramo sensitivo radial origina-se na bifurcação do nervo radial
em ramo sensitivo e ramo interósseo posterior.
Ele se dirige distalmente sob o músculo braquiorradial e, a cerca
de 9 cm do estiloide radial, superficializa-se, tornando-se uma
estrutura subcutânea.
O ramo sensitivo radial pode ser comprimido em qualquer
região de sua trajetória, sendo mais comum na borda posterior
do braquiorradial, quando ocorre sua mudança de estrutura
profunda para subcutânea.
Os pacientes queixam-se de dor ou disestesias no dorso radial
da mão, com irradiação para o polegar e o dedo indicador.
Deve-se realizar o diagnóstico diferencial com a tenossinovite
de primeiro compartimento extensor (de Quervain), embora as
duas condições possam estar presentes simultaneamente.
O sinal de Tinel frequentemente está presente no trajeto do
nervo. Sinal de finkelstein pode ser positivo também
O tratamento clínico é sempre realizado com medidas como
descanso, retirada de elementos compressivos (como pulseiras
e relógios) e uso de anti-inflamatórios. A utilização de
corticosteroides é controversa. A cirurgia está reservada para
casos de falha no tratamento clínico ou em casos pós-trauma
em que a presença de cicatriz é considerada fator causa
SÍNDROME DO NERVO INTERÓSSEO POSTERIOR
O nervo interósseo posterior é um ramo do nervo radial, e
inerva o extensor próprio do índice (indicador), o extensor
próprio do mínimo, o extensor ulnar do carpo, o abdutor longo
do polegar, o extensor curto do polegar e o extensor comum
dos dedos.
Em geral, a compressão do nervo se dá na borda proximal do
supinador, em uma área denominada arcada de Frohse.
Outros sítios potenciais de compressão: bandas fibrosas dos
músculos braquial e braquirradial; arcada de Henry (conjunto de
ramos recorrentes da artéria radial que se originam ao nível do
nervo interósseo posterior); borda proximal do músculo
extensor radial curto do carpo; e borda distal do músculo
supinador.
PATOLOGIAS DAS MÃOS – HB (VITOR BIDU DE SOUZA – MED XIV)

Geralmente, os pacientes apresentam-se com dor à palpação

sobre a massa muscular extensora e com fraqueza e/ou
paralisia muscular de graus variados.

A compressão provocada por tumores, principalmente

lipomas, é causa conhecida de paralisia do nervo interósseo
posterior. Outras: cistos sinoviais com origem na articulação
radioulnar proximal, pannus reumatoide, artrite séptica do
cotovelo e vasculites.

CLÍNICA

Envolve dor profunda na face posterior do antebraço, iniciando

no terço proximal. Não há alteração de sensibilidade.

Nos casos graves, existe comprometimento motor (força

diminuída ou ausente dos extensores comum dos dedos e longo
do polegar). A dor aumenta com esforços e movimentos de
flexão/extensão e pronação/supinação. Sensação de fadiga.

No exame físico, observa-se palpação dolorosa na região

posterior do antebraço na porção do músculo supinador. Não
existe déficit sensorial, mas há diminuição de força de preensão
e desconforto aos esforços.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com a epicondilite
lateral do cotovelo e a rotura de tendões extensores pode
mimetizar o quadro clínico, devendo ser considerada como
diagnóstico diferencial.
DIAGNÓSTICO
Estudos eletrodiagnósticos.
TRATAMENTO
Associa-se, principalmente, a movimentos repetitivos de
pronossupinação. É também conhecida como síndrome do
supinador.
Síndrome rara  dor na região posterolateral do antebraço,
sendo mais distal que o epicôndilo lateral – e, portanto,
diagnóstico diferencial da epicondilite lateral.
Como o NIP é um nervo motor, não há alteração sensitiva.
Além da dor, há perda de força de extensão dos dedos nas
metacarpofalangeanas e punho, o que é raro na prática clínica.

O tratamento consiste em AINEs, corticoide de depósito (com
preferência para o sistêmico) e fisioterapia especializada.
O tratamento clínico deve ser sempre tentado, com medidas
posturais como evitar extensão do cotovelo, pronação do
antebraço e flexão do punho por tempo prolongado.
Caso não haja melhora em um período de três meses, a
exploração cirúrgica com descompressão do nervo interósseo
posterior está indicada.
O diagnóstico é feito, clinicamente, pelo teste de Maudsley.
Pode ser confirmado por uma eletroneuromiografia, embora
esta não seja, como na síndrome do túnel do carpo, essencial.
Teste de Maudsley: Com o cotovelo estendido, pede-se que o
paciente faça a extensão contra resistência do dedo médio do
lado afetado. Isso deve provocar dor na região posterolateral do
antebraço, distal ao epicôndilo lateral (diferenciando, assim, da
epicondilite lateral).

SÍNDROME DO TÚNEL RADIAL PROXIMAL

Trata-se da compressão do nervo interósseo posterior (NIP) no

túnel radial. Ele pode ser comprimido pelas seguintes
estruturas:

 Origem o extensor radial curto do carpo;

 Adesões ao longo da cabeça do rádio;
O principal diagnóstico diferencial é a epicondilite lateral, em
 Arcada de Frohse; que o teste de Cozen é positivo e o de Maudsley, negativo.
 Músculo supinador;
 Arcada arterial.
PATOLOGIAS DAS MÃOS – HB (VITOR BIDU DE SOUZA – MED XIV)
Pacientes com tal síndrome apresentam dor na região proximal
e lateral do antebraço, que deve ser diferenciada da
epicondilite lateral. Na verdade, sua existência como entidade
clínica ainda é controversa, visto que é exclusivamente clínica,
sem achados de imagem ou em exames eletrodiagnósticos
importantes.
Tipicamente, a dor da epicondilite lateral localiza-se na região
da inserção do extensor radial curto do carpo, enquanto a dor
da síndrome do túnel radial localiza-se de 3 a 4 cm distal ao
epicôndilo lateral, na região do túnel radial.
O uso de corticosteroides no alívio dos sintomas tem grande
relevância como teste terapêutico, em razão da inexistência de
exames para diagnóstico dessa condição.
O tratamento clínico é sempre tentado, com medidas posturais
evitando longos períodos de extensão do cotovelo, pronação do
antebraço e flexão do punho. Caso não haja melhora após o
tratamento clínico, a liberação cirúrgica do túnel radial deve ser
considerada.
LESÕES TUMORAIS E PSEUDO-TUMORAIS
TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES
 O tumor de células gigantes tem comportamento
obscuro, podendo apresentar transformação maligna.
 Sua localização na mão propriamente dita é rara; no
carpo é muito mais rara.
 É no terço distal do rádio que ele aparece com mais
frequência no membro superior.
 O tumor origina-se na epífise e, mais tarde, invade a
metáfise.
 Incide mais no sexo feminino, com maior ocorrência
entre os 20 e 50 anos.
No aspecto clínico, a dor é a principal queixa do paciente,
enquanto o aumento de volume nem sempre está presente.
Pode haver dor aguda em decorrência de fratura patológica.
Ainda que não exista imagem radiográfica ‐ patognomônica,
muitos elementos são sugestivos da lesão:
 Imagem lítica, radiotransparente, de contorno bem-
definido.
 Localização na epífise, invadindo a metáfise,
crescimento lateral abordando a cortical, que se torna
afinada.
 Não calcificação interna, e o aspecto de bolha de sabão
sugere recidiva.
Vários procedimentos já foram propostos para o tratamento
desse tumor, desde curetagem, seguida de enxerto, ressecção
simples e com enxertia, até amputação e radioterapia. Esse
último procedimento já foi abandonado, enquanto as
curetagens e as ressecções simples ou com enxerto estão
reservadas às lesões pequenas e pouco destrutivas. O terço
distal da ulna, quando amputado, pode ser substituído pela
fíbula proximal. No raio X, é uma lesão lítica, arredondada, com
margens escleróticas.
PATOLOGIAS DAS MÃOS – HB (VITOR BIDU DE SOUZA – MED XIV)

ocasionando erosão óssea, mas quase nunca compressão

nervosa.

Nas radiografias, pode ser visto como nódulo com densidade de

partes moles ou erosão óssea adjagcente. É o tumor de partes
moles mais comum na mão.

O tratamento indicado é a ressecção marginal. A recidiva é

comum, variando de 5 a 50%, mas é tratada pela ressecção
marginal da recidiva com sucesso. Remoção cirúrgica 
ressecar parte da bainha e, em certos casos, da cápsula
articular, para evitar remoção incompleta e recidiva, que não é
rara.

Não há risco de transformação maligna da lesão.

ENCONDROMA

É o tumor ósseo cartilaginoso mais comum na mão,

respondendo por 90% dos tumores ósseos da mão.

TCG BAINHA DE TENDÃO (TENOSSINOVITE Segundo tumor ósseo benigno mais frequente, o encondroma é
VILONODULAR PIGMENTADA) um tumor caracterizado pela presença de cartilagem dentro da

É o segundo tumor mais frequente da mão.

Apresenta sinonímia muito ‐ extensa, mas a denominação de

Jaffe, tenossinovite vilonodular pigmentada e tumor de células
gigantes de bainha de tendão são as expressões mais utilizadas.

A prevalência no sexo feminino é de 3:1, com maior incidência

entre os 20 e 50 anos, apresentando localização pre‐
dominantemente palmar, embora também possa ocorrer na
face dorsal.

A etiologia é muito discutida, daí o fato de tão ampla sinonímia.

No entanto, apesar de ainda obscura, a hipótese mais aceita é a
de tratar-se de lesão reativa.

Pode ser dividido em forma nodular e difusa. A forma nodular é

mais comum na mão, com clínica na forma de um nódulo duro e
indolor, de crescimento lento.
 A dor pode ocorrer em 20% dos casos.
 As lesões pequenas são arredondadas e não aderidas
aos tecidos profundos.
 As lesões maiores são lobuladas.
 Pode acometer a articulação, acarretando erosões das
superfícies articulares.
 Pode ocorrer sintomas de compressão nervosa pela
compressão de nervos adjacentes. Sua localização
mais comum é na face volar da mão, mas não é
incomum na face dorsal.
cavidade medular, geralmente de ossos longos.
Sua etiologia é indefinida, mas acredita-se que seja um erro na
ossificação endocondral.
A localização mais comum é na falange proximal, seguida do
metacarpo e da falange média. Raramente acomete ossos do
carpo. A maior parte das lesões é única e acomete pacientes
entre 10 e 40 anos de idade (20 aos 50 outra referência), sem
predileção por sexo, com aumento de volume localizado,
podendo ser doloroso ou ser diagnosticado após fratura
patológica pós-trauma.

O crescimento é lento, e o indivíduo não se queixa de dor, que

pode estar presente quando o crescimento é rápido.

A consistência é firme, podendo ser móvel no sentido lateral e

sempre imóvel no sentido longitudinal. O comportamento
biológico varia de indolente a invasivo localmente, às vezes
PATOLOGIAS DAS MÃOS – HB (VITOR BIDU DE SOUZA – MED XIV)

Sua incidência real, assim como no osteocondroma, é difícil de

ser mensurada pela pouca sintomatologia que a lesão causa.

o encondroma acomete com frequência os ossos das mãos e

dos pés, seguidos de úmero, fêmur e tíbia, em incidência
decrescente.

O aspecto macroscópico do encondroma é de um material

esbranquiçado e azulado, de consistência firme. Como na
maioria dos casos operados, a ressecção é intralesional;
raramente se vê um encondroma inteiro na macroscopia.

No aspecto clínico, o encondroma pode apresentar aumento de

volume, mas o mais comum é o tumor ser descoberto devido à
dor, resultante de fratura patológica, ou ser achado
radiográfico casual.
CISTO SINOVIAL DO PUNHO
Na radiografia, nota-se área lítica excêntrica na região Mesmo em
metafisodiafisária, cortical abaulada e afinada, com pequenos
pontos de calcificação no interior. Inicialmente, o contorno
ósseo é normal, mas progressivamente ocorre diminuição da
espessura da cortical e abaulamento do contorno ósseo. A
localização metafisária é comum, mas, nas situações mais
avançadas, pode atingir toda a extensão do osso. Normalmente
o aspecto radiográfico leva à suspeita de encondroma, sem a
necessidade de outros exames complementares. porcentagem variável de série para série, é o mais frequente
dos tumores nesse segmento do corpo, podendo estar
ATENÇÃO! A evolução clássica do encondroma é o crescimento
presente em qualquer articulação e/ou tendão, apesar das
lento da lesão, que é benigna. Contudo, às vezes, o encondroma
localizações mais comuns serem no punho dorsal, no punho
pode apresentar degeneração maligna e, nesses casos, a dor
volar e na bainha dos flexores.
está sempre presente. Há aumento brusco de tamanho e, nas
radiografias, pode haver destruição cortical e Pode ocorrer em qualquer década da vida e sexo, sendo, no
comprometimento de partes moles. entanto, mais frequente entre a segunda e a quarta décadas e
em mulheres.
O tratamento de escolha deve ser a curetagem e o enxerto
ósseo. Na presença de fratura, recomenda-se aguardar sua A etiologia do cisto sinovial, a despeito das várias hipóteses,
consolidação, para, em seguida, fazer a intervenção cirúrgica continua obscura e desconhecida. Entre as muitas explicações
indicada. A recidiva ocorre nos casos em que a curetagem não existentes para a origem dessa tumoração, as mais consideradas
foi completa. Nessas situações, devido ao maior risco de são degeneração mucoide, tecidos periarticulares
malignização, a lesão é ressecada mais uma vez e exige-se embrionários e, até mesmo, esforço e traumatismo.
estudo anatomopatológico.
A

maioria dos cistos sinoviais é assintomática, mas alguns

pacientes referem dor, sobretudo quando realizam esforços ou
movimentos de repetição. Pode ter ocorrência súbita ou
evoluir aos poucos, ao longo de meses, podendo aumentar ou
diminuir de volume, ou mesmo permanecer inalterado por
tempo indefinido.

De forma arredondada, costuma ter consistência firme, mas

pode ser mole e flutuante, dependendo do seu conteúdo. Com
PATOLOGIAS DAS MÃOS – HB (VITOR BIDU DE SOUZA – MED XIV)

adesão profunda, mas móvel sob a pele, apesar de não ser

comum, pode, algumas vezes, causar compressão vascular e/ou
nervosa, conforme já verificado em âmbito clínico e cirúrgico e
como atesta a literatura.

O tratamento do cisto sinovial por método não cirúrgico foi

descrito há muito tempo, e diversas são as técnicas ‐ (punção e
infiltração, destruição por pressão, transfixação). No entanto,
todas elas têm mais valor histórico do que resolutivo, uma vez
que o alívio é apenas por um período variável de tempo.

O tratamento cirúrgico, por sua vez, embora apresente alta

taxa de recidiva (20%), é o mais efetivo e está indicado para os
pacientes que se queixam de dor persistente. A conduta
adotada nos casos clinicamente silenciosos é de mover o
paciente da ideia de cirurgia, explicando tratar-se de uma lesão
benigna, cujo tratamento não assegura solução definitiva.