Seção I Abordagem do paciente com doença reumática
Exame físico do sistema
musculoesquelético
John A. Mills, MD
O conhecimento profundo da anatomia musculoesquelética
é essencial para a realização de uma análise precisa e significati-
va. Como uma referência rápida, um Atlas deve estar sempre à
mão (ou somente a alguns cliques do teclado do computador).
Manifestações provocadas objetivamente, como edema, calor,
derrames ou uma limitação de movimento claramente percep-
tível, devem ser diferenciadas de achados mais subjetivos, como
sensibilidade e dor ao movimento.
O sistema musculoesquelético representa uma parte im-
portante do exame físico no que se refere ao conhecimento e
ao tempo usado. O examinador hábil concentra esta tarefa fun-
damental por meio de informações obtidas com uma história
cuidadosa.
OBTENÇÃO DA HISTÓRIA
O médico pode obter a história do paciente fazendo-lhe
duas perguntas: (1) Os sintomas são de natureza articular? E (2)
os sintomas se originam de uma localização musculotendínea? Se
a resposta a quaisquer dessas perguntas for “sim”, o examinador
pode começar a concentrar seus esforços nas partes anatômicas
específicas referidas pelo paciente na história, tendo em mente
dois pontos:
d Uma dor referida e a compreensão incompleta da anato-
mia podem afetar a localização da queixa pelo paciente. Por
exemplo, uma “dor no quadril” percebida sobre o lado late-
ral, ao rolar na cama durante a noite, é mais provavelmente
uma bursite troncatérica do que uma patologia da verdadei-
ra articulação do quadril.
d Queixas musculoesqueléticas são, às vezes, parte de distúr-
bios sistêmicos ampliados que afetam as articulações, os
músculos, os ossos e os tendões.
A dor em repouso geralmente indica um processo infla-
matório agudo, neurológico ou neoplásico. Além de determinar
quais são as estruturas musculoesqueléticas que originam os sin-
tomas do paciente, deve-se ter em mente quais são os objetivos
gerais do exame, que são apresentados no Quadro 1-1.
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1
TÉCNICAS ESPECÍFICAS DE EXAME
c Observação
O examinador deve aproveitar a oportunidade para exami-
nar a postura e a mobilidade do paciente enquanto ele entra na
sala de exame. Alternativamente, se o paciente já se encontra na
sala de exame ou deitado na maca de exame durante o primei-
ro contato, o examinador deverá solicitar, durante a avaliação,
que o paciente fique em pé, ande alguns passos e se sente nova-
mente. Análise da marcha (para avaliar fraqueza) pode ajudar a
separar manifestações primárias antálgicas ou extra-articulares
de doença musculoesquelética, como fraqueza. Esse exercício
também facilita a identificação de certas deformidades. O genu
varum, ou pé plano, por exemplo, torna-se mais evidente quando
os membros inferiores suportam carga.
c Palpação
Uma comparação bilateral pode ser útil na avaliação de uma
área edemaciada. A extensão anatômica do edema deve ser ve-
rificada por meio de palpação, tendo em mente a anatomia do
local. A presença de líquidos livres é determinada pelo desloca-
mento do líquido entre duas posições sobre a área edemaciada.
Derrames articulares são mais facilmente detectados sobre suas
superfícies extensoras, onde não estão cobertos por um retiná-
culo flexor, nervos e vasos sanguíneos. As margens ósseas da ar-
ticulação normal podem ser palpadas na superfície extensora. A
incapacidade de palpar as margens articulares é uma evidência
de edema sinovial ou derrame articular. A comparação das arti-
culações metacarpofalangianas (MCF) ou metatarsofalangianas
(MTF) dessa forma é um teste sensível para artrite reumatoide.
Deve-se observar a presença de calor local ou eritema como
sinais de inflamação. A temperatura do joelho, do tornozelo e das
articulações do punho deve estar mais fria em relação à a pele
sobre os ossos longos vizinhos. Isto é avaliado de modo mais
eficaz colocando o dorso da mão do examinador sobre a porção
do membro adjacente à articulação em questão e, em seguida,
colocando o dorso da mão sobre a própria articulação. Uma tem-
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 2 SEÇÃO I ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA REUMÁTICA
Quadro 1-1 Objetivos gerais do exame físico
A. Definir a distribuição anatômica dos problemas. O processo é:
• Monoarticular?
• Poliarticular? Se for, é simétrico ou assimétrico?
• Envolve somente uma extremidade?
• É axial?
• É complexo?
B. Verificar se há ou não sinais de um processo inflamatório.
C. Determinar se existe uma interrupção anatômica, ou seja, instabi-
lidade articular, ruptura de tendão, fratura óssea ou deformidade.
D. Distinguir entre fraqueza muscular verdadeira em oposição à fa-
diga ou atrofia por desuso.
E. Estabelecer se os sintomas constitucionais, como febre ou perda
de peso, implicam um processo sistêmico ou a presença de ou-
tros sintomas, que possam dirigir a atenção para outros órgãos.
peratura mais quente sobre estas articulações sugere fortemente a
presença de inflamação.
c Dor ao movimento
Quase todas as causas de dor articular, incluindo a artrite
reumatoide, permitem um movimento passivo relativamente
indolor. A dor provocada pelo menor movimento sugere articu-
lação séptica, gota, febre reumática, hemorragia intra-articular,
tumor ou fratura articular. Também devem ser examinadas as
amplitudes passivas e ativas do movimento. A dor causada pelo
movimento ativo, mas não provocada pelo movimento passivo,
muitas vezes implica uma fonte extra-articular do problema,
como uma tenossinovite.
c Amplitude do movimento
Medir a amplitude do movimento nas articulações é útil
para documentar a evolução da artrite e o grau da incapacida-
de. Vários sistemas de medição são usados. Um sistema simples
é usar um sinal positivo antes da medida em graus para flexão,
abdução, rotação interna ou pronação e um sinal negativo para o
movimento oposto, todos medidos a partir da “posição anatômi-
ca”. Por exemplo, flexão do ombro –45 1 160, abdução –30 1 90.
Um formulário ou modelo economizam tempo.
O EXAME FÍSICO
c Mãos
Observe a extensão completa da articulação dos dedos. As
superfícies volares das palmas e dos dedos devem fazer um con-
tato completo quando colocadas juntas. Ao cerrar o punho, a
ponta de cada dedo deve tocar a prega MCF.
Um edema sinovial das articulações interfalangianas proxi-
mais (IFP) e das articulações MCF pode ser detectado facilmente
por meio da presença de edema de tecido mole em cada lado das
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regiões dorsais. O examinador apoia a palma da mão em cada
dedo com ambas as mãos e palpa as margens articulares usan-
do os polegares. Quando existe edema por líquido sinovial, as
margens articulares serão menos distintas em comparação com
a mesma articulação da mão oposta. A inflamação das articula-
ções interfalangianas distais (IFD) tem um diagnóstico diferen-
cial limitado, que inclui osteoartrite (caracterizada por nódulos
de Heberden), gota (com tofos que frequentemente ocorrem
nos locais de nódulos de Heberden) e artrite psoriática. Artrite
séptica, traumatismo, sarcoidose e sífilis também fazem parte do
diagnóstico diferencial. A artrite reumatoide clássica raramente
envolve isoladamente a articulação IFP. A artrite psoriática das
articulações IFP comumente estimula o periósteo justa-articular,
conferindo-lhe uma aparência fusiforme eritematosa, denomina-
da “dedo em salsicha”. A dor causada pela compressão lateral em
um grupo das articulações MCF é um bom teste de rastreamento
para a poliartrite de pequenas articulações.
A contratura secundária dos músculos intrínsecos da mão
em um paciente com artrite reumatoide leva a uma deformida-
de em pescoço de cisne, caracterizada por hiperextensão fixa das
articulações IFP e flexão das articulações IFD. O desvio ulnar e a
incapacidade de extensão das articulações MCF dos dedos são o
resultado da interrupção das ligações de tecidos moles que per-
mitiram o deslizamento dos tendões extensores longos das cabe-
ças articulares. A incapacidade de extensão plena das articula-
ções IFP é um resultado da separação dos dois deslizamentos do
tendão extensor longo e sua subluxação para cada lado da articu-
lação. Isto leva à deformidade conhecida como deformidade em
boutonniere. A inflamação extensa das cápsulas e dos ligamentos
articulares em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico pode
resultar em frouxidão articular e deformidades diversas na au-
sência de erosão óssea.
Hipertrofia óssea das articulações IFD (nódulos de Heber-
den) é uma característica da osteoartrite hereditária e muitas
vezes não é acompanhada por alterações semelhantes nas arti-
culações IFP (nódulos de Bouchard). Esse processo, muitas ve-
zes, afeta a articulação carpometacarpiana, dando uma aparência
quadrada à base da articulação, incapacitando sua extensão com-
pleta. As articulações MCF raramente ou nunca são afetadas pela
osteoartrite, mas um aspecto semelhante da segunda e terceira
articulação MCF pode ser observado em pacientes com hemo-
cromatose. Um edema localizado do tendão, restringindo o mo-
vimento dentro da bainha tendínea, pode ser percebido quando
o examinador palpa sobre o tendão, junto à prega palmar distal,
estando o dedo fletido ou estendido.
c Punhos
A artrite dos punhos em geral é causada por um processo
inflamatório. A exceção é a dor no punho relacionada com uma
subluxação ou fratura do carpo, que podem ser confiavelmente
detectadas apenas por meio de radiografia. A sinovite, radiocar-
pal verdadeira ou das articulações intercarpais, é comum em pa-
cientes com doenças reumáticas. A ausência de dor no punho à
pronação ou supinação do antebraço sugere que o processo está
restrito ao carpo. Quando o edema é importante na região dor-
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 EXAME FÍSICO DO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
sal ou volar da articulação, deve-se suspeitar de tenossinovite dos
tendões extensores ou flexores, respectivamente, o que pode ser
confirmado observando o movimento axial do edema durante a
movimentação dos dedos. Edema e sensibilidade dolorosa sobre
o processo estiloide da ulna são comuns na artrite reumatoide e
podem ser seguidos por uma subluxação dorsal da cabeça da ulna.
Dor e sensibilidade dolorosa no processo estiloide radial são
frequentemente causadas por irritação do tendão extensor longo
do polegar, no local onde este cruza a cabeça do rádio. Esse dis-
túrbio, conhecido como tenossinovite de De Quervain, é causa-
do pela elevação repetida da palma, orientada verticalmente. O
diagnóstico de tenossinovite de De Quervain pode ser confirma-
do pelo teste de Finkelstein.
c Cotovelo
As causas de inflamação da articulação do cotovelo in-
cluem artrite reumatoide, artrites soronegativas, artrites sépticas
e gota. Edema e derrames nas articulações se apresentam junto
à cabeça do rádio, na região lateral da articulação radioumeral.
Pronação-supinação do antebraço frequentemente é dolorosa e
restrita. Um edema sinovial na fossa do olécrano impede a exten-
são completa da articulação, limitando a entrada do processo do
olécrano. A inflamação aguda da bursa do olécrano sobre a ponta
do cotovelo geralmente é causada por gota ou infecção, mas um
edema benigno mais crônico também pode ser causado apenas
por um traumatismo direto. A superfície extensora da ulna, logo
abaixo do olécrano, é um local comum para o aparecimento de
um nódulo reumatoide.
A epicondilite é uma entesopatia do flexor comum do pu-
nho junto ao epicôndilo medial (cotovelo de tenista) ou dos ex-
tensores junto aos epicôndilos laterais (cotovelo do jogador de
golfe). Uma sensibilidade dolorosa está presente acima ou ime-
diatamente abaixo do epicôndilo, e a dor é provocada por resis-
tência à flexão ou extensão do punho, respectivamente.
c Ombro
O movimento do ombro é o mais complexo de todas as arti-
culações. Consequentemente, muitas vezes, é difícil determinar a
causa exata da dor no ombro. Na maioria das atividades, a articu-
lação glenoumeral se move em vários planos simultaneamente e a
transladação escapulotorácica pode aumentar de maneira errada
sua variação aparente. A articulação deve ser examinada durante
o movimento escapular ou com sua restrição, colocando uma mão
sobre o ombro, na crista do trapézio. A amplitude do movimen-
to da articulação glenoumeral impede a estabilização ligamentar,
que é substituída pelo controle dinâmico proporcionado pela ação
conjunta dos quatro músculos do manguito rotador. Contrações
dolorosas do ombro tendem a induzir uma dissinergia muscular do
manguito rotador, que, por si só, é dolorosa e pode mascarar a cau-
sa primária do problema. Movimentos passivos ou ativos que mini-
mizam a função do manguito rotador incluem a rotação do úmero
enquanto o braço é mantido pendurado verticalmente, orientado
para flexão e extensão no plano sagital. Se esses movimentos pro-
duzirem dor, existe uma doença real da articulação glenoumeral.
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CAPÍTULO 1 3
A dor da articulação do ombro é percebida na região do
músculo deltoide. A dor proximal ao olécrano é mais frequente-
mente de origem cervical ou torácica alta. A cápsula da articula-
ção glenoumeral se estende medialmente para o processo cora-
coide. Sensibilidade dolorosa neste local é a única localização na
qual ela pode ser confiavelmente atribuída à articulação glenou-
meral, porque o restante da área é coberto pelo manguito rotador.
Edema da articulação glenoumeral pode ser mais bem apreciado
na margem anterior do músculo deltoide, logo abaixo do acrô-
mio, onde um derrame pode ser verificado, caso esteja presente.
O sinal da queda do ombro é um bom teste para verificar
patologia do manguito rotador. O ombro deve ser fletido passiva-
mente no plano sagital em 90 graus, de preferência com o cotove-
lo também fletido, para reduzir a sobrecarga. O úmero é apoiado
enquanto está sendo rotado para o plano coronal e o antebraço é
estendido e pronado. Então, o apoio do braço é suavemente re-
tirado, e o paciente é instruído a manter o braço nessa posição
abduzida. O início da dor e da queda do braço é um sinal positi-
vo. A sensibilidade dolorosa sobre a ponta lateral do ombro, logo
abaixo do acrômio, é frequentemente atribuída a uma bursite
subacromial, mas quase sempre é atribuível a uma patologia do
tendão supraespinhoso. A inflamação da cabeça do tendão longo
do bíceps junto ao sulco onde este cruza o úmero pode causar
dor generalizada do ombro. Além da sensibilidade dolorosa situ-
ada imediatamente sobre a fossa bicipital, o diagnóstico pode ser
confirmado pelo sinal de Yergason. O paciente deve sentar com o
cotovelo fletido e o antebraço pronado, repousando sobre a coxa.
O examinador segura o punho e pede ao paciente para fazer uma
supinação contrarresistência, o que causará dor na fossa bicipital.
A movimentação ativa ou passiva restrita e dolorosa do om-
bro em todas as direções é o diagnóstico de um ombro congelado,
causado por inflamação capsular generalizada e constrição. Este
frequentemente é idiopático, mas também pode resultar de uma
lesão traumática. O paciente pode ser capaz de mover o braço
somente por meio do movimento escapulotorácico. A inflamação
das articulações acromioclaviculares ou esternoclaviculares pode
ocorrer na artrite reumatoide ou artrite séptica, sendo esta última
especialmente comum em usuários de drogas injetáveis. Sensibi-
lidade dolorosa e edema são facilmente observados no local. O
encolhimento do ombro na posição deitada sobre o lado afetado
é doloroso.
c Quadril
A análise da marcha pode ajudar a definir a natureza da
doença do quadril. O tempo de repouso no quadril afetado está
limitado em comparação com o lado oposto. Um cambaleio para
a frente com a perna estendida a cada passo indica uma flexão
fixa do quadril, que é causada por um estiramento da cápsula
edemaciada ou inflamada do quadril. O movimento da parte su-
perior do tronco sobre o quadril que sustenta peso sugere uma
fraqueza do adutor (glúteo máximo) ou sua inibição. A carga ar-
ticular, por meio do aumento da pressão intra-articular, agrava
muitas causas diferentes de dor no quadril. Um sinal de Tren-
delenburg positivo pode ser detectado. Este sinal é demonstra-
do com o examinador colocando as mãos em ambas as cristas
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 4 SEÇÃO I ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA REUMÁTICA
ilíacas e solicitando ao paciente que levante uma perna ou a ou-
tra. Quando o lado doloroso suporta carga, ocorre uma queda da
crista ilíaca do lado oposto.
A restrição do movimento do quadril pode ser mascarada
por um movimento compensatório da pele. Crianças com colu-
nas lombares muito móveis, por exemplo, são capazes de ocultar
quase completamente uma anquilose do quadril. Para restringir
o movimento pélvico durante o exame, o paciente deve manter
o quadril oposto completamente fletido. Qualquer movimento
pélvico será revelado pelo movimento do joelho fletido. A perda
de movimento causada pela doença do quadril reduz, primeira-
mente, a extensão completa, seguida pela restrição da eversão e,
então, da abdução. A incapacidade de manter a perna estendida
sobre a maca de exame, enquanto o lado oposto se encontra total-
mente fletido, indica alguma perda da extensão completa como
resultado de uma doença do quadril ou um problema periarti-
cular, tal como a tendinite do iliopsoas. O rolamento passivo da
perna estendida enquanto o paciente se encontra na posição su-
pina pode detectar precocemente uma defesa e restrição de mo-
vimento. A realização de uma manobra FABER (flexão, abdução
e rotação externa, em inglês flexion, abduction and external rota-
tion) é um teste para movimentação dolorosa, assim como limita-
ção de movimento. Como a articulação do quadril é suprida pelo
nervo femoral, a dor que se origina da verdadeira articulação do
quadril é percebida na virilha, região anteromedial da coxa e, fre-
quentemente, no joelho. Em alguns casos, a dor do quadril é per-
cebida somente no joelho. Dor na nádega é mais frequentemente
causada por um problema do nervo ciático.
A dor na virilha ou região anterior da coxa, quando o quadril
é ativamente fletido contra uma resistência ou passivamente esten-
dido, pode ser causada por uma tendinite ou bursite do iliopsoas.
Lesões do iliopsoas devem ser diferenciadas de hérnias femorais e
entesopatia dos adutores da coxa. Nesse último caso, a sensibilida-
de dolorosa está localizada no tubérculo púbico, mais medialmen-
te. Dor localizada na nádega, à rotação interna passiva e adução
do quadril (como quando se inicia um balanço para jogar golfe), é
sintomática para tendinite ou bursite piriforme. Quando percebi-
da profundamente dentro da pelve, a dor pode ser um sintoma de
bursite do obturador, podendo ser confirmada por meio de palpa-
ção da margem do forame isquiático menor pelo reto.
Uma discrepância aparente e verdadeira do comprimento da
perna pode refletir abdução fixa do quadril, abdução ou escolio-
se da coluna lombar. Pode ser diferenciada de um encurtamento
verdadeiro do quadril por meio de mensuração de ambos os la-
dos da espinha ilíaca anterior/superior até o platô tibial medial
ou maléolo medial. O encurtamento verdadeiro da perna ocorre
na subluxação superior do quadril ou com doença destrutiva gra-
ve da articulação.
Dor sobre o trocanter maior aponta para uma bursite tro-
cantérica ou, igualmente comum, entesopatia glútea (em geral,
do glúteo médio) ou uma ruptura do músculo glúteo. Como os
tendões do glúteo se inserem dentro do trocanter, pode ser difícil
diferenciar estes problemas por meio de palpação. A dor percebi-
da enquanto se rola na cama é mais provavelmente decorrente de
bursite. A dor trocantérica agravada pela posição em pé durante
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muito tempo, ou ao subir escadas, normalmente indica uma ten-
dinite do glúteo médio.
c Joelho
O joelho é a articulação mais comumente afetada pela dor,
pois está sujeita a quase todas as causas de patologia articular. O
alinhamento do joelho deve ser observado enquanto o paciente
se encontra em pé. O desalinhamento, varo ou valgo, pode ser
congênito ou adquirido. A erosão da cartilagem articular, a partir
do compartimento tibiofemoral medial ou lateral, é uma causa
comum. O alinhamento valgo resulta em uma compressão anor-
mal das superfícies laterais opostas da articulação patelofemoral.
Em indivíduos assintomáticos, o deslocamento manual da pate-
la em um joelho estendido causa desconforto. Isto é conhecido
como sinal da apreensão. O ângulo lateral no joelho estendido, o
ângulo agudo, é medido ao longo do eixo femoral e por meio do
ponto médio da patela até o tubérculo tibial. Os ângulos valgos
inferiores a 20 graus em mulheres jovens podem ser ignorados
e se corrigem com a maturação do esqueleto. Atividades que en-
volvem carregar peso excessivo, estando os joelhos parcialmente
fletidos, causam condromalacia da superfície inferior da patela.
Esta condição está associada com uma sensação de crepitação
quando a mão é colocada sobre a patela enquanto o joelho é es-
tendido contra a força da gravidade. Quando grave, pode ser a
causa da dor. Uma crepitação também pode indicar a presença de
corpos livres “fragmentos osteocondrais” dentro da articulação.
A maioria dos distúrbios do joelho é acompanhada de um
derrame sinovial, que pode ser mais bem detectado provocando
um sinal de abaulamento. O joelho deve estar o mais completa-
mente estendido possível. O derrame é demonstrando dirigindo,
primeiramente, o líquido para dentro do recesso sinovial supra-
patelar, empurrando delicadamente para cima, sobre a articu-
lação patelofemoral medial. Então, os dedos são imediatamen-
te dirigidos para baixo, a partir da fossa patelofemoral lateral,
enquanto se observa cuidadosamente o vazio entre a patela e o
côndilo medial, procurando por um abaulamento. Derrames crô-
nicos e relativamente indolores também podem protrair poste-
riormente para dentro do espaço poplíteo, produzindo um cisto
de Baker. Embora tais cistos possam ter um tamanho razoável e
descer abaixo do músculo gastrocnêmio, eles frequentemente são
percebidos como um nódulo firme no espaço poplíteo. O joelho
deve ser completamente estendido, pois mesmo uma ligeira fle-
xão pode aumentar a capacidade da articulação, e um derrame
pequeno pode diminuí-la. Edema sinovial crônico, como em pa-
cientes com artrite reumatoide, produzirá um espessamento em
colar, imediatamente acima da patela, onde o recesso suprapate-
lar cria uma dupla camada de revestimento articular. Esse espes-
samento frequentemente é sensível à palpação.
Como o platô tibial é praticamente plano, a translocação dos
côndilos femorais (rolando sobre a maca de exame) durante a fle-
xão-extensão é impedida pelos meniscos, que formam uma con-
cavidade rasa, e pelos ligamentos cruzados. Uma tendência inter-
na do joelho a dar espaço sempre que suporta peso ou a bloquear
sugere a presença de lesão destas estruturas ou a presença de um
fragmento solto de tecido mole dentro da articulação. Meniscos
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 EXAME FÍSICO DO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
deslocados podem ser palpados ao longo da margem do platô ti-
bial, mas podem ser mais confiavelmente detectados por meio do
teste de McMurray. O teste de McMurray é feito flexionando o
joelho quanto for possível, segurando o pé e mantendo a coxa com
a outra mão, rotando a tíbia interna ou externamente enquanto
se exerce um deslocamento varo ou valgo. Durante a extensão do
joelho, um fragmento de uma ruptura meniscal pode ficar preso
na articulação, produzindo dor e perda de movimento.
Classicamente, uma ruptura meniscal é oposta à direção da
rotação tibial, embora isso não seja invariável. Uma prega (plica)
sinovial traumatizada, que está presa à depressão intracondilar,
pode resultar em sintomas semelhantes aos observados no rom-
pimento do menisco, especialmente em atletas jovens.
Um alongamento traumático ou ruptura do ligamento cru-
zado permite uma translocação anteroposterior anormal dos
côndilos femorais para o platô tibial, O ligamento cruzado an-
terior permite a translocação condilar posterior (ou seja, impede
o deslizamento anterior da tíbia) e o ligamento cruzado poste-
rior limita o deslocamento anterior do fêmur. O teste da gaveta
demonstra uma instabilidade anteroposterior da articulação na
tentativa de mover a tíbia proximal para trás e sobre os côndi-
los femorais. Como o ligamento cruzado anterior normalmente
está relaxado pela flexão do joelho, qualquer frouxidão anormal
desta estrutura deve ser testada dentro do joelho, estando este fle-
tido em não mais de 20-30 graus de flexão. Quando o ligamento
cruzado posterior está danificado, espasmos isquiotibiais podem
deslocar a tíbia posteriormente. Isto deve ser minimizado por
meio de flexão do joelho a 90 graus, quando se testa a integridade
do ligamento cruzado posterior.
A dor causada por uma lesão ou insuficiência do ligamen-
to medial ou colateral é provocada apoiando o joelho em uma
posição completamente estendida e pela aplicação súbita de um
esforço valgo ou varo à tíbia. Um certo grau de frouxidão leve ge-
ralmente é observado, em especial em indivíduos jovens ou com
articulações soltas. A comparação entre os dois lados é necessária.
Existem várias bursas ao redor do joelho. A inflamação des-
sas bursas pode causar dor quando suportam peso. A bursa pate-
lar pode ser lesionada quando se fica de joelhos por tempo pro-
longado. Outra bursa sob o tendão patelar está sujeita à pressão
direta e tensão excessiva do quadríceps. A bursa anserina, que
está localizada abaixo do platô medial, entre a tíbia e o tendão do
bíceps femoral, torna-se dolorosa em indivíduos com sobrepeso
e que apresentam um alinhamento valgo do joelho.
c Tornozelo
Um exame cuidadoso é necessário para distinguir entre uma
patologia talotibial verdadeira e uma patologia subtalar, assim
como uma lesão do suporte ligamentar complexo destas articula-
ções. Além disso, os tendões para o pé podem ser lesionados quan-
do retornam bruscamente para trás dos maléolos. O exame por
meio de manobras sequenciais ativas, passivas e com resistência
isométrica geralmente é capaz de distinguir entre as possíveis fon-
tes da dor. Edema ou derrames sinoviais da articulação talotibial
são mais bem observados ao longo da linha articular anterior, em
cada lado do tendão tibial anterior e sobre a prega sinovial abaixo
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CAPÍTULO 1 5
do retináculo flexor sobre o colo do tálus. Geralmente existe um
edema em relação ao maléolo, que também é difícil de distinguir
daquele causado por uma lesão do ligamento ou tendão nesta área.
Dor e limitação de movimento relacionadas com a articu-
lação subtalar são detectados segurando o calcanhar e aplican-
do uma tensão vara ou valga, segurando a tíbia. Uma amplitude
normal de movimento é variável. O tornozelo e o pé também
devem ser examinados enquanto o paciente está em pé, para de-
tectar eversão do pé posterior, manifestada por um desvio valgo
do calcâneo e do tendão do calcâneo. Isto pode refletir uma in-
suficiência do ligamento deltoide ou uma fraqueza do músculo
tibial posterior. O pé plano também é mais bem observado com
o paciente em pé.
Uma inflamação das articulações ou bainhas tendíneas no
compartimento abaixo do maléolo medial pode comprimir o
nervo tibial posterior e causar dor crônica no pé e no tornozelo.
c Pé
A dor ao redor do calcanhar pode ter várias causas possíveis.
É uma manifestação comum de artrite reativa. A sensibilidade
dolorosa próxima ao tendão do calcâneo reflete uma entesopatia
ou inflamação da bursa, situada imediatamente acima do canto
superior do calcâneo e da inserção do tendão. A dor e sensibi-
lidade dolorosa da superfície plantar do calcanhar geralmente é
causada pela fasciíte plantar, um termo que inclui a entesopatia
do ligamento plantar ou da origem do flexor curto dos dedos em
seu local de fixação ao calcâneo, imediatamente anterior ao co-
xim do calcâneo. O coxim do calcâneo por si só pode se tornar
doloroso por ficar em pé por tempo prolongado sobre uma su-
perfície dura, sem um amortecimento adequado do calcanhar. A
dor provocada pela compressão lateral do calcanhar distingue a
talalgia da entesopatia plantar.
A inflamação das articulações intertarsais e tarsometatarsais
frequentemente é difícil de localizar. Existe uma intraconectivi-
dade variável das cavidades sinoviais no pé médio e esta região
pode se tornar difusamente edemaciada. Em pacientes com ar-
trite reumatoide ou suas variantes soronegativas, as articulações
MTF e IFP são mais afetadas que as mãos, devendo ser examina-
das da mesma maneira. A inflamação crônica, que resulta da le-
são dos ligamentos metatarsais transversos, leva a deformidades
grosseiras dos pododáctilos e prolapso das cabeças metatarsais.
O arco metatarsal está achatado, e as cabeças metatarsais podem
ser percebidas como estruturas dolorosas e semelhantes a seixos
na base dos pododáctilos. A compressão transversa dos metatar-
sais é um bom sinal para artrite de quaisquer articulações MTF.
Essa manobra também pode identificar a dor proveniente de um
neuroma de Morton em um dos nervos intraósseos.
A rigidez da primeira articulação MTF (hálux rígido) ou o
desvio valgo do pododáctilo podem estar associados ao posiciona-
mento varo do metacarpal, podendo produzir dor crônica no pé.
c Coluna
Para a detecção de deformidades escolióticas ou cifóticas, o
paciente deve ser observado em pé, de preferência descalço. A va-
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 6 SEÇÃO I ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOENÇA REUMÁTICA
riação da lordose lombar normal é considerável, mas uma curva
de mais de 30 graus ou até mesmo de nenhum grau geralmen-
te é normal. Manter o paciente o mais inclinado possível para a
frente. Uma deformidade rotacional será revelada por meio de
torção do tórax. O índice de Schober – uma medida da perda da
flexibilidade da coluna lombar – é útil na avaliação longitudinal
de pacientes com espondilite anquilosante. O índice de Schober
é medido marcando a junção lombossacra (a primeira “escava-
ção” detectada durante o exame para cima, em direção à linha
média sobre o sacro), medindo-se uma distância de 10-15 cm e
fazendo uma segunda marcação. O paciente é, então, solicitado
a fazer uma flexão para a frente, tanto quanto possível. A linha
deve separar por uma distância de aproximadamente 50% maior
do que a originalmente medida. O índice é mais útil para seguir a
progressão da doença do que para o diagnóstico inicial. A deter-
minação da distância entre a ponta dos dedos e o chão, durante
a flexão completa, também é útil; no entanto, pode ser limitada
pela redução da flexão do quadril.
Observe a rotação, a flexão e a extensão do pescoço. Pacien-
tes com uma flexão e extensão normal do pescoço são capazes
de tocar a ponta da mandíbula no esterno e também conseguem
estender o pescoço para formar uma linha reta entre a superfície
do esterno até o ramo horizontal da mandíbula. A capacidade
de dobrar o pescoço no plano coronal (ou seja, inclinar a cabe-
ça) é variável, mas muitas vezes é o movimento mais doloroso
na presença de doença do disco intervertebral ou na presença de
compressão de raiz nervosa. A medida da distância entre o occi-
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pício e a parede, enquanto o paciente se encontra em pé com os
calcanhares contra a parede, é uma boa maneira de documentar a
deformidade em flexão do tronco superior e do pescoço.
A flexão lateral da coluna vertebral toracolombar é avalia-
da com o paciente em pé. A coluna deve formar uma curva lisa
a partir do nível lombar inferior até os níveis torácicos médios.
Um segmento reto indica uma anormalidade daquele nível ou
espasmo de músculo paraspinal. Isto pode ser uma manifestação
precoce de espondilite anquilosante.
As espondiloartropatias frequentemente afetam as articu-
lações costovertebrais, limitando, assim, a expansão torácica. A
medida da expansão torácica ajuda a identificar e a seguir tais
distúrbios. A inflamação das articulações sacroilíacas é uma ma-
nifestação precoce das espondiloartropatias. Esta frequentemen-
te é assimétrica na artrite psoriática ou reativa. Dor local pode
ser detectada sobre as articulações junto às “covinhas de Vênus”
que correspondem a área de projeção das espinhas ilíacas poste-
rossuperiores. Um teste sensível para inflamação sacroilíaca é a
manobra de McCunnel. Esta é feita com o paciente deitado sobre
o lado da articulação menos dolorosa, mantendo a perna depen-
dente completamente fletida, enquanto o examinador apoia e es-
tende a outra perna com uma das mãos. O examinador impede
o movimento pélvico durante a extensão da perna, colocando a
outra mão sobre a crista ilíaca. A manobra de McCunnel, que
causa um estiramento de torção por meio das articulações, deve
ser feita cuidadosamente, pois pode ser muito dolorida na pre-
sença de uma sacroileíte.
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