AULA 3

SINAIS E MANOBRAS
MENINGORRADICULARES
 VI CURSO DE REVISÃO DE FUNDAMENTOS EM NEUROLOGIA
SINAIS E MANOBRAS MENINGORRADICULARES
PROF. JÚLIO SANTOS

INTRODUÇÃO
A avaliação do paciente com irritação meníngea dá-se desde a sua entrada no consultório, com a
constante observação de seu comportamento, geralmente em postura antálgica, assumindo posturas que
evitem o estiramento de nervos e raízes, que se encontram inflamados pelo agente causador. Entre as
possíveis queixas relacionadas, faz-se de grande importância identificar a presença de cefaleia (geralmente
aguda/subaguda e de forte intensidade), associada a náuseas, vômitos, febre e turvação visual.

A presença de alteração do status mental, acometimento de nervos cranianos (principalmente III, IV,
VI e VII), outros déficits neurológicos focais (como paresias e parestesias, dimidiadas ou não) e crises
convulsivas devem alertar para um provável acometimento encefálico concomitante (meningoencefalite).
Assim, uma anamnese bem executada e um cuidadoso exame neurológico devem ser suficientes para
levantar e reforçar a suspeita de uma Síndrome de Irritação Meníngea, a partir de então valendo-se de
exames subsidiários para a complementação da investigação etiológica.

PRINCIPAIS MANOBRAS PARA INVESTIGAÇÃO DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA

A) Meningismo: sinais e sintomas de irritação meníngea associados à doença febril aguda ou

desidratação, com ou sem infecção meníngea” (como na presença de infecções, doenças
inflamatórias, sangramento subaracnóideo, substâncias tóxicas irritativas entre outros).
B) Meningite: inflamação das meninges, geralmente por uma bactéria ou vírus”, entre outros agentes
etiológicos infecciosos. Portanto, os sinais meníngeos são a expressão clínica da presença de irritação
meníngea por diferentes agentes etiológicos (portanto, inespecíficos), elicitados à realização de manobras em
etapas sequenciais.

RIGIDEZ DE NUCA

Geralmente, presente em cerca de 70% dos casos de irritação meníngea, consiste na rigidez da
musculatura cervical, predominantemente extensora, com resistência à flexão passiva pelo examinador.
Pode apresentar-se em graus variados, de acordo com a gravidade do acometimento. De modo geral,
encontram-se preservados os movimentos de hiperextensão, rotatórios e de lateralização; contudo, em
acometimentos mais graves todos os movimentos podem encontrar-se restritos, incluindo-se a

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hiperextensão cervical e de toda a musculatura axial, conhecida como a posição do arc de cercle, ou
opistótono.

Fig. 1. Opistótono.

AS QUATRO MANOBRAS DE BRUDZINSKI

1. SINAL DE BRUDZINSKI

O mais famoso sinal meníngeo, consiste na flexão reflexa dos joelhos de ambos os membros inferiores,
a partir da flexão cervical passiva com o queixo em direção ao peito.

Fig. 2. Sinai de Brudzinski.

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 2. FENÔMENO DA BOCHECHA DE BRUDZINSKI

Consiste na compressão bilateral abaixo da borda inferior do arco zigomático, culminando na flexão do
braço e antebraço.

3. SINAL DA SÍNFISE PÚBICA

Compreende a flexão reflexa da coxa e do joelho, e abdução das pernas ao aplicar-se pressão sobre a
sínfise púbica.

4. REFLEXO DE BRUDZINSKI

Dá-se a partir da flexão passiva de um joelho contra o abdome, levando à flexão reflexa da coxa e
joelho contralaterais.

SINAL DE KERNIG

Apesar de historicamente descrito de outra maneira, a investigação deste sinal dá-se com o paciente
em decúbito dorsal horizontal, com flexão passiva da coxa e do joelho, formando ângulos retos com o eixo,
e a posterior extensão passiva do joelho, quando se apresentará resistência e dor na vigência de irritação
meníngea ou radicular.

Fig. 3. Sinal de Kernig.

HEEL-DROP JARRING OU TESTE DE MARKLE

Consiste em solicitar que o paciente permaneça em posição ortostática, apoiado nas extremidades
dos artelhos, deixando-se sobre seus calcanhares, de modo que estes atinjam o solo rápida e vigorosamente,
proporcionando piora da cefaleia. Sugere-se, ainda, que tal manobra seja realizada concomitantemente à

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manobra de Valsalva. Postula-se que tal impacto seja o suficiente para maximizar a ativação mecanoceptora
de estruturas meníngeas deslocadas pela gravidade e, então, estimulação nociceptiva de fibras durais A-
delta e C, no contexto de uma inflamação dural. Segundo Han, este poderia ser o teste mais sensível para
irritação meníngea, porém ainda sem qualquer estudo estatístico publicado até o momento.

Fig. 4. Heel-drop Jarring.

SINAL DO SOLAVANCO (HEAD JOLT SIGN OU JOLT ACCENTUATION OF HEADACHE)

Consiste em solicitar que pacientes com cefaleia realizem movimentos de rotação horizontal da
cabeça na cadência de 2-3 rotações por segundo, com piora da dor quando positivo. Classicamente associado
a enfermidades intracranianas.

OUTRAS MANOBRAS E SINAIS MENÍNGEOS

Como citado anteriormente, uma série de sinais e manobras de avaliação meníngea foi descrita por
diferentes autores, em diferentes períodos. No entanto, a maioria é pouco utilizada na prática diária.
Observa-se que muitos refletem a adoção de atitudes antálgicas, na tentativa de evitar o estiramento de
fibras nervosas que se encontram sob intensa atividade inflamatória. Contudo, o conhecimento de tais sinais
pode auxiliar na avaliação neurológica da irritação meníngea, visto que alguns podem surgir mais
precocemente que outros, sempre avaliados dentro do contexto das queixas e sintomas:

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a) Sinal de Binda: protrusão involuntária de um ombro após rotações passiva e abrupta da cabeça para
o ombro contralateral.
b) Sinal de Bikele: com o paciente em decúbito dorsal, posiciona-se o indivíduo com o cotovelo fletido,
ombro abduzido, elevado e rodado externamente, haverá resistência à extensão passiva do cotovelo.
Tal manobra é muito útil para avaliar também radiculopatias cervicais e casos prováveis de Síndrome
de Guillain-Barré.
c) Sinal de Lafora: ato de coçar incessantemente o nariz, visto como possível sinal precoce de irritação
meníngea em pacientes não riníticos.
d) Sinal de Flatau: midríase à flexão cervical na vigência de irritação meníngea.
e) Sinal de Squire: alternância entre miose e midríase, espontânea ou por estímulo álgico cervical, nos
casos de meningite basilar.
f) Sinal de Amoss ou Sinal do Tripé: posição espontaneamente adquirida pelo paciente, na vigência de
irritação meníngea importante, permanecendo sentado à beira do leito, com joelhos e coxas fletidas,
costas em lordose, apoiando-se com os braços para trás.

Fig. 5. Sinal de Amoss ou Sinal do Tripé.

g) Sinal de Signorelli: dor e amolecimento à palpação na compressão da fossa glenoide, em frente ao

processo mastóideo.
h) Reflexo mediopúbico ou de Guillain-Alajouanine: contração excessiva da musculatura abdominal e
adução das pernas desencadeada por golpe na sínfise púbica.
i) Sinal ou Fenômeno de Leichtenstern: dor à percussão suave das extremidades e em proeminências
de ossos longos (processo estiloide da ulna, tuberosidade da tibia), com postura de defesa antálgica,
na vigência de irritação meníngea importante.
j) Sinais de Guillain: flexão brusca do joelho e da coxa ao pinçamento do músculo quadríceps
contralateral.

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MANOBRAS SEMIOLÓGICAS NA AVALIAÇÃO DAS RADICULOPATIAS

Dentre as inúmeras queixas que levam o paciente ao consultório neurológico, encontram-se as dores
cervicais e lombares. No entanto, apesar de tão frequentes, apresentam-se, como verdadeiros, desafios
diagnósticos, visto que tais sintomas são inerentes às mais variadas causas, que podem levar a importante
comprometimento das atividades de vida diária, quando não identificadas corretamente ou em tempo hábil.
Para tanto, assim como no caso da irritação meníngea, foram descritos uma gama de sinais e manobras
sugestivos de radiculopatias, sendo ferramentas úteis para diferenciar afecções osteoarticulares e
musculares das radiculopatias propriamente ditas.

Assim, a adequada avaliação de um quadro radiculopático inicia-se na coleta das queixas e história
do paciente, na presença de sintomas, como dor do tipo neuropática (em choque, facada, queimação),
acompanhada de parestesias ou hipoestesia, aliados ou não a déficits motores, indicando comprometimento
em distribuição de dermátomos (sensibilidade) e miótomos (motricidade).

Deve-se estar atento para a presença de red flag, sinais de alerta que sugerem etiologias de maior
gravidade para a síndrome radiculopática, como a presença de tumores medulares e hérnia discal extrusa.
São estes: instalação antes dos 20 anos ou após os 55 anos, traumatismo prévio, histórico de câncer e
doenças sistêmicas, uso abusivo e/ou prolongado de corticoides (lipomatose meníngea), uso de drogas, HIV,
dor constante e progressiva, alteração esfincteriana, impotência sexual, perda ponderal, restrição grave de
movimentos e deformidade estrutural.

AVALIAÇÃO NAS RADICULOPATIAS CERVICAIS

Teste de Spurling

Dores irradiadas ou parestesias no membro superior com a cabeça em extensão e ligeiramente inclinada para
o lado sintomático são altamente sugestivas de radiculopatia cervical. Prender a respiração ou manobra de Valsalva
nesta posição evoca, por vezes, dor, se o posicionamento por si só não provocar. Adição de compressão axial,
pressionando o topo do crânio, não acrescenta positividade ao teste. Sensibilidade 40-60%, e especificidade 92-100%.

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 Fig. 6. Teste de Spurling.

Sinal da Abdução do Ombro ou Sinal da Mão na Cabeça (Sinal de Bakody)

Abdução ativa do ombro, repousando-se a mão sobre a cabeça, ocasionando melhora da dor cervical
ipsolateral, quando positivo. É nada mais do que uma postura antálgica. Sensibilidade 43-50%, especificidade
80-100%.

Fig. 7. Sinal de Bakody.

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Teste de Distração do Pescoço

Tração axial forçada do pescoço, em posição supina, realizada pelo examinador, levando ao alívio da
dor cervical, quando positivo. Sensibilidade 40-43%, especificidade 100%.

ULTT (Upper Limb Tension Teste)

Paciente em posição supina, com o braço afetado junto ao seu corpo. Realizar a depressão escapular
do braço acometido, seguido da abdução do ombro com os braços pronado e fletido. Então, realizar a
supinação do antebraço, extensão do punho e dos dedos, rotação lateral do ombro, extensão do cotovelo e
flexão lateral do pescoço para o lado contralateral e para o ipsolateral. O teste será positivo, caso a manobra
desencadeie ou agrave o quadro álgico. Sensibilidade 60-83%, especificidade 11-40%.

Sinal de Viet’s

Paciente em posição supina, com o braço afetado junto ao seu corpo. Realizar a depressão escapular
do braço acometido, seguido da abdução do ombro com os braços pronado e fletido. Então, realizar a
supinação do antebraço, extensão do punho e dos dedos, rotação lateral do ombro, extensão do cotovelo e
flexão lateral do pescoço para o lado contralateral e para o ipsolateral. O teste será positivo, caso a manobra
desencadeie ou agrave o quadro álgico. Sensibilidade 60-83%, especificidade 11-40%.

AVALIAÇÃO DAS RADICULOPATIAS LOMBOSSACRAS

Manobra de Làsegue

Consiste na elevação lenta e passiva do membro inferior sintomático, entre 30 e 70 graus,

procurando-se as seguintes respostas para positividade: A) Piora da dor no membro elevado (pouco
significativo). B) Piora da dor em região lombar (moderadamente significativo). C) Dor irradiada para o
membro contralateral (fortemente significativo). Deve-se observar que a referência álgica ao elevar-se a
perna a menos de 30 graus é sugestiva de possível não organicidade, ao passo que, acima de 70 graus, a
maioria dos pacientes pode sentir dor na ausência de radiculopatia. Revisões sistemáticas apontam alta
sensibilidade (85-91%) com baixa especificidade (29-52%).

Manobra ou Sinal de Bragard

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 Consiste na dorsiflexão passiva do tornozelo, durante a realização da manobra de Lasègue, na
tentativa de sensibilizá-lo. Equivalente na dorsiflexão do hálux, denomina-se Sinal de Sicard.

Manobra de Fajersztajn ou Crossed-SLR

Elevação passiva do membro não sintomático, concomitantemente à dorsiflexão do pé ipsolateral,

causará dor e/ou flexão da perna contralateral, sintomática. Tal achado apresenta baixa sensibilidade (23-
34%), porém com alta especificidade (86-90%).

Tríade de Déjerine

Diz respeito à piora da dor lombar quando à manobra de Valsalva, sendo sugestivo de lesão que causa
estenose do canal medular.

Manobra de Bechterew

Primeiramente, solicitar ao paciente que exerça extensão ativa e persistente do membro não
sintomático; nesta posição, a extensão do membro sintomático será impossibilitada ou dificultada por dor
lombar, geralmente em razão da protrusão discal. Na posição sentada, o paciente pode ser capaz de
estender cada perna isoladamente, mas a manobra de estender ambas as pernas ao mesmo tempo causa
dor radicular.

Fig. 8. Manobra de Bechterew.

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Manobra de O’Connell

Realizar a flexão passiva da coxa (SLR) no membro sadio, observando o ângulo em que se exprima
dor, ipsolateral ou contralateral; então, realizar a mesma manobra no membro afetado, observando-se
novamente o ângulo da expressão álgica. Então, realizar a flexão de ambos os membros concomitantemente,
momento em que se observa que o ângulo permitido pelo movimento (isto é, sem expressão álgica) será
maior do que ao avaliar-se um dos membros apenas. Ainda com as coxas fletidas, o relaxamento do membro
sadio poderá exacerbar a dor no membro afetado.

Manobra de Ely ou Reverse SLR

Manobra utilizada para avaliação de radiculopatias lombares altas, onde se coloca o paciente em
posição prona, realizando-se extensão máxima da coxa, com a perna estendida. Tal manobra será positiva
se causar dor lombar ou em trajeto do nervo femoral. Outra forma para se realizar esta manobra é deixar o
paciente em decúbito dorsal à beira da maca e com o membro sintomático pendente desde o quadril para
fora da cama. É altamente útil para radiculopatias de L2 a L4 (altas).

Sinal de Minoi

Ao tentar colocar-se em pé, o paciente com radiculopatia tenderá a compensar a dor

sobrecarregando o lado não afetado, ao passo em que mantém a perna afetada fletida, a fim de evitar o
estiramento sob o nervo ciático acometido. Ainda, penderá o corpo para frente, enquanto repousa a mão
sob a região lombar, no lado afetado.

Sinais de Neri

Solicita-se ao paciente que permaneça em posição ortostática, pendendo o corpo para frente, enquanto
mantém as pernas esticadas. Na presença de radiculopatia, o paciente tenderá a fletir os joelhos, visando amenizar a
dor causada pelo estiramento do nervo afetado.

Assim como na radiculopatia cervical, a sensibilidade e especificidade de tais testes são insuficientes para que,
sozinhos, possam inferir quanto à presença ou ausência de acometimento radicular lombossacral, devendo ser usados
em consonância aos sintomas e às queixas do paciente.

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 CASO 1

Paciente sexo masculino, 10 anos de idade apresentando febre e

cefaleia há mais de 48 horas.

HMA: Paciente apresentava-se hígido, há cerca de 48 horas começou a apresentar febre alta de 39,5°C junto
com vômitos em jato, inapetência, astenia e irritação. Apresentou cefaleia no mesmo período sem fatores
de melhora, relata piora ao movimentar-se. Genitora relata administrar Dipirona, 1 vez, sem melhoras.
Procurou a emergência, onde foi percebido a presença de
petéquias, inicialmente em região inguinal e posteriormente por todo o corpo do paciente. Encaminhado
para o Hospital Couto Maia para averiguação e tratamento.

Após chegada, a criança tem respondido bem ao tratamento com melhora da febre e da cefaleia, mas com
petéquias e irritação persistentes.

IS: Nega perda ponderal, sem alterações em nariz, ouvidos e olhos, assim como sem alterações
gastrointestinais, urinárias e extremidades.

Desenvolvimento Neuropsicomotor: Paciente com crescimento e desenvolvimento adequados para idade.

Precedentes médicos: Genitora nega doenças, internamentos, cirurgias. Nega alergias medicamentosas,
alimentares e ambientais. Refere cartão vacinal completo (SIC).

História familiar: Nega casos de hipertensão arterial, diabetes mellitus, cardiopatias, câncer, doenças
sexualmente transmissíveis.

Exame Físico

Dados vitais:
FR: 46 ipm; FC: 140 bpm; Temperatura: 37,8 °C
Geral:
Paciente mostra-se irritado, choroso, ativo, eutrófico, hidratado, anictérico e acianótico, mucosas
normocrômicas, orientado no tempo e espaço.

Pele:

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Apresenta petéquias por todo o corpo, com maior distribuição em extremidades nos MMII, sendo algumas
coalescentes. Sem adenomegalias.

Cabeça e pescoço:
Normocefálico, sem alterações ao exame. Pescoço cilíndrico, simétrico; laringe e traqueia móveis, medianas;
pulso carotídeo simétrico; jugulares sem estase a 45º. Apresenta rigidez de nuca.

Aparelho respiratório:
Tórax simétrico, sem deformidade, boa expansibilidade, taquipneico, murmúrio vesicular presente e bem
distribuído sem ruídos adventícios.

Aparelho cardiovascular:
Precórdio calmo, pulsos simétricos, cheios, taquicárdico. BN2T sem sopros.

Sistema nervoso:
Lúcido e orientado, responsivo. Sinais de irritações meníngea positivos: Kerning, Brudzinski e Laségue. Reage
a estímulos dolorosos, sem alterações na força muscular.

Pontos de Discussão:
a) Quais são as hipóteses diagnósticas do caso?
b) Como se diagnostica essa patologia?
c) Qual o tratamento padrão?

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 QUESTÕES
(EXTRAÍDAS DE PROVAS DE CONCURSOS, RESIDÊNCIAS E USLME STEP 1 E STEP 2)

Texto para as questões 1 e 2

Conforme descrição do Ministério da Saúde, a meningite é um processo inflamatório das meninges,

membranas que envolvem o cérebro e a medula espinhal.

1. Considerando o texto informativo, assinale a opção correta acerca de meningites.

A) Os principais sinais e sintomas para suspeita de meningite são dor de cabeça e ausência de febre,
que em crianças podem não ser tão evidentes.
B) Clinicamente as meningites causadas por bactérias são mais graves, podendo haver disseminação
ocasionando surtos e epidemias.
C) Trata-se de doença que acomete exclusivamente crianças na idade escolar.
D) Geralmente as meningites causadas por bactérias são mais prevalentes no verão e as causadas por
vírus são mais prevalentes no inverno.
E) A transmissão da doença se dá pela ingestão de água ou alimentos contaminados.

2. No que se refere à profilaxia das meningites bacterianas, assinale a opção correta.

a) A vacina meningocócica conjugada sorogrupo C está indicada no Calendário Básico de Vacinação do
SUS para crianças a partir dos seis anos de idade.
b) A quimioprofilaxia de contatos íntimos de casos de doença meningocócica pode ser realizada com
rifampicina, devendo esta ser administrada obrigatoriamente nas primeiras duas horas da exposição
à fonte de infecção.
c) A meningite pneumocócica, cuja prevenção se dá pela vacina pneumocócica 10-valente conjugada,
apresentou queda no número de casos em menores de dois anos de idade no Brasil, no período de
2007 a 2011.
d) No Brasil, a partir do ano 2000, as meningites causadas por Neisseria meningitidis, apesar de muito

graves, apresentam-se com baixa incidência em relação às demais etiologias de meningites

bacterianas, não representando grande preocupação em saúde coletiva.
e) A higiene adequada e a ventilação dos ambientes são medidas que não apresentam efetividade na
prevenção da disseminação de meningites bacterianas.

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3. Adolescente com uveíte posterior, cujo provável agente etiológico é o Toxoplasma gondii, está em
uso de sulfametoxazol / trimetoprim e prednisona. Desenvolveu, após o 12º dia de
antibioticoterapia, cefaleia importante e fotofobia. A tomografia computadorizada de crânio está
normal e o líquor mostra processo inflamatório mononuclear, com hiperproteinorraquia e
glicorraquia normal. Os exames microscópicos microbiológicos diretos foram negativos, assim como
látex para bactérias, pesquisa de antígeno de Cryptococcus neoformans e teste molecular rápido
para Mycobacterium tuberculosis.

É mais provável que essa meningite seja causada:

a) pelo antimicrobiano.

b) pela toxoplasmose.
c) por vírus.

d) por estrongiloidíase disseminada.

e) pelo corticoide.

4. Uma mulher de 49 anos de idade, sexo feminino, do lar, iniciou quadro de cefaleia progressiva, que
depois foi associada a náuseas e vômitos. Após seis semanas, já não conseguia realizar suas atividades
usuais e estava com o estado geral nitidamente comprometido. Ao ser examinada, foram detectados
sinais compatíveis com irritação meníngea.

Assinale a opção que contenha três sinais que devem ser pesquisados na suspeita de meningite.

a) sinais de Kernig, Lasègue e Wartenberg

b) sinais de Nery, Kernig e Wartenberg
c) sinais de Lasègue, Nery e Patrick
d) sinais de Brudzinski, Kernig e Lasègue
e) sinais de Kernig, Gowers e Patrick

5. Um homem, 38 anos de idade, é levado ao neurologista pela esposa, devido às frequentes dores de
cabeça que iniciaram há três meses. A companheira informa que o paciente nunca foi a médico e só
aceitou ir à consulta porque não aguentava mais as dores. Não sabia informar sobre febre, mas
relatou estar sem apetite e perdendo peso, mesmo tendo parado de beber. O exame físico mostrou

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 presença de sinais meníngeos e ausência do pulso venoso à oftalmoscopia. Não apresentava sinal
focal deficitário. Diante do quadro hipotético, a conduta mais adequada a ser realizada para auxílio
diagnóstico é

a) estudo liquorológico com pesquisa de anticorpos anti-Hu.

b) estudo liquorológico com pesquisa da proteína 14-3-3.
c) estudo liquorológico com pesquisa de bandas oligoclonais.
d) estudo liquorológico com prova de Weinberg.
e) estudo liquorológico com pesquisa de adenosina desaminase (ADA).

6. Na meningite bacteriana geralmente ocorrem três síndromes clássicas: de hipertensão intracraniana,

toxêmica e de irritação meníngea. Esse quadro ocorre acompanhado por alterações típicas do líquor.
Assinale a opção que cita as alterações esperadas.

a) LCR com aspecto turvo; apresentando pleocitose com predomínio de linfócitos;

hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia.
b) LCR com aspecto turvo; apresentando linfocitose; hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia.
c) LCR com aspecto xantocrômico; apresentando pleocitose com predomínio de neutrófilos;
hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia.
d) LCR com aspecto hemorrágico; apresentando pleocitose com predomínio de neutrófilos;

hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia.
e) LCR com aspecto turvo; apresentando pleocitose com predomínio de neutrófilos;
hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia.

7. Assinale a opção que cita agentes etiológicos da meningite eosinofílica.

a) Toxocara canis e varicela zoster

b) Angiostrongylus cantonensis e Gnathostoma spinigerum

c) Angiostrongylus cantonensis e herpes-vírus
d) Toxoplasma gondii e citomegalovírus

e) herpes-vírus e citomegalovírus

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8. Em casos de meningite bacteriana nos quais exista significativa probabilidade de que um dos agentes
etiológicos envolvidos seja a Listeria, o esquema antimicrobiano empiricamente instituído deve incluir o uso
de

a) metronidazol.
b) clindamicina.
c) ampicilina.
d) vancomicina.
e) ciprofloxacina.

9. Acerca da escala de Hunt-Hess, que deve ser sempre aplicada nos casos de hemorragias subaracnóíde aguda
(HSA), assinale a opção correta.

a) Torpor e coma estão em estágios diferentes da escala.

b) A escala varia de 1 a 4.
c) A escala pode ser empregada em casos de acidentes vasculares hemorrágicos parenquimatosos.
d) O grau 4 equivale ao quadro clínico mais brando.
e) Os sinais meníngeos, cefaleia severa e neuropatia craniana equivalem ao grau 1.

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