PerioperativeFluid Managementand

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Fluido perioperatório
Gestão e Volume
Avaliação
Jennifer Elia, MDa, *, Murtaza Diwan, MDb ,

Ranjit Deshpande, MD, FCCM, MBBSc, Jason C. Brainard, MD, FCCMd ,
Kunal Karamchandani, MD, FCCP, FCCMe
PALAVRAS-CHAVE
Gestão de fluidos Resposta a fluidos Curva de Frank-Starling

Terapia dirigida por objetivos Parâmetros dinâmicos
PONTOS CHAVE
Objetivos hemodinâmicos específicos durante o período perioperatório incluem a manutenção de volume

sanguíneo adequado e pressão de perfusão para garantir fluxo sanguíneo tecidual ideal e fornecimento de
oxigênio.
Identificar os pacientes que provavelmente se beneficiarão da administração de fluidos durante o período
perioperatório é importante para evitar os efeitos deletérios associados à hipovolemia ou à administração
excessiva de fluidos.
Usando as diferenças no volume sistólico que ocorrem durante o ciclo respiratório, os parâmetros dinâmicos
podem avaliar a probabilidade de um paciente responder a fluidos.
Há muita literatura comparando cristalóides balanceados com solução salina normal, mas existe controvérsia
em relação a quais fluidos usar para administração intraoperatória de fluidos.
No momento, a maioria das evidências aponta para uma redução na morbidade perioperatória com o uso de
fluidoterapia dirigida por objetivos.
INTRODUÇÃO
Apesar dos avanços significativos na assistência médica, a morbimortalidade pós-operatória

permanece alta, especialmente após procedimentos de urgência e emergência. A
fluidoterapia é um componente integral dos cuidados perioperatórios e ajuda a manter ou restaurar
a
Departamento de Anestesiologia, Universidade da Califórnia, Irvine School of Medicine, 101 The
b
City Drive South, Edifício 53-225, Orange, CA 92868, EUA; Departamento de Anestesiologia,
Universidade de Michigan, 1500 East Medical Center Drive, Ann Arbor, MI 48109, EUA;
c
Departamento de Anestesiologia, Escola de Medicina de Yale, 333 Cedars Street, TMP 3, Novo
Haven, CT 06510, EUA; d Departamento de Anestesiologia, Universidade do Colorado, Universidade de
Colorado Hospital, 12401 East 17th Avenue, Mail Stop B113, Aurora, CO 80045, EUA;
e
Departamento de Anestesiologia e Tratamento da Dor, Universidade do Texas, Southwestern
Medical Center, 5323 Harry Hines Boulevard, Dallas, TX 75390, EUA *
Autor correspondente.
Endereço de e-mail: jelia@hs.uci.edu
Anesthesiology Clin 41 (2023) 191–209

https://doi.org/10.1016/j.anclin.2022.10.010 anesthesiology.theclinics.com
1932-2275/23/ª 2022 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
Transferido para Luis Antonio Díaz Ariza (luis-diazariza@unilibre.edu.co) na Universidad Libre

de ClinicalKey.es pela Elsevier em 24 de abril de 2023. Apenas para uso pessoal. Outros
usos sem autorização não são permitidos. Direitos autorais ©2023. Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
192 Elia e outros
volume de sangue circulante. O principal objetivo do gerenciamento de fluidos é otimizar a pré-carga

cardíaca, maximizando assim o volume sistólico (SV) para manter a perfusão adequada dos órgãos.
Embora a importância da fluidoterapia durante o período perioperatório tenha sido estabelecida,
existe controvérsia sobre qual tipo de fluidoterapia é ideal. Além disso, há uma ampla variabilidade
na prática, tanto no nível individual quanto no institucional. A morbidade perioperatória está ligada à
quantidade de fluido intravenoso administrado; fluidoterapia insuficiente ou excessiva pode levar a
complicações pós-operatórias.1–3 Um dos maiores desafios com o gerenciamento de fluidos durante
o período perioperatório é a estimativa do estado de volume e da capacidade de resposta do
paciente. A avaliação precisa do status do volume é necessária para a utilização apropriada e
criteriosa da fluidoterapia. Da mesma forma, é importante avaliar a capacidade de resposta do
paciente ao volume, porque apenas os pacientes que respondem ao volume terão um aumento em
seu VS com a administração de fluidos. Ambos os indicadores estáticos e dinâmicos de
responsividade a fluidos têm sido amplamente estudados.
Embora os indicadores dinâmicos sejam mais precisos, os parâmetros estáticos são mais fáceis de
medir. A fluidoterapia intraoperatória deve então ser adaptada aos cenários específicos do paciente
e da situação. Esta revisão (1) discute os objetivos gerais do gerenciamento de fluidos perioperatórios,
(2) analisa a fisiologia da responsividade a fluidos, bem como os parâmetros que podem ser usados
para avaliar a responsividade a fluidos e (3) fornece recomendações baseadas em evidências sobre
o gerenciamento de fluidos intraoperatório .
Objetivos do gerenciamento de fluidos perioperatórios
Objetivos hemodinâmicos específicos durante o período perioperatório incluem a manutenção de

volume sanguíneo adequado e pressão de perfusão para garantir fluxo sanguíneo tecidual ideal e
fornecimento de oxigênio. As infusões de fluidos aumentam diretamente o volume intravascular e,
subsequentemente, melhoram a perfusão global e regional, bem como a pressão arterial, se o
coração responder à pré-carga; isso geralmente melhora o fornecimento de oxigênio e a oxigenação dos tecidos
A infusão intravenosa de fluido expande diretamente o volume plasmático com efeito transitório ou
sustentado que varia com base nas propriedades osmóticas do fluido, distribuição do fluxo
sanguíneo, tipo e nível de anestesia, integridade endotelial vascular e estado fisiológico. No entanto,
essas alterações são influenciadas pelo estado cardíaco e vascular periférico de cada paciente. A
hipovolemia é comum durante o período perioperatório, especialmente se o preparo intestinal
mecânico tiver sido instituído.4 Embora os benefícios do preparo intestinal não sejam claros, foi
demonstrado que causa desidratação pré-operatória, por induzir hipovolemia funcional.5,6 Além
disso, perdas insensíveis relacionadas à indução de anestesia e exposição cirúrgica, bem como
perdas de sangue e outros fluidos corporais levam a uma diminuição do volume sanguíneo
circulatório efetivo.7,8 A fluidoterapia é freqüentemente usada para repor esse volume sanguíneo
circulante efetivo diminuído.
Jejum pré-operatório
A desidratação antes da cirurgia eletiva é comum e é agravada pelo aumento do tempo de jejum.9
Historicamente, o aumento do risco de aspiração, conforme descrito por Mendelson10, fez com que
“nada por via oral após a meia-noite” se tornasse a recomendação padrão para jejum antes da
cirurgia que requer anestesia geral. Supunha-se que o jejum resultasse em baixo volume residual
gástrico, e a falta de estímulo para a produção de ácido gástrico faria com que o pH do líquido
estomacal fosse mais elevado e, portanto, menos prejudicial aos pulmões em caso de aspiração. No
entanto, há evidências credíveis de que tempos de jejum pré-operatório mais curtos não estão
associados a um risco aumentado de aspiração ou a volumes maiores de conteúdo gástrico.11 Além
disso, o jejum prolongado não resulta de forma confiável em estômago vazio ou líquido com pH
mais alto porque nenhuma diferença significativa no volume do fluido gástrico ou no pH é observada
em pacientes que receberam fluidos orais cerca de 2 horas antes de uma operação.12–14 Portanto,
as diretrizes europeias e americanas

Gerenciamento de fluidos e avaliação de volume 193
promover a ingestão de líquidos claros até 2 horas antes da cirurgia eletiva.15,16 A recente
mudança nas diretrizes de jejum para crianças - permitindo que as crianças bebam líquidos
claros até 1 hora antes da indução da anestesia - levou a um interesse renovado em adotar um
Diretriz de jejum de líquidos claros de 1 hora para todas as faixas etárias.17,18
Capacidade de resposta a fluidos
Identificar os pacientes que provavelmente se beneficiarão da administração de fluidos durante

o período perioperatório é importante para evitar os efeitos deletérios associados à administração
excessiva de fluidos. Nesse sentido, é vital entender o conceito de “responsividade a fluidos”. A
curva de Frank-Starling relaciona o desempenho do ventrículo esquerdo (VE) (medido como VS
ventricular ou débito cardíaco [CO]) com a pré-carga (medida como pressão ou volume diastólico
final do VE). Com base na relação de Frank-Starling, o débito ventricular aumenta à medida que
a pré-carga (pressão diastólica final) aumenta.19 Na curva de um coração funcionando
normalmente, o desempenho cardíaco aumenta continuamente à medida que a pré-carga
aumenta, seguido por um platô ocorre de um fluido responsivo para um estado não responsivo
a fluidos. Neste ponto, a administração de fluidos não serve a nenhum propósito útil e é provável
que seja prejudicial.20 Demonstrou-se que apenas cerca de 50% dos pacientes
hemodinamicamente instáveis respondem a fluidos.21 Assim, apenas pacientes que respondem
a fluidos devem ser ressuscitados com fluidos em bolus .
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA A FLUIDO COM PARÂMETROS ESTÁTICOS
Preditores estáticos tradicionais para responsividade a fluidos incluem sinais vitais, como
frequência cardíaca e pressão arterial, produção de urina e pressões de enchimento
cardiovascular, que incluem pressão venosa central (PVC) e pressão de oclusão da artéria
pulmonar (PAOP). Os sinais clínicos, incluindo taquicardia e débito urinário, não são índices
sensíveis nem específicos para prever a responsividade a fluidos e, portanto, foram removidos
de quase todas as recomendações clínicas e algoritmos de terapia direcionada por objetivos,22,23
incluindo as recomendações atualizadas de 2016 e 2021 da Sociedade Europeia of Intensive
Care Medicine e Society of Critical Care Medicine.24 As pressões de enchimento cardiovascular,
incluindo PVC e PAOP, também demonstraram ser preditores imprecisos de pré-carga e
capacidade de resposta a fluidos21,25; isso é verdade tanto para medições de pressão estática
quanto para mudanças dinâmicas na PVC e PAOP. Muitos fatores, incluindo resistência vascular,
pressão intratorácica e complacência ventricular, impedem a correlação direta dessas pressões
de enchimento com a responsividade do volume.23,26,27 A falha das medições estáticas ou
dinâmicas de PVC e PAOP em prever resposta hemodinâmica positiva (aumento SV) a um
desafio de fluido foi demonstrado.26 Assim, parâmetros estáticos, incluindo sinais clínicos e
pressões de enchimento cardiovascular, não devem ser usados para prever a capacidade de
resposta do volume.
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA A FLUIDO COM PARÂMETROS DINÂMICOS
Alguns parâmetros dinâmicos, como variação da pressão sistólica (SPV), variação da pressão de pulso
(PPV), variação do volume sistólico (SVV) e variação da oximetria de pulso (pletismografia) são, de fato,
medidas úteis para prever a resposta à administração de fluidos e demonstraram ser superiores às
medições estáticas. É importante entender a lei de Frank-Starling para entender e ilustrar melhor esses
conceitos.
A curva de Frank-Starling e a ventilação mecânica
Um paciente responsivo a fluidos deve experimentar um aumento no VS e subsequente melhora

na perfusão de órgãos-alvo quando o fluido é administrado. Se a administração de fluidos não
melhorar a VS, o benefício é improvável e o dano é provável. Este fato é interpretado

194 Elia e outros
do princípio de Frank-Starling, que descreve a relação entre o aumento da pré-carga e o

aumento associado do VS do VE, até que haja um ponto em que a pré-carga seja ideal (fig.
1). Uma vez atingido esse ponto ideal na curva, um aumento na administração de fluidos tem
pouco efeito sobre a VS. A fisiologia cardíaca do paciente agora se relaciona com a porção
“plana” da curva de Frank-Starling, indicando que não haverá resposta à administração
adicional de fluidos.
Existem mudanças cíclicas nos parâmetros de carga dos lados esquerdo e direito do
coração que são causadas pela ventilação com pressão positiva (Fig. 2). Durante a inspiração,
a VS do ventrículo direito (VD) diminui e a VS do VE aumenta. Durante a expiração, o oposto
é observado onde RV SV aumenta e LV SV diminui. Embora essas alterações cíclicas sejam
observadas com ventilação mecânica em todos os pacientes, elas podem ser acentuadas
em pacientes hipovolêmicos. Assim, o grau de alterações respiratórias na VS pode ser um
indicador preciso da responsividade a fluidos.28
O cateter de artéria pulmonar (CAP) tem sido o padrão-ouro para a avaliação do estado
hídrico e responsividade. As pressões de enchimento, incluindo PVC, pressão da artéria
pulmonar, pressão capilar pulmonar e o CO derivado do CAP, têm sido tradicionalmente
usadas para orientar o gerenciamento de fluidos. Como procedimento invasivo, as
complicações incluem infecção, pneumotórax, hemotórax, embolia gasosa, sangramento,
arritmias, mau posicionamento e lesão do vaso. Infelizmente, o PAC é muitas vezes mal
utilizado ou seus dados interpretados de forma imprecisa, e vários estudos demonstraram
que os valores derivados de um PAC não predizem com precisão a capacidade de resposta a fluidos.29
Em pacientes hemodinamicamente instáveis, no entanto, parâmetros dinâmicos podem
ser usados para avaliar a responsividade ao volume avaliando as diferenças no VS que
ocorrem durante o ciclo respiratório. A variação de SPV, PPV, SVV e oximetria de pulso
demonstrou ser altamente preditiva da capacidade de resposta a fluidos.30
Variação da Pressão Sistólica
O SPV é a diferença entre a pressão arterial sistólica (PAS) máxima e mínima após uma
respiração com pressão positiva. O SVP consiste na soma de um valor inicial
Fig. 1. A curva de Frank-Starling. A Curva de Frank-Starling ilustra a relação entre o volume

diastólico final do ventrículo esquerdo (ou pré-carga) e o volume sistólico do ventrículo esquerdo.
Na parte mais íngreme da curva, a administração de fluidos resultará em um aumento associado
no volume sistólico. Na parte mais plana da curva, a administração de fluidos tem pouco efeito no
volume sistólico.

Ventilação mecânica
Forma de onda de pressão
Expiração da Inspiração
RV SV
A diminuição da pré-carga do
VD com o aumento da pós-carga
pós-carga RV resulta em uma diminuição do VS do VD
Pré-carga RV
pressão PA
Fluxo de PA
O aumento inicial do fluxo das veias pulmonares e a

diminuição da pós-carga do VE aumentam a VS do VE
LV SV
pós-carga LV
LVpreload
PAS mais alta e maior pressão de pulso
Pressão arterial
PA sistólica
PA diastólica
PAS mais baixa e pressão de pulso mais estreita

196 Elia e outros
aumento inspiratório da PAS e posterior diminuição da PAS. O SPV pode ser calculado com uma linha
arterial e é calculado pela seguinte equação:
PAS máx PAS mín.

SPV 5
ðSBP max 1 PAS minÞ=2
Um aumento no SPV ocorre durante a hipovolemia, e a medida em que a PAS muda com a variação da
pressão pleural pode ser usada para avaliar a pré-carga do VE e prever a responsividade a fluidos. Se a pré-
carga do VE for insuficiente e houver uma grande alteração na PAS mediada pela ventilação, o paciente
provavelmente estará na porção ascendente da curva de Frank-Starling, indicando que a administração de
volume e o aumento da pré-carga aumentarão o VS e a pressão arterial. Um SPV superior a 10 mm Hg
sugere que o paciente pode ser responsivo a fluidos.31,32 O SPV demonstrou ser um preditor preciso de
responsividade a fluidos em pacientes com hipotensão e, em comparação com indicadores estáticos de pré-
carga, como PVC, pode ser um marcador superior de responsividade a fluidos.33 Tavernier e colegas,34
por exemplo, mostraram que o SPV é um indicador sensível de responsividade a fluidos em pacientes com
hipotensão induzida por sepse.
Variação da Pressão de Pulso
O PPV é um parâmetro alternativo derivado da forma de onda arterial. A pressão de pulso (PP) é definida
como a diferença entre a pressão arterial sistólica e diastólica. A pressão de pulso máxima (PPmax) e a
pressão de pulso mínima (PPmin) são determinadas no mesmo ciclo respiratório. O VPP superior a
aproximadamente 13% está correlacionado com uma maior probabilidade de responsividade a fluidos.30 O
VPP é calculado pela seguinte equação:
PP PP min
VPP ð%Þ 5
máximo
100
ðPP max 1 PP minÞ=2
Na meta-análise de Marik e colegas30 de 22 estudos, o VPP mostrou ser altamente preditivo e preciso
na determinação da responsividade a fluidos em pacientes criticamente enfermos.
É importante ressaltar que o PPV foi mais preciso do que os índices estáticos tradicionais que têm sido
usados historicamente. Lopes e colegas35 mostraram que minimizar a VPP por ressuscitação volêmica no
intraoperatório melhorou os resultados pós-operatórios, enquanto Michard e colegas36 mostraram que a
VPP foi superior à VPP na avaliação da responsividade a fluidos em pacientes sob ventilação mecânica
com choque séptico. Essa observação pode ser porque o SPV não apenas pode refletir com precisão as
variações do VE SV, mas também pode ser influenciado pela transmissão direta da pressão pleural para a
aorta torácica.37
Muitas vezes é difícil avaliar se um paciente com respiração espontânea se beneficiaria da administração
de fluidos. Ao contrário da ventilação mecânica, a respiração espontânea gera pressão intratorácica negativa
durante a inspiração, resultando em
=
Fig. 2. Efeitos da ventilação mecânica nas pressões de enchimento e pressão arterial. Esta figura
representa as alterações fisiológicas que ocorrem durante as fases da ventilação mecânica (parte
superior). O volume sistólico (SV) do ventrículo direito (VD) e a pré-carga (azul) diminuem durante a
inspiração, enquanto a pós-carga aumenta. Da mesma forma, a pressão da artéria pulmonar (PA)
(amarela) aumenta durante a fase inspiratória. O fluxo de PA inicialmente aumenta, mas diminui
antes do início da fase expiratória. O VS ventricular esquerdo (VE) e a pré-carga (laranja) também
aumentam inicialmente durante a inspiração devido ao aumento do fluxo das veias pulmonares e
diminuição do VE após a carga. Como resultado, a pressão arterial sistólica e diastólica (vermelho)
aumenta durante a parte inicial da inspiração e atinge o ponto mais baixo logo após o início da fase expiratória.

enchimento cardíaco esquerdo reduzido e VS. As alterações na pré-carga secundárias à respiração

são, portanto, muito pequenas para detectar qualquer variação na pressão arterial ou VS, tornando
o SPV e o PPV menos úteis nesses pacientes.38
Índice de variabilidade pletismográfica
O monitoramento invasivo da pressão arterial é necessário para calcular o VPS e o VPP. A

medição não invasiva das variações respiratórias na forma de onda pletismográfica (oximetria de
pulso) também pode indicar o estado hídrico de um paciente.39 O índice de variabilidade
pletismográfica (PVi) fornece uma medição contínua da variabilidade do pletismógrafo durante o
ciclo respiratório, medindo alterações no vasos arteriais e venosos. Na sístole, há um aumento na
quantidade de hemoglobina presente na ponta do dedo e isso leva a uma diminuição na absorção
de luz. O oposto é observado durante a diástole, permitindo que a oximetria de pulso sirva como
um método não invasivo para avaliar o pulso arterial. O PVi é um índice dinâmico entre 0 e 100
com valores mais altos indicando maior variabilidade, sinalizando uma maior probabilidade de que
um paciente possa ser responsivo a fluidos.40,41 Há uma forte correlação entre as variações
respiratórias na oximetria de pulso e as variações respiratórias na PP arterial (SPV e PPV),42
sugerindo que o PVi pode ser usado como substituto para determinar a responsividade a fluidos.
O cálculo da variação, no entanto, geralmente requer gravação e análise off-line, o que dificulta a
utilização em tempo real.
Variação do volume do curso
VVS é a diferença entre o VS máximo e mínimo durante o ciclo respiratório dividido pelo VS
médio. A VS pode ser medida por ecocardiografia. A confiabilidade das medições de VS por
ecocardiografia é limitada pela variabilidade do operador. Zhang e colegas43 publicaram uma
meta-análise em 2011 que descobriu que a SVV era um bom preditor de responsividade a fluidos
com sensibilidade de 81% e especificidade de 80%.
SV SV min
SVVð%Þ 5
máximo
100
SV significar
O SVV também pode ser obtido com modalidades mais recentes que medem SV e CO, como a
análise de contorno de pulso batimento a batimento calibrada por termodiluição. Esses dispositivos
usam linhas arteriais com um termistor. Dispositivos diferentes usam algoritmos ligeiramente
diferentes em seus cálculos para determinar DC (dispositivos comuns incluem o FloTrac/Vigileo
[Edwards Lifesciences, Irvine, CA, EUA], PiCCO [Pulse Index Contour Cardiac Output, Getinge,
Wayne, NJ, EUA] e LiDCO [Lithium Dilution Cardiac Output, Masimo, Irvine, CA, EUA]). Esses
dispositivos fornecem um método menos invasivo em comparação com medições de CO derivadas
de PAC e demonstraram medir valores médios de CO semelhantes, embora as tendências
dinâmicas entre os dispositivos sejam inconsistentes.44
O sistema PiCCO foi o primeiro dispositivo de contorno de pulso arterial usado para medir o
CO na prática clínica. Este dispositivo possui um algoritmo proprietário que assume que a área
sob a parte sistólica da forma de onda da pressão aórtica corresponde a SV; isso está
correlacionado com a VS do paciente com calibração por termodiluição transpulmonar e, portanto,
há um cateter com ponta de termistor na artéria junto com um cateter venoso central que é usado
para injetar bolus de água fria. O sistema PiCCO Plus também permite a medição adicional de
PPV. O LiDCO Plus é um método de contorno de pulso alternativo que funciona com base no
princípio de conservação de energia em um sistema e usa um método de diluição de lítio. Este
método mostra uma correlação linear entre o
nova potência e fluxo vascular, e tem se mostrado uma avaliação confiável do DC na ausência de
grandes alterações hemodinâmicas. O dispositivo rápido LiDCO é

198 Elia e outros
outra alternativa que não requer calibração frequente e é semelhante ao dispositivo Flo Trac/Vigileo.
Ambos os dispositivos fornecem medições contínuas de SVV e PPV.
O dispositivo FloTrac requer um transdutor especial que pode ser conectado a qualquer linha arterial
padrão e exibe os dados derivados de um algoritmo proprietário em um monitor dedicado. O monitor exibe
medições contínuas de CO sem a necessidade de calibração adicional.
Uma grande desvantagem do uso de SVV para avaliar a capacidade de resposta a fluidos é a
necessidade de dispositivos e componentes específicos para coletar e interpretar os dados. A esse
respeito, o PPV pode ser vantajoso porque requer apenas uma linha arterial para medições. O SVV
requer computação complexa e dispositivos adicionais que aumentam a probabilidade de erro.36 No
momento, não há evidências suficientes para apoiar o uso rotineiro de qualquer um desses dispositivos45
e mais estudos são necessários para determinar sua relação custo-eficácia, bem como precisão em
cenários clínicos variados.
Limitações
Parâmetros dinâmicos de responsividade a fluidos têm várias limitações que podem limitar seu uso em
todos os ambientes clínicos. Primeiro, essas medidas precisam ser usadas em pacientes ventilados
mecanicamente que não estão respirando espontaneamente. O volume corrente deve ser de pelo menos
8 mL/kg com uma pressão expiratória final positiva inferior a 5 mm Hg.
O paciente deve estar em ritmo sinusal normal, com caixa torácica fechada e pressão intra-abdominal
normal. Baixa complacência arterial e insuficiência VD ou VE também tornam os parâmetros menos
confiáveis. Apesar dessas limitações, a utilidade clínica desses parâmetros dinâmicos é bastante alta e,
no ambiente clínico correto, fornecem informações valiosas na avaliação e tratamento de pacientes
hemodinamicamente instáveis.
Ecocardiografia
Tanto a ecocardiografia transesofágica quanto a transtorácica (ETT) podem ser usadas para avaliar
alterações dinâmicas no VD e no VE que indicam hipovolemia. A integral velocidade-tempo subaórtica
pode medir a VS e, assim, ser usada para avaliar a capacidade de resposta ao volume. Além disso, a
medição do volume diastólico final pode ser usada como um substituto para a pré-carga.
A avaliação ultrassonográfica da veia cava inferior (VCI) é outra modalidade comumente usada para
avaliar o estado hídrico e avaliar a capacidade de resposta a fluidos. Demonstrou-se que o diâmetro e a
colapsibilidade da VCI (variações associadas à respiração) estimam com precisão a PVC e a pressão
atrial direita, particularmente em pacientes com respiração espontânea.46 A precisão diagnóstica é menos
consistente em pacientes sob ventilação mecânica, tornando essa avaliação menos útil para pacientes
sob anestesia geral.
Uma meta-análise recente, no entanto, revelou que a avaliação da VCI não parecia correlacionar-se de
forma confiável com a capacidade de resposta a fluidos.47 Esse achado foi verdadeiro tanto para
pacientes com respiração espontânea quanto para pacientes com ventilação mecânica, embora os
investigadores observem uma grande heterogeneidade nos pacientes incluídos estudos. Em contraste,
metanálises anteriores descobriram que a variação respiratória do diâmetro da VCI é um bom preditor da
capacidade de resposta a fluidos, mesmo em pacientes sob ventilação mecânica.48-50
Embora o ETT seja portátil e não invasivo, as limitações incluem acessibilidade, proficiência do operador
e a necessidade de estudos repetidos para avaliar as alterações dinâmicas associadas à administração
de volume. O acesso ao tórax do paciente pode ser limitado e o ETT pode não ser possível em muitas
circunstâncias. Os riscos e custos associados à ecocardiografia transesofágica impedem seu uso rotineiro
para avaliação da responsividade a fluidos. Em resumo, as evidências atuais que apoiam a avaliação
ecocardiográfica da variação da VCI não são claras, levando os médicos a usar essa modalidade em
conjunto com outros marcadores clínicos e a entender as limitações.51

GERENCIAMENTO DE FLUIDOS INTRAOPERATÓRIOS
À medida que nossa compreensão da fluidoterapia perioperatória evolui, os objetivos da fluidoterapia

intraoperatória também mudam com as evidências disponíveis. Como afirmado anteriormente, o objetivo
da fluidoterapia é otimizar a perfusão dos órgãos-alvo porque tanto a sobrecarga de fluidos quanto a
hipovolemia podem levar a morbidade e mortalidade significativas. Os fluidos intraoperatórios podem ser
amplamente divididos em cristalóides e colóides. A administração de hemoderivados, também
considerados coloides, é discutida em outro artigo desta edição. A composição dos fluidos comumente
disponíveis é mostrada na Tabela 1.
Cristalóides: soluções balanceadas versus solução salina normal
Soluções cristaloides são compostas de água e eletrólitos. Essas soluções podem ser ainda classificadas
na tonicidade ou na diferença de íons fortes (SID), definida como a
tabela 1
Composição de fluidos comumente usados
Orgânico
Fluido mOsm/L pH Na Cl K Mg Ca Dextrose ânion SID
Hipertônico
solução salina a 3% 1026 5,0 513 513 0 0 0 0 - 0
Isotônico
0,9% de solução salina 308 5 154 154 0 0 0 0 - 0
lactado 273 6,5 130 109 4 0 3 0 Lactato 27
Campainhas
Plasma-Lyte A 294 7,4 140 98 5 3 00 Acetato (27) 27–50

Gluconato
(23)
Plasma-Lyte 148 294 5,5 145 98 5 3 00 Acetato (27) 27–50
(Normosol-R) Gluconato
(23)
Hipotônico
Plasmalyte-56 363 3,5–6 40 40 13 3 05 Acetato
em 5%
de dextrose
0,45% Cloreto de 280 4.5 77 77 0 0 0 25 -
Sódio 1
2,5%
dextrose
5% de dextrose 252 4 0 0 0 0 0 50 -
em água
0,45% de sódio 154 5.6 77 77 0 0 0 0 -

cloreto
Colóide mOsm/L pH Já Cl K Mg Ca Dextrose COP SID

25% Albumina 130–160 200–275
(humano)
5% de albumina 255 6,7–7,3 130–160 100–130 23
(humana)
Abreviaturas: Ca, cálcio (mmol/L); Cl, cloreto (mmol/L); COP, pressão coloidosmótica (mm Hg); K, potássio (mmol/L);
Mg, magnésio (mmol/L); mOsm/L, osmolaridade; Na, sódio (mmol/L); SID, diferença de íons fortes.

200 Elia e outros
diferença entre íons fortes carregados positivamente e negativamente no plasma. Cristalóides

balanceados são soluções que mantêm ou normalizam o equilíbrio ácido-base por meio de seu SID
e, portanto, são isosmóticos e isotônicos ao plasma. Fluidos com teor de cloreto normal ou
subnormal também podem ser classificados como soluções balanceadas. A solução salina normal
(NS) a 0,9% comumente usada é um cristaloide isotônico desbalanceado porque seu SID é 0 e tem
uma concentração de cloreto não fisiológica.
Há muita literatura comparando cristaloides balanceados com NS. No entanto, existe controvérsia
em relação ao fluido ideal para administração intraoperatória.52,53 Embora os cristaloides
balanceados tenham sido associados à diminuição do risco de eventos renais adversos
importantes,54 o recente estudo PLUS (Plasma-Lyte 148 versus solução salina, n 5 5037) não
mostrou nenhum diferença de mortalidade ao usar fluidos balanceados ou NS.55 Da mesma forma,
o estudo SPLIT (Saline vs Plasma-Lyte 148 for ICU fluid Therapy, n 5 2278) não encontrou diferença
na incidência de lesão renal aguda em pacientes recebendo soluções tamponadas ou NS em a
unidade de terapia intensiva (UTI), embora este estudo possa ter sido insuficiente.56 O estudo
BaSICS (Balanced Solutions in Intensive Care Study, n 5 10.520) recentemente publicado também
corrobora esses achados, não mostrando diferença na mortalidade em 90 dias com o uso de
qualquer fluido em pacientes criticamente enfermos.57 Em contraste, o estudo SMART (Isotonic
Solutions and Major Adverse Renal Events, n 5 15.802) descobriu que o uso de cristaloides
balanceados em pacientes criticamente enfermos resulta em menor taxa de morte, terapia de
substituição renal, ou disfunção renal quando comparado com solução salina.58 Ainda faltam dados
quando se trata de escolher o ânion orgânico específico para tamponar o cristaloide (lactato vs
acetato).59 Conceitualmente, o uso de soluções balanceadas em pacientes que precisam de uma
quantidade significativa de fluidos parece ser uma escolha apropriada. O cloreto sérico é um dos
parâmetros que podem ajudar a orientar a escolha entre NS e um cristaloide balanceado.60
Cristalóides Versus Colóides
A albumina é o colóide mais utilizado e estudado no cenário atual. O estudo SAFE (Saline vs
Albumin Fluid Evaluation) publicado em 2004 designou aleatoriamente 6.997 pacientes na UTI para
receber albumina a 4% ou NS para ressuscitação com fluidos.61 No geral, não foram observadas
diferenças entre os grupos em relação à mortalidade ou outros desfechos secundários. A análise de
subgrupo, no entanto, revelou uma diferença significativa na mortalidade entre os pacientes com
trauma que sofreram uma lesão cerebral traumática (TCE).
Os investigadores publicaram posteriormente o estudo SAFE-TBI, uma análise post hoc avaliando
ainda mais os resultados dos pacientes incluídos com TCE.62 Os investigadores novamente
demonstraram uma taxa de mortalidade mais alta, tanto em 28 dias quanto em 24 meses, bem
como menos resultados neurológicos favoráveis para pacientes que receberam albumina.
A análise de subgrupo adicional do estudo SAFE revelou um risco relativo maior de morte em
pacientes com sepse grave que receberam solução salina para ressuscitação. O estudo ALBIOS
(AL Bumin Italian Outcome Sepsis) avaliou ainda mais pacientes com sepse grave, designando
aleatoriamente 1.818 pacientes para receber albumina a 20% com cristaloides ou apenas
cristaloides.63 Os investigadores não encontraram diferença na mortalidade ou em qualquer um
de seus desfechos secundários. Uma análise post hoc baseada na gravidade do paciente com
choque séptico recebendo albumina para corrigir a hipoalbuminemia, no entanto, mostrou uma
diminuição do
risco de mortalidade.63 Na população de cirurgia cardíaca, existem alguns dados que sugerem
que a administração de albumina pode aumentar a incidência de lesão renal aguda .64 Um estudo
retrospectivo maior não corroborou esses achados e, de fato, mostrou uma associação entre a
administração de albumina e a melhora da mortalidade hospitalar.65 Ensaios clínicos randomizados
são necessários para abordar adequadamente as implicações do uso de albumina neste

população. Dada a falta de benefício comprovado e o custo mais elevado, os cristaloides ainda são
considerados a primeira linha de ressuscitação. No entanto, há uma recomendação para considerar
a albumina em pacientes que receberam ressuscitação cristaloide de grande volume, conforme
descrito nas mais recentes Diretrizes de Sobrevivência à Sepse.24
GESTÃO DE FLUIDOS LIBERAL VERSUS RESTRITIVA
Tem havido muita variabilidade na prática de administração intraoperatória de fluidos nas últimas 2
décadas.66 Historicamente, a reposição dos déficits de jejum pré-operatório e das perdas de
volume intraoperatório foi responsável pela alta administração intraoperatória de fluidos. Os
resultados relacionados ao gerenciamento intraoperatório de fluidos começaram a surgir há mais
de 20 anos, levando a mudanças na prática e mais pesquisas sobre o assunto.67-70 Técnicas
liberais de fluidos foram associadas a aumento da morbidade perioperatória, custos hospitalares e
tempo de internação (LOS).71 Desde então, muitos ensaios foram conduzidos para comparar
estratégias de fluidos liberais versus restritivas. Devido à variabilidade nos projetos de estudo, no
entanto, é difícil definir com precisão o que constitui cada estratégia de fluido. A definição mais
amplamente compreendida de administração restritiva e liberal de fluidos vem de Brandstrup e
colegas68, em que o grupo de administração liberal de fluidos ganhou 4 kg no primeiro dia pós-
operatório em comparação com 1 kg de ganho de peso no grupo restritivo. Além disso, os tipos de
fluidos administrados diferem entre os estudos com algumas estratégias usando soluções coloidais
preferencialmente em vez de cristaloides e vice-versa.
Evidências para estratégias de fluidos liberais versus restritivas
O recente estudo RELIEF (Restrictive vs Liberal Fluid Therapy in Major Abdo inal Surgery) foi o
maior estudo randomizado controlado (RCT) avaliando estratégias de fluidos em pacientes de alto
risco submetidos a cirurgia abdominal de grande porte. Os resultados mostraram que uma estratégia
restritiva de fluidos não foi inferior à administração liberal de fluidos em termos de sobrevida geral
de 1 ano, mas os pacientes no grupo restritivo tiveram uma incidência maior de lesão renal
aguda.72 A quantidade média de administração intraoperatória de cristaloides foi de 1.677 mL em
o grupo restritivo versus 3.000 mL no grupo liberal (fluidos cumulativos médios em 24 horas após a
cirurgia foi de 3.671 mL versus 6.146 mL). Em uma meta-análise subsequente incluindo 18 RCTs,
Messina e colegas73 não encontraram nenhuma diferença na mortalidade pós-operatória precoce
ou tardia entre estratégias de fluidos liberais e restritivas em pacientes submetidos a cirurgia
abdominal eletiva. A mediana de fluido intraoperatório administrado foi de 1.925 mL no grupo
restritivo e 3.878 mL no grupo liberal. Resultados agrupados de 8 estudos, entretanto, mostraram
uma associação de eventos renais maiores com uma abordagem restritiva de fluidos.
Esses estudos mostram que as evidências são bastante inconclusivas ao comparar as duas
estratégias de reposição de fluidos. Apesar disso, muitas sociedades nacionais defenderam uma
estratégia fluida mais restritiva. Além disso, os programas Enhanced Recovery After Surgery
(ERAS) incluíram estratégias restritivas de fluidos em suas vias, defendendo uma meta de fluido
de “equilíbrio zero” .74,75 Além disso, para pacientes cirúrgicos de alto risco, as diretrizes ERAS
apoiam o uso de técnicas de fluidoterapia direcionadas a objetivos, um conceito que é discutido
com mais detalhes nas seções posteriores.76,77 Uma abordagem uniformemente restritiva para o
gerenciamento intraoperatório de fluidos falha em considerar as comorbidades basais e as perdas
contínuas de fluidos, ambas ativamente gerenciadas na sala de cirurgia .
FLUIDOTERAPIA DIRECIONADA AO OBJETIVO
O conceito de terapia dirigida por metas (GDT) perioperatória foi proposto para fornecer metas
objetivas para a administração de fluidos durante o período perioperatório. Ao usar avaliações de
parâmetros dinâmicos com base na hemodinâmica e no DC do paciente,

202 Elia e outros
fluidoterapia pode ser aumentada em tempo real. Essa estratégia é adaptada individualmente
para atender às necessidades clínicas de cada paciente e ajudar a otimizar o fornecimento de
oxigênio e a perfusão tecidual. Um algoritmo predefinido geralmente é usado para determinar
quando um bolus de fluido pode ser necessário (Fig. 3). Se o SVV, por exemplo, permanecer
maior que 13% por 5 a 10 minutos, isso pode ser uma indicação de que o paciente pode se
beneficiar da administração adicional de fluidos. Um pequeno bolus de cristalóide ou colóide
pode então ser administrado para avaliar a resposta em SVV e melhora na hemodinâmica. Se a
pressão arterial permanecer baixa sem alteração na SVV, o paciente provavelmente não
responderá a fluidos (ou na parte “plana” da curva de Frank-Starling) e pode, em vez disso, se
beneficiar de vasopressores ou inotrópicos para aumentar a hemodinâmica.
Evidências para fluidoterapia dirigida por objetivos
Tal como acontece com as diferentes estratégias de fluidos descritas anteriormente, a evidência
para GDT é um pouco ambígua. Em uma meta-análise de 2012 de 34 RCTs, Corcoran e
colegas78 descobriram que o GDT estava associado a uma redução nas complicações
perioperatórias. Os ensaios revisados incluíram 23 estudos que compararam GDT com cuidados
normais e 11 estudos que compararam a administração de fluidos liberal com restritiva. Ao
comparar essas 2 coortes, eles encontraram quantidades semelhantes de fluidos administrados
nos grupos GDT e fluidos liberais, mas que o uso liberal de fluidos sem o auxílio de parâmetros
dinâmicos foi associado ao aumento do tempo de permanência, tempo para retorno da função
intestinal e risco de pneumonia. Da mesma forma, Benes e colegas79 encontraram diminuição
da morbidade pós-operatória (redução de complicações cardiovasculares, abdominais e
infecciosas) e permanência na UTI com GDT.
Os resultados do estudo OPTIMIZE (Optimization of Cardiovascular Management to Improve
Surgical Outcomes), no entanto, não corroboraram esses achados. O estudo foi um grande RCT
comparando GDT com cuidados normais em pacientes submetidos a cirurgia gastrointestinal de
grande porte.80 Os investigadores não encontraram diferenças significativas em 30 dias
Fig. 3. Algoritmo de fluidoterapia direcionado a metas. Algoritmo de amostra de terapia de fluidos

direcionada a objetivos com base na variação do volume de ejeção (SVV). Se o SVV se mantiver acima
de 13% por mais de 5 a 10 minutos, um fluido em bolus pode ser administrado. O desafio com fluidos
pode consistir em bolus de 250 mL de cristalóide ou colóide. PAM, pressão arterial média.

complicações ou mortalidade entre os grupos, questionando assim a utilidade da GDT. Quando os

investigadores analisaram este estudo no contexto de 37 outros estudos, eles descobriram que o GDT
estava associado à redução da incidência de infecção pós-operatória e diminuição do tempo de
permanência hospitalar.
Uma meta-análise recente concluiu que o GDT reduziu as complicações pós-operatórias gerais,
mas não teve efeito na mortalidade perioperatória.81 Houve pouca diferença entre a quantidade de
fluidos realmente administrados no intraoperatório entre os subgrupos GDT e controle (o subgrupo GDT
recebeu uma média de 1.632 mL cristalóides e 1.053 mL de colóides, enquanto o grupo de controle
recebeu uma média de 1.977 mL de cristalóides e 758 mL de colóides). uma estratégia sem o uso
desses parâmetros orientadores. Notavelmente, há grande heterogeneidade em muitos desses estudos,
tornando difícil comparar verdadeiramente intervenções e resultados. Os dispositivos, algoritmos, alvos
hemodinâmicos e tipo de fluido diferem muito, tornando a generalização geral baixa.82,83 No momento,
a maioria das evidências aponta para uma redução na morbidade perioperatória com o uso de GDT. As
análises de custo-benefício também mostraram que a GDT é uma modalidade custo-efetiva, defendendo
ainda mais essa intervenção em uma população cirúrgica de alto risco.84 Grandes estudos
randomizados são necessários para solidificar ainda mais as evidências e mostrar os benefícios
definitivos da GDT.
DESRESSUSCITAÇÃO PERIOPERATIVA
Uma discussão sobre a administração de fluidos durante o período perioperatório seria incompleta sem
uma breve visão geral da “ressuscitação”. Cunhado pela primeira vez em 2014, dere suscitation
envolve a remoção ativa e agressiva de líquidos no pós-operatório com diuréticos ou terapia renal
substitutiva85; isso segue as fases iniciais da fluidoterapia conforme descrito pelo conceito ROSE (Fig.
4): Ressuscitação, Otimização, Estabilização e Evacuação (ressuscitação). Este modelo descrito por
Malbrain e colaboradores86 foi criado para ilustrar as fases dinâmicas da fluidoterapia. A sobrecarga
de fluidos pode levar ao aumento da morbidade e, portanto, deve ser abordada no período pós-
operatório quando considerado apropriado. Há também algumas evidências de que a diurese favorece
o recrutamento da microcirculação.87 Várias abordagens têm sido
Fig. 4. As 4 fases da fluidoterapia conforme descritas pelo conceito ROSE. A ressuscitação é

marcada pela administração de fluidos para atingir os objetivos hemodinâmicos, seguida da fase
de otimização, visando um balanço hídrico neutro. A fase de estabilização é marcada pelo suporte
específico do órgão, começando a atingir um balanço hídrico negativo, que continua na fase de
evacuação. O período de tempo deste ciclo pode variar de dias a semanas.

204 Elia e outros
descritos para desanimação, como diurese auxiliada por albumina, mas são necessárias mais
evidências para determinar o momento e os objetivos da desanimação. Além disso, é essencial
definir desfechos clínicos, metas para uso de vasopressores, avaliação da função renal e
reavaliação diária e ajuste com base na resposta do paciente.85
RESUMO
A otimização da fluidoterapia perioperatória é importante para melhorar a morbimortalidade

cirúrgica. Embora extensa pesquisa tenha sido feita sobre este tema, ainda existe controvérsia
sobre os métodos ideais para avaliar quais pacientes se beneficiariam com a administração de
fluidos e quanto fluido é necessário para evitar complicações pós-operatórias e, ao mesmo
tempo, melhorar a oxigenação tecidual. O debate entre estratégias de administração de fluidos
liberais versus conservadoras continua, e estudos em larga escala bem conduzidos com planos
e resultados de administração de fluidos claramente definidos são aguardados com ansiedade.
Da mesma forma, a escolha do fluido durante o período perioperatório permanece um tópico
de discussão. Os cristaloides são preferidos como escolha inicial, e os coloides, como a
albumina, são reservados para procedimentos com perda significativa de sangue para evitar a
administração excessiva de cristaloides. Evidências recentes do cenário de cuidados intensivos
apontam fortemente para um benefício na escolha de fluidos balanceados em vez de NS. As
abordagens algorítmicas baseadas em GDT para a administração de fluidos mostraram
melhorias nos resultados em ensaios recentes e precisam de mais exploração. Além disso, o
conceito de “ressuscitação com fluidos” perioperatório também precisa ser avaliado antes de
recomendar o uso rotineiro no ambiente perioperatório.
PONTOS DE ATENDIMENTO DAS CLÍNICAS
Parâmetros dinâmicos de avaliação de volume, como SVV ou PPV, podem ajudar a orientar o
gerenciamento de fluidos durante o período perioperatório.
Em pacientes que requerem quantidades significativas de fluidos intravenosos, soluções cristaloides

balanceadas podem ser mais apropriadas do que NS.
Nem uma estratégia restritiva nem liberal de fluidos demonstrou melhorar os resultados, mas a GDT
hemodinâmica com o uso de índices dinâmicos pode levar a uma melhora nos resultados
perioperatórios.
A sobrecarga hídrica pode levar ao aumento da morbidade e, portanto, deve ser abordada no período
pós-operatório quando considerado apropriado.
DIVULGAÇÃO
J. Elia: sem divulgações; R. Deshpande: sem divulgações; M. Diwan: sem divulgações; j.

Brainard: sem divulgações; K. Karamchandani: K. Karamchandani faz parte do conselho
científico da farmacêutica Eagle e é consultor de pesquisa da Philips.
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