ATIVIDADE EXTRACURRICULAR MÓDULO I

COAGULOGRAMA (DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO)

Fisioterapeutas frequentemente podem estar diante de pacientes com

diagnóstico de trombose venosa profunda (TVP). Do ponto de vista da
mobilização desses pacientes, o assunto é controverso. Alguns defendem a
imobilização rigorosa no leito, baseados no pressuposto teórico de que a
mobilização precoce e a amplitude de movimento ativa fariam com que o
trombo se deslocasse para a circulação pulmonar, causando tromboembolia
pulmonar (TEP).

No entanto, até o presente, não foram encontradas pesquisas que testaram

essa hipótese. O debate em torno da mobilização precoce já existe há muitos
anos, e as orientações clínicas ou pesquisas avaliando especificamente a
segurança de mobilizar pacientes com TVP ou TEP parecem não ser claras até
o momento.

Os fisioterapeutas devem avaliar o custo-benefício entre o imobilismo, com

todos seus efeitos adversos (perda da capacidade aeróbica, diminuição da
força muscular e da função geral), e a mobilização.Em metanálise sobre o
assunto, foram analisados quatro trabalhos e avaliados os riscos da
deambulação em pacientes com TVP.

Dois dos estudos compararam a deambulação com compressão ao repouso,

enquanto os outros dois compararam a deambulação com compressão ao
repouso com compressão, concluindo que os fisioterapeutas devem utilizar a
melhor evidência disponível na elaboração de programas de tratamento para
seus pacientes, e que as informações fornecidas sugerem que não houve
nenhum dano associado à deambulação precoce em pacientes diagnosticados
com TVP.

Acredita-se que a discussão clínica do caso junto à equipe multidisciplinar é

sempre necessária e devem ser pesados os prós e os contras da deambulação
para esses casos. Além disso, os pacientes devem ser monitorados quanto às
mudanças no estado clínico, quando essa abordagem for realizada. As
orientações da American College of Chest Physicians (ACCP) e de outros
guidelines sobre terapia trombolítica recomendam, de preferência, a
deambulação precoce em substituição ao repouso no leito, quando viável.

Um marcador laboratorial seguro, que tem sido utilizado para monitorar a

coagulação sanguínea, o risco de TVP e os sangramentos, é a International
Normalized Ratio (INR). Seus valores de normalidade são compreendidos
entre 2,0 e 3,0 e, para pacientes em pós-operatório de cirurgia de troca de
válvula cardíaca, entre 2,5 e 3,5. O risco de hemorragia e/ou hematoma
aumenta com INR > 3,5.17

A seguir, é descrito um caso clínico para ilustrar o que foi visto nesta seção no
intuito de promover melhor compreensão e fixação do conteúdo abordado.

CASO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino, 67 anos, foi admitido na UTI com história de prostração e
rebaixamento do nível de consciência nas últimas 24 horas, sangramento nas fezes e
quadro de dispneia.

Comentário 1: Paciente com quadro de sangramento pode estar evoluindo com

redução da quantidade de Hb e quadro de anemia aguda.

Encontra-se sonolento, dispneico (índice de percepção de esforço na escala de Borg =

6), SpO2 = 88%, frequência cardíaca (FC) = 120bpm, pressão arterial (PA) = 90 x
50mmHg.

Comentário 2: Como repercussão do sangramento, o paciente evolui com choque

hipovolêmico, taquicardia e queda de saturação de oxigênio.

Ao hemograma, paciente apresenta redução da Hb (Hb = 6) e alteração na INR (INR =

3,5).

Comentário 3: Nos casos de sangramento, o paciente pode evoluir com redução da Hb

e dispneia, visto que as hemácias são os grandes responsáveis pelo transporte do
oxigênio no corpo. Essa alteração encontrada na INR é indicativa de redução da
capacidade de coagulação sanguínea.

O paciente foi submetido à colonoscopia, à transfusão sanguínea e a tratamento

medicamentoso para melhorar a coagulação sanguínea, além de oxigenoterapia.
Comentário 4: A colonoscopia é um exame que permite a visualização direta do
interior do reto, cólon e parte do íleo terminal para verificar a possível causa do
sangramento. A transfusão sanguínea, juntamente com o início da medicação
coagulante, visa normalizar as taxas de hemoglobina e de INR.

QUESTÃO

Analise os itens a seguir e assinale V (verdadeiro) ou F (falso) em relação aos

distúrbios de coagulação.

( ) INR = 1,5 = risco de sangramento.

( ) INR = 3,5 = risco de sangramento.

( ) INR = 1,5 = risco de TVP.

( ) INR = 3,5 = risco de TVP.

( ) A deambulação deve ser recomendada em pacientes com TVP.

( ) O repouso absoluto no leito deve ser recomendado em pacientes com TVP.

( ) Uma das complicações da TVP é a embolia pulmonar.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta dos parênteses.

A) F, F, V, V, F, F, F

B) V, V, F, F, V, F, F

C) F, V, V, F, V, F, V

D) V, V, V, F, V, F, V

IONOGRAMA (DISTÚRBIOS HIDRELETROLÍTICOS)

Os eletrólitos sanguíneos têm um papel importante na manutenção da

homeostase do organismo, ajudando a regular a função miocárdica e
neurológica, o equilíbrio hídrico, a liberação de oxigênio para os tecidos e o
equilíbrio acidobásico. Os distúrbios eletrolíticos podem se desenvolver pela
ingestão excessiva ou pela redução na eliminação de determinado eletrólito.
A interpretação desses eletrólitos séricos torna-se importante na prática clínica,
visto que os distúrbios eletrolíticos podem trazer alterações clínicas,
repercutindo diretamente no sucesso e na segurança da abordagem
fisioterapêutica. Essas alterações podem acarretar, entre outros danos, o
insucesso no processo de desmame ventilatório. No Quadro, são descritos os
valores de normalidade desses eletrólitos e também as possíveis causas e
manifestações clínicas da alteração dos mesmos.

Baixas concentrações de cálcio, magnésio, potássio e fosfato são

ocasionalmente causas significativas de fraqueza muscular. A redução da força
e da resistência dos músculos ventilatórios usualmente ocorre em
consequência de aumento no trabalho respiratório, do repouso prolongado ou
de alterações hidreletrolíticas, sendo a causa clínica mais importante de
dificuldade no desmame.
É descrito, a seguir, um caso clínico para ilustrar o que foi visto nesta seção no
intuito de promover melhor compreensão e fixação do conteúdo abordado.

CASO CLÍNICO

Paciente J.M.C., 72 anos de idade, admitido na UTI, com história de insuficiência renal
crônica e quadro de insuficiência respiratória aguda durante sessão de hemodiálise. Na
admissão, apresentava pontuação na escala de coma de Glasgow = 8, sendo intubado
e iniciada assistência ventilatória mecânica invasiva.

Comentário 1: A escala de coma de Glasgow avalia o nível de consciência do paciente.

Índices abaixo de 8, há indicação para intubação orotraqueal.

Ao exame, verificou-se distúrbio hidreletrolítico, com hipernatremia e hipofosfatemia.

Comentário 2: A redução da concentração do fósforo e o aumento do sódio na
corrente sanguínea podem repercutir em dificuldade na contração do diafragma e em
aumento dos sinais de fadiga muscular. A correção do distúrbio é primordial para a
restauração da força muscular.

Paciente evolui com desmame ventilatório prolongado, sendo adotadas estratégias

pela fisioterapia para otimizar a retirada da VM.

Comentário 3: O desmame ventilatório prolongado é considerado quando o paciente

permanece na ventilação após três falhas no teste de respiração espontânea ou mais
de sete dias. A fisioterapia otimiza a mobilização precoce como estratégia para
retirada da VM.
Fósforo e magnésio baixos podem indicar possível dificuldade no desmame.

QUESTÃO

Assinale a alternativa que corresponde à correlação entre os valores

hidreletrolíticos e suas repercussões clínicas.

A) Hipomagnesemia = dificuldade no desmame ventilatório.

B) Hipofosfatemia = arritmias.

C) Hiponatremia = edema cerebral.

D) Todas as alternativas anteriores.

REFERÊNICIA
Morais CCA, Borges DL, Andrade FMD, Daniel LAPC, Correia Júnior MAV. Exames laboratoriais em
terapia intensiva: o que o fisioterapeuta deve saber. In: Associação Brasileira de Fisioterapia
Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Andrade FMD, Dias CM,
organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto: Ciclo
6. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2015. p. 100-52. (Sistema de Educação Continuada a Distância,
v. 1).