FELIPE PERILO DE REZENDE MIRANDA

FERNANDO GONTIJO RESENDE SOUZA

HENRIQUE MESQUITA PIEVE TAVARES
ISIS GONÇALVES VIANA MACHADO
LAURA VITÓRIA DE MELO PEREIRA
TÚLIO DAHER PACHECO

CASO CLÍNICO: ANESTESIOLOGIA

LAVRAS - MG

2021
 GRUPO B:
FELIPE PERILO DE REZENDE MIRANDA
FERNANDO GONTIJO RESENDE SOUZA
HENRIQUE MESQUITA PIEVE TAVARES
ISIS GONÇALVES VIANA MACHADO
LAURA VITÓRIA DE MELO PEREIRA
TÚLIO DAHER PACHECO

CASO CLÍNICO: ANESTESIOLOGIA

Trabalho apresentado à Universidade

Federal de Lavras, como parte das
exigências da disciplina GSA 147 – Clínica
Cirúrgica para a obtenção do título de
Médico.

Prof. Dr. Thiago de Vito Rabelo

Docente Responsável

LAVRAS - MG
2020

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 SUMÁRIO

1 HEPATECTOMIA ESQUERDA 3
2 EXAMES COMPLEMENTARES 3
2.1 EXAMES LABORATORIAIS 4
3 TÉCNICA ANESTÉSICA 5
3.1 PLANO ANESTÉSICO 5
3.2 MONITORIZAÇÕES 7
4 BIBLIOGRAFIA 7

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1 HEPATECTOMIA ESQUERDA

A hepatectomia esquerda é o procedimento de retirada do lobo esquerdo do fígado.

Indicada para a ressecção de tumores primários e neoplasias, apresenta uma mortalidade
bastante baixa e se apresenta como um procedimento seguro. Apesar disso, só deve ser
recomendada se o paciente estiver em bom estado geral e se todo o tumor puder ser removido
de modo que sobre uma parte funcionante do fígado. Possui como principais benefícios
esperados o tratamento cirúrgico de malignidades primárias e malignidades hepáticas
metastáticas, bem como massas hepáticas benignas sintomáticas.
Geralmente, a técnica cirúrgica é aberta, com uma incisão transversa que acompanha o
rebordo costal direito. Faz-se a ligadura dos vasos pedículo hepático e, posteriormente, a
segmentação do fígado e a retirada da região comprometida.
O tempo de internação é cerca de 7 dias, devendo-se manter o paciente em pós-
operatório imediato por 24-48 horas na UTI para monitorização hemodinâmica e da função
hepática. A dieta via oral costuma ser reintroduzida no 2º-3º dia após a cirurgia.
A regeneração da parte retirada do fígado é rápida, levando de 3 a 4 semanas para
restabelecer seu tamanho original, ainda que sua função seja restabelecida de 6 a 8 dias.

2 EXAMES COMPLEMENTARES

A conduta pré-operatória em relação a solicitação de exames complementares alterou

muito nas últimas décadas, principalmente em pacientes assintomáticos, visto que diversos
estudos demonstraram que exames de rotina são pouco eficazes e desnecessários. Alterações
nesses exames não são preditoras de complicações, além de que os achados anormais
dificilmente modificam a conduta cirúrgica, apenas atrasando a realização da operação. Dessa
forma, a indicação de exames complementares passou a ser individualizada para cada
paciente, conforme sua história, exame físico, doenças e comorbidades, além do tipo e porte
da cirurgia proposta.
Nosso paciente JB é um idoso de 67 anos, com história clínica de diversas
comorbidades e com uma cirurgia programada de grande porte. Neste caso, mostra-se
necessário uma avaliação mais criteriosa com exames, visto que todos esses fatores são
relevantes na conduta pré-operatória. Apenas a idade acima de 40 anos, por exemplo, já é um
fator que indica a solicitação de um conjunto de exames, os quais iremos ver a seguir.

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2.1 EXAMES LABORATORIAIS

Hemograma: Apesar de JB não apresentar suspeita clínica de anemia ou

história de doenças hematológicas, recomenda-se sua realização tanto pelo porte da cirurgia
(grande) quanto pela idade do paciente (>40 anos), sendo seus graus de recomendação,
respectivamente, I e IIA.
Coagulograma: Novamente, pela intervenção ser de grande porte, é
recomendado a sua realização (grau de recomendação I). Outros fatores relevantes que nosso
paciente não apresentava incluem: uso de anticoagulantes, insuficiência hepática e distúrbios
de coagulação.
Creatinina: JB apresenta diversas condições que indicam a sua realização,
como o fato de ser portador de diabetes e hipertensão arterial sistêmica, pela intervenção de
grande porte e pela sua idade (>40 anos).
Glicemia: Recomendada sua solicitação para todos os pacientes que
apresentam diabetes melito (grau de recomendação I). Além disso, é importante ressaltar que
nosso paciente faz uso de metformina, que deve ser suspensa 24 a 48 horas antes do
procedimento cirúrgico.
Eletrólitos: Indicado sua realização em pacientes em uso de diuréticos, como a
furosemida, medicação utilizada pelo nosso paciente que bloqueia o transportador sódio,
potássio, 2-cloro da alça de Henle, podendo causar hipocalemia e hiponatremia. Ademais,
outras recomendações não apresentadas por JB incluem: insuficiência cardíaca congestiva,
insuficiência renal e uso de IECA, BRA e digoxina.
Provas de função hepática (ALT/AST): Sua avaliação deve ser realizada
apenas em pacientes com indicadores clínicos de doença hepática. Nosso paciente chegou na
avaliação para uma cirurgia de hepatectomia, possivelmente por uma neoplasia hepática, logo,
é essencial a realização de exames do fígado.
Albumina: Também é indicada sua avaliação em pacientes com hepatopatia,
visto que o fígado é o órgão responsável por sua produção. Outros fatores, os quais JB não
apresentava, que indicam sua pesquisa são: nefropatia, enteropatia, perda sanguínea e
caquexia.
Eletrocardiograma: Solicitamos esse exame pois ele é recomendado para três situações
que o paciente se encontra: obesidade, idade superior a 40 anos e presença de diabetes melito.
Além disso, ele também possui Hipertensão Arterial Sistêmica, o que é um fator de risco

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cardíaco. Esse exame pode evidenciar arritmias cardíacas, sobrecarga de câmaras, bloqueios,
insuficiência coronariana, distúrbios eletrolíticos, ação de medicamentos etc.
BNP/ INT-PROBNP: A dosagem é recomendada para pacientes com idade maior que
55 anos e pelo menos um fator de risco cardiovascular submetidos a operações não
vasculares, no caso ele tem três fatores de risco: DM, HAS e dislipidemia.

3 TÉCNICA ANESTÉSICA

3.1 PLANO ANESTÉSICO

Um bom procedimento anestésico em pacientes geriátricos depende do conhecimento

das alterações fisiológicas, anatômicas e de resposta farmacológica próprias do
envelhecimento. Devido à idade avançada do paciente JB, que se encaixa na faixa geriátrica
(momento de intensas alterações fisiológicas, anatômicas e de respostas metabólicas e
farmacológicas próprias do envelhecimento), deve-se realizar uma avaliação pré-anestésica
cuidadosa, visto que o idoso torna-se mais vulnerável a situações de maior risco ou gravidade
durante o ato anestésico/cirúrgico. Além disso, por ter outras comorbidades coexistentes
(HAS, DM, Obesidade, Asma), é importante ter cautela no planejamento das técnicas e
manejos anestésicos.
Atenolol: Bloqueia seletivamente os receptores beta1; é contraindicado em pacientes
asmáticos e com bradiarritmias
Bloqueadores dos canais de cálcio: Produzem relaxamento do músculo vascular liso
do miocárdio e vasodilatação coronariana
A técnica anestésica parece ter pequena implicação com relação ao risco de
morbimortalidade pulmonar pós-operatória, independentemente do tipo de cirurgia. A
capacidade que os anestésicos inalatórios potentes têm de alterar o tônus bronquiolar ou, em
altas concentrações inspiradas, de evitar broncoconstrição aguda reflexa, pode diminuir a
hiper-reatividade da via aérea. Entretanto, esses benefícios podem ser superados por algumas
propriedades adversas desses agentes, entre elas a supressão da vasoconstrição pulmonar
hipóxica e da broncoconstrição hipocápneica, além da depressão da resposta imunológica
pulmonar, função já comprometida em idosos.
É relatado na literatura uma alta porcentagem de fentanila e alfentanila sequestrada
pelo pulmão após administração venosa, sugerindo que o local de ligação esteja no surfactante
alveolar. Já os fármacos opióides causam broncoconstrição na musculatura lisa pulmonar.

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 A técnica anestésica regional combinada pode ter vantagens, principalmente para
pacientes com DPOC. Técnicas de bloqueios neuroaxiais devem sempre ser consideradas
em pacientes geriátricos, pois oferecem adequada analgesia pós-operatória com mínima
sedação. Além disso, a anestesia subaracnóidea ou peridural contribui para a redução da
incidência de complicações tromboembólicas em idosos, especialmente após procedimentos
ortopédicos ou vasculares de membros inferiores. Entretanto, não há evidência quantificável
dos benefícios perioperatórios da anestesia regional, quando comparada à anestesia geral, no
que diz respeito a troca gasosa, volume pulmonar, mecânica respiratória ou eficiência da
função diafragmática.
No paciente geriátrico, a embolia pulmonar é responsável por aproximadamente 30%
das mortes no pós-operatório, por isso a profilaxia deve ser feita com heparina de baixo peso
molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF), podendo ser estendida com uso de
anticoagulantes orais.
Essas alterações, associadas à redução das funções renal e hepática, podem afetar a
meia-vida de eliminação da droga no idoso. Alguns fármacos, como atracúrio, cisatracúrio
e remifentanila, podem ser favoráveis no idoso porque seus clearances não são
dependentes do metabolismo hepático.
Com a utilização de doses repetidas ou através de infusão contínua, uma duração de
longa ação pode ser esperada (uma vez que os agentes intravenosos apresentam curta duração
a despeito de doenças hepáticas). O isoflurano e o sevoflurano preservam o fluxo sanguíneo
hepático e o fornecimento de oxigênio. A ação dos agentes opioides é frequentemente
prolongada. Além disso, os pacientes com doença hepática geralmente têm uma resposta
aumentada aos sedativos. O cisatracúrio é o bloqueador neuromuscular geralmente preferido.
Portanto, tendo-se em vista algumas das particularidades do paciente JB em questão,
optou-se pelo plano de Anestesia Peridural Toracolombar contínua + Anestesia Geral
Combinada. Utiliza-se catéter para infusão contínua do anestésico, que possibilita injeção
durante a cirurgia, prolongando o bloqueio e analgesia pós-operatória. Esse método apresenta
como principais vantagens a possibilidade de dosar o nível do bloqueio (especialmente
importante em idosos, obesos e cardiopatas, que possuem menor complascência e/ou maior
compressão dos espaços peridural e subaraquidiano e podem fazer bloqueios mais altos com
mesmas doses e volumes de anestésicos do que em pacientes mais jovens e/ou eutróficos);
instalação mais lenta do bloqueio (menos repercussão hemodinâmica no paciente); repetir
dose em cirurgias prolongadas; manter analgesia no pós-operatório (fato especialmente
importante, visto o histórico de intensa dor pós-operatória do paciente, relatada pós
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procedimento de prostatectomia), funcionando como analgesia preemptiva e impedindo
ativação da via da dor. As drogas escolhidas para utilização foram ropivacaína e fentanil por
72h após procedimento e resultado do coagulograma.
As drogas de escolha a serem utilizadas para indução anestésica geral foram o
propofol (efeito hipnótico e sedativo, ideal para indução anestésica em pacientes asmáticos
e/ou com DPOC, pois induz broncodilatação (inibição do broncoespasmo causado pelo SN
parassimpático, além de reduzir a resistência das vias aéreas); + cisatracúrio (efeito relaxante
muscular; cisatracúrio geralmente é preferido em idosos, visto que seu clearence não é
hepático-dependente, oferecendo maior segurança anestésica); + fentanil (opioide de boa
potência [50 a 100x mais potente que a Morfina], altamente lipofílico, rápida duração de ação
e possibilidade de não alterar a estabilidade hemodinâmica). Optou-se pela administração
das drogas em sequência rápida (indicada principalmente como forma de proteção das vias
aéreas, sobretudo em pacientes com maior risco de aspiração do conteúdo gástrico; ainda que
o paciente em questão possua uma avaliação de vias aéreas sem alteração [escore de
Mallampati não informado], é a técnica preferencial visto que, por ser idoso, obeso e
diabético, há um risco aumentado para aspiração gástrica).
Para manutenção anestésica inalatória, optou-se pelo uso do sevoflurano (induz
mais rapidamente a anestesia, tem menor duração e menor incidência de sonolência e náuseas
nas primeiras 24 horas pós procedimento; além de ser o mais frequentemente utilizado para
pacientes asmáticos e/ou com DPOC).

3.2 MONITORIZAÇÕES

4 BIBLIOGRAFIA

Behar, Nino. Anestesia: abordagem prática / Nino Behar, Guinther Giroldo Badessa e Luiz
Fernando dos Reis Falcão. - 1. ed. - Vila Mariana, SP: Roca, 2014.il. ISBN 978-85-277-2542-
2.

Arq. Bras. Cardiol. 2017; 109(3 suppl 1): 1-104. 3ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular
Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia.