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Questões corrigidas e
comentadas
SIMULADO 1
MARÇO de 2023
Questões corrigidas e comentadas – SIMULADO 1 Pág. 1
QUESTÃO 1
Paciente sem sinais claros de doença renal com TFG limítrofe. O que fazer?
Esse leve aumento na creatinina pode ser decorrente de dieta hiperproteica, aumento de massa muscular,
por exemplo.
Nessa situação, o KDIGO preconiza a coleta de creatinina e cistatina para cálculo da TFGe CKD Epi que
combina ambos os exames.
Por isso, o gabarito é alternativa C.
QUESTÃO 2
Essa questão contempla diversos tópicos no manejo do paciente com DRC em hemodiálise.
Vamos analisar as alternativas separadamente:
A – Incorreta pois o dialisato com [K+] 1,0 mEq/L pode estar associado a maior mortalidade a longo prazo,
possivelmente associado ao risco de arritmias devido o rápido shift do K+ durante a sessão de HD.
B – O aumento do sódio de fato pode melhorar a estabilidade hemodinâmica durante a hemodiálise. No
entanto, aumenta a sede do paciente, podendo piorar o ganho de peso interdialítico.
C – Para otimizar adequação dialítica, devemos priorizar o aumento do fluxo de sangue em relação ao
dialisato e não o contrário.
D – Alternativa correta. Altas taxas de ultrafiltração podem levar a maior hemoconcentração, o que
propicia maior risco de coagulação das linhas. Heparina em doses otimizadas reduz esse risco.
QUESTÃO 3
Paciente dialítico com hipertensão não controlada! Caso frequente no nosso dia a dia.
Alternativa correta é a C uma vez que os valores de PA em dias interdialíticos são mais fidedignos para o
diagnóstico de HAS, podendo inclusive ser utilizado o MAPA.
A alternativa D pode ter gerado dúvida. A imprecisão aqui foi em relação ao uso de beta bloqueador que,
em pacientes com DRC estágio 5, pode ser alternativa mais eficaz no controle anti-hipertensivo.
QUESTÃO 4
Alternativa correta é a letra A. Fácil perceber se você lembrar dos conceitos básicos de que o mecanismo
de transporte de solutos na hemodiálise é a difusão por uma membrana semipermeável; convecção
acontece por arraste de solutos a partir de uma pressão transmembrana.
Apesar de o paciente não estar realizando hemodiafiltração (por definição não há hemofiltração, uma vez
que não está sendo utilizada uma solução de reposição), a ultrafiltração realizada de 2 litros também
arrasta solutos e, portanto, realiza o transporte convectivo.
O KoA é o coeficiente de eficiência do dialisador.

Diálise de alto fluxo tem a ver com o tamanho do capilar (a maioria dos utilizados em adultos hoje são de
alto fluxo) e não tem relação com o fluxo de sangue.
QUESTÃO 5
Trata-se de uma arteriolopatia calcificante, uma forma de calcificação vascular cutânea e subcutânea,
mais frequente no paciente com DRC estágio 5.
As alternativas B, C e D evidenciam esquemas terapêuticos possíveis – lembrando que é uma situação de
difícil tratamento efetivo e de alta morbimortalidade!
A alternativa A é a incorreta, uma vez que a varfarina é o principal fator de risco para DESENCADEAR a
doença.
QUESTÃO 6
Cada vez mais as unidades de hemodiálise estão disponibilizando as opções de realizar HD diária ou no
período noturno.
Embora tenha seus benefícios, não houve diferença em relação à HD convencional 3x/semana no que se
diz respeito a preservação de função renal residual nos estudos.
As metas de KT/V na HD diária diferem da HD convencional:

- sp KT/V de 0,53-0,56 por sessão
- std Ktv/V ~ 3,0
A alternativa correta é a letra C que explica o principal problema da técnica buttonhole de punção da
fístula arteriovenosa.
Alternativa D é incorreta, uma vez que na maioria das vezes o dialisato da HD diária é o mesmo do que na
terapia convencional 3x/semana.
QUESTÃO 7
A alternativa correta é a letra B pois define a hemodiafiltração de maneira correta. Além disso, o estudo
ESHOL mostrou que para benefícios de redução de mortalidade, o volume convecção deve ser de pelo
menos 23 litros por sessão – o que é garantido por um acesso vascular de qualidade com fluxo de sangue
efetivo de pelo menos 350 ml/min.
Na HDF, o KT/V também é calculado e utilizado normalmente para adequação dialítica. Pelo balanço
térmico negativo do volume de substituição que decorre da convecção, há tendência de menor
hipotensão intradialítica.
QUESTÃO 8
Essa questão cobra uma pegadinha clássica no tópico de DRPAD.
DRPAD NÃO AUMENTA O RISCO DE CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS

Lembre-se disso para a vida e para sua prova de título.

As demais alternativas trazem verdadeiras afirmações sobre a DRPAD. Guarde esses conceitos também!
Lembra-se que a nefrolitíase pode acometer até 25% dos pacientes com DRPAD. Além disso, diferente da
população geral com litíase (em que o cálculo mais prevalente é o de oxalato de cálcio), nesses pacientes
há maior predileção por cálculos de ÁCIDO ÚRICO.
QUESTÃO 9
Em paciente com DRPAD, lembre-se: a primeira manifestação renal tende a ser isostenúria. Difícil de
avaliar clinicamente por ser oligossintomática.
Por tal motivo, a alternativa a ser escolhida é justamente a que exemplifica isso: num paciente depletado,
esperaríamos uma densidade urinária alta; logo em situação de difícil concentração urinária, ela pode vir
baixa.
Lembra-se também que a perda de taxa de filtração glomerular é uma situação lenta e de longo prazo.
QUESTÃO 10
Mais uma questão sobre DRPAD, tema importantíssimo pro nefrologista.

A alternativa A traz uma afirmação verdadeira, e vou deixar um algoritmo diagnóstico para vocês
lembrarem:
O uso de tolvaptan é um dos assuntos mais estudados e discutidos. O seu uso era sabidamente benéfico
da prevenção de progressão da doença, porém , até 2017, o uso em disfunções renais mais significativas
era incerto. Com a publicação do REPRISE trial, a validação da medicação foi estendida para níveis de TFG
até 25 ml/min.
A alternativa C traz uma evidência do HALT PKD, que sugere controle pressórico rigoroso nos pacientes
jovens hipertensos.
O rastreio de aneurisma intracraniano é tema polêmico no paciente com DRPAD. Devemos rastrear para
quem? Todos?
A verdade é que não tem resposta correta.
Algumas situações são bem definidas e devemos rastrear sim: histórico familiar, profissão de risco. E nos
demais pacientes? Alguns serviços adotam o rastreio para todos!
E sim, a angioressonância arterial é o exame de escolha e não precisa do contraste.
QUESTÃO 11
A classificação de Oxford, primeiramente descrita em 2009, utiliza achados anatomopatológicos que se

correlacionam com prognóstico renal em pacientes com portadores de Glomerulopatia por IgA.
Inicialmente, as características encontradas na biopsia de uma coorte deste grupo de pacientes que
mostravam valor independente para o desfecho renal foram: hipercelularidade Mesangial (M),
hipercelularidade Endocapilar (E), glomeruloesclerose Segmentar (S) e fibrose Tubulointersticial/IFTA (T) –
MEST.
Após revisão de sua validação em 2017, foi acrescentado ao MEST a presença de crescentes celulares ou
fibrocelulares na biopsia destes pacientes, como mais um achado de valor prognóstico: MEST – C.
Desta forma, a resposta para a questão acima é a letra C: Glomerulopatia por IgA ou Doença de Berger.
QUESTÃO 12
Na imagem em questão, é possível identificar parte de um glomérulo avaliado por microscopia óptica na
coloração de prata metamina de Jones, uma coloração ideal para a avaliação da membrana basal
glomerular. Podemos perceber, no local indicado pela seta, a presença de prolongamentos afilados na
borda externa da membrana basal glomerular, as chamadas “espículas”, sinal patognomônico do padrão
de lesão anatomopatológico da glomerulopatia membranosa (seja primária ou secundária).
Esta imagem está associada a um contexto clínico que envolve um paciente de 55 anos, com função renal
preservada e síndrome nefrótica – proteinúria de 3,6g em 24 horas e Albumina sérica de 2,9g/dL. Antes
de considerar qualquer tratamento imunossupressor, neste caso, é necessária a avaliação de possíveis
causas secundárias que requerem tratamento específico, conforme a ilustração do KDIGO Glomerular
Disease 2021 abaixo:
Uma vez afastada causas secundárias e diante de uma membranosa primária é fundamental ter em mente
que cerca de 1/3 destes pacientes evolui para remissão espontânea da doença, sem a necessidade de
imunossupressão. Neste contexto, a abordagem inicial desses pacientes, nos casos de baixo e moderado
risco de progressão da doença, pode envolver apenas medidas antiproteinúricas e de nefroproteção. De
acordo com a gravidade da síndrome nefrótica, a presença de disfunção renal associada e níveis de
AntiPLA2R (se positivos), avaliamos caso a caso a indicação de imunossupressão.
No caso em questão, estamos diante de um paciente de risco baixo-moderado de progressão, sem

complicações graves secundárias à síndrome nefrótica descritas, com função renal preservada. O primeiro
passo é iniciar medidas de nefroproteção – iECA ou BRA, controle pressórico, estatina, cessação de
tabagismo e controle de obesidade – com reavaliação em 3 a 6 meses.
Resposta é a alternativa D.
QUESTÃO 13
Nesta questão, vamos avaliar item por item.
Alternativa A: está correta. A urina de 24 horas é o método padrão-ouro para quantificação de

proteinúria, tanto para diagnóstico de glomerulopatias quanto na avaliação de resposta ao tratamento.
Além disso, é o método mais utilizado em trials para avaliação de resposta terapêutica. No entanto, a
forma da coleta influência diretamente o resultado, sendo comum os erros com perda de urina ao longo
das 24 horas (na madrugada ou durante o banho, por ex.) ou a coleta exacerbada, que ultrapassa o
período de 24 horas.
Alternativa B: incorreta. A biópsia renal é o padrão-ouro para o diagnóstico de doenças glomerulares e

representa a forma mais completa de avaliação (achados diagnósticos e prognósticos). No entanto, não é
indispensável para todos os casos de glomerulopatia.
Por exemplo, na última atualização do KDIGO de doença glomerular – 2021 – ficou determinado a
possibilidade do diagnóstico da Glomerulopatia Membranosa como causa de uma Síndrome Nefrótica em
paciente adulto através do Anti-PLA2R sérico positivo, sem necessariamente uma biopsia renal. Vale aqui
ressaltar que este paciente, mesmo com Anti-PLA2R positivo, precisa realizar o screening para causas
secundárias (independente da positividade do anticorpo). Outro exemplo é a síndrome nefrótica em
paciente com rim do diabetes, quando nem sempre há indicação de biopsia renal.
Alternativa C: está correta. A avaliação completa de uma biopsia renal é composta por microscopia óptica
(MO), imunofluorescência (IF) e microscopia eletrônica (ME). A MO é a avaliação estrutural de
glomérulos, interstício e vasos, com suas diferentes colorações que favorecem estruturas especificas. Já a
IF tem a função de detectar depósitos imunes através da utilização de reagentes específicos contra
imunoglobulinas, fatores do complemento, cadeias leves e fibrinogênio. A ME compõe a avaliação
ultraestrutural indicada para avaliação detalhada da membrana basal glomerular (permite a identificação
de suas camadas e avaliação de sua espessura), além da identificação da composição de possíveis
depósitos existentes (ex. fibrilar x imunotactoide).
Alternativa D: está correta. O sistema complemento é componente fundamental da resposta imune inata,
sendo composto por mais de 40 proteínas. Possui 3 vias de ativação distintas que convergem para um
caminho final comum. Cada via – a clássica, a alternativa e via da lectina - possui ativadores e
componentes específicos. Os fragmentos C4 e C1q compõe a via clássica e o C3, a via alternativa.
QUESTÃO 14
Na imagem em questão temos um glomérulo visto à microscopia óptica evidenciando um padrão de

glomeruloesclerose nodular intercapilar – expansão da matriz mensangial, adquirindo caráter nodular.
Este aspecto pode ser encontrado principalmente na glomerulopatia típica do rim do diabetes (os
chamados nódulos de Kimmelstiel – Wilson) e em doenças de depósito – Cadeias leves,
Fibrilar/imunotacoide e amiloidose. Também pode ser encontrada na chamada Glomeruloesclerose
Nodular Idiopática.
A glomerulopatia por IgA pode se apresentar com diversos padrões anatomopatológicos – desde
glomerulonefrite crescêntica até podocitopatias, mas o padrão acima descrito não é o tipicamente
encontrado desta entidade. Resposta alternativa B.
QUESTÃO 15
Nas imagens acima, temos a avaliação anatomopatológica glomerular através de duas técnicas:
microscopia óptica (MO) à esquerda e imunofluorescência (IF) à direita.
Na avaliação estrutural (MO), podemos perceber uma importante proliferação extracapilar de células
epiteliais parietais, formando um grande crescente circular. Na IF correspondente, identifica-se um
depósito linear em toda a membrana basal glomerular.
Os dois achados em conjunto são compatíveis com a doença anti-membrana basal glomerular.
Ela se caracteriza pela formação de autoanticorpos contra a cadeia alfa 3 do colágeno tipo IV, estrutura
presente nas membranas basais glomerular e alveolar. A doença classicamente se apresenta como uma
glomerulonefrite rapidamente progressiva (glomerulonefrite que cursa com perda de função renal em
semanas a meses) associada a hemorragia alveolar (síndrome de Goodpasture).
Na alternativa A temos uma evolução clínica compatível com síndrome nefrótica, na B uma anormalidade
urinária por proteinúria e na alternativa C uma anormalidade urinária por hematúria.
A alternativa D é a resposta com evolução clínica compatível com as imagens descritas – IRA e
necessidade de ventilação mecânica.
QUESTÃO 16
No caso descrito, estamos diante de um paciente de 58 anos que vem à consulta de rotina com queixas
inespecíficas. Nos exames laboratoriais, nos chama atenção a presença de anemia (sem outras
características descritas), elevação da creatinina em relação ao último exame e exame de urina com
achados divergentes.
Na urina tipo 1 avaliada por fita reagente, temos a presença de proteinúria discreta. Já na avaliação
através da relação proteína/creatinina (P/C) em amostra de urina isolada, o paciente apresenta
proteinúria em níveis nefróticos. Aqui, precisamos relembrar que a fita reagente para avaliação urinária
detecta apenas a presença de albumina, enquanto a avaliação através de P/C e proteinúria de 24 horas
avaliam a presença de todas as outras proteínas além da albumina: cadeias leves, RBP, beta-2-
microglobulina etc. Desta forma, esta diferença de resultados aponta para a presença de outra proteína
na urina que não a albumina, como por exemplo uma cadeia leve.
Dentro do cenário clínico da idade (> 50 anos), surgimento de anemia e piora de função renal é
fundamental um screening para gamopatias monoclonais. Resposta é a alternativa B.
QUESTÃO 17
Nesta questão, vamos avaliar as alternativas separadamente:
Alternativa A: incorreta. Os casos de podocitopatias primárias (DLM/GESF) habitualmente envolvem

como tratamento inicial a indicação de corticoide: prednisona 1 mg/kg/dia. No entanto, na
glomerulopatia membranosa primária não há esquema terapêutico imunossupressor que envolva apenas
o uso de corticoide. Os esquemas possíveis envolvem: ciclofosfamida associada a corticoide, inibidores da
calcineurina com ou sem corticoide e rituximab. Além disso, antes de indicar o tratamento
imunossupressor avalia-se o risco de progressão da doença através dos níveis de proteinúria, de Anti-
PLA2R e presença de disfunção renal. Nos casos de risco baixo/moderado, o tratamento inicial pode
envolver apenas medidas de nefroproteção.
Alternativo B: correta. Os inibidores da enzima de conversão de angiotensina e os bloqueadores dos

receptores de angiotensina são as medicações antiproteinúricas de escolha e estão associadas a redução
de até 40-50% dos níveis de proteína na urina. Através da vasodilatação da arteríola eferente, estas
medicações reduzem a pressão capilar glomerular e, consequentemente, a proteinúria.
Alternativa C: correta. O autoanticorpo contra o receptor da fosfolipase A2, proteína presente nos
podócitos, está envolvido em cerca de 70-80% dos casos de glomerulopatia membranosa primária. Sua
detecção no soro ou no glomérulo através da biópsia renal permite o diagnóstico desta doença
glomerular e a evolução de seus níveis séricos têm relação com a resposta terapêutica e possíveis
recidivas da doença.
Alternativa D: correta. Pacientes portadores de síndrome nefrótica possuem maior risco de eventos
tromboembólicos quando comparados à população geral. Habitualmente, adultos têm maior risco do que
crianças e trombose venosa costuma ser a manifestação mais comum. Fatores de risco sabidamente
associados são: diagnóstico anatomopatológico (maior risco na glomerulopatia membranosa), grau de
proteinúria e nível de albumina sérica (< 2.5 g/dL). De forma independente do grau de proteinúria, uma
albumina baixa < 2,5g/dL aumenta este risco, cenário no qual a anticoagulação plena deve ser
considerada.
QUESTÃO 18
Resposta é a alternativa C. O Belatacept é um bloqueador seletivo da coestimulação da célula T. Ele se

liga as moléculas CD80 e CD86 das células apresentadoras de antígenos e evita que elas se liguem à
molécula CD28 dos linfócitos T, bloqueando o segundo sinal da ativação linfocitária. Esta medicação foi
desenvolvida com o objetivo de evitar o uso dos inibidores de calcineurina no esquema de
imunossupressão do transplante renal. No entanto, foi associado a maior incidência de doença
linfoproliferativa pós transplante (PTLD) em pacientes soronegativos para o vírus Epstein-Bar que
receberam órgãos de doadores positivos e maior incidência de casos graves de Tuberculose.
QUESTÃO 19
Recomendação do KDIGO para que se faça teste, utilizando um painel genético com os genes na tabela
abaixo, para toda suspeita de síndrome de Bartter.
Perceba que, além dos subtipos de Bartter, precisamos afastar Gitelman, EAST, HELIX, Hipocalcemia
autossômica dominante, Pseudohipoaldosteronismo, Síndrome do excesso aparente de
mineralocorticoide, Liddle e Hiperaldosteronismo familiar. Um distúrbio gastrointestinal que pode simular
a síndrome, a cloridorreia congênita também deve ser afastada.
A tabela 2, abaixo, mostra o fenótipo dos diversos subtipos. O tipo 3 pode ter hipocalciúria e
hipomagnesemia a semelhança do que vemos na síndrome de Gitelman.
Cloro urinário e uma fração de excreção de cloreto > 0,5% favorecem o diagnóstico da síndrome de
Bartter. No entanto, teste de diuréticos não tem acurácia adequada além de risco potencial, não sendo
recomendado nessa situação.
Um dos objetivos do tratamento é a reposição do K+ com alvo > 3,0 mEQ/L, impedindo a deflagração da
nefrite túbulo intersticial relacionada a Hipocalemia (Nefropatia hipocalêmica), além da melhora dos
sintomas musculares, cardíacos e urinários. Sais alcalinizantes como o citrato de potássio devem ser
evitados, utilizando-se preferencialmente o cloreto de potássio.
A supressão farmacológica da formação de prostaglandinas aborda a fisiopatologia subjacente e vários

estudos observacionais clínicos demonstraram benefício no perfil eletrolítico com o uso de AINES. Dessa
forma, a alternativa D é a incorreta e a resposta da questão.
QUESTÃO 20
Quando pensamos na fisiopatologia da hipercalcemia da malignidade, o principal mecanismo envolvido

refere-se a produção do peptídeo relacionado ao PTH (PTH-rp). Alternativa correta é a C. Os mecanismos
são descritos na figura a seguir.
QUESTÃO 21
A síndrome de Gitelman é a Tubulopatia hereditária mais comum, com uma frequência de 1-10 por
10.000 de população. Apresentação como doença monogênica (SLC12A3) com herança autossômica
recessiva - gene que codifica o NCC (Canal Tiazídico sensível) no túbulo distal.
A tabela abaixo demonstra os achados clínicos comuns e proeminentes da síndrome - foque nesses!
A Condrocalcinose descrita está intimamente relacionada a hipomagnesemia.
Veja que o fenótipo clássico envolve Hipocalemia, Alcalose metabólica, Hipomagnesemia e Hipocalciúria
em paciente normotenso. Alternativa A é a correta.
Há recomendação do KDIGO para uso de painel de genes na confirmação da síndrome de Gitelman. Nessa
situação o KDIGO sugere que ao menos sejam excluídos SLC12A3, CLNKB( Bartter) e HNF1B (MODY5).
Manifestações extra-renais específicas das síndromes são importantes também ao diagnóstico
diferencial.
À semelhança da descrição na síndrome de Bartter, não se recomenda a normalização dos níveis séricos
do K e do Mg. O alvo é um K > 3,0 mEq/L e Mg > 1,46 mg/dL com preferência pros sais acidificantes (KCL).
QUESTÃO 22
Observe na tabela abaixo os grupos de maior risco para síndrome da desmielinização osmótica (SDO):
Percebam que a hipocalemia é um fator de risco pra SDO. O seu tratamento em especial está associado a
hipercorreção da natremia por múltiplos mecanismos envolvidos. Observe na tabela abaixo que a adição
de 30 mEq/L de KCL em 1L de SF 0,9% tem potencial de incremento da natremia maior que apenas o SF
isoladamente. Desse modo devemos considerar o somatório de Na e K em qualquer infusão como
potencial de alterar a natremia.
Solução salina hipertônica 3% pode ser utilizada na Hiponatremia com sintomas moderados ou graves. O
volume de administração é variável na literatura (2mL/kg e reavaliação frequente é uma das sugestões).
Colestase, hipertrigliceridemia e disproteinemias são causas de hiponatremia isotônica e hiperglicemia é
causa de hiponatremia hipertônica.
Apesar da copeptina não estar dentro dos critérios diagnósticos obrigatórios para SIAD, sua dosagem
pode ser útil na classificação dos seus subtipos e em determinadas situações (SIAD Nefrogênico, por
exemplo). Alternativa D está incorreta e é a resposta da questão.
QUESTÃO 23
A presença de nefrocalcinose, hipercalciúria e hipocitratúria deve nos fazer pensar em ATR distal. São
achados frequentes, observados em especial na população adulta, conforme descrito na tabela abaixo.
O teste de acidificação com cloreto de amônio deve ser realizado nos casos de suspeita de ATR distal
incompleta, ou seja, sem acidemia metabólica. No entanto, pH urinário e cálculo de AG urinário são
indicados na avaliação inicial de todo paciente com suspeita da entidade.
A síndrome de Sjogren primária é a principal forma Adquirida de ATR distal podendo ser encontrada em
até 10-30% dos pacientes. Nefrolitíase, Nefrocalcinose e Hipocalemia devem servir de trigger pra esse
raciocínio uma vez que a maior parte das ATR distal descritas são incompletas na síndrome. A alternativa
B é a única correta e, portanto, a resposta da questão.
O tratamento envolve a reposição de sal alcalinizante de potássio, em especial o citrato de potássio.
QUESTÃO 24
Observe no fluxograma abaixo que sais de cálcio são indicados na hipercalemia > 6,0 mEq/L e presença de
alteração do ECG compatível ou quando > 6,5 mEq/L independente dos achados. O benefício potencial do
sal de cálcio na estabilização da membrana do cardiomiócito suplanta a relativa insensibilidade do ECG na
detecção de hipercalemia com potencial fatal.
O uso de medidas de shift transcelular como beta-2 agonistas e glicoinsulina terapia são eficazes e são
recomendados de forma concomitante. Pode-se administrar insulina sem glicose nos casos de glicemia >
200-250 mg/dL porém devemos em qualquer situação ficar atentos a hipoglicemia rebote nas próximas 6
horas, que ocorre em até 1/3 dos casos. Alternativa incorreta é a D.
O uso de bicarbonato como medida tem potencial benefício em especial na população com acidemia
metabólica associada. Dados de sua eficácia são, no entanto, conflitantes.
Aumentam a eliminação corporal de K+: Furosemida (renal), diálise. O uso do poliestirenossulfonato de

cálcio tem eficácia questionável e potencial de isquemia colônica, não sendo amplamente indicado na
literatura. Novos métodos de eliminação gastrointestinal como o ciclossilicato de zircônio tem potencial
de uso apesar de ainda indisponível no Brasil até o momento.
QUESTÃO 25
Hipomagnesemia está classicamente associada a arritmias (em especial Torsades de Pointes) e sintomas
neuromusculares.
Hipomagnesemia pode deflagrar hipocalcemia (há resistência a ação do PTH e inibição de sua secreção) e
hipocalemia (perda urinária mediada pelo ROMK). Alternativa C está incorreta. Veja a tabela abaixo.
Uma das causas mais frequentes de hipomagensemia além dos diuréticos é o uso de inibidores de bomba
de prótons, reduzindo absorção do íon.
Até recentemente acreditava-se que a velocidade de infusão do magnésio exercia impacto na excreção
urinária (quando rápida) e, portanto, interferia na reposição do íon. Entretanto, alguns trabalhos
demonstraram que tal interferência apesar de presente não é clinicamente relevante.
As principais causas de hipermagnesemia estão relacionadas a grandes infusões (como observamos nos
protocolos de eclâmpsia), especialmente se há disfunção renal (aguda ou crônica).
QUESTÃO 26
A paciente em questão apresenta quadro clínico compatível com cistite. Por se tratar de uma cistite não-
complicada, o tratamento com antibiótico pode ser realizado sem a obrigatoriedade de exames
complementares.
Apesar de eficazes, as quinolonas não são medicação de 1a escolha, devendo ser poupadas para o
tratamento de infecções mais graves.
As drogas de primeira linha podem variar de acordo com a resistência bacteriana local.
Algumas opções são: fosfomicina 3g dose única, sulfametoxazol-trimetoprim 160/80mg 12/12h durante 3
dias e nitrofurantoína 100mg de 6/6h durante 5 dias.
Alternativa correta é a D.
QUESTÃO 27
Pacientes com maior risco de formação de bola fúngica, como pessoas com diabetes mellitus, presença
de anormalidades do trato urinário e recém-nascidos, devem ser avaliados por método de imagem
(preferencialmente tomografia).
Na paciente em questão, há indicação de tratamento independente da presença de alterações
tomográficas, uma vez que se trata de paciente sintomática. O tratamento de primeira linha deve ser
realizado com fluconazol durante 14 dias. Resposta: alternativa D.
QUESTÃO 28
O tratamento da candidúria assintomática é realizado nas situações com alto risco de disseminação, como
pacientes com neutropenia, manipulação do trato urinário e recém-nascidos de baixo peso. O transplante
renal não é uma indicação absoluta, sendo cada caso avaliado individualmente.
Reposta da questão é a alternativa B.
QUESTÃO 29
A nefrolitíase é uma condição multifatorial e apresenta como alguns fatores de risco: antecedente prévio,
história familiar, cirurgia bariátrica.
As cirurgias bariátricas, especialmente as disabsortivas, aumentam a presença de oxalato livre no lúmen
intestinal e, consequentemente, sua absorção, aumentando a oxalúria. Alternativa C é a correta.
Sofre influência de fatores ambientais, como maior exposição solar e climas mais quentes estão
correlacionados a maior prevalência.
Os cálculos de estruvita estão associado a infecções especialmente por Proteus e Klebsiella.
QUESTÃO 30
A litogênese é, de fato, influenciada pela dieta. O ácido ascórbico (vitamina C) é metabolizado em oxalato,
o que aumenta a sua excreção e propicia a formação de cálculos de oxalato de cálcio. Por isso, deve ser
evitada em doses superiores a 500mg/dia nos indivíduos formadores de cálculos.
Em relação à bactéria Oxalobacter formigenes, a colonização intestinal é significativamente menor em

pacientes com litíase recorrente. Essas bactérias contribuem para o metabolismo do oxalato livre na luz
intestinal e reduzem sua absorção. Alternativa C é a incorreta.
Não há indicação para dieta com restrição de cálcio em pacientes com litíase renal, uma vez que essa
intervenção esteve associada a maior recorrência de cálculo. Isso acontece porque na ausência de Ca++ no
lúmen intestinal, há maior absorção de oxalato.
QUESTÃO 31
Em relação aos exames de imagem na nefrolitíase, o exame de escolha para a maioria dos indivíduos
adultos é a tomografia de abdome e pelve sem contraste. Idealmente, utiliza-se o protocolo de baixa
radiação. A ressonância magnética raramente é utilizada. A urografia excretora é um exame menos
indicado atualmente e depende de um preparo intestinal adequado.
A radiografia simples não detecta hidronefrose. Alternativa correta é a C.
QUESTÃO 32
Composição das soluções de DP mais

comumente utilizadas
pH: 5,5
Na+: 132 mEq/L
Ca2+: 2,5 ou 3,5 mEq/L
Mg2+: 0,60 ou 1,8 mg/dL
PO43-: zero
K+: zero
Lactato: 35-40 mmol/L
Bicarbonato: zero
Glicose: 1,5 ou 2,5 ou 4,25 mg/dL
As bolsas utilizadas no Brasil são na sua grande maioria de único compartimento. Nessas bolsas o pH das
soluções é baixo (ácido), fundamental para reduzir a formação dos produtos da degradação da glicose
durante o seu processo de esterilização. Dessa forma, o tampão básico utilizado é o lactato. Caso fosse
utilizado o bicarbonato, haveria elevação do pH da solução com precipitação de magnésio e cálcio. As
bolsas contendo bicarbonato são de dois compartimentos e atingem um pH mais fisiológico e menos
danoso ao peritônio após as duas soluções (dois compartimentos) serem misturadas.
A alternativa incorreta é a alternativa B.

A icodextrina é um polímero de glicose com coeficiente de reflexão próximo de 1,0 (praticamente não é
transportado por difusão). Existem bolsas disponíveis de 2 litros, sendo geralmente utilizadas na
permanência noturna da CAPD ou na diurna do paciente em DPA. Pode ser parcialmente absorvida por
vasos linfáticos e, uma vez na corrente sanguínea, pode levar a hiponatremia translocacional devido ao
seu efeito osmótico. Além disso, pode interferir na mensuração da glicemia por fitas reagentes de alguns
aparelhos glicosímetros e causa elevação da amilase sérica, podendo indicar um diagnóstico falso-positivo
de pancreatite aguda.
QUESTÃO 33
Fatores de risco para peritonite são: tabagismo, animais de estimação, obesidade, hipoalbuminemia,
hipocalemia, entre outros. Treinamento inadequado e episódio prévio de peritonite são provavelmente os
fatores mais relacionados à novos episódios de peritonite.
Na diretriz de 2022 da ISPD para manejo de peritonite, é recomendado evitar e tratar hipocalemia a fim
de se evitar peritonite (2C). É também recomendado uso de profilaxia com antifúngico sistêmico durante
qualquer tratamento com antibacteriano (1B) a fim de se evitar peritonite fúngica subsequente. Os dois
esquemas mais sugeridos são: fluconazol 200mg a cada 48horas ou nistatina via oral, baseados em 2
ensaios clínicos randomizados.
No tratamento da peritonite associada à DP, a via preferencial de administração do antibiótico é a

intraperitoneal. Entretanto, uma recomendação básica precisa ser seguida: o tempo de permanência
mínimo do ATB na cavidade é de 6 horas, estando a alternativa D incorreta. Se o paciente faz CAPD, é
sugerido deixar o ATB na bolsa noturna (maior permanência). Caso o paciente faça DPA é sugerido que
seja prescrito CCPD (diálise peritoneal contínua com cicladora) e o ATB fica na permanência diurna.
Indicações para retirada do cateter de DP

Peritonite Refratária
Peritonite Fúngica
Peritonite com infecção de local de saída refratárias
Peritonite Repetida ou Recidivante
Peritonite por micobactéria ou múltiplos MO entéricos (considerar)
QUESTÃO 34
A concentração sanguínea dos inibidores da calcineurina apresenta uma ampla variação intra e
interindividual, apresentando baixa correlação com a dose administrada. Saber reconhecer fatores que
influenciam as concentrações séricas do tacrolimus e da ciclosporina é muito importante no manejo da
imunossupressão, uma vez que são drogas que apresentam estreita faixa terapêutica.
O tacrolimus é de metabolização predominantemente hepática através de isoenzimas do Citocromo P450

3A (CYP3A4 e CYP3A5) e P-glicoproteínas (MDR1 e ABCD1). Medicamentos que inibem a enzima CYP3A4
fazem com que haja redução da metabolização do tacrolimus e consequente aumento da sua
concentração sérica. O contrário é também verdadeiro.
Drogas que inibem a CYP 3A4 Drogas que induzem a CYP 3A4
[TAC] ¯ [TAC]
- Bloqueadores Canal Ca++: Diltiazem, - Anticonvulsivantes: Fenitoína,
Verapamil, Nifedipina Fenobarbital, Carbamazepina
- Imidazólicos: Fluconazol, Itraconazol, - Rifampicina, Isoniazida
Cetoconazol
- Macrolídeos: Azitromicina, Eritromicina
- Pró-cinéticos: Metoclopramida
- Outras: Corticoide, Inibidores de
proteases, Danazol, Bromocriptina
Alternativa B é o gabarito da questão, uma vez que a rifampicina reduz a concentração sanguínea de
tacrolimus.
QUESTÃO 35
Estenose da via de Estenose da via de Estenose de veia

entrada saída central
Anormalidade - Fluxo fraco - Sangramento - Sangramento
clínica - Dificuldade de prolongado pós-punção prolongado pós-punção
canulação - Pressão venosa alta - Pressão venosa alta
- Pressão arterial
negativa
Inspeção Aparência pouco - Distendida - Edema do membro
definida - Aneurismática - Circulação colateral
- Não colapsa com - Distendida
elevação do braço - Não colapsa com
elevação do braço
Palpação do Hipopulsátil Hiperpulsátil Variável
pulso
Frêmito e Descontínuo e diminuído Descontínuo e Variável, pode estar
sopro acentuado no local da presente abaixo da
estenose clavícula
O principal achado clínico que diferencia estenose de veia central da estenose de via de saída é a
presença de edema do membro (braço) com desenvolvimento de circulação colateral visível.
Na presença de via acessória os achados são semelhantes ao da estenose de via de entrada. Porém na
manobra de oclusão do acesso além da anastomose há persistência do frêmito sem que haja aumento do
pulso.
O provável diagnóstico para o caso clínico é estenose a jusante (alternativa B) e esse deve ser confirmado
com ultrassonografia doppler da FAV.
QUESTÃO 36
A hemodiafiltração é uma modalidade de TRS que combina o transporte convectivo com o transporte
difusivo, sendo mais efetiva para remoção de moléculas de médio peso molecular. Utiliza uma solução de
reposição que é administrada ao paciente e, portanto, é fundamental que essa solução obedeça a
critérios mais rigorosos de controle microbiológico. De acordo com a RDC uma solução para ser
considerada ultrapura deve conter valores de bactérias heterotróficas inferiores a 0,1 UFC/mL e
endotoxinas inferiores a 0,03 EU/mL.
Essa solução de reposição pode ser administrada pré ou pós-capilar. Na reposição pós-capilar há
vantagem de otimizar a dose da terapia, porém há maior risco de coagulação do sistema devido à
hemoconcentração que acontece à nível do dialisador devido à remoção do solvente (plasma). Enquanto
a reposição pré-capilar reduz esse risco de coagulação uma vez que dilui o sangue que chega ao dialisador.
Entretanto, há uma redução da dose da terapia uma vez que essa diluição reduz a concentração dos
solutos (toxinas) do plasma que chega ao dialisador (plasma + solução de reposição). Dessa forma, a
alternativa incorreta é a C.
O estudo ESHOL, publicado em 2013, randomizou 906 pacientes entre HD convencional e HDF-online,
entregando um volume convectivo médio de cerca de 23L, e mostrou uma redução na mortalidade geral
(OR 0,45; IC 0,21-0,96) e na incidência de hipotensão intradialítica (OR 0,72; IC 0,26-0,77) a favor da HDF-
OL. Análise post hoc de outros estudos mostraram redução de mortalidade quando se utilizavam doses
mais elevadas de clearance convectivo.
QUESTÃO 37
O Sistema de Tratamento e Distribuição de Água para Hemodiálise (STDAH) é dividido basicamente em 3

partes: pré-tratamento, purificação e distribuição da água para hemodiálise.
No pré-tratamento é feito o tratamento da água potável, com a retirada do cloro e da `dureza` da água
(excesso de íons). Geralmente são utilizados 3 filtros:
- Multimídia: retirada das partículas mais grosseiras.
- Filtro de carvão: retirada de cloro e cloramina.
- Abrandador: retira o excesso de Mg++ e Ca++.
Na osmose reversa acontece a separação do solvente do soluto pela aplicação de uma elevada pressão
através de uma membrana semipermeável. Nesse processo é retirado > 95% dos contaminantes iônicos e
não-iônicos da água, incluindo bactérias e endotoxinas. Após a osmose reversa a água tratada está pronta
para ser distribuída.
No controle da qualidade da água tratada para hemodiálise, a condutividade deve ser monitorizada
continuamente por instrumento que apresente compensação para variações de temperatura e tenha
dispositivo de alarme visual e auditivo. A condutividade deve ser £ 10 microSiemens/cm, referenciada a
25° C.
A análise microbiológica da água para hemodiálise deve ser realizada mensalmente e toda vez que
ocorrerem manifestações pirogênicas, bacteremia ou suspeitas de septicemia nos pacientes.
A coleta deve ser realizada, no mínimo, nos seguintes pontos: ponto de retorno da alça de distribuição
(loop); em um dos pontos na sala de processamento. O valor máximo permitido de bactérias
heterotróficas é de 100 UFC/mL, enquanto o nível de ação é de 50 UFC/mL.
Portanto, a alternativa incorreta é a D.
QUESTÃO 38
No final de 2017 foi publicada a Resolução do CFM Nº 2173/2017, que atualizou os critérios para
abertura do protocolo de Morte Encefálica (ME) e detalhou os procedimentos necessários para o
fechamento do diagnóstico.
1. Pré-requisitos:
- Lesão encefálica conhecida, irreversível e capaz de causar ME
- Ausência de fatores tratados que podem confundir o diagnóstico: hipotermia (Tax > 35oC),
hipotensão (PAM > 65 mmHg), sedação (suspensão por mais de 3 ou 5 meias-vidas, para drogas
administradas de forma intermitente ou contínua, respectivamente) e hipoxemia (Sat O2 > 94%).
- Pelo menos 6 horas de tratamento intra-hospitalar e 24 horas em caso de
encefalopatia hipóxico-isquêmica.
2. Diagnóstico requer:
- Dois exames clínicos que comprovem coma não perceptivo e ausência de reflexos de
tronco.
- Um teste de Apneia positivo.
- Um exame complementar que comprove ausência de atividade encefálica. Entre os
exames mais utilizados estão: doppler transcraniano, eletroencefalograma, arteriografia e cintilografia
cerebral.
Nessa última atualização do protocolo de morte encefálica, ocorreram algumas mudanças:

- São considerados médicos capacitados: intensivistas, emergencistas, neurologistas e neurocirurgiões.
Além de médicos com mais de 1 ano com experiência em coma, ou que já atestaram ao menos 10 ME
comprovadas ou com curso de capacitação.
- O intervalo mínimo entre os 2 exames clínicos reduziu para 1 hora para pacientes acima de 2 anos.
- Apenas 1 teste da apneia é necessário.
A alternativa C está incorreta e é a resposta da questão, uma vez que não é necessário mais o intervalo
de 6 horas entre os exames e não necessariamente um dos médicos precisa ser neurologista ou
neurocirurgião.
QUESTÃO 39
Para definição de doador de rim critério expandido é necessário:
Ter mais de 60 anos

ou
Ter entre 50 e 60 anos + 2 dos seguintes três critérios:

- Morte por doença cerebrovascular
- Creatinina inicial superior a 1,50 mg/dL (ou TFGe entre 50-70 mL/min/1,73m2)
- Hipertensão arterial sistêmica
Gabarito da questão: alternativa A.

QUESTÃO 40
A gestação é um evento menos frequente em pacientes portadoras de DRC terminal devido a fertilidade
reduzida. Essa redução da fertilidade é multifatorial, sendo que a uremia prejudica o eixo hipófise-
hipotálamo-gônada e há menor atividade hormonal propiciando a gravidez, há redução da libido e um
prejuízo da autoimagem reduzindo a frequência sexual. No entanto, todas estão sujeitas a engravidar e
precisam de contracepção.
A diálise peritoneal já foi considerada como melhor modalidade dialítica para gestantes, mas essa
hipótese era decorrente de estudos observacionais antigos e com fatores confundidores. Atualmente, as
evidências apontam para menor taxa de fertilidade, menor taxa de nascidos-vivos e maior taxa de
pequenos para idade gestacional em pacientes em diálise peritoneal.
De forma geral, as pacientes portadoras de DRC (principalmente com DRC avançada e em programa de
diálise) possuem maior risco de eventos adversos materno-fetais durante a gestação. Dessa forma, esses
aspectos devem ser sempre discutidos com as pacientes e de forma precoce, para a orientação adequada
em relação ao controle pressórico, dieta adequada em cálcio, uso de ácido acetilsalicílico e,
principalmente, em relação ao benefício em aumentar a dose de diálise. A forma ideal de aumentar a
dose de diálise é com aumento do tempo semanal em diálise, uma vez que não há alvo de KT/V ideal
recomendado em virtude da falta de validação na literatura dessa medida como marcador da eficácia da
diálise na gestação.
Outro cuidado na gestação é o ajuste medicamentoso: as medicações com potencial teratogênico como
inibidores da ECA e BRA devem ser suspensas. Há necessidade de realizar ajuste na prescrição da diálise
diária: reposição de potássio no banho, reduzir o bicarbonato, controlar o cálcio do banho e ajustar o peso
seco com maior frequência, de acordo com o ganho de peso por semana gestacional. A dieta também
pode ser mais liberal, sem restrição a ingesta de alimentos ricos em potássio ou fósforo.
Além disso, essas paciente possuem maior risco de desordens hipertensivas da gestação como pré-
eclâmpsia. Em caso de descontrole pressórico no último trimestre, excluir causas potencialmente graves
como pré-eclâmpsia e o nifedipina pode ser utilizado para controle pressórico.
Resposta da questão: alternativa C.
QUESTÃO 41
O diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica (HAS) pode ser realizado através da aferição e confirmação
da pressão arterial (PA) em diferentes cenários: no consultório, com a monitorização ambulatorial da
pressão arterial (MAPA) e com a monitorização residencial da pressão arterial (MRPA). A tabela abaixo
demonstra os valores de PA para o diagnóstico de HAS em diferentes cenários.
É válido lembrar que o diagnóstico de HAS deve ser confirmado em mais de uma medida quando
realizado em ambiente de consultório, devido a alta variabilidade da PA. A Diretriz Brasileira de
hipertensão arterial de 2020 preconiza que deve haver a confirmação da elevação da PA, “a menos que
esteja substancialmente elevada (HA estágio 3) ou haja diagnóstico estabelecido de lesão de órgão-alvo
ou de doença cardiovascular”.
Além disso, devemos saber que o comportamento normal da PA segue um ritmo circadiano bem
estabelecido, com valores maiores durante a manhã e queda progressiva até a noite e início do sono –
esse é o chamado “descenso noturno”. O descenso noturno preconizado é uma queda de 10-20% da PA
da vigília em relação ao sono, sendo que um descenso > 20% é considerado acentuado e < 10% é
considerado ausente. Um situação curiosa é o padrão de “descenso reverso”, ou seja, quando há elevação
da PA durante o sono. Essa situação também é relacionada a aumento do risco cardiovascular e pode
estar presente em casos de hipertensão secundária, por exemplo por Apneia Obstrutiva do Sono.
Por último, existem algumas indicações para a realização de MAPA ou MRPA de acordo com a tabela
abaixo:
Resposta da questão: alternativa D.
QUESTÃO 42
Pacientes portadoras de LES possuem maior risco de eventos adversos materno-fetais durante a gestação.
Existem diversos fatores de risco que se associam a piores desfechos conforme a tabela abaixo:
Existem medicações que podem reduzir o risco de complicações. É aconselhável manter o uso de
hidroxicloroquina, pois pode reduzir a ocorrência de “flare” renal, além de reduzir a incidência de LES
neonatal e bloqueio atrioventricular (BAV) congênito nos fetos de mães anti-Ro/La positivos. O uso de
ácido acetilsalicílico é indicado para gestantes com LES para reduzir o risco de pré-eclâmpsia e deve ser
iniciado entre 12 a 16 semanas de gestação. A reposição de carbonato de cálcio é indicada para gestantes
com dieta pobre em cálcio e pode ser iniciado em qualquer momento da gestação. Alternativa B correta.
Hipertensão arterial após a 20ª semana de gestação em pacientes lúpicas nos faz pensar no diagnóstico
diferencial entre pré-eclâmpsia e atividade renal do LES, sendo que ambas podem cursar com piora de
função renal e aumento de proteinúria. Dados que favorecem o diagnóstico de pré-eclâmpsia são
autoanticorpos e níveis de complemento normais, elevação de transaminases e hiperuricemia, conforme
a tabela abaixo:
Por último, os inibidores da ECA e bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) devem ser suspensos
preferencialmente no período pré-gestacional e apenas alguns inibidores da ECA podem ser utilizados
durante a amamentação
QUESTÃO 43
Os diuréticos de alça são a classe de diuréticos que atuam na alça de Henle e seu mecanismo de ação é
pela inibição da bomba NKCC2 (sódio-potássio-2 cloretos) presente no segmento ascendente espesso.
Essa classe de diuréticos é composta de fármacos que se apresentam na forma de ânions e circulam
ligados a proteína. Dessa forma, não são filtrados pelo glomérulos e há necessidade de serem excretados
no túbulo contorcido proximal para agirem no lúmen tubular e agirem sobre a NKCC2. Por serem ânions
(carga negativa), agem na NKCC2 através da competição com o cloreto, que também possui carga
negativa.
A absorção desses diuréticos via trato gastrointestinal é imediata, no entanto a biodisponibilidade é

diferente para cada uma das drogas. A tabela abaixo demonstra essa diferença:
Como vemos, a biodisponibilidade oral é mais variável para a furosemida e, dessa forma, as doses
endovenosas devem ser dobradas quando são transicionadas para via oral (é a biodisponibilidade média).
Por fim, existe o fenômeno de “braking” que é a perda progressiva da capacidade diurética com a
homeostase. Existem diversos fatores associados a esse fenômeno como: excesso de aporte de água e sal,
má aderência, dose reduzida (ocorre na disfunção renal), dose pouco frequente (ocorre em situação de
volemia arterial efetiva baixa, como na insuficiência cardíaca), hipertrofia do néfron distal (há avidez pela
reabsorção de sódio no túbulo contorcido distal -TCD - e ducto coletor) e alcalose metabólica.
A alcalose metabólica reduz a natriurese induzida pelos diuréticos por diversas causas: altera a
metabolização dos diuréticos de alça, reduz a ação de tiazídicos no TCD e a alcalose de contração
hipoclorêmica reduz a atividade da NKCC2. Alternativa A incorreta.
QUESTÃO 44
Etiologias de IRA comunitária Etiologias de IRA hospitalar

1. Pré-renal 1. Sepse
2. Sepse 2. Pré-renal
3. Nefrotoxicidade 3. Nefrotoxicidade
4. Pós-renal ou Cardiorrenal (depende 4. NIA ou cardiorrenal (menos
do estudo) consistente nesse caso)
Questão sobre conceitos epidemiológicos e clínicos na IRA. Primeiro em relação às etiologias, conforme
tabela acima, a nefrotoxicidade é sim importante e frequente, mas não é a principal em nenhum contexto
clínico. Lembrando que na prática a maioria dos pacientes apresenta mais de uma etiologia.
Segundo item aborda um conceito básico em relação a como calcular a função renal na IRA: as fórmulas
de TFGe não são confiáveis para esse objetivo. A fórmula de TFG cinética vem sendo estudada, e até o
momento tem benefício como marcador a mais para prognóstico, mas não ainda com comprovação de
precisão suficiente para ajuste de dose de medicações na IRA. Na prática, os fatores que ajudam são:
1) Anúria = 0 ml/min de TFGe.
2) Estar em diálise, aumento de Cr próximo de 1,0 mg/dL por dia, IRA KDIGO 3, e oligúria são quase
sempre associados a TFGe < 15 ml/min.
3) Em pacientes graves, na ausência de medicações que não tenham ajuste para função renal,
recomenda-se fazer pelo menos por 24-48h doses não corrigidas.
4) Preferir sempre opções menos tóxicas e/ou com nível sérico.
5) Quando em diálise, lembrar que a modalidade interfere no ajuste (diálise contínua usualmente
mantemos dose padrão na ausência de recomendação específica para aquela droga).
6) Lembrar que paciente em recuperação da função renal também corre risco de subdosagem (Cr de 4,0
para 3,0 mg/dL pode ter função renal muito melhor do que parece).
Infelizmente a mortalidade por IRA ainda é muito alta, mas ela depende de diversas situações, como
etiologia, diurese e estadiamento da IRA. No Brasil a mortalidade é em média por volta de 65% para IRA
em diálise, mas em hospitais com maiores recursos pode chegar a valores próximos de 30% de fato
(infelizmente esses são exceção).
Conforme abordamos na aula, o prognóstico da IRA KDIGO 3 é muito pior se a variação da creatinina é
acompanhada de anúria, quando comparado ao paciente com débito urinário normal, indo no estudo
apresentado de 13 a 55%, sendo a alternativa D a opção correta. Isso ocorre porque sugere etiologias
associadas a maior mortalidade, como choque e sepse e também pode estar diretamente relacionada a
complicações mais frequentes em pacientes anúricos, como hipervolemia e hipercalemia.
QUESTÃO 45
Questão sobre abordagem diagnóstica para definição da etiologia na IRA. Primeiro, não custa relembrar
que IRA é uma síndrome e que identificar a etiologia é o que permitirá entendermos melhor o
prognóstico e o tratamento específico. Na sepse, já sabemos que o mecanismo de lesão é multifatorial e
que um deles tem relação com DAMPs e PAMPs (padrões moleculares relacionados a lesão e ao
patógeno) e que esses causam parada do ciclo celular das células tubulares, justificando a IRA (mesmo na
ausência de choque ou hipofluxo renal).
O item C aborda um conceito muito utilizado ainda hoje em dia, de que a necrose tubular aguda demora
em média 3 semanas para melhorar. Na verdade a gente já sabe que esse tempo pode ser de 3-4 dias até
> 6 semanas, e vai depender principalmente da intensidade e duração dos insultos e da função renal de
base do paciente. Apesar de em média poder ficar próximo disso, existe uma variação muito grande e isso
não é considerado como uma indicação de não investigação de outras possíveis etiologias.
O momento para considerar biópsia renal nos casos de IRA de etiologia indeterminada é de fundamental
importância, já que um dos principais diagnósticos nesses casos é o de nefrite intersticial aguda (até 20%
das IRAs biopsiadas) e o prognóstico dessa é diretamente relacionada ao tempo de demora para o início
do tratamento, com trabalhos demonstrando que início do tratamento após > 14 dias de NIA pioram
consideravelmente a chance de recuperação da função renal. No caso em questão, apesar de existir
etiologias já identificadas para IRA, a evolução não satisfatória apesar de função renal de base boa e da
reversão das causas identificadas são indicadores da necessidade de prosseguir com investigação,
especialmente na vigência de urina 1 alterada (por mais discreta que pareça a alteração).
Abaixo colocamos as indicações de biópsia renal sugeridas pelo Core Curriculum de biópsia de rim nativo,
sendo portanto a letra B a correta!
Para a suspeita de NIA basta haver uma IRA de etiologia não identificada. Infelizmente o quadro clínico
pode ser frustro. No caso, < 50% tem eosinofilia e < 30% eosinofilúria (a depender do corte), além de
causas como glomerulonefrite e NTA também poderem ter eosinofilúria.
Indicações de Biópsia Renal - Core Curriculum Biópsia Rim Nativo
1) Hematúria glomerular na presença de perda de função renal ou proteinúria

(em geral > 1g/d).
2) Proteinúria > 1g/d persistente ou > 3g/d em primeira coleta, na ausência de

comorbidade que justifique (DM por exemplo).
3) IRA persistente apesar de melhora do insulto após 7 a 14 dias do seu início, na

suspeita de NIA.
4) Na DRC de progressão inadequada para as etiologias presentes, especialmente

na presença de hematúria ou proteinúria.
QUESTÃO 46
Nefrite intersticial aguda de fato é causa rara de IRA, mas quando se analisa os trabalhos que incluíram
apenas os pacientes com biópsia renal (causas a esclarecer) esse prevalência pode chegar a 20%!
Em 2019 foi publicado artigo demonstrando que TNFα e IL-9 urinárias apresentam acurácia boa para NIA,
especialmente a segunda. Ainda não são utilizados na prática e é necessário que os dados sejam
replicados, mas sem dúvida são potenciais biomarcadores para o diagnóstico, com AUC > 0,75.
Alternativa B correta, sendo a resposta da questão.
O quadro clínico da NIA pode ser bastante frustro, especialmente quando não causado por beta-
lactâmicos. A tríade clássica está presente em menos de 10% dos pacientes e a mais frequente é
eosinofilia (30-50% dos pacientes em geral).
A recomendação segundo a Sociedade de Oncologia Americana é avaliar caso a caso a reexposição aos
inibidores de checkpoint em casos de NIA induzidas por essa classe de droga, mas em casos menos graves
(sem necessidade de diálise e que a função retornou a até 50% acima do basal) não se contraindica nova
tentativa de uso da medicação.
QUESTÃO 47
Critérios Diagnósticos da Síndrome Hepatorrenal

1) USG descartando pós renal
2) Ausência de resposta a prova de expansão volêmica com
albumina (1g/kg/d, por 2 dias). Máximo 100g/dia.
3) Ausência de choque
4) Proteinúria de 24h < 500mg e hematúria < 50 cel/campo
5) Ausência de exposição a agentes nefrotóxicos recentemente
Síndrome hepatorrenal é um diagnóstico de exclusão! Apesar de nas provas ser bastante comum,
representa cerca de 15-20% das causas de IRA no cirrótico, sendo que nessa população é mais frequente a
IRA de causas pré-renal, sepse e nefrotoxicidade, assim como na maioria dos outros pacientes (alternativa
A errada)!
Por ser diagnóstico de exclusão, os critérios envolvem descartar outras causas (conforme tabela acima).
Atualmente ascite ou ACLF (“cirrose com disfunção orgânica”) é necessário para o diagnóstico e sepse
entrava como etiologia a ser excluída, mas não mais, já que atualmente é o principal gatilho para a própria
síndrome hepatorrenal. Para tentar aumentar a precisão do diagnóstico, já que é possível a presença de
mais de uma etiologia (nefrotóxico e SHR), há anos biomarcadores vêm sendo estudados como potenciais
parâmetros a mais, sendo o NGAL sérico e urinário, albuminúria e o próprio FENa como alguns dos que
têm já estudos mostrando resultado positivo. Inclusive com sugestão de incluir o NGAL ou FENa nos novos
critérios a serem definidos (FENa < 0,2% e NGALu > 220 ug/g de creatinina são cortes sugeridos).
Alternativa C está correta e é a resposta da questão.
A síndrome classicamente é causada por vasoconstrição dos vasos esplâncnicos provocada por
hiperativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Entretanto, o cirrótico está longe de estar livre
de outros mecanismos de lesão associados à própria doença, como a síndrome compartimental
abdominal (PIA > 20 cmH20) e miocardiopatia (conhecida também como síndrome hepatocardiorrenal,
frequentemente relacionada) (alternativa D errada).
O tratamento da síndrome envolve albumina + vasopressor, com preferência pela terlipressina. Em 2021 o
CONFIRM foi de fato publicado, mostrando melhora de desfechos renais com terlipressina comparado a
placebo, com sua aprovação recente pelo FDA. Entretanto, não foi encontrada diferença de mortalidade
no estudo, especialmente devido a maior incidência de morte por insuficiência respiratória no grupo
albumina + terlipressina (edema agudo de pulmão). É necessário um cuidado especial para pacientes com
Cr > 4,0 mg/dL (análise de subgrupo) e com histórico de coronariopatia. (alternativa B errada).
QUESTÃO 48
Historicamente, o glomérulo sempre foi a estrela das biópsia renal e recentemente com o aumento da
importância das NIAs como causa de IRA tem se olhado mais para túbulo e interstício renal. No caso das
nefrotoxicidades, também recentemente foi identificado que alguns padrões de resposta podem ajudar a
definir qual de fato é o mecanismo principal de lesão, o que pode ser especialmente importante ainda
mais em casos onde o paciente apresenta outras causas de lesão como sepse e choque/isquemia renal.
Todas as associações estão corretas, exceto a relacionada com Vancomicina, onde o achado encontrado
não é a presença de cristais e sim a de cilindros tubulares.
Alternativa B incorreta.
QUESTÃO 49
Indicações de Diálise Contínua em Agudos

1) Instabilidade Hemodinâmica (2B)
2) Hipertensão Intracraniana ou injúria cerebral aguda (2B)
3) Disnatremias (não graduado no KDIGO)
Essa questão foi cobrada no concurso da UNIFESP em que eu (Gabriel) e Igor entramos como assistentes
do serviço. O ponto chave da questão é identificar se existe na história clínica alguma indicação precisa de
alguma modalidade de diálise específica.
A diálise contínua apresenta dose por hora baixa e mais tempo de terapia, sendo vantajosa quando não
queremos causar variações rápidas de osmolaridade, como nas disnatremias e na hipertensão
intracraniana (redução aguda de osmolaridade causa edema cerebral), ou quando o paciente precisa de
mais tempo para retirada de volume, como no caso de pacientes com uso de droga vasoativa ou
hipotensos (os quais por vezes não toleram nem terapia substitutiva sem UF).
Na intermitente é o contrário, priorizamos quando existe urgência na velocidade de retirada de solutos,

como na hipercalemia e nas intoxicações exógenas. Já a prolongada, tem princípios intermediários entre
as duas.
O paciente apresenta hematoma subdural recente com necessidade de monitorização da pressão

intracraniana, sendo altíssimo o risco de HIC em terapias convencionais (intermitente < 6h ou prolongada
(6 a 12 horas). Apesar do paciente ter hipercalemia refratária a medidas clínicas, o valor não foi
considerado como indicação absoluta de diálise intermitente. A dica era o detalhe da frase final (conforme
diretriz do KDIGO recente), pois nessa há bem claro a definição precisa de indicações de diálise contínua
(acima), mas não das de diálise intermitente ou prolongada, como as já descritas.
Alternativa C é a resposta da questão.
Na vida, seria possível tentar as outras modalidades na ausência de diálise contínua disponível, mas com
necessidade de monitorização de perto da pressão intracraniana e com medidas preventivas como
aumento do sódio do banho, fluxos baixos de sangue e banho e manitol ou solução hipertônica. Como
curiosidade, a diálise peritoneal também seria opção viável na questão.
QUESTÃO 50
Aproveitando o gancho da questão anterior, identificamos entre as opções a presença de hipertensão

intracraniana, a qual não é complicação associada a diálise contínua. A maior estabilidade da
osmolaridade plasmática justifica a ausência de hipertensão intracraniana. Alternativa A está correta e é
a resposta da questão.
Nos estudos randomizados, a complicação mais frequente relacionada à diálise contínua quando
comparado a terapias convencionais é a hipofosfatemia (item B errado).
Devido a ser comum o uso de citrato (quelante de cálcio), a hipocalcemia é complicação também
frequente, apesar de, exceto em casos de acúmulo/intoxicação, em geral ser transitória (basta ajustar
protocolo da infusão) (item C errado).
E apesar de a diálise contínua ser a opção de escolha de hemodiálise em pacientes com instabilidade
hemodinâmica, a hipotensão intradialítica é sim complicação frequentemente encontrada (a simples
circulação extracorpórea, além da cascata inflamatória - vasodilatação e inotropismo negativo - induzida
pela diálise podem justificar instabilidade hemodinâmica mesmo na ausência de ultrafiltração ou com
taxas baixa, como as usadas na CRRT) (item D errado).
Autores:
Dr Diego Ennes
Dra Maria Eduarda Vilanova
Dra Fernanda Badiani
Dr Layon Campagnaro
Dr Gabriel Montezuma
Dra Maria Amélia Hazin
Dr Igor Pietrobom

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Questões corrigidas e

O KoA é o coeficiente de eficiência do dialisador.

As metas de KT/V na HD diária diferem da HD convencional:

Essa questão cobra uma pegadinha clássica no tópico de DRPAD.

DRPAD NÃO AUMENTA O RISCO DE CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS

Lembre-se disso para a vida e para sua prova de título.

Mais uma questão sobre DRPAD, tema importantíssimo pro nefrologista.

A classificação de Oxford, primeiramente descrita em 2009, utiliza achados anatomopatológicos que se

No caso em questão, estamos diante de um paciente de risco baixo-moderado de progressão, sem

Nesta questão, vamos avaliar item por item.

Alternativa A: está correta. A urina de 24 horas é o método padrão-ouro para quantificação de

Alternativa B: incorreta. A biópsia renal é o padrão-ouro para o diagnóstico de doenças glomerulares e

Na imagem em questão temos um glomérulo visto à microscopia óptica evidenciando um padrão de

Nesta questão, vamos avaliar as alternativas separadamente:

Alternativa A: incorreta. Os casos de podocitopatias primárias (DLM/GESF) habitualmente envolvem

Alternativo B: correta. Os inibidores da enzima de conversão de angiotensina e os bloqueadores dos

Resposta é a alternativa C. O Belatacept é um bloqueador seletivo da coestimulação da célula T. Ele se

A supressão farmacológica da formação de prostaglandinas aborda a fisiopatologia subjacente e vários

Quando pensamos na fisiopatologia da hipercalcemia da malignidade, o principal mecanismo envolvido

Aumentam a eliminação corporal de K+: Furosemida (renal), diálise. O uso do poliestirenossulfonato de

Reposta da questão é a alternativa B.

Em relação à bactéria Oxalobacter formigenes, a colonização intestinal é significativamente menor em

A radiografia simples não detecta hidronefrose. Alternativa correta é a C.

Composição das soluções de DP mais

A alternativa incorreta é a alternativa B.

No tratamento da peritonite associada à DP, a via preferencial de administração do antibiótico é a

Indicações para retirada do cateter de DP

O tacrolimus é de metabolização predominantemente hepática através de isoenzimas do Citocromo P450

Estenose da via de Estenose da via de Estenose de veia

O Sistema de Tratamento e Distribuição de Água para Hemodiálise (STDAH) é dividido basicamente em 3

Nessa última atualização do protocolo de morte encefálica, ocorreram algumas mudanças:

Ter mais de 60 anos

Ter entre 50 e 60 anos + 2 dos seguintes três critérios:

Gabarito da questão: alternativa A.

Resposta da questão: alternativa C.

Resposta da questão: alternativa D.

A absorção desses diuréticos via trato gastrointestinal é imediata, no entanto a biodisponibilidade é

Etiologias de IRA comunitária Etiologias de IRA hospitalar

Indicações de Biópsia Renal - Core Curriculum Biópsia Rim Nativo

1) Hematúria glomerular na presença de perda de função renal ou proteinúria

2) Proteinúria > 1g/d persistente ou > 3g/d em primeira coleta, na ausência de

3) IRA persistente apesar de melhora do insulto após 7 a 14 dias do seu início, na

4) Na DRC de progressão inadequada para as etiologias presentes, especialmente

Critérios Diagnósticos da Síndrome Hepatorrenal

Indicações de Diálise Contínua em Agudos

Na intermitente é o contrário, priorizamos quando existe urgência na velocidade de retirada de solutos,

O paciente apresenta hematoma subdural recente com necessidade de monitorização da pressão

Aproveitando o gancho da questão anterior, identificamos entre as opções a presença de hipertensão

Dra Maria Eduarda Vilanova

Dra Fernanda Badiani

Dra Maria Amélia Hazin

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